RÈGLES GÉNÉRALES

1" L'instrument ne doit être appliqué que sur la tête du fœtus, que celle-ci soit fléchie ou étendue, c'est-à-dire dans les présentations du sommet et de la face, ou bien que, restée seule après l'extraction du tronc, elle se présente par sa base. Quelques accoucheurs ont donné le conseil d'appliquer l'instrument sur le bassin lorsque, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, il peut être urgent de terminer promptement l'accouchement ; mais les os du pelvis ont trop peu de solidité, leurs articulaiions sont trop peu résistantes pour pouvoir supporter sans inconvénient la pression exercée par l'instrument. Il serait difficile d'ailleurs dt saisir le siège dans la concavité des cuillers sans que leur extrémité portât audessus des crêtes iliaques, sur les parois molles de l'abdomen, et sans qu'il eu résultât une pression plus ou moins grave pour les organes abdominaux. Les présentations du siège me paraissent donc devoir, en général, exclure l'emploi du forceps. Je crois pourtant que M. Stoltz en conseille l'usage, et je crois que M. P. Dubois ne serait pas éloigné d'y recourir dans quelques cas où les tractions directes sur l'extrémité pelvienne seraient difficiles.

2" // faut que les cuillers soient appliquées autant que possible sur les côtés de la tête, et de manière que la concavité des bords soit dirigée vers le point de la tête quon veut ramener sous la symphyse des pubis. — Ce précepte n'est pas toujours applicable, car nous verrons que, dans certains cas de positions transversales, il est impossible de s'y conformer, et qu'on est obligé de saisir la tête du front à l'occiput; mais ces exceptions sont rares, et l'on doit, dans tous les cas, s'eHorcer de le suivre. Lors*]ue le forceps est ainsi appliqué, chaque cuiller porte sur les parties latérales ; les bosses pariétales se trouvent logées dans l'ouverture des fenêtres, à l'endroit du plus grand écartement des branches, et le diamètre occipito-mentonnier suit à peu près une ligne tirée de l'extrémité des cuillers vers le pivot.

3° La branche postérieure est celle qu'il faut, en général, introduire la première. — Dans l'immense majorité des cas, la tête étant placée en position transversale ou diagonale, un des côtés sera dirigé en avant, l'autre en arrière. Puis nous venons de dire qu'il faut appliquer les cuillers sur les côtés de la tête : une d'elles le sera en avant, l'autre en arrière du bassin. C'est celle-ci qu'en général nous conseillons d'appHquer la première ; c'est même la règle absolue que nous admettons en théorie, car c'est elle que nous considérons comme le plus

souvent applicable. De l'aveu de tous, c'est dans ce cas la branche postérieure qu'il faut introduire la première. Mais il faut bien se rappeler qu'en pratique il n'y a pas de principe absolu, et que celui que nous posons souffre de très-nombreuses exceptions.

Si Ton voulait pourtant établir un principe invariable, il faudrait dire qu'il faut toujours introduire la première celle qui probablement doit présenter le plus de difificultés dans son application. C'est donc à l'habitude, au tact de l'accoucheur, qu'il appartient seulement de prononcer, au lit de la femme, sur la branche qu'il doit introduire la première. Il est impossible de prévoir dans un livre, ou de simuler même sur le mannequin, toutes les particularités qui peuvent influer sur ce choix. Ainsi, quand la têle est élevée dans l'excavation, on aura quelquefois plus d'avantage à introduire la branche antérieure la première.

k° La branche mâle se tient toujours de la main gauche, et s'applique toujours sur le côté gauche du bassin; la branche femelle se tient toujours de la main droite, et s'applique toujours sur le côté droit du bassin. — Dans ces dernières années, M. Hatin a proposé un procédé qui ressemble beaucoup àcelui qu'employait Flamand dans quelques cas exceptionnels. Il consiste à introduire les deux branches avec la même main. Dans ce procédé, la main gauche de préférence est portée jusqu'au fond de l'utérus, ou au moins jusqu'aux parties avec lesquelles la cuiller du forceps doit être en rapport. La première branche du forceps ayant été introduite le long de la main qui lui a servi de guide, celle-ci, sans désemparer, contourne la tête du fœtus, et va se placer du côté opposé pour recevoir el guider la seconde branche de l'instrument.

Ce procédé, que M. Hatin donne comme beaucoup plus facile, et surtout comme moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, ne me paraît pas avoir toute la valeur que lui prêtent Flamand et M. Hatin. Suivant la remarque judicieuse de M. Stoltz, il ne peut avoir quelque avantage que lorsque la tête est mobile ou rendue préalablement mobile au-dessus du détroit supérieur, et, dans ce cas, nous avons vu que la version pelvienne était préférable, même dans les rétrécissements modérés du bassin.

Lorsque la tête est enclavée au détroit supérieur, ou plus ou moins engagée dans l'excavation, le procédé ordinaire me semble incontestablement préférable*

5^* La main opposée à celle qui tient la cuiller doit toujours être introduite avant elle pour la diriger. — Lorsque la tête est au détroit inférieur, il suffit le plus souvent d'introduire deux ou trois doigts entre les côtés de la tête et les côtés du bassin (voy. fig. 135) ; mais, toutes les fois que la tête est élevée, la main tout entière doit être introduite dans le vagin, avec la précaution de placer l'extrémité des doigts entre la tête et le col, afin d'être bien sûr que la cuiller, glissant sur la face palmaire delà main, pénétrera dans la cavité utérine, et n'ira pas en dehors du col perforer le cul-de-sac du vagin et pénétrer jusque dans le péritoine. La face convexe des cuillers glisse sur la face palmaire, et le bord convexe sur le bord cubital de la main; en un mot, cette introduction préalable de la main a pour but de mettre la paroi vaginale à l'abri du contact de l'instrument.

10?/Zi SEPTIÈME PARTIE.

6° Quel est le point du bassin sur lequel il faut d'abord introduire la cuiller? Cette question est diversement résolue. Ainsi Baudelocque veut que dans presque tous les cas on dirige tout de suite la cuiller sur le point où elle doit rester après la jonction des deux branches. Levret (M. Velpeau admet à peu près le précepte de Levret) veut que les deux branches soient introduites sur le quart postérieur du bassin ; qu'une d'elles, dans les positions diagonales, soit laissée au devant de la symphyse sacro-iliaque, mais que l'autre soit ramenée en avant, derrière la cavité cotyloïde qui répond au côté antérieur de la tête, en lui faisant

FiG. 135. — Introduction de la première branche.

parcourir d'arrière en avant toute la moitié latérale du bassin. Enfin, madame Lachapelle a proposé une méthode mixte, et qui tient un peu des deux précédentes. Les deux branches sont d'abord introduites au devant du ligament sacroscialiquej la branche qui doit rester en arrière est poussée directement au devant de l'articulation sacro-iliaque; mais celle qui doit être portée en avant est ramenée d'emblée derrière la cavité cotyloïde de la manière suivante : « J'insinue l'extrémité de la cuiller au devant du ligament sacro-sciaiique ; puis, à mesure que j'enfonce, j'abaisse le crochet et je le ramène un peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau de l'anus : par ce mouvement, je fais décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement de spirale que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut; il lui fait cerner la tête par un trajet oblique que représenterait une ligne étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à rinlérieur du bassin. »> C'est, en défini-

DU FORCIiPS. 1005

tivc, la manière de faire de M. P. Dubois et celle qui nous paraît la plus facile. Il faut se rappeler toutefois, qu'elle n'est ajïplicable que lorsque la tête est déjà engagée dans l'excavation. Nous verrons plus loin qu'au-dessus du détroit supérieur on applique les branches sur les côtés du bassin, sans s'inquiéter de la position de la tête. Enfin, quelques accoucheurs allemands veulent que, dans tous les cas, les cuillers soient placées sur les côtés du bassin, sans avoir aucun égard à la position de la tête. Ce précepte est forcément suivi quand la tête est élevée. Mais, dans la majorité des cas où elle est engagée dans l'excavation, mieux vaut la règle que nous avons donnée.

7° La seconde branche est toujours introduite au-dessus et en avant de la première; de sorte que, dans quelques cas, la branche mâle se trouve au-dessus de la branche femelle, comme dans la figure 136 : il faut alors, pour arlicuicr,

FiG. 13G. — Introduction de la seconde branche.

décroiser lentement les branches, en faisant passer la femelle au-dessus de la mâle. Dans ces derniers temps, on a voulu éviter ce décroisement des branches, et, dans ce but, MM. Tureaux, Tarsitani et quelques autres ont imaginé des forceps qui peuvent s'articuler, quelle que soit la position relative des branches. C'est sans doute un avantage, mais dont on a certainement exagéré l'importance (voy. page 998).

8" // ne faut jamais pousser les branches avec force. — Les obstacles que l'on rencontre pendant leur introduction tiennent presque toujours à certains

replis du cuir chevelu ou du vagin, dans lesquels l'extrémité de la cuiller vient s'engager, ou bien à ce que la cuiller, mal dirigéCj n'est plus poussée dans la direction de l'axe du bassin et vient en heurter les parois. On les surmonte facilement eu variant un peu la direction de l'instrument, en portant le manche vers l'une ou l'autre cuisse, en l'abaissant ou l'élevant un peu. Toute violence peut être nuisible et est toujours inutile. Si c'est contre un des plis formés par les téguments du crâne qu'est venu s'arrêter le bec de la branche mâle, par exemple, on retirera un peu l'instrument et l'on rapprochera son manche de la cuisse droite, de manière à écarter un peu de la tête l'extrémité de la cuiller et de passer ainsi par-dessus l'obstacle ; si c'était, au contraire, contre un des plis transversaux du vagin, on rapprocherait le manche de la cuisse gauche pour faire glisser sur la tête l'extréimité vaginale.

La seconde branche est en général celle qui présente le plus de difficultés dans son introduction, et ces difficultés sont surtout prononcées quand on aurait dû l'introduire la première. Lorsque les tentatives faites avec prudence sont infructueuses, il ne faut pas hésiter à retirer les deux branches et à commencer par celle que d'abord on avait voulu introduire la dernière. Mieux vaut recommencer deux, trois fois l'opération, que de lutter avec insistance contre des difficultés qu'on ne surmonte jamais sans compromettre plus ou moins gravement la vie du fœtus ou l'intégrité des organes maternels.

Pour retirer les branches introduites, il faut leur faire décrire en sens inverse la courbe qu'elles ont suivies pendant leur introduction, et le manche de la branche mâle, par exemple, sera graduellement relevé au devant des pubis et couché obliquement au-dessus de l'aine gauche.

FxG. 137. — Forceps appliqué et ardculé.

9" Manière (T articuler. — L'articulation est en général assez facile; pour l'opérer, il suffit, dans les cas les plus simples, de rapprocher les deux branches introduites et d'engager le pivot dans la mortaise (voy. fig. 137) : un aide tourne alors celui-ci ; mais cela nécessite un parallélisme très-exact entre les deux por-

lions du forceps, et malheureusemeni il n'en est pas toujours ainsi. Dans bien des cas, le pivot ne correspond pas exactement à la mortaise, soit parce que les deux branches se sont renversées sur leur face externe, ou seulement une d'elles; soit parce que l'une est plus enfoncée que l'autre. Dans le premier cas, il faut, saisissant les manches à pleine main, redresser avec douceur les branches sur leur bord; dans le second, il faut retirer ou enfoncer l'une d'elles. Mais jamais il ne faut mettre dans ces tentatives trop de force ; quand on éprouve trop de difficultés, cela tient à ce que l'instiument est mal appliqué, et mieux vaut mille fois retirer une des branches, et même toutes les deux, que de vouloir articuler quand même.

10" // faut s'assurer que la tête est bien saisie et qu'elle est seule saisie par l'instrument. — Il suffit, pour se convaincre qu'aucune partie des organes de la mère n'est pincée entre la tête et le forceps, d'exercer, après l'articulation, une certaine pression sur l'exlrémilé des manches. Si la femme n'accuse pas de douleur, on peut continuer sans danger l'opération ; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps et chercher à dégager avec le doigt la partie pincée. Pour s'assurer que la tête est bien prise, il faut exercer sur le forceps quelques légères tractions sans trop serrer la tête ; on sent alors qu'elle tient fortement.

11° Les tractions doivent être pratiquées dans la direction de Vaxe du bassin. — Si la tête est au détroit supérieur, on tirera d'abord autant en bas et en arrière que possible : à mesure qu'elle descendra dans l'excavation, on relèvera peu à peu les branches de l'instrument, de manière qu'au moment où elle arrive au détroit inférieur il se trouve dirigé en avant et un peu en bas : puis les tractions seront d'abord faites dans cette dernière direction; mais, pendant que la tête exécutera son mouvement d'extension, l'accoucheur relèvera l'instrument au devant de la symphyse, puis au devant de l'abdomen, de telle sorte, enfin, qu'après le dégagement complet de la tête, le forceps soit presque couché horizontalement sur le ventre de la femme.

Pour pratiquer les tractions, la main droite est placée à l'extrémité des cuillers et en dessus de l'instrument, la main gauche en avant de l'articulation et en dessous. Mais, dès qu'on veut faire exécuter à la tête le mouvement de dégagement en relevant l'instrument au-devant des pubis, il faut changer la position des mains, et placer la gauche toujours en avant du pivot, mais en dessus, et la droite en dessous de l'extrémité des branches.

Les tractions seront faites autant que possible pendant la do.uleur, et l'on engagera la femme à joindre la contraction des muscles abdominaux aux contractions de l'utérus et aux efforts de l'accoucheur. Lorsque la tête a franchi le détroit inférieur, qu'elle n'a plus à vaincre que la résistance des parties molles, et que la vulve est déjà largement entr'ouverte, il faut, en général, cesser toutes tractions et confier aux efforts de la nature le reste du travail. La présence de la tête à la vulve, par les ténesmes qu'elle occasionne, déterminera sûrement des contractions suffisantes. Contentez-vous alors de faciliter le mouvement d'extension en relevant, pendant les efforts de la mère, les branches au devant des

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pubis : la dilatation de la vulve, étant ainsi lente et graduée, s'opérera sans déchirure, surtout si vous avez bien soin de soutenir, ou mieux encore de faire soutenir le périnée par un aide ; et cette déchirure vous l'auriez difficilement évitée si vous aviez continué les tractions. Madame Lachapelle conseille même de retirer l'instrument. Je pense qu'il vaut mieux le laisser en place, dans le double intérêt de la femme et de l'accoucheur : dans l'intérêt de la femme, car, dans certains cas, quelques tractions peuvent encore être nécessaires; dans l'intérêt de l'accoucheur, car il pourrait passer, aux yeux de la femme et des assistants, pour un maladroit qui a manqué l'opération, si, dans un but de prudence et pour ménager les parties, il retirait l'instrument avant la complète sortie de la tête. Il faut donc le laisser en place, mais ne pas tirer, et laisser la femme expulsera la fois et le forceps et la tête.

Dans les cas difficiles, il faut sans doute tirer avec une certaine force, mais il faut se garder avec soin d'imiter certains accoucheurs qui, prenant un point d'appui en plaçant un pied contre un corps solide, se pendent pour ainsi dire aux branches du forceps, sur lequel ils tirent de toute leur force. Il faut seulement tirer des bras; le corps doit être tout prêt à résistera un glissement rapide de l'instrument, et c'est précisément en cela que l'application du forceps est quelquefois excessivement fatigante pour l'accoucheur.

12° Dans les positions diagonales ou transversales, il faut imprimer à la tête un mouvement de rotation qui tourne la concavité des bords de l'instrument directement en avant. — Ce mouvement de rotation doit être opéré pendant les tractions et en môme temps que la tête se rapproche du détroit inférieur ou le franchit. Mais il n'est pas besoin d'efforts violents, et le plus souvent la tête tourne à mesure qu'elle descend, entraînant l'instrument dans sa rotation. Quelquefois même l'application d'une ou des deux cuillers suffit pour faire opérer ce chansement.

ARTICLE IIJ