CHAPITRE VII

L'accouchement prématuré artificiel nécessite, comme on vient de le voir, certaines dimensions dans les diamètres du bassin; mais lorsque le rétrécissement est tel que le plus petit diamètre du bassin a moins de 5 centimètres et demi, il se présente une question du plus haut intérêt, c'est celle de l'avortement provoqué.

Lorsqu'une femme, enceinte de trois à quatre mois, porte un bassin tellement étroit qu'il ne permet pas d'espérer la possibilité de l'expulsion ou de l'extraction du fœtus viable, peut-on songer à provoquer l'avortement? Cette question, déjà posée en 1768 par W. Gooper au docteur Hunter, fut, peu de temps après, résolue par l'affirmative par la plupart des praticiens anglais. L'opportunité de l'opération fut également acceptée en France par Fodéré (1813), Marc (1821), M. Velpeau (1829), etnous-même (en ISiO), dans la première édition de cet ouvrage. En 1843, M. P. Dubois publia, dans la Gazette médicale, un article dans lequel, sans se prononcer d'une manière positive, il fait assez pressentir son opinion- A la même époque à peu près, M. Simonard(de Bruxelles) publia une dissertation dans laquelle, après avoir démontré la moralité de l'opération, il en précise les indications... Enfin, MM. Stoitz, Jacquemier, Chailly, ont adopté les principes des accoucheurs anglais.

Trop d'autorités imposantes se sont prononcées en faveur de l'avortement provoqué pour que nous nous arrêtions à discuter les questions morales, religieuses et médico-légales qu'on a soulevées à propos de cette opération (*). Comme l'accouchement prématuré,, elle a pris aujourd'hui droit de domicile dans la pratique obstétricale, et nous n'avons plus qu'à préciser ses indications et les moyens les plus prompts et les moins douloureux d'arriver au but.

1° Les rétrécissements extrêmes du bassin, ceux qui ne laissent à la femme, parvenue à son terme, que la triste alternative de l'opération césarienne ou de l'embryotomie, constituent l'indication la plus positive de provoquer l'avortement. Si, en effet, comme nous chercherons à le démontrer dans les chapitres

(*) Voyez, pour plus de détails, le rapport de M. Cazeaux à l'Académie de médecioe et la discussion dont il a été suivi {Bulletin de l'Académie et Union médicale, 1852).

suivants, le sacrifice de l'enfant est pleinement justifié, quanaonn'a qu'à choisir entre l'hystérotomie et l'embryotomie, à plus forte raison ce sacrifice sera trèsrationnel à une époque de la grossesseoù les opérations nécessaires à la provocation de l'avorteraent seront beaucoup moins fâcheuses que celles que nécessiteraient la mutilation et l'extraction d'un fœtus à terme. Pour nous donc, toutes les fois qu'une femme enceinte, seulement de cinq à six mois au plus, offrira moins de 5 centimètres et demi dans le plus petit diamètre du bassin, nous croyons l'accoucheur autorisé à provoquer l'avortement.

2° Les rétrécissements du bassin ne sont pas les seuls cas dans lesquels on a proposé l'avortement. Une foule d'accidents liés à la grossesse, une foule d'états morbides coexistants, et recevant de cette coïncidence une gravité très-compromettante pour la mère, ont paru être, à quelques médecins, des indicalions^ussi rigoureuses que les rétrécissements. Nous ne saurions partager cette manière de voir, au moins dans la plupart des cas. Les préceptes que nous avons posés en traitant de V accouchement prématuré àoi\eni être profondément modifiés quand il s'agit de Vavortement. Dans un cas grave, en effet, mais dont l'issue n'est que probablement fâcheuse, on peut, après le septième mois, se décider à provoquer l'accouchement : le danger auquel probablement la mère est exposée légitime certainement une opération qui laisse à l'enfant de nombreuses chances de vie; il n'en saurait être de même de l'avortement provoqué, qui tue inévitablement le fœtus. Il ne suffit plus ici que la vie de la mère soit py^obablement compromise, mais il faut qu'il y ait presque certitude d'une mort prochaine. A ce titre, les hémorrhagies que rien n'a pu arrêter, les déplacements irréductibles de la matrice, l'hydropisie excessive de l'amnios, les tumeurs des parties mollesqui ne sont pas susceptibles d'être déplacées, ponctionnées, incisées ou extirpées, nous paraissent des indications admissibles de l'avortement provoqué. Il en est de même quand il s'agit de vomissements opiniâtres qui menacent prochainement la vie de la femme (voy. page 476). Il faut au contraire s'abstenir quand il s'agit de phénomènes nerveux, de maladies chroniques ou aiguës compliquant la grossesse. Quant à l'éclampsie, elle est rare dans la première moitié de la gestation, et, d'ailleurs, la lenteur avec laquelle agissent les moyens abortifs à une époque peu avancée me paraît une contre-indication formelle (voy. p. 837).

En résumé, les rétrécissements extrêmes du bassin, les tumeurs volumineuses, immobiles et non opérables de l'excavation, l'hydropisie excessive de l'amnios, les déplacements irréductibles de la matrice, les hémorrhagies qui ont résisté à l'emploi des moyens les plus rationnels, les vomissements incoercibles, sont pour nous les seules indications de l'avortement; si quelques autres en ont admis un plus grand nombre, c'est qu'ils n'ont pas assez nettement distingué l'avortement de l'accouchement prématuré.

La seule contre-indication est le refus formel de la mère; elle seule, après tout, a droit de décider la question.

Tout en respectant le scrupule dont certains esprits ont été saisis, quand il s'agit d'une femme mal conformée chez laquelle on a déjà provoqué l'avortement, j'avoue qu'il ne m'arrêtera jamais un seul instant dans une nouvelle grossesse.

Nous n'avons pas le droit de nous instituer juges de la moralité et des antiîcédenls delà malade qui réclame nos soins. En supposant môme que nous ayons affaire à une de ces malheureuses qui, foulant aux pieds les sentiments lesplussacrés, se livrent d'autant plus à leurs passions qu'elles comptent trouver dans l'humanité du chirurgien l'impunité de leur mauvaise conduite, nous ne lui devons pas moins tous nos soins : et pour nous la seule question à résoudre, à la seconde, à la troisième comme à la première grossesse, est celle-ci : La conformation de celte femme permet-elle d'espérer l'extraction d'un enfant viable ?

Nous n'avons donc qu'à préciser l'époque à laquelle il convient d'opérer, et les procédés les plus avantageux.

Les rétrécissements ou les obstructions du bassin permettent seuls à l'accoucheur de choisir le moment le plus favorable, et la seule précaution à prendre alors est d'attendre une époque où la grossesse est bien certaine, c'est-à-dire à peu près entre le quatrième et le cinquième mois. Dans tous les autres cas, il est obligé d'agir au moment où la gravité des accidents ne lui permet plus aucun espoir.

Procédés opératoires. — Tous les procédés décrits à propos de l'accouchement prématuré peuvent être employés ; mais, dans la première moitié de la grossesse la matrice étant peu contractile, peu excitable, on s'adressera de préférence aux agents les plus actifs. Le tamponnement suivant le procédé de Schœller ou de Braun serait souvent insulfisant ; l'éponge préparée, quoique plus active, n'agit souvent qu'avec une lenteur désespérante ; il en est de même des douches de Kiwisch. Les deux méthodes qui nous paraissent les plus favorables sont le décollement des membranes et la ponction de l'œuf.

Décollement des membranes. — On l'opère habituellement avec une sonde métallique, que l'on promène sur une étendue aus^i longue que possible. Cette opération, bien simple en apparence, présente quelquefois d'assez graves diflicullés ; elle a échoué entre les mains les plus habiles.

Nous avons provoqué trois fois l'avortement avec le dilatateur intra-utérin : une fois pour des vomissements incoercibles, deux fois pour un rétrécissement exirême du bassin. Dans le premier cas, l'avortement était terminé en quelques heures et la malade guérit. Dans un second cas (rétrécissement du bassin), l'avortement fut complet en moins de qnarante-huit heures. Ce qui donne plus de valeur à ce fait, c'est qu'il a été recueilli chez une femme pour laquelle le professeur P. Dubois avait eu beaucoup de peine, dans une grossesse précédente, à provoquer l'avortement : un grand nombre de douches avaient été administrées sans résultat, plusieurs applications d'épongé préparée avaient été inutiles, et l'expulsion de l'œuf n'avait pu être obtenue que par l'introduction dans l'utérus de bougies voluicineuses.

Dans le troisième cas d'avortement provoqué par le dilatateur inlra-ulérin, le succès fut moins complet et moins rapide. 11 s'agissait d'une femme atteinte d'ostéomalacie. Au cinquième mois de la grossesse le dilatateur fut a^ipliqué sans difficultés et sans douleur pour la patiente. Cinq jours après, le col était etlacé en grande '-partie et entr'ouvert, mais l'instrument était encore retenu dans la matrice. Pour activer le travail j'appliquai le dilatateur de Barnes, et bientôt après l'avortement eut lieu.

Dans les trois observations les femmes se rétablirent sans accidents. Le dilatateur intra-utérin a donné dans ces trois circonstances des résultats assez satisfaisants pour qu'on soit autorisé à l'employer de nouveau.

Ponction de Vœuf. — Dans l'accouchement prématuré la ponction de l'œuf, malgré la certitude de son action, a le grand inconvénient de compromettre la -vie de l'enfant : c'est pour cette raison qu'elle est à peu près abandonnée. Mais dans l'avortement, le fœtus n'étant pas viable, la perforation des membranes est un moyen précieux. Le seul reproche qu'on puisse lui faire, c'est la difficulté qu'on éprouve à atteindre sûrement l'œuf. On opère d'ailleurs comme dans l'accouchement prématuré.

Quel que soit le moyen employé, on devra s'attendre à une assez grande lenteur dans l'expulsion de l'œuf ; on le comprend facilement, puisque Tavortement spontané lui-même ne se termine en général que fort lentement.