DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ET DE L'ACCOUCHEMENT TARDIF

Quand une femme accouche dans le septième ou huitième mois de sa grossesse, l'accouchement est dit prématuré. Un assez grand nombre de causes peuvent provoquer l'expulsion du fœtus avant le terme ordinaire de sa vie intra-utérine. Telles sont la distension excessive de la matrice, occasionnée par la trop grande quantité de liquide amniotique , l'hydrorrhée, ou la présence de deux ou plusieurs enfants dans la cavité utérine; la mort accidentelle du fœtus ; l'évacuation artificielle des eaux de l’'amnios ; des efforts musculaires violents ; l'abus des purgatifs énergiques; les maladies aiguës, surtout les affections aiguës de la peau; certaines conditions de l'économie, telles que la pléthore, une débilité très-grande, une irritabilité ou une sensibilité excessives.

L'accouchement avant terme est souvent précédé d’un frisson intense : suivant Burns, ce frisson précéderait ou suivrait de très-près la mort du fœtus.

Dans quelques cas, l'utérus est complétement développé avant le terme ordinaire de la gestation, etalorsla contraction commence et continue aussi régulièrement qu'à l'ordinaire ; mais le plus souvent l'organe n’a pas encore subi toutes les modifications nécessaires à l'accomplissement régulier du travail, et celui-ci présente dans sa marche d'assez nombreuses irrégularités. Le col et l’orifice utérin ne sont pas encore suffisamment effacés et ramollis. Il n’est pas rare, par exemple, de trouver, dès les premières douleurs, le col assez lar-

gement dilaté pour permettre l'introduction du doigt, et

cependant les lèvres sont encore épaisses et présentent une longueur assez considérable. Cette longueur du col retarde beaucoup la dilatation, car il ne peut réellement commencer à se dilater qu'après son effacement complet. Or, cet effacement exige un temps considérable. Cette première période ou période préparatoire est caractérisée par des douleurs irrégulières dans leur durée et leur intensité , accompagnées d’un mouvement fébrile ; les femmes éprouvent un sentiment de pesanteur très-douloureux autour du ventre , et elles sont, en général, très-Inquiêtes et très-agitées. Lorsque cet effacement du col est complet, la dilatation commence. Mais cette dilatation est elle-même beaucoup plus lente ; car le col, n'ayant pas encore atteint le degré de ramollissement qu'il offre à la fin de la grossesse , résiste beaucoup plus à l’action des fibres du corps.

Si cette première période du travail est plus longue, la seconde, ou celle pendant laquelle s'opère l'expulsion du fœtus, est en général plus courte que dans l’accouchement à terme. Le peu de volume du fœtus explique suffisamment cette dernière circonstance. Toutefois , cet avantage est souvent compensé par l'irrégularité et la nature spasmodique des contractions qui sont beaucoup plus fréquentes alors que dans les circonstances ordinaires. On concoit en effet que l'organisation musculaire de l'utérus n'étant pas encore complète, ses facultés de contraction sont moins parfaites ; et que, d’une autre part, la cause morbide qui a développé en lui une action prématurée, doit nécessairement influer sur la marche plus ou moins régulière de ses contractions. |

Enfin, suivant Burns, les femmes qui accouchent avant terme seraient plus exposées que les autres aux hémorragies pendant le travail, et chez elles la délivrance serait plus souvent difficile, et plus souventencore compliquée d'accidents,

Lorsqu'une femme, continue l’auteur que je viens de citer, est menacée d’un accouchement prématuré, il faut, à moins qu'on soit sûr de la mort de l'enfant, chercher à

enrayer le travail. On y parvient assez souvent en condamnant la femme à un repos absolu dans la position horizon- tale; en pratiquant une saignée du bras, si elle est pléthorique ou si le pouls est fortement développé; mais surtout en administrant immédiatement les opiacés en lavement ( 40 à 6o gouttes de laudanum de Sydenham en deux ou trois fois en deux heures).

Quand le travail est définitivement commencé, il réclame les mêmes soins que l'accouchement à terme ; toutefois, dit Burns, l’accoucheur doit faire attention aux avis suivants : 1° la malade devra éviter tout mouvement, de peur de provoquer une hémorragie; 2° l’accoucheur évitera de toucher trop souvent la malade, car ces touchers répétés sont propres à causer ou augmenter l'irrégularité et le spasme des contractions. Si ces contractions sont spasmodiques, on devra les combattre par les opiacés à haute dose; 3° la rigidité du col réclame souvent une petite saignée; 4° la délivrance de l’enfant devra être retardée plutôt que hâtée dans la dernière période, afin que l'utérus puisse se contracter sur le placenta ; 5° on favorise cette contraction en frictionnant et en comprimant doucement la région utérine après l'expulsion du fœtus; 6° la délivrance ellemême demande plus de circonspection qu’à l'ordinaire ;

ainsi la faiblesse du cordon fait un devoir de n’exercer sur lui que des tractions très-modérées ; 1l est souvent nécessaire d'introduire la main dans l’utérus pour opérer artificiellement le décollement du placenta, ou prévenir son enkystement par contraction irrégulière ; 7° enfin, on devra faire une grande attention à la malade pendant les jours qui suivront son accouchement; car il est d'observation qu'elle

est, par le seul fait de sa délivrance prématurée , plus exposée aux accidents inflammatoires qui si souvent DU LE SR les suites de couches.

Nous ne dirons rien en ce moment de l'accouchement prématuré et provoqué par l'accoucheur; nous en parlerons d'une manière spéciale dans la quatrième partie de ce hvre.

C'est ordinairement vers le deux cent soixante-dixième Jour après la conception, que se termine la grossesse. Mais l'accouchement a souvent lieu à une époque moins avancée, et peut aussi, mais ce dernier fait est beaucoup plus rare, n'arriver que dans le courant du dixième mois, et même au dixième mois révolu. Nous décidons à l'avance une question qui, pendant le dernier siècle, à été le sujet de discussions bien vives et bien animées , et, tout récemment encore, les tribunaux d'Angleterre ont appelé à leur barre les médecins les plus célèbres de la Grande-Bretagne, et ont entendu de nombreux plaidoyers pour et contre la légitimité des naïssances tardives.

Cette question n'offre plus au médecin légiste la même difficulté que dans le dernier siècle, car la loi française à prononcé : tout enfant né après le cent quatre-vingtième Jour, où avant le trois centième jour du mariage, est déclaré par elle légitime ; ét comme si elle considérait comme pos+ sible que la grossesse pût se continuer au delà de dix mois, elle ajoute que la légitimité de l’enfant né trois cents Jours après la dissolution du mariage, pourra être contestée.

Quoique la décision de la loi ait ôté à la discussion des naissances tardives son plus grand intérêt, nous croyons devoir seulement rappeler les principales raisons qui militent en sa faveur.

Pôur juger de la possibilité des naissances tardives dans l'espèce humaine, il était tout naturel d’étudier d'abord ce qui se passait dans les animaux qui en étaient les plus voisins, Parmi les observations qui ont été faites à ce sujet, les plus exactes sont celles que M. Tessier a soumises , en 1819, à l'Académie des sciences de Paris. En voici le résultat. Sur

cent soixante et onze vaches, quatorze ont donné leur veau

du deux cent quarante et unième jour au deux cent soixantesixième; trois le deux cent soixante-dixième ; cinquante du deux cent soixante-dixième au deux cent quatre-vingtième ; soixante-huit du deux cent quatre-vingtième au deux cent quatre-vingt-dixième ; cinq le trois cent huitième : ce qui donne une différence de soïxante-sept jours dans les naussances, si l'on compare le terme le moins long avec celui qui l'est le plus. |

Sur deux cents juments, trois ont pouliné le trois cent onzième jour; une le trois cent quatorzième; une le trois cent vingt-cinquième; une le trois cent vingt-sixième ; deux le trois cent trentième; quarante-sept du trois cent quarantième au trois cent cinquantième; vingt-cinq du trois cent cinquantième au trois cent soixantième; vingt et une du trois cent cinquantième au trois cent soixante et dix-septième; et une au trois Cent quatre-vingt-quatorzième jour : il existe donc une différence de quatre-vingt-trois Jours entre les deux extrêmes. Le terme le plus communément observé est, pour les vaches, de neuf mois dix jours, et pour les juments, de onze mois dix jours.

Ces variations dans le terme de la gestation bien constatées chez les animaux, étaient déjà une forte présomptron de croire qu'elles pouvaient se rencontrer dans l'espèce humaine : car si les vaches et les juments, chez lesquelles la gestation n'est pas troublée par les causes qui peuvent opérer des changements chez la femme, peuvent ainsi mettre bas à une époque plus où moins éloignée du terme ordinaire, à plus forte raison les femmes, qui sont sujettes à tant de maladies, chez lesquelles les influences morales et sociales ont une action si puissante, doivent-elles offrir dans la durée de leur grossesse des variantes aussi nombreuses.

Mais ce n’était là qu'une simple probabilité, et la question serait encore incertaine, Si des observations directes faites, et bien faites, dans l'espèce humaine, n'avaient levé tous les doutes à cet égard. Or, des faits nombreux sont

maintenant acquis à la science, là où un seul fait bien constaté suffirait pour entraîner la conviction (”). Desormeaux à rapporté le cas suivant : Une dame, mère de trois enfants, et tombée en démence, avait épuisé vainement toutes les ressources de la thérapeutique. Un médecin pensa qu’une nouvelle grossesse rétablirait peut-être ses facultés intellectuelles. Le mari consentit à noter sur un registre le jour de chaque union sexuelle, qui n'eut lieu que tous les trois mois, afin de ne pas troubler une conception encore mal assurée. Or cette dame, gardée par ses domestiques, douée en outre de principes de religion et de morale excessivement sévères, n’accoucha qu’à neuf mois et demi.

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(*) Merrimau donne le tableau de cent cinquante grossesses : il a noté pour chacune d’elles le jour précis où les règles ont cessé pour ne plus revenir ; il résulte de ce tableau, que cinq femmes ont accouché dans la trente-seplième semaine, c’est-à-dire, du deux cent cinquante-cinquième au deux cent cinquanle-neuvième jour; seize dans la trente-huitième semaine, c’esl-à-dire, du deux cent soixante-deuxième au deux cent soixante-sixième ; vingt et une dans la trente-neuvième semaine , c'est-à-dire, du deux cent soixante-septième au deux cent soixante-treizième jour ; quarante-six dans la quarantième semaine , c’est-à-dire, du deux cent soixante-quatorzième au deux cent quatre-vingtième jour ; vingt-huit dans la quarante et unième semaine, c’est-à-dire, du deux cent quatre-vingt et unième au deux cent quatre-vingt-septième jour ; dix-huit dans la quarante-deuxième semaine, c'est-à-dire, du deux cent quatre-vingthuitième au deux cent quatre-vingt-quatorzième jour; onze dans la quarantetroisième semaine, c’est-à-dire, du deux cent quatre-vingt-quinzième au trois cent et unième jour ; enfin cinq dans la Quarante-quatrième semaine , c’està-dire, du trois cent troisième au trois cent sixième jour.

Il est facile de voir d’après ce résumé toutes les variétés que présente la durée de la gestation chez les femmes. Nous voyons en effet entre les deux extrèmes une différence de cinquante-six jours; et, en Supposant que toutes ces femmes sont devenues enceintes cinq jours après la cessation de leurs règles cinq au moins auront dépassé de dix à douze jours le terme de neuf mois révolus.