RÉSISTANCE TROP GRANDE DES PARTIES GÉNITALES EXTERNES

térieure. On pourrait de préférence, à l'exemple d'Eichelberg, pratiquer une incision sur un ou même sur les deux côtes de l'anneau vulvaire. Cette opération ne doit être pratiquée que lorsque la tête est à la vulve, et que la rupture du périnée paraît imminente. On glisse à plat un bistouri de Pott entre la tête de l'enfant et le rebord de la vulve, et l'on cherche à borner la longueur de l'incision au degré nécessaire pour le passage de la tète. Le grand avantage, dit M. Eichelberg, que l'on trouve à inciser la vulve dans sa partie ia plus épaisse, c'est que la plaie se cicatrise très-rapidement et sans le moindre accident.

Les incision? latérales nous paraissent donc préférables ; un seul débridement peut suffire, mais il est quelquefois utile de débrider des deux côtés. Le procédé opératoire le plus simple consiste à se servir de forts ciseaux mousses à leur extrémité : l'une des lames est introduite à plat entre la tête du fœtus et la vulve, à un centimètre environ de profondeur ; on redresse la lame au moment de l'incision. On fait, en un mot, exécuter aux ciseaux un mouvement semblable à celui qui a été vulgarisé par Dupuytren dans l'opération de l'ongle incarné.

Au moment de l'incision, les téguments sont tellement distendus, que la douleur est presque nulle. Les petites plaies ainsi produites se raccourcissent considérablement aussitôt après l'accouchement, quand la vulve revient sur elle-même. La cicatrisation se fait rapidement : l'incision du rebord vulvaire est donc une trèsbonne opération, peu douloureuse et sans gravité, mais néanmoins d ne faut pas l'employer sans nécessité.

§ II. — Résistance du périnée.

Il est très -fréquent, surtout chez les primipares fortes et bien musclées, ou douées d'un grand embonpoint, de voir le travail marcher d'abord très -régulièrement, la tête franchir le col, descendre dans l'excavation jusqu'à ce qu'elle repose sur le plancher du ba§sin, puis tout à coup être complètement arrêtée. Les efforts utérins luttent d'abord avec énergie ; mais, malgré leur violence, la tête peut rester là pendant plusieurs heures sans avancer d'un millimètre. Cette résistance du périnée est évidemment due à la contraction trop violente des fd^res musculaires qui entrent dans sa composition, ou à la présence d'une trop grande quantité de tissu adipeux, qui rend cette paroi du bassin trop peu extensible pour permettre le dégagement de la lêle.

Quelle que soit la cause de cette résistance, elle agit sur la marche ultérieure du travail de deux manières bien différentes, et qu'il est bien important de distinguer dans la pratique, car elles nécessitent l'emploi dé moyens tout opposés. Quelquefois, en effet, la contraction, d'abord forte et énergique, se soutient au même degré pendant quelques heures ; puis enfin, vaincue par une résistance qu'elle ne peut surmonter, elle s'affaiblit, s'épuise, et cesse complètement. L'indication est facile à saisir ; chercher à réveiller les contractions en faisant marcher la femme, en frictionnant l'abdomen et titillant le col utérin, en administrant l'ergot ; puis enfin appliquer le forceps, si ces moyens étaient infructueux, telle est alors la règle de conduite. » .

698 CIKQCIÈVIE PARTIE.

Mais un cas tout différent peut se rencontrer. II peut arriver que, loin de s'épuiser, les contractions se soutiennent aussi fortes, aussi énergiques qu'au début du travail : seulement, malgré leur violence, elles sont impuissantes à opérer la dilatation des parties molles du périnée ; c'est une résistance insurmontable contre laquelle viennent se briser les efforts les plus violents. On conçoit facilement que, dans ce dernier cas, il faut bien se garder d'employer les moyens propres à activer les contractions, et que le seigle ergoté, par exemple, serait excessivement dangereux. C'est alors surtout qu'on lui voit produire ces contractions tétaniques et irrégulières qui ont été si souvent suivies de la mort du fœtus, et même de la rupture de l'utérus, presque constamment morteHe pour la mère. La matrice fait évidemment tout ce qu'elle peut faire, et l'accoucheur doit ici, non pas exciter des contractions plus énergiques, mais bien aider, par des tractions convenablement pratiquées, ses efforts expulseurs. L'application du forceps est évidemment ici la seule ressource. Nous étudierons à l'article Forceps quel est, suivant nous, son mode d'action dans le cas qui nous occupe.

Pour bien établir cette distinction que nous croyons très-importante en pratique, nous supposerons deux femmes en travail. Chez toutes les deux, la tête du fœtus, convenablement située, repose sur le plancher du bassin depuis six ou sept heures. Chez l'une, les contractions, d'abord fortes et fréquentes, sont devenues peu à peu faibles et rares, ou même ont presque complètement cessé ; chez l'autre, au contraire, elles conservent encore toute leur énergie : chez celle-ci nous appliquerons tout de suite le forceps; chez celle-là nous aurons d'abord recours aux moyens propres à réveiller les douleurs. Le forceps ne sera évidemment employé qu'autant que ces excitations auraient été sans résultat, ou que les douleurs ergotées seraient encore insuffisantes.

Il est important, du reste, de ne pas oublier combien la vie du fœtus peut être gravement compromise par les contractions dues au seigle ergoté. Aussi ne doit-on pas laisser ces dernières se prolonger longtemps. Lorsque après une demi-heure, trois quarts d'heure au plus après le réveil des contractions ergotées, la tête n'est pas expulsée, il me paraît prudent de terminer l'accouchement par l'application du forceps.

Cette insuffisance des douleurs ergotées n'est pas un fait très-rare, dans le cas qui nous occupe. Mais alors même qu'on est obligé d'en venir plus tard à l'application du forceps, l'administration du seigle ergoté aura encore été utile. L'application du forceps sera faite alors, en effet, dans des conditions beaucoup plus favorables : car les contractions dues au seigle ergoté aideront les tractions de l'instrument, et surtout préviendront l'inertie consécutive de la matrice, inertie à laquelle la femme aurait été exposée, si l'instrument avait été apphqué sans qu'on eût préalablement réveillé sa contractilité de tissu.

§ III. — Déchirure du périnée.

L'étroitesse de la vulve et la résistance du périnée amènent assez souvent une déchirure de la fourchette et du périnée lui-même, sur une plus ou moins grande

étendue. Ces déchirures sont incomplètes, centrales, complètes : incomplètes, quand, partant de la vulve, elles n'intéressent pas le sphincter anal; centrales, quand la rupture se fait entre l'anus et la vulve, sans se confondre avec l'un ou l'autre de ces orifices ; complètes, quand la vulve, le périnée et le sphincter de l'anus sont déchirés, et avec eux la cloison recto-vaginale sur une hauteur varialdc.

Les déchirures incomplètes ne réclament pas de traitement particulier; elles guérissent spontanément. On se hornera, dans ce cas, à maintenir les deux membres inférieurs rapprochés au moyen d'une serviette nouée autour des deux genoux. La cicatrisation se fera tantôt par première intention, tantôt après suppuration, et presque toujours le périnée présentera, après laguérison, une étendue suffisante. Dans les déchirures incomplètes qui s'étendent jusqu'au sphincter anal, on a souvent employé quelques points de suture ou l'application de serres-fines, mais nous avons depuis longtemps renoncé à leur emploi, qui est douloureux et souvent compliqué par l'apparition de.quelques petits points gangreneux. Toutes les fois que la déchirure est incomplète, je crois qu'il faut s'abstenir de toute opération. Quelques cautérisations avec le nitrate d'argent suffiront.

Ce que nous venons de dire des déchirures incomplètes s'applique également au traitement des déchirures centrales.

Les déchirures complètes sont beaucoup plus graves que les précédentes ; elles sont souvent suivies d'incontinence des matières fécales, et produisent ainsi une infirmité dégoiàtante. Il faut savoir pourtant que, dans un certain nombre de cas, et j'en ai vu un exemple, les déchirures complètes sont suivies de guérison spontanée. Les faits de ce genre ne sont pas excessivement rares, puisque M. Huguier, à lui seul, en aurait observé quinze ou vingt cas. Les guérisons spontanées sont cependant loin de constituer la règle générale ; presque toujours l'intervention du chirurgien devient indispensable. On devra donc pratiquer la périnéorrhapliie ; mais à quelle époque convient-il d'opérer? Dieffenbach voulait que la suture fût faite immédiatement après l'accouchement. A ce moment, les bords de la déchirure sont encore saignants, et l'avivement est inutile ; c'est moins une opération sanglante que l'on fait qu'un simple pansement. Cette conduite n'est cependant pas sans inconvénients : on prive, en effet, les malades des chances d'une guérison spontanée, l'écoulement des lochies gêne la cicatrisation, et les maladies si fréquentes pendant l'état puerpéral compromettent souvent le succès. Mieux vaut, je crois, comme l'ont conseillé Roux et Velpeau, attendre que la femme soit complètement rétablie, et n'opérer qu'après le retour de la première époque menstruelle. M. Nélaton a conseillé de pratiquer la périnéorrhaphie sept ou huit jours après l'accouchement, et d'affronter, sans avivement, les bords de la plaie encore recouverts de bourgeons charnus. Cette méthode a réussi, mais elle a eu aussi ses revers. Après sept ou huit jours, les parties génitales sont souvent encore tuméfiées, et les points de suture traversent des parties enflammées qui se coupent facilement. L'écoulement des lochies, les maladies puerpérales intercurrentes, peuvent d'autre part entraver la guérison.

L'opération faite tardivement est celle à laquelle nous donnons la préférence.