Du milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis

à l'épine iliaque postérieure de l'un et l'autre côté. 17 centimètres (i).

Pour apprécier sur la femme vivante îes dimensions que nous venons d'indiquer, ainsi que les modifications principales qu'elles peuvent avoir subies, les accoucheurs ont inventé une foule d'instruments connus sous le nom de pelvimètres. Je ne puis qu'indiquer ceux qui sont le plus généralement employés.

Le pelvimètre, ou compas d'épaisseur de Baudelocque (fig. 101), consiste

FiG. 101. — Pelvimèlre de Baudelocque appliqué à la mensuration du diamètre

antéro-supérieur.

dans deux liges métalliques, courbées en demi-cercle de manière à pouvoir embrasser dans leur concavité la plus grande partie du bassin. Les extrémités de ces tiges sont terminées par des boutons lenticulaires destinés à s'appliquer sur les points terminaux des lignes dont on veut mesurer l'étendue. Une petite

(1) Ces cinq dernières mesures sont extraites des mémoires de M. Nsegele, traduits par M. Danyau. Nous reviendrons plus tard sur le parti qu'on peut en tirer relativement au diagnostic du bassin oblique ovalaire.

DES VICES DE CONFORMATION DU BASSIN. 67t

règle portant une échelle ponctuée traverse les branches à l'endroit où leur portion droite s'unit à la portion courbe, et marque exactement le degré d'écartement des pointes. Cette échelle se renferme dans une gouttière creusée profondément, selon la longueur des branches du compas. Cet instrument s'apphque à l'extérieur, et peut être très-utile pour évaluer les mesures que nous venons d'indiquer.

Le pelvimètre de Baudelocque, entre des mains habiles, peut donner des résultats assez satisfaisants ; mais, il faut bien l'avouer, il est loin d'offrir le degré de certitude que son auteur s'en est promis, même dans la détermination du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, celui de tous les diamètres du bassin qui semble se prêter le mieux à ce genre d'exploration. S'il est facile, en effet, d'appliquer une des pointes de l'instrument au devant de la partie supérieure de la symphyse pubienne, après avoir eu soin d'écarter les parties molles, il ne l'est pas autant, à beaucoup près, de placer l'autre juste sur le point correspondant à l'apophyse épineuse de la première vertèbre du sacrum (^). L'épaisseur des parties molles, la difficulté que l'on éprouve à bien préciser ce dernier point, rendent ce mode de mensuration très-incertain. Ajoutez à cela que, en supposant même qu'on pût convenablement placer son instrument, les résultats qu'il donnerait ne seraient guère plus concluants. Si le bassin est bien conformé, dit-on, on doit obtenir 19 centimètres, dont il faut retrancher 6 centimètres et demi pour Tépaisseur de la base du sacrum, et 1 centimètre et demi pour celle de la symphyse des pubis. Mais l'épaisseur des os du bassin est-elle donc toujours la même? Dans le rachitisme, où le squelette est frappé d'un arrêt plus ou moins prononcé de développement, faudra-t-il encore retrancher 8 centimètres pour l'épaisseur des os ? Comment savoir jusqu'où a été portée celte influence du rachitisme sur le développement du système osseux? La base du sacrum, au lieu d'offrir 7 centimètres et demi d'épaisseur, n'en a-t-elle que 5, 4 ou 3 p) ?

(*) Je puis assurer avoir plusieurs fois pratiqué de pareilles recherches, et j'ai pu si rarement préciser le point où l'on conseille d'appliquer en arrière la pointe du compas, que je crois que le hasard m'a servi dans les cas où le toucher n'est pas venu contredire mon premier diagnostic. J'ajouterai enfin que j'ai vu souvent M. P. Dubois renoncer, après plusieurs essais, à ce genre d'exploration, pour s'en fier uniquement au toucher.

(2) « Nous avons eu occasion de mesurer un grand nombre de bassins viciés de différentes manières et de divers degrés, dit madame Boivin, qui présentaient, dans l'épaisseur des parois en question, depuis 1 centimètre jusqu'à 2 centimètres et demi en plus ou en moins des 8 centimètres assignés par Baudelocque. Tantôt c'était le pubis, tantôt c'était la base du sacrum; d'autres fois c'était sur ces deux pièces osseuses en même temps que se faisait remarquer la différence d'épaisseur. Sur plus de cent bassins bien conformés, recouverts de tous leurs tissus que la maladie n'avait pas altérés, nous avons remarqué des différences plus ou moins considérables sur l'épaisseur des parties qui forment le diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal.

Madame Lachapelle a trouvé sur plusieurs bassins bien faits près de 8 centimètres pour la seule épaisseur du sacrum, tandis que sur quelques bassins viciés, elle n'a trouvé que 5 centimètres.

« Je regarde, ajoute l'habile sage-femme, comme trop infidèles les résultats que l'on obtiendrait dans la mensuration du diamètre transverse et des obliques du détroit, en

Si ces causes d'incertitude existent pour le diamètre sacro-pubien, c'est bien autre chose lorsqu'on veut évaluer par le compas d'épaisseur les diamètres transverses ou obliques. L'intervalle qui sépare les épines iliaques antérieures est-il aussi toujours le même? Celui qui existe entre le milieu de la crête iliaque d'un côté et celui du côté opposé est, dit-on, de 27 centimètres, juste le double d'étendue de celui du diamètre transverse du détroit supérieur. Mais les fosses iliaques peuvent être plus ou moins concaves, les crêtes iliaques plus ou moins rapprochées de la verticale ou de l'horizontale, sans que la forme du détroit supérieur soit altérée. Le rapport qu'on a voulu établir entre ces deux distances présente donc encore de si fréquentes anomalies, qu'il est impossible d'ajouter aucune confiance aux conclusions qu'on voulait en tirer.

Enfin, quand, pour apprécier les diamètres obliques, on place une olive du compas sur la face externe du grand trochanter, et l'autre sur la partie saillante de l'articulation sacro -iliaque du côté opposé, on ne tient évidemment aucun compte des variations si nombreuses que présentent la longueur et l'inchnaison du col du fémur, la profondeur de la cavité colyloïde et l'épaisseur des parties molles en arrière.

L'emploi du pelvimèlre de Baudelocque ne peut donc donner que des résultats approximatifs; mais il n'en est pas moins un instrument utile dans le cas où il n'est pas possible d'introduire un corps étranger dans la cavité vaginale. Chez les jeunes filles vierges, l'exploration intérieure n'est pas permise, et il faut avoir recours au compas d'épaisseur. Heureusement qu'alors le diagnostic n'a pas besoin d'être très-rigoureux, et que quelques millimètres de plus ou de moins ne peuvent pas influer sur la réponse de l'accoucheur qui est consulté.

Il n'en est pas ainsi quand on se trouve en face d'une femme enceinte ou en travail, alors qu'il s'agit d'apprécier à quelques millimètres près les dimensions delà cavité pelvienne; la plus grande exactitude est ici nécessaire. Aussi les accoucheurs ont-ils imaginé des instruments propres à pratiquer cette mensuration, et leur ont -ils donné le nom de pelvimètres internes.

Le plus ancien est le pelvimètre de Coutouly. Il ressemble beaucoup à l'instrument dont les cordonniers se servaient, il y a quelques années, pour prendre mesure. Il se compose de deux règles de fer qui glissent l'une sur l'autre, et portent chacune à une de leurs extrémités une petite plaque fixée à angle droit. Lorsqu'il est introduit dans le vagin, on fait glisser les deux règles l'une sur l'autre, de manière qu'une des plaques vient se fixer sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière la face postérieure de la symphyse des pubis. Une échelle tracée sur une des deux règles indique le degré d'éloignement des plaques, et par conséquent l'étendue du diamètre sacro-pubien.

prenant pour point de départ certains points de la crête iliaque, les grands trochanters> les tubérosités sciatiques, etc. 1° Les crêtes iliaques sont tantôt rapprochées, tantôt renversées en dehors chez les femmes les mieux conformées, de sorte qu'on pourrait distinguer dans les bassins bien faits une variété évasée, une variété cylindroïde. 2° Les grands trochanters sont plus ou moins écartés, suivant la direction et la longueur peu constantes du col du fémur, etc.

Cet instrument présente de nombreux inconvénients, qui en ont fait presque complètement rejeter l'emploi. Il est difficile à appliquer : il distend outre mesure la muqueuse vaginale, et cette distension est souvent très-douloureuse pour la femme. L'extrémité de la plaque, qui est destinée à s'appliquer sur l'angle sacro-vertébral, glisse et se déplace avec une très-grande facilité ; enfin, les organes placés dans l'excavation s'opposent à son développement complet.

aiadame Boivin a cru éviter la plupart des reproches adressés à Coutouly, en proposant un nouvel instrument qu'elle a nommé intropelcimètre. S'il a quelque ressemblance avec le pelvimètre de Coutouly, il en ditîère essentiellement en ce que les deux branches qui le constituent, simplement articulées, peuvent se désarticuler et s'introduire séparément : l'une dans le rectum, c'est celle dont la plaque doit s'appliquer sur l'angle sacro- vertébral; l'autre dans le vagin, c'est celle dont la partie verticale doit être placée derrière la symphyse des pubis.

Cet instrument, quoique peut-être moins douloureux pour la femme, moins susceptible de se déplacer, ne donnerait cependant pas encore des résultats bien sûrs. D'ailleurs, l'introduction d'un corps étranger dans le rectum est une opération qui déplaît tellement à la plupart des femmes, que bien peu voudront s'y soumettre. Quelle est surtout la jeune fille (car madame Boivin conseille son instrument chez les vierges) qui y consentirait?

Enfin, sans parler ici de tous les autres pelvimètres qu'on a proposés, je citerai seulement le pelvimètre de Stein, que j'adopterais plus volontiers que les précédents, parce qu'il est plus simple et de plus facile application. C'est tout simplement une tige métalfique de la longueur et du volume d'une sonde de femme, munie d'un curseur; il présente sur une de ses faces des divisions métriques. Pour s'en servir, on l'introduit dans le vagin, et son extrémité, dirigée par l'indicateur, vient s'appliquer contre l'angle sacro-vertébral; o:i relève ensuite l'extrémité externe Jusqu'à ce que la face graduée soit arrêtée par la partie inférieure de la symphyse, et, au moyen du curseur, on marque le point de la tige sur lequel repose cette symphyse. On retire ensuite l'instrument, et tout ce qui est au delà du curseur indique l'étendue du diamètre sacrosous-pubien, ou plutôt l'intervalle qui existe entre l'angle sacro-vertébral et la partie inférieure de la symphyse. (Voyez plus loin pour la différence.)

On voit, du reste, que le pelvimètre de Stein pourrait être remplacé par une lige droite quelconque sur laquelle le doigt tiendrait lieu de curseur.

Dans les dernières années, on a proposé plusieurs pelvimètres très-ingénieux, et qui ont pour but de parer aux divers inconvénients que nous avons reprochés à ceux que nous venons de mentionner : tels sont ceux de Wellenbergh, dont M. P. Dubois a donné la description dans le XXIII* volume de la nouvelle édition du Dictionnaire ; mais tel est surtout celui que M. Van Huevel, professeur à Bruxelles, a proposé tout récemment. Ce dernier me paraît avoir des avantages incontestables sur tous les autres, et je crois faire chose utile en le décrivant avec détail.

Il est composé de deux tiges rondes : l'une interne ou vaginale (fig. 102, AA), aplatie en spatule à ses extrémités, portant vers la partie moyenne de sa face supérieure un crochet mousse, ouvert par derrière ; l'autre externe, BB, traversée en haut, et perpendiculairement à sa direction, par une longue vis C, que l'on recule en la détournant. Ces tiges sont unies au moyen d'une noix ou boîte articulaire, qui en forme une espèce de compas dont les jambes s'allongent, se raccourcissent et tournent dans tous les sens. Un tour de l'écrou sur la vis centrale de la noix les serre l'une contre l'autre, et les fixe solidement dans leur position.

Pour appliquer cet instrument, on couche la femme sur le dos, les jambes, ainsi que les cuisses, fléchies et écartées. On commence par s'assurer extérieurement et intérieurement de la situation du bord supérieur du pubis, marquant à l'encre sur la peau le point correspondant au milieu de ce bord. On cherche et l'on marque de même l'éminence ilio-pectinée à droite et à gauche, en dehors du passage de l'artère crurale ; de manière que l'extrémité antérieure des diamètres sacro-pubien et diagonaux du détroit abdominal est indiquée à l'extérieur par trois taches faciles à retrouver.

Ceci fait, on introduit dans le vagin un ou deux doigts de la main gauche,

que l'on place sur l'angle du sacrum ; de l'autre, on conduit le sommet courbé

de la tige vaginale le long et au-dessous de ces doigts, qui l'appuient contre le

romontoire^ pendant que la base du pouce, engagée dans le crochet, maintient

fixement cette tige au dehors.

La main droite alors l'abandonne, pour saisir la vis de la branche externe,

Fig. 102. — Mensuration du diamètre sacro-pubien avec le pelvimètre de Van Huevel.

dont on pose le bouton sur la tache d'encre faite au mont de Vénus. Un aide serre l'écrou de la noix articulaire, pendant que l'opérateur tient les deux tiges dans leur position respective. On retire avec précaution l'instrument ainsi fixé (fig. 102); puis, avec un mètre, on mesure l'espace compris entre les deux sommets, c'est-à-dire l'étendue qui sépare le promontoire de la face antérieure du pénil.

Cette distance connue, on rend aux tiges leur mobilité, en desserrant l'écrou de la noix. L'opérateur reporte l'index gauche dans le vagin, derrière la sym-

physe des pubis, puis il y conduit le sommet de la tige vaginale (concavité en avant), qu'il fait glisser sur la face palmaire de ce doigt; il la soutient d'une main, tandis que de l'autre il replace la vis de la branche externe sur la tache du mont de Vénus. On aura soin de ne point appuyer plus fortement que îa

Mensuration de l'épaisseur de la symphyse des pubis avec le pelvimètro de Van Huevel.

première fois ; il suffit d'effleurer la peau sans la déprimer. L'aide serre de nouveau l'écrou, et l'opération est terminée (fig. 103) (').

Pour retirer l'instrument, qui comprend maintenant l'épaisseur de la région pubienne, on détourne la vis C de la tige externe, qu'on remet en place après l'extraction. On mesure aussi cette étendue, qui, déduite de la première, donne pour reste celle qui s'étend de l'angle sacro-verlébral à la face postérieure du pubis, ou le diamètre sacro-pubien proprement dit.

Les diamètres diagonaux s'obtiendront absolument de la même manière. On

Fig. iOà. — Compas d'épaisseur de Van Huevel.

porte le bout des doigts, index et médius, dans le vagin, sur l'une ou l'autre articulation sacro-iliaque, ou même sur le promontoire, si l'on ne peut arriver aux premières. Le sommet de la tige vaginale y est appliqué à son tour ; puis onpose le bouton de la vis G sur la tache faite à l'éminence iiio-pectinée, droite

(*) Si le crochet gênait la marche de la tige BB, on pourrait le diviseï;.

DU gauche. Les tiges, ayant été fixées dans leur position, sont retirées doucement des parties de la femme. On prend avec la règle graduée la distance de leurs sommets. Dans une seconde opération, on mesure l'épaisseur de la paroi cotyloïdienne, en conduisant au moyen des doigts la courbure ou l'extrémité droite de la tige vaginale derrière la cavité jusqu'au rebord du bassin, et en posant de nouveau le boulon de la branche externe sur ia tache d'encre de l'éminence ilio-pectinée. Est-il besoin de répéter que l'on ne doit point déprimer les chairs de l'aine, pourvu que l'on reste dans le plan du détroit abdominal? Les tiges sont ensuite rendues fixes et extraites en détournant la vis G, comme nous l'avons indiqué plus haut. Déduisant celte seconde épaisseur de la première, on aura pour reste l'étendue du diamètre diagonal, ou celle de l'ospace sacro-cotyloïdien, selon que la branche vaginale, au début, aura été placée sur la symphyse sacro-iliaque ou sur l'angle du sacrum.

Observons ici que l'ouverture entre le promontoire et la paroi cotyloïdienne, en cas de viciation diagonale, est la plus essentielle à connaître ; car ce n'est jamais l'articulation sacro-iliaque qui se déforme (sauf quand une exostose ou une tumeur quelconque se produit à sa surface), mais bien la base du sacrum ou les cavités cotyioïdes qui s'enfoncent dans le creux de l'excavation. En effet, le bassin soutient en arrière la colonne vertébrale ; en avant et latéralement il s'appuie sur les fémurs : donc il se trouve entre deux forces qui, pendant la station et la marche, tendent à déprimer cet anneau osseux dans les trois points indiqués. De là, s'il y a ramollissement, projection en avant de l'angle sacré, ou répulsion en arrière des cavités cotyioïdes, c'est-à-dire rétrécissement du diamètre anléro-poslérieur et de l'espace sacro-cotyloïdien droit et gauche, qui, dans l'état normal, ne présente que 8 à 9 centimètres et demi.

Quant à la mensuration externe, on peut faire de la partie postérieure des deux tiges, et en serrant convenablement la noix, une espèce de compas ordinaire pour le détroit inférieur. Porté sur les tubérosités sciaiiques ou sous l'arcade du pubis et la pointe du coccyx, il sert à prendre directement les diamètres transversal et antéro-postérieur de ce détroit.

Enfin, en vissant une ajoute sur le sommet de la tige vaginale (fig. 10i,DD), on forme un compas d'épaisseur, dans le genre du mécomètre de Chaussier. Cette ajoute est aplatie, terminée en spatule et recourbée. On la place par sa concavité sur la face antérieure du pubis ; la branche qui la supporte se dirige en arrière entre les cuisses de la femme, et le bouton de la vis C, traversant l'autre branche, est posé sur l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre des lombes (*). L'opérateur tient des deux mains les extrémités de l'instrument,

(') « Si, dit M. Van Huevel, on ne rencontre pas le tubercule de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire, on emploiera le procédé suivant : Tendez en travers de cette région une ficelle appuyée sur la partie supérieure et moyenne de l'une ou de l'autre crête iliaque ; puis à k centimètres au-dessous de cette ligne, sur le milieu du sacrum, faites une marque d'où vous conduirez le cordon obliquement en avant et en bas, vers le haut des parois cotyloïdiennes et du mont de Vénus. Les doigts portés en dedans et en dehors du bassin rectifieront au besoin la position de la ficelle qxii doit suivre la direction inclinée du plan du détroit supérieur. Alors avec une plume d'oie

pendant qu'un aide serre l'écrou delà noix articulaire. On le dégage, en détournant au besoin la vis G, qu'on remet en place, avant de mesurer avec le pied français l'ouverture des sommets. (Extrait du mémoire de M. Van Hucvel.)

Tout récemment (février 1855), l'ingénieux accoucheur de Bruxelles vient encore de perfectionner ses pelvimètres antérieurs, et en a proposé un autre qui me paraît tout aussi simple, mais d'une application plus générale que le précédent. Je crois donc devoir le faire connaître avec quelques détails.

C'est simplement un compas d'épaisseur (fig. 105), composé de deux branches, l'une fixe, l'autre mobile. La première, AB, est longue de 11 pouces (0",ûO), peu courbée et aplatie à son sommet; elle pénètre dans le vagin pour la mensuration interne, porte un anneau-crochet vers le milieu de sa longueur, plus loin un arc de cercle non gradué, et s'articule en bas, comme un compas ordinaire, avec le prolongement d'une gaine qui loge l'extrémité inférieure de l'autre tige. La courbure, la longueur et l'anneau-crochet sont les mêmes que dans le petit pelvimètre géométrique.

La seconde branche, BG, ou lige externe, peut s'allonger ou se raccourcira volonté. Elle porte à son extrémité supérieure une longue vis horizontale, comme le pelvimètre précédent, pour faciliter le dégagement du compas après son application à l'intérieur; de là elle se courbe en dehors, puis en descendant devient droite et quadrangulaire, et pénètre dans la gaîne indiquée cidessus. Celle-ci, ouverte à ses bouts, présente dans sa paroi externe une rainure pour recevoir une arête de la tige, qui l'empêche de s'échapper de la boîte; sur sa paroi interne se fixe un ressort à pointe, traversant celle paroi et se logeant dans un petit trou de la branche, de manière à en empêcher les mouvements d'élévation et d'abaissement, et à tenir les deux sommets du compas de niveau. Quand on soulève le ressort, la pointe sort du trou pratiqué dans la tige qui devient mobile ; lâché et pressant sur sa surface, il la maintient à toute hauteur.

L'arc de cercle, attaché à la branche vaginale, s'applique contre le côté droit de la tige externe. Un curseur à claire-voie (fig. 106) est traverse à angle droit par cette dernière et par l'arc de cercle lui-même. Du côlé opposé, passe une vis de pression D à bras de levier qui, en serrant ces deux pièces l'une contre l'autre, arrête tout mouvement. Enfin, une règle graduée («fig. 107) sert à mesurer la distance des sommets, dans chaque position donnée.

Voyons maiiitenant la manière de se servir du nouveau pelvimètre.

La vis de pression du curseur est desserrée, et la pointe du ressort, engagée dans le petit trou de la tige externe, tient de niveau les sommets de l'instrument pour former compas d'épaisseur. On en applique les extrémités, soit sur les épines supérieures et antérieures des os iliaques, soit sur la crête de ce nom €t sur la tubéroslté sciatique du même côté, soit sur le bouton de la vis hori-

non taillée et trempée dans l'encre, on indique le long du cordon les points à conserver. Aux éininences pectinées et au pubis, on fera les marques à 4 ou 6 centimètres plus bas que le contour décrit, afin de mieux rencontrer le resserrement de ce détroit. »

zontale sur l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire et le bout de la tige vaginale contre le mont de Vénus, en passant entre les jambes de la femme, soit encore l'un sur le bord supérieur du pubis et l'autre sur le bord inférieur, soit enfin sur chaque tubérosité sciatique, ou bien sur le coccyx et

TiG. 106.

FiG, 105.

^ ,1 , .M I i-rm-T-li I .■i.i'(u,ii...t'

FiG. 107.

sous l'arcade pubienne. On obtiendra ainsi l'étendue du diamètre transversal du grand bassin, la hauteur de toute la cavité, la distance des lombes au pubis, la longueur de cette symphyse, le diamètre transverse et l'aniéro-postérieur du détroit périnéal, dont la règle graduée indiquera chaque valeur.

Pour prendre la mesure interne du bassin, on fait coucher la femme sur le dos, en travers de son lit ou sur le Ut de travail, de manière que le siège s'avance jusqu'au bord du matelas. Avec un cordon et une plume d'oie, comme il est dit plus haut, on a marqué au dehors les extrémités des diamètres du détroit supérieur. Puis, on porte un ou deux doigts de la main gauche dans le vagin, jusque sur le promontoire. De la main droite on tient le compas desserré, ouvert dans toute sa longueur et la branche externe abaissée dans sa gaîne. Le sommet de la tige vaginale est glissé ensuite dans les organes génitaux, le long des doigts introduits qui le pressent contre l'angle sacro-vertébral, pendant que la base du pouce gauche s'engage dans le crochet. L'instrument est maintenu immobile dans sa position par une seule main. Alors le pouce, l'index et le médius de la main droite saisissent la branche externe au-dessus de l'arc de cercle, l'abaissent ou l'élèvent dans la gaîne jusqu'à ce que le boulon de la vis horizontale réponde à la tache faite au mont de Vénus. Dès qu'il y est parvenu, effleurant seulement la peau, on pousse avec l'annulaire le levier de la vis de pression en avant, pour fixer l'instrument sur place. On le retire enfin des parties de la femme, et l'on tient note de la distance des deux sommets, prise avec la règle graduée.

Ce dernier temps de l'opération terminé, on desserre la vis de pression, et l'on met de niveau les deux extrémités supérieures du compas. On reporte dans le vagin l'index gauche pour l'appliquer cette fois derrière le pubis. Le somme, de la tige vaginale, concavité en avant, y est conduit h son tour, à Taide de la main droite. Du moment qu'il a atteint le bord supérieur de la symphyse, on empoigne cette branche à pleine main gauche, le petit doigt passé dans l'anneau du crochet. On saisit ensuite avec les trois premiers doigts de la main droite la tige externe au-dessus de l'arc de cercle, et l'annulaire pousse en avant le levier de la vis de pression, quand le boulon de la vis horizontale correspond à la tache du mont de Vénus. Cette seconde application doit se faire aussi légèrement que la première, en effleurant la peau. Si l'on éprouve de la difficulté à retirer le pelvimètre, on détourne et recule la vis horizontale, à condition de la remettre en place après l'extraction. La règle mesure cette nouvelle distance des sommets, qu'on doit déduire du premier chiffre, pour avoir l'étendue du diamètre sacro-pubien.

La seule erreur possible, par ce procédé, viendrait de la pression inégale contre la peau dans les deux applications, ou bien de la situation irrégulière de la tige derrière le pubis, plus haut ou plus bas que la ligne sacro-pubienne elle-même. Il suffira d'un peu d'attention pour éviter ces légères causes d'inexactitude.

On agira absolument de la même manière pour les diamètres diagonaux. D'abord le pelvimètre est desserré, ouvert largement de la branche externe abaissée dans sa gaîne. S'agit-il de l'espace sacro-pectiné gauche, on prend encore l'inslrument de la main droite ; l'index et le médius de l'autre main sont introduits dans les organes génitaux et placés à gauche de la saillie prévertébrale ; puis on y glisse le sommet de la tige vaginale, qu'on maintient en place

avec les doigts de la main droite; on porte le bouton de la branche externe sur la tache de l'éminence ilio-pectinée gauche, et par l'annulaire on serre la vis de pression. L'instrument en position diagonale est retiré des parties de la femme. Par la règle graduée, on connaîtra la dislance des deux sommets.

Après en avoir pris note, on desserre la vis de pression et l'on met les extrémités du compas de niveau. Alors l'index et le médius de la main gauche sont reportés dans le vagin, derrière l'éminence ilio-pectinée gauche, ainsi que le sommet de la lige vaginale, concavité en avant, qu'on saisit ensuite à pleine main gauche, en engageant le petit doigt dans l'anneau du crochet. Le pouce, l'index et le médius droits replacent le boulon de la branche externe sur la tache de l'éminence ilio-pectinée, et l'annulaire pousse le levier de la vis de pression. Même précaution que la première fois, de détourner au besoin la vis horizontale pour retirer l'instrument, et de la remettre en place pour mesurer la nouvelle distance des sommets. Cette quantité étant déduite de l'autre, le restant donne l'étendue cherchée.

L'espace sacro-pectiné droit s'apprécie de même, sauf que ce sont les doigts de la main droite que l'on introduit dans le vagin, et que la main gauche lient l'instrument.

Enfin, pour mesurer le diamètre transversal du détroit supérieur, le procédé ne varie guère. Le compas étant disposé comme d'habitude et tenu de la main droite, on porte deux doigts de la main gauche, tourné fortement en supination, le pouce en bas, sur le côté droit du bassin. La convexité de la tige vaginale est dirigée sur ce point, maintenue par la pression des doigls introduits et par le pouce gauche engagé dans le crochet. La main libre conduit la branche externe, sous la cuisse gauche relevée, sur la lâche faite h la hanche correspondante. L'annulaire droit, par sa pression sur le levier de la vis, fixe l'instrument en position transversale, et la règle graduée, après l'extraction, mesure la distance des deux sommets.

Pour faire la seconde application, on desserre la vis de pression, et l'on •allonge la branche externe au delà du sommet de la vaginale ; puis on place l'index et le médius gauches dans les organes génitaux, sur le côté gauche du bassin. Le sommet de la tige vaginale y est conduit de la main droite et maintenu par la main gauche, le petit doigt dans l'anneau du crochet. La branche externe est facilement dirigée par la main libre, sous la cuisse gauche, sur la hanche du môme côté et fixée comme d'habitude. On détourne ensuite la vis horizontale pour retirer le pelvimètre. Après sa restitution, on prend de nouveau la distance des sommets^ qu'on déduit du premier chiffre, et le restant représente la valeur du diamètre transversal.

Les diamètres de l'excavation se prennent delà même manière. Il faut seulement avoir la précaution de marquer les taches autour du bassin, entre les hmites du détroit supérieur et du détroit inférieur.

La main de l'accoucheur habitué à pratiquer le toucher est certainement le meilleur et le plus sûr de tous les pelvimèlres. A l'exception de quelques cas rares, dans lesquels je donnerai la préférence au dernier instrument que je

viens de décrire, on pourra toujours, avec elle, apprécier d'une manière exacte, et les formes extérieures du bassin, et surtout, par son introduction dans le vagin, la bonne ou mauvaise conformation de sa cavité.

Le palper extérieur fera connaître la conformation extérieure du bassin, constater l'intervalle qui existe entre les crêtes iliaques d'un côté et celles du côté opposé, mesurer la hauteur de la paroi antérieure, postérieure et latérale du bassin ; et l'on pourrait à la rigueur se contenter des résultats de ces recherches, mais, pour la mensuration extérieure, mieux vaut, à notre avis, se servir du compas d'épaisseur de Baudelocque.

C'est surtout pour l'appréciation des dimensions de la cavité de l'excavation €l des détroits que la main introduite dans les parties est un guide sûr et fidèle. Il n'est même pas nécessaire d'introduire toute la main dans le vagin, le plus souvent l'introduction d'un seul ou de deux doigts suffit: et il faut s'en contenter lorsque la femme n'est pas en travail, car l'introduction de la main entière serait le plus souvent fort douloureuse pour la femme (').

Voici, du reste, la manière de se servir du doigt. L'indicateur est porté dans le vagin, et dirigé en haut et en arrière vers l'angle sacro-vertébral, que l'on

(') « C'est une grave erreur de croire, dit M. Guillemot, qu'il est possible de mesurer la grandeur du diamètre sacro-pubien par Tintroduction d'un seul doigt dans le vagin. Jamais ce résultat n^a été obtenu quand ce diamètre a dépassé 6 centimètres et demi à 8 centimètres. C'est seulement avec la main tout entière, introduite dans ce détroit, qu'on peut arriver à juger de ses dimensions. »

Comme M. Guillemot, nous pensons que la main doit être introduite toutes les fois que cela peut se faire sans causer trop de douleur à la femme ; mais nous avons déjà dit que cette introduction était trop souvent très-pénible pour la femme dans le moment du travail. Nous ajouterons qu'à une autre époque elle nous paraît inutile, car le doigt seul, en déprimant le périnée, pourra, à moins d'une très-grande résistance, mesurer jusqu'à 8 centimètres et demi. Or, au-dessus, l'accouchement naturel est possible, ou du moins, si l'art est obligé d'intervenir, il pourra toujours le terminer en respectant la vie de l'enfant et de la mère; il n'y aura, par conséquent, rien à faire jusqu'au moment du travail.

« Pendant le travail, dit M. Velpeau, on peut, à la rigueur, porter la main entière dans le vagin. On écarte ensuite le pouce et l'indicateur, de manière à les fixer, l'un sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière les pubis. On retire la main ainsi disposée, et, à l'aide d'un pied de roi, on détermine à une ou deux lignes près, les dimensions du diamètre sacro-pubien. Je me suis servi quelquefois avec avantage de l'indicateur et du médius portés dans le haut du vagin. Après les avoir écartés autant que possible, placés aux deux extrémités du diamètre qu'on veut mesurer, on applique deux doigts de l'autre main entre leurs racines, pour les empêcher de changer de rapport pendant qu'on les' retire des parties de la femme. »

Le conseil donné par M. Velpeau m'a paru toujours impraticable au détroit supérieur. C'est tout au plus si l'on peut en tirer quelque parti pour évaluer l'intervalle biis- «hiatique.

Rhamsbotham procède à peu près comme M. Velpeau. Il introduit l'index et le médius dans l'excavation ; l'extrémité de l'indicateur fléchi est exactement appliquée contre la symphyse des pubis, et le médius, fortement étendu, cherche par son extrémité à atteindre l'angle sacro-vertébral; puis, retirant les doigts dam la même position, on mesure, à l'aide d'une échelle graduée ou d'un compas^ l'intervalle qui existe entre leurs extrémités. On a surtout l'avantage, dit-il, à l'aide de ce procédé, d'obtenir des dimensions exactes, alors même que la tête est engagée dans l'excavation, car un doigt peut glisser derrière elle et l'autre au àe.\a.ni {Obstetric. med . andsurg.,^. 18). Nous croyons cette manière de faire tout aussi peu sîire que le procédé conseillé par M. Velpeau.

reconnaît assez facilement à la saillie qu'il forme et à la dépression transversale que présente l'articulalion sacro-lombaire. Lorsque l'extrémité du doigt est bien appliquée sur la partie antérieure, on relève le poignet jusqu'à ce que son bord radial soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse des pubis (voyez la figure 108). L'indicateur de l'autre main vient, en prenant la précaution de

FiG, 108.

bien écarter les grandes et petites lèvres, s'appliquer par sa face unguéale contre le vestibule sur lequel on le fait glisser, jusqu'à ce que l'extrémité de l'angle rencontre le doigt introduit dans le vagin. Le point de rencontre des deux doigts doit se faire exactement au niveau de la partie inférieure de la symphyse du pubis. En pressant avec l'ongle, on fait sur le doigt de la main droite une empreinte qu'il est facile de reconnaître. On retire alors ce doigt, et, le la çant sur un mètre, on apprécie très-bien la distance qui sépare l'angle sacro-vertébral, sur lequel l'extrémité du doigt était appliquée, de la partie inférieure de la symphyse. Mais celte ligne oblique est plus longue que le diamètre antérosupérieur du détroit supérieur qui aboutit, en avant, à la face postérieure et supérieure de la symphyse; il faut, en conséquence, en retrancher la quantité dont elle excède. Or, en retranchant 9 à 11 millimètres pour un grand bassin, , et 6 à 9 seulement pour un petit, on aura très-exactement l'étendue de l'intervalle sacro-pubien. Dans le nombre de millimètres à retrancher, il faudra, du reste, se diriger sur l'épaisseur, la longueur plus ou moins grande, et l'obliquité plus ou moins prononcée de la symphyse ; circonstance dont il est trèsfacile de s'assurer par le toucher.

La mensuration avec le doigt est celle qui donne les meilleurs résultats; mais elle doit être faite avec soin, en suivant exactement le manuel opératoire décrit plus haut. Si l'on néglige d'écarter les grandes et petites lèvres, ou si l'ongle n'est pas immédiatement appliqué contre la partie inférieure de la symphyse, la mesure obtenue est forcément inexacte.

Le doigt introduit dans les parties pourra encore apprécier l'étendue du dia-

mèlre antéro-poslérieur de l'excavalion ; car il pourra irès-facileinent parcourir toute la face antérieure du sacrum, et juger par conséquent si sa concavité antérieure est augmentée ou diminuée.

Enfin, son extrémité étant appliquée contre la pointe du coccyx, l'accoucheur relèvera encore le poignet jusqu'à ce que le bord radial de la main soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse ; puis, marquant ce point avec l'autre index, il retirera sa main, la portera sur une échelle graduée, et pourra ainsi très-bien apprécier le diamètre coccy-pubien. En pressant un peu sur la pointe du coccyx, on pourra juger du plus ou moins de mobilité de l'articulation sacro-coccygienne. Dans les cas de barrure causée par une longueur excessive ou une trop grande obliquité de la symphyse pubienne, l'attention sera facilement éveillée par la direction de l'ouverture vulvaire: celle-ci est alors située beaucoup plus en arrière que chez les femmes bien conformées.

Si pour les diamètres antéro-postérieurs les résultats fournis par le toucher sont satisfaisants, il n'en est pas de même pour les diamètres transverses et obliques, au moins au détroit supérieur. Ce n'est plus qu'approximativement qu'on peut juger de l'étendue de ces diamètres, et l'on peut seulement, à l'aide du doigt, contrôler les dimensions données par la mensuration externe. On porte le doigt dans la direction de ces diamètres, et c'est à l'habitude, au tact de l'accoucheur, à juger des différences que présentent les parties latérales et supérieures de l'excavation. Nous aurons, du reste, occasion tout à l'heure de réparer en partie cette lacune, en empruntant aux travaux de MM. Naegele et Danyau les résultats de leurs recherches.

Quant aux diamètres transverses du détroit inférieur, on conçoit combien il est facile, à l'aide des doigts, d'apprécier leur dimension.

Enfin, le doigt, avec de l'habitude, donnera une idée assez exacte de la longueur de la symphyse des pubis, de l'évasement et de la hauteur de l'arcade pubienne, de la hauteur, de la rectitude ou de la déviation des parois latérales de Texcavation, de la saillie plus ou moins prononcée de l'épine ischiatique.

A l'aide du doigt seulement, on pourra reconnaître l'existence des diverses tumeurs qui peuvent obstruer l'excavation et rétrécir beaucoup la voie préparée au fœtus. Mieux que tout autre instrument, il pourra constater leur nature, leur mollesse ou leur résistance, leur mobilité ou leur adhérence aux parois osseuses ou aux parties molles qui les tapissent.

Pendant le travail, le toucher, qui est d'ailleurs si souvent utile, peut pourtant être insuffisant. Si le rétrécissement n'est pas très-prononcé, la tête, bien que longtemps arrêtée, peut cependant s'engager à la partie supérieure de l'excavation, et faire là une saillie arrondie assez considérable au-dessous du détroit supérieur, pour que le doigt ne puisse pas atteindre l'angle sacro-vertébral; et si alors, comme cela arrive le plus souvent, le corps du sacrum est fortement repoussé en arrière, de façon à allonger le diamètre antéro-postérieur de l'excavation et du détroit inférieur, la cause de l'arrêt de la tête pourra être méconnue, si l'on ne se rappelle qu'avant de s'engager cette tête a été longtemps arrêtée au-dessus de la symphyse des pubis. L'attention pourra cependant être

éveillée si le tlôigt, parcourant de haut en bas la face antérieure du sacrum, constate l'absence de courbure qu'elle offre alors. On peut, d'ailleurs, assez souvent du moins, alleindre l'angle sacro-verlébral en contournant la tête; mais le cuir chevelu œdématlé descend quelquefois profondément dans l'excavation, où il fait saillie, et il devient impossible, à cause de cette saillie, de mesurer la hgne droite qui s'étend du promontoire à la partie inférieure du pubis.

Nous le répétons, le doigt d'un accoucheur est le plus parfait de tous les instruments : il ne faut pas cependant s'exagérer son importance. C'est à tort, en effet, que plusieurs praticiens déclarent, avec madame Lachapelle, que la meilleure preuve d'une bonne conformation du bassin est l'impossibilité d'atteindre avec le doigt l'angle sacro-vertébral. C'est encore à tort que quelques autres, tout en convenant de l'imperfection de nos procédés d'exploration, prétendent qu'on obtiendra, en les employant simultanément, une évaluation assez certaine pour se diriger sûrement dans la pratique. Il est, en effet, des cas où les meilleures méthodes connues d'exploration ne peuvent convenir, où le doigt ne peut atteindre l'angle sacro-vertébal, et où cependant la mutilation du fœtus, quelquefois même l'opération césarienne, ont été nécessaires.

Le bassin oblique ovalaire est de ce nombre. Aussi M. Nœgele, qui l'a décrit avec tant de soin, après avoir reconnu l'insuffisance des moyens de diagnostic employés jusqu'à lui, a fait des recherches dans le but de combler cette lacune.

Il a pris sur le bassin des points autres que ceux indiqués par la plupart des auteurs, points facilement accessibles et reconnaissables, et il a mesuré avec soin les distances qui les séparent. Nous les avons déjà indiquées (p. 670, n"^ 6, 7, 8, 9 et 10), ainsi que l'étendue de l'intervalle qui les sépare. Sur quarante-deux bassins de femmes bien faites, nous n'avons trouvé, dit-il, dans la très-grande majorité des cas, pour les distances ci-dessus mentionnées, aucune ou presque aucune différence entre les deux côtés du même bassin. M. Danyau, répondant au vœu exprimé par M. Naegele, a répété ces recherches sur un grand nombre de femmes vivantes et bien conformées. Or, voici les résultats auxquels il est arrivé :

Sur quatre-vingts femmes, il a trouvé que :

1° La distance qui sépare la tubérosité scialique d'un côté, et l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé, était la même des deux côtés sur vingt et une femmes. Sur cinquante et une, la différence entre les deux côtés était de 2 à 7 millimètres, et, sur huit seulement, cette différence s'élevait à 9, 11 et 13 millimètres.

Tandis que, dans les bassins obliques ovalaires, la plus petite différence était de 2 centimètres et demi, et la pluu grande de 5 centimètres et demi.

2° La distance qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure d'un côté, et l'épine iliaque postéro-supérieure de l'autre côté, était la même pour les deux côtés du bassin chez vingt-deux femmes. Chez cinquante et une, cette même distance, prise sur les deux côtés du bassin, offrait une différence de 2 à

13 millimètres; sur sept femmes seulement la différence était de 15 à 24 millimètres.

Dans les bassins obliques ovalaires, la plus petite différence entre les deux côtés était de 2 centimètres ; la plus grande, de 5 centimètres. ' 3° La distance qui sépare l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire de l'épine iliaque antérieure et supérieure était la même sur vingt-neuf femmes, pour les deux côtés du bassin ; chez cinquante et une, il y avait entre chaque côté du bassin une différence de 2 à 15 millimètres.

Dans les bassins obliques ovalaires, la plus petite différence est de 18 millimètres; la plus grande, de 36 millimètres.

h" La distance qui sépare le grand trochanter d'un côté, et l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé, était la même sur dix-huit femmes ; cette même distance, mesurée comparativement sur les deux côtés du bassin, offrait, sur cinquante-sept, une différence de 2 à 13 millimètres; sur cinq seulement, cette différence était de 15 à 20 millimètres.

Tandis que dans les bassins obliques ovalaires, la plus petite différence était de 1 centimètre et demi ; la plus grande, de h centimètres.

5° La distance qui sépare le bord inférieur de la symphyse du pubis de l'épine iliaque postérieure et supérieure, d'un côté, était la môme dans les deux côtés du bassin sur trente-deux femmes ; sur quarante-six la différence entre les deux côtés du bassin était, pour la même distance, de 2 à 13 millimètres ; sur deux seulement, de 18 à 20 millimètres.

Or, dans les bassins obliques ovalaires, la plus petite différence entre celte même distance, prise des deux côtés, était de 15 millimètres; la plus grande, de 2 centimètres et demi.

Il sera donc toujours assez facile, pour peu qu'on veuille y mettre du soin, de reconnaître, à l'aide des mesures que nous venons d'indiquer, le vice de conformation dont il est ici question. En mesurant, en effet, les distances cidessus indiquées sur chaque côté du bassin, et en comparant entre eux les résultats obtenus sur chacun de ces côtés, on reconnaîtra facilement le bassin oblique.

« Il est encore un autre moyen, dit Naegele. Si l'on place une femme dont le bassin est bien conformé, le dos appuyé contre un plan vertical, un mur par exemple, de sorte que les épaules et la partie supérieure des fesses soient en contact avec ce plan, et qu'on laisse tomber deux fils à plomb, l'un du point qui correspond à l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée ou de la dernière lombaire, l'autre du bord inférieur de la symphyse des pubis, le second couvrira plus ou moins le premier, c'est-à-dire qu'une ligne perpendiculaire au mur rencontrera les deux fils. Il n'en est pas ainsi dans le bassin oblique ovalaire. C'est, en eff^et, un de ses caractères essentiels que la symphyse des pubis soit dirigée d'un côté et le sacrum de l'autre, de sorte que le milieu de la symphyse pubienne corresponrle aux trous sacrés antérieurs, ou même à la symphyse sacro-iliaque du côté non ankylosô. Si l'on donne à une femme dont le bassin offre cette conformation vicieuse la position que nous venons d'indi-

quer, si c:i laisse tomber les fils à plomb des points designés, si l'on regarde ensuite perpendiculairement au mur, on verra que le fil placé en avant ne couvre pas celui placé en arrière : le fil postérieur se déviera à droite ou à gauche, suivant le côté ankylosé, et cette déviation sera d'autant plus considérable que le bassin sera plus mal conformé. » (Traduction de M. Danyau.)

ARTICLE V