CHAPITRE PREMIER

Les maladies du fœtus qu'il nous importe de signaler ici,

sont celles qui peuvent, en augmentant beaucoup le volume d'une de ses parties, mettre un obstacle à son passage à

travers le canal pelvien. Nous n’avons donc à parler que de l'hydrocéphalie , de l’hydrothorax, de l'ascite et des tumeurs accidentelles qui, pendant la vie intra-utérine, peuvent se développer sur les divers points de la surface du corps.

S 1. Hydrocephalie.

On désigne sous ce nom toutes les hydropisies de la tête, tout épanchement ou infiltration de sérosité à l’intérieur ou à l'extérieur de la boîte crânienne. Sous le rapport du siége de l’épanchement, les auteurs distinguent hydrocéphale en externe et en interne , et on range dans l'hydrocéphale externe, toutes les infiltrations séreuses ou séro-sanguinolentes qui se trouvent placées sous le cuir chevelu ou sous le péricrâne. Mais jamais cette dernière n'a été jusqu’à présent assez considérable pour mettre un obstacle insurmontable à la parturition. Elle se lie le plus souvent, en effet, à un état d'infiltration générale qui tue le fœtus à une époque encore éloignée du terme de la grossesse, et par conséquent son expulsion s'opère sans difficulté, quelle que soit d'ailleurs l'épaisseur considérable que présente alors le cuir chevelu. J'ai vu en 1838, à la Clinique, un enfant né à sept mois, dont le cuir chevelu offrait un travers de doigt d'épaisseur. La mère était trèsinfiltrée ; Désormeaux cite deux cas à peu près semblables. L'accouchement eut lieu sans difficulté.

L'hydrocéphale interne, la seule qui doive fixer notre attention, est une maladie assez rare pour que, sur quarante-trois mille cinq cent cinquante-cinq accouchements madame Lachapelle n’en ait observé que quinze cas: C’est toujours une affection grave aux yeux des pathologistes , par les dangers auxquels elle expose le fœtus après sa naissance , mais grave surtout aux yeux de l’accoucheur par les difficultés qu’elle apporte dans l'accouchement, Ces difficultés et ces dangers varient du reste suivant la quan-

tité du liquide épanché dans le crâne. Quand elle est peu considérable , l'accouchement est encore possible, grâce à la flexibilité et.à la mollesse de la tête, dont les parois sont alors presque totalement membraneuses; de sorte que se moulant peu à peu au passage, la tête s’allonge, et l'accouchement se termine par les seules forces de la na: ture , ou est opéré sans de grandes difficultés par l'application du forceps ou la version pelvienne; mais quand l’eau est en trop grande abondance, les dimensions de la tête sont trop au-dessus des diamètres du bassin, et l'accouchement est impossible, si l'eau n’est évacuée par une, ponction artificielle ou une rupture spontanée des sutures ou des fontanelles.

Voilà , suivant Dugès, quels sont les signes à l’aide desquels on pourra reconnaître l’hydrocéphale pendant le travail. Le doigt rencontre une surface large et peu convexe qui recouvre tous les points du détroit supérieur sans s'y engager; cette surface a une consistance variée dans les divers points de son étendue ; mais toujours dure et résistante pendant les douleurs, elle est, au contraire, molle et fluctuante pendant l'intervalle des contractions. En procédant «ensuite régulièrement, on pourra reconnaître des portions d'os. séparés par des intervalles membraneux, des commissures molles de la largeur du doigt, des fontanelles quelquefois comparables pour l'étendue au creux de la main. Si l'enfant a présenté quelque autre partie que le vertex, si la tête n’est accessible au toucher que par la base, l’écartement des os, constaté par le doigt, sera beaucoup moindre, mais toujours pourtant aisément appréciable. Enfin, si l'hydrocéphale est peu considérable, Îles mêmes caractères seront observés, seulement ils seront moins prononcés, et en outre la tête, alors plus convexe, sera aussi moins molle et s’engagera davantage dans l'excavation pelvienne.

Les indications que présente l’hydrocéphalie varient suivant le degré de la maladie, et suivant l'état de vie ou de

mort de l'enfant. Ce n’est pas du reste seulement sur le volume de la tête, comme le fait remarquer Dugès, mais encore sur sa flexibilité, sur la-propension qu’elle semble montrer à s'engager dans l’excavation, que l’accoucheur doit baser sa détermination.

Lorsque la tête est d’un volume médiocre, molle, réductible, et que, sous l'influence de contractions fortes et énergiques, elle parvient à se rapprocher de plus en plus du détroit inférieur, on doit attendre et se contenter de favo: riser, par l'emploi des moyens convenables, la terminaison spontanée du travail.

Si l'accouchement est trop long , que les contractions s’affaiblissent et s'épuisent inutilement contre des résistances insurmontables , il faut appliquer le forceps. La pression et les tractions que l’accoucheur exercera sur la tête devront être lentes et graduées, afin de prévenir une rupture qu'on évitera toujours en procédant avec douceur, et de peur de voir l'instrument lâcher prise.

Dans lés présentations du tronc on ferait sans doute la version pelvienne ; mais si on avait été assez heureux pour reconnaître à la tête un volume considérable, avant d’aller chercher les pieds on devrait, je crois, chercher à rame- | nèr la tête au détroit supérieur.

Mais lorsque le volume de la tête est tel que l’accouchement spontané est impossible, l'application du forceps ou la version pelvienne ne sont pas praticables ; il n'y a plus de réssource pour sauver la mère que dans la ponction qui seule peut donner issue à la sérosité accumulée dans le crâne. Cette ponction doit être pratiquée avec un troisquart, un bistouri où un couteau pointu quelconque, aprés avoir pris la précaution de l’envelopper d’une bandelette de linge de manière à ne laisser à découvert que l'extrémité de la lame. Cette simple ponction est toujours préférable à la mutilation du fœtus. Car, bien que l’affaissement subit du cerveau qui suivra l'évacuation du liquide occasionne presque certainement la mort dû fœtus , celui-

66e QUATRIÈME PARTIE.

ci peut rigoureusement survivre à une pareille opération, puisqu'une semblable ponction pratiquée après la naissance a été suivie d’une guérison complète. Il faut done proscrire les ciseaux deSmellie ou de Stein , et ne se décider à les enfoncer dans un cerveau intact, que lorsque l’ouverture pratiquée avec un instrument plus étroit n’aura pas été assez grande pour laisser le liquide s’écouler. Dans aucun cas il ne faut pratiquer une opération sanglante sur la mère. La vie des enfants est alors trop gravement compromise par le fait seul de l'hydrocéphale, pour qu’on puisse penser à la ménager aux dépens de celle de la femme.

Si l'enfant est mort, la céphalatomie nous parait préférable, pour peu qu'on éprouve quelques difficultés sérieuses.

$S 2. Hydrothorax et ascite.

L'hydropisie ascite est une maladie plus rare que l’hydrocéphale, mais qui se rencontre un peu plus fréquemment que l'hydrothorax. Le développement considérable du thorax, l’écartement des intervalles intercostaux et la fluctuation évidente dans ces intervalles élargis , tels sont les signes qui appartiennent à l'hydropisie de poitrine ; le volume extraordinaire du ventre, la distension de ses parois, la fluctuation qu'on y perçoit, caractérisent au contraire l’ascite. Le fœtus, retenu par l'ampleur de l’une ou de l’autre de ces cavités, est arrêté dans sa marche à travers le bassin, et l'accoucheur sent l’excavation remplie par une tumeur large, molle, fluctuante. Dans quelques cas de distension extrême de l'abdomen, on a vu les parois de cette cavité céder, de sorte qu'une grande partie de la tumeur restait au-dessus du détroit supérieur, tandis que le tronc descendait peu à peu dans l’excavation; et lorsqu'une fois une partie de l'abdomen était arrivée au dehors, le liquide se précipitait vers ce point où la résistance est moindre, le volume de la partie restée à l'intérieur diminuait progressivement, et l'accouchement se terminait natu-

rellement. Franc parle d’un enfant hydropique qui présentait les fesses, et dont l'abdomen avait déversé une partie de son liquide dans le scrotum : une incision pratiquée sur cette partie procura l'évacuation de tout le liquide; c'est ce qu'on devrait faire en pareil cas. Mais lorsque la tumeur aqueuse, qu’elle ait son siége dans la poitrine ou l'abdomen, est assez considérable pour être arrêtée au-dessus d’un des détroits, il faut avoir recours à la ponction faite avec le trois-quart.

$ 3. Tumeurs.

Les tumeurs de diverse nature que le fœtus peut apporter en naissant, et dont le volume est quelquefois assez considérable pour s'opposer à son expulsion spontanée, ne sont pas susceptibles d’être soumises à aucune règle générale, Les moyens à employer varient pour chacune d'elles. Quand elles sont pédiculées, il arrive assez souvent que leur pédicule se rompt sous l'influence des efforts expulseurs de l'utérus ou des tractions de l’accoucheur. Quand elles ne présentent pas une grande dureté, elles s'affussent parfois, comprimées qu'elles sont entre la paroi fœtale et utérine ou les paroïs osseuses du bassin. Du reste, les enlever quand elles sont accessibles , les ponctionner pour les vider quand elles contiennent un liquide, tels sont les conseils à suivre. Malheureusement on ne peut guère soupconner leur-existence que lorsque le tra. vail est déjà fort avancé, et par conséquent lorsqu'il n’est guëre possible d'agir sur elles. De sorte que lorsque leur volume est excessif, la mort du fœtus est presque toujours la suite des lenteurs et des difficultés du travail, et la conduite à suivre est dès lors tout naturellement tracée.

Sous ce titre nous rangerons les fœtus d’un volume extraordinaire , ceux qui présentent les vices de conformation connus sous le nom de acéphalie, anencéphalie, etc., les jumeaux unis par un ou plusieurs points de la surface du corps; enfin , nous terminerons par les indications spéciales que présente l'accouchement de jumeaux isolés.

$ 1. Exces de volume.

Quelque volumineux qu’on suppose le fœtus au moment de la naissance, il est impossible d'admettre, à moins de supposer. un rétrécissement du bassin, que ce volume seul du fœtus puisse constituer un obstacle insurmontable à l’accouchement spontané. Les enfants les plus développés n'ont jamais présenté plus de 59 centimètres du vertex au talon ; or, comme le fait remarquer Dugès, si la tête se

présente alors dans son état de flexion habituelle, le diamètre sous-occipito-bregmatique qui s'offre aux diamètres obliques du détroit supérieur a au plus 11 centimètres, c'est-à-dire, un centimètre de moins que ce diamètre oblique. Toutefois il est nécessaire, pour qu'il en soit ainsi, que la flexion de la tête soit portée à l'extrême, car, dans le cas contraire , le diamètre occipito-frontal qui, dans les fœtus très-volumineux, à quelquefois offert jusqu’à 13 centimètres et demi, a plus d’étendue que le diamètre oblique du bassin avec lequel il se trouve en rapport. Heureusement que dans les présentations du sommet cette demiflexion se complétera toujours sous l'influence des contractions utérines; heureusement encore qu'il en sera de même

DIFFORMITÉS DUÜU FOETUS. 663

dans l'expulsion spontanée par le siége, à moins que dés tractions mal dirigées ne soient venues maladroïitement s'ajouter aux efforts de l'utérus. Ce ne sera donc que dans les cas où une présentation du tronc aura nécessité la version pelvienne, que le volume trop considérable du fœtus pourra rendre l'extraction difficile. C’est aussi dans ces cas qu'il faudra redoubler de ‘précautions pour ürer exclusivement pendant la contraction utérine, retourner vers le sacrum la face antérieure du fœtus, et éviter le croisement du bras derrière la nuque. ( Voy. Version.)

Enfin, si l'expulsion spontanée de la tête était trop difficile , il est évident qu'il faudrait avoir recours à l’application du forceps, qu’on ‘ait eu primitivement affaire à une présentation céphalique ou à une présentation de l’extrémité pelvienne, |

S 2, Fœtus monstrueux.

Les fœtusanencéphales, acéphales, cyclopes,anopses, etc., naissent aussi facilement que les fœtus bien conformés; nous n'avons rien à en dire.

$ 3. Fœtus multiples et adhérents.

Nous avons indiqué, à l’article Grossesse, les signes au moyen desquels on pouvait, pendant la gestation , reconnaître la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine ; mais ces caractères appartiennent exclusivement aux jumeaux isolés, et ne peuvent servir en rien à distinguer l’adhérence, la fusion plus ou moins intime de deux êtres vivants, Pendant le travail, le diagnostic est encore bien difficile, et une fois qu'on aura reconnu la grossesse gémellaire, ce n'est guère que par exclusion qu'on pourra arriver à soupconner l'adhérence des deux fœtus.

Si l’on sent deux poches, si on est obligé de rompre deux fois les membranes, si les eaux de l’amnios s’écoulent en

deux fois bien distinctes et bien séparées, la présence de jumeaux distincts est certaine, car jamais il n'y a deux enveloppes pour un monstre double, et très-rarement deux jumeaux sains sont renfermés dans la même poche amniotique. Si, avec une tête, descendent deux où même un seul pied, si surtout ces pieds cèdent aux tractions et paraissent au dehors sans que la tête tende à remonter, on peut affirmer qu'il y a deux enfants, car jamais un monstre n’est composé de deux individus accolés de manière que l’un ait la tête du côté des pieds de l’autre : mais s’il se présente plusieurs membres à la fois, ce n’est qu’en portant la main dans l'utérus qu’on pourra savoir si les individus auxquels ils appartiennent sont soudés ou libres. ( Dugès, Mém. de l’Académie.)

Que la monstruosité soit ou non reconnue, convient:il d'intervenir dans tous les cas, ou faut-il abandonner, pendant un certain temps, l'accouchement à la nature ? Trop d'exemples prouvent aujourd’hui que l'accouchement spontané est alors possible, pour qu'on ne doive intervenir qu'après avoir laissé aux contractions utérines tout le temps nécessaire à cette expulsion. Le mécanisme suivant lequel s'opère alors l'accouchement varie, du reste, suivant l'espèce particulière de monstruosité.

Lorsque les deux fœtus sont unis par le siége ou la tête, leur expulsion se fait sans aucune difficulté; le plus souvent, en effet, ils sortent l’un à la suite de l’autre, surtout quand ils sont unis par le siége. Mais s’ils sont collés par locciput, le point d'union est assez flexible pour permettre aux deux têtes de descendre à la fois, et, si les fœtus sont à terme, l’art est obligé d'intervenir.

Lorsqu'il ÿ a deux têtes pour un seul tronc, le mécanisme varie suivant que le monstre se présente par le sommet ou par le siége; mais l'accouchement est encore possible lorsque les jumeaux sont peu adhérents et assez mobiles pour ne pas être invariablement parallèles, de sorte que les deux têtes puissent s'engager successivement et non simultané-

ment. Dans les présentations du sommet, la tête antérieure, étant la plus inférieure à cause de l'obliquité du tronc du fœtus qui se trouve placé dans la direction de l’axe du détroit supérieur, s'engage la première, et la seconde, d’abord arrêtée par l’angle sacro-Vertébral, la suit ensuite. Lorsqu'au contraire l’enfant est né par le siége, c’est la tête postérieure qui, par le seul effet de l'inclinaison imprimée au tronc par l'axe du canal pelvien, s'engagera la première; et l’antérieure, après avoir été d’abord arrêtée par la symphyse des pubis, s’engagera immédiatement après elle.

Lorsque chaque tête a son tronc, mais que les deux troncs sont unis par leurs faces latérales, antérieures ou postérieures, dans toute ou seulement partie de leur étendue, l’accouchement spontané est plus difficile; mais, quand il a lieu, il s'opère absolument de la même manière.

S'il n’y a qu’une seule tête pour deux troncs, ceux-ci sont chassés simultanément, et les seules difficultés qui puissent se présenter tiennent alors au volume de la tête qui est quelquefois très-grand.

Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le dire, et assez souvent une des têtes, dans l’état de duplicité totale ou bornée à la tête, est arrêtée au-dessus de l’angle sacro-vertébral ou de la symphyse pubienne, et s'oppose à la descente ultérieure de celle qui est déjà engagée ou sur le point de s'engager.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel l'expulsion des fœtus dicéphales s'opère, fait prévoir que toutes les fois qu’une des deux têtes aura été arrêtée au-dessus du détroit supérieur, on devra recourir à la version pelvienne lorsque le monstre se présentera par l’extrémité céphalique ou une des régions de sa partie moyenne: dans les présentations du siége, il faudra tirer sur les mem- Pres inférieurs. Mais, dans l’un et l’autre cas, il faudra , lorsque la plus grande partie du tronc sera dégagée, relever le tronc au-devant de la symphyse, de manière à favoriser l'engagement de la tête postérieure avant celui de l’'anté-

rieure. Si la tête qui s’est présentée la première était engagée trop avant dans l'excavation pour qu'il fût possible

de la refouler et d'aller chercher les pieds, il faudrait, si le”

fœtus était vivant, tenter une application du forceps. Celleci sera le plus souvent infructueuse , car les tractions exercées par l'instrument ne changeront rien aux résistances offertes par la seconde tête. Il n’y a donc plus à choisir ici qu'entre une opération sanglante sur la mère et la section du col qui permettra d'extraire la tête qui s’est offerte la première, et rendra possible la version pelvienne : malgré d'imposantes autorités, je n'hésite pas à me prononcer pour la mutilation du fœtus, et, dans ces cas, je n’hésiterai pas à sacrifier la vie de l'enfant au salut de la mère.

$ 4. Fœtus multiples et isolés.

L'accouchement de jumeaux isolés s'opère presque avec la même facilité que celui d’un enfant unique. Il arrive même assez souvent que le travail est plus promptement terminé ; car le petit volume des fœtus qui, ordinairement, naissent avant terme, favorise singulièrement leur expulsion. Le plus souvent les jumeaux se présentent l’un après l'autre au détroit supérieur, et l'expulsion du premier est promptement suivie de la naissance du second, et ainsi pour les autres quand il ÿ en a plus de deux.

Mais il arrive quelquefois que les choses ne se passent pas aussi régulièrement. Aïnsi les enfants peuvent naïtre à une distance assez grande les uns des autres, et des difficultés et des dangers peuvent venir rendre cette expulsion

difficile.

Le plus ordinairement la matrice, fatiguée par les efforts 4

nécessaires à l'expulsion du premier-né, revenue un peu:

sur elle-même après cette déplétion partielle, et ayant perdu par conséquent une partie de ses facultés contractles, reste quelques instants sans se contracter. Cependant elle conserve encore plus de volume qu’à l'ordinaire, et il est facile,

ds.

en plaçant la main sur la région abdominale antérieure, de constater ce volume anormal, de sentir, à travers cette paroi, quelques inégalités appartenant au fœtus; il est surtout facile, par le toucher vaginal, de sentir à la partie supérieure du col utérin une seconde poche amniotique ou une partie du second enfant qui se présente. En général, ce repos de l'utérus n’est que momentané, et, au bout d’un quart d'heure le plus souvent, quelquefois au bout de cinq, dix minutes, rarement après vingt ou trente minutes, la femme éprouve des douleurs d’abord assez faibles et assez lentes, mais qui bientôt deviennent fortes et énergiques. Il faut alors avoir la précaution de rompre les membranes si elles ne l’étaient déjà, et confier, du reste, à la nature la terminaison de l'accouchement. Ce second travail est, en général, très-court lorsque le fœtus se présente dans une position naturelle, car les parties élargies par le passage du premier enfant offrent très-peu de résistance.

Mais, dans certains cas, les douleurs, suspendues après la naissance d'un des jumeaux, ne se réveillent qu'après plusieurs heures, quelquefois même après plusieurs jours (*.

Que doit-on faire en pareil cas? Faut-il abandonner complétement le travail à la nature, ou pratiquer une prompte délivrance ? IL est des cas où il ne peut y avoir d’hésitation : ainsi, 1° quand la naissance du premier enfant a été longue, difficile, a nécessité l'intervention de l’art, et que les forces de la mère paraissent épuisées par ce premier travail; 2° lorsque, après ou pendant la naissance du premier enfant, il survient un accident qui menace les jours de la

(*) Quatre femmes entrées à l'hôpital de Dublin, mirent dix heures à accoucher de leur second enfant; on lit dans ke Medical and physical journal le récit d’un cas dans lequel le second enfant ne naquit que quinze jours, un autre six . semaines après le premier. Une femme acçoucha, le 4 mars 1814, de deux enfants : elle se portait si bien le second jour, qu’elle se leva pour vaquer à ses affaires, et, le sixième jour, elle fut encore délivrée de deux enfants.

(Gentlemäan’s magazine, 1814), |

mère ou du second jumeau ; 3° lorsque celui-ci se présente au détroit supérieur dans une position défavorable, et qui, par elle-même, exige la version, il faut immédiatement pratiquer la version pelvienne : mais, dans tous ces cas, il ne faut nullement hâter l'expulsion ; on tirera très-lentement sur l'extrémité pelvienne , afin de ne pas trop rapidement désemplir l'utérus, et éviter l’inertie et l’hémorragie qui pourraient être la conséquence de cette déplétion trop rapide. L'application du forceps sera alors rarement nécessaire, car si la tête est trop engagée pour rendre impossible la version pelvienne, l'accouchement se terminera probablement seul. Toutefois, dans un cas d’hémorragie avec inertie complète, il faudrait bien y avoir recours, si la tête était déjà arrivée au détroit mférieur ; mais, dans tous les autres cas, la version pelvienne doit être préférée, ear l'introduction de la main et l'évolution du fœtus ne manqueront pas de solliciter, par l’irritation qu’elles déterminent, la rétraction des parois utérines, et préviendront ainsi l’inertie consécutive.

Lorsque les deux enfants se présentent bien, que l’expulsion du premier s’est faite naturellement et sans trop de fatigues pour la femme, j'attends, dit Merriman, que les douleurs du second enfantement se réveillent : ordinairement cela arrive peu après la sortie du premier-né; mais s'il ne survient pas de douleurs efficaces au bout d’un quart d'heure où d'une demi-heure , on devra provoquer la contraction en frictionnant doucement avec la main la tumeur abdominale, en titillant avec un doigt le col de l'utérus : si ces excitations portées à la fois sur le col et sur le corps sont inefficaces, et que plusieurs heures se passent sans que la matrice se contracte, il me paraît prudent d’exciter les contractions par la rupture des membranes. Cette manière d'agir est fondée sur les deux raisons suivantes : lorsqu'on a attendu plus longtemps, les douleurs m'ont toujours paru moins fortes qu’elles n’auraient été si on avait sollicité plus tôt l’action de l'utérus : l'expulsion du second enfant m'a

paru toujours plus facile à travers des parties qui venaient d'être tout récemment dilatées par un premier accouchement. Enfin, on devrait avoir recours à la version pelvienne, si tous ces moyens avaient été employés sans succès.

La présence de deux fœtus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile, et nécessiter quelques précautions particulières, 1° Il peut arriver que les deux fœtus se présentent simultanément au détroit, et gênent réciproquement leur expulsion ; il fautavoir le soin alors de repousser la tête la plus mobile, afin que l’autre puisse pénétrer la première. On agirait de la même manière si, au lieu de deuxtêtes, c'était le siége ou les pieds des deux enfants qui se fussent présentés ensemble, 2° Si le premier enfant se présentait par le tronc, il faudrait pratiquer la version pelvienne, mais prendre garde de ne saisir que les pieds du même enfant avant d'en opérer l’évolution; car si les deux poches étaient rompues, rien ne serait aussi facile que de saisir deux pieds appartenant à deux fœtus différents. 3° Le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, soit par l’art; la plus grande partie du tronc est extraite, mais la tête seule peut être arrêtée dans l’excavation ou au-dessus du détroit supérieur : dans la vingtième observation du quatrième mémoire de madame Lachapelle, la tête du premier-né avait entrainé au-dessous d'elle la tête de son frère, qui tendait à se présenter par le vertex, en sorte que celle-ci fermait tout pas. sage à celle-là, et que celle-là empèchait celle-ci de remonter au-dessus du détroit supérieur : fort heureusement ces enfants étaient petits, et la tête du deuxième jumeau sortit spontanément avec le cou du premier, puis celle du premier sortit avec le cou du deuxième. Il est évidemment certain quesi ces deux enfants avaient eu un volume ordinaire, leur expulsion n'aurait pu se faire qu'après que la cràniotomie d'une ou peut-être des deux têtes eût, en les aplatissant, permis leur sortie. La mutilation d'un des fœtus me parait être, dans ces cas difficiles, la seule ressource que l'on puisse invoquer; aussi a-t-on conseillé

avec raison de séparer le corps de l'enfant qui fait saillie à l'extérieur, ce qui permettrait l'expulsion du second enfant, soit spontanément, soit par l'application du forceps; après quoi onirait à la recherche de la tête de l'enfant sacrifié : on devrait pourtant, avant d'en venir à cette cruelle opération, tenter une application du forceps sur la première tête descendue, comme parait lavoir fait avec succès un chirurgien de Dijon. En tenant, en effet, compte de la petitesse des enfants, on concevra que la seconde tête n’opposera assez souvent qu'un faible obstacle au passage du tronc de l'enfant que l’on cherche à exiraire par l'instrument. 4° Quelquefois, enfin, deux pieds se présentent à l'orifice : si l'accoucheur croit utile d'aider, par les tractions, aux efforts expulseurs de l'utérus, il pourra croire qu'ils appartiennent au même enfant, tirer sur tous deux, et engager à la fois des parties qui ne peuvent pas sortir ensemble; aussi, pour peu qu'on ait des doutes, faut-il, avant toute traction, s’assurer que les deux membres appartiennent réellement au même individu.