CHAPITRE IV

L'accouchement provoqué a aujourd’hui conquis son droit de domicile dans la science, et il serait oïiseux de chercher à prouver ou à défendre la légalité et la moralité d’une opération dont le double but est de sauver la vie de la mère ou de l’enfant. La France, qui a si longtemps repoussé les idées depuis longtemps admises par l’Angleterre et l'Allemagne, a enfin secoué le joug des principes professés par Baudelocque, Gardien et Capuron , et, grâce aux efforts de MM. Stolz, Dezeiméris, P. Dubois et Velpeau, il n'est plus personne qui ne pense que la provocation de l’accouchement, dans certains cas de rétrécissement du bassin, soit une opération raisonnablement indiquée.

Débarrassé de la question de morale qui a si longtemps arrêté des praticiens, qui ne se laissaient pas effrayer par l'opération césarienne et la symphyséotomie (*), nous n'avons plus aujourd'hui qu'à résoudre les deux questions

(*) IL est vraiment étrange qu’on se soit laissé effrayer si longtemps par les suites de cette opération : sur deux cent onze cas, recueillis en 1838 par M. Stolz, plus dela moitié des enfants ont vécu, et une femme sur quinze à peine a succombé. Qu'on compare ces résultats à ceux fournis par la symphyséotomie ou l’opération césarienne, qui auraient été nécessaires si on eût laissé la grossesse arriver à lérihe, et qu’on prononce. ;

suivantes : Quels sont les cas dans lesquels on doit provaquer l'accouchement ? Quels sont les meilleurs procédés opératoires ?

A. En résumant les indications que présentent les vices de conformation du bassin , nous avons déjà dit que l’accouchement provoqué pouvait être pratiqué lorsque le bassin offrait 9 centimètres et demi au plus, et 6 centimètres et demi au moins dans son plus petit diamètre ; il nous reste à développer cette proposition.

Il ne faut pas oublier tout d’abord que cette opération est pratiquée dans le but de sauver la vie de l'enfant, et d'épargner à la mère une opération qui, le plus souvent, compromet très-gravement son existence. C'est dire assez qu’elle ne peut être tentée qu’à une époque de la grossesse où la viabilité du fœtus est assurée, et seulement dans les cas où le rétrécissement du bassin est tel que l’accouchement à terme est impossible sans le secours d’une opération sanglante sur la mère, ou de la mutilation de l'enfant. La loi francaise, dont la sagesse a voulu prévenir toutes les anomalies possibles , à fixé la fin du sixième mois comme l'époque à laquelle l'enfant pouvait être déclaré viable ; mais tous les médecins savent qu'à part quelques rares exceptions dont on ne peut tenir compte dans la question qui nous occupe, ce n'est qu'à la fin du septième mois que le fœtus est apte à jouir de la vie extra-utérine. C’est donc à sept mois révolus seulement qu'il est possible de songer à provoquer l'expulsion prématurée du fœtus. La question, facile à résoudre en ce qui concerne les intérêts de l'enfant, ne l’est pas autant quand il s’agit de discuter ceux de la mère. Dire en effet tout simplement que l’opération doit être pratiquée toutes les fois que l’accouchement à terme aura été reconnu impossible, c’est laisser trop de vague et d'incertitude dans une question aussi importante. Ce qu'il faut établir avec la plus grande précision, c'est : 1° le degré de rétrécissement au delà duquel

l'accouchement provoqué n’est plus praticable ; 2° et jusqu'à quel degré de rétrécissement on peut en appliquer l'usage.

Puisque l'opération n’est proposable qu'après le septième mois, de la grossesse, il fallait nécessairement rechercher quelle est, à cette époque, l’étendue des différents diamètres de la tête. Car l'étendue du diamètre bi-pariétal, qui dans l'immense majorité des cas correspond au diamètre vicié du bassin (antéro-postérieur), indique nécessairement à quel degré extrême de rétrécissement du bassin l’accouchement est encore permis. Or, il résulte des recherches de madame Lachapelle et de MM. P. Dubois et Stolz, qu'à la fin du septième mois le diamètre bi-pariétal a , terme moyen, de 6 centimètres et demi à 7 centimètres. [Il faudra donc que le plus petit diamètre du bassin offre au moins 7 centimètres. C'est la dernière limite au-dessous de laquelle il ne sera plus permis de songer à l'accouchement provoqué. A terme, le diamètre bi-pariétal offre de 8 centimètres et demi à 9 centimètres : on pourra donc recourir à l'opération toutes les fois que le plus petit diamètre du bassin n'aura pas 8 centimètres et demi. Toutefois, cette dernière limite est contestée par quelques accoucheurs, qui considèrent alors l'accouchement naturel et à terme comme possible , et veulent quon ne pratique l’accouchement provoqué que lorsque le bassin n'a que 8 centimètres : et on ne serait guère autorisé à le pratiquer jusqu’à 8 centimètres et demi, que si déjà un ou plusieurs accouchements, impossibles sans la mutilation du fœtus, avaient constaté l'impuissance des efforts de la nature. En résumé donc, l'accouchement provoqué artificiel s'applique exclusivement aux vices de conformation des bassins qui ont 7 centimètres au moins et 8 centimètres et demi au plus.

Plus le fœtus prolonge son séjour dans l’intérieur de la cavité utérine, plus sa vie extra-utérine est assurée. Cette proposition , reconnue vraie par tous, fait une loi à l’accou-

cheur de retarder autant que possible l'accouchement prématuré. C'est donc le degré de rétrécissement qui doit guider dans le choix de l’époque la plus convenable, Mais pour pouvoir conclure de l'examen du bassin, il faut connaître le développement graduel du fœtus aux différentes semaines qui s’écoulent depuis la fin du septième mois jusqu'au terme de la grossesse. Or, d'après M. Stolz, on peut fixer approximativement les époques de la manière suivante : de la trente-deuxième à la trente-troisième semaine, le diamètre bi-pariétal offre 7 centimètres; de la trentequatrième à la trente-cinquième, 8 centimètres; de la trente-sixième à la trente-septième , 8 centimètres et demi. Si l'on voulait provoquer l'accouchement à cause d’une étroitesse portée à 6 centimètres et demi, il faudrait opérer à la fin du septième mois, et encore faudraitil compter sur la réductibilité de la tête qui, à cette époque, est assez considérable. Dans un cas de grossesse gémellaire bien constatée, on pourrait retarder beaucoup l'époque de l’opération, et même on pourrait abandonner l'accouchement à la nature si le rétrécissement n’était pas très-considérable. D'une part, en effet, les jumeaux parviennent ordinairemént à un moindre développement, et, d’un autre côté , léur organisation est rarement assez parfaite, quand ils naissent avant terme, pour que la vie extra-utérine puisse s'établir et persister.

Suivant la plupart des accoucheurs, il ne suffit pas d'avoir constaté le vice de conformation du bassin pour être autorisé à pratiquer l'accouchement provoqué; mais il faut encore qu'un premier accouchement ait prouvé que la parturition à terme est impossible. J'avoue qu'à l'exemple de MM. Stolz et Velpeau , je n’hésiterais pas à provoquer les contractions utérines chez une primipare, si j'avais constaté longtempsavant leterme quele bassin n'offre que 7 à 8 centimètres. Au delà, on devraitattendre qu’un premier accouchement vienneéclairerle diagnostic. L’oblitérationdu col qui reste fermé, comme on sait, jusqu'à une époque

voisine du terme, est sans doute une difficulté de plus à vaincre dans une première grossesse ; mais l'observation a prouvé qu'elle n’était pas insurmontable,.

Les rétrécissements du bassin ne sont pas les seules circonstances dans lesquelles on ait conseillé l'accouchement provoqué. Les maladies si nombreuses et si graves auxquelles les femmes sont sujettes pendant les derniers mois de la grossesse sont évidemment liées à la gestation, et le meilleur et souvent le seul moyen de les faire disparaitre, est la déplétion de l’utérus : c’est elle aussi que quelques accoucheurs ont conseillée dans certaines affections qui menaçaient les jours de la femme. M. Ferniot, dans une thèse soutenue sous la présidence du professeur Stolz, a cherché à prouver que l'accouchement provoqué est alors -tout aussi licite que dans les rétrécissements du bassin. Depuis longtemps l'accouchement forcé avait été conseillé dans les hémorragies abondantes, surtout celles qui sont dues à l'insertion du placenta sur le col, dans les convulsions puerpérales ; et la rupture artificielle des membranes, recommandée de nos jours, n’est autre chose qu'une méthode à l'aide de laquelle on provoque le développement des contractions utérines. Pourquoi n’en serait-il pas de même dans les cas où une maladie grave et préexistante à la grossesse a tellement augmenté pendant la gestation, qu'elle semble devoir se terminer promptement par la mort, si la déplétion de lutérus ne vient rapidement enrayer sa marche. L'Académie de médecine a certainement eu tort de traiter d'inconvenante la proposition que lui fit M. Costa en 1827, et dans laquelle ce médecin demandait s'il n'y avait pas lieu à provoquer l'accouchement toutes les fois que la grossesse est compliquée d’une maladie qui menace prochainement la vie de la mère, en supposant que le fœtus est viable. Sans aucun doute cette question a besoin d’être müûrie ayant d’être résolue, et la proposition de M. Costa avait le tort d'être trop générale; mais, resserrée dans de certaines limites fixées par l'observation,

elle recevra et a déjà recu de nombreuses applications : une maladie du cœur très-avancée , une infiltration générale, avec épanchement dans les grandes cavités, une suffocation imminente, l'existence d’une tumeur anévrismale considérable, et qui menacerait de se rompre par suite de la gêne que le développement de l'utérus produit dans la circulation générale, sont certainement des accidents aussi graves qu'une perte où un état convulsif; et lorsque toutes les ressources thérapeutiques ont été vainement épuisées , l'accouchement provoqué me semble praticable.

B. Quatre méthodes ont été proposées pour provoquer l'accouchement: r° les frictions exercées sur le corps et le col de la matrice ( d'Outrepont) ; 2° le décollement des membranes ( Hamilton ) ; 3° la ponction de l'œuf (Thomson, Conquest ) ; 4° la dilatation graduelle du col utérin (Kluge). Les deux premières sont complétement 'oubliées, et rejetées comme trop incertaines dans leur résultat. La ponction de l'œuf détermine sûrement des contractions utérines. Mais souvent elles ne se mamifestent que longtemps après l'écoulement d’une partie des eaux; et lors même que le travail est déclaré, il est souvent si lent qu'il ne se termine quelquefois qu'au bout de plusieurs jours ; cette lenteur du travail après l'écoulement du liquide amniotique expose le fœtus à la compression des parois utérines , compression qui, gênant la circulation fœto-placentaire , peut produire la mort. Aussi la plupart des accoucheurs adoptent-ils aujourd'hui, comme méthode générale, la dilatation graduelle du col; celle-ci s'obtient parl’introduction dans le col d’un cône d’éponge préparée à la cire ou à la gomme arabique, où mieux encore d’éponge ficelée : voilà la manière de pratiquer l'opération.

Après avoir obtenu le consentement de la femme, et pris l'avis de plusieurs confrères , quand cela est possible, l'accoucheur prépare la femme à l'opération en lui faisant prendre, pendant les jours qui précèdent le jour fixé , quelques bains tièdes, en lui donnant quelques injections va-

ginales émollientes et narcotiques ; immédiatement avant l'opération, on vide la vessie et le rectum, on constate de nouveau le degré de rétrécissement du bassin, on cherche aussi à reconnaître la position du fœtus (*).

La femme étant placée à peu près dans la même position que pour l'application du forceps, l'opérateur s'assure d’abord de la position du col qu’il ramène vers la ligne médiane dans le cas où il le trouve dévié ; puis, introduisant un spéculum plein ( Dubois ), il cherche à embrasser le col dans son extrémité utérine ; un cône d’éponge préparée, qui offre à peu près 5 centimètres de longueur, et 1 centimètre et demi de diamètre à sa base , et qui est fixé par un cordonnet de 27 centimètres de longueur, est saisi par sa base avec une longue pince : on l'introduit dans le spéculum, et on le dirige vers l’orifice de la matrice dans lequel on l’engage ; on le pousse lentement dans le col, et on l'y fixe pendant cinq à six minutes, puis , après avoir retiré la pince et le spéculum, on place dans le fond du vagin une grosse éponge ou des tampons de charpie destinés à retenir la première éponge introduite. On soutient le tout avec un sous-cuisse; la femme est replacée dans son lit. Il est facile de comprendre le mode d'action du corps étranger introduit dans le col : ens'imbibant des sucs sécrétés à la face interne de l’orifice et à la. partie supérieure du vagin, l'éponge préparée se dilate; par cette dilatation , elle irrite le col en le forçant à se dilater, et cette irritation réagissant sur les fibres du corps, détermine souvent au bout de cinq à six heures des contractions. Si, après vingt-quatre heures, les douleurs ne s'étaient pas régulièrement établies , si la dilatation du

(*) Quelques accoucheurs ont posé le précepte formel de n’entreprendre l'accouchement provoqué que quand le fœtus se présente par la tête. Sans doute, c’est là une condition favorable, et qu’il serait à désirer de rencontrer toujours, mais on a eu tort d’en faire une condition absolue. Car, dût-on à la fin du travail recourir à la version pelvienne, il faudrait encore opérer.

col n’était pas suffisante, on recommencerait l'opération , en ayant soin cette fois d'introduire une éponge plus volumineuse que la première; il est rare que cette seconde opération ne soit pas suivie d’un travail franchement déclaré. Si pourtant les contractions sont encore trop faibles ou trop éloignées, on peut employer les excitants locaux, . tels que frictions sur l'abdomen, tiillations du col de l'utérus, mais surtout les excitañts généraux, et de préférence le seigle ergoté.

Le reste du travail n'offre rien de particulier, La déhvrance , quoi qu’on en ait dit, n’est pas plus difficile qu'à l'ordinaire. Les enfants nés avant termie étant par cela même plus faibles demandent beaucoup plus de soins. Ils ont besoin d’être environnés de ouate chaude, et pendant les premiers jours surtout leur alimentation doit être moins substantielle.

L'existence d’une maladie aiguë chez la femme, ou la certitude de la mort du fœtus, me paraissent être les seules contre-indications à l'opération (*).

(*) Je n’ai rien dit de l’avortement provoqué, parce que c’est une question bien délicate et dont la solution est impossible dans l’état actuel de la science et de la législation qui nous régit. Les Anglais n’hésitent pas à dire, et quelques accoucheurs français-professent que l’on doit y avoir recours toutes les fois que les dimensions du bassin sont tellement étroites, qu’elles rendent impossible Pextraction d’un enfant viable. J'avoue que, si j'avais à me prononcer en matière aussi grave, je n’hésiterais pas à admettre cette dernière opinion, ne concevant pas qu’on puisse balancer à détruire un embryon si faible, dont la vie future est si incertaine, pour épargner à la mère les chances si périlleuses de la symphyséotomie, ou de l'opération césarienne.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE. 739