CHAPITRE VII

DES SOINS QUE L'ACCOUCHEUR DOIT DONNER A LA FEMME ET A l'ENFANT PENDANT LE TRAVAIL DE L'aCGOUCHEMENT

ARTICLE PREMIER

L'accoucheur appelé auprès d'une femme en travail doit toujours se munir de lancettes, d'une sonde de femme, d'un forceps; à la campagne, il doit toujours avoir aussi sur lui du seigle ergoté en grain, ou au moins fraîchement pulvérisé, et 7 à 8 grammes de laudanum de Sydenham.

Avant d'entrer dans la chambre de la malade, il doit toujours se faire annoncer. L'émotion causée par l'arrivée subite du médecin a souvent suffi pour suspendre le travail pendant un temps plus ou moins long.

Après s'être informé de l'heure à laquelle les douleurs ont commencé, de leur fréquence, de leur durée, de leur intensité, il faut, s'il juge d'après ce récit le travail avancé, procéder tout de suite à l'exploration vaginale ; dans le cas contraire, il peut, tant pour constater par lui-même la valeur des renseignements qui lui ont été donnés, que pour laisser à la femme le temps de se préparer à cet examen, attendre pendant quelques instants. Lorsqu'il le juge enfin utile, il doit y procéder avec toute la décence convenable, et toujours pendant l'iniervalle des douleurs. Par ce premier toucher, il cherchera à constater : 1° si la femme est enceinte; 2° si elle est à terme ; 3" si elle est en travail ; 4° si les membranes sont rompues ; 5° si le travail est avancé; 6° quel est l'état du col, du vagin, du périnée, quelle est leur souplesse ou leur résistance; 7° quelle est la conformalion du bassin; 8° quelle est enfin la partie du fœtus qui se présente.

Constater l'existence de la grossesse chez une femme qui dit éprouver les douleurs de l'enfantement, peut paraître au premier abord une précaution ridicule, mais ce n'est pas au moins chose inutile : il est malheureusement arrivé que des accoucheurs trop confiants s'en sont laissé imposer par des femmes qui se trompaient elles-mêmes sur la nature des douleurs qu'elles éprouvaient ; et l'on pourrait en citer plusieurs qui, après avoir attendu pendant plusieurs jours le moment de la délivrance, ont été forcés plus tard de reconnaître leur méprise. C'est une erreur d'ailleurs assez facile à éviter, en se rappelant les signes que nous avons indiqués à l'article Grossesse.

Après avoir observé pendant quelques instants la marche des douleurs que la

femme éprouve, l'accoucheur devra chercher à s'assurer de leur cause et de leur nature, afin de favoriser celles qui ont rapport à l'accouchement, et de combattre celles qui y sont étrangères. Les femmes sont assez souvent tourmentées, dans les derniers temps de leur grossesse, par des douleurs dépendantes de quelque trouble sympathique des intestins ou des organes abdominaux, qui peuvent en imposer même au médecin pour un début du travail, et qu'on a nommées fausses douleurs, afin de les distinguer des douleurs causées par la conti'action utérine, qu'on nomme vraies douleurs.

On peut les distinguer assez facilement aux caractères suivants ; Les fausses douleurs sont ordinairement fixes dans la région qu'occupe l'organe malade. Les douleurs causées par le début du travail commencent ordinairement vers le nombril et les reins, et viennent mourir sur le périnée, l'anus et les parties sexuelles. Les premières sont presque continues, et se font sentir toujours à peu près avec la même intensité; les autres, au contraire, sont intermittentes. Si l'irrégularité des retours et la progression des douleurs laissaient du doute dans l'esprit de l'accoucheur, il devra interroger les organes voisins, et avec un peu d'attention il parviendra à déterminer leur siège et leur nature.' Il est cependant des douleurs qui ont leur siège dans l'utérus, affectent une certaine régularité, et simulent le travail vrai : un élat de pléthore, que l'on calme par le repos, la diète et la saignée, en est le plus souvent la cause. L'époque à laquelle elles surviennent, l'absence des autres phénomènes du travail, serviront à aplanir les difficultés.

■': Toutefois, le toucher seul peut lever tous les doutes : la dureté qui survient au globe utérin, la roideur du pourtour du col, la tension et l'engagement des fimembranes pendant la douleur même, la délente et le relâchement de toutes ces 'parties à mesure que la douleur diminue, caractérisent d'une manière invariable : les douleurs de l'enfantement.

En examinant, ditWigand, la marche des vraies contractions, on voit qu'elles débutent par le col, et gagnent les fibres du fond de l'utérus, qui se contracte ensuite. Toute contraction qui débute par le fond de l'organe est anomale, et est le résultat d'un trouble survenu dans l'action utérine^ ou est produite par une inflammation ou une gêne dans les fonctions d'un organe voisin. Lorsque la véritable douleur se manifeste, la tête, qui reposait sur le col, s'élève quelquefois même au-dessus de l'atteinte du doigt, et les membranes s'engagent plus ou moins dans l'orifice; mais au bout de quelques secondes la contraction s'étend à tout l'utérus, et particulièrement aux fibres du fond, et la tête, qui d'abord s'était élevée, est fortement poussée sur le col, et vient faire l'office d'un coin pour hâter sa dilatation ; ce n'est, en général, que lorsque le fond de l'utérus se contracte que la femme accuse la douleur. Nous pouvons donc considérer la véritable douleur comme constituée par une série de phénomènes qui se succèdent dans l'ordre suivant : 1° le pourtour du col se tend, la partie qui se présentait s'élève et les membranes bombent; 2° le reste de l'ulérus, et le fond surtout, deviennent dui-s; 3° la femme accuse une douleur vive; 4° enfin la partie qui se présentait tend de nouveau à s'engager. Il est inutile de dire que la rapi-

dite avec laquelle se succèdent ces phénomènes varie nécessairement suivant les individus, les irrégularités que peut offrir l'accouchement, et enfin suivant la période du travail. Toutes choses égales d'ailleurs, les douleurs opèrent la dilatation d'autant plus vite que le col correspondra plus directement à l'axe de l'utérus, et que l'axe utérin sera plus parallèle à celui du bassin.

Après avoir bien reconnu le caractère de ces douleurs, l'accoucheur doit s'asurer si la femme est réellement à terme, afin de ne pas favoriser un travail aclidentel qu'il pourra souvent calmer quand il en connaîtra la cause. Il devra alors se rappeler les signes au moyen desquels nous avons cherché à reconnaître les époques diverses de la grossesse. S'il constate que le col n'est pas encore complètement effacé, qu'il conserve encore une certaine partie de sa longueur; s'il le trouve dur, résistant, pendant comme en l'absence des contractions, il pourra conclure que la femme n'est pas encore arrivée à la fin du neuvième mois : les douleurs ont, du reste, dans ce dernier cas, une marche beaucoup moins régulière dans leur durée et leur retour que lorsque la grossesse est bien à terme; le ventre ne s'est pas affaissé; enfin, ce travail prématuré a presque * toujours pour cause une émotion morale vive, ou une violence extérieure qui l'a précédé.

Dans tout cas, il devra chercher à arrêter ce travail prématuré ou faux, par \'. *e repos de l'esprit et du corps, la saignée, si l'état de la femme le permet, et ;; surtout l'administration de fortes doses de laudanum ; vider la vessie au besoin, \l tenir le ventre libre par des laxatifs doux, sont aussi des accessoires qu'il ne faut |î pas négliger.

Il ne faut pas se laisser arrêter dans l'emploi des moyens propres à arrêter ce travail prématuré par un effacement complet du col, par un certain degré de dilatation de l'orifice, et même par l'écoulement d'une certaine quantité d'eau. D'abord le liquide écoulé pourrait appartenir à une hydrorrhée et ne pas provenir de l'intérieur de la partie amniotique, et, malgré un certain degré de dilatalion, on a pu quelquefois calmer les douleurs prématurées et permettre à la grossesse d'arriver à son terme. M. le docteur Charrier a publié en 1857 des observations très-concluantes: il a cité des cas où la dilatation égalait une pièce de cinq francs, et malgré la saillie des membranes qui s'engageaient dans l'orifice, on a pu encore suspendre les douleurs. Puis le col s'est fermé, puis refermé de manière à reconstituer son orifice externe et à présenter la forme conique qu'il offre à huit mois de grossesse. Ce phénomène, que M. Charrier désigne sous le nom de rétrocession du travail, est rare sans doute, mais il suffit qu'il soit possible pour engager le praticien à suspendre le travail, toutes les fois qu'il est sûr de l'intégrité des membranes, que l'enfant est vivant et que la femme n'est pas à son terme.

Il est un phénomène qui se manifeste quelquefois pendant les dernières semaines de la grossesse, et qui peut mettre les plus habiles praticiens en défaut, c'est celui qu'on a désigné sous le nom de faux travail. Certaines femmes, arrivées près du terme, sont prises de véritables contractions; les douleurs sont régulières, les membranes bombent, le col se dilate; ces douleurs durent quel-

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quefois quatre et six heures, puis elles cessent tout à coup, et tout rentre dans l'ordre.

Chez quelques autres, ce faux travail s'établit d'abord pendant quelques heures pour disparaître ensuite, et revient chaque jour, particulièrement vers le soir, de manière à se reproduire ainsi pendant une semaine ou deux. (Voy. Rhumatisme utérin.)

Quand on est bien sûr que la femme est réellement en travail, il faut avoir égard à la fréquence et àl'inlensité des douleurs, à l'état de dilatation, de dureté, d'amincissement du col, afin de juger de la durée probable du travail. On doit aussi, comme nous l'avons déjà dit, pendant le même toucher, s'assurer de la conformation du bassin, surtout si la femme est primipare, et qu'il existe quelques difformités apparentes; enfin il faut chercher à apprécier la situation de l'orifice, l'obliquité du corps et du col, la partie de l'enfant qui se présente. (Voy. Mécanisme de l'accouchement.)

Si l'évolution de la partie rend difficile le diagnostic de la présentation, il faut remettre son examen à une époque plus avancée du travail; mais dans aucun cas il ne faut, pour rendre cet examen plus facile, rompre la poche des eaux avant l'entière dilatation du col. La rupture prématurée des membranes aurait alors les plus grands inconvénients, si la position était défectueuse; car, les eaux s'écoulant en tolahlé, le fœtus pourrait souffrir de la pression exercée sur lui par les parois utérines, le cordon ombilical pourrait être comprimé, l'utérus, irrité par le contact longtemps prolongé des inégalités fœtales, pourrait être affecté de contractions spasmodiques. Enfin, l'art, obligé d'intervenir longtemps après l'évacuation des eaux, rencontrerait beaucoup plus de difficultés. [ Il n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire de s'assurer si la ! poche des eaux est rompue ou encore intacte. Si l'on touche pendant l'inlcrvalle des douleurs, et que le sommet de la tête se présente, il arrive assez souvent que les membranes sont immédiatement appliquées sur le cuir chevelu, et qu'il est impossible de les distinguer. 11 faut alors attendre une douleur; car, dès que l'utérus se contracte, il chasse les Uquides vers les parties inférieures, et l'on sent que le doigt est soulevé par une petite quantité d'eau qui vient se glisser entre la tête et la poche amniotique, dont on constate assez facilement l'intégrité. Mais, lorsque la tête est très- engagée, ce flux de liquide est très-peu considérable, et l'on a beaucoup de peine à distinguer cette tension des membranes. Il faut alors faire attention à l'état de la tumeur pendant et après la contraction. Si les eaux sont écoulées, et que le doigt louche à nu la tête de l'enfant, il sentira le cuir chevelu se froncer pendant la douleur, et devenir lisse quand elle aura cessé ; le contraire aura lieu quand les membranes sont intactes, car elles ne sont jamais plus lisses, plus tendues que pendant la coniraction.

Quelquefois il est difficile d'atteindre le col utérin dès le commencement du travail; c'est qu'il est alors porté fortement en arrière, de façon que le plan de son ouverture regarde la face antérieure du sacrum. J'ai vu souvent des jeunes médecins ne pouvoir pas arriver jusqu'à lui. J'en ai vu d'autres qui, ne trouvant pas l'orifice, et sentant assez dislinclement la tête à travers la partie anté-

rieure el inférieure de l'utérus Irès-amincic par la distension qu'elle a subie, ont cru que la dilatation était déjà complète, alors qu'elle était à peine commencée, et l'on conçoit combien une pareille erreur peut avoir de conséquences funestes. Il est assez souvent nécessaire, en effet, de contourner avec le doigt la tumeur convexe et arrondie qui remplit l'excavation, et de diriger son indicateur tout à fait en haut et en arrière où se trouve l'orifice utérin. ^ Toutes ces questions étant éclaircies, l'accoucheur doit s'occuper, dès le début du travail, de placer la femme dans le lieu le plus convenable. La chambre qui lui est destinée doit être spacieuse, aérée, bien éclairée et silencieuse. L'air qu'elle respire doit être pur et d'une température modérée; on doit en exclure jles odeurs fortes, bonnes ou mauvaises. Une température trop élevée prédisposerait les femmes à l'agitation, aux accidents hémorrhagiquesj l'impression du froid est la cause fréquente d'inflammations aiguës ou d'engorgements chroniques, tels que ceux qui surviennent si souvent à la suite des couches, et que l'on a si souvent attribués aux métastases laiteuses.

Peu de personnes doivent se trouver dans la chambre de la malade. Il faut avoir soin surtout d'en écarter toutes celles dont la présence paraît lui déplaire. Ce dernier point demande, de la part de l'accoucheur, la plus grande sagacité. C'est lui qui a seul autorité pour congédier ainsi les personnes qu'il croit inutiles ou nuisibles. Il doit deviner dans l'accueil fait à chacun le plaisir ou la contrariété que la femme ressent de la présence de telle ou telle personne. Certaines femmes ont presque honte d'accoucher devant leur mari ; pour d'autres, au contraire, c'est une consolation de l'avoir près d'elles. L'accoucheur doit chercher à pénétrer toutes ces petites nuances de délicatesse et de sentiment, sonder, par des questions discrètes et faites avec art, une volonté que la femme craint parfois de manifester, et, après l'avoir connue, l'exécuter rigoureusement. En général, la mère et la .sœur, ou bien deux amies de la malade, puis la garde, sont les seules qu'on doive admettre auprès d'elle.

Les vêtements de la femme seront amples assez pour ne pas gêner ni les mouvements ni la respiration.

Si la malade n'a pas été depuis longtemps à la garderobe, on lui administrera un lavement simple; et, dans le cas oii il ne suffirait pas pour procurer une selle, on donnerait immédiatement un second lavement, avec addition de 30 ou 60 grammes de miel de mercuriale. L'évacuation des matières contenues dans le rectum est nécessaire, car la distension de l'intestin pourrait plus tard gêner la sortie de la tête, et s'opposer aussi à celle des gaz intestinaux, dont l'accumulation pourrait déterminer des coliques et des tranchées. Mais celé précaution a, en outre, l'avantage d'épargner à la femme la honte et le dégoût que lui cause, pendant les derniers instants du travail, l'expulsion involontaire des fèces, et d'éviter à l'accoucheur d'avoir la main salie pendant qu'il soutient le périnée.

L'accumulation de l'urine dans la vessie doit être également prévenue, en engageant la femme à uriner dès le commencement du travail. Lorsqu'elle n'a pas pris cette précaution, ou qu'on arrive trop tard auprès d'elle, l'émission des

urines devient de plus en plus difficile, quelquefois même tout à fait impossible, par suite de la compression que la tête, engagée au détroit supérieur, exerce sur le col de la vessie. Dans ces cas, il faut chercher à repousser légèrement la tête avec deux doigts. Si l'on ne peut y parvenir, il faut pratiquer le cathétérisme. Nous avons dit plus haut qu'il était bon, dans ce cas, de se servir d'une sonde d'homme, dont la courbure est beaucoup plus prononcée. Quelquefois même, en prenant celte précaution, on rencontre des résistances à l'introduction de l'algalie; il faut alors redoubler de précaution, placer la femme sur un plan tout à fait horizontal ; chercher avec une main à renverser la matrice en arrière, ou mieux avec deux doigts portés dans le vagin, chercher à soulever la tête qui, engagée dans le petit bassin, comprime fortement l'urèthre, pendant qu'avec l'autre on introduit la sonde.

Cette accumulation de l'urine dans la vessie est suivie d'assez graves accidents pour légitimer l'insistance que mettra l'accoucheur à pratiquer le cathétérisme. Le moindre de tous les accidents qui peuvent en résulter est le ralentissement et même la cessation complète des douleurs. la sensation pénible produite par la distension de la vessie, augmentée lorsque les muscles abdominaux se contractent, engage la femme à suspendre, autant qu'elle le peut, les contractions ; d'ailleurs cette douleur est quelquefois si vive par elle-même, qu'elle paralyse, pour ainsi dire, l'action de ces muscles ; en outre, ceux-ci étant séparés des parois utérines par la masse du liquide renfermé dans la vessie, leur action ne leur est plus transmise que d'une manière très-faible. La paralysie de la vessie, que souvent on rencontre après l'accouchement, est souvent aussi la conséquence de la rétention trop prolongée des urines. Enfin, la rupture des parois de ce réservoir survient quelquefois à l'instant où la femme se livre aux efforts les plus violents. Ce dernier accident est rare sans doute, mais il n'est pas sans exemple, puisque Rhamsbotham père dit en avoir observé deux cas ('). {Obs. pract. cases, 89, 90).

On peut facilement, surtout après la rupture des membranes, reconnaître la tumeur formée ainsi par la vessie très-distendue. On sent, en effet, immédiatement au-dessus du pubis, et quelquefois jusqu'au niveau de l'ombilic, une tumeur plus ou moins molle, fluctuante, à côté et en arrière de laquelle on distingue la tumeur dure, résistante, formée par l'utérus; tumeur dont la consistance varie suivant qu'on l'examine pendant ou après la contraction.

Dès le début aussi le médecin s'occupera de préparer tout ce qui pourra lui être nécessaire plus tard. Il disposera les fils destinés à la ligature du cordon, les bandes et les linges qu'il taillera pour couvrir le nombril de l'enfant. A l'insu de la femme, il se procurera de l'eau froide, des vinaigres, des sels, tous agents qui seront probablement inutiles, maïs qu'il doit toujours avoir à sa disposition.

(1) Les symptômes observés ressemblent beaucoup à ceux de la rupture utérine ; seulement l'enfant reste en place, comme on le pense bien. Du reste, douleur vive et subite dans la région de la vessie. La femme accuse la sensation produite par l'épanchement du liquide dans le ventre, syncope, etc., comme signes propres à la rupture vésicale, affaissement, disparition de la tumeur formée auparavant par la vessie, et qu'on pouvait sentir au-dessus du pubis, fluctuation obscure dans le ventre.

Enfin, il doit s'occuper de préparer le lit sur lequel doit accoucher la femme.

Ce lit, qu'on appelle lit de travail^ lit de misère ou petit lit français, se dispose de la manière suivante : on dresse d'abord un lit de sangle d'une moyenne hauteur, de 2 pieds à 2 pieds et demi de large, et dont une des extrémités est appliquée contre la muraille. Il doit être isolé sur ses côtés, de manière qu'on puisse librement circuler tout autour. Un premier matelas est placé sur toute la longueur du lit; un second, qu le recouvre dans sa partie supérieure, est plié en deux vers son tiers supérieur, de manière à laisser à découvert, par son bord inférieur, le premier matelas. Une toile cirée, puis un drap, des oreillers, une couverture, complètent le lit de misère. Une barre solide est fixée transversalement à l'extrémité du lit, pour offrir aux pieds de la femme, dans les derniers moments du travail, un point d'appui suffisant.

En France, on place la femme de manière que la partie postérieure et supérieure du dos repose sur le plan incliné formé par le second matelas, et le siège sur le bord de ce même matelas ; les membres inférieurs sont légèrement fléchis, et les pieds appuyés contre la barre transversale mise à l'extrémité du lit.

En Angleterre, les femmes accouchent sur le bord de leur lit ; elles se tiennent couchées sur le côté gauche, les jambes et les cuisses fléchies, et les genoux écartés par des oreillers.

En Allemagne, on se sert de la chaise-lit des anciens. La femme est posée sur un plan incliné qu'on peut modifier à volonté, en baissant ou en relevant le dossier au moyen d'une crémaillère qui y est adaptée; la femme tire sur les bras de cette chaise, et arc-boute ses pieds contre les marches dont elle est munie. Lorsqu'elle se livre aux efforts du travail, les parties sexuelles sont à découvert, et répondent à l'échancrure qui est pratiquée sur le bord de la chaise.

Le lit de sangle, garni tel que nous l'avons décrit, nous paraît préférable, surtout parce qu'on le trouve partout. Ce lit, conseillé par Desormeaux, est surtout convenable lorsque la femme doit rester couchée pendant toute la durée du travail, comme cela est nécessaire dans le cas où elle est affectée de hernie, ou menacée de prolapsus^ de renversement de l'utérus ou d'hémorrhagie. On pourrait, à la rigueur, y suppléer par une table et des chaises qu'on appuierait contre le mur. Chez les personnes aisées, il vaudrait peut-être mieux, disent Desormeaux et W. P. Dubois, se servir d'un lit ordinaire, en ayant soin d'y faire placer des matelas un peu durs, et, à l'endroit du siège, un coussin un peu résistant, pour empêcher que la région pelvienne ne s'enfonce dans l'épaisseur des matelas, et que le rebord de la cavité qui se formerait ne soit un obstacle à la rétropulsion du coccyx et à la sortie de la tête. La femme est à l'aise sur ce lit; elle peut se placer sur le côté, y prendre les attitudes les plus commodes, et dormir même pendant l'intervalle des douleurs; après l'accouchement, elle peut y rester quelque temps avant qu'on la transporte dans un autre lit.

L'accoucheur doit-il rester constamment auprès de la malade î C'est encore

là une question dont la solution varie suivant le caractère des femmes, l'intimité plus ou moins grande qui existe entre elles et leur médecin. Il est quelques femmes craintives qui désirent l'avoir toujours auprès d'elles ; il en est d'autres qui sont impatientées, gênées par sa présence continuelle. Dans tous les cas, il doit se rappeler que, pendant le travail, les femmes ont très-souvent besoin d'uriner, d'aller à la garderobe ; il doit donc de temps en temps passer dans une chambre voisine pour lui en laisser le loisir. Pendant le travail, les femmes sont bien rassurées par les caresses, les consolations que jeur prodigue leur mari : le médecin comprendra que sa présence gêne ces doux épancliements, et qu'il doit discrètement se retirer, ou au moins ne pas s'en apercevoir. Du reste, l'accoucheur s'absente le plus souvent pendant la période de dilatation : ainsi, après avoir examiné la femme, constaté |que la présentation et la position du fœtus sont favorables, il pourra, si le col commence à s'ouvrir, vaquer à ses occupations et revenir seulement toutes les deux heures ; mais si le diagnostic de la position avait été impossible, ou s'il avait fait reconnaître une position vicieuse, le médecin ne doit quitter la malade sous aucun prétexte, pour être toujours prêt à parer aux accidents qui pourraient nécessiter plus tard son intervention.

Lorsque la période d'expulsion commence, l'accoucheur se place à droite du lit de misère, sur un siège d'une hauteur convenable. Son rôle consiste, dans l'accouchement naturel, à s'assurer de temps en temps des progrès du travail au moyen du toucher, à diriger convenablement les efforts de la femme; enfin, à soutenir le périnée au moment où la tête franchit la vulve.

Pendant tout le premier temps du travail, la femme peut se tenir couchée, rester assise ou se promener. Ce changement fréquent de position lui rend même plus supportables les lenteurs et la fatigue du travail ; mais, à la fin du premier temps, lorsque la dilatation est complète, et que la poche amniotique, bombant fortement, est sur le point de se rompre, il faut alors la placer sur son lit. Cette précaution est aussi indispensable chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants ; car l'expulsion du fœtus est quelquefois tellement prompte après la rupture des membranes, qu'on n'a pas toujours le temps de les faire coucher, et que la malade est exposée à accoucher debout. Mais, quand après cette rupture la marche du travail est lente, que la tête, plus ou moins plongée dans l'excavation ou arrivée déjà sur le périnée, ne s'avance pas, que les douleurs semblent devenir plus faibles et plus éloignées, il est bon de conseiller à la femme de se lever, de se promener, en la faisant soutenir par des aides, si ses forces ne lui permettent pas d'aller seule. On remarque, en effet, que le mouvement semble donner plus d'activité aux contractions de l'utérus. Dans le cas contraire, la femme ne doit plus quitter le lit, à moins d'indications spéciales.

Si la femme est tourmentée de douleurs de reins, on la soulage en étendant sous les reins une serviette pliée en double, dont les deux extrémités sont soulevées, pendant la douleur, par deux personnes placées à côté du lit.

On doit aussi essayer de calmer les crampes qu'elle éprouve assez souvent

SOINS A DONNER A LA FEMME PENOANT L'aCCOUCIIEMENT. 389

dans les cuisses et dans les mollets, en lui conseillant de contracter volontairement les muscles antagonistes des muscles contractures. Ce moyen la soulagera beaucoup plus que les frictions faites sur le lieu de la souffrance.

Quelques femmes nerveuses éprouvent fréquemment, au début du travail, des tremblements, des frissons, qui sont quelquefois assez marqués pour donner de l'inquiétude. Suivant la remarque de Dewees, ils coïncideraient souvent avec une rapidité très-grande dans la dilatation du col. Une femme qui attendait à chaque instant le début du travail fut tout à coup réveillée au milieu de la nuit par un frisson violent. La garde, effrayée, envoya chercher Dewees : à son arrivée, il trouva la malade tremblant de tous ses membres ; elle l'assura qu'elle n'avait encore éprouvé aucun symptôme de travail, et qu'elle ne ressentait rien autre chose que cette agitation de tout le corps qu'aucun effort ne pouvait maîtriser. Au bout de cinq minutes, elle s'écria qu'elle croyait que le travail commençait. Dewees s'assura que cela était vrai, et les choses marchèrent si rapidement, qu'il eut à peine le temps de la mettre dans une position convenable : en moins de cinq minutes elle était délivrée. Ces frissons se renouvellent quel- ' quefois durant le travail, ou immédiatement après. Dans aucun cas, ils ne méritent une attention sérieuse.

Au moment de la rupture de la poche des eaux les femmes sont souvent effrayées; aussi est-il bon de les en prévenir longtemps à l'avance : il faut aussj avoir eu la précaution de placer près des parties génitales une éponge ou de vieux Hnges destinés à recevoir le Uquide qui s'écoule. Immédialement après l'écoulement des eaux, il faut s'assurer de nouveau de la présentation et de la position et voir si l'on ne s'était pas trompé dans son premier examen.

La rupture des membranes s'opère le plus souvent spontanément ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'accoucheur doit quelquefois intervenir.

Il est bien certain, en effet, que lorsque l'orifice de l'utérus est complètement dilaté, que les membranes sont poussées dans le vagin par une grande quantité de liquide, quand la tête est mobile et que les contractions ne déterminent pas la rupture spontanée de la poche amniotique, on doit croire que c'est elle qui, par sa résistance, retarde la terminaison du travail. Cet obstacle n'est jamais insurmontable par les seuls efforts de la nature ; mais le retard de l'accouchement, le tiraillement des membranes, peuvent avoir des inconvénients, et il faut alors les rompre. Pour cela, on profite du moment d'une forte contraction, et, pendant qu'elles bombent fortement, on pousse vivement l'extrémité du doigt indicateur contre le centre de la tumeur qu'elles forment. Quand cette brusque pression ne suffit pas, on racle avec l'ongle la surface des membranes, et, affaiblissant graduellement leurs trois tuniques, on les rompt ensuite plus facilement. Quelquefois pourtant elles résistent encore ; alors il faut se servir d'un instrument tel que la pointe d'un stylet mousse, ou mieux encore l'exlrémilé d'une plume taillée que l'on dirige sur le doigt jusque sur les membranes. M. Dubois a fait construire pour le môme usage un instrument fort commode qui se compose tout simplement d'une tige de baleine aiguisée à son extrémité. Quand les eaux sont plates, c'est-à-dire quand peu de liquide sépare les raera-

branes de la tête, il faut avoir soin de diriger le petit instrument obliquement, afm de ne pas blesser le fœtus avec son extrémité.

Cette rupture des membranes est donc une petite opération assez simple; mais, si l'on excepte quelques cas assez rares dont nous allons parler, elle ne doit être pratiquée qu'après la dilatation complète de l'orifice. Quelle que soit, en effet, la partie qui se présente, il y a toujours ava ntage à maintenir dans l'utérus une assez grande quantité de liquide.

Quelques circonstances particulières peuvent pourtant nécessiter la rupture artificielle avant l'entière dilatation.

Dans un cas cité par Baudelocque, l'enfant était tellement mobile, qu'il présenta successivement à l'orifice tous les points de la surface du corps. Chez une femme dont le ventre était distendu par une grande quantité d'eau, M. Martin (de Lyon) avait reconnu les pieds et une main à travers les membranes. « Je me disposais, dit-il, à terminer l'accouchement, lorsque, sur la demande du mari, je fis appeler un confrère; mais il n'était pas encore arrivé que, touchant de nouveau, jereconnusla tête oà j'avais trouvé les pieds et une main ; je perçai aussitôt les membranes, ce qui fixa la tête au détroit supérieur et rendit l'accouchement naturel. » {Compte rendu, p. 155). Si l'on rencontrait un cas semblable, on pourrait s'écarter du précepte que nous avons posé, et rompre les membranes, quelque peu considérable que fût d'ailleurs la dilatation. Il est à peine besoin d'ajouter qu'il faudrait ne pratiquer cette rupture qu'au moment où l'on sentirait que le fœtus se présente par son extrémité céphalique. L'écoulement d'une certaine quantité de liquide amniotique et la rétraction de l'utérus fixeraient Irrévocablement cette partie au détroit supérieur.

On peut encore, suivant la plupart des accoucheurs, rompre les membranes avant l'entière dilatation du col, lorsqu'on peut supposer que le liquide amniotique, en trop grande abondance, distend outre mesure et affaiblit la contraction des parois utérines. Mais dans ce cas, cependant. Gardien recommande d'apporter dans cette rupture artificielle la plus grande circonspection, et d'employer d'abord tous les moyens propres à ranimer la contraction.

Enfin, nous verrons plus tard que la ponction de l'œuf, à une période encore peu avancée du travail, est une des ressources les plus efficaces qu'on puisse opposer à certaines hémorrhagies graves qui surviennent pendant le travail.

Le doigt introduit dans le vagin doit plusieurs fois, dans la dernière période du travail, s'assurer, et pendant la douleur et pendant l'intervalle des douleurs, des progrès de la tête dans l'excavation. Toutefois cette exploration ne doit être faite que le plus rarement possible, et seulement alors que l'intérêt de la femme l'exige.

La plupart des femmes, s'imaginant hâter beaucoup la marche du travail en faisant valoir leurs douleurs, contractent leurs muscles, poussent violemment et font des efforts incroyables dès le début. Elles épuisent alors inutilement leurs forces. Tant que le col n'est pas effacé, la poche des eaux rompue, tout

effort est inutile ; mais, dans la seconde période du travail, quand la tête s'engage dans l'excavation, appuie sur le périnée, c'est alors que l'accoucheur doit engager la femme à aider la contraction utérine par la contraction volontaire des muscles du tronc et des membres. Aussitôt que la contraction utérine a cessé, tout effort doit être suspendu. Dans les derniers moments, lorsque la tête est sur le point de franchir la vulve, les douleurs sont tellement vives, que les femmes se livrent à des efforts incroyables qui pourraient occasionner des accidents graves ; il faut alors employer tous les moyens de persuasion pour les obliger à modérer un peu leurs efforts.

Pendant ces derniers moments du travail, la pression que la tête du fœtus exerce sur la partie inférieure du rectum fait éprouver aux femmes un besoin pressant d'aller à la selle. Beaucoup d'entre elles, cédant à une pudeur mal entendue, veulent alors se lever pour se mettre sur la garderobe. Il y aurait une grande imprudence à céder à leur demande, et elles ne doivent, sous aucun prétexte, quitter le lit. D'abord ce besoin est le plus souvent illusoire, quand on a eu la précaution de vider l'intestin au début du travail ; et il pourrait arriver, comme je l'ai vu une fois, que la femme, surprise par une violente douleur, accouchât sur la chaise percée, sans que le médecin pût en aucune façon lui donner les soins convenables.

C'est dans ces derniers moments que l'accoucheur doit mettre toute son attention à soutenir le périnée. Pour cela, on appuie également, et avec un degré de force modéré, sur toute la surface périnéale, avec la face palmaire de la main. On la dispose de sorte que le bord radial des doigts réponde au côté gauche, et le bord antérieur au périnée; que l'extrémité des doigts réponde au côté gauche, et le talon de la main au côté droit de cette cloison, le pouce étant tenu éloigné de la grande lèvre de ce côté. La pression que l'on exerce doit être plus forte du côté de l'anus pour diriger en avant la tête du fœtus et faciliter son mouvement d'extension.

Quelle que soit la position du fœtus, il faut bien se garder, contre l'opinion de quelques auteurs, d'introduire les doigts dans la partie inférieure du vagin, d'exercer des pressions sur le périnée et le coccyx, de faire, en un mot, ce qu'ils appellent leur petit travail. Il est cependant quelques préparations qui peuvent être utiles. Ainsi, quand les parties génitales présentent beaucoup de rigidité, de chaleur, de sécheresse, des injections émollienles, des onctions avec des pommades adoucissantes, telles que le cérat ou la pommade de concombre, des fumigations émollientes, des bains entiers d'eau tiède, peuvent être fort avantageux. Ce dernier moyen surtout peut être utile lorsque l'abdomen est tendu et douloureux, que le col utérin est roide et résistant.

Depuis quelques années, M. le professeur Simpson a introduit dans la pratique des accouchements l'usage des moyens anesthésiques, dont la chirurgie retire chaque jour de si merveilleux résultats. L'accoucheur d'Edimbourg n'a pas seulement réservé l'éther et le chloroforme pour les cas difficiles, mais il conseille d'y recourir même dans les accouchements les plus naturels. L'importance de cette question nous oblige à la traiter avec détail, et Ton trouvera

plus loÎQ un long article où, après avoir exposé les résultats connus, nous dirons franchement notre avis.

Du régime des femmes en travail. — les femmes qui ont l'habitude d'accoucher rapidement ne doivent, en général, prendre aucun aliment. Mais lorsque le travail traîne en longueur, il faut soutenir les forces de la femme par des aliments de facile digestion. Beaucoup de personnes prennent tous les matins du café au lait. On peut sans inconvénient le leur permettre; dans le reste de la journée, on peut leur donner quelques tasses de bouillon, mais toujours en petite quantité à la fois. Si les digestions sont troublées,, si la femme vomit, comme cela arrive très-souvent, il est évident qu'on devra retrancher même les aliments liquides. Du reste, ce mode d'alimentation souffre, suivant les individus, de très-nombreuses exceptions. Il faut accorder à quelques-unes ce qu'on refuserait à d'autres. Les femmes robustes des campagnes ne doivent pas être soumises évidemment à la même sévérité de régime que les femmes délicates des grandes villes.

Le choix des boissons a aussi quelque importance. Celles que l'on permettra seront de l'eau pure ou légèrement sucrée, une infusion légère de tilleul ou de feuilles d'oranger, de mauve ou de violettes, etc. Les limonades, le vin étendu d'eau, qui seraient d'abord plus agréables à beaucoup de femmes, tournent en général à l'aigre, et sont mal digérés. Les vins chauds, les liqueurs, doivent être sévèrement prohibés. Dans les campagnes, on a souvent beaucoup de peine à combattre les préjugés répandus sur ce point; mais il faut insister, car le médecin ne doit jamais perdre de vue que le trouble, l'agitation qui succèdent à l'administration des spiritueux, exposent la femme aux inflammations et aux hémorrhagies actives. Si l'état de faiblesse de la femme exige quelques restaurants, alors de bons bouillons, un peu de vin vieux, quelques cuillerées de vin d'Espagne, sont les seuls et les meilleurs moyens qu'on puisse employer.

ARTICLE II

SOINS A DONNER A l'ENFANT PENDANT LE TRAVAIL

Après avoir reconnu la présentation et la position, l'accoucheur constatera l'état de vie ou de mort de l'enfant, qu'il est important de diagnostiquer pour mettre sa responsabilité à couvert, en prévenant la famille.

Avant la rupture des membranes, le diagnostic pourra assez facilement être établi, en constatant par l'auscultation l'existence ou la non-existence des battements du cœur, et la persistance ou la cessation complète des mouvements actifs, sur lesquels la femme pourra toujours donner des renseignements assez précis. Après la rupture des membranes, les mouvements actifs sont très-peu prononcés, et même quelquefois tout à fait nuls ; mais l'auscultation permet de percevoir les pulsations fœtales.

Le toucher permet aussi de constater quelques signes qui peuvent encore

SOINS A DONNER A L'eNFANT PENDANT L'ACCOUCIIEMENT. 393

éclaircir la question. Quand, en eiïet, l'enfant est vivant, et que la tête se présente, elle devient souvent le siège d'une tuméfaction sanguine d'autant plus considérable que le travail s'est prolongé plus longtemps depuis l'écoulement des eaux : cette tumeur se forme moins facilement quand l'enfant a cessé de vivre, et si la mort date déjà de plusieurs jours, la mollesse, la fluccidité, le plissement du cuir chevelu remplaceront la tumeur résistante formée par l'infiltration séro-sanguine; en outre, les os du crâne seront plus mobiles, le chevauchement de leurs bords sera plus considérable qu'à l'ordinaire, et en frottant les uns contre les autres ils feront entendre une espèce de crépitation. Un cas plus embarrassant est celui où l'enfant est mort quelque temps après la rupture des membranes, et après que déjà la tumeur sanguine a eu le temps de se développer. Mais l'incertitude ne pourra durer longtemps ; car, pour peu que le travail se prolonge au delà de trois ou quatre heures, la tumeur perdra de sa consistance, et sa mollesse et sa flaccidité rendront l'erreur assez difficile. Enfin, quand le bassin est un peu étroit, le plissement du cuir chevelu peut simuler une tuméfaction sur la valeur diagnostique de laquelle il est utile de se pro- x noncer. Le meilleur moyen, dit Merriman, de juger alors par la tumeur du cuir chevelu de l'état de mort ou de vie de l'enfant, est celui-ci: Lorsque l'enfant est vivant, on voit qu'au moment où la tête est fortement poussée par la contraction, les os chevauchent les uns sur les autres, et, par suite de ce chevauchement, le cuir chevelu se trouve plissé et constitue aussi une tumeur; mais immédiatement après la douleur, la tête reprend sa forme primitive par l'expansion des os du crâne, et les plis et la tuméfaction que présentait le cuir chevelu disparaissent, ou au moins diminuent beaucoup. Tout au contraire, lorsque l'enfant est mort, l'expansibilité des os du crâne étant détruite, la tête, après la contraction, ne reprend pas sa forme et son volume primitifs, et la tumeur formée par le plissement du cuir chevelu persiste au moins en grande partie. Dans cet état de choses, la tuméfaction est quelquefois considérablement augmentée par les liquides que la pression supérieure force à s'y accumuler; et lorsqu'on est obligé de pratiquer la perforation du crâne, les praticiens savent bien qu'ils doivent traverser 1 centimètre d'épaisseur de parties molles avant d'arriver jusqu'aux os. [Sinopsis of Merriman.)

Si la face se présente, la mollesse des lèvres, la flaccidité et l'immobilité de la langue doivent faire soupçonner la mort de l'enfant; car, lorsqu'il est vivant, la fermeté de toutes ses parties et les mouvements de la langue sont souvent faciles à sentir.

Dans la présentation du siège, l'introduction du doigt dans l'anus fera sentir la résistance et la force de constriction du sphincter, si l'enfant est vivant ; les caractères opposés seront constatés quand il sera mort.

Enfin, dans les présentations de l'épaule et du bras, le gonflement du membre, la coloration violette, permettront de croire à la vie de l'enfant.

Lorsque le cordon pend dans le vagin, sa mollesse, sa flétrissure, l'absence de pulsation de ses artères ombilicales, autorisent à croire à la mort de l'enfant.

La fétidité et l'épaisseur du liquide amniotique, l'écoulement du méconium, ont été considérés comme des signes de mort du fœtus. Quant à l'altération des eaux, elle n'a pas grande importance, car on l'a vue quelquefois coïncider avec une intégrité parfaite de la vie fœtale, mais il faut attacher plus d'importance à l'écoulement du méconium.

Il n'est pas très-rare de voir, pendant le travail, du méconium s'écouler en quantité plus ou moins grande : nous avons déjà dit que celte particularité se présentait assez souvent dans les positions de l'extrémité pelvienne, et alors elle n'a aucune importance ; mais il n'en est pas de même dans toute autre présentation; car la sortie du méconium est toujours un signe fâcheux, et qui doit éveiller la sollicitude de l'accoucheur. Souvent, en effet, elle indique un état de souffrance de l'enfant, dû presque toujours à la compression du cordon ombilical. En réfléchissant au rôle que joue le placenta pendant la vie intra-utérine, on comprend facilement que l'interruption de la circulation fœto-placentaire produise l'asphyxie ; celle-ci détermine une congestion cérébrale, et même quelquefois un épanchement apoplectique, d'où résulte une paralysie des sphincters de l'anus. Si à cette paralysie des sphincters on ajoute les efforts instinctifs de respiration (*) auxquels se livre le fœlus, mouvements d'autant plus violents qu'ils sont infructueux, on s'expliquera facilement comment l'écoulement du méconium peut être le résultat de la compression du cordon.

Sous le rapport du pronostic, il est important de remarquer le moment précis auquel survient la sortie du méconium : il est toujours grave quand elle ne s'opère que quelque temps après la rupture des membranes; mais quand les eaux s'écoulent, elles sont assez souvent colorées en jaune, et la présence du méconium n'est pas toujours alors un signe fâcheux. Dans quelques cas, elle peut bien se rattacher à une compression qui aurait existé plus ou moins longtemps avant la naissance, qui pendant quelques instants aurait compromis la vie du fœtus, et qui aurait tout à coup cessé par suite d'un mouvement brusque de l'enfant.

On comprend, en effet, que, pendant les derniers mois de la gestation, le cordon soit momentanément comprimé, et qu'un mouvement brusque du fœtus le déplace et rétablisse ainsi la circulation fœto-placentaire. Or, cette compression a pu être assez prolongée pour produire une menace d'asphyxie, et par suite l'écoulement du méconium.

On a cherché à distinguer par les caractères physiques du méconium si son écoulement était causé par une présentation du siège ou par un état de souffrance du fœtus. On a dit que, dans ce dernier cas, le méconium est très-fétide et moins consistant, plus délayé, plus mélangé que quand les fesses sont au-dessus de l'orifice utérin. Ces signes sont peu concluants.

En résumé : 1° l'écoulement du méconium dans les présentations du siège n'a pas de valeur ; 2° dans les autres présentations et quelque temps après la rupture

(^) Mayer a vu les embryons exécuter des mouvements respiratoires, même dans l'intérieur de l'œuf, dès qu'il venait à comprimer le cordon.

des membranes, c'est toujours un signe fâcheux; 3° au moment de la rupture, il faut pour le juger avoir recours à l'auscultation.

De tous ces signes le meilleur est sans contredit celui qui est fourni par l'auscultation des battements du cœur, qui sont toujours perçus quand le fœtus est vivant. Les battements du cordon peuvent en effet ne pas ôtre sentis, sans qu'on puisse en conclure pour cela que le fœtus a cessé de vivre. Il arrive quelquefois qu'ils s'arrêtent pendant la douleur pour reparaître plus lard pendant l'intervalle des contractions ; aussi, pour que le diagnostic acquière plus d'exactitude, il faut que la cessation des pulsations ait été d'une certaine durée, au moins de dix à quinze minutes.

Dans l'accouchement par le sommet, immédiatement après l'expulsion de la tête, on achève de la dégager, en la relevant de plus en plus vers les pubis, ou en insinuant l'index sur un des côtés de la mâchoire inférieure. On cherche à voir aussitôt après si le cordon ne fait pas quelques circulaires autour du cou. Si l'on rencontre un ou plusieurs circulaires, on exerce quelques tractions sur l'extrémité placentaire du cordon, afin d'en éviter le tiraillement et prévenir la strangulation du fœtus, etc. ; quand on ne peut pas en amener au dehors une assez grande portion pour être bien sûr d'empêcher de pareils accidents, il faut le couper, et terminer, en accrochant avec l'indicateur l'une ou l'autre épaule, l'accouchement le plus promptement possible (*).

Après la sortie de la tête, l'utérus, fatigué par les derniers efforts, reste quelques instants dans le repos. Il arrive assez souvent que l'enfant commence à respirer et à crier, même avant la sortie de la poitrine.

On peut alors, sans inconvénient, attendre que la contraction se réveille, en soutenant légèrement la tête pour que la bouche et le nez ne soient pas obstrués par les linges et le sang qui se trouvent entre les cuisses de la femme ; mais si cette atonie se prolonge, et surtout si l'on s'aperçoit que la face du nouveau-né est rouge, tuméfiée, comme il arrive souvent après les accouchements pénibles, il ne faut pas abandonner complètement le reste du travail à la nature, mais chercher, par des frictions faites sur la paroi abdominale, à solliciter des contractions nouvelles, engager la femme à pousser. Dans presque tous les cas on termine le dégagement en faisant des tractions modérées sur la tête que l'on saisit avec les deux mains : si ces moyens sont insuffisants, on cherchera une des aisselles avec l'index courbé en crochet, et l'on opérera d'abord le dégagement de l'épaule postérieure.

Après le dégagement des épaules, l'expulsion spontanée du siège et des membres inférieurs peut encore se faire attendre, par suite du défaut d'action de la Diatrice.

On doit encore, et mieux vaut cela, chercher, par des frictions faites sur

(*) Ces circulaires peuvent être assez fortement serrés pour étrangler l'enfant et le tuer. En arrivant auprès d'une femme qui venait d'accoucher, je trouvai son enfant mort et encore couché auprès des parties génitales ; le cordon faisait trois circulaires autour du cou, et ils étaient tellement serrés qu'on voyait une ecchymose profonde autour du cou (Guillemot).

l'abdomen^ à réveiller les contractions ; mais si la vie du fœtus paraissait compromise, on achèverait immédiatement l'extraction.

L'extraction artificielle des épaules ou de la partie inférieure du tronc ne doit, comme on le voit^, être opérée, que lorsque l'expectation peut devenir dangereuse pour le fœtus. Quand l'expulsion est entièrement confiée à la nature^ en effets la matrice se rétracte au fur et à mesure qu'elle se désemplit, et l'on a moins à craindre l'inertie consécutive que cause quelquefois une extraction trop précipitée.

Dans les cas rares où l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail, la plupart des accoucheurs ont conseillé de chercher à ramener l'occiput en avant. Nous doutons qu'ils y puissent réussir dans la plupart des cas. Nous ne l'avons jamais vu tenter, ni nous ne l'avons jamais tenté nous-même : car, lorsque ce mouvement de rotation ne s'opère pas seul, nous croyons inutile toute tentative qui aurait pour but de l'opérer artificiellement. Toutefois la plupart des auteurs conseillent, quand la tête est descendue dans l'excavation, presque immédiatement après l'écoulement des eaux, de la faire dévier à droite ou à gauche dans V intervalle des contractions (Velpeau), en glissant deux ou trois doigts, soit au devant du sacrum pour repousser l'occiput en avant, soit derrière le pubis, sur les côtés du front, pour le porter en arrière. Si nous avions jamais la pensée de tenter une pareille manœuvre, nous aimerions mieux agir pendant la contraction, car alors nous aiderions seulement la nature sans la remplacer complètement; nous préférerions, tout en agissant sur l'occiput, comme l'indique M. Velpeau, appliquer en même temps deux doigts sur les tempes du fœtus, et agir dessus de manière à faire tourner le front en arrière. Mais, nous le répétons, cette manœuvre nous paraît inutile dans la plupart des cas, car elle ne fait que hâter un mouvement de rotation qui se fût opéré plus tard sans elle; nuisible dans d'autres, car les efforts pratiqués pour l'opérer nous paraissent pouvoir exercer une fâcheuse influence et sur la mère et sur l'enfant. Dans les cas ordinaires, en effet, où la rotation s'opère naturellement, le tronc suit les mouvements de la tête; mais quand c'est avec les doigts qu'on fait tourner la tête, le tronc peut conserver sa position première, et ce mouvement de rotation forcé peut luxer l'articulation atloïdo-axoïdienne et tuer le fœtus.

Dans les présentations de la face, les anciens accoucheurs pensaient que l'accouchement spontané était impossible ; aussi conseillaient-ils de chercher, dès le début du travail, à convertir la position de la face en position du sommet.

Nous savons aujourd'hui ce qu'il faut penser de ces opinions. Toutefois la rotation qui doit ramener le menton sous la symphyse des pubis, quel que soit d'ailleurs son rapport primitif au détroit supérieur (voy. Mécanisme de l'accouchement de la face)^ est difficile, pénible, quelquefois même ne s'opère pas dans les positions mento-postérieures. Nous verrons plus loin que le non-accomplissement de ce mouvement de rotation constitue une des complications les plus graves qui puissent se présenter dans la pratique, et que la craniotomie devient souvent nécessaire.

Lorsque la face est engagée au détroit inférieur, et le menton dans le vide de

l'arcade pubienne, le mouvement de flexion commence, et nous avons vu que, pendant ce quatrième temps, la pression supportée par les vaisseaux du cou peut gêner assez la circulation cérébrale pour produire la mort par congestion cérébrale. On devine dès lors avec quelle précaution l'accoucheur doit soutenir le périnée; il est évident, en effet, qu'une trop forte pression sur cette partie ugmentcrait la compression du cou.

L'accouchement par l'extrémité pelvienne doit être complètement abandonné la nature, à moins de complications fâcheuses. Nous avons déjà insisté sur ce [.oint dans une note, page 344; mais nous ne craignons pas de répéter encore le conseil de ne pratiquer aucune traction dans l'accouchement naturel par le pelvis : le redressement des bras, avons-nous dit, et quelquefois même l'extension de la tête, sont les conséquences de ces tractions imprudentes, tandis que ces complications ne se présentent presque jamais quand on confie aux contractions utérines l'expulsion complète du fœtus. Il est assez facile, du reste, de comprendre ces différents résultats. Quand l'ulérus est le seul agent de la sortie de l'enfant, celui-ci est fortement poussé par les contractions de la partie supérieure de Torgane, en même temps que pressé fortement sur ses côtés par le resserrement des parois latérales. Les membres supérieurs sont donc maintenus sur la partie latérale et antérieure de la poitrine, la tête reste fléchie sur le thorax, et toutes ces parties descendent en même temps; mais lorsqu'au contraire on exerce les tractions, celles-ci ne portent évidemment que sur le tronc, celui-ci descend seul; et les bras, arrêtés par les bords du canal utérin ou le pourtour des détroits, ne participent pas à ce mouvement de descente, et se trouvent, en définitive, placés sur les côtés de la tête. Le rôle de l'accoucheur consiste exclusivement à recevoir, à soutenir les parties inférieures du fœtus à mesure qu'elles se dégagent. Au moment où le siège a franchi la vulve, il doit s'assurer de l'état du cordon ombilical. Pour cela, il glisse l'index jusqu'à l'ombilic. S'il s'aperçoit que le cordon est tiraillé à son insertion ombilicale, il joint le pouce à l'index, afin d'exercer quelques tractions seulement sur l'extrémité placentaire du cordon, et de prévenir son tiraillement et peut-être sa déchirure. Le cordon est quelquefois placé entre les cuisses de l'enfant. Il faut alors, tiraillant son extrémité placentaire, agrandir l'anse qu'il forme, et, le dégageant du membre postérieur, la placer en contact avec le périnée, parties molles dont la compression sera moins forte et par conséquent moins nuisible à la circulation que celle qu'il subirait de la part de la symphyse des pubis. S'il était trop court pour être amené à l'extérieur, il faudrait le couper, appliquer une ligature sur son extrémité ombiUcale, et terminer le plus promptement possible l'accouchement.

La lenteur avec laquelle les épaules et la tête sont quelquefois expulsées est bien souvent la cause de la mort de l'enfant; car c'est seulement pendant cette dernière partie du travail que le cordon est comprimé, ou que s'opère le décollement du placenta; or, si nous avons en général interdit toute traction, il n'en saurait être de même dans cette dernière circonstance. Mais comment juger du moment au delà duquel il serait imprudent d'attendre encore ? Dès que l'asphyxie commence, l'état de souffrance du fœtus peut être assez facilement constaté en

palpant la portion du cordon qui est à l'extérieur. Si les battements couservent leur intensité, leur fréquence et leur régularité habituelles, on peut sans danger abandonner le reste de l'expulsion à la nature ; mais si, au contraire, on les sent se ralentir, ou bien s'ils deviennent plus accélérés, mais en même temps plus faibles, filiformes, et surtout intermittents ou irréguliers, il faut s'empresser de soustraire le fœtus au danger qui le menace.

Les signes fournis par l'irrégularité des battements des artères ombilicales, et auxquels les auteurs accordent une grande importance, ne sont sensibles que lorsque déjà l'asphyxie est commencée depuis assez longtemps pour qu'il ne soit pas toujours possible d'y remédier : aussi attachons-nous beaucoup plus de valeur au fait que nous allons signaler.

Lorsque la tête est seule dans l'excavation pelvienne, il arrive assez souvent qu'on voit le fœtus dilater sa poitrine brusquement^ et faire un violent effort d'inspiration : ce qu'on reconnaît à une contraction convulsive et brusque du diaphragme et des muscles abdominaux qui se répète à des intervalles irréguliers ; or de pareils efforts n'ont jamais lieu tant que la circulation fœto- placentaire est intacte, puisque la dilatation pulmonaire est inutile tant que s'opère la respiration placentaire. Ces efforts annoncent donc constamment un état de souffrance, d'asphyxie imminente, auquel il faut s'empresser de soustraire l'enfant.

Lorsque la tête reste seule dans l'excavation, l'accoucheur doit engager la femme à pousser fortement, afin de hâter la terminaison du travail, et éviter que le cordon ne soit longtemps comprimé. Il pourra, pour faciliter la flexion de la tête, relever légèrement le tronc du fœtus au devant de la symphyse. Si ce mouvement de flexion paraît difficile, il peut, glissant deux doigts sous la symphyse' appuyer sur l'occiput. Il suffit souvent d'une pression légère exercée sur cette partie postérieure de la tête, pour faire basculer le grand diamètre occipitomentonnier, et terminer l'accouchement. Lorsque la tête résiste à ces moyens, d'autres manœuvres sont nécessaires ; mais elles rentrent dans l'accouchement manuel : nous en parlerons à l'article Version.

Enfin, si l'extraction immédiate de la tête était impossible, on pourrait chercher à introduire l'index et le médius dans la bouche de l'enfant, les écarter légèrement, et laisser entre eux un vide à l'aide duquel l'air extérieur arriverait à la bouche : à l'aide d'une sonde un peu grosse dirigée au fond de la bouche, on obtiendrait plus sûrement le même résultat