CHAPITRE IX

DE l'opération Césarienne

L'opération césarienne, ou hystérotomie, est une opération qui consiste dans une incision pratiquée aux parois abdominales et à celles de l'utérus pour extraire le fœtus.

Avant d'être pratiquée sur la femiue vivante, l'hystérotomie était depuis long-

temps conseillée dans le cas où une femme enceinte mourait sans être délivrée. Sans vouloir faire intervenir l'antiquité avec ses merveilles, ci les poètes avee leurs mystères, il est facile de recourir à des sources dignes de foi. Ainsi, Valère Maxime parle de la naissance posthume du philosophe Gorgias, et on lit dans Pline que la vie des deux hommes célèbres, Scipion l'Africain et Manlius, fut sauvée grâce à loi de Numa qui défendait d'inhumer une femme morte dans l'état de grossesse sans lui avoir ouvert le ventre. Cette loi sage et si prudente a été acceptée par le christianisme, et l'on sait que de nos jours encore elle est en grande vigueur dans l'Église romaine.

On ne sait pas précisément à quelle époque l'opération césarienne fut pratiquée sur la femme vivante. Mansfeld (de Brunswick) a fait de grands efforts pour en trouver des traces indubitables dans le Talmud. Mais cette opinion a été complètement réfutée par un compatriote de cet écrivain. Le premier cas bien autheniique, suivant M. C. Lage, estraconté par Nicolas de Falcon et date de laOI. J. Nuferla pratiqua en 1500, et son observation nous a été transmise par Gaspard Bauhin. Enfin, en 1581, F. Rousset publia, dans un livre devenu célèbre, un grand nombre de cas, qui tous avaient été couronnés parle succès.

La monographie de Rousset enhardit tellement les chirurgiens, que la section césarienne fut faite souvent sans indication, et sa popularité devint telle un moment, qu'un contemporain, le dominicain Scipion Merunia, disait qu'elle était aussi répandue en France que la saignée en Italie. Cependant la réaction ne tarda pas à se faire. Guillemeau, Paré, Viard et quelques autres chirurgiens illustres ayant échoué. Marchant, à l'aide de ces revers et de trois virulentes attaques, souleva ses compatriotes contre Rousset, et c'eût été fait de la section césarienne, si Gaspard Bauhin ne fût venu à son secours avec de nouveaux faits en sa faveur.

Cette question si intéressante et à délicate de l'hystérotomie fut encore agitée pendant tout le xvii^ siècle, et, comme par le passé, on exagéra outre mesure ses avantages et ses inconvénients. En sorte que, vu cette absence de sévérité et de justice dans l'examen des faits, on arriva jusqu'au siècle suivant sans avoir une idée précise de l'opération et du sort qui devait lui être réservé. En 17Zt9, Simon lut sur ce sujet un travail remarquable à l'Académie royale de chirurgie; mais la part de la critique y est trop petite, et celle de la crédulité trop grande. Depuis le mémoire de Simon, la plupart des travaux qui ont été faits sur l'opération césarienne ont eu pour but de discuter les indications ; mais aucun, si ce n'est les diatribes passionnées et scandaleuses de Sacombe, n'a eu pour but de démontrer l'impossibilité du succès. Si les cas heureux ne sont pas aussi nombreux qu'on l'avait pensé, du moins en est -il un certain nombre qu'on peut à bon droit regarder comme incontestables. De nos jours, le champ de l'opération césarienne, comme celui des autres opérations obstétricales, a été diminué : mais on ne doit y voir qu'un résultat des progrès et de l'esprit éminemment pratique de notre époque.

Cette opération peut se pratiquer sur la femme vivante lorsque les voies par lesquelles le fœtus doit être expulsé sont tellement étroites ou obstruées, que

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raccoiichement est impossible par l'application du forceps ou la symphyséotomie, et que la nnUilalion du fœtus elle-même ne permettrait son extraction qu'en exposant la femme aux plus grands dangers : elle peut se pratiquer sur la femme qui vient de mourir pendant les derniers mois de sa grossesse, dans le but unique de sauver l'enfant.

§ I. — Opération césarienne sur la femme vivante.

Pratiquée sur la femme vivante, la section césarienne est une des plus graves opérations de la chirurgie. Les trois quarts des malheureuses qui y ont été soumises ont succombé. Ces résultats, qui seraient probablement |)lus lugubres encore si l'on avait mis autant d'empressement à publier tous les insuccès qu'on a mis de zèle à répéter partout les cas heureux, doivent vraiment effrayer louf. chirurgien qui propose une semblable opération.

Lorsque le bassin a au plus 6 centimètres et demi dans son plus petit diamètre, presque tous les accoucheurs admettent que l'accouchement par les voies naturelles est impossible, et qu'il 'l'y a plus qu'à choisir entre l'opération césarienne et la mutilation du fœtus; nous avons cependant dit (page 661) que I\I. Dcpaul citait deux observations où l'accouchement d'un enfant vivant avait été possible malgré un rétrécissement de 5 centimètres et demi.

Admettons donc que le bassin ait environ 5k millimètres (2 pouces) : en supposant la vie du fœtus parfaitement et sûrement intacte (car avec la moindre incertitude sur ce point la question n'est plus douteuse), deux moyens s'offrent au praticien dans ce cas difficile, l'embryotomie ou la section césarienne. La plupart des accoucheurs français, M. Paul Dubois lui-même, se prononcent sur celte dernière. L'opération césarienne, dit-il, est la seule ressource, et il convient d'y recourir (thèse, p. 71). Nous n'ignorons pas combien est grave la question que nous abordons en ce moment, et il nous faut une conviction forte et énergique pour la résoudre autrement que ne l'ont fait jusqu'à présent tous les auteurs français. Nous sommes enhardi surtout par l'assentiment presque unanime des praticiens anglais, qui pensent que toutes les fois que l'embryotomie peut rendre l'accouchement possible^ le fœtus doit être sacrifié. Il y a longtemps déjà que, dans la première édition de notre ouvrage, nous exprimions hautement le vœu de voir les principes de nos voisins se répandre de plus en plus en France. Et quant à nous, disions-nous, notre vole sera contre l'opération césarienne dans tous les cas où elle n'est '^as indispensable au salut de la mère. Nous n'hésitons pas à répéter aujourd'hui celte profession de foi. On ne peut pas se le dissimuler, en effet, l'opération césarienne est le plus souvent mortel pour la mère, même en admettant comme complètement exactes les statistiques les plus favorables. Ainsi, en mettant de côté les résultat fournis par les chirurgiens de la Grande-Bretagne, qu'on accuse de ne pas pratiquer l'opération au moment opportun, et en supposant qu'on ait mis autant d'empressement à tracer les insuccès que les cas heureux, on arrive, par l'examen impartial des faits, à cette triste conclusion, que presque les quatre cinquièmes (suivant Kayser, le chillre

de la mortalité est de 0,79) des mères ont succombé. Mais au moins cette affreuse opération assure-t-elle la vie de l'enfant? Peut-on, en compensation de tant de souffrances, avoir la conviction de pouvoir offrir à la mère autre chose qu'un cadavre? Malheureusement il n^en est rien, et les partisans delà section césarienne sont obligés d'avouer qu'ils ne sont pas toujours assez heureux pour extraire un enfant bien vivant, même alors que l'opération est pratiquée au moment d'élection. J'admets un instant que, pratiquée peu de temps après la rupture des membranes, l'opération permettra toujours de sauver les enfants ; i^ n'y aurait pas^ à mon avis, compensation des chances si défavorables qu'on fait courir à la mère. Vous m'accordez que plus de la moitié des femmes succombent, mais pouvez-vous au moins me répondre que plus de la moitié des enfants que vous sauvez par la gastrotomie vivront assez longtemps pour faire oublier les pleurs versés sur leur berceau ? Eh bien, lisez les tabler publiées jusqu'à présent sur la moyenne de la vie humaine (*), et dites-moi si sur 100 enfants naissants 50 atteignent leur trentième année. Ce n'est donc pas le résultat immédiat de la gastrotomie qu'il faut faire valoir, mais les conséquences éloignées. Ce qu'il y a de certain, c'est que vous sacrifiez immédiatement plus delà moitié des femmes; et ce qui est bien prouvé par l'expérience des siècles, c'est ciu'en supposant tous les enfants vivants au moment de leur naissance vous n'en verrez pas (a moitié atteindre l'âge auquel a succombé leur mère. A ne considérer que ia question des chiffres, l'avantage serait donc à l'embryotomie. Mais la vie si faible, si incertaine d'un enfant qui ne tient au monde que par sa mère, qui n'a encore ni sentiment, ni affections, ni craintes, ni espérances, peut-elle être comparée à celle d'une jeune femme que mille liens sociaux et religieux attachent à tous ceux qui l'entourent? La survivance de ce pauvre enfant pourrat-elle combler le vide que laisse la mort de sa mère ? Enfin la société peut-elle espérer recevoir jamais d'un enfant naissant les services qu'elle était un droit d'attendre de la mère adulte? L'intérêt de la famille, l'intérêt de la société, se réunissent donc pour militer en faveur de la mère. En politique, dit Ramsboiham, si ce n'est en morale, nous sommes pleinement justifiés de préférer le fort au faible, l'homme sain h l'homme malade, et par conséquent la mère de famille à i'enfaat qui n'est pas encore né, toutes les fois que nous sommes dans la cruelle nécessité de sacrifier l'un ou l'autre. Enfin, il me reste un dernier argument à faire valoir en faveir de la thèse que je soutiens : le plus ancien de tous les principes de morale, la base de toute justice médicale, c'est qu'il faut

(1; résulte des recherches de M. Villermé qu'en France il est mort à un an les 20/100 des individus dans les départements riches, les 22/100 dans les départements pauvres; à quatre ans les 31/100 dans les départements riches, les 33/100 dans les départements pauvres; à dix ans les 38/100 dans les premiers, et les ii2/100 dans les seconds; à vingt ans, enfin, un peu plus dans les départements riches, et les 47/100, c'est-à-dire très-près de la moitié, dans les départements pauvres. Et pourtant dans cette statistique ne sont pas compris les enfants abandonnés, parmi lesquels, quel que soit le zèle de la charité publique, il en périt à Paris jusqu'à 60 sur 100 dans le cours de la première année.

Les recherches de M. Benoiston de Cbâteauneuf viennent confirmer celles de M. Villermé.

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traiter les malades comme nous nous irailcrions nous-mêmes ou nos parents les plus chers : eh bien, quel est le médecin qui, forcé de choisir en pareil cas entre la vie de sa femme et celle de l'enfant qu'elle porte dans son sein hésiterait à autoriser le sacrifice de ce dernier ?

Concluoûs de ce que nous venons de dire, qu'il faut pratiquer l'embryotomie et non ropéralion césarienne, toutes les fois que le bassin est assez large pour permettre l'introduction du céphalotribe. Maigre l'autorité de M. P. Dubois, nous pensons donc qu'on doit avoir recours au céplialotribe;, non-seulement dans les bassins de 54 millimètres, mais encore dans les bassins de 5 centimètres seulement. Au-dessous de 5 centimètres, l'extraction d'un fœtus mutilé est tellement difficile, longue et pénible, qu'en tuant nécessairement le fœtus on expose la mère à des dangers très-grands. A ce degré on peut donc hésiter entre l'oiiération césarienne et l'embryotomie. Hâtons-nous cependant d'ajouter que pour M. Pajot la céphalotrifsie est préférable à l'opération césarienne, non-seulement dans un bassin de 5 centimètres, mais encore dans un bassin de 27 millimètres (voy. Embnjotomié). Ce n'est qu'au-dessous de 27 millimètres que ce professeur se déciderait à pratiquer l'hystérotomie.

Celte exclusion rigoureuse nous paraît motivée par les faits dont nous avons été témoin et par les résultats statistiques des opérations faites dans les grandes villes et surtout dans les grands hôpitaux. L'immense majorité des malades y ont succombé. Mais nous devons répéter pourtant que depuis un certain nombre d'années des faits assez nombreux ont été publiés par des médecins très-honorables, habitant la campagne ou de petites localités, et que l'ensemble de ces faits donne à l'opération une gravité beaucoup moins grande que celle qui résulte de la pratique des grandes villes. Il faut évidemment en tenir compte, et la préférence que nous accordons à l'entibryotomie ne serait plus aussi facilement justifiable, s'il s'agissait de femmes placées en dehors des grands centres de population. Si en effet il est vrai, et nous le pensons puisque nos confrères l'affirment, que dans les campagnes les 3/4 et même les hjb des femmes soumises à l'opération césarienne ont guéri, nous n'hésitons pas, tout en maintenant notre première conclusion comme parfaitement acceptable dans la pratique des grandes villes, à donner la préférence à l'opération césarienne dans la pratique rurale.

Les insuccès presque constants qu'a l'opération dans les grandes villes comme Paris et Londres, rapprochés des cas heureux qu'on observe dans les petites locaUtés, ont suggéré à quelques médecins l'idée de fonder une maison de santé à la campagne ou au moins d'envoyer en province les malades qu'on croirait devoir soumettre à l'opération césarienne. 3L Guisard, qui vient de publier trois nouveaux faits heureux, insiste surtout sur celte précaution. Cette idée serait difficilement réalisable dans beaucoup de cas ; je pense cependant qu'elle mérite d'être prise en considération, et d'être soumise à l'administration supérieure. Ce que nous disions tout à l'heure de la différence des résultats offerts par les opérations pratiquées en ville ou à la campagne est de nature à impressionner vivement les esprits les plus prévenus contre la proposition de M. Guisard. Tous les

hommes qui ont longtemps observé les maladies des femmes en couches sont convaincus que la plupart résultent de la réunion d'un grand nombre d'accouchées dans le même lieu, et cela est surtout vrai pour celles dont l'accouchement a été difficile et a nécessité une opération sanglante, Multiplier les maisons d'accouchement, isoler autant que possible les nouvelles accouchées, les éloigner surtout des grandes villes me paraît être le plus sûr moyen de leur assurer une prompte convalescence.

Il ne faudrait pas croire pourtant qu'en envoyant à quelques lieues de Paris les femmes mal conformées qui viennent réclamer nos soins à la fin de la grossesse, on aurait placé ces femmes delà ville dans des conditions aussi favorables que celles où se trouvent les femmes qui ont toujours habité la campagne. La gravité de l'opération est certainement subordonnée à la localité dans laquelle elle est pratiquée, mais elle l'est aussi à l'état de santé de l'opérée : or, sous ce rapport, on sait qu'il existe une très-grande différence entre les femmes des villes et celles qui ont toujours vécu à la campagne. Pour bien faire donc, ce serait plusieurs mois avant le terme de la grossesse qu'il faudrait placer ces malheureuses dans de meilleures conditions hygiéniques.

La nécessité de l'opération bien constatée, se présentent plusieurs questions dont la solution est importante. Quel est le moment du travail le plus favorable pour la pratiquer ? La durée passée du travail a-t-elle sur le résultat une influence réelle? Vaut-il mieux opérer avant ou après la rupture des membranes ? L'examen des faits peut seul nous permettre de répondre à toutes ces questions.

A. Durée totale du travail, — Le temps de la durée du travail a été noté dans 164 cas: 62 femmes guérirent, 102 moururent. Pour apprécier relativement à la mère l'influence de la durée du travail, nous diviserons ces 164 cas en trois catégories, suivant que l'opération a élé pratiquée quand le travail avait :

24 heures de durée 20 cas heureux. ... 40 insuccès.

De 24 à 72 heure? 34 — 41 —

Plus de 72 heures 8 — 21 —

De ce relevé, que nous empruntons à l'excellent travail de Kayser, nous pouvons conclure qu'au delà de soixante-douze heures seulement la durée du travail paraît avoir une influence fâcheuse, mais qu'auparavant elle ne modifie en rien le résultat.

Il n'en estpasdemême pour les enfants. Sur ce même chiffre de 164, 158 fois le sort des enfants a élé indiqué : 57 sont morts, 101 ont survécu, et, en reproduisant la division précédente, nous aurons :

24 heures de durée 42 cas heureux. ... 16 insuccès.

De 24 à 72 heures 48 — 24 —

Plus de 72 heures 11 — 17 —

D'oîi il suit que plus le travail se prolonge moins 'on a de chances d'avoir un enfant vivant.

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B. Bupture des membranes. — Le temps écoulé après la rupture des membranes a élé noté daus 112 cas. Nous les rangerons encore en trois caiégories, suivant que l'opération a été pratiquée :

1' Avant, ou 6 licurcs après la rupture dps membranes. 39 cas. 20 succès. 19 insuccès.

2° De 7 à 24 heures après la rupfurc 35 — l/i — 21 —

3° Plus de 24 heures après la rupture 38 — 13 — 25 —

D'où l'on peut conclure que pour les mères l'opération est d'autant plus fâcheuse qu'il s'est écoulé plus de temps depuis la rupture des membranes.

106 fois seulement le sort des enfants est connu; en admettant pour ces 106 cas la même classification, nous aurons :

1° Avant, ou 6 heures après la rupture 37 cas. 34 heureux. 3 morts.

2° De 7 à 24 heures après la rupture 32 — 25 — 7 —

3» Plus de 24 heures après la rupture 37 — 19 — 18 —

C. Inutile d'ajouter que, relativement aux enfants surtout, le pronostic est plus grave quand, avant d'en venir à la section césarienne, ou a fait des tentatives d'extraction artificielle.

Il est facile de conclure des faits que nous venons de rappeler que le moment le plus favorable à l'opération est celui qui précède ou qui suit de très-près la rupture des membranes.

Lorsqu'on a pu donner des soins à la femme pendant les derniers jours de sa grossesse, il est bon de la préparer par un régime convenable, des bains répétés, et, suivant le cas, par quelques émissions sanguines, etc. Lorsque le travail est commencé, on doit procéder à l'opération dès que la dilatation du col est assez avancée pour permettre l'issue facile des lochies. Il faut bien se garder de rompre les membranes, comme on l'avait conseillé, dans la crainte de voir les eaux s'épancher dans le péritoine ; car cette effusion du liquide peut être facilement évitée, et la distension de l'utérus est une circonstance fovorable au retrait de l'organe après l'opération. Quelques instants avant de la pratiquer, on vide la vessie et le rectum. Deux bistouris^ l'un convexe, l'autre à lame étroite et boutonnée, des pinces, des fils à ligature, de l'eau froide et de l'eau tiède, du vinaigre, des éponges, des aiguilles munies de fil, des tuyaux de plume, des bandelettes de diachylon, de la charpie, des compresses, un bandage de corps, constituent l'appareil nécessaire.

La malade, placée sur un lit un peu élevé, est maintenue par des aides. Un des plus intelligents est chargé de ramener et de fixer avec les deux mains la matrice sur la ligne médiane; un autre appuie une main sur le fond de l'utérus, afin de repousser en haut les intestins qui pourraient se trouver situés entre la paroi utérine et la paroi abdominale. Le chirurgien pratique alors sur la ligne médiane une première incision qui s'étend depuis un peu au-dessous de l'ombilic jusqu'à 3 à 5 centimètres au-dcssas des pubis, et qui comprend la

peau et le tissu graisseux sous-cutané : cette incision doit avoir au moins 13 16 centimètres de longueur ; et, dans le cas où la petite stature de la femme ne permettrait pas, en la limitant aux points que nous venons d'indiquer, de lui donner cette étendue, on la prolongerait un peu au-dessus et à gauche de l'ombilic. L'opérateur divise ensuite, couche par couche, les plans aponévrotiques de la ligne blanche, et arrive sur le péritoine, auquel il fait d'abord une petite ouverture ; à travers cette ouverture il dirige sur la face palmaire de l'index gauche un bistouri boutonné, avec lequel il agrandit l'incision. Le tissu de l'utérus est ensuite incisé avec précaution, couche par couche, jusqu'à ce qu'on découvre la surface des membranes ou du placenta ; on ouvre l'oeuf par une simple ponction, puis on glisse le bistouri boutonné dans cette ouverture, et l'on agrandit l'incision de manière à lui donner 13 à 16 centimètres, et plutôt vers l'angle supérieur de la plaie extérieure que vers l'angle inférieur. Au moment où l'accoucheur rompt les membranes, l'aide qui est chargé d'écarter les bords de la plaie a le soin de bien maintenir les parois abdominales et utérines en contact. On opère ensuite l'extraction du fœtus, en le saisissant par l'extrémité qui se présente la première. Immédiatement après, l'utérus revient sur lui-même, opère le décollement du placenta qu'il pousse vers la plaie. On l'extrait alors, et avec lui la totalité des membranes, que l'on a eu le soin de réunir, par la torsion, en un seul cordon. S'il s'est épanché du sang dans la cavité utérine, on l'enlève, et l'on s'assure en même temps qu'aucun corps étranger ne bouche le col.

La plaie de l'utérus ne demande d'autre précaution que d'être bien nettoyée. Quant à celle des parois abdominales, on en réunit les bords à l'aide de deux ou trois points de suture enchevillée, en ayant l'attention de laisser, vers la partie inférieure un espace libre pour l'écoulement des fluides qui s'échappent de l'abdomen ; entre chaque point de suture on place des bandelettes de diachylon, par-dessus lesquelles on applique encore le bandage unissant ; quelques chirurgiens modernes n'emploient aucune suture et se servent exclusivement, pour réunir la plaie, de bandages unissants. Ainsi M. Lebleu (de Dunkerque) place d'abord sous la malade, et au niveau des vertèbres lombaires et des dernières dorsales, deux bandages de corps étroits, à extrémités digitées, puis, audessous d'eux, deux bandes de diachylon de 10 centimètres de largeur, mais assez longues pour s'entrecroiser au devant de la plaie, et coupées chacune en trois divisions, dans les trois quarts de leur étendue à partir de leurs extrémités. Après l'opération, les deux extrémités des bandes de diachylon sont appliquées d'abord sur la peau, puis, en s'approchant de la plaie, sur deux fortes compresses graduées, situées latéralement : on les entrecroise au niveau de l'incision, en laissant seulement un petit espace libre en bas. De la charpie, des compresses et les deux bandages de corps complètent l'appareil. Cette modification dans le pansement me paraît assez heureuse. On couvre la plaie de gâteaux de charpie enduits de cérat, de compresses carrées, et l'on maintient le tout par un bandage de corps modérément serré.

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L'opération ainsi pratiquée a l'inconvénient de laisser l'utérus béant Jans la cavité péritonéale ; de là l'écoulement probable du sang et des lochies qui tombent dans le péritoine, et l'inflammation consécutive de celle séreuse produit sou-vent la mort. Depuis longtemps déjà on a essayé d'obvier à ces accidents en pratiquant la suture de l'utérus ; mais l'épaisseur des parois de cet organe s'oppose à ce qu'on puisse recourber les bords de la plaie pour adosser la séreuse à ellemême ; on est donc obligé de faire une suture par simple rapprochement des deux lèvres de la plaie utérine. Ces tentatives n'ont pas été heureuses, et la suture utérine a été à peu près abandonnée.

Récemment, le docteur Lestocquoy (d'Arras) a modifié le manuel opératoire d'une façon très-ingénieuse. Ce chirurgien a pratiqué une suture utéro-pariétale en adossant la séreuse utérine à la séreuse qui tapisse la paroi abdominale antérieure. Voici comment il procède : l'opération est commencée dans les conditions ordinaires; on incisela paroi abdominale, puis la paroi utérine, sans ouvrir les membranes de l'œuf. A ce moment on place des points de suture, séparés les uns des autres, en faisant passer l'aiguille au travers de toute l'épaisseur de la paroi utérine et de la paroi abdominale qui la recouvre. Quand le fil est lié, le péritoine utérin se trouve fortement appliqué contre le péritoine pariétal. Cinq ou six points de suture de chaque côté sont nécessaires pour que l'affrontement soit complet.

La suture faite, on ouvre l'œuf et l'on retire le fœtus. La suture précédemment placée a pour avantage immédiat d'empêcher la sortie des intestins et l'épanchement du sang dans le péritoine. L'œil plonge directement dans la cavité utérine ; la plaie est laissée béante, recouverte seulement par un pansement fait à plat, et à chaque visite on peut lever l'appareil et retirer les caillots qui pourraient se putréfier.

La tentative de M. Lestocquoy a été couronnée de succès, et sa malade a guéri après avoir eu des hémorrhagies graves. A mon avis, c'est là un progrès réel dans le manuel opératoire de l'opération césarienne. Cependant on peut reprocher à la suture utéro-pariétale de fixer la matrice à la paroi abdominale et de s'opposer à la rétraction, d'exposer par conséquent la malade à des hémorrhagies ; malgré tout, les avantages me paraissent supérieurs aux inconvénients.

J'ai pratiqué deux fois l'opération césarienne : la première fois, j'avais fait la suture utérine; la seconde fois, j'eus recours à la suture utéro-pariétale. Les deux malades moururent de gangrène utérine ; la péritonite était au contraire peu étendue. Reste à savoir si la suture, en diminuant les cas de péritonite, ne favorisera pas l'apparition de la gangrène. Quoi qu'il en soit, les revers de l'opération césarienne sont tels que toutes les innovations dans celte opération doivent être suivies avec un grand intérêt.

Je suis donc disposé à employer de nouveau, le cas échéant, la suture utéropariétale, bien qu'elle ait amené, sous ma main, quelques complications dans l'exécution de l'opération. En pratiquant, en effet, mes incisions dans le cas dont j'ai parlé plus haut, je tombai en plein sur l'insertion placentaire. Des flots de sang s'écoulèrent, le placenta se décolla presque complètement, et, quand j'eus placé deux points de suture seulement, je pensai que je devais extraire le fœtus, dont la vie devait se trouver compromise par le décollement du placenta ; il était heureusement vivant, mais il avait déjà soutîert et l'on fut obi gé de lui donner quelques soins pour le ranimer. Je ne pus donc achever la suture utéro-pariétale qu'aprôs l'extraction de l'enfant, et, à ce moment, je fus gêné par la sortie de l'intestin, et je ne pus pas empêcher tout écoulement de sang dans le péritoine. Heureusement l'insertion n'a pas lieu habituellement sur la paroi utérine antérieure, et, dans la plupart des cas, on n'aura pas à lutter contre les difficultés qu'elle fait naître alors, quand on veut pratiquer la suture utéro-pariétale.

Le traitement consécutif consiste à combattre les accidents inflammatoires et autres qui peuvent se manifester.

Parmi les moyens les plus propres à prévenir ces accidents inflammatoires, le docteur Metz (d'Aix-la-Chapelle) signale avec beaucoup d'insistance l'action du froid. Immédiatement après que l'accouchée est reportée dans son lit, on applique sur le ventre des compresses d'eau froide, auxquelles, au bout de quelques heures, on fait succéder la glace renfermée dans des vessies ; en même temps on donne des lavements d'eau froide, et l'on fait avaler de petits morceaux de glace concassée.

La malade, dit M. Metz, sent elle-même un bien-être qui résulte de l'action du froid. Cette sensation est un guide sûr pour juger du moment jusqu'auquel il est imporlun de l'employer. En effet, le froid finitpar occasionnerdu malaise, et si l'on en prolongeait l'usage, il pourrait en résulter une réaction peu favorable. Si les lavements froids ou la glace par la bouche occasionnaient de la diarrhée, il faudrait les interrompre et les remplacer par les lavements amylacés et opiacés. Si, au contraire, les lavements ne suffisent pas pour produire de bonne heure des selles, il faudrait donner du calomel ou de l'huile de ricin.

Le froid n'a jamais pu contrarier l'accomplissement régulier des fonctions puerpérales.

M. Metz raconte huit observations qui lui sont propres. Une seule femme succomba. Cinq autres, appartenant, deux au docteur Vossen, une au docteur Kesselkaul, deux autres aux docteurs Kilian etGentz, constatent aussi un résultat favorable. C'est donc douze succès sur treize oi)érations.

Pour nous, nous sommes très-disposé à adopter le conseil donné par M. Metz, car deux fois nous avons vu des dames nouvellement accouchées appliquer malgré nous sur le ventre et les seins des compresses froides sans aucun inconvénient. Nous ne sommes donc nullement effrayé par les désordres qu'à priori peut faire craindre l'application prolongée du froid; mais nous avouons ne pas pouvoir considérer les résultats obtenus par M. Metz comme aussi rassurants qu'il les croit être. Très-probablement, l'avenirlui ménage de cruels mécomptes. Toutefois, nous avons été impressionné par le mémoire du médecin d'Aix-la- Chapelle, et nous n'avons pas hésité à recommander un moyen qui lui a donné de pareils résultats, bien convaincu d'ailleurs qu'il n'offre aucun inconvénient sérieux.

Plusieurs modifications ont été proposées dans les procédés opératoires. Nous ne croyons pas utile de les mentionner tous, car les succès qu'on leur attribue sont dus, à notre avis, bien plus aux conditions spéciales dans lesquelles ces opérations ont éié faites, qu'aux modifications plus ou moins ingénieuses proposées par las auteurs.

Il en est une pourtant qui, au moins par les espérances que dès l'abord elle avait fait concevoir, mérite d'être mentionnée : c'est celle qui consiste à pratiquer l'opération snns intéresser le péritoine; pour cela on fait une section immédiatement au-dessus du ligament de Fallope et l'on repousse le péritoine en haut comme dans la ligature de l'artère iliaque externe ; le vagin est ensuite

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incisé par cette plaie. En évitant l'incision de la séreuse on prévient sûrement les épanchemcnts de sang et de matières sanieuses ou purulentes dans sa cavité, et l'on soustrait ainsi la malade à la cause la plus active de mort. Malheureusement cet avantage est largement compensé par les difficultés de l'opération, par le nombre de vaisseaux qui sont lésés, et par les inllanunations dont peut êlre la cause le décollement étendu du péritoine; aussi cette méthode est-elle aujourd'hui complètement abandonnée.

Opération césarienne vaginale. — On donne ce nom aux incisions que l'on pratique quelquefois sur le col ou sur la partie de l'utérus qui fait saillie dans le vagin. Nous avons décrit celte opération à la page 718 ; nous n'y reviendrons pas ici.

§ II. — Opération césarienne post mortem.

Toutes les fois qu'un médecin est ap]>€lé auprès d'une femme enceinte qui vient d'expirer^ il doit, après avoir constaté avec le plus grand soin la mort réelle, pratiquer l'opération césarienne. La mort du fœtus ne précède pas toujours celle de la mère, et l'on a plusieurs fois conservé la vie à des enfants extraits plus de dix minutes, un quart d'heure, une demi-heure même après le dernier soupir de la femme.

M. Villeneuve (de Marseille), dans un mémoire publié en 1862, a rassemblé un certain nombre de faits où la survie de l'enfant avait été réellement consiatée. C'est ainsi que quatre enfants ont dû la vie à l'opération pratiquée immédiatement après la mort de la femme. Cinq autres ont été extraits vivants après avoir séjourné dans l'utérus, de dix à trente minutes après la mort de la mère. Après une demi-heure, les succès deviennent très-rares : deux cas, après deux heures ; un, après deux heures et demie ; un, après trois heures ; un, après quatre heures et demie. Bien que l'opération soit le plus souvent inutile lorsqu'un temps plus long s'est écoulé, il faut encore la pratiquer, car quelques fails, dont je ne garantis pas l'authenticité, semblent prouver que la vie du fœtus a pu se maintenir intacte pendant dix, quinze et même vingt-quatre heures.

L'o[>ération césarienne ayant pour but de sauver la vie de l'enfant, il est inutile de l'entreprendre avant sa viabilité, c'est-à-dire avant la fin du sixième mois ; l'opération qu'on pratiquerait avant ce terme n'aurait pour résultat que de satisfaire l'intérêt religieux. On devra se hâter le plus possible, parce quo quelques minutes suffisent en général pour que la mort de l'enfant soit consommée. Souvent même l^^tus succoiube avant sa mère ou en même temps qu'elle, et l'opérateur, après dérives émotions, est presque toujours déçu dans son espérance. Aussi^ M. Dt'paul pense qu'on doit pratiquer l'auscultation et rechercher les battements de cœur fœtal avant de se décider à faire la section césarienne ; si le cœur bat, il faut opérer au plus vite ; si l'auscultation est négative, il faut, dit ce professeur, s'abstenir de faire une opération inutile. En tuivaut ces conseils, on ne pratiquerait, il est vrai, l'opération césarienne jjosi inorlem que dans des conditions trèsfavorubles, mais on perd un temps précieux tn recherches un peu longues ; l'enfant peut d'ailleurs être vivant sans que les bi t.ements du cœur soient perçus; on s'expose donc à s'abstenir sans être absolumei t certain de la mort du fœtus. )lieux vaut donc prendre une décision plus rapide, au risqi e de n'extraire qu'un petit cadavre de la cavité utérine.

Je ferai cependant une exception pour les cas où le médecin aurait été appelé au moment de l'agonie îe la femme, et aurait constaté tout d'abord l'intégrité des battements du cœur fœtal et leur disparition quelques minutes plus tard. Ici, en effet, on aurait réellement assisté à la mort de l'enfant à l'aide du stéthoscope ; je crois donc qu'on devrait s'abstenir.

Avant d'opérer, le médecin doit s'assurer par tous les moyens possibles que la mort de la femme est bien réelle ; quelques faits ont, en effet, montré que la mort pouvait n'être qu'apparente. Dans tous les cas, c'est donc un devoir de faire l'incision des parois abdominales et utérines avec les mêmes précautions que pendant la vie, et de vider préalablement la vessie. Un aide doit aussi appliquer ses mains sur les parois abdominales pour refouler les intestins en arrière et empêcher leur sortie ; sans cette précaution l'opération serait presqu'à coup sûr retardée par rembarras qu'ils causeraient au chirurgien.

Accouchement forcé post mortem. — Si la femme succombe seulement pendant le travail, il faut s'assurer immédiatement de l'état des organes génitaux; car, quoique le travail fût commencé depuis peu de temps, ces parties, offrant après la mort beaucoup moins de résistance, ont quelquefois permis d'extraire le fœtus par la version ou l'application du forceps. Cette dernière opération serait même rigoureusement indiquée si la tête du fœtus était déjà plongée dans Fexcavation. L'opération césarienne rendrait alors, en effet, son extraction excessivement difficile, si ce n'est pas complètement impossible; plusieurs faits ont prouvé l'impuissance des tractions pratiquées sur le tronc du fœtus à travers l'incision abdominale.

Dans ces dernières années, quelques observations ont même démontré qu'on pouvait, sur une femme enceinte, morte avant tout travail, provoquer l'accouchement forcé, dilater le col, introduire la main dans l'utérus, faire la version et extraire l'enfant par les voies génitales. Après la mort, en effet, les fibres musculaires se relâchent, et ce qui aurait été impossible sur la femme vivante devient praticable sur le cadavre ; mais, à moins de circonstances exceptionnelles, on ne peut réussir qu'en employant beaucoup de force et de temps. M. Duparcque a pris, chez nous, l'initiative de cette opération, quia trouvé quelques partisans, surtout en Italie et en Belgique.

Malgré les avantages incontestables que présente ce mode ae délivrance, dit M. Perrin, relativement à la feotnne, et quoiqu'il soit exempt des inconvénients attachés à l'opération césarienne, on ne saurait mettre en parallèle les deux modes de délivrance relativement au but principal : sauver l'enfant dont la vie est compromise et qui va s'éteindre dans le sein de sa mère. L'opération césarienne a, sans contredit, une prééminence considérable par la facilité, la promptitude de son exécution et parce qu'elle respecte l'enfant, auquel elle ne porte pas la plus légère atteinte ; tandis que dans l'accouchement forcé les manœuvres pour préparer les voies font perdre un temps précieux, et les violences exercées sur l'enfant par la version ou la compression et traction par le forceps peuvent ou le tuer ou éteindre l'étincelle de la vie qui l'anime encore (Perrin, rapport publié en 1864).

DE L'eMBRYOTOMIE. 1087