DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Les signes qui servent à reconnaître la grossesse sont distingués en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers sont : 1° dès les premiers jours, les caractères indiqués par les auteurs, et à l’aide desquels ils pensaient reconnaître si une femme avait conçu; 2° plus tard, la suppression des règles, l'augmentation du volume a ventre et la saillie du nombril, les phénomènes que nous avons étudiés dans les mamelles, les accidents ou plutôt les troubles fonctionnels qui surviennent dans les organes digestifs, l’état du pouls, et enfin certains changements survenus dans les habitudes de la femme et dans les facultés morales et intellectuelles.

S 1. Signes rationnels.

Suivant Aristote, on doit penser que la femme a conçu, si après le coit elle ne sent rien couler par le vagin, et si le mari s'aperçoit que le membre viril sort plus sec que de coutume. Cest une opinion généralement répandue parmi les pasteurs, que la rétention de la semence annonce que la femelle a été imprégnée. Suivant Hipprocrate, les yeux deviennent plus caves, plus languissants, et sont cernés par un cercle bleuâtre ; 1l se forme sur le visage des taches plus ou moins étendues. Depuis Démocrite, enfin, le gonflement du cou a été donné comme signe de conception.

Tous ces signes n’ont que peu ou point de valeur. Je place bien avant eux la sensation plus voluptueuse, l’érétisme plus général qu'éprouvent certaines femmes pendant le coït fécondant, et auxquels quelques-unes reconnaissent, presque d'une manière certaine, quelles sont devenues enceintes.

1° Suppression des règles. Les femmes cessent d'être réglées pendant la gestation. C’est un fait tellement général, que lorsqu'il survient chez une femme bien portante, sans cause connue et sans être suivi d'aucun symptôme morbide, il est avec raison regardé comme un signe certain de grossesse. Mais cette suppression, pouvant être occasionnée par une foule de causes, le médecin consulté sur la valeur de ce signe, devra s’enquérir avec soin de toutes les Circonstances passées ou présentes qui auraient pu produire ce résultat. Il ne nous appartient pas d'établir ici ce diagnostic.

Les règles peuvent cependant continuer pendant la grossesse, assez souvent pendant les premiers mois, plus rarement durant les cinq ou six premiers mois, et beaucoup plus rarement encore pendant toute Ja grossesse. On trouve, dans les auteurs, bon nombre d'observations qui prouvent ces assertions. Nous avons vu, en 1837 et 1838, des femmes évidemment enceintes, et chez lesquelles les règles ont coulé pendant le même nombre de Jours et à la même époque; une d’entre elles nous a assuré que, pendant les cinq premiers mois, elle les voyait le 2 de chäque mois et pendant deux jours, comme avant d’être enceinte. J’a: observé, à l'Hôtel-Dieu , deux femmes que J'ai déjà citées dans ma thèse, qui ont été réglées pendant tout le cours de leur grossesse; Haller, Mauriceau, citent d’ailleurs des exemples semblables. Il est cependant quelques personnes qui nient encore que les femmes puissent être réglées lorsqu'elles sont enceintes. M. Moreau, qui professe cette dernière Opinion, a vu cependant beaucoup de femmes perdre à des époques variables pendant la gestation ; mais, pour lui, l'irrégularité de l’époque à laquelle apparaissait le sang, son

peu d'abondance ou sa trop grande quantité, les qualités même de ce sang, lui permettaient toujours de le distinguer d’un véritable écoulement menstruel. L'observation de M. Moreau est sans. doute applicable à beaucoup de cas, mais les faits que j'ai cités et beaucoup d’autres que j'aurais pu puiser dans les auteurs, ne me permettent pas de douter qu'une femme puisse être réglée pendant sa grossesse. Les femmes peuvent devenir enceintes sans jamais avoir été réglées; il en ést de même de celles dont les règles sont supprimées; soit par les progrès de l’âge, soit accidentellement. Deventer, Baudelocque, Chambon rapportent l'histoire de femmes qui n’ont jamais été réglées que pendant leur grossesse. L'observation que Deventer a pu faire pendant quatre grossesses successives chez la femme qu'il cite, est surtout excessivement curieuse. Enfin Desor- .meaux croit avoir remarqué que, dans certaines années ; il a eu occasion d'observer un très-grandnombre de femmes chez lesquelles les règles, habituellement supprimées pendant les grossesses antécédentes, se montraient cependant dans d’autres grossesses , et souvent sans cause apparente. Est-ce, comme il paraît le croire, un résultat de l'influence atmospherique ou un pur effet du hasard? Je n'ose décider la question. 3° Ballonnement du ventre. Tant de causes peuvent produire l'augmentation de volume du ventre, qu'on prévoit le peu de valeur de ce signe. Cependant son mode de développement et la forme du ventre ont dans la grossesse quelque chose dé spécial. Ainsi le ventre se sonfle un peu dans les premiers jours de la conception, puis s'affaise ensuite ; à dater de trois mois à trois mois et demi , il se tuméfie de nouveau, et l'augmentation est dès lors régulière jusqu’à terme. C’est surtout sur la ligne médiane que la saillie est plus considérable; les côtés au contraire paraissent aplatis. C'estde contraire dans le cas d'hydropisie ascite; alors en effet le liquide obéissant aux lois de la pesanteur se porte vers les parties les plus déclives, et sur

es côtés par conséquent. Dans le cas d'hydropisie enkystée,

DE. LA GESTATIOX. 85 le diagnostic serait plus difficile; cependant la marche lente de la maladie, son ancienneté , la dureté de la tumeur, pourraient éclairer la question.

Enfin l'effacement graduel de la dépression ombilicale, la saillie qu’elle offre après le sixième mois , ne se rencontrent guère que dans la grossesse, ou dans l'hydropisie, mais seulement alors dans une période tellement avancée de la maladie, qu'il est difficile de s’y méprendre.

3° Les phénomènes qui ont leur siége dans la mamelle sont , pour M. Montgomery, un signe certain de grossesse ; évidemment cet auteur se trompe. Chacun d'eux peut manquer isolément; il y a même des femmes qui n’en présentent aucun. J'ai vu, en 1837, à la Clinique une jeune femme brune, forte et vigoureuse, arrivée au terme de sa grossesse, et chez laquelle le pourtour des mamelons'ne présentait aucun des signes indiqués. Il faut avouer cependant que ces cas sont rares. Chez une jeune femme qui n’a jamais eu d'enfants, et dont le sein offre et la couleur brune de l’auréole, et l’auréole mouchetée et les tubercules que nous avons déjà indiqués , je diagnostiquerais presque avec certitude une grossesse. Mais chez celles qui ont eu déjà des enfants, il est bien difficile de distinguer si ces caractères sont le résultat des modifications que le sein à éprouvées dans les grossesses antérieures, ou dans celle qu'on est appelé à constater : on ne peut sur ce point que s'en rapporter au dire des femmes elles-mêmes.

4° Je n'ai jamais pu saisir la valeur des signes tirés de l'état du pouls chez les femmes grosses. Il n'a toujours paru plus dur, plus plein et développé, mais voilà tout ce que j'ai pu constater.

Quant aux troubles des voies digestives, des facultés morales et intellectuelles, ils rentrent dans la pathologie de la grossesse, et seront étudiés plus loin. |

En somme, il est facile de voir que chacun des signes rationnels dont nous venons d'apprécier la valeur diagnos-

tique, pris isolément, est peu concluant; mais lorsque tous ou plusieurs de ces signes se trouvent réunis, ils fournissent une somme de probabilités qui équivaut presque à une certitude, La perception des signes sensibles dissipera d'ailleurs tous les doutes qui pourraient rester dans l'esprit.

S 2. Signes sensibles.

Tous les signes sensibles de la grossesse sont perçus par le toucher et l’auscultation. Nous devons donc étudier avec

le plus grand soin ces deux moyens d'exploration , ainsi que les résultats qu'ils fournissent.

A. Du toucher.

Le toucher, considéré sous le point de vue des accouchements , est l’art de constater l'état des diverses parties molles et dures qui concourent chez la femme au grand acte de la reproduction. Il consiste dans l'exploration de ces parties à l’aide du doigt et de la main portés à la vulve, dans le vagin, dans le rectum ou sur l'abdomen.

Gonstater l'existence et l’époque de la grossesse, l’imminence d'un accouchement prochain, les progrès du travail, la présentation et la position du fœtus, la nature, l'énergie ou la faiblesse des contractions, la nature, le volume , la situation des obstacles dépendant des parties molles ou dures, qui peuvent s'opposer à Ja terminaison spontanée du travail , et nécessiter les secours de l’art, tel est le but qu'on se propose dans les diverses circonstances où l'on pratique le toucher. L’accoucheur a donc besoin de se servir à chaque instant de ce moyen; cela suffit, je pense, pour lui en faire sentir toute l'importance , et la nécessité de s’y exercer ; avec de la pratique, quelles que soient du reste là grandeur et la forme du doigt, tout le monde peut acquérir dans le toucher assez de perfection pour se tirer des cas les plus difficiles de la pratique. Que les jeunes gens ne se laissent donc pas arrêter

par un doigt trop court, et les difficultés qu'ils rencontrent en commençant. Le doigt s’allonge par l’habitude du toucher, et il ne faut pas en croire ces pédants qui , nous prenant la main et l'examinant gravement, la rejettent avec dédain en s’écriant : Avec une main comme celle-là vous ne serez jamais accoucheur. Les femmes ont en général les doigts plus courts que nous, et cependant elles arrivent à. une grande perfection dans le toucher. Je le répète, à moins d’avoir une main ou des doigts mal conformés, on arrive, avec de l'habitude, à savoir toucher et bien toucher.

Le toucher comprend l'exploration vaginale, celle du rectum , et le palper abdominal.

1° Toucher vaginal.

C'estordinairement l'index que l’on emploie pour pratiquer le toucher. Le doigt étant étendu, il est présenté horizontalement dans le sillon des fesses jusqu’à ce qu'il soit arrêté par lui, puis on le ramène ensuite d’arrière en avant jusqu’à l’ouverture de la vulve. Je préfère cette méthode à celle de ceux qui conseillent de diriger le doigt d'avant en arrière, de manière à passer au-devant du clitoris et du méat urinaire. Le frottement exercé contre ces parties doit être au contraire évité avec soin. Il n’est pas facile, à moins d’une grande négligence, de confondre, en ramenant le doigt d'arrière en avant, l'ouverture anale avec celle du vagin. Celle-ci étant trouvée, le doigt est d’abord poussé presque directement en arrière jusqu'à ce qu'il ait pénétré d’un tiers dans le vagin, puis abaissant alors fortement le poignet, l’opérateur donne au doigt une direction presque verticale, de manière à ce que le pouce soit appliqué contre la face antérieure de la symphyse , le bord radial de l'index tourné en avant, son bord cubital appliqué contre la commissure antérieure du périnée qu'il repousse en arrière. La position des trois autres doigts varie suivant les cas, et suivant surtout ce qu'on se propose d'atteindre. Si, par exemple,

l'index veut explorer des parties placées sur le plan postérieur de l’excavation, il est mieux, à mon avis, de les tenir étendus sous le périnée que l’on cherche à soulever avec le bord radial du médius. Si au contraire on veut constater le ballottement ou explorer des parties situées sur le plan antérieur, il est plus commode de fléchir le “pouce, mais surtout les trois autres doigts, dans la face palmaire } l'index étant seul étendu et sa face palmaire dirigée en avant. Stein conseille de joindre le médius à INA C’est en général inutile, et souvent nuisible ; car’; bien que les deux doigts réunis puissent peut-être s fon cer un peu plus profondément , la sensation West pas aussi nette que lorsqu'elle est perçue par un seul doigt.

Il est convenable que les accoucheurs s’exercent à pratiquer le toucher avec les deux mains; dans certains cas, en effet, de maladies de la femme, oude position du fœtus, le doigt gauche doit être employé. Il peut arriver encore qu'une maladie de la main droite nécessite l'emploi de la gauche. Le plus souvent la droite peut suffire.

Pendant le toucher , la femme doit se tenir debout ou être couchée. Dans les commencements de la grossesse, il faut en général faire coucher la femme, parce que, dans cette position, quand la tête est élevée, les membres inférieurs fléchis et écartés, on place les muscles abdominaux dans le relâchement, et il est ainsi plus facile de constater le développement du corps de lutérus; cette position peut aussi être nécessitée par des maladies qui empêchent la femme de se tenir debout. À une époque plus avancée, on peut presque indifféremment laisser la femme couchée , ou la toucher debout. En général , dans cette dernière position, ilest plus facile de sentir le ballottement. Dans ce dernier cas, la femme doit avoir les reins appuyés contre un meuble ou un mur; elle doit prendre un point d'appui sur une chaise placée à ses côtés, et porter le haut du corps Jégérement en avant.

er quand cette exploration présente; quelques dif-

ficultés , on se trouve très-bien de toucher dans les deux positions.

L'accoucheur doit enduire son doigt d’un corps gras quelconque, graisse, beurre, huile, mucilage, ete., dans le double but de rendre l'introduction plus facile et moins douloureuse pour la femme, et de se mettre à l'abri de Ja contagion des maladies dont elle pourrait être affectée. Quand la femme est debout, il se place devant elle, fléchit un genou : il n'est pas indifférent à mon avis que ce soit l'un ou l’autre ; en général il faut mettre en terre le genou opposé à la main qui touche, de manière à pouvoir prendre un point d'appui, en plaçant le coude sur l’autre genou. Mais quand la femme est très-petite, il m’a paru plus commode de fléchir le genou droit quand on touche de la main droite, etc. Quand la femme est couchée , il faut se placer à côte d'elle; du côté droit quand on touche de Ia main droite, du côté gauche quand on opère avec l’autre maïn.

Pendant qu'une main explore le vagin, l’autre est placée sur la paroi abdominale. Cette précaution est surtout bonne pour fixer le fond de l'utérus quand on recherche le ballottement. |

En poussant le doigt sur le périnée, et avant de l’introduire dans le vagin, on constate l’existence ou l'absence de la fourchette, ou des inégalités quila remplacent après l’accouchement. En pénétrant dans le vagin, il faut s'assurer de l’état des grandes lèvres, du vagin, de sa longueur, de sa largeur, du poli ou de l’état rugueux de sa muqueuse, des diverses maladies, tumeurs ou dégénérations qui pourraient exister à sa surface ou dans l'épaisseur de ses parois ; on constate la plénitude ou la vacuité du rectum. Nous parlerons plus tard du toucher employé comme moyen de diagnostic des vices de conformation.

Toutes ces explorations faites, on arrive à l'examen du col et du corps de l'utérus et des signes sensibles de la grossesse. Ceux qu'on peut constater par le toucher sont : les modifications anatomiques du col et du corps, le dépla-

cement en masse de la tumeur qu’il forme, les mouvements actifs du fœtus, et les mouvements passifs ou ballottement.

Nous avons déjà dit que, dans les premiers temps de la grossesse , 1] vaut mieux toucher la femme couchée.

Dans les trois premiers mois, le col est en général plus bas, plus à gauche et plus en avant; il est un peu ramolli, surtout à la partie inférieure. L’orifice offre chez les primipares une forme circulaire, au lieu de Ja fente transversale qu'il présente pendant l’état de vacuité. L’utérus développé occupe presque toute l’excavation ; aussi la gêne qu'il éprouve le rend-elle très-peu mobile. Pendant l’état de vacuité on peut très-facilement, en plaçant le doigt sur le côté du col, le porter à droite, à gauche, en avant et en arrière ; pendant la grossesse, la fixité du corps rend le col immobile, de sorte qu'il est impossible ou au moins très-difficile d'obtenir ce résultat. Si l’on cherche à soulever l’utérus, on sent qu'il est beaucoup plus lourd que dans l’état de vacuité. Si la femme étant couchée, on place une main sur la région hypogastrique pendant que le doigt est encore dans le vagin, et qu'on déprime les paroïs abdominales, il est en général facile d'arriver jusque sur le fond de la matrice. En l’embrassant ainsi avec la main hypogastrique et le doigt vaginal, on constate aisément le développement du corps, et son déplacement en masse. Vers le quatrième mois, il ne sera plus nécessaire de déprimer fortement la paroi de l’abdomen, car nous savons que l'utérus s'élève alors au-dessus du détroit supérieur. Ce déplacement en masse est un trèsbon signe. Pour l'obtenir, il faut que le doigt vaginal restant appliqué sur le col ou sur la partie antérieure et inférieure du corps, la main hypogastrique déprime légèrement le fond de l'organe. Cette dépression est aussitôt percue par le doigt appliqué sur le col. La contre-épreuve peut être faite en cherchant à soulever de bas en haut l'utérus, en poussant fortement sur la partie inférieure plongée dans l’excavation.

L'utérus, dès les premiers mois, est quelquefois au-dessus

du détroit supérieur. J'ai eu occasion de voir à la Clinique, avec le professeur P. Dubois, une femme enceinte de six semaines ou deux mois, et chez laquelle la situation élevée de l’utérus, qui se trouvait placé dans la fosse iliaque droite, nous fit d’abord nier l’existence de la grossesse, qui existait cependant, car quelques semaines après elle fut constatée d’une manière non douteuse; et l'événement justifia plus tard le diagnostic.

Jusqu'ici nous avons constaté d’une manière certaine que l'utérus est développé ; mais quelle est la cause de ce développement? La solution de cette question est presque toujours difficile. En général cependant l'utérus, développé par un produit de conception, présente dans ses parois une souplesse plus grande que quand ce gonflement dépend d'une maladie chronique. Cette souplesse peut être constatée avec un peu d'habitude, en portant le doigt sur la face postérieure du corps; ce qui est assez facile par suite de l'abaissement et du renversement en arrière du fond de l'organe. La paroi utérine présente alors une consistance à peu près semblable à celle d'un membre fortement œdématié, ou mieux encore à celle du caoutchouc un peu ramolli.

Il est des femmes chez lesquelles, à l'approche de l'écoulement menstruel, l'utérus devient le siége d’une congestion et d'une tuméfaction considérables. Cet état peut être d'autant plus facilement confondu avec un commencement de grossesse, qu'à cette époque le col se ramollit et s'entr'ouvre légèrement. Je ne connais même aucun moyen d'éviter l'erreur si la femme soutient qu’elle est enceinte et qu'elle éprouve tous les phénomènes rationnels de la grossesse. Dans les deux cas que j'ai rencontrés, je n'ai reconnu la fausseté de mon diagnostic qu’en touchant les femmes une seconde fois, quinze jours ou trois semaines après. Ces deux femmes, qui servaient au toucher de la Clinique, désiraient passer pour être enceintes. Malheureusement pour elles, le hasard, qui les avait servies au premier examen, ne leur fut pas favorable au second ;

92 SECONECE PARTIE.

parce que, ignorant la cause de mon erreur, elles revinrent à une époque encore éloignée de celle de leurs règles.

En résumé, il n’est, dans les trois ou quatre premiers mois, aucun signe certain de grossesse. Mais cependant, lorsque chez une femme bien portante, qui ne peut avoir aucune intention de tromper, les signes sensibles que nous venons d'indiquer coïncident avec les signes rationnels, il y a presque certitude. Dans un cas de médecine légale, il faudrait exprimer le doute et demander un nouvel examen à une époque plus avancée. S'il n’est pas toujours possible au début d'une grossesse de constater son existence, on peut dans un grand nombre de cas assurer d’une manière positive qu’elle n'existe pas. L'état de vacuité de l'utérus est le plus souvent en effet tres-facilement reconnaissable.

Il est souvent nécessaire, pour se faire une idée probable de l’époque de la grossesse, de bien préciser la hauteur à laquelle s'élève l'utérus dans l'abdomen. La meiïlleure manière de la constater est, à mon avis, la suivante : on fait coucher la femme ; les muscles étant dans le relâchement, on place l'extrémité de ses huit doigts immédiatement audessus de la symphyse, puis on monte graduellement tant que les doigts rencontrent une résistance ; puis, tout à coup, quand on arrive sur le fond de l'organe, la résistance manque, et les doigts s'enfoncent alors en glissant sur une convexité que l’on reconnait facilement. En l'absence de tumeur pathologique et de distension extrême de la vessie, la percussion peut être aussi d'un grand secours. Le point où elle commencera à donner un son clair, sera celui où finira le globe utérin.

2° Toucher abdominal.

Le palper ou l'exploration abdominale se joint très-

souvent utilement au toucher vaginal, et nous avons déjà

cité des cas où il est très-avantageux de réunir ces deux moyens de diagnostic; mais c'est surtout quand on veut

constater l'existence des mouvements actifs ou passifs du fœtus, que ce moyen est excellent.

Mouvements actifs. C'est ordinairement vers le quatrième mois que les femmes commencent à sentir les mouvements de l'enfant. Ce n’est d’abord, suivant le récit de quelquesunes, qu'une espèce de chatouillement, une sensation analogue à celle que produiraient de petites pattes d’araignée ; peu à peu ces mouvements deviennent plus caractéristiques, et la femme peut alors en distinguer de deux espèces. Tantôt ce sont des mouvements de totalité ou partiels du tronc du fœtus : les premiers sont reconnaissables à un frottement que ressentent les femmes; les seconds se dessinent par des bosselures très-volumineuses, visibles à travers les paroïs de l'abdomen; tantôt, au contraire, ce sont de véritables chocs, de petits coups secs assez violents pour, dans certains cas , faire pousser des cris à la femme ; ceux-ci sont évidemment produits par les extrémités inférieures ou thoraciques du fœtus.

Ces mouvements, bien percus par la femme, semblent devoir être un signe certain de grossesse; il n’en est rien cependant dans quelques cas. Il n’est pas rare en effet de rencontrer des femmes de très-bonne foi qui nous assurent sentir depuis longtemps les mouvements du fœtus. Quelquefois ces mouvements ont été percus par leur mari ou quelques personnes étrangères, et cependant ces femmes ne sont pas enceintes. Aussi le médecin doit-il ne pas s’en rapporter sur ce point au récit de la femme, et ne prononcer qu'après avoir lui-même senti ces mouvements. Il parait en effet que, dans quelques cas, les mouvements intestinaux, des contractions partielles et irrégulières des muscles de l'abdomen , ont pu tromper non-seulement la femme, mais encore le médecin.

Dans certaines positions du siége ou même du tronc, on peut par le toucher vaginal sentir ces mouvements; mais c'est surtout par le palper abdominal qu'on constate leur existence. Il suffit le plus souvent de placer la main à plat

sur le ventre, ou d'exercer quelque légère pression pour les apercevoir. Lorsqu'ils sont faibles et rares, il faut tremper sa main dans un liquide très-froid et la placer tout à coup sur la peau. Cette modification brusque de la chaleur du ventre réagit probablement sur l'enfant, car le plus souvent il s’agite comme convulsivement. Enfin on peut aussi, plaçant une des mains sur un des côtés de l'abdomen, frapper avec l’autre sur le point opposé : le fœtus manque rarement alors de sé mouvoir avec force. C’est là une espèce de ballottement.

Ces mouvements, avons-nous dit, commencent à se faire sentir le quatrième mois. Il y a à cela d'assez nombreuses exceptions. Ils né deviennent quelquefois perceptibles que vers Cinq, Six, sept, huit mois de grossesse. Une femme arrivée au huitième mois, et qui, par suite d’une chute faite dans la rue, fut apportée à la Clinique, nous assura ne sentir remuer que depuis l'instant de cette chute. Nous avons déjà cité cette femme, observée par nous à la Charité, dans le service du professeur Fouquier, et qui accoucha à terme d’un enfant très-bien portant, dont ni elle ni nous n'avions pu percevoir les mouvements actifs. Mauriceau, de Lamotte, et beaucoup d’autres, citent d’ailleurs des exemples semblables.

Ces mouvements, après avoir été distinctement sentis, diminuent quelquefois, sans cause appréciable, de fréquence et d'intensité, puis cessent complétement. C’est, en géné. ral, un phénomène fâcheux, et qui réclame de laccoucheur la plus sérieuse attention. Je crois que le plus souvent cette cessation spontanée des mouvements actifs tient à un état de pléthore de la mère, qui réagit sur la santé du fœtus. Quoi qu'il en soit de cette opinion, toujours est-il que, dans ce cas-là, la saignée a produit des résultats avantageux; car, lorsqu'elle n’a pas été faite trop tard, les mouvements ont reparu peu de temps après. C’est un moyen que je ne saurais trop recommander.

Mouvements passifs ou ballottement. Le ballottement est,

suivant la plupart des auteurs, une sensation analogue à celle que l'on perçoit lorsqu'une bille de marbre, étant mise dans une vessie pleine d’eau, on frappe avec le doigt le point de la vessie sur lequel repose la bille; celle-ci s'élève, et bientôt retombe par son propre poids sur le doigt qui l’a déplacée. Cette comparaison n'est exacte que pour une certaine époque de la grossesse. Nous reviendrons sur ce point.

Pour sentir le ballottement, il faut, d'après M. Velpeau, placer l'indicateur sous le col, et la face palmaire de l’autre main sur le fond de l'utérus ; puis lui imprimer, d’une manière subite et brusque, un mouvement d’élévation avec le doigt vaginal; mobile, libre, et seule partie solide au milieu du liquide amniotique, le fœtus vient frapper le point diamétralement opposé , et retombe sur le doigt qui a donné le choc.

Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, le moyen proposé par M. Velpeau ne donnerait aucun résultat. Voici de quelle manière je conseille aux élèves de chercher le ballottement. Ce n’est pas sous le col qu'il faut placer le doigt vaginal ; car, alors, séparé de la partie du fœtus par toute la longueur du col, le doigt sentira moins nettement la chute du corps qu'il a déplacé : c'est, suivant la position de là femme, en avant ou en arrière du col, sur la paroi même du corps. Alors , en effet, le doigt n’est séparé de la partie qu'il veut mouvoir que par les parois trés-minces de la région inférieure du corps utérin, et perçoit très-facilement les moindres mouvements du corps qu'il renferme.

Quand la femme est debout, il faut placer l'index dans une direction verticale, la face palmaire tournée en avant, et les trois autres doigts fléchis dans la face palmaire. Comme la longueur de la symphyse du pubis n’est guère que dé 4 centimètres (0,04), l'extrémité du doigt dépasse aisément sa partie supérieure, et arrive facilement sur le corps de l'organe. Là , il rencontre presque toujours une tumeur

dure, globuleuse, arrondie, constituée par la tête du fœtus ; il doit alors, avec son extrémité, donner un petit coup sec, et rester immobile sur le point qu'il a frappé. Ce coup doit être donné un peu de: bas en haut, et d’arrière en avant, par un mouvement, brusque de flexion de la première phalange. Cette dernière précaution me paraît trèsimportante; car, dans la grande majorité des cas, l'utérus est incliné en avant; son grand axe est à peu près placé, ainsi que celui du fœtus, dans une direction voisine de celle de l'axe du détroit supérieur. Si, dans cet état. de choses, le choc que l’on imprime à la partie du fœtus que l’on veut déplacer, est donné de bas en haut, et d'avant en arrière, comme cela se fait le plus souvent, il est évident que le mouvement qu'on lui imprimera sera tout au plus un lécer mouvement de déplacement, de frottement, mais jamais un mouvement d’ascension, qui sera devenu impossible, puisque, par la direction du choc, on repousse le fœtus contre la paroi postérieure de l'utérus, et non suivant l'axe de sa cavité. |

Lorsque la femme est couchée, on peut aussi sentir le ballottement, en agissant comme. je viens de l'indiquer ; mais, assez souvent, il faut alors porter le doigt sur un point beaucoup plus rapproché du col, quelquefois en avant de lui, mais aussi parfois en arrière. En général, la station est plus favorable à la perception du ballottement.

C'est ordinairement vers le quatrième mois que l’on commence à pouvoir obtenir ce signe. Avant cette époque , le volume du fœtus est, en général, trop peu considérable, et peut-être aussi les parois utérines trop épaisses. Mais 1l arrive, dans le quatrième et le cinquième mois, qu'on ne l'obtienne pas chaque fois qu'on le cherche. Le petit volume du fœtus lui permettant de changer très-facilement de position , il peut arriver qu'après l'avoir perçu la veille, on ne puisse plus le sentir le lendemain. C’est, en général, vers le septième mois que le ballottement est le plus nettement perçu. C'est alors, surtout, que c'est bien la bille

solide renfermée et nageant au milieu d'un liquide, que le doigt sent s'élever et retomber sur lui un peu après. Mais à la fin du huitième, ou dans le neuvième mois, ce n’est plus la même sensation , à moins qu'il n’y ait une grande quantité d'eau. Le volume du fœtus est alors trop considérable. Le doigt le soulève bien, mais le frottement qu'il éprouve contre les parois utérines rend presque nul l’effort d’ascension imprimée par le doigt. On constate bien la mobilité de la tumeur, mais celle-ci ne quitte pas le doigt qui la pousse; c'est un déplacement en masse plutôt que le ballottement. Enfin, dans la dernière période de la grossesse, la tête, poussant devant elle la paroi utérine , s'engage dans le détroit supérieur, quelquefois même dans l'excavation ; elle est alors comme enclavée, et le ballottement est impossible.

Toutes les fois qu'il est senti, c'est un signe certain de grossesse, disent tous les auteurs. Cette proposition est peut-être un peu trop absolue. On conçoit, en effet, qu'une pierre renfermée dans la vessie, et reposant sur son bas-fond, puisse en imposer. J'ai eu occasion, d’ailleurs, d'observer un cas qui peut certainement faire commettre une erreur. Pendant que j'exerçais à la clinique d'accouchement les fonctions de chef de clinique, une femme se présenta au toucher, se disant enceinte de trois à quatre mois. Je la touchai d’abord couchée, et je constatai tous les signes négatifs de la grossesse. Un des élèves qui suivaient mon cours depuis longtemps, la toucha debout, et s’écria qu’il sentait le ballottement. Je la touchai de nouveau, et voici ce que je trouvai : le col était fortement porté en arrière, et un peu à gauche; il était légèrement ramolli, et assez entr'ouvert pour permettre l'introduction de la pulpe du doigt (cette femme était accouchée seulement depuis quatre mois, elle l'a avoué depuis). En quittant le col pour se porter en avant jusque derrière la symphyse des parties, le doigt parcourait une surface large,

assez résistante, qui était évidemment le corps de l'organe,

et là, en imprimant un petit coup sec, on sentait un Corps mobile qui retombait presque aussitôt sur le doigt, absolument comme le fœtus dans le quatrième mois de la grossesse : j'avoue que d'abord je la crus enceinte, je la retouchai -couchée, et de nouveau remarquai les signes négatifs. Mon doigt ne retrouvait plus ce corps qu'il faisait mouvoir avec facilité pendant la station. Dans un troisième examen, je m'aperçus qu'il existait chez cette femme une antéversion très-prononcée de la matrice ; si bien que sa face antérieure était complétement inférieure et horizontale ; | que c'était cette face antérieure que le doigt parcourait dans une assez grande étendue; et que le fond de l'utérus placé derrière la symphyse, était ce corps léger et mobile qui procurait la sensation du ballottement. Si ce fait se reproduisait, Je crois qu'il pourrait donner lieu à quelques incertitudes. J’ai donc cru devoir le faire remarquer. Enfin, il est des positions du fœtus dans lesquelles le ballottement ne peut être senti. En général, dans les positions du siége il est très-difficile; 1l est presque impossible dans celles du tronc. Cependant, dans deux cas, j'ai pu faire ballotter une petite partie, qu'à son peu de volume j'ai reconnue être un coude, un poignet ou un talon. D'autres signes, joints à celui-ci, me firent annoncer une position du tronc. Une de ces femmes accoucha chez M. Hatin; l'enfant était en position de l'épaule gauche : l'autre accoucha à la Clinique, et, comme la première , vérifin mon diagnostic.

3° Toucher anal.

Il est fort rare que l’accoucheur soit oblige d introduire ke doigt dans le rectum. Cependantune oblitération partielle ou complète du vagin peut rendre cette exploration nécessaire. Dans le cas où il existe une tumeur à la partie postérieure du vagin, il est quelquefois difficile dé décider si cette tumeur

est située dans la cloison recto-vaginale , ou si elle est une

dépendance des parties osseuses, Or, ce diagnostic est cependanttrès-important; car la conduite à tenir dans les deux casest toute différente. L’indexintroduit alors dans le rectum, et le pouce dans le vagin, lèveront alors tous les doutes.

Je ne vois guère d’autres circonstances où un accoucheur soit obligé de pratiquer le toucher anal. Je sais bien qu on l'a conseillé dans certains cas de diagnostic difficile des premiers mois de la grossesse; mais la plupart des femmes répugnent tant à ce genre d'exploration, qu'en vérité, à moins d'un grand intérêt, il y aurait par trop d'inconvenance à vouloir les y soumettre.

B. De l’auscultation appliquée à la grossesse.

M. Mayor, de Genève, perçut pour la première fois, par l'auscultation , les battements du cœur du fœtus. Cette découverte, publiée par lui en 1818, avait été complétement oubliée, lorsque M. de Kergaradec annonça , en 1823, que, lorsqu'on ausculte avec soin le ventre d’une femme ayant dépassé la première moitié de la grossesse, on perçoit deux bruits parfaitement distincts. L'un de ces bruits, constitué par des pulsations doubles, ou, suivant l'expression de M. Stolz, redoublées , est évidemment produit par les mouvements du cœur du fœtus; il est comparé, avec raison, aux battements d'une montre enveloppée d’un linge ; l’autre est une espèce de bruissement sans choc, et par conséquent sans battement constitué par des pulsations simples avec souffle, qui ont été successivement comparées au murmure sibilant, au souffle d’une tumeur érectile, où d’un anévrisme variqueux; c’est le bruit de souffle ou de soufflet.

1° Bruit du cœur.

C'est ordinairement entre le quatrième et le cinquième mois, le plus souvent même dans le cinquième, qu'on commence à entendre les battements du cœur; et sou-

1ve SBCONDE PARTIR.

vent alors, en Un point assez élevé de l'abdomen, près de à region ombilioale, Al m'a semblé pourtant, dans un ons, les entendre un peu avant le quatrième mois. le n'ai pu malheureusement examiner cette même femme qe x semaines après Ces pulsations sont beaucoup pla frequentes que celles du cœur de la mère; elles se tant entendre de cent trente à cent soixante fois par mi | mate, Da reste, elles se ralentissent où s'accélèrent souvent sans quil sait passble de pénétrer la cause de «es modihotions, J'ai plusieurs fois remarqué, comme d'axttres ebverrateurs, que Si, pendant mes explorations, le fus se Rvrait à quelques mouvements violents, les batrements $'acoelerment, et devenaient très-difficiles à comprer, Elles me sant nullement influencées par les variations da pouls de la more, quelle qu'en soit la cause,

C'est par là region dorsale du fœtus que ces doubles batrements nous sont le plus facilement communiques. Aussi, le point de l'abdomen auquel correspond cette région, et celni où on les perçoit le plus nettement, C'est ce qui exphque ponrquai, avant le septième mois, ces battements changent imès-facilement de place, Ge n'est guère, en effet, que dans les trois derniers mais que les grands mouvements du fins derrennent difficiles, et que sa position dexent à pou pres fixe, Le plus souvent alors on les entend ser la paroi abdommnale antérieure et inférieure, soit audessus des fasses ilraques, soit aussi, mais plus rarement, ser la higme médiane, Ge n'est pas seulement sur un point irès Beète, maïs hier dans un rayon de deux ou trois ponces qu'on les perçoit. Dans quelques cas, ik s'entendent dans mn «space beaucoup plus etendu, dans plus de la moine de l'abdomen: mais alors il est toujours facile de constater qu'ils sont plus forts et plus nets en un point, et qu'à parar de ce point, comme centre, ils vont en s'affarbhssant de plus en plus L'intensite Fine battements du car est € 'antant moins considérable qu'on se rapproche damage de debut de la grossesse. Dans certains cas, ce-

DE LA GESTATION. ior

pendant, ils offrent, à dater du sixième mois, une force aussi grande qu'à terme; mais c’est exceptionnel. Quant au nombre de ces pulsations, il n’est pas exact de dire, avec quelques observateurs, qu’il est beaucoup plus considérable à une époque peu avancée qu’à la fin de la grossesse. Le cœur du fœtus, quelle que soit l'époque à laquelle on pérçoit ses pulsations, bat toujours avec la même vitesse , Sauf quelques variations accidentelles.

Jusqu'au moment de la rupture des membranes, le travail n’imprime aucune modification aux pulsations fœtales ; il n'en est pas ainsi après l'écoulement du liquidé amniotique. Alors, elles sont en général plus bruyantes, plus sonores, et s'entendent dans une étendue plus eonsidérable ; et cela s’explique facilement, puisque l'oreille ou l'instrument est séparé du corps du fœtus par une. épaisseur moins grande des parties. Lorsque les contractions deviennent plus énergiques, les pulsations déviénnént moins régulières, plus faibles et plus lentes pendant la contraction. Je crois que, lorsque le travail ne s'est pas prolongé très-longtemps, ces perceptions moins nettes du bruit tiennent à la difficulté de l'auscultation pendant la douleur. Mais quand, le travail se prolongeant, le fœtus a été trop longtemps soumis à la pression des parois utérines, le nombre et la force des pulsations décroissent sensiblement.

Suivant la plupart des observateurs, ces battements ne sont pas toujours perceptibles. M: Stolz dit même que toutes les fois que le dos est en arrière, ils ne peuvent être entendus, à moins qu’un des côtés du thorax ne se trouve en rapport.avec une portion de la paroi de Futérus qui peut être explorée. Pour moi, il ne m'est pas arrivé, depuis plusieurs années , de les rechercher, aprés le sixième mois, sans les entendre , toutes les fois que l'enfant’était vivant, et mes recherches portent au moins sur sept à huit cents femmes : Car, à la Clinique, j'étais obligé d’ausculter toutes les femmes enceintes.

Le bruit du cœur. du fœtus prend quelquefois une réson-

nance particulière qui ressemble au tintement métallique. M. Dubois a le premier signalé ce fait, et j'ai eu deux fois l’occasion de le constater à la Clinique.

Il est des circonstances enfin qui rendent les battements un peu obscurs et difficiles à entendre. Aïnsi une position lumbo-postérieure du fœtus, une trèsgrande quantité d’eau , qui, distendant beaucoup les parois utérines, empêchera de les déprimer assez avec le stéthoscope pour les approcher suffisamment des parties du fœtus, l'interposition de quelques anses intestinales entre la paroi de l'abdomen et celle de l'utérus, les gargouillements intestinaux , sont autant de circonstances qui pourront rendre difficile, mais jamais impossible, la perception de ces battements.

Les pulsations du cœur du fœtus se composent de deux battements; le second est plus fort et plus sonore que le premier; mais, dans la grande majorité des cas, on les entend tous les deux distinctement. M. Næpgèle paraît croire cependant que, dans certaines circonstances, on n'entend qu’un seul bruit. J'ai quelquefois aussi fait la même observation; mais la perception d’un seul bruit m'a toujours paru se rattacher à ce que je pratiquais mal, et avec peu d'attention, l’auscultation, ou bien à ce qu'une des circonstances que je viens d'indiquer, ne permettait pas d'appliquer le stéthoscope sur un point assez rapproché du dos du fœtus. Ainsi, il m'est arrivé souvent de n’entendre d’abord qu’un seul bruit ; puis, en portant mon stéthoscope sur un autre point, le second devenait perceptble ; puis, enfin, en dérangeant encore l'instrument, il était nettement entendu. Je suis heureux de lire dans la thèse de M. Carrière, élève de M. Stolz, la phrase suivante, qui confirme mon opinion : « J'ai remarqué que, dans les présentations de l'extrémité céphalique, c'était particulièrement en remontant vers le fond de l'utérus que les pulsations fœtales prenaient le caractère de simplicité que je signale ici, »

Comme la plupart des découvertes utiles , l'auscultation obstétricale a ses adversaires et ses partisans. Le nombre des premiers diminue chaque jour; les dérniers lui ont certainément nui en exagérant son importandes Essayons de préciser son utilité pratique.

-. a Nous avons dit que l’auscultation des pulsations du cœur du fœtus était un signe certain de grossesse. L'absence de ce bruit , bien constatée par plusieurs explorations faites à quelques heures d'intervalle, après le sixième mois, annonce d'une manière certaine la mort du fœtus, si, du reste, on est certain de l'existence de la grossesse.

Il y a pourtant une circonstance qui peut faire croire à une grossesse, lors même que l'utérus est vide. Chez certaines femmes, le bruit des battements du cœur se transmet jusque dans la région sous-ombilicale, Or on conçoit que sous l'influence de l'émotion que produit naturellement le soupçon injuste d’une grossesse, ou bien sous l'influence d'un mouvement fébrile, la circulation soit accélérée, et on pourra alors, d'après le nombre et la rapidité des battements, croire entendre les pulsations fœtales. Dans ces cas on évitera facilement toute erreur de diagnostic en remarquant : 1° l'isochronisme parfait du pouls de la radiale avec les pulsations abdominales; 2° l'intensité toujours croissante des battements à. mesure qu’on se rapproche de la région précordiale, deux particularités que ne présente jamais le bruit du cœur du fœtus.

b. L’auscultation peut-elle toujours faire reconnaître une grossesse gémellaire ? Dans la plupart des cas, l'existence de deux fœtus dans la cavité utérine sera reconnue à l’aide des signes suivants : 1° on entendra les battements du cœur en deux points de l'abdomen très-éloignés ; 2° on pourra quelquefois constater un défaut d’isochronisme entre ces deux battements.

Ces deux caractères sont donnés par les auteurs comme indiquant d'une manière certaine une grossesse double. Nous avons encore ici quelques causes d'erreur à signaler :

Il arrive souvent que les pulsations du cœur d’un seul fæœtus retentissent dans des points très-éloignés. Cela tient-il, comme le veut M. Dubois, au peu de développement du thorax, à la capacité comparativement très-grande des cavités du cœur, à la densité des poumons, ou enfin à l'attitude même du fœtus, dont la tête et les extrémités sontappliquées contre le thorax, et y recevant l'impulsion des battements du cœur, peuvent les transmettre au loin? Je serais assez porté à le croire; mais, quoi qu'il en soit de l’explication, le fait est certain. Le moyen suivant me parait propre à lever toutes les incertitudes. Lorsqu'on entend aïnsi les battements dans deux points très-éloignés, il faut suivre avec l'instrument toute la ligne intermédiaire à ces deux points extrêmes. S'ils sont dus à la présence de deux fœtus, on verra ces battements s’affaiblir et disparaître complétement vers le milieu de cette ligne; si, au contraire, ils sont dus à un seul fœtus, il seront tout aussi forts à la partie moyenne qu'aux extrémités de la ligne.

Le défaut de l’isochronisme entre les deux pulsations ne prouverait pas encore d'une manière définitive la présence de deux enfants : car lune d’elles pourrait être due au cœur du fœtus, l’autre appartenir au cœur de la mère, dont les pulsations retentiraient jusque dans la cavité abdominale, L'examen du pouls est donc alors nécessaire.

Enfin, assez souvent, dans les grossesses gémellaires, un fœtus est placé au-devant de l'autre; on concoïit alors qu'il ne sera le plus souvent possible d'entendre que les pulsations du cœur d’un seul fœtus.

c. L’auscultation a été appliquée au diagnostie des positions du fœtus. On a encore ,-sous ce rapport, exagéré les résultats que l’on peut obtenir de ce genre d’explorations. Voilà ce que mon expérience me permet de regarder comme certain : 1° lorsqu'on percoit les battements du cœur en bas, en avant et à gauche, le fœtus est en première position dù sommet (occipito-iliaque gauche). Lorsqu'on les entend en bas, en avant et à droite, le fœtus est en

seconde position (occipito-iliaque droite). Il est le plus souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer une position occipito-antérieure d’une postérieure. En général, cependant, il m’a semblé que dans le premier cas les pulsations étaient plus sonores et perçues beaucoup moins dans les flancs que dans le second; 2° on peut soupconner une présentation du siége lorsque les pulsations sont entendues au niveau ou au-dessus de l’ombilic : le point où ils seront les plus forts indiquera le rapport du plan postérieur du fœtus. Ce soupcon deviendra presque une certitude quand ce signe sera fortifié par ceux fournis par le toucher. Quant à reconnaître une position du tronc, comme l'indique M. Depaul, cela me paraît complétement impossible.

d. L'auscultation peut-elle, pendant le travail, faire ap-. précier l'état de santé ou de maladie, de faiblesse ou de vigueur du fœtus ? Cette question, dont la discussion a été soulevée à l'Académie par un mémoire de M. Bodson, sur lequel M. P. Dubois fit un rapport si remarquable, est certainement une des plus curieuses et des plus intéressantes à étudier. Les auteurs donnent comme signe de la souffrance de l’enfant, pendant le travail : la faiblesse et le ralentissement, ou bien la fréquence excessive des pulsations fœtales ; l'intermittence -et l'irrégularité de leur rhythme; l'absence du deuxième temps; la cessation complète de ce phénomène pendant la contraction utérine, et la lenteur de son retour quand la douleur est passée. Sans aucun doute, ces signes et surtout lirrégularité des battements, qui me paraît de tous le plus important, indiquent évidemment un état de souffrance du fœtus. Ces caractères doivent être, pour l’accoucheur, une indication formelle d'intervenir et de soustraire promptement l'enfant au danger qui le menace, par la terminaison artificielle du travail.

Sans aucun doute, comme l’a très-judicieusement fait remarquer M. Dubois, l'intégrité de la circulation ne suffit pas à l'établissement de la vie extra-utérine, et les pulsa-

tions fœtales pourront être, au moment de la naissance, encore régulières et sonores, et cependant le fœtus avoir tant souffert de la longueur passée du travail, que la respiration ne puisse pas s'établir; sous ce rapport, on ne doit pas s’en rapporter uniquement à l’auscultation pour juger du moment opportun pour l'intervention de l'art, et d’autres considérations tout aussi importantes doivent influer sur la détermination de l’accoucheur; mais toujours est-il que c’est là un moyen de diagnostic qu'il ne faut pas négliger.

e. M. Næsèle, fils, a décrit dans ces derniers temps un is de doniis qu l attribue aux pulsations du cordon ombilical, et qu'il compare au souffle des carotides dans la chlorose. Ce bruit consiste, dit-il, dans une pulsation simple non dicrote, et surtout non isochrone, avec le bruit de soufflet que nous allons décrire, et il reconnaît pour cause là situation du cordon autour du cou du fœtus, ou sa compression entre le dos de celui-ci et la paroi utérine. Ce bruit augmente après l'écoulement du liquide amniotique ; il est d'autant plus fort que les artères du cordon sont plus tendues sur elles-mêmes et plus développées. Situé au-dessous de l'ombilic dans les positions du sommet, il est plus haut dans les positions du siége, et descend pendant l'expulsion du fœtus.

On entend bien parfois les pulsations du cœur être accompagnées d'un bruit de soufflet, surtout au premier temps, mais je ne sache pas que personne ait cherché à rattacher cette circonstance à la gêne causée ‘dans la circulation par la compression du cordon. Ce bruit appartient-il au cœur fœtal, comme le pensent M. Dubois, et M. Depaul, qui dit avoir constaté ce bruit, qu'ilavait déjà entendu pendant la vies intra-utérine, en auscultant l'enfant immédiatement après sa naissance? C’est une question dont la solution demande de nouvelles observations.

Enfin, M. Stolz a signalé un bruissement qui ne s'observe qu'après la mort du fœtus, et qu'il attribue à la décomposition du liquide amniotique.

29 Bruit de souffle.

Ce bruit est isochrone au pouls de la mère, et varie par conséquent en fréquence comme celui-ci; il est exempt d'impression ou de choc, et paraît se passer dans des parties beaucoup plus sonores.

Ce bruit a recu diverses dénominations fondées sur l’idée que chacun s’est faite de sa nature. Aïnsi, M. Kergaradec a pensé que le bruit de souffle se produisait dans la circulation utéro-placentaire, et l'a nommé bruit placentatre. M. Bouilland, et beaucoup d’autres depuis, lui assignent pour siége au moins très-probable les gros troncs artériels placés sur le plan postérieur de l'abdomen, et sur lesquels l'utérus développé exerce une compression qui en est la cause : ils le désignent tout simplement sous le nom de bruit de soufflet abdominal. Enfin, dans ces derniers temps, M. Paul Dubois, cherchant à prouver que ce bruit se passe dans les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur même de la paroi utérine, l’a nommé souffle utérin. Nous discuterons plus tard ces trois opinions qui résument à peu près tout ce qui a été dit sur ce sujet.

Le bruit de souffle peut être entendu, en général, dès que l'utérus, s’élevant au-dessus du détroit supérieur, devient accessible au stéthoscope, c’est-à-dire, un peu avant le bruit du cœur du fœtus. M. Delens dit lavoir perçu au troisième mois, et M. Kennedy vers les dixième, onzième et douzième semaines. À une époque aussi peu avancée, on rencontre beaucoup trop de difficultés à se rapprocher de l'utérus , et ces faits sont certainement exceptionnels.

Pendant le cours de la grossesse, ce bruit subit des modi-. fications très-singulières. Ainsi on ne l’entend pas chez toutes les femmes. Il n'est pas rare qu'après l'avoir plusieurs fois entendu, on ne le retrouve plus pendant un assez long temps, puis, qu'il reparaisse un peu plus tard. Assez souvent même, en auscultant une femme ; on le cherche vainement pen-

dant plusieurs minutes, puis tout à coup on le sent naître sous l'oreille, se renfler, grossir, devenir très-fort et trèsdistinct, persister pendant quelques minutes, puis s’affaiblir et disparaître de nouveau. Quelquefois on entend, au milieu du silence, deux ou trois pulsations avec souffle, et plus rien. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c’est de constater avec quelle promptitude ce bruit change de place. Il semble se porter subitement d’un point au point opposé ; tantôt il est très-rapproché de l'oreille, tantôt très-éloigné. Le plus souvent il ne s'entend qu'en un seul point, mais quelquefois en deux points éloignés, et, chose assez remarquable, avec autant de force et de netteté dans ces deux points. Enfin, le plus souvent, l'étendue dans laquelle on l'entend est assez circonscrite; mais quelquefois il est percep- üble sur une très-large surface, et envahit presque toute la région antérieure du ventre. J'ai eu occasion de faire bien des fois apprécier aux élèves toutes ces variétés, variétés qui sont à peu prés inexplicables , quelle que soit l'opinion que l'on admette sur la cause de ce bruit.

Pendant le travail, le bruit de soufflet est modifié. En général , pendant la contraction il s’affaiblit, quelquefois même il disparaît complétement. Il peut être encore perçu après, l'expulsion du fœtus, et même après la délivrance. M. Carrière dit l’avoir entendu vingt-quatre heures après l'expulsion du placenta.

C'est une question très-controversée que celle de savoir quel est le siége et le mode de production de ce bruit. Puisqu'il est isochrone au pouls de la mère, il est bien certain qu'il se passeidans le système vasculaire maternel : tout le monde est d'accord sur ce point; mais veut-on préciser davantage le siége de ce bruit, ici commence la divergence d'opinions. Le bruit de souffle est produit en dehors de l'utérus , disent les uns ; il a son siége dans les vaisseaux utérins où placentaires , disent les autres.

Toutes les fois qu’une tumeur est développée sur le trajet d'un gros tronc artériel, la compression qu’elle exerce

sur le vaisseau détermine un bruit de soufile. Lorsqu'une tumeur pathologique s’est développée et occupe l'abdomen, il n'est pas rare d'entendre un bruit ou souffle à peu près semblable à celui de la grossesse : or l’utérus développé par le produit de la conception, constitue une tumeur considérable; tumeur qui doit nécessairement comprimer les vaisseaux et produire l'effet que nous venons d'indiquer.

Les partisans de cette opinion, qui en rallie un très-grand nombre, s'appuient sur ce que : 1° ce bruit de souffle ne commence à paraître que quand l'utérus , élevé au-dessus du détroit, peut comprimer les vaisseaux iliaques ; 2° il s'entend ordmairement à la partie inférieure et latérale de l'abdomen; 3° plus souvent du côté du droit, parce que l'utérus est habituellement incliné à droite; 4° enfin, si, comme l’a fait mon ami le docteur J acquemier, et comme je l'ai fait moi-même depuis sur plusieurs femmes, après les avoir auscultées dans la supination, on les fait mettre à genoux, le corps presque couché horizontalement , et les coudes appuyant sur le sol, en un mot, dans une position telle que le poids de l'utérus porte tout entier sur Ja paroi antérieure du ventre, on cesse le plus souvent d’entendre le bruit de souffle qu’on entendait distinctement auparavant.

Parmi ceux qui placent le siége du bruit de souffle dans la circulation utérine, il y encore deux nuances fort distinctes : M. Kergaradec l'attribue à la circulation placentaire; M. Hohl pense aussi qu'il est percu à l'endroit où s'insère le placenta; mais 1l diffère de M. Kergaradec en ce qu'il prétend que ce bruit est le résultat du passage du sang artériel dans les sinus veineux du placenta. Pour réfuter cette opinion, il suffit de rappeler la variété du siége de te ce bruit pendant la grossesse , et d'ajouter qu’il est encore perceptible après la délivrance.

Il nous reste donc à examiner l'opinion de M. Dubois. Lorsquon étudie avec soin, dit ce professeur, la disposiion de l'appareil utérin, on remarque que les communi-

cations les plus faciles éxistent entre les artères et les veines ; les parois utérines semblent être transformées en tissu érectile ou en tissu d'anévrismes variqueux. La colonne de sang apportée par les artères et divisée dans leurs branches, va se mêler, en passant directement dans les veines, avec les colonnes moins rapides et moins pressées que contiennent ces canaux. Cette circonstance est incontestablement la cause du bruissement et du bruit de souffle qui est si remarquable dans l’anévrisme variqueux et dans les tissus érectiles accidentels ; il est très-vraisemblable que c’est la même cause qui le produit dans les parois utérines. On conçoit dès lors qu'il ne s'entende qu'à une époque où les modifications vasculaires de l’organe sont seulement très-marquées, qu'il s’entende le plus souvent sur le point correspondant à l'insertion du placenta, car c’est là que le développement du système vasculaire utérin est le plus considérable; et qu'enfin ce bruit puisse encore s'entendre quelquefois après la délivrance, le retrait de l'utérus n'étant pas encore complet, et n'ayant pas encore ramené aux conditions de l’état de vacuité le mode de circulation de ses parois.

Comme se rattachant à la circulation utérime, il est encore quelques autres explications qui ont été récemment proposées. Le docteur Corrigan avait pensé que le passage du sang des artères utérines dans les tissus utérins, est la la cause de ce bruit de souffle. M. Carrière a admis cette opinion, et il ajoute que la circulation étant beaucoup plus active au point qui correspond à l'insertion du placenta, c'est au niveau de cette insertion que doit s'entendre ce bruit. Enfin, M. Depaul a tout récemment reproduit l’opinion de Corrigan, en y ajoutant les compressions opérées de dedans et en dehors par quelques portions de l’ovoide fœtal, compressions qui lui paraissent jouer un grand rôle.

Quelle opinion admettre, en définitive? Nul doute que, dans le plus grand nombre des cas, la compression des vaisseaux extra-utérins ne rende parfaitement compte de

ce bruit ; les raisons que nous avons émises plus haut nous paraissent sans réplique. Maïs cette compression en estelle la seule cause? Je ne le pense pas. Tout en rejetant la théorie de M. Dubois, car le fait anatomique sur lequel elle repose n'existe pas, je crois que, dans certaines circonstances , le bruit de souffle peut être produit dans les parois utérines. La cause de ce bruit, dit M. de la Harpe, de Lausanne, ne gît ni dans un état particulier du sang, ni dans une modification de son cours, ni dans l’état particulier des vaisseaux; elle est tout simplement dans la multiplicité des vaisseaux réunis sur un même point, multiplicité qui, centuplant peut-être les courants, centuple aussi les bruits, et rend perceptibles, par cette multiplication, des sons qui, pris isolément, sont imperceptibles pour l’oreille humaine. Une comparaison fera comprendre ma pensée. Qu'on se place, par un léger vent, sous un arbre fort ébranché, privé de feuilles et réduit à quelques gros rameaux, on n'entendra aucun bruit dans l'air; si, de cet arbre et sous le même vent, on se transporte au pied d’un second arbre mieux fourni de rameaux , quoique toujours privé de feuilles, on commencera à percevoir le bruit produit par les branches agitées par le vent. Enfin, ce bruit aura une intensité beaucoup plus grande si on se place sous un sapin ; cependant cet arbre n'offre que des feuilles roides et immobiles , seulement elles sont innombrables. Tel est le bruit placentaire. En un mot, un liquide ne peut circuler dans un tube sans produire un certain bruit par le frottement de ses molécules contre les parois du tube. Seulement ce bruit n’est pas sensible à l'oreille, quand le tube vasculaure est isolé; il le devient au contraire lorsque des miliers de petits canaux se répètent sur un même point.

J'admets d'autant plus volontiers cette manière de voir du physiologiste de Lausanne, qu'il m'a été permis de la corrohorer par l'observation. |

Si on ausculte un nombre considérable de femmes, on en trouvera certainement quelques-unes chez lesquelles le

bruit de souffle offrira une modification que nous n'avoris pas encore indiquée. Ainsi ce bruit est ordinairement franchement intermittent; chaque pulsation est séparée de celle qui la suit par un intervalle plus ou moins marqué ; mais dans quelques cas rares le bruit est continu dans sa durée, il n’est intermittent que dans son intensité; c'est une espèce de ronflement assez semblable au bruit du jouet d'enfant, connu sous le nom de diable. Voilà déjà une différence assez tranchée, il en est encore d’autres. Le premier bruit, que j'appellerai bruit intermittent dans sa duree, s'entend presque toujours dans les régions latérales inférieures droite ou gauche; le second, que j'appellerai éntermittent dans son intensité où remittent, est perçu à Ja partie supérieure de l'abdomen, soit en avant, soit un peu sur ses côtés. Le premier est sec, limité dans un assez petit espace; le second est ronflant, très-étendu, et est analogue quelquefois au bruit produit par un violent coup de vent. Enfin, le premier disparaît quand on place la femme dans la position des quadrupèdes ; j'ai au contraire toujours vu, à l'exception d’un seul cas, le second persister, quelle que soit du reste la position donnée à la femme. Toutes ces raisons me portent donc à admettre deux espèces de bruits : l'un, le plus fréquent, est dû à la compression exercée par l'utérus sur les vaisseaux extra-utérins, c'est le bruit de souffle intermittent ; Yautre est produit par la circulation utérine, c’est le bruit de souffle rémittent.

Le bruit de souffle n’a pas une grande importance pratique; c’est un signe dont l'existence rend la grossesse probable, mais qui peut exister sans elle, et qui n'existe pas toujours avec elle; il est complétement étranger à l’état de vie ou de mort du fœtus; il peut dans certains cas seulement éclairer sur le lieu d'insertion du placenta.

Resume. Il est bien démontré aujourd'hui qu’en auscultant le ventre d'une femme enceinte on perçoit les battements du cœur du fœtus, et un bruit de souffle. Le premier est un signe certain de grossesse; le second, pouvant

être produit par d'autres causes, n'acquiert de la valeur que lorsqu'on s'est assuré qu’il n'existe chez la femme aucune autre maladie. Le bruit du cœur peut servir à reconnaître la position du fœtus ; le bruit de souffle ne peut que rarement faire supposer le lieu où est inséré le placenta ; il n'indique en rien la position du fœtus. La faiblesse, mais surtout l'irrégularité et l'intermittence des battements de cœur doivent faire craindre que le fœtus souffre et que sa vie est compromise.

Pour ausculter la femme, on la fait coucher; cette précaution, indispensable au commencement de la grossesse, ne l’est plus à la fin : on peut alors l’ausculter debout. On peut se servir de l'oreille nue, mais en général il vaut mieux employer le sthétoscope. On peut plus facilement, à son aide, limiter les bruits que l’on entend, déprimer plus facilement la paroi abdominale, de manière à se rapprocher davantage des parties du fœtus ; puis beaucoup de femmes répugnent à ce que l'accoucheur applique ainsi sa tête à plat sur le ventre. L'expérience m'a d’ailleurs appris que, lorsqu'on ausculte à l'oreille nue, les frottements que les mouvements respiratoires de la peau abdominale exercent contre l'oreille, diminuent singulièrement la netteté des sensations. Le pavillon de l'instrument doit être dépourvu de son embout et placé exactement par toute sa circonférence sur la région que l’on veut ausculter. Il est bon aussi que la femme ne soit pas sur.un lit trop bas, car autrement l’accoucheur est obligé de se courber fortement, et cette position gênante finit par déterminer une congestion telle qu’il est impossible de rien entendre.

L'instrument que M. Nauche a proposé, sous le nom de métroscope, et dont l'extrémité introduite dans le vagin doit s'appliquer sur le col ou la partie inférieure de l’organe , doit être rejeté. |

114 SECONDE PARTIF.