PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Les procédés à l'aide desquels on s'est proposé de provoquer l'expulsion prématurée du fœtus sont assez nombreux; ils s'adressent tous à la contractilité utérine, qu'ils ont pour but de mettre en jeu jusqu'à ce que l'œuf soit expulsé. Nous les diviserons en trois classes : à la première appartiennent les médicaments qui, impressionnant d'abord l'organisation générale, ont pour effet con-

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sécutif d'exciter les contractions utérines; à la seconde se rattache l'excitation d'un organe, la mamelle, qui retentit par action réflexe sur la contractilité utérine; dans la troisième se rangent tous les moyens qui agissent mécaniquement et directement sur la matrice pour la faire entrer en action.

L'influence des moyens qui appartiennent à la première classe est trop incertaine pour qu'on puisse y recourir dans les cas où il faut agir promptement et sûrement; et quoique les bains, la saignée, les drastiques, etc., aient quelquefois été suivis de l 'accouchement prématuré, il n'est aujourd'hui personne qui songe à les employer dans ce but. C'est à peine si l'ergot conserve encore quelques partisans; car si l'influence de ce dernier médicament n'est pas douteuse quand on se propose de rendre plus énergiques des contractions faibles et languissanteS;, rien ne prouve d'une manière décisive qu'il soit propre à faire naître des contractions qui n'existaient pas.

La seconde classe comprend les moyens capables d'exciter la matrice par action réflexe. Pour cela, on utilise l'étroite sympathie qui existe entre les mamelles et l'utérus ; on sait, en effet, que toute excitation portée sur l'un de ces organes est réfléchie sur l'autre. Cette remarque a conduit Friederich à proposer l'application de sinapismes et de vésicatoires volants sur les seins, pour provoquer les contractions utérines. Scanzoni reprit plus tard cette idée, il conseilla d'appliquer sur les mamelles des ventouses de caoutchouc, et fit connaître plusieurs cas de réussite ; mais il vit plusieurs fois survenir des accidents lipothymiques. Chiari, Kilian, Stohl, n'ont pas été heureux dans cette voie. C'est un moyen infidèle sur lequel il ne faut pas compter.

C'est doric seulement par les moyens de la troisième classe qui agissent directement sur l'œuf ou la matrice, qu'on peut provoquer sûrement les contractions utérines. Nous les diviserons en cinq catégories suivant le lieu même de leur application: A, excitation externe du corps de l'utérus; B, excitation portée sur la périphérie du museau de tanche ; C, dilatation du col ; D, excitants placés entre les parois utérines et l'œuf; E, perforation des membranes.

A. Excitation externe du corps de l'utérus.

Frictions sèches sur l'abdomen. — Les frictions souvent renouvelées sur la partie antérieure du ventre et sur le fond de la matrice, conseillées d'abord par le professeur d'Outrepont, et auxquelles Ritgen joignait l'excitation directe portée sur le col à l'aide d'un ou de plusieurs doigts introduits dans le vagin, constituent un procédé généralement abandonné. L'irritation qu'il produit est eu effet trop faible et de trop courte] durée pour déterminer sûrement un vrai travail.

Électricité. — L'emploi de l'électricité a été proposé et tenté sans résultat satisfaisant par Kilian et Schreiber. L'un des pôles d'une pile de Volta est mis en rapport avec le fond de l'utérus, l'autre avec la portion vaginale. On peut aussi se servir d'un appareil électro-magnétique ; M. P. Dubois a essayé la machine des frères Lebreton sans aucun succès. On avait fondé de grandes espérances sur l'emploi de l'électricité, mais l'expérience a bientôt démontré qu'il fallait y renoncer.

B. Excitation portée sur la périphérie du museau de tanche.

Ces agents comprennent les différents modes de tamponnement et les douches, soit avec de l'eau tiède, soit avec du gaz acide carbonique.

Procédé de Hùter. — Hûter introduit dans le vagin, jusqu'au col utérin, une vessie remplie d'eau ou de décoction de seigle ergoté, dans l'espérance que ce médicament pourrait transsuder par exosmose et aider à l'action mécanique de la vessie. Le professeur Busch remplaça la vessie de veau par une vessie de chien ; il conseille de la retirer toutes les six heures pour laver le vagin par quelques injections. Ce procédé manque d'une force d'irritation suffisante, et dans la plupart des observations il fallut recourir à des moyens plus énergiques.

Procédé de Schœller. — Tout récemment, M. le docteur Schœller (de Berlin) vient de faire connaître une méthode, nouvelle quant au but qu'elle veut atteindre, mais bien ancienne pourtant dans la chirurgie obstétricale. Tous les accoucheurs, en effet, savent quelle est la principale objection faite à l'emploi du tampon, tant vanté par Leroux (de Dijon) contre les hémorrhagies utérines: eh bien, M. Schœller a eu l'idée de faire servir l'irritation qu'il détermine à la provocation de l'accouchement prématuré. On sait, en effet, que le plus souvent son application est suivie de/contractions utérines. C'est en 1839 qu'il en fit le premier essai, et il réussit complètement. Depuis lors il a fait cinq opérations semblables, et quatre fois les enfants sont venus vivants. Voici d'ailleurs, d'après la traduction de M. Stoitz, comment il décrit l'opération {Gazette médicale de Strasbourg^ janvier 1863) :

On commraice par vider le rectum et la vessie ; puis on introduit dans le fond du vagin un tampon composé de plusieurs boules de charpie trempée dans l'huile ou cératée, et dont la première doit être garnie d'un ruban pour en faciliter l'extraction. On pourrait aussi se servir d'épongé préparée, mais il faudrait la maintenir en place par une éponge simple. Il n'est pas nécessaire que tout le vagin soit rempli ; il y aurait même de l'inconvénient à le faire : on gênerait ainsi l'excrétion de l'urine et des matières fécales. Enfin, il est avantageux de commencer le soir lorsque la femme est couchée, parce qu'elle se tient plus tranquille pendant les premiers temps de l'action du tampon.

L'effet de ce moyen se révèle bientôt par des douleurs dans le ventre et aux reins, et par une certaine tension de la matrice. Comme moyen accessoire, on peut alors faire des frictions répétées sur le fond de l'utérus. Comme les mucosités vaginales ne tardent pas à souiller le tampon et à répandre une mauvaise odeur, il est bon de le renouveler au moins une fois par jour, et deux fois même si la sensibilité des parties le permet. Avant d'en introduire un nouveau, on fait quelques injections dans le vagin. Lorsque le tampon a éveillé la contraclilité de l'utérus et que l'orifice s'entr'ouvre, on peut le retirer. Si le travail n'est pas définitif, si les douleurs faiblissent et se ralentissent, il faut réappliquer le tampon, et faire avaler à la femme 50 centigrammes de seigle ergoté de demi-heure en demi-heure. On peut aussi ranimer les douleurs en dilatant l'orifice avec l'in-

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dicateur. On doit surtout se garder de rompre les membranes avant que la dilatation soit presque complète.

Malheureusement le tampon de Schœller est un moyen infidèle et douloureux. D'après les relevés d'Hoffmano, sur 20 cas, 12 fois seulement ce procédé réussit seul, 1 fois il fallut y joindre la dilatation du col, et 7 fois il n'y out aucun résultat.

Procédé de Braûn. — Braùn (de Vienne) propose de remplacer le tampon de charpie de Schœller et la vessie animale de Hùter, par une poclie de caoutchouc vulcanisé, de 5 à 10 centimètres de diamètre, munie d'un robinet. Cet instrument a reçu le nom de coïpeurynter. Son emploi est des plus faciles , il se manie comme un pessaire à air de Gariel. Le coïpeurynter est vidé et introduit dans le vagin, après quoi on le distend avec une injection d'eau tiède. La vessie de caoutchouc ne se détériore pas comme les vessies animales, et Braûn lui reconnaît, en outre, l'avantage de ne distendre que l'extrémité supérieure du vagin sans comprimer l'extrémité inférieure.

Le coïpeurynter, dit le professeur Stoltz, n'a été employé que cinq fois dans des cas de rétrécissement pelvien et douze fois dans des cas de maladie pendant la grossesse. Il s'est montré insuffisant dans les premiers, il a mieux réussi dans la seconde série des cas, probablement parce qu'il y avait déjà disposition au travail.

Bouches utérines, — Enfin il est un procédé plus récent, mais qui a sur ceux qui précèdent des avantages incontestables; je veux parler de celui qui consiste à diriger sur le col utérin des douches d'eau chaude. C'est le professeur Kiwisch qui, le premier, a eu l'honneur de l'introduire dans la pratique obstétricale. L'appareil dont il se servait était tout simplement une boîte de fer-blanc munie d'un long tuyau garni d'un robinet, et dont l'extrémité, introduite dans le vagin, était dirigée sur le co! utérin. La température de l'eau doit être de 34 à 35 degrés Réaumur, et le jet doit être fort et puissant.

La durée des injections doit être de douze à quinze minutes sans interruption.

M. P. Dubois a substitué à l'appareil de Kiwisch l'appareil du docteur Éguisier pour les irrigations et injections continues. Ce dernier, contenant 6 litres de liquide, suEBt pour une seule douche d'un quart d'heure, et l'on n'a pas besoin de renouveler l'eau comme dans l'appareil de Kiwisch. En outre, il n'a pas besoin, comme celui-ci, d'être très-élevé, ce qui le rend beaucoup plus commode à manier. C'est la pompe Éguisier dont je me suis servi dans les trois cas dans lesquels j'ai employé des douches utérines. Malheureusement il est d'un prix très-élevé et assez difficile de se le procurer en province. Aussi est-il bon de se rappeler que tout réservoir pouvant contenir 8 à 10 litres d'eau, placé à sept ou huit pieds de hauteur et muni d'un tuyau flexible et suffisamment long, peut remplir le même but. Le tuyau est garni d'un robinet placé à 25 ou 30 centimètres de son extrémité libre. A cette extrémité s'adapte une canule de gomme élastique à orifice unique, ayant un millimètre de diamètre. En variant du reste le calibre de ces canules, on peut augmenter ou diminuer à volonté la force du jet.

Le siège de la femme est placé sur le bord du lit, qu'on a préalablement re-

couvert d'une toile cirée afin que l'eau qui a servi à la douche puisse, sans mouiller les vêlements ou le lit, tomber dans un vase qui doit le recevoir. L'index de la main gauche introduit jusqu'au col sert à diriger l'extrémité de la canule que l'accoucheur tient de la main droite.

Dans les cas ordinaires, il suffit de pratiquer deux ou trois injections par jour ; mais si l'on est pressé d'obtenir un résultat, il faudrait les renouveler plus souvent.

Le nombre de douches nécessaires est du reste très-variable. Quelquefois les contractions se manifestent dès la troisième ou quatrième douche; dans une des observations qui me sont propres, ce fut après la seconde douche que se manifestèrent les premières douleurs; mais en général il en faut un beaucoup plus grand nombre. Dans les dix observations de Kiwisch, il fut obligé de les répéter quatre fois au moins et dix-huit fois au plus : la moyenne pour ces dix cas fut de dix douches,

La durée du temps écoulé depuis le commencement de l'opération jusqu'au moment de l'accouchement fut à peu près en moyenne de trois jours et demi. Dans un cas, il ne s'écoula que vingt heures; dans deux autres, l'accouchement se fit attendre sept jours.

Pour augmenter refficacité des douches utérines, il suffit de diriger l'extrémité de la canule sur l'ouverture du museau de tanche ; l'eau est alors projetée directement dans l'intérieur du col utérin. M. Blot a même plusieurs fois introduit directement la canule dans le col, de manière que le jet d'eau pût arriver jusqu'aux membranes et les décoller ; cette dernière modification du procédé de Kiwisch aurait pour avantage de provoquer très-rapidement le travail.

La méthode de Kiwisch a une efficacité incontestable ; aussi jouit-elle d'une très-grande vogue. L'appareil à douches peut être facilement construit en tous lieux ; les femmes se soumettent sans répugnance à une opération aussi simple, dont elles comprennent le mécanisme, et qui n'est point douloureuse.

Sur quatre-vingt-un cas cités par M. Stoltz, dans lesquels la douche vaginale fut employée pour provoquer le travail de l'accouchement, elle réussit seule dans soixante-huit ; mais dans treize cas il fallut recourir à des moyens accessoires ou plus énergiques, La douche utérine a donc aussi quelques insuccès ; mais on peut lui faire des reprodies plus graves. Pour mon compte personnel, j'ai déjà eu l'occasion d'employer assez souvent les douches utérines, tant à la Maternité de Paris qu'à l'hôpital des Cliniques, et je ne partage pas l'enthousiasme qu'elles ont excité. C'est un moyen presque toujours lent, qui fatigue la patience de l'opérée et de l'opérateur, qui compromet quelquefois la réussite de l'opération, en retardant, outre mesure, le moment de l'accouchement. Ce n'est pas tout encore : les douches sont dangereuses, elles peuvent tuer rapidement, quoi qu'on ait dit de leur innocuité. Dans un mémoire lu à l'Académie de médecine, j'ai rapporté l'observatioQ d'une femme dont le vagin fut déchiré par une douche utérine, au niveau de son cul-de-sac postérieur, et je me suis assuré sur le cadavre qu'un pareil accident est très-possible avec un appareil puissant. J'ai rapporté aussi plusieurs cas de mort subite survenue pendant la durée même de la douche utérine, entre les mains de MM. Depaul, Salmon (de Chartres), Simpson, dont l'habileté ne peut être mise en doute. M. le professeur Depaul, en communiquant le fait qui lui est personnel à la Société de chirurgie, a cru pouvoir l'expliquer par l'introduction accidentelle de quelques bulles d'air dans les sinus utérins ; je crois son

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explication bonne, car dans tons ces cas malheureux les symptômes observés ont été ceux de l'introductioa de Tair dans les veines. On conviendra qne de pareils malheurs doivent rendre les accoucheurs plus circonspects dans l'emploi des douches utérines.

Douches d'acide carbonique. — Scanzoni (de Wurtzbourg) a conseillé d'employer l'acide carbonique en douches, et de les porter sur le col de l'utérus au moyen d'un appareil approprié. Employé par son auteur, ce procédé n'est pas destiné à être vulgarisé.