DIAGNOSTIC DES VICES DE CONFORMATION

Les signes au moyen desquels on peut reconnaître l'existence d'un vice de conformation du bassin ont été distingués en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers sont tous ceux que l'on peut acquérir par l'histoire de la vie antérieure, l'examen général de l'individu, sa constitution, sa taille, sa force physique; les seconds sont déduits, au contraire, de l'examen extérieur et intérieur du bassin.

§ I. — Signes rationnels.

Avant de procéder à l'examen du bassin, l'accoucheur qui est appelé à prononcer sur la bonne ou mauvaise conformation d'une femme doit minutieusement s'informer de toutes les circonstances antérieures qui peuvent éclairer son diagnostic et diriger les recherches. Il s'informera auprès des parents de tous les accidents qu'a éprouvés dans son enfance la jeune femme soumise à son examen, à quel âge elle a pu marcher; si dans les premières années de la vie la station était possible ou facile ; si, après avoir pu d'abord marcher librement, elle a éprouvé ensuite de la faiblesse des membres inférieurs. S'il existe une courbure des membres ou de la colonne vertébrale, il demandera avec soin à quel âge ces incurvations se sont manifestées; si celles des membres inférieurs ont précédé ou suivi celles de la colonne vertébrale. Lorsqu'il existe de la claudication, il verra par lui-même, en cherchant toutefois à s'éclairer des renseignements fournis par la famille, si celte claudication lient à une inégalité dans les courbures des membres inférieurs, à l'atrophie de l'un deux, à l'aplatissement de la paroi antéro-iatérale du bassin, à une maladie ancienne ou récente de l'articulation coxo-fémorale, à une luxation spontanée et congénitale, suivie d'un déplacement permanent de la tête fémorale; à une ancienne fracture mal

consolidée. La réponse à toutes ces questions rendra beaucoup plus facile l'examen auquel plus tard il sera obligé de se livrer.

Un premier coup d'œil d'ensemble permet, dans le plus grand nombre de cas, de faire un diagnostic différentiel sur les deux causes les plus fréquentes des dé-

FiG. 99. — Squelette déformé par rachitisme. L'abaissement de la taille tient à l'incurvation des membres inférieurs. Le bassin est vicié. — Dessiné d'après nature.

formations du squelette : le rachitisme et les inflexions de la colonne vertébrale par scoliose, cyphose ou lordose.

Sur un squelette rachitique, l'abaissement de la taille de l'individu tient, d'une part, à l'arrêt de développement des os, et d'autre part à leur incurvation, qui est surtout manifeste aux membres inférieurs. Il en résulte que chez une femme rachitique le squelette offre des caractères spéciaux. Les membres abdominaux étant

incurvés, le bassin descend avec eux et occupe un niveau inférieur à celui qu'il devrait occuper normalement; il est lui-même rétréci. La colonne vertébrale, moins déformée, paraît longue si on la compare aux membres inférieurs. Les bras sont courts, moins à cause de leur courbure qu'en raison de l'arrêt de développe-

FiG. 100. — Squelette déformé par inflexion de la colonne vertébrale.. L'abaissement de la taille tient à l'incurvation du rachis. Les membres inférieurs sont réguliers ; ils paraissent très-longs. Le bassin est bien conformé. — Dessiné d'après nature.

ment. Nous verrons ci- après que dans les déviations du rachis les déformations sont complètement différentes.

Quand, en effet, la déformation du squelette tient à une courbure de la colonne vertébrale survenue au moment de la puberté, la taille de l'individu peut être trèsraccourcie ; mais alors la déformation porte presque uniquement sur le rachis, tandis que les membres inférieurs ont leur direction et leur longueur ordinaires. Le bassin, bien conformé, occupe le niveau qu'il occuperait sur un squelette

exempt de toute difformité. La colonne vertébrale est au contraire comme repliée sur elle-même. Les membres supérieurs sont bien conformés, mais ils s'abaissent avec la partie supérieure du tronc, et il en résulte que les mains descendent souvent jusqu'au niveau de la partie inférieure des cuisses ou même des genoux. Il est très -important de ne pas confondre la déformation rachitique avec la déformation de la colonne vertébrale par scoliose, cyphose ou lordose. Dans le premier cas, en effet, l'accouchement est souvent difficile ou impossible i dans le second, il est au contraire presque toujours facile. (Voy. les figures 99 et 1 00,)

L'histoire des premières années de la vie est surtout très-importante à connaître.

Non-seulement elle peut faire soupçonner d'une manière certaine la bonne ou mauvaise conformation du bassin, mais elle peut encore jeter la plus vive lumière sur la nature de l'affection générale qui a présidé à la déformation. Il résulte en effet des recherches des pathologistes modernes que le rachitisme proprement dit est une maladie de l'enfance; qu'on l'observe rarement chez le fœtus ; qu'elle sévit le plus souvent vers l'âge de dix-huit à vingt mois, et trèsrarement après l'âge de la puberté. Sur trois cent quarante-six cas examinés sous ce point de vue par M. Jules Guérin^ l'invasion a eu lieu comme il suit : avant la naissance, trois cas ; dans le cours de la première année, quatre-vingtdix-huit; dans le cours de la deuxième, cent soixante-seize; de la troisième, trente-cinq; de la quatrième, dix-neuf; delà cinquième, cinquante; de six à douze ans, cinq.

De ces faits et de beaucoup d'autres observés par MM. Bouvier, Rufz, etc., il résulte que les déformations survenues dans l'enfance sont presque toutes de nature rachitique ; tandis que toutes les espèces de ramoUissement des os chez les adultes, et que toutes les difformités qui surviennent exclusivement chez les jeunes filles vers l'âge de la puberté, ne sont point causées par le rachitisme. (Guérin.)

La nature rachitique de la déformation sera donc presque certaine, lorsque la maladie qui en est la cause aura sévi pendant les premières années : cette certitude deviendra complète loi^squ'on apprendra que, conformément à la loi posée par les orthopédistes, mais formulée par M. Guérin, les déformations ont procédé de bas en haut, et que, successivement, les tibias, les fémurs, puis la colonne, ont été viciés.

Si, au contraire, les dix premières années se sont passées sans accident, et si la déformation du squelette ne s'est opérée qu'à l'âge de la puberté seulement, le rachitisme ne doit plus être accusé, et il est probable que le bassin est bien conformé.

Quand enfin le squelette se déforme pendant l'âge adulte, surtout chez une femme qui serait déjà accouchée heureusement et qui aurait présenté depuis cette époque tous les phénomènes d'un ramollissement aigu, Tostéomalacie devra être accusée d'avoir causé tous les désordres.

Après avoir pris tous ces renseignements, l'accoucheur doit procéder à l'inspection de l'individu. La colonne vertébrale, les membres inférieurs doivent

particulièrement fixer son attention. Il se rappellera que les déviations rachitiques de la colonne vertébrale (et elles seront presque toujours rachitiques quand elles datent de la première enfance) entraînent presque constamment une mauvaise conformation du bassin ; que les autres, au contraire, surtout quand elles ne surviennent qu'à l'âge de la puberté, laissent au bassin sa régularité normale. Il se rappellera que le rachitisme peut rigoureusement incurver les membres inférieurs sans altérer le bassin, mais que le plus souvent ces deux parties du squelette sont affectées en même temps. Dans quelques cas rares, le rachitisme porte sur un seul membre pelvien, tandis que l'autre reste bien conformé; néanmoins le bassin peut être vicié.

On a cherché à établir un certain rapport entre les sens des courbures du rachis ou des membres inférieurs et l'espèce de vice de conformation dont le bassin pouvait être affecté. Ainsi le sacrum, assemblage de vertèbres naturellement soudées, offre quelquefois des courbures qui font suite à celles de l'épine, et que complète encore le coccyx. Tantôt l'inflexion latérale de ces deux os fait suite à la courbure lombaire ; tantôt, et plus souvent, ils décrivent une courbure inverse complète avec une ou deux des dernières lombaires, et la pointe du coccyx se trouve déviée. Suivant M. Holl, l'inflexion latérale de la colonne lombaire entraînerait souvent un resserrement plus grand du côté du bassin correspondant à celui vers lequel penchent les vertèbres lombaires.

Suivant le même auteur, la courbure des fémurs détermine le rétrécissement transversal du bassin et son allongement antéro-postérieur, lorsque ces os sont courbés en avant; tandis que leur courbure en dehors est suivie d'un élargissement transversal, et que, si l'un des deux se courbe en dehors et l'autre en avant, il résulte de là un rétrécissement correspondant à ce dernier.

Tous ces rapprochements ont besoin de 'expérience pour mériter quelque confiance : on aurait tort toutefois de les négliger complètement.

Quant aux rapports que M. Weber a voulu établir entre les dimensions du crâne et celles du bassin, ils sont trop peu constants pour qu'on puisse y attacher quelque importance dans un examen qui exige tant de précision.

Dans ces derniers temps, M. Guérin, après avoir étabU que le rachitisme rocède de bas en haut, et que la réduction en dimensions des os suit la même progression, tend à prouver: 1° que, la dimension d'un os rachitique étant connue, la dimension des autres parties du squelette peut être approximativement déterminée; 2° que la réduction des trois diamètres du bassin, chez les femmes rachitiques, suit la réduction des dimensions de ses parties composantes, et que le degré de cette réduction est intermédiaire au degré de réduction du fémur et de l'humérus.

Ces résultats, si précieox s'ils étaient la conséquence d'un très-grand nombre de faits, ne reposent malheureusement que sur un trop petit nombre, et n'ont pas, par conséquent" toute l'autorité que, je l'espère, ils acquerront plus tard. On conçoit, en effet, combien il serait important de pouvoir, le raccourcissement du fémur et de l'humérus étant connu, conclure d'une manière à peu près exacte, non-seulement à la mauvaise conformation du bassin, mais

encore au degré d'influence que le rachitisme a eu sur le développement des os pelviens.

On le voit, en définitive, tous les signes rationnels dont nous venons de parler ne peuvent donner que des probabilités. Or, les indications que présentent les vices de conformation demandent une solution rigoureuse et exacte de toutes les questions de diagnostic qui s'y rattachent. Ce n'est pas sur une probabilité que l'accoucheur peut se fonder pour interdire le mariage à une jeune fille, ou pour se déterminer à pratiquer une opération qui mutile le fœtus ou qui expose la mère aux plus graves dangers. Une pareille décision ne peut être prise qu'après un examen complet et minutieux des formes extérieures et des dimensions intérieures du bassin, et cet examen seul peut faire acquérir à l'accoucheur les signes sensibles qui donnent la certitude.

§ II. — Signes sensibles.

Non content des renseignements précédents, l'accoucheur doit donc chercher, dans la mensuration du bassin, les éléments nécessaires à son diagnostic. Cette mensuration se pratique à l'extérieur du bassin; elle se pratique également à l'intérieur. Dans le premier cas, elle constitue ce que les accoucheurs ont appelé la pelvimétrie externe; dans le second, on la nomme pelvimétne interne.

Lorsque nous avons décrit le bassin, nous n'avons indiqué que les dimensions dont la connaissance était nécessaire à l'intelligence du mécanisme de l'accouchement naturel ; nous devons mainleuant réparer cette omission volontaire. Outre les distances que nous avons indiquées, il en est quelques autres qu'i*: faut connaître pour pratiquer la pelvimétrie.

Sur un bassin bien conformé il y a :