DYSTOCIE DUE A DES FŒTUS MULTIPLES

§ I. — Fœtus multiples et isolés.

Nous avons indiqué à l'article Grossesse (voy. p. 255), les signes au moyen desquels on pouvait, pendant la gestation, reconnaître la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine, et décrit l'accouchement gémellaire normal dans un autre chapitre (voy. p. 367). Il nous reste à exposer les difficultés propres à cet accouchement.

Habituellement, avons-nous dit, la naissance du second enfant suit de près la naissance du premier ; en cas de retard, quelques frictions faites sur le corps et le col de la matrice suffisent pour provoquer des contractions qui achèveront bientôt le travail. En général, il faut savoir attendre que l'utérus se contracte (voy. p. 369). Mais faut-il abandonner complètement le travail à la nature, fautil dans certaines conditions pratiquer une prompte délivrance? Il est des cas où il ne peut y avoir d'hésitation. Ainsi : 1° quand la naissance du premier enfant a été longue, difficile, a nécessité l'intervention de l'art, et que les forces de la mère paraissent épuisées par ce premier travail; 2° lorsque, après ou pendant la naissance du premier enfant, il survient un accident qui menace les jours delà mère ou du second jumeau ; 3° lorsque celui-ci se présente au détroit supérieur dans une position défavorable (*), et qui, par elle-même, exige la version, il faut immédiatement la pratiquer. Mais, dans tous les cas, il ne faut nullement hâter l'expulsion ; on tirera très-lentement sur l'extrémité pelvienne, afin de ne pas trop rapidement désemplir l'utérus, et éviter l'inertie et l'hémorrhagie qui pourrait être la conséquence de cette déplétion trop rapide. Il sera même trèsprudent, lorsque par l'évolution on aura converti la position défectueuse en position du pelvis, de confier le reste du travail aux efforts expulseurs de l'utérus. L'application du forceps sera alors rarement nécessaire ; car, si la tête est trop engagée pour rendre possible la version pelvienne, l'accouchement se terminera probablement seul. Toutefois, dans un cas où l'impuissance de l'utérus coïnciderait avec un accident assez grave pour compromettre la vie de la mère ou du fœtus, il faudrait bien, si la tête était arrivée au détroit inférieur, avoir recours à l'instrument ; mais, dans tous les autres cas, la version pelvienne doit être préférée, car l'introduction de la main et l'évolution du fœtus ne manqueront pas de

(1) II n'est pas très-rare de voir le second enfant se présenter par l'épaule, et cela tient probablement au vide qui existe dans l'utérus après l'expulsion du premier enfant, vide qui facilitQ singulièrement son déplacement.

solliciter, par l'irritation qu'elles déterminent, la rétraction des parois utérines, et préviendront ainsi l'inertie consécutive.

Lorsqu'un des jumeaux, mortdepuis plusieurs mois, a séjournédans l'utérus, pendant que l'autre a continué à se développer, le petit avorton est expulsé ordinairement en même temps ou peu après le premier enfant ; mais si l'on n'y prend garde, son séjour peut se prolonger. Le volume que conserve alors la matrice après la délivrance pourrait éveiller l'attention. Nul doute que, dans ce cas, il ne fallût porter la main dans l'utérus pour en extraire le fœtus avorton : mais cela ne sera pas toujours facile» Dans un cas semblable^, que m'a communiqué le docteur Casaubon, l'orifice interne du col s'était fortement rétracté aussitôt après l'extraction du délivre, et ce ne fut qu'avec beaucoup de peine qu'il parvint à vaincre sa résistance, et à pénétrer dans la cavité utérine. Le petit fœtus fut alors extrait : c'était un avorton de quatre mois. L'autre enfant n'avait été expulsé qu'à la fin du huitième mois.

La présence de deux fœtus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile, et nécessiter quelques précautions particulières : l°Il peut arriver que les deux fœtus se présentent simultanément au détroit, et gênent réciproquement leur expulsion; il faut avoir le soin de repousser la tête la plus mobile, afin que l'autre puisse pénétrer la première. Le cas serait beaucoup plus difficile si les deux têtes étaient simultanément engagées dans l'excavation, et ne pouvaient être repoussées. L'application du forceps sur la tête qui paraît la plus engagée, puis la perforation d'une d'elles, si la première opération ne réussissait pas, me semblent les seules opérations praticables. Il ne faudrait pas pourtant trop se presser d'agir ; car il pourrait arriver, si les deux têtes étaient petites, qu'elles fussent expulsées naturellement, comme Allan en rapporte un exemple dans les Transactions médico- chirurgicales, vol. XII, On agirait de la même manière si, au lieu de deux têtes, c'était le siège ou les pieds de deux enfants qui se fussent présentés ensemble.

2° Le premier enfant peut se présenter par l'épaule : la version pelvienne est évidemment indiquée; mais en la pratiquant, il faut prendre garde de ne saisir que les pieds du même enfant avant d'en opérer l'évolution ; car si les deux poches étaient rompues, rien ne serait aussi facile que de saisir deux pieds appartenant à deux fœtus différents. Mieux vaudrait faire la version en tirant sur un seul pied. (Voy. Version.)

3° Lorsque le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, soit à la suite de la version, la plus grande partie du tronc est extraite facilement, mais la tête seule peut être arrêtée dans l'excavation ou au-dessus du détroit supérieur. Dans la vingtième observation du quatrième mémoire de madame Lachapelle, la tête du premier-né avait entraîné au-dessous d'elle la tête de son frère, qui tendait à se présenter par le vertex, en sorte que celle-ci fermait tout passage à celle-là, et que celle-là empêchait celle-ci de remonter au-dessus du deuxième jumeau sorti spontanément avec le cou du premier, puis celle du premier sortit avec le cou du deuxième. Le docteur Dewees emprunte au docteur Erwin un fait absolument semblable. C'est encore un fait analogue que

nous avons fait représenter (fig. 116). Il est évidemment certain que, si ces deux enfants avaient eu un volume ordinaire, leur expulsion n'aurait pu se faire qu'a' près que la craniolomie d'une ou peut-être des deux tètes eût, en les aplatissant, permis leur sortie. La mutilation d'un des fœtus me paraît être dans ces cas difficiles, la seule ressource que l'on puisse invoquer ; aussi a-t-on conseillé avec raison d'opérer la section du cou du premier enfant, ce qui rendrait possible l'expulsion spontanée du second jumeau, ou du moins permettrait son extraction à l'aide du forceps, après quoi on irait à la recherche de la tête de l'enfant sacrifié. On devrait pourtant, avant d'en venir à cette cruelle opération, tenter une application du forceps sur la première tête descendue, comme paraît l'avoir fait avec succès un chirurgien de Dijon. En tenant compte, en effet, de la petitesse des enfants, on concevra que la seconde tête n'opposera assez souvent qu'un faible obstacle au passage du tronc de l'enfant que l'on cherche à extraire par l'instrument.

U° M. Jacquemier rapporte un fait curieux observé par lui à la Maternité. Une femme en travail depuis neuf jours fut apportée mourante à l'hospice, les eaux étaient écoulées depuis trois jours, et le forceps avait été appliqué sans succès. A l'autopsie, on trouva deux fœtus dans la cavité utérine. Une tête plongeait dans l'excavation en position occipito-cotyloïdienne gauche et avait franchi l'orifice utérin. Le second enfant était en seconde position de l'épaule gauche; sa tête reposait dans la fosse iliaque droite, et le devant de son cou, situé au-dessous de l'épaule antérieure du premier fœtus, embrassait exactement son cou dans un demi-anneau, de manière à empêcher le tronc de descendre davantage : ce qui explique l'inutilité des tractions exercées par le forceps. Les deux enfants étaient volumineux.

5° Quelquefois, enfin, deux pieds se présentent à l'orifice : si l'accoucheur croit utile d'aider, par ses tractions, aux efforts expulseurs de l'utérus, il pourra penser qu'ils appartiennent au même enfant, tirer sur tous deux, et engager à la fois des parties qui ne peuvent pas sortir ensemble : aussi, pour peu qu'on ait des doutes, faut-il, avant toute traction, s'assurer que les deux membres appartiennent réellement au même individu, et pour cela glisser sa main dans la matrice jusqu'au niveau des hanches. Du reste, ce diagnostic offre souvent beaucoup de difficulté; mieux vaut donc tirer sur un seul pied.

Fig. 116.

896 CINQUIÈME FARTIE.

Pleesman raconte que, dans un cas, il trouva l'orifice bouché par des parties engagées, qui lui semblèrent, au premier examen, des mains et des pieds en quantité. Un toucher plus exact lui fait distinguer quatre extrémités inférieures, sorties jusqu'au jarret, et un bras. « Je fus, dit-il, alors dans une grande perplexité : 1° parce queje ne trouvai aucune possibilité d'introduire ma main dans la matrice pour aller chercher et distinguer les deux pieds de chaque enfant; 2° parce que tous mes efforts furent inutiles pour faire rentrer même une seule de ces extrémités; 3° parce que, en tirant sur deux seulement, je pouvais confondre et amener à la fois les pieds des deux fœtus différents j k° parce que enfin, même en saisissant deux pieds appartenant au même fœtus. Je pouvais, en tirant sur eux, entraîner les autres parties et augmenter les difficultés. Fort embarrassé et pressé d'agir, il me vint dans l'idée de me servir d'un moyen recommandé par Hippocrate dans des circonstances différentes ; c'est de faire suspendre la femme par les pieds, espérant que la tête et le tronc des enfants entraîneraient par leurs poids une ou plusieurs extrémités au fond de la matrice encore distendue par les eaux. Le mari et le beau-frère de la femme passèrent leurs bras sous les jarrets et la tinrent ainsi suspendue, de manière que la tète et les épaules seulement portèrent sur le chevet. Aussitôt je montai debout sur le lit; je voulais essayer de repousser dans la matrice une ou plusieurs extrémités sorties, mais déjà deux étaient rentrées par la seule position de la mère, et les trois autres les suivirent à l'aide de mes doigts. Aussitôt je pus introduire ma main dans l'utérus, et en retirer successivement trois enfants par les pieds. »

En citant cette observation, je désire seulement confirmer ce que je disais de la difficulté du diagnostic. Je dois aussi faire remarquer l'impossibilité de la réduction, et le singulier procédé employé avec un succès qui semble en autoriser l'emploi dans un cas semblable.

§ II. — Fœtus multiples et adliérents.

Les signes qui permettent de reconnaître une grossesse gémellaire ne peuvent servir en rien à distinguer, soit l'adhérence, soit la fusion plus ou moins intime de deux êtres vivants. Pendant le travail le diagnostic est encore bien difficile, et une fois qu'on aura constaté la grossesse gémellaire, ce n'est guère que par exclusion qu'on pourra arriver à soupçonner l'adhérence des deux fœtus.

Si l'on sent deux poches, si l'on est obligé de rompre deux fois les membranes, si les eaux de l'amnios s'écoulent en deux fois bien distinctes et bien sépa rées, la présence de jumeaux distincts est certaine, car jamais il n'y a deux enveloppes pour un monstre double. Si, avec une tête, descendent deux ou même un seul pied, si surtout ces pieds cèdent aux tractions et paraissent au dehors sans que la tête tende à remonter, on peut affirmer qu'il y a deux enfants, car jamais un monstre n'est composé de deux individus accolés de manière que l'un ait la tête du côté des pieds de l'autre; mais s'il se présente plusieurs membres à la fois, ce n'est qu'en portant la main dans l'utérus qu'on

pourra savoir si les individus auxquels ils appartiennent sont soudés ou libres (Dugès, Mém. de V Académie).

Que la monstruosité soit ou non reconnue, convient-il d'intervenir dans tous les cas, ou faut-il abandonner, pendant un certain temps, l'accouchement à la nature? Trop d'exemples prouvent aujourd'hui que l'accoucliemcnt spontané est alors possible, pour qu'on ne doive intervenir qu'après avoir laissé aux contractions utérines tout le temps nécessaire à cette expulsion. Le mécanisme d'après lequel s'opère l'accouchement varie, du reste, suivant l'espèce particulière de monstruosité.

Lorsque les deux fœlus sont unis par le siège ou la tête, leur expulsion se fait sans aucune difficulté; le plus souvent, en effet, ils sortent l'un à la suite de l'autre, surtout quand ils sont unis par le siège. Mais, s'ils sont collés par l'occiput, le point d'union est rarement assez flexible pour permettre aux deux têtes de descendi'eà la fois, et si les fœtus sont à terme, l'art est obligé d'intervenir.

Lorsqu'il y a deux têtes pour un seul tronc, le mécanisme varie suivant que le monstre se présente par le sommet ou par le siège; mais l'accouchement est encore possible, lorsque les jumeaux sont adhérents et assez mobiles pour ne pas être invariablement parallèles, de sorte que les deux tètes puissent s'engager successivement et non simultanément. Dans les présentations du sommet, la tête antérieure, étant la plus inférieure à cause de l'obliquité du tronc du fœtus qui se trouve placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, s'engage la première, et la seconde, d'abord arrêtée par l'angle sacro-vertébral, la suit ensuite. Lorsque, au contraire, l'enfant est né par le siège, c'est la tète postérieure qui, par le seul effet de l'inclinaison imprimée au tronc par l'axe du canal pelvien, s'engagera la première, et l'antérieure, après avoir été d'abord arrêtée par la symphyse des pubis, s'engagera immédiatement après elle.

Lorsque chaque tête a son tronc, mais que les deux troncs sont unis par leurs faces latérales, antérieures ou postérieures, dans toute leur étendue ou seulement dans une partie, l'accouchement spontané est plus difficile; mais quand il a lieu, il s'opère absolument de la même manière.

S'il n'y a qu'une seule tête pour deux troncs, ceux-ci sont chassés simultanément, et les seules difficultés qui puissent se présenter tiennent alore au volume quelquefois très-grand de la tête.

Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le dire, et assez souvent une des tètes, dans l'état de duplicité totale ou bornée à la tête, est arrêtée au-dessus de l'angle sacro-vertébral ou de la symphyse pubienne, et s'oppose à la descente ultérieure de celle qui est déjà engagée ou sur le point de s'engager.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel l'expulsion des fœtus bicéphales s'opère fait prévoir que, toutes les fois qu'une des deux têtes aura été arrêtée au-dessus du détroit supérieur, on devra recourir à la version pelvienne, lorsque le monstre se présentera par l'extrémité céphalique, ou une des régions de sa partie moyenne; dans les présentations du siège, il faudra tirer sur

les membres inférieurs. Mais, dans l'un et l'autre cas, il faudra, lorsque la plus grande partie du tronc sera dégagée, relever le tronc au devant de la symphyse, de manière à favoriser rengagement de la tête postérieure avant celui de l'antérieure. Si la tête qui s'est présentée la première était engagée trop avant dans l'exxavation pour qu'il fût possible de la refouler et d'aller chercher les pieds, il faudrait, si le fœtus était vivant, tenter une application du forceps. Celle-ci sera le plus souvent infructueuse, caries tractions exercées par l'instrument ne changeront rien aux résistances offertes par la seconde tête. Il n'y a donc plus à choisir ici qu'entre une opération sanglante sur la mère et la section du cou de l'enfant qui permettra d'extraire la tête qui s'est offerte la première, et rendra possible la version pelvienne : malgré d'imposantes autorités, je n'hésite pas à me prononcer pour la mutilation du fœtus, et dans ces cas, je ne balancerai pas à sacrifier la vie de l'enfant au salut de la mère.