DE LA VERSION PELVIENNE

C'est une opération dans laquelle l'extrémité pelvienne est ramenée au détroit supérieur dont elle était plus ou moins éloignée. Nous étudierons d’abord les règles générales applicables à tous les cas de version par le siége, nous indiquerons ensuite les particularités relatives à chacune des positions du sommet, de la face et du tronc. Mais il est certaines conditions nécessaires à la pratique de toute version, et que nous devons d’abord préciser.

$ 1. Conditions necessaires. -

IL faut, pour qu'on puisse pratiquer la version pelvienne, que le col soit dilaté ou dilatable, que la partie qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l’excavation, et surtout n'ait pas franchi le col de l'utérus; enfin, que le bassin soit assez bien conformé.

° Il faut, disons-nous, que le col soit suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre l'introduction facile de

la main et le libre passage des parties du fœtus. Le col est suffisamment dilaté quand son ouverture offre à peu près cinq centimètres de diamètre; mais le col peut être bien moins ouvert, et cependant la version être encore possible, c’est qu’alors il est suffisamment dilatable : dans ce dernier cas, le col est épais, mou, souple, facile à distendre ; il n’est point tendu, serré, et le doigt , porté sur les divers points de sa circonférence , sent qu'il ne résiste pas au moindre effort et se laisse facilement dilater. Cette dilatabilité de l’orifice utérin se rencontre surtout lorsque, aprés la rupture des membranes, la partie qui se présente ne peut, à cause de son volume ou de sa mauvaise position, s'engager dans l'ouverture du col : celui-ci retombe en effet sur son centre, n'étant plus soutenu , etse. rétrécit. |

2° La seconde condition est que la partie qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l'excavation, et surtout n'ait pas franchi le col. Nous verrons tout à l'heure. que, avant de chercher à pénétrer dans l'utérus, la main de l’accoucheur doit repousser au-dessus du détroit supérieur la partie déjà plus ou moins engagée dans l’excavation. Or, on conçoit que si cette partie avait franchi le col, on ne pourrait la refouler sans repousser en même temps l’utérus, et sans s'exposer à déchirer ses attaches utéro-vaginales.

3° Enfin, ilfaut que le bassin soitassez bien conformé pour permettre l'extraction de la base du crâne. Une des difficultés les plus sérieuses, c’est l'extension et l’arrêt de la tête par un rétrécissement du bassin après l'extraction du tronc, Les tractions nécessaires alors, la difficulté que présente l'application des forceps, compromettent presque toujours la vie du fœtus. Il est donc sage de prévenir ces dangers en ne pratiquant pas la version pelvienne dans les cas où le plus petit diamètre du bassin a moins de 9 centimètres et demi. C’est là, à moins de ne pouvoir agir autrement, la limite naturelle de la version pelvienne.

$ 2. Reples générales de la manœuvre.

La manœuvre, dans la pratique de la version podalique, se compose de trois temps principaux. L'introduction de la main, l’évolution du fœtus, l'extraction du fœtus.

1° Introduction de la main. La femme étant convenablement placée, l’accoucheur, s'étant assis ou mis à genoux devant elle, présente sa main à l'entrée de la vulve, et cherche à l’introduire en la poussant un peu de haut en bas et d'avant en arrière. Si la vulve est très-large, les doigts rapprochés sont d’abord introduits à plat, en ayant soin d’abaisser avec lé bord cubital de la main la commissure antérieure du périnée; si la vulve est très-étroite, les doigts sont introduits l’un après l’autre, puis on les réunit en gouttière, de manière que le pouce vient se glisser dans leur concavité palmaire et passe inaperçu. La main forme ainsi un cône dont la base est encore à l’extérieur, et dont on cherche à faire pénétrer le sommet dans l'excavation vaginale : le poignet est alors légèrement abaissé pour accommoder la direction de la main à celle de l’axe du détroit inférieur, et on l’abaisse de plus en plus à mesure que les doigts pénètrent plus profondément, pour faire décrire à la main la courbe à concavité antérieure que représente l'axe pelvien. Pour faciliter l'introduction, il faut imprimer à la main des mouvements de rotation sur son axe, afin d'effacer les plis du vagin.

Il faut, autant que possible, introduire la main dans la vulve pendant l'intervalle des douleurs. Antoine Dubois avait donné un précepte contraire, et professait qu'il était préférable de pratiquer cette introduction pendant la contraction. La femme, disait-il, occupée de la douleur utcrine, ne s’'apercevra pas de celle que lui cause l'entrée de la main. Mais il suffit d'avoir assisté des femmes et de les avoir touchées pendant la contraction, pour rejeter complétement l'opinion du célèbre accoucheur.

Les doigts arrivés au haut du vagin peuvent trouver le

col largement dilaté ou seulement suffisamment dilatable.

Dans le premier cas, ils pénètrent sans aucune difficulté en se plaçant entre la paroi interne de l'organe et la partie qui se présente ; mais dans le second, les doigts doivent s'introduire l'un après l’autre, de manière à former un cône dont l’extrémité est placée dans l'orifice. Puis on pousse doucement la main en lui imprimant des mouvements de rotation, et en écartant un peu les doigts afin d’exercer une pression douce et égale sur les divers points du pourtour du col. Lorsqu'on peut disposer d’un aide, il faut lui faire placer les deux mains sur le fond de l'utérus, afin d'empêcher l'organe d'être refoulé par les efforts que l'on fait pour introduire la main; si on n’a pas d'aide, l'autre main de l’accoucheur est placée sur le fond de l’utérus, pour remplir le même office.

C'est pendant l'intervalle des douleurs qu'il faut pénétrer dans le col de l'utérus. Dès que la main arrive dans le col, il faut s'assurer qu’on ne s’est pas trompé sur la position. Dans le cas où on aurait commis uné erreur, et où on aurait introduit la main opposée à celle qu'il aurait fallu introduire, on devra la retirer pour introduire l'autre, si on prévoit beaucoup de difficultés, c'est-à-dire , si les membranes sont rompues depuis longtemps, les eaux complétement écoulées, les contractions utérines très-énergiques : alors, en effet, on ne doit pas, par le choix d’une main défavorable, ajouter aux difficultés qui existent déjà. Mais, dans le cas contraire, On pourra utiliser la main d'abord introduite, afin d'éviter à la femme la douleur et les répugnances que lui fait toujours éprouver l'introduction d’une seconde main.

Au moment où la main arrive dans le col , les membranes peuvent être encore intactes ou rompues depuis longtemps. Dans le premier cas, faut-il les rompre avant de passer outre ? Il vaut beaucoup mieux glisser la main entre

la surface externe. dés membranes et la face interne de

dr,

DE LA VERSION. 703 l'utérus, porter la main jusqu’au point où on sait, d’après la position, devoir trouver les pieds, et ne rompre les membranes qu'au moment où on saisit les membres inférieurs. En ne rompant ainsi les membranes qu'au moment où la main saisit les pieds, on prévient l'écoulement trop rapide du liquide amniotique , car l’avant-bras , placé dans l'ouverture du col, l’oblitère complétement , et on a l’immense avantage de pratiquer le second temps ou l’évolution du fœtus, celui-ci étant encore mobile au milieu du liquide. Si, en cheminant entre la face interne de l'utérus et la face externe des membranes, la main rencontre le placenta inséré sur un des côtés de l’utérus, il faut bien se garder de le décoller : on essayera de contourner la circonférence du placenta , et, si c'était trop difficile, on rompra les membranes au bord inférieur du placenta.

Lorsque les membranes sont rompues, l'introduction de la main est beaucoup plus difficile. La présence de ce nouveau corps étranger rend les contractions beaucoup plus énergiques, il faut alors, autant que possible, suspendre tous efforts , et ne les renouveler que lorsque les douleurs sont un peu calmées : avant toute chose, la main, saisissant la partie qui se présente, la refoule d’abord un peu au-dessus du détroit supérieur, puis la pousse vers une des fosses iliaques, où elle est maintenue d'abord par la paume de la main, puis par la face antérieure de l’avantbras. Le chemin à suivre pour arriver jusqu'aux pieds varie suivant les positions; mais on peut établir comme règle générale, qu'on doit glisser la main sur le plan postérieur du fœtus. Quelques accoucheurs veulent que, en passant au-devant du plan antérieur de l'enfant, la main aille directement saisir les pieds. C’est bien le chemin le plus court, mais ce n'est pas le plus sûr. Les membres supérieurs etinférieurs sont placés, en effet, sur la poitrine et le ventre de l'enfant; or, dans l’état de pelotonnement où se trouvent toutes ces parties, rien n’est si facile que de prendre un pied pour une main. C’est une méprise qu’on

évite sûrement en contournant le dos et le siége de l’enfant, car on arrive alors sur la racine des membres inférieurs.

2° Évolution du Jœtus. La main, arrivée à la hauteur des pieds, les saisit de manière que l'index est placé entre les deux malléoles internes, le pouce sur le bord externe d’un des membres , et les trois autres doigts sur le côté externe de l’autre jambe. Il est quelquefois difficile de saisir les deux pieds en même temps : on peut, à la rigueur, se contenter d'un seul quand la recherche du second présente trop de difficultés. On tire ensuite sur les pieds de manière à pelotonner le fœtus sur son plan antérieur. Pendant qu'on pratique cette évolution, l’autre main, placée sur le point de l'abdomen où se trouve la tête, cherche à repousser celle-ci et à la faire remonter vers le fond de la cavité utérine. Cette évolution doit toujours être pratiquée pendant l'intervalle des douleurs. Il arrive quelquefois , avons-nous dit, qu'on n'a pu amener qu'un pied dans le vagin. Si ce pied est le membre antérieur ou souspubien , on pourra terminer l'opération sans aller à la recherche de l’autre; mäis si, au contraire, c’est le membre postérieur ou périnéal, on devra, après l'avoir fixé avec un lacs (”), introduire de nouveau la main, suivre le bord interne du membre déjà extrait, arriver ainsi jusqu'à la racine du membre opposé, en parcourir toute la longueur , et saisir le pied que l’on ramène dans l’adduction. 3° L'extraction est le seul temps de la version qu'on pratique pendant la contraction utérine. Celle-ci facilite : en effet, les tractions que l'on opère sur l'extrémité pel- Eh th RSR nr + | M M PE CE Me REC 7 Le (*) Pour faire un lacs, on se sert d’un ruban de fil, d'un ou deux travers de doigt de largeur, et d’un mètre de longueur. On en forme un nœud coulant que l’on applique au-dessus des malléoles. Quand le pied est encore dans le vagin, on place ce nœud sur la face dorsale de la main, et, allant saisir le pied,

on fait glisser le nœud jusqu’au-dessus des malléoles , et on le serre ensuite en ürant sur les deux extrémités du ruban qui pendent à l’extérieur,

vienne, et maintient la tête: fléchie sur le devant de la poitrine. Ce n'est qu’autant qu'il y aurait inertie complète de l'utérus avec un accident qui nécessiterait la prompte terminaison du travail, qu’on serait autorisé à terminer sans attendre le réveil des contractions.

faut d’abord tirer autant que possible surle membre souspubien. En tirant, en effet, spécialement sur le pied antérieur, on facilite la rotation du plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, et on repousse plus facilement les parties en arrière ; C'est-à-dire, qu’on se rapproche autant que possible de la direction de l'axe du détroit supérieur que les parties ont à franchir. |

À mesure que les membres inférieurs sont extraits, on embrasse avec les deux mains toute l'étendue de parties dégagées, en ayant soin de placer le pouce sur le plan postérieur des. membres, l'index et le médius sur le plan externe, l’annulaire et le petit doigt sur leur face antérieure. Lorsque le siége apparaît à la vulve, il faut s’assurer de l’état du cordon ombilica] , et pour cela glisser un doigt jusqu'à son insertion ombilicale. Si on le trouve tiraillé, le pouce se joint au doigt précédemment introduit, et tous deux exerçant une traction légère sur son extrémité placentaire, agrandiront l’anse qu'il forme. Si le cordon était passé en sautoir entre les cuisses, il faudrait encore, après avoir tiré légèrement sur lui, dégager le membre. postérieur du fœtus » €t placer le cordon en contact avec le périnée.

Lorsque la version a été nécessitée par une position défavorable , et que , par l’évolution pelvienne , on a placé le fœtus dans une position naturelle » On confie le reste du travail à la nature, si toutefois l'énergie et la fréquence des douleurs permettent d'espérer une prompte délivrance. Mais si les Contractions sont faibles ou lentes, ou bien si la gravité des accidents met en danger la vie de la mère ou de l'enfant, il faut continuer les tr

actions, en engageant la femme à les aider de toutes |

es forces qui lui

restent. Bientôt les hanches, les lombes, et la partie inferieure de la poitrine se dégagent; et à mesure que ce dégagement s'opère, les mains de l’accoucheur doivent embrasser le plus de parties possible, et saisir toujours celles qui sont les plus voisines de la vulve, agir toujours sur les os et non sur les parties molles. Les bras, relevés sur les côtés de la tête, arrivent avec elle dans l'excavation. Il faut opérer leur dégagement: on commence par le bras postérieur qui, n'ayant à vaincre que la résistance des parties molles du périnée , offrira moins de résistance que le bras sous-pubien. Pour dégager le bras postérieur, on se sert de la main qui a fait la version. L’index et le médius de cette main sont placés sur le plan postérieur et externe du bras, jusqu'au delà de l'articulation huméro-cubitale ; le pouce sur le plan antérieur et interne de l’humérus, seulement où il fait l'office d’une attelle. Le creux axillaire se trouve ainsi logé dans l'intervalle qui sépare le pouce des autres doigts. Le tronc, enveloppé d'un linge, est relevé par l’autre main ou par un aide au-devant de la symphyse pubienne. Alors l'index et le médius, agissant sur toute l'étendue du bras et une partie de l’avant-bras, fléchiront celui-ci en le ramenant d'abord sur le côté de la tête, de la face , puis sur la partie antérieure de la face et de la poitrine, sur le côté de laquelle il est enfin placé après son dégagement complet. Puis le tronc du fœtus est couché sur l’autre avant-bras, et cette fois abaissé un peu au-devant de l'anus, et la main opposée à celle qui a dégagé le bras postérieur opère l'extraction du bras sous-pubien. Mais pour que cette dernière partie de opération n'offre pas trop de difficultés, il faut porter la main dans la pronation forcée, la renverser sur son bord radial, de manière à pouvoir encore appliquer le pouce sur le plan interne, l'index et le médius sur le plan postérieur du bras. Le membre est encore ramené sur le côté de la tête, de la face, et le devant de la poitrine.

Dans les cas ordinaires, la tête arrive fléchie dans l'exca-

vation, J’occiput tourné vers un des points voisins de la symphyse des pubis; lorsqu'il y a des contractions utérines un peu énergiques, le dégagement s'opère seul , et il suffit, pour le faciliter, de relever le tronc au-devant de la symphyse ; mais pour peu que l'expulsion de la tête se fasse attendre , il faut l’aider en introduisant deux doigts sur l'occiput, deux autres doigts sur les côtés du nez. Alors l'opérateur poussant avec les deux doigts placés sur l’occiput, tire au contraire avec ceux qu'il a placés sur les côtés du nez, et détermine ainsi le mouvement de flexion par lequel la tête doit se dégager. Si, au contraire, la face était tournée en avant et l'occiput en arrière , la difficulté serait plus grande. On pourrait pourtant, si la tête est peu volumineuse et le bassin large, achever son dégagement en incli. nant le tronc sur le périnée, et en abaissant la face dans l'arcade pubienne avec les doigts portés sur les côtés du nez, de manière à fléchir la tête ;: ou bien encore en relevant Le tronc au-devant des pubis, et laissant l'occiput se dégager le premier au-devant du périnée,

S 3. Des difficultés qui Peuvent se rencontrer dans la pratique de la. version pelvienne,

Nous venons de décrirela manœuvre dansles cas simples, mais assez souvent l'opérateur rencontre des difficultés que nous devons maintenant étudier. Ces difficultés peuvent dépendre de la mère, elles peuvent dépendre du fœtus, Celles que les organes de la mère peuvent offrir sont : l'étroitesse excessive de la vulve, la résistance de l'orifice uiérin, l’insertion du placenta sur le col, la rétraction spasmodique et la mobilité du corps de la matrice ; celle: qui appartiennent au fœtus sont : la brièveté du cordon ombilical, le volume des épaules, le croisement d’un bras derrière la nuque, l'extension de la tête.

A. Étroitesse de la vulve. À moins que l’étroitesse de la vulve ne résulte d'anciennes adhérences { voy. page br),

elle est rarement assez considérable, même chez les primipares, pour opposer un obstacle sérieux à l'introduction de Ja main. La seule précaution à prendre, c'est d’introduire les doigts les uns après les autres, et de faire pénétrer la main avec douceur et ménagement.

B. Résistance de l’orifice utérin. Nous avoris déjà étudié les causes et les principales indications des résistances que peut offrir le col utérin à l'expulsion spontanée du fœtus (pages 388 et 529 ), et on conçoit que ces mêmes difficultés peuvent se rencontrer dans la pratique de la version. Or, deux circonstances peuvent 1ci se présenter : ou bien l’évolution pelvienne est nécessitée par une présentation du tronc, ou bien par un accident qui, compromettant Ja vie de la mère ou du fœtus, rend urgente la prompte terminaison du travail. Dans le prentier cas, quelle que soit d'ailleurs la cause du resserrement ou de la non-dilatation de l’orifig on mettra en usage tous les moyens propres à faciliter cette dilatation : saignée si la femme est pléthorique ; bains, fumigations, onctions sur le pourtour du col avec l'extrait de belladone. Si ces médicaments ont été employés sans succès, 1l faut agir comme dans le cas suivant. Dans ce second cas, la nécessité de terminer promptement l'accouchement ne permet pas de compter sur l'emploi des moyens ci-dessus indiqués , moyens dont l’action ne commence à se faire sentir qu après un temps plus ou moins Iong, et l'introduction forcée de la main ou les débridements pratiqués sur le col sont les seules ressources. Nous avons déjà dit que, dans l'immense majorité des cas, les incisions multipliées nous paraissaient préférables à l'introduction forcée de la main, qui est toujours une opération difficile, lente, très-douloureuse, tandis que l'instrument n'est pas même senti par la femme, et donne des résultats bien sûrs et nullement dangereux (page 529).

C. Insertion du placenta sur le col. Cette circonstance est, comme an le sait, une cause habituelle d'hémorragie,

et nécessite souvent la version pelvienne. Lorsque le placenta est inséré par un de ses bords seulement sur un des points du col de l'utérus, la main passe par la partie qui n'en est pas recouverte, et la version ne présente rien de particulier. Mais quand l'insertion a lieu centre pour centre, et qu'aucun des points de la circonférence du placenta n'est décollé, des conseils différents ont été donnés relativement à l'introduction de la main. Perforer le centre du placenta et passer à travers cette perforation centrale, nous paraît un procédé dangereux pour Île fœtus, car on déchire nécessairement alers un grand nombre de ramifications ombilicales, et on produit une hémorragie qui peut être , pour lui, rapidement mortelle. Nous tons décoller un des points de la circonférence dn placenta, ei faire glisser la main «entre sa face externe et la paroi interne de l'utérus. Sans doute, en agissant ainsi, nous déchirons un certain nombre de vaisseaux utéro-placentaires, et nous ajoutons quelques sources nouvelles à celles qui déjà versaient le sang; mais nous ménageons le sang de l'enfant, et, d'une autre part, la main et l’avant-bras d’abord, puis le tronc du fœtus un peu plus tard, appliqués sur ces vaisseaux, les compriment, font l'office de tampon «et mettent fin à l'hémorragie.

D. Rétraction violente du corps de l’utérus. C’est une condition quirend toujours la version très-pénible et trèsdifficile , et qui même , dans certains cas, peut la rendre HSE Aussi est-ce une condition suffisante pour lui préférer l application du forceps, lorsque l'extrémité céphaliquese présente. Mais dans un cas de présentation du tronc : la version est seule praticable, et cependant alors complétement impossible. La saignée du bras, les bains sont encore ici très-utiles ; mais un moyen qu il ne faut pas négliger, c'est l'emploi des opiacés. Administré en lavements ou par l'estomac, à la dose de cinq, dix et quinze centigrammes, l’extrait aqueux ou une dose équivalente de laudanum suflisent le plus souvent pour vaincre la résistance du

corps de la matrice. Si ces moyens échouent, et que l'en: fant soit encore vivant, on ne peut évidemment qu’attendre et espérer l'évolution spontanée des efforts expulseurs de l'utérus. Si l'enfant est mort, la section du cou, suivant la méthode de Celse , et l'extraction séparée du tronc, puis de la tête, doivent être immédiatement pratiquées, afin d'éviter à la femme les conséquences fâcheuses d’un travail trop longtemps et le plus souvent inutilement prolongé. (Voy. Embryotomie).

La rétraction de l’utérus rend encore très-souvent infructueux les efforts que l’on fait, pendant les tractions, pour retourner en arrière le plan antérieur du fœtus. Il ne faut pas alors; comme l'ont conseillé quelques accoucheurs, repousser et tirer alternativement sur le tronc en cherchant à lui imprimer chaque fois une légère rotation ; cela serait le plus souvent impossible, et on s’exposerait, en y mettant trop d’insistance, à tordre le cou de l'enfant; car la tête, maintenue par la contraction du fond de l’utérus , pourrait bien ne pas participer à la rotation imprimée au tronc.

E. Mobilite du corps de l’utérus. C'est une difficulté sur laquelle on n’a pasassez insisté, professe M. P. Dubois , etqui pourtant, quand on n’y fait pas attention, met l’accoucheur dans l'impossibilité de pénétrer jusqu’au fond de l'utérus. Sa main, pressée fortement entre la paroi utérine et la paroi fœtale, fait de vains efforts pour arriver jusqu'aux pieds. L'utérus, la main et le tronc du fœtus ne forment plus qu'un tout qui tourne sur lui-même, mais la main ne chemine pas dans l'intérieur de la cavité utérine. Il suffit, pour remédier à cette difficulté, de faire fixer le fond de l'organe en plaçant les deux mains d’un aide sur ses pasnes supérieures et latérales.

F. Brieveté du cordon. Voy. page 676 et suivantes.

G. Volume des épaules. Au moment où les lombes se dégagent à la vulve , les épaules s'engagent au détroit supérieur; les tractions’, qui jusqu'alors avaient été effi-

cacés, cessent de l'être, et on éprouve quelque résistance à terminer l'accouchement. Cette résistance tient uniquement à ce que le diamètre bis-acromial des épaules s'offre parallèlement au diamètre du détroit supérieur, et rencontre, à cause de son étendue, quelques difficultés à le franchir. Il suffit alors d'imprimer aux parties déjà dégagées du fœtus des mouvements obliques qui portent le siége successivement au-devant de laine d'un côté, et au-devant du ligament sacro-sciatique du côté opposé. On incline ainsi le diamètre bis-acromial , et on fait que ses deux extrémités s'engagent l'une après l’autre dans l’excavation.

H. Croisement des bras derrière la nugue. I arrive quelquefois qu'un des bras, ordinairement le bras souspubien, se trouve croisé derrière la nuque, au moment où on veut en opérer le dégagement. Nous avons donné le conseil de chercher à ramener en avant le plan postérieur du fœtus; mais si, pour y parvenir, on a besoin de faire éprouver au tronc une évolution considérable, les bras, frottant contre la matrice, pourront bien se déplacer pendant ces efforts qui ne portent pas sur eux, mais seulement sur le tronc, et venir se croiser entre la nuque et la face postérieure de la symphyse des pubis. Or, il est bien important de se rappeler alors que, suivant la remarque de Dugès, ce croisement du bras peut avoir lieu de deux manières: le bras peut se croiser derrière la nuque après s'être d’abord relevé sur les côtés de la tête, et ce croisement s'opère alors de haut en bas, et d'avant en arrière, relativement au fœtus ; mais ce croisement peut encore s’opérer de bas en haut: le bras remonte alors sur le plan postérieur du fœtus et vient se placer au-dessous de l’occiput. Ce dernier mode mérite qielques détails: les bras.sont placés sur les côtés du thorax ; pendant qu'on fait effort pour ramener le plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, le tronc seul peut tourner, et le bras peut ne pas participer au mouvement de rotation imprimé au tronc. Il se trouve dès lors placé sur le plan dor-

sal du fœtus. L'accoucheur continue les tractions, et pendant que le tronc descend ou est extrait, le bras est arrêté contre la symphyse des pubis, de manière à s'y trouver encore quand la nuque vient s'y placer. Il est d’ailleurs assez facile de distinguer chacun de ces deux cas. Lorsque le rénversement des bras a eu lieu de haut en bas et d'avant en arrière, l'angle inférieur de l'omoplate est très-éloigné de la ligne médiane du rachis; il en est, au contraire, trèsrapproché quand le croisement s’est opéré de bas en haut sur le dos du fœtus. Il est-évident que, dans ces deux cas, le dégagement du bras croisé ne peut s’opérer de la même manière : règle générale , le bras doit être ramené en sens inverse du chemin qu'il a suivi pour se déplacer. Ainsi , dans ce dernier cas, on le fera descendre de bas én haut sur le dos, en accrochant le coude avec un ou deux doigts. Dans le premier, on le ramènera d’abord sur l’occiput, puis sur le côté de la tête, la face et le sternum. Ce dégagement est quelquefois excessivement difficile. L’occiput, fortement pressé contre la symphyse , laisse rarement assez d'espace libre entre lui et l'os pubis : on a conseillé alors de refouler fortement la poitrine, afin de repousser en haut l'occiput et permettre le dégagement du bras. Mieux vaudrait peut-être, apres avoir dégagé le bras postérieur, imprimer à tout le tronc et à la tête du fœtus un mouvement de rotation sur son axe longitudinal, qui porterait dans la concavité du sacrum l’occiput et le bras qu'on veut dégager. , I. Arrêt de la tête. Les rétrécissements du bassin , l’extension de la tête sont deux circonstances qui peuvent rendre difficile le dégagement de l'extrémité céphalique. Nous avons déjà dit ce qu'il convenait de faire quand le bassin était mal conformé , nous n’y reviendrons pas. Lorsque les contractions utérines ont eu la plus grande part dans l'expulsion du fœtus, la tête arrive modérément fléchie dans l'excavation, et le plus souvent son dégagement ne présente aucune difficulté. Mais lorsque, par suite

de iractions mal dirigées, la tête est étendue , ses grands diamètres se présentent alors aux diamètres du bassin, et l'accouchement est impossible. Or, dans cet état d'extension, l'occiput peut se trouver en avant, ce qui est rare; il peut se trouver en arrière, la face étant en dessus, ce qui est beaucoup plus fréquent.

L’occiput est en avant. La flexion de la tête est alors assez facile ; il suffit, le plus souvent, de placer deux doigts sur les côtés du nez ou sur la mâchoire inférieure, après les avoir introduits dans la bouche, et d'exercer des tractions qui ont pour but d’abaisser le menton, tandis que deux autres doigts, placés au-dessous de la symphyse et poussant sur l’occiput, cherchent à l’élever au-dessus du détroit supérieur. Quand cette manœuvre est insuffisante, quelques personnes ont conseillé, avant d’avoir recours au forceps, d'introduire une main de la concavité du sacrum, d’embrasser avec la concavité palmaire la face et le vertex, et de ramener, par un mouvement de flexion forcée, la tête dans sa position normale,

Lorsque l’occiput est en arrière, et que son dégagement par flexion ou extension n’est pas possible (voy. page 707), il faut, dit madame Lachapelle, changer la position de la tête et reporter la face dans la concavité du sacrum. Et pour cela : introduire dans la concavité du sacrum la main dont la paume embrasserait plus facilement l’occiput (la droite, quand la face, en même temps qu'en avant, est un peu à droite; la gauche, quand elle est un peu à gauche; si la face était tout à fait au-dessus de la symphyse pubienne, le choix de la main serait indifférent ) ; les doigts glissent sur un des côtés de la tête, après avoir passé derrière elle, et parviennent assez aisément jusque dans la bouche en glissant sur la joue la plus voisine. La main est alors fortement inclinée sur son bord cubital, la face palmaire en avant ; puis elle entraîne en arrière et en bas, vers le coccyx, les parties sur lesquelles l'extrémité des doigts est appliquée, c’est-à-dire, la face : il

j14 QUATRIÈME PARTIE.

ne reste plus alôrs qu à fléchir la tête et à l'extraire comme dans les cas ordinaires.

$ 4. De la version dans les présentations du sommet , de la face, du siege et du tronc.

Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer en décrivant les préceptes généraux applicables à tous les cas de version, nous n'avons plus qu'à indiquer les particularités que peut offrir cette opération , dans chacune des dix positions que nous avons admises.

PRÉSENTATIONS DÜ SOMMET:.

Lorsque le sommet se présente, le fœtus peut être placé de manière que l’occiput soit dirigé vers un des points de la moitié latérale droite ou de la moitié latérale gauche du bassin. |

10 Position occipito:iliaque gauche. Nous introduirons la main gauche en nous conformant aux préceptes cidessus indiqués ; la main, arrivée dans le col de l'utérus, saisira la tête de manière à ce que la face palmaire des quatre doigts soit placée sur son côté postérieur, le pouce sur le côté antérieur, le sinciput logé dans la concavité palmaire. La tête sera refoulée pendant l'intervalle d’une douleur vers la fosse iliaque gauche, et après que le pouce est venu se placer à côté de l'index, la main parcourt suc: cessivement le côté gauche de la tête, de la nuque, passe derrière l'épaule, le coude, parcourt tout le plan latéral gauche du fœtus, et arrive sur les fesses. En cheminant ainsi, on doit maintenir la tête dans la fosse iliaque où on l’a placée , en la repoussant sans cesse, d’abord avec l’éminence thénar, plus tard avec la face antérieure de l'avant-bras. Arrivée surles fesses , la main, qui jusqu'alors avait été maintenue dans un état voisin de la supination, se porte dans la pronation pour contourner le siége, et, des-

cendant sur le plan postérieur des membres inférieurs , étend les jambes et arrive aux pieds qu’elle saisit aussi solidement que possible. |

En tirant sur les pieds on courbe le tronc du fœtus dans lé sens de sa flexion naturelle, pendant que l’autre main , placée sur la fosse iliaque gauche, repousse la tête vers le fond de l'utérus, et facilite ainsi l’évolution du fœtus. Cette évolution une fois opérée, la position occipitoillaque gauche se trouve convertie en lumbo-iliaque droite.

L'extraction n'offre aucune indication spéciale.

2° Position occipito-iliaque droite. La main droite est celle qu’on doit choisir de préférence. La tête, saisie comme dans le cas précédent, sera repoussée vers la fosse iliaque droite; la main parcourt le plan latéral droit du fœtus, et après avoir saisi les pieds, convertit la seconde position du sommet en première du siége ou lumbo-iliaque gauche.