V. Ramification terminale

Enfin, quelques branches plus grêles se détachent isolément de la surface du chorion, dans les espaces compris entre les pédicules des touffes dont nous venons de parler.

Çà et là des extrémités des subdivisions du troisième et du quatrième ordre présentent une sorte de renflement cylindrique ou aplati.

Une subdivision principale des artères et veines ombilicales est spécialement destinée à chacun de ces pédicules, et va en se ramifiant se prolonger dans chacune des branches et des villosités choriales.

Comme les branches nées d'un même pédicule n'ont aucune communication avec celles nées d'un pédicule voisin, il en résulte évidemment que chaque touffe choriale a une circulation propre.

Pendant l'accroissement que prennent en longueur les villosités terminales, leur épaisseur n'augmente pas sensiblement, car après le développement du placenta elles offrent à peu près le même diamètre.

B. Muqueuse utero- épichoriale. — Ces villosités hypertrophiées se trouvent en rapport avec un point très-épais et ramolli de la muqueuse utérine. En prenant de l'accroissement, ces villosités choriales pénètrent dans le tissu même de la muqueuse et s'y creusent des espèces de vacuoles ou lacunes qu'on peut irès-bien voir sur le fond de la loge représentée planche III, fig. 53.

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Comme en ce point les vaisseaux artériels, mais surtout les vaisseaux veineux, ont subi un développement assez considéral)le, que ces derniers, renflés de distance en distance, offrent de vastes ampoules ou sinus qui ont jusqu'à h ou 6 millimètres de diamètre, les villosilés vasculaircs du chorion se trouvent nécessairement en contact avec les parois des vaisseaux utérins. Suivant M. Coste, ces derniers seraient même érodés par les villosilés choriales, et celles-ci plongeraient dans l'intérieur de leur cavité, de manière à flotter librement dans le sang qui les remplit.

Bientôt, au milieu de ces villosités allongées et multipliées à l'infini, est déposée une substance amorphe, peu abondante, qui les agglutine entre elles, de manière à donner à chaque touffe née d'un même pédicule la compacité que présente chaque cotylédon placentaire à une époque plus avancée de la grossesse.

Prises dans le placenta au moment de l'accouchement, les villosités ne diffèrent de celles que nous avons décrites que par le nombre plus considérable de leurs ramifications, et le plus grand volume des pédicules et des principales branches qui s'en détachent.

Le tissu du placenta est, en effet, formé, dans sa portion fœtale, de filaments entrecroisés les uns avec les autres; ces filaments ne sont autre chose que les branches principales des villosités choriales, dont les ramifications ne peuvent être suivies qu'à l'aide de la loupe jusqu'à leur terminaison, tellement elles sont enchevêtrées les unes avec les autres d'une manière inextricable, et agglutinées par la matière amorphe dont nous avons parlé. Elles forment ainsi, par leur agglomération, un tissu d'un gris rose, mou, élastique, s'écrasant sous le doigt, et offrant, quand on les déchire, une trame filamenteuse.

Du reste, toutes les villosités n'offrent pas, au terme de la grossesse, une structure identique. Si la plupart conservent jusqu'à la fin le double canal vasculaire qu'elles présentaient au début, il en est quelques-unes, mais en trèspetit nombre, dont les vaisseaux s'atrophient, et qui, comme les villosités non placentaires, finissent par présenter un filament très-délié et non canaliculé. La figure 68, que je dois à l'obligeance de M. Robin, fait voir ces différences et montre très-nettement l'admirable disposition du vaisseau fœtal dans l'intérieur même de la villosité choriale (*).

Ainsi l'on peut voir en lï et T un prolongement terminal des ramifications d'une villosité placentaire, ovoïde, à pédicule resserré, dont la cavité est oblitérée, et en B un autre prolongement terminal de la villosité, ayant la structure que la presque totalité d'entre elles conservent dans le placenta. Il se compose d'une enveloppe extérieure B, ou paroi de la villosité, dont la structure est identique avec celle du chorion. On peut juger de son épaisseur, et par conséquent de l'épaisseur approximative de la substance qui sépare le sang du fœtus de celui de la mère : elle est de 0""°,010 à 0'""',012.

Cette villosité offre à l'intérieur une cloison A qui partage sa cavité en deux

(') Les détails si précis dans lesquels je viens d'entrer sont l'analyse des rccherclies de mon savant collègue et ami M. Robin. Ils sont pour la plupart consignes dans un •excellent mémoire publié par lui, et dans la tbcse d'un de ses élèves, M. Cayla.

tubes vasculaires placés parallèlement l'un à côté de l'autre comme les deux canons d'un fusil double; ces deux tubes semblent se recourber en A"" pour ne plus former à l'extrémité de la villosilé qu'un seul canal, qui, artériel en DE, devient veineux en G'G. Cette cloison A est au moins moitié plus mince que la paroi externes. Terminée en forme d'éperon A''', elle vient, par sa base, adhérer en A^ sur la paroi de la villosité.

Cette disposition des ramifications terminales, étant connue, rend impossible, suivant la remarque de M. Robin, toute discussion sur la communication directe des deux systèmes vasculaires maternel et fœtal.

Chacun des deux conduits capillaires de ce double canal, au point de jonction ou de séparation d'une ramification avec une branche plus grosse, se jette dans

FiG. 68. — Représentant un fragment des villosités choriales tiré du placenta, qu'elle forment en s'enchevêtrant en tous sens. Elle montre des prolongements en forme d« doigts d'aspect varié. Vu à un grossissement de 360 diamètres.

un conduit correspondant plus volumineux; aussi (fig. 68) le tube artériel DE vient-il se jeter en A' dans le tronc de même nature de la branche principale CV, et le tube veineux G'G vient-il s'aboucher au point C.

En résumé, le placenta se compose de deux parties fort distinctes physiologiquement, bien que confondues en une seule masse à la fin de la grossesse: une portion fœtale, plus spécialement adhérente au chorion dont elle émane, une partie maternelle, fragment très- épaissi de la muqueuse utérine. Quel est, entre les vaisseaux de ces deux éléments du placenta, le mode de connexion qui les unit? C'est ce qu'il est difficile de dire, puisque, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les dissections de très-habiles analomistes ont donné des résultats différents. Mais au moins n'est-il plus permis aujourd'hui de croire à leur continuité ou communication directe, car tous s'accordent à ne voir entre eux qu'un simple contact, un accotement plus ou moins prolongé.

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Tel était, il y a quelques années seulement, l'état de la science sur la structure du placenta. Depuis celte époque, M. le professeur Ilobin,qui avait d'abord adopté les idées de M. Coste, a modifié sa manière de voir. Il nous reste donc à exposer la structure du placenta telle qu'elle est aujourd'hui comprise par M. Robin (Mémoires divers, Communications orales).

En examinant attentivement la face externe du placenta, on remarque bientôt que toute la surface des cotylédons est recouverte par une membrane grisâtre, demitiansparente, molle, épaisse d'un demi à 2 millimètres, selon les sujets, et dont nous avons déjà indiqué l'existence. Cette membrane est tantôt lisse, tantôt rugueuse, d'un aspect tout particulier, assez élastique et gluante ; elle passe sans discontinuité d'un cotjlédon sur l'autre, en offrant seulement plus d'épaisseur dans leurs interstices. Elle est formée par l'épithélium de la muqueuse inter-utéro-placentaire, qui s'est considérablement épaissie et hypertrophiée. On y trouve aussi quelques autres éléments qui viennent également de la partie la plus superficielle de la muqueuse inter-utéro-placentaire : fibres lamineuses, matière amorphe, granulations moléculaires diverses.

Cette couche représente le placenta maternel ; elle est traversée par un trèsgrand nombre de vaisseaux capillaires maternels qui plongent dans l'épaisseur même du placenta Lorsqu'on suit ces vaisseaux dans la couche molle, grisâtre, glutineuse que nous décrivons, on les voit devenir de plus en plus aplatis, irréguliers, ramper à la surface convexe des cotylédons et dans leur interstices, et dans tous ces points s'enfoncer obliquement vers la face fœtale du placenta. Dans ce trajet descendant, leur paroi est tellement amincie qu'elle n'a pas plus d'un millième de millimètre d'épaisseur et qu'elle est souvent difficile à reconnaître (Robin, Communications orales). Arrivés dans le tissu placentaire, ils se renflent, communiquent largement les uns avec les autres de manière à former dans toute l'étendue du placenta un véritable lac sanguin non cloisonné qui baigne toute la portion placentaire du chorion au niveau de l'attache du pédicule de chaque villosité. Chaque nappe s'étend dans les étroits interstices spongieux que laissent entre elles les ramifications entrecroisées des villosités ; mais nulle part il n'y a eu communication directe entre le sang maternel et le sang fœtal.

Au-dessous de la couche précédente se trouve le placenta fœtal qui forme la plus grande masse. 11 est constitué par l'épanouissement des villosités choriales, agglutinées par de la matière amorphe. Entre les villosités rampent les nombreux circuits des vaisseaux maternels.

L'existence de la couche glutineuse formée par l'épithélium de la sérotine à la surface du placenta est constante, sauf déchirure accidentelle ; sa présence démontre une série de faits très-importants : c'est que les villosités placentaires ne plongent pas librement par des extrémités flottantes dans les sinus sanguins de la sérotine. Les cotylédons font bien saillie du côté de la muqueuse utero placentaire qui, à son tour, s'enfonce un peu dans les sillons qui séparent les cotylédons ; mais leur surface convexe n'est qu'appliquée contre les sinus de la sérotine qui s'insinuent entre les villosités, pour s'ouvrir dans le lac sanguin décrit plus haut et dont la production résulte de la dilatation énorme et çà et là de la disparition de la ïîaroi des capillaires du réseau superficiel de cette partie de la muqueuse.

L'adhérence entre les cotylédons et la muqueuse est molléculaire, très-intime, puisque le placenta entraîne la couche superficielle de la sérotine, plutôt que de se décoller simplement de celle-ci ; mais il n'en est pas moins vrai que, au point de vue anatomique, les cotylédons, le placenta en un mot, sont appliqués simplement en surface contre la muqueuse intermédiaire. Les villosités fœtales ne sont pas plongées en substance dans le tissu de la sérotine, sous forme de ramuscules arborescents ou radiculaires, comme semblent l'indiquer toutes les descriptions ; c'est plutôt le sang maternel qui va les chercher à une certaine profondeui' dans la masse cotylédonaire.

Il paraît qu'il n'existe dans le placenta ni nerfs ni vaisseaux lymphatiques.

Tous les cotylédons qui constituent la masse placentaire sont, avons-nous dit, réunis par la membrane interlobulaire. Quelquefois, cependant, un ou plusieurs de ces lobes s'écartent des autres, et, s'isolant, semblent constituer un placenta particulier : c'est souvent ce qui a fait croire à l'existence de plusieurs placentas pour un seul fœtus, et peut-être est-ce ainsi qu'il faut interpréter les faits cités au commencement de cet article.

Le placenta peut s'insérer sur tous les points de la cavité utérine, et même sur son orifice, mais le plus souvent cette insertion a lieu vers le fond de l'organe. On a dû s'expliquer ces variétés de siège, en disant que le placenta s'insérait sur le point le plus vasculaire de l'organe; oubliant que, si le point d'insertion du placenta était en effet le point des parois utérines le plus vasculaire, c'était uniquement parce que le placenta s'y était inséré : on confondait ainsi la cause avec l'effet. Le lieu d'insertion du placenta, suivant quelques auteurs, est déterminé par la pesanteur spécifique de l'ovule ; mais alors il devrait être le plus souvent inséré sur le col, ce qui est contraire à l'observation. Enfin, suivant MM. Moreau et Velpeau, l'ovule, arrivant dans la matrice, serait obligé de décoller la membrane caduque, et se porterait naturellement vers les points qui lui offriraient moins de résistance, c'est-à-dire vers ceux où les adhérences qui unissent la face externe de la caduque à la paroi utérine seraient moins fortes.

Après les détails dans lesquels nous sommes entré sur la nature de la caduque, cette dernière opinion ne supporte pas l'examen. Voici ce qui nous paraît le plus probable. Le plus ordinairement, lorsque l'œuf arrive dans la cavité utérine, celle-ci est plus que ramollie par la muqueuse tuméfiée et plissée sur elle-même. Il lui est dès lors impossible de cheminer fort avant : aussi, dans la majorité des cas, se loge-t-il dans un des plis nombreux qu'elle offre vers le fond, et vient-il se greffer assez près de l'orifice de la trompe par laquelle il est arrivé. C'est aussi dans ce voisinage que l'on trouve le plus ordinairement le placenta. Il est plus difficile de dire comment, dans quelques cas, il se trouve sur le segment inférieur de la matrice, à moins de supposer cjue la fécondation s'est opérée après l'arrivée de l'œuf dans la cavité utérine, et qu'alors la muqueuse, moins tuméfiée, lui aura permis, au moment de son arrivée, d'obéir aux lois de la pesanteur et de glisser vers les points les plus déclives.

L'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus se produit chez quelques femmes dans plusieurs grossesses successives ; ainsi Ingleby rapporte qu'une femme présenta trois fois de suite cette insertion vicieuse, et dit avoir observé le même phénomène dix fois chez une autre. M. Dunal, à qui j'emprunte cette citation, donne une observation de M. Ménard, dans laquelle la même femme présenta l'insertion vicieuse dans deux grossesses successives. Cette espèce d'habitude tiendrait-elle à une disposition particulière de la trompe ou de l'utérus ? L'examen anatomique seul peut répondre à cette question.

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ti lî. — Gordon ombilical.

Le cordon ombilical est une tige flexible qui unit le ventre de l'enfant au placenta. Il n'existe pas dans les premières semaines de la grossesse et ne commence à se former que lorsque l'embryon s'est complètement séparé de la vésicule blaslodermique, devenue par cela même vésicule ombilicale; que l'allantoïde, confondue avec le feuillet externe du blastoderme, ne constitue plus une vésicule, mais seulement un cordon plein sur lequel rampent les deux arières et la veine ombilicales, et que toutes ces parties ont reçu une gaîne de l'amnios. Il n'apparaît guère ainsi formé que vers la fin du premier mois; il se compose donc à cette époque, chez tous les emh'yons normaux de l'âge de celui dont nous donnons une description (page 190), de trois parties distinctes : 1" d'un canal enveloppant, dont les parois sont formées par une réflexion de l'amnios, et qui vient se constituer à l'ombilic avec la peau de l'embryon; 2° de deux pédicules provenant des annexes du fœtus, autour desquels ce canal amniotique forme une gaîne enveloppante, et qui viennent l'un, sous le nom de pédicule de la vésicule ombilicale^ communiquer avec l'anse iléo-cascale de l'intestin, et l'autre, sous celui d'ouraque ou de pédicule de l'allantoïde, s'aboucher dans la vessie. Mais bientôt, à mesure que le développement se poursuit, le pédicule de la vésicule ombilicale venant à être résorbé, le cordon se trouve ainsi simplifié, et réduit à sa gaîne amniotique et à l'ouraque accompagné des vaisseaux ombilicaux avec lesquels celte gaîne enveloppante se confond par l'obliléralion du canal qui la constitue. L'oblitération de ce canal, à travers lequel ne passent plus alors que l'ouraque et les vaisseaux qui l'accompagnent, s'accomplit en procédant de l'extrémité choriale du cordon vers l'ombilic ou le ventre de l'embryon. Cette oblitération progressive, lorsqu'elle approche de l'abdomen, rencontre l'intestin, qui avance jusqu'au delà de l'ombilic, et forme une hernie dans le cordon lui-même. Mais cette hernie se réduit nalurellement par suite de la compression exercée sur l'intestin par l'oblitération progressive qui arrive enfin jusqu'au bord de l'ombilic, et refoule dans le ventre tout ce <\m se rencontre en dehors de sa cavité. Cependant il est des circonstances dans lesquelles l'oblitération du cordon ne s'accomplit pas d'une manière efficace, et, dans ces cas, l'intestin, restant hors de l'ombiUc, produit ce vice de conformation que l'on connaît sous le nom de hernie congénitale; cette hernie n'est donc autre chose que la permanence d'une disposition anatomique qui existe toujours transitoirement à une époque déterminée de la vie embryonnaire.

A la fin du premier mois le cordon est encore grêle, cylindrique et très-petit; mais depuis la quatrième jusqu'à la huitième et même la neuvième semaine, il acquiert un volume proportionnellement considérable, présente des bosselures, des vésicules ou des renflements qui sont au nombre de deux, trois ou quatre, et séparés par autant de collets ou rétrécissements. Dans le cours du troisième mois, il perd de son volume par suite de l'affaissement de ces bosselures; enfin, à partir de cette époque, il ne cesse plus de croître en proportion des autres

f parties du fœtus, jusqu'à la fin de la grossesse. A cette dernière époque, la longueur du cordon varie beaucoup; elle est ordinairement de 56 à 59 centimètres^ On en a vu qui offraient depuis 16 centimètres jusqu'à 1",53; quelques-uns, beaucoup plus rares, avaient jusqu'à l'^jTS de longueur. J'ai accouché une femme, le 23 juin ISil, à l'aide du forceps : la tête avait été retenue au-dessus du détroit supérieur; le cordon n'avait que 23 centimètres. Ces extrêmes sont très-rares, et cependant ce ne sont pas là les dernières limites des variétés que le cordon peut offrir : on l'a vu n'avoir que 13 centimètres, et même 5 centimètres. Dans un cas rapporté par Mende, le cordon était si court que le placenta était comme fixé à l'abdomen du fœtus. La grosseur dn cordon varie aussi chez les différents sujets : il est ordinairement de la grosseur du petit doigt; quelquefois il est très-grêle, d'autres fois il est très-gros; mais, dans tous ces cas, son volume dépend bien moins de celui des vaisseaux que de la quantité des fluides accumulés dans le tissu qui les environne.

Les nerfs et les vaisseaux lymphatiques, que quelques auteurs ont décrits comme appartenant au cordon, sont encore un sujet de recherches : admis par les uns, rejetés par les autres, leur existence est au moins problématique.

Les artères sont au nombre de deux, et en suivant le cours du sang, elles

" ^v naissent de la bifurcation de l'aorte ventrale du fœtus et se rendent à l'ombilic,

d'où elles partent et se prolongent le long du cordon, en décrivant de nom-

-J^-^-^) breuses flexuosités, jusqu'au placenta, dans le tissu duquel nous avons déjà suivi

leurs ramifications.

La veine, toujours en suivant le cours du sang, naît des; ramifications nombreuses que nous avons étudiées dans le placenta. Les radicules veineuses de chaque lobe se réunissent en rameaux, qui, à leur tour, se réunissent sur la face fœtale du placenta pour former le tronc de la veine ombilicale. Celle-ci, arrivée à l'anneau ombilical, abandonne les deux artères pour se porter vers le foie (voy. Circulation du fœtus). Le volume de la veine égale à peu près celui des deux artères réunies. Elle est beaucoup moins flexueuse, de sorte que son trajet est plus court.

Ces vaisseaux sont contournés les uns sur les autres, à peu près comme les brins d'osier qui forment l'anse d'un panier. Ils ne donnent naissance à aucune ^branche dans le cordon. On a remarqué que cet entortillement des vaisseaux, gqui ne s'opère qu'à partir du deuxième mois, a lieu neuf fois sur dix de gauche à droite. La veine occupe ordinairement l'axe du cordon, et les artères s'enroulent uniformément autour d'elle. Cet enroulement doit dépendre un peu des torsions de l'embryon sur lui-même, et alors il comprend le cordon entier et sa gaîne, ce qui arrive souvent ; mais lorsque le cordon est droit et que les artères sont contournées, du moins plus qu'il ne l'est lui-même, ces torsions paraissent tenir (Haller) à ce que les vaisseaux croissent plus vite dans l'intérieur de la gaîne que la gaîne elle-même. L'embryon et le placenta étant immobiles, les tours doivent nécessairement marcher à la rencontre les uns des autres, à partir de ces deux points, et c'est ce qui existe fréquemment.

Dans quelques cas on a rencontré deux et même trois veines ombilicales ;

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dans d'autres, au lieu de deux arières, on n'en a trouvé qu'une seule. Osiander a trouvé une fois trois artères ombilicales. Ni les artères, ni les veines n'ont de valvules en aucun point de leur étendue.

Ces vaisseaux sont entourés d'une sublance gélatiniforme, qu'on nomme gélatine de Wharton, et dont la quantité peut être plus ou moins considérable : ce qui fait que les accoucheurs distinguent des cordons maigres et des cordons gras. Cette substance se continue, d'une part avec le tissu cellulaire sous-périlonéal du fœtus ; de l'autre, elle accompagne les vaisseaux dans le placenta. Ce corps spongieux est constitué par un liquide clair et gluant, contenu dans des aréoles celluleuses qui toutes communiquent entre elles.

Quand le cordon est trop long, iJ présente assez souvent un ou plusieurs nœuds. Quelques-uns se forment pendant la grossesse, et môme le plus souvent de très -bonne heure ; mais d'autres ne se forment qu'au moment du travail. Jamais ils ne peuvent être assez serrés (pendant la grossesse) pour compromettre la vie de l'enfant, aux mouvements desquels ils sont certainement dus. Mais on comprend que, pendant le travail, le cordon raccourci par des circu-x laires autour du tronc ou du cou, peut se trouver fortement tiraillé. Les nœuds pourront alors être serrés assez pour intercepter complètement la circulation. Si le travail se prolonge, la mort du fœtus en sera la conséquence. Dans un cas figuré dans l'ouvrage de M. Baudelocque, le cordon se nouait jusqu'à trois fois dans le même endroit, et s'entrelaçait en manière de natte (').

M. Sœte, accoucheur à Gheluve, a cité un cas fort curieux de grossesse double: le deux fœtus étaient renfermés dans la même poche et les deux cordons formaient entre eux un double nœud parfaitement fait.

Outre ces nœuds, il existe itussi parfois sur le cordon de véritables nodosités produites par la duplicature ou l'état variqueux d'un des vaisseaux du cordon.

L'une des extrémités du cordon, avonsnous dit, s'insère à l'ombilic de l'enfant, l'autre sur un des points de la surface fœtale du placenta; cependant cela n'a pas toujours lieu. Des faits trop nombreux prouvent en

effet que le cordon peut s'insérer sur la tête, le cou, les épaules et autres parties du tronc de l'enfant, pour qu'on puisse ne pas en admettre au moins quelquesuns : tel est celui, par exemple, que M. Jules Cloqueta eu l'occasion d'observer à Bruxelles. L'extrémité placentaire du cordon présente aussi quelques anomalies : habituellement fixée très-près du centre, on la voit quelquefois attachée à

FiG. 69.

- Anomalie décrite pfir Benckiser.

(') Les anciens croyaient pouvoir juger par ces nœuds de la fécondité de la femme. Suivant Avicenne, autant de nœuds, autant de conceptions futures. S'ils sont sépares par une grande distance, les grossesses seront aussi très-éloiguées les unes des autres [Israeli Spachii gynœceorum lib}-i).

un des points de sa circonférence. Le placenta porte alors le nom de placenta en raquette. Elle ne vient même pas toujours s'insérer sur un des points de la face fœtale du placenta. Ainsi Benckiser a rassemblé dans sa thèse bon nombre de faits dans lesquels le cordon venait s'insérer sur un des points de la périphérie des membranes. Arrivés là, les vaisseaux du cordon se divisaient en cinq ou six grosses branches, dont les ramifications, rampant entre les membranes, allaient gagner la circonférence du placenta et se plonger dans son parenchyme (voy. fig. 69). Toutes ces modifications ne sauraient dépendre que de la manière dont l'allautoïde contracte adhérence avec le point de l'œuf en contact avec la matrice. C'est en effet là que se développe toujours le placenta ; et si l'allantoïde est venue toucher ce chorion en un endroit plus ou moins éloigné de celui qui est en rapport direct avec la face interne de l'utérus, il est clair que les vaisseaux ombilicaux doivent tendre à se diriger vers lui, de même que les racines d'une plante s'allongent toujours vers le point qui doit leur offrir une nourriture plus abondante.