EXCÈS DÉ VOLUME

Que le bassin soit rétréci, ou que le volume du fœtus soit augmenté, les proportions relativement nécessaires à une expulsion facile cessent d'exister, et l'accouchement devient laborieux.

Il est rare que les dimensions du fœtus dépassent une certaine limite et rendent l'accouchement impossible. Dugès consacre cependant le premier chapitre de son mémoire à des faits de ce genre ; mais il n'a pu en trouver qu'un très-petit nombre dans sa pratique. Nous en avons cité un autre exemple dans ce livre (p. 196).

Nul doute qu'un volume trop considérable ne puisse rendre le travail plus long et plus douloureux ; mais si toutes les autres conditions sont favorables, l'accouchement se terminera vraisemblablement par la seule force de la nature. « C'est » donc principalement lorsqu'on se voit forcé de pratiquer la version sur un en- » fant de grand volume, qu'on peut éprouver les difficultés les plus grandes, et » c'est alors qu'il faut redoubler de soin, pour éviter la décussation des bras sur » la nuque, pour tourner la face d'abord vers un des côtés du bassin, puis vers le » sacrum, et pour abaisser le menton de manière à rendre les diamètres sous- » occipito-bregmatique et bipariétal parallèles à ceux du détroit pelvien et des B organes génitaux externes. » (Dugès.)

L'excès de volume au lieu d'être général, peut porter particulièrement sur l'une des parties fœtales. Pour compléter ce qui précède, nous dirons donc quelques mots de l'excès de volume de la tête et des épaules.

Excès de volume de la tête. — Notre collègue le docteur Joulin, agrégé de la Faculté de médecine de Paris, a consacré un long chapitre de sa thèse de concours à cette cause de djsfocie.

D'après cet auteur, les Allemands admettent que l'obstacle peut résider dans le volume seul de la tête, et ils signalent, outre l'excès de grosseur, un phénomène d'ossification peu étudié en France, et qui complique encore la situation : c'est le développement d'os wormiens qui ossifient les fontanelles.

La conduite à tenir dans ces cas de dystocie est fort embarrassante ; le volume du fœtus ne peut guère être apprécié lorsqu'il est encore dans la cavité utérine, et le praticien qui constate l'arrêt du travail dans un bassin paraissant bien conformé, se décidera probablement à agir activement avant que la véritable cause de dystocie lui soit connue ; il interviendra au moyen du forceps ou du céphalotribe, selon les difficultés que le volume du crâne présentera à l'extraction. (Joulin.)

Excès de volume des épaules. — L'accouchement peut être rendu difficile par la dimension trop considérable du diamètre bi-acromial. Cette cause de dystocie entrevue depuis longtemps, a été, de la part de Levret, sous le nom d'enclavement des épaules, l'objet de recherches remarquables qui auraient dû le garantir de l'oubli. De notre temps, elle a été de nouveau affirmée et mise hors de doute par M. Jacquemier, qui lui a consacré un excellent mémoire. Il est à peine besoin de dire qu'il s'agit moins du volume propre des épaules que de celui de la poi-

Irine elle-même ; néanmoins, par leur situation et leur saillie, les épaules concourent à former l'obstacle et en font partie. Les épaules et la partie supérieure de la poitrine, dit M. Jacquemier, retenues à l'entrée du bassin, apn's s'être opposées à la sortie de la tête hors des parties génitales, s'opposent encore à la sortie du tronc, après avoir été entraînées dans le fond de l'excavation pelvienne. Mais il peut arriver aussi que l'obstacle à la sortie de la tête formé par la présence des épaules à l'entrée du bassin une fois surmonté, le reste du corps sorte sans peine. Le contraire peut également se présenter, et l'obstacle lormé par les épaules ne se fera sentir qu'après l'expulsion de la tête.

Aux exemples cités par M. Jacquemier, je pourrai en ajouter trois autres observés par moi-même. Dans ces trois derniers cas, je fus appelé pour terminer l'accouchement dans les conditions suivantes : la tête du fœtus étant dégagée et des tractions ayant été faites sur elle, il fut impossible d'extraire le tronc. Je fus plus heureux, mais je déclare que je dus déployer d'assez grands efforts.

Il importe de connaître cette cause de dyslocie et d'y obvier rapidement, parce qu'elle entraîne gromptement la moi't des enfants. Lorsque les épaules, dit encore M. Jacquemier, arrêtées au détroit supérieur, retiennent la tête au fond de l'excavation, ou sont plus ou moins engagées dans le détroit inférieur, l'obstacle résidant dans le volume de la poitrine plutôt que dans la position des épaules, il n'y a pas indication de chercher à déplacer celles-ci ; on devra avoir recours au forceps. Si cet instrument est insuffisant, qu'y at-il à faire ? Dès que le fœtus aura cessé de vivre, ou dès que sa vie sera gravement compromise, il ne faut pas compromettre l'existence de la mère par une expectation trop prolongée. On devra donc se décider à faire la crâniotomie^ puis la céphalotripsie, diminuer en un mot assez le volume de la tête pour que la main de l'accoucheur puisse pénétrer profondément dans les parties, saisir les bras du fœtus et les abaisser; des tractions exercées sur eux sufiisent ensuite pour amener le tronc au dehors.

Quand le volume exagéré des épaules n'arrête l'accouchement qu'oprès le dégagement de la tête, quelle conduite faut-il tenir? Tout d'abord il paraît rationnel de tenter quelques tractions sur la tête ; celte manœuvre suffira dans les cas simples, mais elle sera inutile pour peu que les difficultés soient considérables. Elle expose d'ailleurs à l'arrachement de la tête, qui a été souvent observé ; mieux vaut alors engager deux doigts sous les aisselles, les recourber en crochet, et abaisser ainsi les épaules ; au besoin il ne faut pas hésiter à aller saisir la racine du bras à pleine main, car c'est alors seulement que la main jouit de toute sa puissance.

Les tractions sur les aisselles sont un acheminement au procédé qui consiste à dégager successivement les deux bras, puis à tirer sur eux, pour extraire le tronc au dehors. C'est à ce dernier m.oyen que M. Jacquemier accorde la préférence ; celui qu'il regarde comme le plus efficace, parce qu'il a pour efi'et, non seulement de donner un point d'appui solide, mais encore de faire disparaître de la poitrine l'épaisseur des bras et les saillies abruptes que forment les moignons des épaules. (Jacquemier.)

ARTICLE II

PRÉSENTATIONS ET POSITIONS IRRÉGULIÈRES OU COMPLIQUÉES; .«.NOMALIES DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

Les anciens donnaient le nom à& présentations vicieuses à toutes celles dans lesquelles le sommet de la tête ne correspondait pas au col de l'utérus. Mais, comme nous Tavons démontré, l'accouchement, quoique un peu plus difficile,

se termine presque toujours heureusement pour la mère et le fœtus dans la présentation de la face et dans celle du siège. L'observation a même prouvé qu'il était rigoureusement possible dans les présentations du tronc. Toutefois les trois premières présentations offrent certaines anomalies, certaines irrégularités qui peuvent rendre l'accouchement difficile parfois, et nécessiter l'intervention del'art. Les présentations du sommet, de la face et du siège sont habituellement franches et régulières, mais elles peuvent être irrégulières ou inclinées. Ces dernières apportent si rarement obstacle à la terminaison spontanée du travail, que nous n'avons pas hésité à les faire rentrer dans la description que nous avons donnée du mécanisme de l'accouchement naturel : la seule modification, en effet, qu'elles apportent dans ce mécanisme, c'est que la tête en franchissant le détroit supérieur ou en parcourant l'excavation, exécute un mouvement de redressement par suite duquel la circonférence occipito-frontale ou sous-occipotobregmatique devient parallèle au plan du détroit. Mais ce mouvement de redressement est nécessaire; car si la tête a son volume normal, l'accouchement n'est possible qu'à cette condition (^). Lorsqu'il ne s'opère pas, l'art est donc obligé d'intervenir. Il est encore, dans les mouvements exécutés par la tête, quelques anomalies qui peuvent entraver son expulsion. Voyons quelles sont les indicalions que présentent ces cas particuhers.

§ î. — Positions inclinées du sommet; anomalies du mécanisme , de raccouchement.

Nous appelons ainsi les positions que Bcudelocque désignait sous les noms de positions des côtés de la tête, des oreilles, des tempes et de l'occiput. Les côtés de la tête se reconnaissent à la présence de l'oreille, de l'angle de la mâchoire ou de la bosse pariétale; l'occiput, à la forme triangulaire de la fontanelle postérieure, aux sutures lambdoïdes et au voisinage du cou.

Quand on constate une semblable inclinaison dès le début du travail ou peu après la rupture des membranes, il n'y a, en général, rien à faire; car nous savons que dans le plus grand nombre des cas, la conversion s'opère spontanément; mais si cinq, sept ou huit heures après l'écoulement du liquide, la tête conserve encore sa position primitive, et que celle-ci s'oppose à son mouvement de descente, il faut opérer le redressement artificiel. On peut y réussir avec la main seule, et l'on doit le tenter avant d'en venir à l'introduction du levier ou du forceps. Il est inutile de dire qu'il faudrait d'abord corriger l'obliquité de

(') Nous avons vu pourtant cette conversion d'une position inclinée, en position franche, ne s'opérer qu'au détroit inférieur chez une femme primipare ; la tête, placée en position occipito-iliaque g'auche antérieure, était en même temps inclinée sur son pariétal droit. Elle descendit en conservant cette position, de manière qu'au moment où elle reposait sur le plancher du bassin, on sentait l'oreille. Après quelques douleurs énergiques, elle se redressa tout à coup, et fi-anchit le détroit inférieur immédiatement après avoir éprouvé ce mouvement de redressement. La tète était peu volumineuse, quoique le fœtus fût à terme.

l'utérus, si elle se rencontrait dans le cas où l'on aurait à opérer. On peut établir, comme règle générale,, qu'il faut introduire la main dont la face palmaire embrasse le plus facilement le veriex. La main introduite dans l'utérus (voy. Version), saisit l'occiput pour l'entraîner, après l'avoir d'abord éloigné de la fosse iliaque, tandis que l'autre main presse sur la région hypogaslrique pour obliger la tête à descendre. Lorsque la maiu ne peut réussir à opérer ce redressement la plupart des accoucheurs conseillent l'emploi du levier ; nous préférerions avoir tout de suite recours à l'emploi du forceps, dont les branches agiraient d'abord comme levier et redresseraient la tête, et à l'aide duquel on terminerait immédiatement l'accouchement. Si en effet, comme nous en avons donné le précepte, on a d'abord espéré que la nature suffirait à redresser l'inclinaison ; si après sept ou huit heures d'attente inutile, on a vainement essayé d'opérer avec la main seule ce redressement, il est évident que la terminaison prompte est indiquée dans le double intérêt de la mère et de l'enfant, et que le forceps doit être par conséquent préféré au levier. A l'aide du forceps, on ne réussit pas toujours à saisir convenablement la tête et à l'entraîner dans l'excavation. La version pelvienne peut

alors être très-utile, au moins m'a-t-elle réussi dans deux cas où le forceps avait échoué. J'avoue même que je serais assez disposé à la tenter tout de suite dans le cas où l'utérus, peu rétracté, contiendrait encore une certaine quantité de liquide amniotique.

Les positions occipito-postérieures qui ne se convertissent pas naturellement en antérieures ou pubiennes permettent encore le dégagement spontané de la tête ; mais ainsi que nous l'avons vu, elles offrent parfois des difficultés sérieuses, et peuvent même constituer un obstacle insurmontable à la terminaison du travail. Nous avons déjà déclaré que nous avions peu de confiance dans les efforts faits avec les doigts pour opérer ce mouvement de rotation, et l'application du forceps nous semble le moyen le plus efficace. (Voy. Forceps.)

Une remarque importante à faire, c'est que cette persistance de l'occiput en arrière s'oppose quelquefois h l'engagement de la tête, et celle-ci reste, malgré des contractions assez énergiques, au niveau du détroit supérieur, longtemps encore après la rupture des membranes. La tuméfaction du cuir chevelu masque alors les caractères de la fontanelle postérieure, et pour établir le diagnostic, il faut porter le doigt en avant et en haut, où l'on trouve la fontanelle antérieure. Le vertex vient, à chaque contraction, arc-bouter contre la branche horizontale du pubis, et la présentation tend alors à se convertir en présentatation dite de la nuque par les anciens accoucheurs. C'est particuhèrement dans les positions occipito-postérieures gauches que j'ai observé cette anomalie, et j'ai tou-

FiG. 113. — Position occipito-iliaque gauche fortement inclinée sur son pariétal postérieur.

jours élé obligé d'avoir recours au forceps : l'extraction de la tête nécessite en général des efforts assez violents.

Les positions du sommet peuvent encore, sans inclinaison, offrir certaines anomalies dans leur mécanisme. Le mouvement de rotation qui, dans les positions transversales, doit ramener i'occiput sous la symphyse, se fait quelque fois attendre très-longtemps, ce qui retarde beaucoup le travail. Ce retard peut tenir à la faiblesse des contractions utérines, et l'application du forceps est alors ce qu'il y a de mieux à faire ; mais cela peut dépendre aussi, suivant la plupart des auteurs, de ce que Levret appelait l'enclavement des épaules. Celles-ci présentent alors leur grand diamètre biacromial au plus petit diamètre du détroit supérieur, s'y engagent fortement, s'y enclavent de manière à ne pouvoir descendre plus avant, et arrêtent par conséquent la marche de la tête. Cet enclavement des épaules, qu'il est difficile de concevoir sans un rétrécissement léger du détroit supérieur ou une étendue très-considérable du diamètre biacromial, a été constaté par Levret, Delamolte, Ruysch. etc. , est admis par Desormeaux, Dugès, et doit être, en conséquence, regardé comme possible (voy. p. 868). Il serait diflicile de soupçonner pendant le travail cette cause de dystocie, et la mobilité de la tête dans l'excavation (Fried) est le seul signe qui pourrait éveiller l'attention, si l'on avait constaté la bonne conformation du détroit inférieur, et si d'ailleurs les contractions étaient fortes et soutenues. Levret conseille alors, et Desormeaux paraît approuver ce conseil, de faire mettre la femme sur les genoux et sur les coudes, la tête baissée, afin de faire cesser le poids des épaules contres les parties de la mère ; puis de glisser la main entre la tête et les parois du bassin, saisir l'épaule qui est accrochée au niveau de l'angle sacro-vertébral, pour la tirer de côté et pour faire changer sa position. Cette manœuvre, ([uoique difficile, est pourtant la seule praticable si le fœtus est vivant : on devrait aplatir la tête par la crâniotomie s'il était mort, afin de se frayer un passage facile jusqu'aux épaules.

Sans doute en supposant ce diagnostic bien établi, il paraît convenable de suivre le conseil de Desormeaux; mais ce diagnostic est tellement difficile, que» suivant la remarque judicieuse de M. Jacquemier, le forceps bien qu'en réalité irrationnel, est la seule ressource qui reste.

Le mouvement de rotation de la tête, par suite duquel l'occiput vient sous la symphyse du pubis, peut encore être rendu difficile et même complètement impossible par le volume de la tumeur séro-sanguinolente qui se forme lorsque la tête séjourne longtemps dans l'excavation. Ens'engageant, en effet, dans le vide de l'arcade des pubis (Tarnier), cette tumeur peut évidemment rendre impossible le mouvement de rotation : il faut alors appliquer le forceps.

Les positions occipito-pubiennes ou occipito-sacrées directes sont très-rares, mais certainement on a eu tort d'en nier l'existence. Nous avons déjà dit que l'occiput pouvait se trouver en rapport avec les différents points du pourtour du détroit supérieur. Dans l'immense majorité des cas, ces positions directes se convertissent, dès le début du travail, en positions diagonales ; car la convexité du front, dans les positions occipito-pubiennes, celle de l'occiput dans les occi-

pito-sacrées, ayant à glisser sur la saillie de l'angle sacro-vertébral, sont presque toujours déjelées à droite ou à gauche. Dans quelques cas pourtant, les positions primitives persistent, et raccouchement se termine a peu près comme à l'ordinaire. Mais quelquefois, si la tête est volumineuse, et le bassin peu développé, quoique bien conformé, la tête est arrêtée au détroit supérieur et comme enclavée par les deux extrémités de son diamètre occipito-frontal. L'application du forceps est alors la seule ressource.

§ II. — Positions inclinées du pelvis; anomalies du mécanisme de l'accouchement.

Tantôt une des hanches, tantôt la région lombaire ou la partie inférieure de /'abdomen peuvent suivant le sens de l'inclinaison, s'engager les premières, surtout quand l'obliquité de l'utérus est très-prononcée. Il faudra donc corriger cette obliquité, qui est la première cause de cette anomalie ; puis, si cela ne suffît pas replacer le siège horizontalement, on ira chercher les pieds ou l'on accrochera une des aines avec l'index recourbé en crochet. ( Voy. Mécanisme de V accouchement par le siège.)

§ III. — Positions inclinées de la face; anomalies du mécanisme de l'accouchement.

Les positions de la face peuvent aussi être irrégulières, soit que, par suite d'une inclinaison latérale, une des joues s'engage seule, soit que, la tête étant peu étendue, le front se trouve placé au centre du détroit supérieur, soit enfin que cette extension étant portée à l'extrême, le menton et le devant du cou soient seuls accessibles au doigt : la nature se suffit ordinairement à elle-même dans ces cas comme dans les précédents. Les cas dans lesquels le front est d'abord placé au centre du détroit supérieur sont très-fréquents, et c'est au moment de s'engager dans l'excavation que, l'extension se complétant, la face devient complètement horizontale. (Voy. Mécanisme de V accouchement par la face.) Il en est de même des positions malaires, dont le redressement s'opère, comme pour les positions pariétales du sommet^ pendant le mouvement de descente. Dans les cas rares où cette inclinaison résiste aux contractions utérines, le rediessement manuel d'abord, puis, en cas d'insuccès, l'application du forceps si la tête est déjà engagée et immobile, la version pelvienne si elle est encore élevée et peut être facilenient déplacée, nous paraissent être pratiquées.

La réduction spontanée, que nous venons d'indiquer comme la terminaison la plus ordinaire des positions frontales ou malaires^ est beaucoup plus difficile dans le cas où, par suite d'un excès d'extension de la tête, c'est le menton qui tend à s'engager le premier et à se rapprocher du centre de l'excavation. En effet, non-seulement, suivant la remarque de madame Lachapelle, la tête présente des diamètres défavorables, mais encore le tronc tend à descendre avec la face en même temps qu'il la repousse du passage, et met ainsi obstacle à son ex-

pulsion. La contraction transmise par le rachis tend plutôt à augmenter l'inclinaison qu'à la redresser. Aussi, dans ces cas, faut-il être moins confiant aux efforts de la nature, et se hâter de convertir la position par la version pelvienne.

Ces inclinaisons latérales sont habituellement primitives, et, comme nous l'avons déjà dit, se réduisent spontanément en position franche. Mais il peut arriver aussi qu'une position bien régulière au début du travail se transforme spontanément en position inclinée que rien ne pourra redresser. Ainsi le docteur Birnhaum (de Bonn) a parlé d'une position mento-iliaque droite transversale bien régulière qui se convertît en occipito-iliaque gauche antérieure, fortement inclinée sur son pariétal droit. L'application du forceps fut indispensable à la terminaison du travail.

Les positions de la face doivent, on le sait, se convertir en positions mentopubiennes, pour que l'accouchement puisse se terminer spontanément. Ce mouvement de rotation, facile dans les positions mento-antérieures, c'est-à-dire dans les cas oii le menton était en rapport avec un des points de la moitié antérieure du bassin, est plus difficile dans les positions mento-postérieures, quelquefois même ne s'exécute pas; et, il faut bien en convenir, l'engagement de la face non réduite et sa non-tendance à la réduction constituent une des difficultés sérieuses de l'art obstétrical.

Or, pour bien préciser les indications qui peuvent se présenter dans cette circonstance, nous supposerons quatre cas :

1° Une femme est depuis longtemps en travail, les membranes sont rompues et les eaux écoulées depuis cinq ou six heures ou plus. Les contractions utérines ont été très-énergiques depuis l'écoulement des eaux; le toucher fait reconnaître une bonne conformation du bassin, une dilatation complète et aucune résistance du col de l'utérus; et cependant la partie qui se présente reste toujours élevée et ne s'engage pas davantage dans l'excavation ; mais en cherchant quelles peuvent être, au milieu de circonstances aussi favorables, les causes qui retiennent la partie qui se présente engagée au détroit supérieur, on s'aperçoit que la face se présente en position mento-postérieure. On est, je crois, en droit de conclure que la lenteur du travail est due à la non-réduction de la position mentoposlérieure en antérieure. Dans ce cas, plusieurs auteurs conseillent de convertir la position de la face en position du sommet, et, pour cela, introduire la main dont la face palmaire embrasse plus facilement le vertex, la droite dans le cas où le menton serait dirigé à droite et en arrière, la gauche dans le cas opposé; puis, après avoir saisi la face à pleine main, essayer de la refouler audessus du détroit supérieur, et, si l'on y réussit, contourner le vertex avec la face palmaire des quatre doigls, et fléchir la tête sur la poitrine. La position de la face ainsi convertie en position du sommet, les contractions utérines feront le reste. Mais je suis convaincu aujourd'hui que cette manœuvre réussira rarement, aussi faut- il y mettre une grande prudence et recourir assez promptement à la version pelvienne.

2° Si la position mento-postérieure engagée, ou encore au-dessus du détroit

supérieur, se joignait un accident qui nécessitât laprompte terminaison de l'accouchement, il est évident que la version pelvienne serait seule praticable avec avantage.

3° Si la position mento-postérieure coïncide avec un rétrécissement modéré du bassin, la plupart des auteurs conseillent d'opérer la conversion de la position faciale en position du sommet, puis d'appliquer le forceps sur l'extrémité céphalique fléchie. Cette version céphalique préalable nous semble devoir être très-difficile longtemps après la rupture des membranes, et peut-être devrait-on lui préférer la version podalique. Nous aurons plus tard à résoudre cette question, lorsque nous apprécierons l'utilité du forceps dans les rétrécissements du bassin. (Voy. Forceps.)

L'application du forceps sur la face en position mento-postérieure nous paraît un moyen extrême qu'il ne faut employer que lorsqu'on ne peut faire autrement, comme dans les cas suivants :

W H est des cas malheureux, en effet, où le refoulement étant impossible, soit parce que la tête a franchi le col, soit parce que la violente rétraction de l'utérus rend tout effort inutile, la version pelvienne et la version céphalique sont évidemment impossibles. L'accoucheur doit nécessairement alors avoir recours aux instruments. Le levier, le forceps, les crochets aigus et céphalotribes ont tour à tour été proposés : avant d'employer ces derniers, on doit mettre les premiers en usage.

Le levier peut être très-utile dans certains cas, et, appliqué sur le vertex et l'occiput, il a pu quelquefois abaisser ce dernier et convertir la présentation de la face en présentation du sommet. Quand la tête est un peu élevée, il est même souvent plus facile à manier que le forceps, dont la seconde branche est alors si difficilement introduite à la hauteur et au lieu convenables. Il m'a beaucoup servi chez une femme auprès de laquelle je fus appelé par M. le docteur Fournier, et chez laquelle la tête, engagée dans l'excavation en position mento-postérieure droite, n'avait pu être refoulée ni saisie convenablement par le forceps; et je crois que j'ai eu tort, à l'exemple de beaucoup d'autres contemporains, de le proscrite presque complètement de la pratique. Dans les positions postérieures qui se rapprochent de la transversale encore peu élevée, cas dans lesquels l'application du forceps est très-difficile, le levier peut, je crois, rendre d'importants services. (Voy. Levier.)

Quant au forceps que madame Lachapelle proscrit dans le cas dont nous parlons, il peut être tenté comme ressource extrême ; mieux vaut encore cela que i'embryotomie, lorsque le fœtus est vivant; seulement il faut s'entendre sur les mouvements qu'on se propose d'imprimer à la tête à l'aide de l'instrument. En supposant les cuillers convenablement appliquées sur les côtés de la tête, on sait combien cela est difficile (voy. Foixeps), doit-on chercher à ramener le menton en avant (Smellie)? ou bien vaut-il mieux, laissant le menton en arrière, cher-, cher à abaisser le front et l'occiput, puis h dégager d'abord ces parties au-dessous des pubis ? En me fondant sur les faits publiés par nos devanciers, je n'hésitais pas dans les éditions précédentes à me prononcer pour cette dernière manœu-

vre. De l'aveu de tous les praticiens, ai-je dit, la rotation du menton en avant expose le fœtus à trop de dangers par l'étendue du mouvement imprimé à l'articulation atloïdo-axoïdienne, et les deux faits signalés par M. P. Dubois, et qu'il considère lui-même comme exceptionnels, ne peuvent nous faire oublier tous ceux dans lesquels cette rotation exagérée a coûté la vie à l'enfant (*).

Je serai aujourd'hui moins exclusif; les faits de M. Blot et quelques autres m'ont convaincu que la rotation artificielle du menton en avant peut se faire dans certains cas sans compromettre nécessairement la vie du fœtus. On peut se borner, en effet, à ramener le menton au niveau de la branche ischio-pubieune, et alors, si la position était sacro-iUaque, sa rotation ne dépassera guère le quart du cercle, et si elle était primitivement mento-sacrée, on peut espérej. que, sous l'influence des contractions utérines, le tronc participera au mouvement de rotation que le forceps fait exécuter à la tête, et qu'on évitera ainsi la torsion du cou.

Nous verrons plus loin jusqu'à quel point les modifications, dans le procédé opératoire, proposées par MM. Champion, Baumers et Danyau, peuvent rendre plus facile ce mouvement de rotation.

Si la rotation est impossible, que faut-il faire ? M'appuyant sur les observations de Smellie (t. XI, p. 579), Mcza (Acta i-egiœ Societatis med. Hauniensis, t. XI, p. 379), Siebold (Siebold's Journal, 1830, p. 209), je crois que l'on peut, après avoir autant que possible, appliqué les cuillers sur les côtés de la tête, tirer directement en bas et en arrière dans le but d'abaisser le sommet.

Je sais fort bien ce qu'on peut objecter à celte manière de faire. Nécessairement, dira-t-on, pendant le mouvement de flexion que vous imprimerez à la tête, le grand diamètre occipito-mentonnier devra franchir en entier un des diamètres de l'excavation, [et de là un obstacle souvent insurmontable. Je ne me dissimule pas la force de l'objection, et j'avoue que la théorie est impuissante à y répoudre d'une manière complètement satisfaisante. Mais là où des faits exis-

(') J'ai eu l'occasion de constater, d'une manière évidente, le danger de ce mouvement de rotation exagérée.

Pendant le. mois de juillet 1845, une femme primipare nous offrit une position mentosacro-itiaque droite dont la persistance rendit l'accouchement impossible et nécessita l'intervention de l'art. Après avoir inutilement tenté le refoulement de la tête, nous fûmes obligé d'avoir recours au forceps. Le fœtus était encore vivant. Après avoir appliqué les cuillers sur les côtés de la tête, nous essayâmes d'abaisser le vertex, mais cette fois cela nous fut complètement impossible. L'application comme levier sur le sommet d'une des branches du forceps ne fut pas plus heureuse. Avant d'en venir à l'embryotomie, nous crûmes convenable d'essayer de ramener le menton eu avant. Replaçant les deux cuillers du forceps, nous fimes tourner la tête de manière à ramener le menton à l'extrémité droite du diamètre transverse, puis après quelques légers déplacements des cuillers, derrière la cavité cotyloïde droite. La face était alors au tiers inférieur de l'excavation, ; et la vulve était entr'ouverte par l'instrument, nous vîmes distictement la langue du fœtus et les lèvres exercer des mouvements. Le mouvement de rotation fut alors complété, et' une fois le menton en avant, la tête fut dégagée par la flexion ordinaire. Mais le fœtus, dont le cœur offrait encore quelques légères pulsations, ne put être rappelé à la vie, malgré les soins les mieux entendus et les plus longtemps prolongés.

J'ai la conviction que, dans ce fait, la mort du fœtus est uniquement due à la torsion exagérée du cou.

lent, qu'importe l'impuissance des idées théoriques ? Il y a des faits, je viens d'en citer quelques-uns ; et l'autorité un peu brutale des faits n'est pas la seule que je puisse invoquer. La raison ne dit-elle pas que, lorsque la pratique nous offre quelques-uns de ces cas, heureusement assez rares, qui semblent en dehors des idées théoriques, et dans lesquels le praticien en est réduit à faire ce qu'il peut et non pas ce qu'il veut, le plus sage est de se rapprocher autant que possible des voies tracées par la nature? Or, combien de fois n'a-t-on pas vu dans les positions mento-postérieures de la face, le menton rester en arrière, et cependant l'accouchement se terminer seul ? Quel a été alors le mécanisme ? Consultons les observations, et nous verrons que la contraction utérine, ne suffisant pas à abaisser le menton, a semblé reporter son action sur l'occiput, et que successivement le front, le vertex et l'extrémité occipitale, glissant derrière la symphyse, ont apparu dans le milieu de l'arcade pubienne. N'est-il pas dès lors logique de conseiller de chercher à imprimer à la tête le même mouvement de flexion, dans l'espoir que les tractions de l'instrument, venant s'ajouter aux efforts expulseurs de l'utérus, parviendront à obtenir ce que ces derniers isolés ne pouvaient faire ?

Ce que nous avons dit de l'impossibilité de la conversion sponta'née, dans les positions mento-sacrées directes, et de son application assez naturelle dans les positions mento-postérieures diagonales, trouve ici son application pratique. Il en résulte, en effet, que si le menton était directement tourné vers la face antérieure du sacrum, on devrait, avant de fléchir la tête avec le forceps, imprimer à celle-ci un léger mouvement de rotation qui porterait le menton vers une des symphyses sacro-iliaques, de préférence vers la droite, pour éviter la compression du rectum à gauche.

Mon expérience, celle des autres, ont, sur ce point de pratique, modifié mes convictions, et je reconnais volontiers que, jusqu'à présent, j'avais été trop exclusif en conseillant les tractions directes au détriment des essais de rotation. Je crois donc que les deux méthodes peuvent réussir dans quelques cas; et comme il est impossible de préciser à priori quels sont ces cas dans lesquels l'une ou l'autre réussira le mieux, il est sage de les essayer l'une après l'autre.

Ainsi j'ai dû déclarer que les accoucheurs de notre époque, encouragés par quelques succès obtenus dans ces dernières années, pensent qu'on doit tout d'abord essayer de ramener le menton sous la symphyse pubienne.

Enfin, il est des cas malheureux dans lesquels, après avoir inutilement tenté les diverses manœuvres que nous venons d'examiner, la crâniotomie devient la seule ressource (').

(') J'ai été tout récemment témoin d'un fait semblable. M. le docteur Letannelet me fit prier de venir l'aider de mes conseils dans les soins qu'il donnait à une jeune dame primipare. J'arrivai auprès d'elle à huit heures du soir. Je constatai, comme l'avait déjà fait mon honorable confrère, une position mento-postérieure droite (variété frontale) déjà fortement engagée depuis trois heures de l'après-midi. Depuis cette heure la tète n'avait pas avancé d'un millimètre. A onze heures, aucun changement n'était survenu dans la position ni dans l'élévation de la tète. Le refoulement fut inutilement tenté.

Les suppositions que nous venons de faire et qu'il nous aurait été facile de justifier par des faits puisés dans les auteurs, en nous faisant connaître les difficultés qui peuvent se présenter dans ces cas, ne porteraient-elles pas à admettre, pour les positions mento-postérieures, les préceptes posés par Baudelocque, Gardien, etc., pour toutes les positions de la face ? Et si, dans l'état actuel de la science, les positions raento-antérieures doivent êire abandonnées à la nature, en est-il entièrement de même des positions mento-postérieures ? En un mot, cette dernière position bien constatée avant ou très-peu de temps après la rupture des membranes, ne devrait-on pas avant l'engagement de la face, et alors que la tête est encore mobile, chercher à la convertir en position du sommet, ou pratiquer la version pelvienne et prévenir ainsi les difficultés qui pourront naître plus tard? J'avoue que si j'avais à me prononcer en pareille matière, je résoudrais la question par l'affirmative.

§ IV. — Présentation du tronc.

L'accouchement naturel dans les présentations du tronc est un fait très-exceptionnel, et sur lequel il ne faut jamais compter. Aussi est-il de précepte absolu de chercher, aussitôt que possible, à ramener au détroit supérieur une des deux extrémités du fœtus en pratiquant, soit la version pelvienne, soit la version céphalique. (Voyez pour les divisions, les causes, le diagnostic de ce mécanisme, l'accouchement naturel, les pages 360 et suivantes, et pour les indications qu'ils présentent, le chapitre consacré à la version.)

§ V. — Présentations compliquées.

Sous le nom de procidences, madame Lachapelle a décrit la chute intempestive d'une partie quelconque du fœtus, qui, vu sa ténuité ou sa mobilité, ne pourra constituer par elle-même une présentation particulière, mais qui viendra compliquer la présentation d'une région plus étendue. Ainsi le cordon ombilical, les pieds, les mains, soit isolément, soit simultanément, peuvent se présenter au dehors en même temps que la tête et les fesses. Le toucher fera trèsfacilement reconnaître cette complication, il est inutile de revenir sur des signes propres à faire distinguer chacune de ces parties.

Nous avons déjà parlé de la procidence du cordon et des moyens d'y remédier. Lorsqu'une seule main a glissé au-dessous de la tête ou des fesses, que du reste, le bassin est bien conformé et les contractions énergiques, l'accouche-

M. Letannelet et moi essayâmes vainement aussi le levier et le forceps ; avant d'en venir à la cràniotomie, que nous jugions indispensable, nous fîmes prier M. Dubois de voir la malade. 11 arriva à une beure de la nuit, renouvela sans plus de succès les tentatives que nous avions déjà faites.

La cràniotomie fut dès lors décidée. Mais la malade avait grand besoin de repos, nous manquions des instruments nécessaires, et l'opération fut remise à huit beures du matin. Elle ne fut pas sans difficultés, car, malgré sa grande babileté, M. Dubois eut les plus grandes peines à extraire la tète avec le céphalotribe.

ment peut se terminer seul, et l'on doit attendre. La présence des deux mains placées sur les parties latérales de la lête n'a pas toujours été un obstacle insurmontable à la terminaison spontanée du travail ; car on a vu quelquefois toutes ces parties être expulsées en même temps; mais^ pour peu que le passage fût étroit, les parties molles résistantes, il faudrait terminer artificiellement le travail par l'application du forceps ou la version, suivant que la tête aurait ou n'aurait pas franchi le détroit supérieur ; il faudrait aller chercher les pieds dans la présentation du pelvis. Ce dernier conseil doit encore être suivi^ si, au lieu d'une main, c'est un pied^ ou en même temps un pied avec une main qui accompagnent la tête. Toutefois, avant d'en venir à la terminaison artificielle du travail, l'accoucheur doit essayer de repousser la main ou le pied dans l'utérus, jusqu'audessus de la tête, 11 suffirait même souvent de les soutenir pendant la douleur qui pousse la tête, pour voir celle-ci descendre seule et arriver au détroit supérieur. On peut alors abandonner le travail à la nature. Nous devons faire remarquer, toutefois, que le pied est beaucoup plus difficile à refouler que la main, et qu'à cause de son volume, il constitue un obstacle souvent insurmontable par les ressources ordinaires. La crâniotomie est quelquefois indispensable à la terminaison du travail, comme le prouvent plusieurs observations.

La procidence du pied n'a été, je crois, observée que dans les présentations de l'extrémité céphalique fléchie. J'ai eu l'occasion de la rencontrer avec une présentation de la face, et la rareté du fait, jointe aux difficultés qu'il présenta, m'engage à le rapporter ici avec détail :

Lek novembre 1842, à cinq heures du matin, je fus subitemenl réveillé par M. X..., charcutier de la rue du Cadran, qui venait en toute hâte me prier de me rendre auprès de sa femme, depuis deux jours en travail, et auprès de laquelle se trouvait M. le docteur Lorne, son médecin et accoucheur. Arrivé auprès de la malade, je reçus de mon honorable confrère quelques renseignements, après lesquels je procédai à l'examen. Mais avant d'en faire connaître le résultat, je crois devoir transcrire une petite note qui m'a été remise par M. Lorne lui-même ; elle précise beaucoup mieux que je n'aurais pu faire, sur mes simples souvenirs, ce qu'il savait des antécédents de cette femme^ et ce qu'il avait cru observer depuis le commencement du travail ;

a Le 2 novembre 1842, à six heures du soir, je suis appelé rue du Cadran n° 7, pour assister madame X.. . dans son accouchement. J'apprends de la malade qu'elle a eu sept enfants. A son dire, voilà comment se sont terminés les accouchements antérieurs :

» 1° Premier enfant : travail long et pénible de trois jours ; présentation de l'extrémité céphalique; accouchement naturel. Mort de l'enfant quelques jours •après la naissance.

» 2° Deuxième et troisième enfants ; présentation de l'extrémité pelvienne, accouchement spontané ou à l'aide de simples tractions ; fœlus morts.

» 3° Quatrième enfant : après la rupture de la poche des eaux, les contractions utérines cessent pendant vingt-quatre heures; expulsion de l'enfant en l'absence de l'accoucheur.

» 4° Cinquième et sixième enfants : présentation de l'extrémité céphalique ; travail long et pénible ; accouchement naturel. Un seul de ces enfants a vécu quelques mois,

» 5° Septième enfant : présentation de l'épaule, issue du bras. M. P. Dubois, appelé en consultation, constate la mort du fœtus, pratique l'embryotomie. A la suite de cet accouchement, inflammation d'un ou de plusieurs organes abdominaux.

» Madame X,.., âgée de trente-deux ans, estd'une taille moyenne, d'un tempérament sanguin, et offre tous les caractères d'une bonne santé. Rien dans son organisation extérieure ne peut faire soupçonner l'existence d'un vice de conformation du bassin. La grossesse normale paraît être arrivée à son terme régulier. La nuit précédente, elle éprouve quelques douleurs qui cessent au jour pour reparaître à six heures du soir. Aussitôt après mon arrivée, je constate, par le toucher, une dilatation du col utérin de la largeur d'une pièce de cinq francs : je distingue facilement la poche des eaux qui, relâchée pendant l'intervalle des douleurs, est tendue et proémine à travers le col pendant la contraction ; mais je ne peux distinguer aucune partie du fœtus. A minuit, la poche amniotique fait saillie dans le vagin en forme de boudin et arrive près de la vulve : tout à coup elle se rompt spontanément et laisse échapper plus d'un litre de liquide.

» Après l'écoulement des eaux, je ne peux encore atteindre aucune partie de l'enfant, quelle que soit la hauteur à laquelle je porte le doigt. Tout à coup la scène change : les douleurs, jusqu'alors énergiques, cessent ; mais, comme au dire de la malade, dans un accouchement précédent (le quatrième), les contractions utérines avaient ainsi été suspendues pendant vingt-quatre heures, puis avaient repris avec assez d'énergie pour terminer l'accouchement, je fais remettre la femme dans son lit.

» Le lendemain, 3 novembre, à huit heures du matin, je retrouve la malade dans le même état. Quelques douleurs se font sentir dans l'aine et le flanc gauches; les parties du fœtus sont toujours inaccessibles ; aucun changement

notable dans la journée. — Neuf heures du soir. Je reconnais, au niveau du détroit supérieur, la jambe et le pied gauches couchés en travers du col. Des douleurs très-fortes existent, mais n'ont pas le caractère des douleurs expulsives.

)) Le k novembre, les douleurs sont plus fortes, mais le travail n'avance pas. Je me détermine à aller chercher le second pied. Le col utérin est convenablement dilaté; mais il est rigide et laisse difficilement pénétrer la main. Je constate, au-dessus du pied d'abord senti, une tumeur arrondie et dure que je soupçonne être la tête. Je fais de vains efforts pour la repousser et aller chercher le pied droit, et je me décide à envoyer chercher M. Cazeaux. »

A ces renseignements je procédai à l'examen de l'élat des parties. Je trouvai, à la partie supérieure du vagin, un pied : c'était le pied gauche dont le calcanéum était dirigé en ari'ière et un peu à droite. En amenant mon doigt derrière la symphyse du pubis, je trouvai une tumeur volumineuse fortement pressée

contre l'arc antérieur du bassin, car il me fut impossible de glisser mon doigt entre elle et la symphyse; au premier abord, je la crus constituée par la fesse droite, et je diagnostiquai une position postérieure droite du siège. Le membre gauche était resté pelotonné sur le plan antérieur du ventre; l'autre, au contraire, en entier relevé sur le plan abdominal et thoracique du fœtus. Les contractions étaient de nouveau fortes et énergiques; mais la partie ne s'engageait pas, malgré la complète dilatation du col. Cherchant quelle pouvait être la cause de son non-engagement, j'examinai le bassin et je constatai une saillie considérable de l'angle sacro-vertébral. Le diamètre anléro-postéricur n'avait au plus que 8 centimètres. Je me décidai à opérer quelques tractions sur le pied ; mais, à ma grande surprise, ces tractions furent complètement infructueuses. En portant ma main sur la tumeur que j'avais d'abord cru être la fesse antérieure, je la trouvai beaucoup plus volumineuse et beaucoup plus dure que je ne l'avais d'abord pensé, et je reconnus la tête, surmontée par une tumeur molle, considérable (caput succedaneum, tumeur sanguine). Je cherchai vainement les sutures ou fontanelles; mais, en glissant doucement les doigts entre celte tumeur et la jambe dont le pied était au-dessous d'elle, je sentis une surface très-inégale, et bientôt je reconnus distinctement les yeux et les paupières, puis les autres signes de la présentation de la face. C'était en effet une présentation de la face irrégulière. Le menton était dirigé en arrière et à gauche (position mentoiliaque gauche non complètement étendue, quatrième position du front de Baudelocque), déjà un peu engagé au détroit supérieur. En résumé, je me trouvais en face d'une femme dont le diamètre sacro-pubien était de 8 centimètres au plus, chez laquelle le fœtus se présentait en position mento-iliaque gauche postérieure, irrégulière ou frontale, position qui se compliquait de la procidence du pied gauche. Les eaux étaient complètement évacuées depuis trente-deux heures, et l'utérus fortement rétracté. Je ne fus pourtant pas découragé par toutes ces difficultés. Ma première pensée fut de refouler le pied engagé au-dessous de la tête; mais tous mes efforts furent inutiles; j'appliquai alors, non sans peine, un lacs sur le pied, et essayai de repousser la tête, en tirant en temps sur le lacs ; même insuccès : la tête, fortement maintenue par des contractions violentes, ne bougeait pas. Le fœtus étant encore vivant, je me décidai à l'application du forceps. L'introduction des branches, leur articulation, furent choses faciles et peu douloureuses pour la femme : elles furent placées sur les côtés du bassin. Mais, malgré les tractions les plus énergiques et continuées pendant une demi-heure, je ne parvins pas à imprimer à la tête le plus léger mouvement de progression. Après quelques instants de repos, je retirai l'instrument pour le réintroduire; mais cette fois je fus assez heureux pour placer les cuillers directement sur les côtés de la tête, puis j'imprimai aux cuillers un mouvement de rotation, de manière à placer la face dans une position transversale. Efforts impuissants ! Je lirai violemment; M. Lorne me succéda: tous deux nous épuisâmes inutilement nos forces. Je retirai le forceps, puis laissai reposer la femme une heure. Je priai mon confrère d'aller, pendant ce temps-là, chercher les ciseaux de Gineilie et un céphalotribe, bien décidé à pratiquer la craniotomie, si une troi-

sième application du forceps était encore infructueuse. Une heure après, nouvelle introduction du forceps, application facile, tractions faites encore par M. Lorne et par moi, pendant une demi-heure sans succès.

Convaincus dès lors de l'impossibiUté de l'accouchemenl naturel, de l'impuissance de nos efforts; convaincus d'un autre côté que, malgré l'existence de battements du cœur, la prolongation du travail (trente-deux heures après la rupture de la poche amniotique) et les compressions exercées par l'instrument avaient dû nécessairement compromettre et même détruire la viabilité du fœtus, n'ayant plus à choisir qu'entre une opération sanglante sur la mère et la mutilation du fœtus, je me décidai à pratiquer l'embryotomie. Les ciseaux de Smellie, garnis à leur extrémité d'une boule de cire, furent glissés dans la concavité palmaire de ma main gauche, dirigés perpendiculairement sur I3 tête ; ils eurent à traverser des parties molles

de 2 centimètres d'épaisseur avant de rencon- FiG. H4. — Position mento-iliaque . 1 r • ^ j i -, t i

gauche postérieure compliquée ^^'^r la résistance de la voule osseuse. Je leur

de la procidence du pied gauche, imprimai alors quelques mouvements de rotation, et ils pénétrèrent sans difficulté dans j'intérieur du cerveau. J'en écartai alors les lames dans deux directions différentes, de manière à pratiquer une incision cruciale dont les rayons avaient 3 peu près 15 millimètres. Puis pénétrant plus avant dans la substance cérébrale, le portai l'instrument en différents sens pour morceler le cerveau. La branche mâle du forceps céphalotribe, puis la branche femelle, furent introduites et articulées sans difficulté, comme sans douleur pour la femme. La partie articulaire touchait les lèvres de la vulve : à l'aide de la vis de pression, je serrai l'instrument assez pour qu'il n'y eût plus que 2 centimètres d'écartement entre les deux extrémités des manches. Les tractions furent commencées, et je sentis bientôt l'instrument glisser. Il fallut recommencer l'opération : une seconde fois le même accident se reproduisit. La troisième fois, je ne parvins à arrêter ce glissement, déjà commencé, qu'en suspendant mes tractions et en serrant davantage le forceps. La tête fut enfin extraite; mais la poitrine fut arrêtée par le détroit supérieur, et des efforts énergiques furent encore nécessaires pou^ l'extraction du reste du tronc. La délivrance, immédiatement opérée, n'offrit aucune difficulté.

Dans un cas d'accouchement de jumeaux dont M. le docteur Leflem (de Pontrieux) a bien voulu me communiquer les détails, le second enfant s'offrit en position mento-pubienne compliquée de la procidence du pied droit, dont le talon était tourné vers le pubis, et de la main droite. Il est vrai de dire que des tentatives de version ayant été faites par une sage-femme, il est impossible de ijavo'r si ces procidences avaient été spontanées, ou étaient le résultat de manœuvres mal dirigées. Quoi qu'il en soit, tout refoulement de la tête fut impossible,

et vainement M. Leflem eut-il recours au forceps. Manquant des insiruments nécessaires à l'embryotomie, il fut obligé de (luitter la femme pendant quelques heures; à son retour la malade avait succombé.

Peut-être que si,' après avoir constaté la résistance que l'utérus fortement rétracté opposait à la version, on eût employé la saignée poussée jusqu'à la syncope, et, si l'état de la malade ne permettait pas la saignée, les opiacés à haute dose ou les aneslhésiques, eût-on pu parvenir à délivrer la femme.

La déflexion des membres inférieurs dans la présentation de l'extrémité pelvienne, le déploiement du bras dans celle de l'épaule, ne sont qu'un é|)iphénomène de la présentation principale, et ne doivent pas être considérés comme un accident fâcheux. La déflexion du bras, ou la présentation de la main ou du bras de certains auteurs, a été considérée par eux comme une des complications les plus graves. Nous avons déjà vu, à l'article Evolution spontanée, que l'issue du bras ne faisait que favoriser l'évolution spontanée; nous verrons plus tard que ce n'est que par des circonstances étrangères à la présence du bras lui-même qu'elle rend parfois la version plus difficile. (Voy. Version pelvienne.)

ARTICLE III

Les maladies du fœtus qu'il nous importe de signaler ici sont celles qui peu vent, en augmentant beaucoup le volume d'une de ces parties, mettre un obstacle à son passage à travers le canal pelvien. Nous n'avons donc à parler que de l'hydrocéphalie, de l'hydrothorax, de l'ascite et des tumeurs accidentelles qui, pendant la vie intra-utérine, peuvent se développer sur les divers points de la surface du corps.

§ I. — Hydrocéphale.

On distingue sous ce nom toutes les hydropisies de la tête, tout épanchement ou infdtration de sérosité à l'intérieur ou à l'extérieur de la boîte crânienne. Sous le rapport du siège de l'épanchement, les auteurs distinguent l'hydrocéphale en externe et interne, et l'on range généralement dans l'hydrocéphale esterne toutes les infiltrations séreuses ou séro-sanguinolentcs qui se trouvent placées sous le cuir chevelu ou sous le péricrâne. 3Iais jamais cette dernière maladie n'a été jusqu'à présent assez considérable pour mettre un obstacle insurmontable à la parturition. Elle se lie le plus souvent, en effet, à un état d'infiltration générale qui tue le fœtus à une époque encore éloignée du terme de la grossesse, et par conséquent son expulsion s'opère sans difficulté, quelle que soit d'ailleurs l'épaisseur considérable que présente alors le cuir chevelu. J'ai vu, en 1838, à la Clinique, un enfant né à sept mois, dont le cuir chevelu offrait un travers de doigt d'épaisseur : la mère était très-in filtrée. Desormeaux cite deux cas à peu près semblables. L'accouchement eut lieu sans difficulté.

Je ne connais dans la science aucun cas d'hydrocéphale externe constituée

par une véritable collection liquide, et cependant j'ai eu l'occasion de voir deux fois un pareil épanchenient. J'y reviendrai tout à l'heure avec quelques détails.

L'hydrocéphale interne est une maladie assez rare pour que, sur quarantetrois mille cinq cent quarante-cinq accouchements, madame Lachapelle n'en ait observé que quinze cas. C'est toujours une affection grave aux yeux des pathologistes, par les dangers auxquels elle expose le fœtus après sa naissance, mais grave surtout aux yeux de l'accoucheur, par les difficultés qu'elle apporte dans l'accouchement. Ces difficultés et ces dangers varient, du reste, suivant la quantité du liquide épanché dans le crâne. Quand elle est peu considérable, l'accouchement est encore possible, grâce à la flexibilité et à la mollesse de la tête, dont les parois sont alors presque totalement membraneuses; de sorte que, se moulant peu à peu au passage, la tête s'allonge, et l'accouchement se termine par les seules forces de la nature, ou est opéré sans de grandes difficultés par l'application du forceps ou la version pelvienne; mais quand l'eau est en trop grande abondance, les dimensions de la tête sont trop au-dessus des diamètres du bassin (*), et l'accouchement est impossible, si l'eau n'est évacuée par aucune ponction artificielle ou une rupture spontanée des sutures ou des fontanelles.

Voici, suivant Dugès, quels sont les signes à l'aide desquels on pourra reconnaître l'hydrocéphale pendant le travail : le doigt rencontre une surface large et peu convexe qui recouvre tous les points du détroit supérieur sans s'y engager; cette surface a une consistance variée dans les divers points de son étendue; mais partout dure et résistante pendant les douleurs, elle est, au contraire, molle et fluctuante en quelques points, pendant l'intervalle des contractions. En procédant ensuite régulièrement, on pourra reconnaître des portions d'os séparées par des intervalles membraneux, des commissures molles de la largeur du doigt, des fontanelles quelquefois comparables pour l'étendue au creux de la main. Si l'enfant a présenté quelque autre partie que le vertex, si la tête n'est accessible au toucher que par la base, l'écartement des os, constaté par le doigt, sera beaucoup moindre, mais souvent pourtant aisément appréciable. Enfin, si l'hydrocéphale est peu considérable, les mêmes caractères seront observés, seulement ils seront moins prononcés, et en outre la tête, alors plus convexe, sera aussi moins molle et s'engagera davantage dans l'excavation pelvienne.

L'élévation de la tête rend quelquefois le diagnostic difficile, mais celle-ci étant bien constatée, la bonne conformation du bassin et la situation des pulsations fœtales entendues au niveau ou même au-dessus de l'ombilic, peuvent faire supposer l'hydrocéphale. (Blot.)

Les signes fournis par le toucher, suivant Dugès, ne se rencontrent pas tou-

(•) Dans un cas cité par Wrisberg, la tête de l'enfant avait 27 centimètres de long et 31 centimètres de circonférence. Meckel rapporte que la tête d'un fœtus hydrocéphale dont il possède le squelette a pour diamètre transversal i3 centimètres, et le contour vertical mené par le vertex et le trou occipital donne UO centimètres. Burns cite un cas d'hydrocéphalie avec 59 centimètres de circonférence.

DES OBSTACLES DUS AU FOETUS. 88 n

jours, et j'ai observé deux cas dans lesquels ils manquaient complètement. Ces deux faits uniques, si j'en crois mes recherches, sont deux cas d'hydrocéphale dans lesquels existait un double épanchement, l'un intra-crânien, l'autre exlra-crâiiien.

Une femme bien conformée, et qui était déjà une fois accouchée heureusement, était depuis trente-six heures en travail, lorsque, sur la demande M. le docteur Bassereau, je fus appelé à lui donner mes soins. La dilatation du col était complète, les membranes rompues, mais les douleurs, longtemps très-énergiques, s'étaient peu à peu ralenties et, à mon arrivée, le travail était à peu près suspendu.

Je reconnus au détroit supérieur une tumeur volumineuse et molle n'ayant aucun des caractères de la tête, et rappelant plutôt une présentation du siège : elle se tendait et devenait rénitente pendant les contractions, mais n'offrait nulle part de résistance osseuse. Dans l'intervalle des douleurs, j'introduisis ma main tout entière dans le vagin, et, saisissant la tumeur, je pus, pressant inégalement sur quelques points de sa surface, sentir cà et là de la fluctuation, et constater que j'avais bien affaire à la tête surmontée d'une poche liquide. Je me rappelai alors avoir, dix ans auparavant, constaté un fait semblable et je n'hésitai pas à diagnostiquer une hydrocéphale externe coïncidant sans doute avec une hydrocéphale interne.

L'auscultation ne fit rien entendre. Le fœtus avait cessé de vivre. Une petite incision de 3 millimètres fut alors faite sur le sommet de la tumeur : un verre de liquide s'écoula. La tumeur molle et fluctuante disparut : le cuir chevelu seul séparait mon doigt des os du crâne.

Le forceps fut alors appliqué, mais sans résultat. Trois quarts d'heure aprè je me décide à pratiquer une nouvelle ponction : celte fois il s'écoule un litre de liquide, et peu après la tête s'engage et l'accouchement se termine spontanément.

Dix ans auparavant j'avais été appelé par M. le docteur Saint-Ange auprès d'une femme en travail depuis trente-six heures, et dont la délivrance ne s'effectuait pas, malgré l'emploi d'excitants divers et entre autres du seigle ergoté. Au début du travail, mon confrère avait constaté une présentation du sommet ; mais, sentant une large tumeur molle, je crus d'abord à une présentation du siège. Profitant de l'intervalle des douleurs, je louchai de nouveau, et, pressant brusquement sur la tumeur, je sentis nettement la surface résistante des os du crâne.

Deux fois le forceps fut appliqué sans résultat. Une ponction alors pratiquée donna issue à deux verres de liquide. Cette évacuation fut suivie d'une nouvelle application du forceps qui amena sans peine un enfant mort.

Les sutures étaient larges; une collection de liquide siégeait à l'inlérieur du crâne ; une incision faite sur une suture lui donna issue : il y avait donc à la fois hydrocéphale interne et externe.

Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien celte anomalie modifie les signes diagnostiques indiqués par les auteurs. La dépression brusque opérée sur

la tumeur peut seule, en écartant le liquide extra-crânien, faire sentir les os du crâne.

Mais comment expliquer cette double collection ?1° On peut supposer que toutes deux se sont formées isolément, l'une en refoulant le tissu cellulaire sous-cutané, l'autre dans les cavités intra-crâniennes ; mais cela paraît peu probable. 2° Il est possible qu'une hydrocéphale interne seulement existât avant le travail, et que, sous l'influence des pressions diverses subies par la tête, pressions que la forme et les dimensions du bassin rendent nécessairement inégales et partielles, un point des sutures ou fontanelles soit le siège d'une fissure, à travers laquelle le liquide passe de l'intérieur à l'extérieur et s'épanche au dehors de la boîte osseuse, de manière à former une tumeur surajoutée à sa surface.

Cette dernière théorie est justifiée par ce fait que, dans le second cas, M. Martin Saint-Ange avait facilement reconnu au début du travail une tête que plus tard je reconnus difficilement, masquée qu'elle était par une tumeur molle et fluctuante. Mais comment expliquer, avec une communication entre les deux poches, qu'après l'évacuation du contenu de la première, la seconde ne se vide pas ? Comment se rendre compte de la nécessité d'une double ponction dans la première observation, de la persistance de l'hydrocéphale interne dans la seconde, alors que la compression énergique du forceps avait comprimé la tête ? C'est un ait à examiner de nouveau. Mais, quoi qu'il en soit du mécanisme de sa formation, il n'en est pas moins curieux au double point de vue du diagnostic et des indications opératoires.

Les indications que présente l'hydrocéphale varient suivant le degré de la maladie, et suivant l'état de vie ou de mort de l'enfant. Ce n'est pas, du reste, seulement sur le volume de la tête, comme fait remarquer Dugès, mais encore sur sa flexibilité, sur la propension qu'elle semble montrer à s'engager dans l'excavation, que l'accoucheur doit baser sa détermination.

Lorsque la tête est d'un volume médiocre, molle, réductible, et que, sous l'influence de contractions fortes et énergiques, elle parvient à se rapprocher de plus en plus du détroit inférieur, on doit attendre et se contenter de favoriser, par l'emploi des moyens convenables, la terminaison spontanée du travail.

Si l'accouchement est trop long, que les contractions s'affaiblissent et s'épuisent inutilement contre des résistances insurmontables, il faut appliquer le forceps. La pression et les tractions que l'accoucheur exercera sur la tête devront être lentes et graduées, afin de prévenir une rupture qu'on évitera presque toujours en procédant avec douceur, dans la crainte de voir l'instrument lâcher prise.

Les présentations de l'extrémité pelvienne ou du tronc sont beaucoup plus fréquentes parmi les fœtus hydrocéphales, puisque, d'après un relevé fourni par Scanzoni, sur 152 hydrocéphales, 30 ont offert une autre présentation que la tête, 1 fois sur 5. Or, dans ces conditions, il est évident que les difficultés ne se feront sentir qu'après la sortie spontanée ou l'extraction artificielle d'une grande partie ou de la totalité du tronc, alors que la circonférence occipito-fron-

taie, considérablement agrandie, viendra s'engager dans le détroit supérieur.

Dans les présentations du tronc, on ferait sans doute la version pelvienne; mais si par hasard on avait été assez heureux pour reconnaître à la tête un volume considérable, avant d'aller chercher les pieds, on devrait, je crois, chercher à ramener l'extrémité céphalique au détroit supérieur.

Lorsque le volume de la tète est tel que l'accouchement spontané est impossible, et que l'application du forceps ou la version pelvienne n'est pas praticable, il n'y a plus de ressource pour sauver la mère que dans la ponction, qui seule peut donner issue à la sérosité accumulée dans le crâne : celte ponction doit être pratiquée avec un Irocart, un bistouri ou un couteau pointu quelconque, après avoir pris la précaution de l'envelopper d'une bandelette de linge, de manière à ne laisser à découvert que l'extrémité de la lame. Cette simple ponction est toujours préférable à la mutilation du fœtus; car, bien que l'aflaissement subit du cerveau, qui suit l'évacuation du liquide, occasionne presque certainement la mort du fœtus, celui-ci peut rigoureusement survivre à une pareille opération, puisqu'une semblable ponction pratiquée après la naissance a été quelquefois suivie d'une guérison complète. Il faut donc proscrire les ciseaux de Smellie ou de Stein, et ne se décider à les enfoncer dans un cerveau intact, que lorsque l'ouverture praliquée avec un instrument plus étroit n'aura pas été assez grande pour laisser le Uquide s'écouler. Dans les cas de double hydrocéphale il peut arriver qu'une première ponction ayant permis I évacuation du liquide extérieur, l'accouchement puisse se terminer spontanément ou par le forceps, mais s'il en était autrement, il faudrait recourir évidemment à une nouvelle ponction qui porterait cette fois sur les sutures ou fontanelles. Dans aucun cas il ne faut pratiquer une Ojiéra ion sanglante sur la mère. La vie des enfants est alors trop gravement compromise par le fait seul de l'hydrocéphiie, pour qu'on puisse penser à la ménager aux dépens de celle de la femme.

Si l'enfant est mort, la céphalotomie nous paraît préférable, pour peu qu'on éprouve quelques difficultés sérieuses.

Lorsqu'on se décide h la céphalotomie, la ponction du crâne peut, si l'enfant s'est présenté par l'extrémité pelvienne, offrir quelques difficultés. Faire pénétrer l'instrument à travers la voûte palatine est souvent chose possible, mais je préférerais, comme je l'ai déjà fait dans un cas, pour lequel N. Ducros m'avait appelé en consultation, introduire le crochet mousse dans l'orbite et pénétrer ainsi dans la boîte crânienne à travers le trou optique. Ce procédé avait, du reste, été déjà préconisé par M. Dujardin dans une note adressée, en 1851, à l'Académie de médecine : il n'est évidemment praticable que lorsque l'enfant a cessé de vivre.

Dans une présentation du siège, l'hydrocéphalie acquiert un surcroît de granité parce qu'on est exposé à méconnaître la cause de dyslocie, et parce qu'en supposant le diagnostic établi, il est plus diflicile de perforer le crâne qui n'est accessilileque par sa base. En pareil cas, pour se tirer d'euibarras, on peut encore pratiquer une incision transversale entre les apophyses épineuses des vertèbres, ouvrir le canal rachidien et introduire par cette ouverture une sondo de gn'>ipie

élastique munie de son mandrin, qu'on poussera jusque dans la cavité crânienne, où elle ira chercher le liquide qui s'écoulera bientôt au dehors. Lalête s'affaissera aussitôt et n'offrira plus aucune difficulté d'extraction. J'ai rapporté dans ma thèse de concours plusieurs observations où cette opération a réussi. (Tarnier, thèse de concours^ 4 860.)

§ II. — Hydrothorax et ascite; rétention d'urine.

L'hydropisie ascite est une maladie plus rare que l'hydrocéphale, mais qui se rencontre un peu plus fréquemment que l'hydrothorax. Le développement considérable du thorax, l'écartementdes intervalles intercostaux et la fluctuation évidente dans ces intervalles élargis, tels sont les signes qui appartiennent à l'hydropisie de poitrine. Le volume extraordinaire du ventre, la distension de ses parois, la fluctuation qu'on y perçoit, caractérisent au contraire l'ascite. Le fœtus, retenu par l'ampleur de l'une ou de l'autre de ces cavités, est arrêté dans sa marche à travers le bassin, et l'accoucheur sent l'excavation remplie par une tumeur large, molle, fluctuante. Dans quelques cas de distension extrême de l'abdomen, on a vu les parois de cette cavité céder, de sorte qu'une grande partie de la tumeur restait au-dessus du détroit supérieur, tandis que le tronc descendait peu à peu dans l'excavation; et lorsqu'une fois une partie de l'abdomen cïait arrivée au dehors, le liquide se précipitait vers ce point où la résistance est moindre, le volume de la partie restée à l'intérieur diminuait progressivement, et l'accouchement se terminait naturellement. Frank parle d'un enfant hydropique qui présentait les fesses, et dont l'abdomen avait déversé une partie de son liquide dans le scrotum; une incision pratiquée sur cette partie procura l'évacuation de tout le Hquide : c'est ce qu'on devrait faire en pareil cas. Mais, lorsque la tumeur aqueuse, qu'elle ait son siège dans la poitrine ou l'abdomen, est assez considérable pour être arrêtée au-dessus d'un des détroits, il faut avoir recours à la ponction faite avec le trocart.

Une particularité qui peut facilement être prise pour une ascite est l'accumulation d'une grande quantité d'urine dans la vessie du fœtus.

Nous avons déjà dit (page 171) que très-certainement, pendant la vie intraulérine, le fœtus excrétait une certaine quantité d'urine, et nous avons cité à l'appui de cette opinion quelques faits dans lesquels l'oblitération de l'urèthre avait déterminé une distension énorme et même une rupture de la vessie. Dans un fait communiqué par M. Depaul h l'Académie de médecine, la distension du réservoir urinaire était telle, qu'elle devint un obstacle insurmontable à l'extraction du fœtus.

Cette observation, réunie à deux autres faits du même genre, a fourni à M. Depaul les matériaux d'un excellent mémoire qu'il a publié dans la Gazette hebdomadaire de 1860. Ce professeur pense que souvent on a pris la rétention d'urine pour une ascite ; selon lui, cette dernière maladie serait même fort rare. Nous renvoyons le lecteur au travail de M. Depaul.

Qu'on ait reconnu la véritable cause des difficultés ou qu'on hésite entre une

ascite et une distension excessive de la vessie, il est évident que si les tractions convenablement faites sont sans résultat, l'évacuation du liquide est la seule ressource dans les deux cas. Nous ajouterons seulement, avec M. Depaul, que, puisqu'on peut quelquefois après la naissance rétablir la perméabilité de l'urèthre, il est rigoureusement indiqué de pratiquer la ponction avec tout le soin qu'on donne à cette opération chez l'adulte. L'insertion abdominale du cordon sera un guide sûr pour le choix du point le plus favorable.

Dans un cas observé par IM. Moreau, il existait à la fois une ascite et une dis tension considérable des parois vésicales. Après une première ponction qui évacua une grande quantité du liquide péritonéal, les tractions furent encore infructueuses, et il fallut en pratiquer une seconde pour évacuer l'urine accumulée dans la vessie. Aussitôt après, l'extraction de l'enfant fut faite sans aucune difficulté.

§ III. — Etat emphysémateux du fœtus.

Merriman fait observer que, lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, il peut, par suite de la putréfaction, se développer une assez grande quantité de gaz pour augmenter beaucoup le volume et la distension du ventre, et gêner par conséquent l'expulsion du fœtus. «J'ai vu, dit-il, deux cas dans lesquels la rupture du vagin fut la conséquence des tractions violentes et téméraires pratiquées sur le tronc d'un enfant énormément distendu par des gaz putrides. Dans un de ces cas le vagin fut complètement déchiré. Les deux femmes moururent en quelques heures. Une ponction de l'abdomen eût prévenu ce terrible accident. »

M. Depaul a publié récemment un cas dans lequel, non-seulement des gaz s'étaient développés en grande quantité dans la cavilé abdominale et thoracique, mais encore les membres du fœtus offraient une infiltration telle que leurvolume était au moins doublé. Après l'extraction de la tête par le forceps, l'application du forceps céplialotribe fut jugée nécessaire, l'instrument serré de manière à obtenir sur le tronc une réduction considérable et un moyen de traction solide. Pendant qu'on agissait ainsi, il s'échappa avec bruit une grande quantité de gaz d'une odeur très-fétide, et ce ne fut qu'après des tractions très-énergiques, qu'on parvint à dégager la poitrine et à extraire l'enfant. L'utérus, en se rétractant, expulsa des gaz pareils aux précédents.

En supposant le diagnostic bien établi, nous pensons, avec Merriman, que la ponction préalable de l'abdomen et de la poitrine aurait certainement facihté et peut-être rendu inutile l'action du céphalotribe.

§ IV. — Tumeurs diverses.

Les tumeurs de diverse nature que le fœtus peut apporter en naissant, et dont le volume est quelquefois assez considérable pour s'opposer à son expulsion spontanée, ne sont susceptibles d'être soumises h aucune règle générale. Les moyens à employer varient pour chacune d'elles. Quand elles sont pédiculées, il arrive

assez souvent que leur pédicule se rompt sous l'influence des efforts expulseurs de l'utérus ou des tractions de l'accoucheur. Quand elles ne présentent pas une grande dureté, elles s'affaissent parfois, comprimées qu'elles sont entre la paroi fœtale et utérine ou les parois osseuses du bassin. Du reste, les enlever quand elles sont accessibles, les ponctionner pour les vider quand elles contiennent un liquide, tels sont les conseils à suivre. Malheureusement on ne peut guère soupçonner leur existence que lorsque le travail est déjà fort avancé, et par conséquent lorsqu'il n'est guère possible d'agir sur elles. De sorte que, lorsque le volume est excessif, la mort du fœtus est presque toujours la suite des lenteurs et des difficultés du travail, et la conduite à suivre est dès lors tout naturellement tracée.

Il existe aussi parfois à l'intérieur des grandes cavités, et en particulier de la cavité abdominale, certaines tumeurs qui peuvent rendre très-difficile et parfois impossible l'accouchement spontané. Dans un cas fort curieux, cité par MM. Guilleton et Ollier, et dans lequel l'obstacle à l'accouchement était causé par un développement anormal des deux reins, dû lui-même à une hypertrophie hydatiforme de l'élément glandulaire desglomérulesde Malpighi, on ne put, malgré des tractions assez fortes pour arracher les membres pelviens, extraire l'enfant ; grâce au réveil spontané des douleurs, l'accouchement se termina spontanément quelques heures après.

L'enfaut s'était présenté par l'extrémité pelvienne, dans un autre cas, cité par Siebold : la tête, qui s'offraitla première, fut expulsé sans trop de difficultés, mais pour opérer le dégagement du tronc, il fallut pratiquer assez longtemps de trèsfortes tractions. On y réussit enfin. L'abdomen avait un volume énorme, 1 7 pouces de circonférence, et mesurait 8 pouces de l'appendice xiphoïde au pubis. A l'autopsie, les reins constituaient deux énormes tumeurs :ils pesaient 1 kilogramme: chaque rein avait 6 pouces de long, k pouces de large et 3 pouces d'épaisseur. (Voy. dans \q, Journal hebdomadaire, 1855, l'indication bibliographique de plusieurs cas semblables ; voy. aussi Tarnier, thèse de concours.)

Enfin M, Noeggeralt a rapporté un autre cas de dystocie due au développement énorme d'un foie cancéreux. Malgré l'application du forceps, l'extraction de la tête exigea toutes les forces de l'opérateur. Après sa sortie, les épaules ne purent être chassées spontanément, malgré des contractions très-énergiques; et, après avoir inutilement tiré sur la tête, on fut obligé de porter les doigts en crochet sous les épaules et de tirer avec beauccup de violence.

La masse principale du fœtusétait formée par l'abdomen qui avait le quadruple de son volume normal. Une énorme tumeur rempHssait sa cavité; c'était le foie: il pesait 2 livres ïjh, mesurait 8 pouces 3/4 en largeur, 6 pouces de bas en haut, et 3 pouces d'épaisseur; le tissu propre du foie se rencontrait de distance en distance, mais dans sa plus grande partie, il était remplacé par une masse héiéromorphe, semblable à la substance grise de l'encéphale.

Différentes autres tumeurs ont été observées à la tête, au cou, à la région lombaire et sacrée.

DES OBSTACLES DUS AU FOETUS. 89t

A la tête se développent quelquefois des tumeurs de volume variable, parmi lesquelles on remarque surtout les encéphalocèles et les méningocèles. Ces dernières tumeurs sont moins rares que les précédentes ; elles acquièrent parfois une grosseur qui égale ou dépasse celle de la tête elle-même. J'en ai vu un exemple à l'hôpital des Cliniques : l'enfant se présentait par l'épaule ; en faisant la version je sentis à côté de la tête une tumeur arrondie et résistante que je pris pour la tête d'un second enfant. Je continuai mon opération en allant chercher les pieds. L'extraction fut d'abord facile, mais quand le tronc fut sorti j'éprouvai une résistance insolite pour dégager la tête, elle s'abaissa tout à coup pendant une nouvelle traction, et je vis sortir avec elle une tumeur volumineuse qui lui adhérait au niveau de la région occipitale. J'ai recueilli le moule de plâtre de cette lésion ; il fait aujourd'hui partie de la collection acatomique de M. Depaul à l'hôpital des Cliniques ; la dissection montra que la tumeur était formée par une méningocèle.

Le cou peut aussi présenter des tumeurs volumineuses ; c'est ainsi que M. Moaod a publié dans les Archives un cas de

dystocie causée par une tumeur grosse com.me le cerveau d'un fœtus à terme^ qui était attachée au cou par un pédicule qui lui permettait de se replier de tous côtés. Le sommet se présentait; après vingt-deux heures de travail, on fut obligé d'appliquer le forceps; l'enfant naquit vivant, mais il succomba au bout de cinq heures. La tumeur parut être de nature cancéreuse. D'autres fois on trouve au cou une tumeur formée par l'hypertrophie de la glande thyroïde ; j'en ai vu récemment un exemple. Le tumeur était du volume du poing.

Les régions scrotales, sacrées et lombaires sont assez souvent occupées par des tumeurs volumineuses parmi lesquelles on remarque les hydrocèles, le spina-bifida avec hydrorachis, le cancer, l'inclusion fœtale, qui peuvent apporter une gêne plus ou moins considérable à l'extraction du fœtus. M. Depaul raconte dans une note, qu'il a vu à la Clinique deux enfants dont la naissance avait offert quelques difficultés, et qui présentaient entre les cuisses une tumeur ovalaire presque aussi volumineuse que leur tête, entièrement distincte des parties génitales, naissant et paraissant se perdre dans le tissu cellulaire profond du périnée, et qu'une dissection attentive lui fit reconnaître être constituée par du tissu encéphaloïde.

Le spina-bifida avec hydrorachis peut occuper tonte la hauteur de la colonne vertébrale, mais ce n'est guère qu'à la région lombaire qu'il forme une tumeur assez volumineuse pour entraver l'accouchement. J'en ai rap^iorté deux exemples dans ma thèse de concours ; l'un d'eux m'avait été comnmniqué par M. Guibout, médecin des hôpitaux. J'en ai fait faire un dessin que je reproduis ici (voy. fig. 115).

Une inclusion fœtale peut encore former dans les régions scrotale et sacrée une tumeur assez volumineuse pour nécessiter une intervention active. On trouvera plusieurs faits de ce genre dans un mémoire publié par le docteur Constantin

Paul ; notre collègue M. Joulin leur a également consacré un long chapitre de sa thèse de concours (Paris, 4 863).

Dans tous ces cas, on ne peut prévoir la difficulté, car il n'est possible de la soupçonner qu'au moment même où elle exerce son influence sur le travail. Des tractions sur la tête, les bras ou les aisselles, dans les cas de présentation de l'extrémité céphalique^ sur les membres inférieurs dans les autres circonstances, seront faites d'abord avec modération, puis plus tard avec énergie: si elles étaient encore infructueuses et que le fœtus eût cessé de vivre, il vaudrait mieux pratiquer l'embryotomie que de continuer trop longtemps ces tractions et exposer à des déchirures des organes maternels. Il est évident que si la tumeur était liquide, on essayerait avant tout de la vider par une ou plusieurs ponctions.

§ V. — Ankylose des articulations du foetus ; gibbosités.

Le docteur Husch a dernièrement eu occasion d'observer un singulier cas de dystocie due à l'ankylose des articulations des membres; le forceps avait été appliqué, mais après l'extraction de la tête le tronc ne put être expulsé. Ne pouvant découvrir la cause de la difficulté, on pratiqua quelques tractions d'abord faibles, puis bientôt plus énergiques. Tout à coup un craquement se fit entendre, la partie supérieure du tronc fi-anchit l'orifice externe, et la partie inférieure fut encore arrêtée. Comme l'enfant était mort, on tira sans aucun ménagement, et le même bruit de craquement s'étant reproduit, le reste du tronc fut extrait. A l'autopsie, on trouva que les articulations des membres étaient ankylosées dans la position ordinaire qu'affecte le fœtus dans la matrice, et que les os des bras et des cuisses étaient fracturés. [British and foreign med. Review, avril 1838, page 579.)

Notre collègue M. Joulin a cité quelques autres faits semblables. Dans quelques cas plus rares encore, l'accouchement a été rendu difficile par une déformation de la colonne vertébrale, une véritable gibbosité.

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