C. — L'enfant se présente par la face

Bien que les présentations de la face puissent, dans la plupart des cas où le bassin est bien conformé, se terminer seules, il n'en est pas moins vrai, comme nous l'avons démontré (p. 336), que l'accouchement est un peu plus pénible pour la mère, et surtout plus dangereux pour le fœtus. Si donc ces difficultés qui résultent de la position même venaient s'ajouter à celles qui sont la conséquence nécessaire du rétrécissement, nul doute que l'expulsion, entièrement confiée à la nature, ne fît courir de grands risques au fœtus. M. P. Dubois conseilla alors de convertir d'abord la présentation du fœtus en position du sommet; puis d'appliquer le forceps, si, après cette conversion, les efforts utérins sont encore impuissants. Longtemps après la rupture des membranes, cette version céphalique nous paraît devoir être tout aussi difficile que la version podalique, et nous préférons celle-ci, qui, le plus souvent, nous dispensera d'avoir recours au forceps. (Voyez Forceps.)

D. — L'enfant se présente par le tronc.

Si le rétrécissement est constaté avant la rupture des membranes, ou trèspeu de temps après, que le fœtus soit très-mobile, on cherchera à convertir la position de l'épaule en position du sommet, et l'on confiera l'expulsion du fœtus aux efforts de la matrice; mais, après l'écoulement du liquide amniotique, la rétraction de l'organe offre tant de difficultés à l'introduction de la main et à l'évolution céphalique, que je crois l'extraction par les pieds beaucoup plus facile et moins dangereuse.

La version pelvienne, dans le cas qui nous occupe, présente quelques particularités que nous devons mentionner.

Lorsque la saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral est la cause du rétrécissement, il arrive assez souvent, comme nous l'avons déjà dit, que, en même temps que la base du sacrum est portée en avant, elle est un peu déjetée de côté, de manière à rétrécir un des côtés du bassin beaucoup plus que l'autre. Il est évident qu'alors il faudrait, en opérant l'évolution du fœtus et en tirant sur l'extrémité pelvienne, chercher à retourner le plan postérieur du fœtus vers le côté largement conformé, afin qu'au moment où la tête se présenterait au détroit supérieur, elle offrît sa grosse extrémité occipitale au côté non rétréci.

Nous avons dit plus haut que, lorsque le fœtus se présentait par son extrémité céphalique fléchie, il fallait, si les efforts utérins étaient impuissants à terminer raccouchemeiit, appliquer le forceps. L'espèce particulière de vice de conformation dont nous parlons peut modifier la règle, peut-être un peu trop absolue, que nous avons posée. Dans ce cas, en effet, la position de la têle doit avoir une grande influence sur la terminaison de l'accouchement. Supposons, par exemple, un bassin dont l'angle sacro-vertébral, tout en proéminanl en avant, soit déjelé du côté droit, de manière à rétrécir beaucoup l'intervalle sacro-cotyloïdien de ce côté. Eh bien, si, l'intervention de l'art étant jugée nécessaire, la têle est placée en position occipito-iliaque gauche, l'application du forceps sera seule praticable ; si, au contraire, l'occiput était dirigé à droite de la mère, il faudrait de préférence recourir à la version pubienne. Cette dernière opération, en effet, convertissant la seconde position du sommet en première des pieds, aurait l'avantage de diriger la grosse extrémité occipitale du côté le plus large du bassin, et placerait dès lors le fœtus dans une position beaucoup plus favorable. La version pelvienne, pratiquée dans ces conditions, a souvent suff: pour rendre l'accouchement facile, et M. Velpeau cite un cas dans lequel il termina heureusement par cette manœuvre, alors que chez la même femme d'autres praticiens avaient jugé la craniotomie nécessaire dans un premier accouchement.

Les conseils que nous venons de donner ont le double but d'épargner des souffrances inutiles à la mère, et surtout de soustraire le fœtus au danger que lui fait courir un travail trop longtemps prolongé. Il est évident, dès lors, que la conduite de l'accoucheur ne sera pas tout à fait la môme dans les cas où l'on aura la certitude que le fœtus a cessé de vivre. N'ayant rien à ménager du côté de l'enfant, l'accoucheur pourra accorder beaucoup plus de temps aux contractions utérines, d'autant plus qu'alors la tête, ramolUe et très-réductible, se prête beaucoup plus que dans d'autres circonstances à une expulsion facile. On ne devra donc, dans ce cas, intervenir qu'autant qu'on aura, par l'expectation, constaté d'une manière non douteuse l'impuissance de la nature.

La mort du fœtus doit encore modifier le précepte que nous avons donné dans les cas de présentation du tronc. La version céphalique avait été conseillée ■uniquement parce qu'elle est plus avantageuse pour l'enfant; après sa mort, la version pelvienne, étant beaucoup moins douloureuse pour la mère, devra être préférée.

§ II. — Que convient-il de faire quand le rétrécissement est tel que le bassin offre 9 centimètres et demi au plus et 6 centimètres et demi au moins?

Si le fœtus est mort avant ou pendant le travail, nul doute que, lorsque les contractions utérines se sont prolongées sans résultat, il ne faille prévenir les dangers qu'aurait pour la mère la prolongation du travail, et pratt\:^uer l'em-

bryotomie et l'application du forceps ordinaire, ou même du forceps céphalotribe.

Si, au moment où l'on est appelé à donner ses soins à la femme, les membranes sont déjà rompues depuis longtemps, et les eaux écoulées en très-grande partie ou en lotalité ; si les contractions utérines se sont exercées uniquement sur le corps du fœtus, ou si plusieurs tentatives d'extraction ont été faites sans succès ; si, en un mot, la vie de l'enfant peut avoir été compromise, soit par la longueur du travail, soit par l'intervention infructueuse de l'art, dans ces cas 'l'enfant, quoique encore vivant, peut être considéré comme non viable, et, pour la plupart des accoucheurs modernes, le seul moyen proposable est l'embryotomie. Nous-même avons longtemps professé une semblable doctrine ; actuellement nous croyons que, tant qu'il reste quelque chance en faveur de l'enfant, il faut^ après avoir épuisé les ressources du forceps, tenter de terminer l'accouchement par la version pelvienne, toujours à temps de pratiquer la craniotomie, si, après le dégagement du tronc, l'extraction de la tête est impossible.

Lorsque le degré de rétrécissement qui nous occupe est constaté au début du travail avant la rupture des membranes, et par conséquent a une époque où rien ne peut faire supposer que la viabilité du fœtus ait été compromise, que faut-il faire?

A l'exemple de M. P. Dubois, nous admettrons encore une subdivision. Ou bien le bassin laisse dans son plus petit diamètre une étendue de 9 centimètres et demi au plus, et de 8 centimètres au moins ; ou bien il ne laisse qu'une étendue de 8 centimètres au plus, et de 6 centimètres et demi au moins.

Dans le premier cas, après avoir constaté l'impuissance des contractions utérines, on appliquera le forceps, si le sommet de la tête se présente en position favorable. Si cette tentative est sans résultat, on laissera encore les contractions s'exercer pendant une heure ou deux, et si elles sont infructueuses, on réintroduira l'instrument. Si les tractions faites convenablement sont insuffisantes, on retirera l'instrument et l'on essayera la version pelvienne, qui permet encore d'espérer l'extraction d'un enfant vivant. (Voy. art. Fot'ceps, appréciation.) Si cette seconde opération est impossible ou sans résultat, on se trouvera dans les conditions dont nous parlions tout à l'heure, et la vie de l'enfant, certainement compromise, autorisera la craniotomie de préférence à une opération qui aurait pour la mère les résultats les plus fâcheux et les plus graves; je veux parler de Ja symphyséotomie ou de l'opération césarienne.

Quand l'enfant se présente par la face, le tronc ou le siège, la version pelvienne est indiquée. (Voy. Appréciation du forceps.)

Quand le bassin a de 7 à 8 centimètres^ on a d'abord les mêmes indications à remplir ; mais la difficulté qu'on éprouve à exécuter l'une de ces manœuvres ne laisse très-souvent de ressource que dans une opération sanglante. (Voy. Symphyséotomie et Embryotomie.)

Les divers degrés de rétrécissement, constatés longtemps avant le terme de la grossesse, offrent au praticien de nouvelles indications : c'est, en effet, dans

cos cas que doit être pratiqué l'accouchement prématuré, et c'est encore au degré dont il s'agit, mais surtout aux cas dans lesquels le bassin a au moins 8 centimètres, que se rapporte le conseil de soumettre les femmes enceintes qui en sont affectées à une diète modérée et à des saignées répétées pendant leur grossesse. Nous aurons à apprécier la valeur de ces deux méthodes.

§ m. — Que convient-il de faire lorsque les dimensions du bassin sont au-dessous de 6 centimètres et demi?

Si l'enfant est vivant, il n'y a évidemment qu'à choisir entre l'opération césarienne et la mutilation du fœtus, car, malgré quelques faits exceptionnels (voy. page 661), on peut dire qu'il est impossible que son expulsion spontanée ou artificielle puisse avoir lieu. (Voy. Opération césarienne.)

Si l'enfant est mort, ou si l'on peut croire, vu la durée du travail et les tentatives d'extraction qui ont élé faites, que sa viabilité soit tellement compromise qu'on puisse le considérer comme incapable de vivre après sa naissance, les indications sont différentes suivant le degré de rétrécissement.

Loi'sque, dans ces dernières circonstances, le bassin offre assez d'espace dans son plus petit diamètre, pour qu'il soit encore possible d'espérer qu'on pourra, en réduisant par la craniotomie le volume des parties, terminer l'accouchement sans faire courir à la mère de trop graves dangers, on doit se décider à la mutilation du fœtus, et pratiquer son extraction à l'aide du forceps céphalotribe.

Mais, lorsque le bassin offre moins de 27 millimètres, il n'est plus permis de songer à l'extraction du fœtus par les voies naturelles. (Voy. Céphalotripsie. ) L'opération césarienne est seule admissible dans ce cas. Il faut même qu'on sache bien qu'au dessous de 5 centimètres la céphalotripsie est très-difficile, car alors l'extraction de la base du crâne, après la perforation de la voûte et l'évacuation de sa cavité, exige de si nombreux tâtonnements, de si violents efforts, des pressions et des distensions si répétées et si douloureuses, que les cliances de salut pour la mère, après ces pénibles tentatives, quelquefois même faites sans résultat, ne sont pas plus favorables que celles qui suivent l'opération césarienne. C'est dans ces circonstances que M. Pajot propose le broiement sans traction. (Voy. Céphalotripûe.)

Nous avons supposé précédemment que le fœtus se présentait par son extrémité céphalique ; nous devons, pour complètement remplir le cadre que nous nous sommes tracé, indiquer ce qu'il faut faire lorsque, le bassin offrant au plus 6 centimètres et demi, l'exirémité pelvienne s'est offerte la première. Après la sortie du tronc, la tête y adhérant encore, ou étant complètement séparée par la décollation, peut se trouver arrêtée au-dessus du détroit supérieur.

Si alors le bassin offrait au moins 5 centimètres, la craniotomie, l'application du céphalotribe, sont évidemment indiquées. Mais, si le rétrécissement était plus prononcé, il faudrait, après avoir diminué le volume des parties, et fait sans

résultat tous les efforts d'extraction compatibles avec le salut de la mère ; il faudrait, dis-je, séparer la tête du tronc par la section du cou, et abandonner à la nature l'expulsion de la tête. Malgré tous les dangers auxquels la fennue serait exposée, mieux vaudrait cela qu'une opération césarienne pratiquée après la rétraction presque complète de l'utérus.

Si nous n'avons rien dit jusqu'à présent des vices de direction des axes du bassin, c'est que, à l'exemple du professeur Naegele, nous n'attachons pas à ce mode particulier de mauvaise conformation toute l'importance que Lobstein et quelques autres accoucheurs lui ont attribuée.

Le degré d'inclinaison du détroit supérieur et du détroit inférieur peut s'écarter beaucoup du chiffre que nous avons donné comme exprimant l'inclinaison normale. Le plan du détroit supérieur peut être tellement incliné en bas, qu'il est quelquefois tout à fait vertical, comme chez une femme citée par Naegele ; son inclinaison est quelquefois nulle, et alors il est tout à fait horizontal ; enfin, la partie supérieure de la symphyse des pubis étant beaucoup plus élevée que l'angle sacro-vertébral, il peut être incUné du haut en bas et d'avant en arrière comme dans l'observation de M. Bello (Transactions médicales^ t. XIII, p. 285).

Le plan du détroit inférieur peut présenter les mêmes irrégularités dans son inclinaison, et le plus souvent môme la direction des deux détroits est changée en même temps.

A part quelques incommodités dont la femme souffre pendant la grossesse, incommodités dues spécialement à la direction vicieuse de l'utérus, dont le déplacement est souvent la conséquence du vice de direction de l'axe du détroit supérieur, les fonctions puerpérales sont à peine troublées par l'anomalie que nous mentionnons. Si dans quelques cas ce vice de direction du bassin a paru apporter quelque obstacle sérieux à l'accouchement, c'est qu'il coïncide avec une déformation des os et un rétrécissement de sa cavité. Les faits rapportés par MM. Moreau, Bello, quand on les examine sérieusement, confirment pleinement la seconde partie de cette proposition, de même que la première trouve sa preuve dans les observations curieuses de Naegele.