DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE FT

dans la matrice, par suite d'adhérences que son placenta à contractées avec cet organe, longtemps après l'expulsion de son frère né vivant au terme ordinaire de la gestation. Guillemot (Heureux acc., livre 11, page 225) en cite une observauon des plus curieuses. Dans ce cas l'extraction artificielle du petit cadavre n'eut lieu que deux ans après l'accouchement. - Quelle est la cause qui détermine ainsi la mort d’un des fœtus. Mauriceau et Peu croyaient que la mort devait être attribuée à ce que l’un des fœtus, prenant toute la nourriture pour lui, devenait fort et vigoureux, fraudait l'autre, le rendait faible et languissant, et le. faisait ainsi périr de bonne heure. M. Guillemot croit qu’un des fœtus, dans son accroissement, presse et comprime peu à peu contre les parois de la matrice, le second jumeau, qui, ne trouvant pas assez d'espace pour,se développer, cesse peu à peu de vivre. Enfin M. Cruveilhier explique l’atrophie du fœtus par le décollement successif du placenta. Il fonde son opinion sur un fait dans lequel une hémorragie assez abondante paraît avoir signalé la mort d'un des jumeaux. Dans le plus grand nombre des cas cités, on n’a pas mentionné d’hémorragie pendant la grossesse, de .sorte que l'opinion de M. Cruveilhier ne peut pas leur être applicable. Pour moi, je pense que ces cas de mort et d’atrophie d'un des fœtus doivent être bien plutôt attribués à une maladie de l'enfant, du placenta ou de quelques parties de l'œuf. Qu'on n'ait pas pu constater ces altérations lors de l’accouchement, cela n’a rien d'étonnant dans l’état de dégénération où se trouvaient toutes les parties de l'œuf. Mais bien que cette explication ne repose sur aucun fait, cependant elle me parait plus admissible et plus rationnelle.

Les singularités que nous venons d'étudier dans les grossesses doubles peuvent se rencontrer dans les grossesses triples, etc. Dans un cas même, après l'extraction du premier enfant bien portant et la sortie du délivre, Portal a dû exiraire deux enfants morts depuis longtemps et desséchés.

2° Dans la deuxième variété de grossesse compliquée, le

Fe Ge SECONDE PARTIE.

chorion est commun, et chaque fœtus n’a qu'une enveloppe constituée par l’amnios, dont les deux feuillets adossés constituent la cloison médiane. MM. Dance et Mancel ont cité un exemple de cette espèce de grossesse; il n’y avait que deux enfants. Brendélius rapporte qu'une femme accoucha après trois jours de travail, de deux filles; elle mourut avant l'extraction du troisième enfant. A l’ouverture du cadavre, on trouva le fœtus mort; le délivre était unique et très-gros. Le chorion était commun aux trijumeaux, mais chaque fœtus avait un amnios bien distinct. Il n’y a alors qu'un seul placenta, et presque toujours communication entre les ramifications des deux cordons.

Dans cette variété, comme dans la précédente, un des fœtus peut mourir et l’autre continuer de vivre. Mais il est facile de prévoir que l'expulsion des deux fœtus ne peut plus avoir lieu séparément.

3° Il peut arriver enfin que les fœtus ne soient séparés par aucune cloison, et soient renfermés dans la même cavité amniotique. Aux exemples déjà cités je pourrais ajouter un fait qu’a eu occasion d'observer mon collègue et ami le docteur Fournier.

Il est évident qu'alors l'expulsion d’un des enfants peut entraîner celle de l’autre ; mais je ne sais jusqu’à quel point il est exact de dire que la mort de l’un met nécessairement la vie de l’autre en danger, si la nature ne le fait naître promptement (Baudelocque).

4° Enfin, la quatrième espèce de grossesse composée, que nous avons admise avec M. Guillemot, constitue ce qu'on a désigné sous le nom de monstruosités par inclusion. Elle consiste dans l'inclusion complète des éléments plus ou moins nombreux d’un fœtus dans un autre fœtus, d’ailleurs bien conformé. M. Olliviers d'Angers, qui a pu publier sur cette monstruosité un article fort intéressant, admet que cette inclusion peut avoir lieu de deux manieres différentes : tantôt le fœtus contenu est enferme dans la cavité abdominale de l'autre individu, c'est lrnclusion

Le

profonde et abdominale ; tantôt il est seulement enveloppé par les téguments de ce dernier , qui forment une tumeur extérieure sans communication avec les cavités viscérales du fœtus qui la porte, c'est l'inclusion extérieure où cutanée. Cette dernière a été subdivisée en deux variétés, suivant que la tumeur occupe le scrotum ou le périnée.

La nature de cet ouvrage m'interdit évidemnient d'entrer dans la discussion des diverses opinions qui ont été émises sur la nature et le mode de formation de cette espèce de monstruosités ; J'ai dû seulement les signaler. Je renvoie pour le reste au mémoire de M. Obiviers (ar chivés, 1827), et à celui de M Lesauvage, de Caen.

C'est dans l'ovaire que s'opère la fécondation. L'ovule fécondé est pris par le pavillon de la trompe, qui vient, par une contraction spasmodique sans doute, s'appliquer sur l'ovaire. Arrivé dans le canal tubaire, l'ovule en Pat court toute l'étendue, et tombe dans la cavité utérine où il continue de se développer. C'est là ce qui a lieu dans la bonne grossesse, la grossesse utérine; mais il peut arriver que l’ovule soït arrêté où dévié dans le chemin qu'il parcourt ainsi, et se greffant pour ainsi dire sur le point où il est arrêté, sy développe. Alors la grossesse est dite mauvaise grossesse, grossesse extra-utérine. |

Cette espèce de grossesse a été divisée en plusieurs variétés , qui chacune ont recu différents noms, suivant le point du trajet où l'œuf s'était fixé. Ainsi les auteurs ont admis :

1° Une grossesse ovarique dans laquelle l'œuf s’est développé sur l'ovaire même. On doit admettre ici deux varié-

tés : ou bien l’ovule fécondé s’est développé à l’intérieur de la coque, ou vésicule ovarique dans laquelle il est contenu avant la fécondation; ou bien, après l'avoir rompu, il est resté adhérent à la surface de l'ovaire. La première variété a été nommée la grossesse ovarique interne : elle est niée par M. Velpeau. La seconde est désignée sous le nom d’externe.

2° Grossesse sous-péritonéo-pelvienne. M. Dezeiméris désigne sous ce nom un genre de grossesse dont les caractères les plus importants sont les suivants : son siége est en dehors du péritoine, et son développement et son séjour en dehors de la cavité pelvienne. Cette: grossesse est le développement de l’œuf entre les deux feuillets du ligament large.

3° Tubo-ovarique. Dans cette variété, le kyste qui environne le fœtus est formé partie par l’ovaire , partie par le pavillon de la trompe dilatée.

4° Tubo-abdominale. Ici le fœtus a été trouvé dans la cavité abdominale, le placenta étant inséré dans l’intérieur de la trompe.

b° Grossesse abdominale. C'est celle dans laquelle l'œuf se développe dans la cavité abdominale. Elle est divisée en primitive et en secondaire. Elle est dite primitive, quand le produit de la conception n’a jamais eu d'autre domicile que la cavité abdominale; secondaire, lorsque, par suite du développement de l'œuf dans l'ovaire, la trompe ou l'utérus, l'excès de distension, ou l’altération des parois de la tumeur , en ont détruit la continuité, et que l'œuf a changé son domicile contre un domicile nouveau, pris dans la cavité abdominale où on le trouve.

6° Grossesse tubaire. La plus commune de toutes ces variétés est celle dans laquelle l’œuf s’est développé dans la trompe ; fixé sur un des points de ce canal compris entre son ouverture abdominale et son ouverture utérine. Aux faits déjà si nombreux que M. Velpeau à rappelés dans son arücle du Dictionnaire, je pourrais en ajouter un qui m'est propre, et que J'ai publié dans les Bulletins de la Société anatomique.

7° Grossesse tubo-utérine interstitielle. L'œuf s’est arrêté dans cette partie de la trompe qui traverse l'épaisseur même des parois utérines , la dilate, écarte le tissu de l'organe qui l'entoure, et s'y développe.

8 Grossesse interstitielle. Dans celle-ci , Sur laquelle M. Breschet a publié un mémoire fort intéressant, l’œuf, arrivé dans cette partie de la trompe qui chemine dans l'épaisseur même des parois utérines, ne pénètre point dans l'utérus , mais passe à travers une perforation des parois du canal dans l'épaisseur même des couches charnues, où il continue de se développer.

9°. Grossesse uléro-tubaire. Ici l'œuf s’est développé partie dans la trompe, partie dans l'utérus, Quoi qu'en dise M. Velpeau, les faits qui constatent son existence sont trop nombreux pour pouvoir en nier l’existence.

10° Grossesse utéro-tubo-abdominale. Dans cette espèce de grossesse, enfin, dont Patuna, Hunter, Hofmeister, ont cité chacun un exemple, on a trouvé que le fœtus était contenu dans la cavité abdominale; le cordon » partant de l'ombilic, pénétrait dans le canal tubaire, dont il parcourait toute l'étendue, et venait s'implanter sur le placenta, qui était lui-même inséré sur un des points de la surface interne de l'utérus.

Je n'ai pu qu'indiquer ici les variétés de grossesse extrautérines. Je renvoie, pour les observations détaillées qui en constatent l'existence, au savant Mémoire de MM. Breschet et Dezeimeris. Nous devons maintenant faire l’histoire de ces espèces de grossesses. Nous commencerons par l’anatomie pathologique.

L’anatomie pathologique se partage naturellement en celle relative au produit de la conception, et en celle relative aux parties de la mère.

A. Produit de la conception. Dans les grossesses extra-

122 SECONDE PARTIF.

utérines, l'œuf a ses membranes propres, le chorion et l'amnios. Dans la grossesse sous-péritonéo-pelvienne et l’abdominale secondaire, il y a, en outre, un kyste pseudomembraneux, qui représente la caduque utérine, et qui est, comme elle, le résultat de l’inflammation que l'œuf détermine autour de lui. Cette membrane d’enveloppe, ce kyste n'existe pas dans la grossesse abdominale primitive.

Quand la grossesse extra-utérine se prolonge, tantôt ces enveloppes se détruisent, perforées qu'elles sont par des trajets fistuleux, des ouvertures qui les font communiquer avec le canal intestinal, le vagin, la vessie, ou l'utérus, ou un abcès extérieur. Cette destruction du kyste est tantôt partielle, tantôt complète, au point que, dans certains cas, on n’en trouve pas de vestiges. Quelquefois les enveloppes subissent des transformations ossiformes, crétacées, qui peuvent en faire des coques solides.

Le fœtus, quant à son développement, n'offre rien de particulier. Souvent, lorsqu'on à observé longtemps après le terme de la grossesse, il a paru que le système osseux offrait un développement plus grand que chez le fœtus de neuf mois. Souvent même on a constaté l'existence de plusieurs dents, ou les traces d’un travail d’éruption de ces petits os; ce qui semblerait indiquer que le fœtus a continué de vivre et de se développer au delà du terme ordinaire de la grossesse. Parmi les altérations diverses que le fœtus peut subir, la plus commune est la fQnte putrilagineuse de ses parties molles, macérées dans un mélange de liquide amniotique , de sang et de pus; la séparation des diverses pièces de son squelette, et leur sortie par diverses voies. D’autres fois, 1l semble avoir subi une sorte de momification, un desséchement complet. Dans certains cas, enfin, tous les tissus paraissent transformés en une substance osseuse, crétacée, ou ressemblant au gras de cadavre. Il est sans doute inutile d'ajouter qu'alors il n'est plus possible de retrouver aucune trace des membranes de l'œuf.

B. Parties de la mere. Quelque peu vasculaires que

soient les parties sur lesquelles l'œuf s’est attaché , on voit des canaux sanguins très-volumineux s'y développer; de grosses veines rampent sous le péritoine, au pourtour du lieu où est greffé le placenta. L'ovaire, la trompe , quand ils sont le siége de la grossesse, offrent un tissu mou, comme fongueux , imprégné de sang.

La matrice ne reste pas aussi. étrangère qu'on pourrait le croire au développement de la grossesse extra-utérine. Son volume augmente d’une manière très-notable, son tissu devient plus mou, et il se forme, dès les premiers temps, dans son intérieur, une membrane qui n’est autre qué la membrane caduque, M. Velpeau nie ce dernier fait. Je crois avoir réfuté l'opinion de M. Velpeau dans les Bulletins de la Société anatomique (sept. 1836). On trouve aussi assez souvent, dans le col de l'utérus , une substance gélatineuse ,une espèce de mucus filant et assez épais. Lorsque la grossesse a dépasséson terme, l'utérus revient peu à peu à sonétatnaturel.

Enfin, dans quelques cas, on a trouvé le calibre de la trompe oblitéré dans un des points de son étendue (voy. page 127 et suivantes.)

S 2. Marche des grossesses extra-utérines.

Îl est assez difficile, dans les premiers mois, de reconnaître une grossesse extra-utérine. Les modifications qui surviennent même alors dans le volume, la forme et la consistance du corps et du col de l'utérus, doivent certainement exposer à l’erreur, et faire croire à une vraie grossesse, Il n’y a rien de constant relativement à la menstruation et à la sé. crétion laiteuse. Tantôt les règles persistent, tantôt elles cessent de couler. Quelquefois là menstruation ne reparait même pas après l'époque où l’accouchément aurait dû avoir lieu. Ces variétés se rencontrent encore dans la sécrétion du lait. On à vu enfin la menstruation ne jamais reparaître pendant des grossesses extra-utérines, qui ont duré plus de trente années, et la sécrétion laiteuse se conunuer pendant tout ce temps.

IL y a souvent, à dater d'une époque peu éloignée de la conception , des douleurs abdominales plus ou moins analogues aux douleurs utérines, quelquefois une douleur fixe, constante, circonscrite dans le bassin, laine ou la région ombilicale (la femme dont j'ai présenté les pièces à la Société anatomique, avait été traitée pour une péritonite partielle.) Souvent aussi impossibilité de se coucher sur un côté. Au terme naturel de la grossesse, quelquefois au septième mois, quelquefois plus tôt, surviennent des douleurs de l'enfantement:: elles durent ordinairement de trois à quatre jours; mais on les a vues se continuer pendant un temps beaucoup plus considérable. Si la grossesse se prolonge, ces douleurs reviennent à des intervalles variés. Dans un cas de Schmidt , où la grossesse dura trois ans , ces douleurs se renouvelèrent huit fois, et se prolongèrent, chaque fois, pendant plusieurs semaines. Dans une autre grossesse, qui dura dix ans, les douleurs revinrent, chaque année, à l'époque correspondant au terme de la gestation.

Quant aux signes physiques, il faut noter : les changements du corps et du col utérin déjà indiqués , le développement plus ou moins irrégulier du ventre, et la possibilité, dans beaucoup de cas, d’y distinguer deux tumeurs formées, l'une par l'utérus, l’autre par le kyste anormal.

Assez souvent il semble que le fœtus est situé plus superficiellement. On distingue plus facilement ses diverses parties par le palper abdominal; ses mouvements actifs sont plus douloureux pour la mère, et plus aisément perceptibles pour l’accoucheur.

Je ne vois pas quelles ressources la diagnostique pourrait trouver dans l’auscultation.

Un trait commun aux divers genres de grossesses extrautérines, c’est de ne poïnt exclure la possibilité d’une nouvelle fécondation.

Une circonstance qu'il est bon de noter, c’est que le toucher pourra faire connaître l'état de vacuité de l'utérus. Assez souvent 1] n'aura pas conservé sa position habituelle ;

poussé par la. tumeur, surtout quand celle-ci occupe l'excavation , il sera fortement pressé par elle contre une des parois du bassin.

La durée de la grossesse extra-utérine est très-variable : elle se termine quelquefois en quelques semaines , et quelques mois; d’autres fois elle dure un très-grand nombre d'années. Abandonnée à elle-même, elle se termine ordinairement par la rupture du kyste; mais l'époque et les suites de cette rupture sont très-variables. Sous le point de vue de l’époque à laquelle se fait la rupture du kyste, les grossesses utérines peuvent être classées dans l’ordre suivant : grossesses interstitielles et tubo-nterstitielles, tubaires, ovariques, Sous-péritonéo-pelviennes, abdominales. [lest assez rare que l'époque de cette rupture dépasse le miterme de la grossesse : elle entraîne presque nécessairement la mort du fœtus. Cependant il n’en est pas toujours ainsi.

Cette rupture donne toujours lieu à des phénomènes excessivement graves , et qu'on peut distinguer en primitifs et secondaires.

Souvent la rupture du kyste est la cause d’une hémorragie rapidement mortelle pour la mère. Si une circonstance quelconque arrête l'hémorragie, les premiers désordres qui suivent le déplacement du produit de Ja conception et le passage des eaux, du sang, du fœtus luimême, au milieu des parties non accoutumées à en supporter le contact, sont ceux d’une péritonite très-violente. À partir de là, la marche de la maladie est différente, selon que tous ces débris de la grossesse doivent séjourner dans une espèce de kyste de nouvelle formation, durant toute la vie de la malade, ou selon qu'ils doivent être éliminés par diverses voies. Dans le premier cas, le fœtus peut subir toutes les transformations que nous avons décrites en traitant de l'anatomie pathologique ; dans le second, les symptômes varient suivant la voie par laquelle se fait cette élimination.

La mort du fœtus peut précéder la rupture du kyste, et

cette mort survient alors, soit par défaut de nutrition, soit par une autre cause difficile à saisir.

C'est tantôt par la vessie, le rectum, le vagin, l’estomac même ; tantôt à travers un abcès ouvert du périnée ou des parois abdominales antérieures , que les débris du fœtus se frayent une voie à l'extérieur. L’inflammation, la suppuration du foyer qui se propage aux parties voisines, finissent par épuiser la malade, et celle-ci succombe au bout d’un temps très-variable : dans quelques cas plus heureux , le sac se vide peu à peu, se déterge, revient sur luimême ; la suppuration se tarit, et la plaie finit par se ci-

catriser, où du moins par se réduire à un simple ulcère fistuleux.

$ 3 Causes.

Rien n’est plus obscur que les causes des grossesses extra-utérines. Des faits assez nombreux semblent prouver qu'un mouvement de terreur, venant à coïncider avec la fécondation, peut être une raison suffisante pour que l'œuf qui vient d’être fécondé ne puisse plus ultérieurement être transporté dans l'utérus. Malgré l’autorité des noms de ceux qui ont admis cette opinion, elle ne me semble pas admissible, puisque ce ne n’est pas au moment de l'imprégnation que l’ovule abandonne l'ovaire, mais plusieurs jours après. M. Dezeimeris cite une observation qui semble démontrer, pour lui, qu'un coup porté sur le bas-ventre, peu de temps après le coït fécondant, peut être la cause de la grossesse extra-utérine. J'aimerais mieux chercher dans une disposition particulière des organes de la mère, la cause de cette anomalie : quand, en effet, on considère l'étroitesse du canal tubaire, on concoit facilement: que les déviations, même légères, de la trompe, la paralysie, le spasme, l'excès ou le défaut de longueur, l'engorgement, le boursouflement et les ulcérations de la membrane muqueuse, l'endureissement de son pavillon, le res-

serrement de son orifice externe, toutes les altérations et les anomalies, en un mot, qui ont été signalées par les auteurs, puissent y donner lieu. Pour ma part, Jai eu occasion d'observer deux cas, qui tous deux sont rapportés dans les Bulletins de la Société anatomique, dans lesquels la trompe était oblitérée entre le point où l'œuf s'était développé et l’orifice interne de ce canal CE

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(°) L'oblitération de la trompe est un fait assez remarquable dans le cas qui nous occupe, pour que j'aie cru devoir rechercher si beaucoup d’observateurs l’avaient mentionné, La plupart n’ont pas noté l’état d’imperméabilité ou de perméabilité de la trompe. Quelques-uns , au contraire, ont dirigé leur altention sur ce point. Ainsi Smellie (t. 2, p. 77) cite une observation du docteur Fern , dans laquelle l’oblitération ou au moins un resserrement extrême de la trompe droite est noté. |

Dans le Mémoire de M. Breschet sur la grossesse interstitielle, j'ai trouvé plusieurs faits où l’oblitération de l'ouverture utérine est aussi signalée. Dans l'observation communiquée à M. Breschet par M. Mayer, où le fœtus s'était développé dans la partie de la trompe qui traverse l'épaisseur des parois utérines, M. Mayer a soin de faire remarquer que la trompe droite, dilatée à sa portion frangée, se rétrécissait dans la portion utérine, et était enfin complétement oblitérée à trois lignes de son insertion à l'utérus. La trompe gauche, dans laquelle l’œuf s'était développé , était perméable jusqu’à la masse morbide, mais, à partir de ce point, son canal ne se continuait pas jusqu'à la cavité de l’utérus. Il ajoute qu’il est très-vraisemblable qu’il existait anciennement à l'insertion de la trompe gauche une induration dans la substance de la matrice, laquelle a été cause de l’occlusion de l’orifice de cette trompe, et a mis obstacle au passage de l'ovule.

M. Schmüt rapporte que, dans un cas de grossesse interstitielle de six semaines , l’orifice interne de la trompe droite était absolument fermé. (C'était dans la portion droite de l’utérus que l'œuf s'était développé).

M. Ménière (Archives, juin 1826) rapporte un cas de grossesse interstitielle développée dans la corne gauche, et il dit que la partie interne de la trompe gauche était imperméable.

M. Gaide, dans un cas semblable (Journal hebdomadaire, t. 1), constata que la trompe droite n’avait point d’orifice utérin.

On trouve dans les Archives un autre cas d’hémorragie mortelle produite par une grossesse tubaire. L'auteur ajoute : « La trompe gauche (c’est la trompe rupturée) formait un sac consistant, membraneux; son extrémité libre embrassait en totalité l'ovaire. Au-dessous de sa dilatation , et du côté de l’utérus, son canal était complétement oblitéré, de sorte qu'il fnt impossible de pénétrer par là dans l'utérus. »

$ 4. Traitement.

Il est évident que dans les premiers mois de la grossesse, lors même qu'on aurait été assez heureux pour acquérir la certitude que l'œuf s'est développé ailleurs que dans l'utérus,

Je pourrais vous citer un plus grand nombre de faits; mais ceux-ci suffisent, je pense, pour bien constater que l’oblitération de la trompe se rencontre quelquefois dans les grossesses extra-utérines.

Lorsqu’en rencontrant une grossesse tubaire on trouve en même temps la trompe oblitérée entre l'œuf et l'utérus, il paraît naturel de penser que si l'œuf a été arrêté dans le trajet qu’il devait parcourir pour se rendre à la matrice, c’est qu'un obstacle mécanique s’est opposé à son passage, et que cette oblitération est la cause de cet arrêt dans la marche de l’ovule. Aussi, pour ces cas au moins , la cause de la grossesse utérine me paraît assez clairement indiquée. Mais depuis quand existait cette oblitération ? est-elle antérieure ou postérieure à la conception? D’après les idées généralement admises par les physiologistes , l’oblitération des trompes est une cause infaillible de stérilité, et, lorsqu'on la rencontre chez une femme enceinte, il est absurde de supposer qu’elle existait avant la conception; car, elle existant, le fluide séminal trouve fermée la seule voie par laquelle il puisse arriver jusqu'à l’ovule, et celui-ci ne peut être fécondé. Examinons cependant jusqu’à quel point cette opinion est la seule admissible.

L'oblitération d’un canal revêtu à l’intérieur par une membrane muqueuse ne peut avoir lieu que par la coagulation d’un liquide sécrété, l’engorgement chronique des parois, ou l’adhérence de ces mêmes parois. Dans l’un et l’autre de ces cas, il faut supposer une inflammation préalable. Or, dans aucun des faits mentionnés, je n’ai vu que pendant les premiers jours qui ont suivi le coït fécondant , les femmes aient offert des phénomènes particuliers. Si on suppose cette inflammation à l’état latent, et trop faible pour se faire sentir, il faut admettre alors que ses progrès ont été très-lents, et qu’elle n'aura pu produire l’oblitération des parois, quel que soit le mode de sa formation, qu’au bout d’un temps plus ou moins loug ; or, c’est au plus tard vers le sixième jour que l’ovule arrive dans la matrice. Il faut que ce soit dans ce court espace de temps que l’inflammation, puis l’oblitération, ait eu lieu. En admettant même cette hypothèse, il faut bien assigner une cause à celte phlegmasie de la trompe, et les partisans de l'opinion que nous attaquons n’ont pas hésité à dire qu’elle était produite par l'irritation et la congestion sanguine dont tout l’appareil génital est le siége à cette époque , par un état de spasme des parois de la trompe , enfin par l’arrivée de l’ovule lui-même. A cette explication, tout à fait hypothétique, je ne répondrai que par un fait : c’est que dans quelques-unes des observations consignées dans le Mémoire de M. Breschet et

il n’y aurait aucune opération à tenter. À mon avis, cependant, dans ce cas on devrait avoir recours aux saignées abondantes, pratiquées dans le double but de provoquer la mort du fœtus, et de prévenir peut-être aussi une conges-

ET nn Ennen ennemi ee À

dans quelques autres, ce n’était pas seulement la trompe, siége de la grossesse, qu’on a trouvée oblitérée, mais encore celle du côté opposé. Pour ces cas, au moins, on ne peut donc pas admettre que le spasme des parois ou l’irritation produite par le passage de l’ovule soient ka cause de l'oblitération; il fant done croire qu’elle existait auparavant.

De tout ceci découle naturellement celte conséquence, c’est que, contrairement à l’opinion généralement admise, il n’est pas nécessaire que le sperme passe successivement par là matrice et la trompe pour arriver jusqu’à l’ovule et le féconder. Cette conclusion permet d'adopter certains faits qui sont réprouvés comme inexacts; avec elle, nous pouvons nous expliquer comment , chez certaines femmes en travail, on a pu rencontrer l’ecclusion complète du museau de tanche; comment, chez d’autres , la fécondation a pu avoir lieu, quoi qu'il n’y ait eu qu’une introduction fort incomplète du membre viril , les preuves physiques de la virginité persistant encore au moment de l’accouchewent.

Mais comment alors-expliquer laconception? Sans adopter la théorie de l'aura seminalis, Chaussier, Mad. Boivin, M. Dugès ont pensé qu’il suffisait que le sperme fût déposé à l'entrée du vagin, pour que, par l'absorption, il fût entrainé dans le torrent circulatoire et ramené par lui à l'ovaire, où la fécondation s’opérait. Cette hypothèse, qui rend compte de toutes les anemalies, n’est basée, il faut bien le dire, sur aucun fait d’anatomie ni sur aucune expérience directe; aussi, sans la rejeter définitivement, ne m'y arrélerai-je pas plus longtemps.

L’anatomie comparée pourra peut-être jeter quelque jour sur la question qui nous occupe. Chez certains mammifères, tels que la truie, la vache , etc., la trompe n'est pas le seul canal qui établisse un passage an sperme. M. Gartner, de Copenhague, avait annoncé que chez ces animaux il existait un canal particulier qui, des parties externes de la génération, se portait jusque dans l’épaisseur des ligaments larges. En 1826, il vint à Paris, et, conjointement avec M. de Blainville , il fit de nouvelles recherches, dont le naturaliste français a consigné les résultats dans les Bulletins de la Société philomathique, t. 9, p. 109,

Si on examine attentivement un vagin de jeune truie, on peut découvrir, dit M. de Blainville, un conduit particulier, qui, ayant son orifice extérieur de chaque côté du méat urinaire, se continue dans l'épaisseur des fibres musculaires du vagin, se rétrécit au niveau du col utérin, mais ne se continue pas moins dans l’épaisseur des fibres de la matrice. Ce canal suit le corps de l’uatrus, l’abandonne ensuite, et se porte parallèlement à la corne correspon-

tion, un afllux trop considérable de sang vers le point où l'œuf s'est développé. Il me paraît évident, en effet, que non-seulement la faiblesse toujours croissante des parois du kyste, mais encore les congestions locales si ordinaires pendant la grossesse, contribuent à rendre plus fréquentes les ruptures du kyste. Si on ne peut mettre obstacle au développement incessant du fœtus, il est évident qu'il faut proscrire à cette époque toute opération qui aurait pour but d'extraire l'enfant du sein de sa mère; opération qui serait au moins aussi grave que l'accident que l’on redoute. Dans les premiers mois, lors même que la rupture spontanée du kyste ferait craindre une hémorragie mortelle, il n'y a rien à faire qu'à employer les moyens généraux propres à prévenir l'abondance de l'épanchement : repos, réfrigérants, etc.

Si la grossesse extra-utérine bien constatée est arrivée à

dante, dans l'épaisseur du ligament large, à peu près jusqu’à l’origine de la trompe, où il se perd en paraissant s'épanouir, ou se subdiviser en deux où trois filaments qu’il devient fort difficile de distinguer des vaisseaux, et surtout du tissu propre du ligament large.

M. de Blainville a, dit-il, vainement cherché de pareils canaux chez la femme ; il n'en a point rencontré. L'analogie rend probable cependant leur existence dans l'espèce humaine ; et cette probabilité acquiert de nouvelles forces quand on rapproche ce fait de celui que M. Baudelocque a présenté à l'Académie de Médecine (Arch. de Méd. 1826), comme une anomalie unique dans la science, quoique, chose assez singulière, Dulaurens, au rapport de Mauriceau (Traité des Maladies des femmes grosses, p. 12, 1. I), eût remarqué plusieurs fois que la trompe, arrivée à la corne de la matrice, se séparait en deux conduits, dont lun, plus gros et plus court, s’insérait dans le fond de la matrice, et l’autre, plus étroit et plus long, allait se terininer au col près de son orifice interne.

Degraaf (Opera omnia, p. 212) croit avoir rencontré chez la femme des canaux semblables à ceux décrits par M. Gartner, de Copenhague, chez certains mammifères. Enfin, madame Boivin dit avoir vu des faits analogues au canal bifurqué de M. Baudelocque.

Pour ces cas, au moins, il est permis de supposer que la conception peut avoir lieu lors même que l'orifice interne de la trompe serait complétement oblitéré. Or, si, comme le disent Mauriceau et Dulaurens, dont les auteurs modernes paraissent avoir oublié es recherches, de pareilles anomalies se rencontraient-assez souvent à une époque où les dissections étaient beaucoup plus

une époque voisine du terme, et qu’il y ait un commencement de travail, la déchirure du kyste est encore à craindre par suite des efforts d'expulsion. Faut-il, comme on l’a déjà fait avec succès, pratiquer la gastrotomie? Sans doute, si l'on n'envisage que l'intérêt de l’enfant, la question est résolue bien facilement. Mais la vie de la mère n'est-elle pas presque certainement compromise par cette opération? Mais comment y décider la malade à une époque convenable , lorsqu'elle ne se doute pas du danger qu’elle court en la refusant ? Comment s'y décider soi-même, lorsqu'on en prévoit les conséquences possibles, quand l'observation a appris toute la difficulté que présente alors la délivrance, et quand on réfléchit à la nécessité où l’on se trouve de laisser dans l'abdomen ouvert un vaste kyste, dont l'in-

rares, 1l faut en conclure que si les auteurs de notre époque ont méconnu cette disposition, c’est qu’ils n'ont pas dirigé leurs recherches dans ce but.

Je terminerai ces réflexions en vous rappelant un fait que M. Reynaud a consigné dans le tome II du Journal hebdomadaire, année 1829.

Une jeune fille de vingt et un ans suecomba, à la Charité, à la suite d’une carie vertébrale, À l’autopsie, on trouva que l’utérus offrait le volume de celui d’une femme enceinte d'environ six semaines. Sa cavité agrandie était occupée par une fausse membrane de même forme, et dans laquelle n’existait aucune ouverture. Les adhérences avec les parois pouvaient être facilement rompues ; lle renfermait trois ou quatre onces d’un liquide jaunâtre. Il n'existait aucune trace de l’orifice intérieur des trompes. À leur extrémité libre elles étaient également oblitérées. Les ovaires avaient plus d’un pouce dans le sens de leur longueur. Leur surface présentait les traces de plusieurs cicatrices. Tous deux contenaient dans leur intérieur un corps arrondi, d'un rouge brunâtre (véritable corps jaune), et dans plusieurs endroits existaient de petites poches fibreuses, à parois froncées et revenues sur elles-mêmes. Plusieurs petits corps oyoides de la grosseur d’un grain de chènevis , ayant de la ressemblance avec des ovules, existaient le long du trajet des trompes et dans l'épaisseur du ligament large.

Cette observation nous offre ceci de remarquable : c’est que, malgré une oblitération complète des trompes, on a trouvé les organes de la génération dans un état semblable à celui que l’on observe lorsqu'un commencement de travail générateur a eu lieu. Je n'en tirerai cependant aucune conclusion directe, mais je ne peux m'empêcher de vous faire remarquer combien il confirme les idées développées dans ce rapport.

flammation, la süppuration, si longue, si difficile à tarir , compromettront à'elles seulés la vie de la malade. Dans ce cas même, qui doute que si on avait un moyen propre à suspendre ce travail commencé, l'humanité ferait un devoir de l'employer, dit M. Dezeimeris ; et je partage complétement cette opinion. Or, parmi les moyens propres à enrayer les contractions utérines ordinaires, je n’en connais pas de plus héroïque que l’opium à haute dose donné en lavement, et certes je n’hésiterais pas à l'employer en pareille circonstance. Si, malgré son emploi, le travail continuait, on serait autorisé à pratiquer la gastrotomie. Si enfin la prolongation du travail avait produit la rupture du kyste, il n’y aurait pas évidemment d'opération proposable.

Mais les phénomènes primitifs, une fois calmés, qu'il y ait eu ou non rupture du kyste, il est évident que l’art peut intervenir pour prévenir les accidents consécutifs que nous avons énumérés, et qui compromettent si gravement la santé et même la vie de la femme. Il ne faudrait pas cependant, surtout après la rupture du kyste, se hâter d'agir. Dans ce cas, en effet, le temps nécessaire à la formation du kyste nouveau qui enveloppe les parties déplacées , est assez long; les adhérences qui l’unissent aux parties : voisines demandent un certain temps pour se former, et il y aurait grande témérité à troubler ce travail salutaire par une opération inopportune.

Les ressources que l’art présente dans les grossesses extra-utérines anciennes varient suivant les cas : quelquefois en effet un travail éliminatoire est déjà commencé, une inflammation s’est emparée des téguments placés au-devant de la tumeur. L'abcès s’est formé, il ne s’agit que de l’ouvrir ou d'agrandir par des débridements convenables les ouvertures qui se sont faites spontanément. C'est ensuite un vaste abcès qu'il faut vider et mondifier par tous les moyens convenables.

Si les parties du fœtus étaient arrivées dans la vessie, et que le cathétérisme en eût donné la certitude, on aurait à

pratiquer la taille, soit par l'hypogastre, soit par le vagin.

Enfin, une femme se présente, portant depuis une ou plusieurs années un fœtus extra-utérin. L'art peut-il quelque chose pour elle? Si cette grossesse est pour la femme une cause de vives souffrances, et la met dans l'impossibilité de suffire à ses besoins, si surtout la tumeur peut être facilement attaquée.par le vagin, nul doute qu'il ne faille pratiquer l'incision vaginale. Mais si la femme est du reste assez bien portante, est-il prudent d'intervenir dans le but de prévenir, par une opération méthodique, l'extraction du fœtus en masse, les accidents auxquels, probablement plus tard, cette femme sera exposée. Cette dernière question est plus difficille à résoudre. Dans un cas de cette espèce, où la tête du fœtus, comme enclavée au détroit supérieur, était parfaitement sentie à travers la paroi postérieure et supérieure du vagin, j'ai vu le professeur P. Dubois se décider, malgré une assez vive opposition de plusieurs consultants, à inciser largement la paroi vaginale, ainsi que les parois du kyste, se proposant d'appliquer le forceps sur la tête, et de l’extraire en totalité. Les parois du kyste et du vagin étant incisées, on s’aperçut qu’il existait une adhérence intime entre les parois du kyste et la tête fœtale, et Yon fut obligé de renoncer à l'opération. Elle ne fut pas cependant sans résultat, car elle fut suivie au bout de quelques jours d’une fonte putride de toutes les parties molles du fœtus ; les.os du squelette détachés furent peu à peu extraits à l’aide de longues pinces et d’injections souvent répétées ; les parois du kyste revinrent peu à peu sur elles-mêmes; quand il n’y eut plus rien dans sa cavité, les parois se détergèrent, l'ouverture se ferma, et deux mois après la malade fut complétement guérie. Au moment de l'opération, la malade était enceinte de vingt-deux mois.