CHAPITRE V

La rupture de l'utérus est un des plus graves accidents qui puissent arriver à la femme dans l'état puerpéral. Assez rare pendant les premiers mois de la grossesse, elle est un peu plus fréquente dans la seconde moitié de la gestation; mais c’est surtout pendant la seconde période du travail qu’elle survient le plus souvent.

La rupture de l'utérus peut siéger sur le corps ou le col de l'organe. Lorsqu'elle affecte le col, il est bien important de distinguer celle qui ne comprend que la portion sous-vaginale du col, de celle qui envahit la partie située au-dessus de l'insertion du vagin. La première, en effet, est aussi peu dangereuse qu'elle est fréquente ; elle s’apère presque à chaque accouchement au moment où la tête franchit l'orifice, et elle n’est jamais suivie d'accidents. La dernière offre, au contraire, les mêmes dangers, et a les mêmes conséquences que celles du corps. Aussi ne ferons-nous que mentionner ici les déchirures bornées à l'orifice, et qui ne s'étendent pas au delà de l'insertion du vagin. Tout ce que nous allons dire se rapporte exclusive-

ment aux ruptures du. corps de l'utérus et de la portion sus-vaginale du col.

S 1. Causes.

La rupture de l'utérus suppose toujours une distension de l'organe, et cette distension est le plus souvent due à la grossesse. Par suite des modifications que subissent les parois utérines , elles sont ramollies; leur épaisseur est un peu diminuée; quoique plus souples, plus. élastiques, et par conséquent plus propres à ‘supporter une pression lente et graduée, car elles peuvent, grâce à leur souplesse ; ployer sans se rompre, leur distension les rend pourtant moins aptes à supporter une violence brusque et énerpgique. Par cette distension et l'augmentation du volume à laquelle elle donne lieu, la grossesse force l'utérus à s’élever au-dessus du détroit supérieur. Dès lors il n’est plus protégé par les parois osseuses du bassin; il est plus exposé aux violences extérieures, à l’abri desquelles il était placé pendant l'état de vacuité : placé enfin immédiatement en contact avec les parois abdominales , il est soumis sans intermédiaire aux pressions inégales que peut exercer sur lui la contraction brusque et irrégulière dont les muscles abdominaux sont le siége pendant les efforts violents.

La grossesse et les modifications qu’elle imprime à l'u-

térus sont donc des prédispositions essentielles, pour ainsi dire, aux ruptures utérines ; mais, indépendamment de ces conditions qui existent chez toutes les femmes , il est une foule de circonstances qui ont une action plus immédiate sur la production de cet accident, et que les auteurs ont désignées sous le nom de causes prédisposantes et déterminantes.

1° Causes predisposantes. Comme causes prédisposan tes, nous devons noter tout ce qui peut augmenter Ja distension ou diminuer la résistance des parois utérines. A. Une grande abondance du liquide amniotique, la présence de plusieurs enfants, etc. B. Un amincissement extrême

des parois utérines qui se rencontre chez certaines femmes, sans qu'il soit possible de l'expliquer. C. L'affaiblissement des parois utérines , dépendant de ‘causes qui ont agi à une époque plus ou moins antérieure , comme coups, chutes, etc. ; ces parois contuses , meurtries , senflamment, se ramollissent et s’ulcèrent ; tantôt alors la rupture survient pendant la même grossesse, tantôt plusieurs grossesses peuvent se succéder sans accident, et la rupture survenir seulement à une grossesse subséquente. L’affaiblissement des parois peut encore être le résultat de ramollissements divers, désignés par M. Dezeimeris sous le nom de ramollissements atrophique , apoplectiforme, inflammatoire, par altération, et gangréneux. D. Toutes les altérations organiques, toutes les dégénérations de tissu dont l'utérus peut être le siége: ainsi les tumeurs squirreuses, fibreuses ou encéphaloïdes. Le ramollissement, l’ulcération de ces masses morbides , peuvent rendre plus faibles les points qu'elles occupent ; le plus souvent, au contraire , elles augmentent l'épaisseur, et même la consistance du tissu utérin, mais n’en sont pas moins encore des causes prédisposantes aux ruptures , au moins pendant le travail de l'accouchement. Ces points, en effet, ne se contractant pas, tandis que tous les autres sont en contraction, la résistance qu'oppose la partie altérée est toute passive; quelle que soit son intensité, elle ne peut lutter contre les contractions de tout le reste de l'utérus, dont l’action, aidée de celles des parois abdominales, pèse, pour ainsi dire, de toute sa force sur la partie qui ne. peut participer à cette action générale. C’est par le même mécanisme que les contractions irrégulières ou partielles, en laissant un des points des parois utérines dans l'inertie, pendant que tous les autres sont en contraction, peuvent produire la rupture.

Pendant le travail, il faut ajouter tout ce qui peut rendre l'accouchement difficile, et nécessiter de la part de l'organe des contractions très-énergiques et très-longtemps répétées. Sous ce rapport, les rétrécissements du bassin,

les tumeurs qui obstruent l’excavation , les résistances offertes par le col, qu’elles soient dues à une agglutination des lèvres , à une dégénération de son tissu, à un état de spasme ou à une obliquité considérable; les positions vicieuses, ainsi que les vices de conformation du fœtus, peuvent devenir causes de rupture de l'utérus.

29 Causes determinantes. Sous l'influence de l'une de ces prédispositions , une foule de causes peuvent déterminer la rupture; et toutes ces causes peuvent être rangées sous deux chefs principaux : causes externes ou traumatiques, causes internes.

Ce n'est pas sans quelque hésitation, qu'à propos de ruptures de l'utérus, je me décide à dire quelques mots des lésions traumatiques auxquelles cet organe est exposé. À toutes les'époques, en effet, l'utérus, peut être atteint par un projectile lancé par la poudre à canon, par un instrument meurtrier, Ou par la corne d’un animal furieux ; mais cependant il faut convenir que le volume de la matrice, considérablement augmenté pendant la grossesse, l'expose alors plus que jamais à ce genre de lésions : les conséquences et les indications sont d'ailleurs à peu près les mêmes ; et il faut bien ajouter enfin , que les manœuvres “obstétricales mal dirigées ne produisent que trop souvent des perforations et des déchirures de l'utérus.

La matrice développée par le produit de la conception, est encore très-exposée à la compression ou à la contusion violente de ses parois. Cette compression peut être immédiate, c'est-à-dire, due à des causes extérieures, comme des coups ou des chutes sur l'abdomen, la pression de cette région par le reculement d’une voiture contre un mur, ou le passage de ses roues sur le ventre; elle peut être immédiate, c'est-à-dire, due à la contraction violente des muscles abdominaux. Les effets de la compression sont le plus souvent nuls, grâce à la mobilité de l'utérus, à la souplesse de ses parois, au point d'appui que celles-ci trouvent dans les par-

ties énvironnantes ; mais ils peuvent cependant encore se faire sentir : ‘ainsi on lit dans l’ancien journal de médecine, qu'une femme éprouva une rupture de l'utérus, au septième mois de sa grossesse, pour avoir été pressée entre une muraille et une voiture qui reculait. Comme nous l'avons déjà dit, la contusion des parois du ventre produit rarement une rupture. immédiate; mais la meurtrissure et l'inflammation consécutive dés parois utérines peuvent déterminer une ulcération, puis une perforation plus ou moins éloignée. Le

Les ruptures par compression immédiate, c’est-à-dire , dues à la contraction violente des muscles abdominaux , supposent presque toujours dans les paroïs de la matrice l'existence d’une des altérations que nous avons considérées plus haut comme causes prédisposantes. Elles succèdent le plus souvent aux accès de toux , à l'éternuement, aux efforts de vomissements, à un accès de colère. Elles peuvent encore être occasionnées par un effort fait pour lever un fardeau, par le renversement forcé du tronc en arrière , qui ne peut avoir lieu sans que les muscles droits de l’abdomen ne se rapprochent fortement de la colonne veértébrale, par la courbure du'tronc en avant: tous mouvements dans lesquels la matrice se trouve fortement pressée entre les muscles abdominaux qui se contractent vigoureusement, et le plan postérieur du ventre, Sous l'influence d’une de ces causes, on a vu la rupture s’opérer à toutes les époques de la grossesse, dépuis les premiers mois jusqu'à une époque voisine du terme. |

Les auteurs ont à tort considéré la distension énorme de l'utérus comme pouvant, pendant la grossesse, occasionner Ja rupture ; cette distension , quelque considérable qu'elle soit, est une cause prédisposante, mais ne saurait par elle-même, et sans l'existence préalable d’une altération organique, produire la rupture. Il en est de même des mouvements violents et convulsifs du fœtus, dont la fai-

blesse est trop grande, et contre lesquels d’ailleurs la matrice est suffisamment protégée par le liquide amniotique, et la souplesse de ses parois.

Pendant le travail, la contraction utérine est la cause déterminante la plus fréquente, et si, durant la grossesse, les parois utérinés sont tout àsfait passives, elles jouent ici le principal rôle dans la production de la rupture uterine. Les mouvements violents du fœtus sont aussi étrangers à la rupture qui survient pendant le travail , qu’à celles qui sont produites pendant la grossesse; car, suivant l'observation de M. Duparcque, si ce mouvement est opéré pendant le relâchement des parois, leur souplesse et leur extensibilité leur permettent de céder à cette violence ; si, au contraire, ce mouvement a lieu pendant là contraction , la résistance qu’elles présentent alors exigerait, pour être vaincue, une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d’un mouvement même convulsif du fœtus. La contraction est donc la seule cause déterminante; mais pour qu'elle produise la rupture , il faut que son action soit favorisée par une des causes prédisposantés que nous avons indiquées, et dont il est facile de comprendre l'influence. |

Pendant le travail, il ne faut pas oublier que souvent la rupture de la matrice a succédé aux manœuvres imprudentes pratiquées dans le but de terminer l'accouchement. Que de fois une application du forceps, une version, une extraction difficile du placenta, pratiquées par des mains inexpérimentées, ont-elles été suivies de la mort prompte des malades, mort que l’autopsie venait expliquer en faisant constater une déchirure de l'organe. Tous les auteurs contiennent des faits à l'appui de cette assertion. J'ai entendu dire à madame Legrand, sage-femme en chef de la Maternité , que chaque année plusieurs femmes venaient mourir à l'hospice, victimes de pareilles tentatives faites en ville. J'ai vu un utérus dont les deux tiers inférieurs et droits du corps avaient été enlevés par le forceps céphalo-

tribe; j'ai constaté à l'autopsie qu'une perforation de la partie supérieure droite du corps avait été produite par les efforts qu'un médecin avait pratiqués pour décoller un placenta fortement adhérent. On ne saurait trop souvent citer de pareils faïts, car ils sont bien propres à rendre prudents les jeunes gens qai commencent la pratique des accouchements, ét à les convaincre qu'ilne suffit pas d’avoir vu deux ou trois accouchements pour être apte à pratiquer les manœuvres les plus difficiles de notre art.

$ 2. Symptômes.

Les signes de la rupture utérine sont assez faciles à constater. Le plus souvent, à la suite d'un effort violent, qui à nécessité une contraction très-énergique des muscles abdominaux, la déchirure se fait brusquement, et se manifeste par une douleur vive, intense, dans le lieu même où s’opère la crevasse, douleur que la femme exprime en poussant un cri percant. Cette douleur vive, poignante , quelquefois, dit Desormeaux, comme angoissante, et semblable à une crampe (*), s'accompagne d'un bruit de déchirement ou de craquement, assez intense pour être perçu,; dans certains cas, par les personnes qui se trouvent auprès de la malade. Cette douleur se change bientôt en une sensation d'engourdissement ; elle est presque immédiatement suivie d'évanouissement. La malade pâlit, son pouls s’affaiblit , et elle tombe.en syncope.

(*) Suivant M. Roberton , la rupture, par suite d’étroitesse du bassin, est précédée de douleurs sous forme de crampe (crampy pain), et de sensibilité à la pression. Dans un point circonscrit de l'hypogastre, cette crampy pain est causée par la compression de l'utérus entre la tête du fœtus et la saillie du sacrum, ou de toute autre partie osseuse proéminente. Une douleur de cette nature existait à un haut degré chez une femme dont la lèvre antérieure du col utérin, considérablement tumé fiée, était située beaucoup plus bas que la tête. Le docteur Roberton fit cesser celte douleur, en faisant remonter, dans l'intervalle des contractions, la lèvre tuméfiée au-dessous du rebord du bassin.

Ces premiers phénomènes sont les seuls qui se manifestent lorsque la grossesse est très-peu avancée, et l’utérus trop peu élevé pour être facilement accessible, :ou bien lorsque l'œuf engagé dans la crevasse, l’a bouchée de manière à empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. Un calme trompeur. peut succéder alors à.ce premier orage, et les accidents ne se renouveler qu'après plusieurs heures, plusieurs jours même, seulement alors que l'utérus se contractant expulsera dans la cavité abdominale les parties qu'il renfermait ; mais dans le cas contraire, et surtout à une époque plus avancée, on peut facilement constater, par l'examen de la malade, le ramollissement: et l'affaissement des parois hypogastriques : au lieu de sentir dans cette région la tumeur dure, globuleuse , arrondie , formée par l'utérus, on ne trouve plus que des parois abdominales souples, dépressibles, et plus profondément un globe utérin plus ou moins réduit et déjeté. La malade, qui, au moment de la rupture, ou peu detemps après, a senti une chaleur douce se répandre dans l'abdomen, perçoit des mouvements ou un poids insolite dans un point où elle ne les sentait pas auparavant. L’accoucheur luimême constate la présence de l'enfant dans un lieu où il ne devrait pas être, et distingue beaucoup plus facilement les mouvements, ou bien simplement les saillies qu’il offre. Les mouvements actifs du fœtus cessent bientôt de se faire sentir, mais leur disparition complète est ordinairement précédée d'une agitation inaccoutumée et presque convulsive. Un peu de sang s'écoule ordinairement par la vulve ; mais ce phénomène peut manquer, surtout pendant la grossesse des primipares, et, quand il existe, il est dû le plus souvent au décollement du placenta. Pendant le travail, les douleurs jusqu'alors, fortes et énergiques, cessent tout à coup.

Les signes fournis par le toucher sont les plus concluanits. Pendant la grossesse, le doigt peut constater que la matrice a changé de position, mais surtout a perdu le volume qu'elle

devrait avoir à l’époque à laquelle la férime croit être arrivée. Il pourra quelquefois sentir une des parties du fœtus située en dehors de l'utérus, et déprimant la partie supé: rieure du vagin. Pendant " travail, on remarque que la poche des eaux s’est tout à coup afrasaés qu'elle ne bombe plus à travers l’ouverture du col, sans que cependant il se soit écoulé aucun liquide par le vagin. La partie de l'enfant qui se présentait, et qui quelques instants auparavant était facilement accessible au doigt, a tout à coup remonté, etmême disparu complétement; le col de l'utérus est revéñu sur lui-même, et est beaucoup moins dilaté qu auparavant. Si la main cherche à pénétrer dans la cavité utérine, elle irouve quelquefois cette cavité complétement oblitérée par le retrait de ses paroïs ; d’autres fois elle y rencontre des intestins, ou seulement quelques parties du fœtus ; elle découvre assez facilement alors le siége et l'étendue de la crevasse, et sent qu'elle pourrait pénétrer jusque dans la cavité Hot

Lorsque tous ces phénomènes se rencontrent, ils suffisent bien certainement pour reconnaître l'accident ; mais il n’est pas toujours possible de les constater. Sr le fœtus n’est pas déplacé, et reste après la rupture dans la cavité utérine, on conçoit que tous les signes fournis par le toucher vaginal et le palper abdominal manquent complétement. Le diagnostic est alors très-difficile, et l’autopsie vient seule, le plus souvent, né a sur la cause de la mort. à

$ 3. Pronostic et terminaison.

Le pronostic. des ruptures utérines est excessivement fâcheux. Presque toujours mortelles pour le fœtus, elles exposent aussi la femme à une mort presque certaine, Toutéfois, la gravité du ni GlS varie suivant l'étendue de la Lite suivant son siége, et suivant les phénomènes consécutfs auxquels elle donne lieu.

On a cité des cas dans lesquels le trouble profond produit dans l'organisme par la rupture et le passage du sang, des eaux du fœtus dans l'abdomen, a causé la mort instantanée de la femme. Mais, le plus souvent, des phénoménes particuliers, symptômes des accidents consécutifs à la lésion première, précèdent la terminaison fatale. Celle-ci peut être le résultat de l’hémorragie, des inflammations et suppurations produites par le séjour longtemps prolongé d'un corps étranger dans la cavité péritonéale, ou des opérations nécessaires à son extraction.

À. Hémorragie. La perte est le plus fréquent et en même temps le plus promptement mortel de tous ces accidents. Elle à évidemment sa source dans les vaisseaux déchirés, surtout quand la rupture s’est opérée dans le point où était inséré le placenta; mais lorsque ce point d'insertion a été respecté, elle provient en grande partie des vaisseaux utéro-placentaires que le décollement du placenta a déchirés. Les bords de la rupture, quand celle-éi occupe un point éloigné du placenta , fournissent en général peu de sang. Ordinairement il ne s’en écoule qu’en faible quantité à l'extérieur ; il sen épanche au contraire une grande quantité dans le ventre; et ce liquide, mêlé aux eaux amniotiques et au tronc du fœtus, passé en grande partie dans le péritoine, distend outre mesure l'abdomen. Cet épanchement n’est pas moins grand lorsque les eaux se sont écoulées et que l'enfant est situé dans la matrice de manière à ne pas pouvoir être expulsé. Les bords de la rupture ne pouvant alors être rapprochés par la contraction, les vaisseaux déchirés continuent à verser le sang à grand flot, jusqu à ce que les parois du bas-ventre opposent à l'épanchement une résistance toujours trop tardive pour empêcher la mort. Celle-ci peut ainsi survenir sans qu'aucun signe ait fait soupconner la rupture. Il peut arriver enfin, même lorsque l'accouchement est terminé sur-le-champ, que la contraction ne soit pas assez énergique pour oblitérer complétement le calibre des vaisseaux, et que l'he-

morragie continue assez longtemps pour tuer la femme.

Toutefois, l'utérus peut se rompre sans que cet accident soit nécessairement suivi d’une hémorragie grave. Souvent la rupture a lieu dans un point peu pourvu de vaisseaux : au voisinage du col, par exemple. D'autre part, il peut arriver que l'œuf restant intact après la rupture, la crevasse se trouve plus ou moins exactement comblée ; soit par une des portions des membranes, une portion du placenta, ou une partie du fœtus. Les bords de la crevasse peuvent être resserrés sur le tronc de l'enfant en partie chassé dans.le ventre, et la compression salutaire qui en résulte s'opposer à Ja continuation de l'hémorragie. Enfin, lorsque l'œuf entier est rapidement: chassé à travers la crevasse jusque dans le péritoine, l’utérus se rétractant promptement empêche l'hémorragie, ou du moins la rend très-peu abondante, en opposant par cette rétraction une digue assez puissante à l'écoulement du sang.

B. {nflammation. Lorsque la femme ne succombe pas à la perte qui succède immédiatement à la rupture, la présence de corps étrangers dans le péritoine détermine une inflammation d'autant plus grave qu'ils sont plus volummeux. Lors même qu’on est.parvenu à enlever par une voie quelconque le fœtus et le délivre, l'inflammation, bien que moins à craindre, peut encore résulter des opérations ou des efforts nécessaires à cette extraction, et se terminer promptement par Ja mort.

… CG Passage et étranglement d’un intestin à travers la rupture. On a vu une portion plus ou moins considérable de l'intestin faire hernie: à travers la crevasse de l'utérus, et être étranglée par la rétraction de l'organe. Cet accident, qu'il serait impossible de soupconner si le fœtus était encore renfermé dans la matrice, ou si celle-ci était complétement revenue sur elle-même, pourrait cependant l'être immédiatement après la délivrance. On conçoit du reste qu'un pareil accident.méconnu se termine infailliblement par la mort, comme dans l'observation citée par Percy et

reproduite par M. Deneux; aussi, toutes les fois qu'on soupçonne une rupture de l'utérus, faut-il, immédiatement après la délivrance, porter la main dans l'intérieur de l’organe, et, imitant la conduite de Rungius, repousser les intestins , tenir la main dans la cavité utérine, jusqu’à ce que cet organe se soit assez rétracté, et la déchirure assez rétrécie pour empêcher que la hernie ne se reproduise.

D. Guérison. Cependant quelques femmes ont échappé à tous ces dangers : quelques-unes ont même supporté la gastrotomie, et ont survécu aux accidents consécutifs; chez d'autres, Le fœtus et les annexes complétement passés dans la cavité péritonéale, ont donné lieu à des accidents inflammatoires qui se sont peu à peu calmés. II s'est formé, par suite de ces inflammations, des adhérences protectrices : le fœtus et les annexes se sont trouvés enfermés par un kyste pseudo-membraneux qui les isolait des parties voisines : cellesci se sont habituées à ce nouveau voisinage, qui a persiste pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois pendant toute la vie. Ce kyste, comme celui qui environne les restes des grossesses extra-utérines, peut devenir le siége d’un nouveau travail inflammatoire : ses parois contractent alors des adhérences avec les organes voisins, et l’on voit quelquefois , après de longues années, des ulcérations, des perforations faire communiquer la cavité du kyste avec la cavité de l'intestin, de la vessie, et les dernières pièces du squelette être expulsées par l’urètre, le rectum ou l’æsophage.

Lorsque , malgré la hui le fœtus est resté dans la cavité de l’utérus, et que les contractions ne l’expulsent pas immédiatement par les voies naturelles , les mêmes phénomènes peuvent plus tard se manifester. Le tissu utérin inflammé, ulcéré, contracte des adhérences avec les parois abdominales ou celles de quelque organe voisin, et les débris du fœtus sont expulsés à travers la paroi ulcérée et perforée, ou bien par les organes excréteurs.

$ 4. Anatomie pathologique.

Tous les points de l'utérus peuvent devenir le siége de ruptures. Il est cependant quelques parties qui en sont le plus souvent affectées: telles sont les parties inférieures , le fond, les côtés du: corps, ou les. parties. supérieures ou sus-vaginales du col. Du reste, le siége de la rupture varie suivant la cause qui y a donné lieu; suivant aussi l’époque à laquelle elle survient. Pendant la grossesse, c'est toujours le corps de l'organe qui est rompu, et pendant le travail, au contraire, c’est vers le col ou la partie, inférieure du corps, en général plus aminci et moins soutenu, qu'on rencontre ces solutions de continuité. Lorsque l'accident a été produit par une compression extérieure, les parois éclatent etse déchirent en général vers les parties latérales; lorsqu'il a été la conséquence d’une contusion , le point meurtri est -ordinairement celui qui plus tard se déchire. Si la rupture a été précédée d'une altération organique, c'est vers le point qui :en était le siége qu'existe la déchirure. Les parois antérieures et, postérieures, protégées par le plan antérieur et postérieur de l'abdomen, semblent devoir être complétement à l'abri de pareils accidents. Il n'en est pas cependant toujours ainsi, et les auteurs ont cité des faits qui prouvent la possibilité de semblable rupture, Suivant M:Roberton, lorsque la rupture est causée par l'étroitesse du bassin, elle peut occuper toutes les parties de l'utérus, mais plus souvent peut-être la partie postérieure et inférieure; ce qui s'explique, dit-il, par la pression que la saillie sacro-lombaire exerce sur cette région: quelquefois aussi elle survient dans la région inférieure et. antérieure; elle est due alors aux projections osseuses situées à la face interne de la symphyse pubienne. Quant à la paroi antérieure et supérieure, c’est elle qui est le plus souvent atteinte: par les corps vulnérants, et sur elle que; presque exclusivement ; on observe les plaies.

Rien n'est plus variable que l'étendue, la forme et la direction des ruptures utérines. Quelquefois ce n’est qu'un petit trou capable d'admettre le doigt, d’autres fois une large déchirure qui s'étend dans les deux tiers du fond ou du pourtour du col, ou qui occupe la presque totalité de l'organe. Elle peut offrir une direction longitudinale, transversale ou oblique, affecter une forme circulaire , comme cela arrive souvent au col, ou bien être en ligne droite ou en zigzag. Si on examine les bords de la division , on voit qu'ils présentent rarement une coupe nette et bien régulière; mais le plus souvent on les trouve inégaux, comme hachés, contus, ecchymosés, dans une profondeur plus ou moins grande. Si la rupture a été la conséquence d’une altération organique, on retrouve dans le point qui en est le siége, les traces anatomiques des maladies antécédentes. Si la malade n'a succombé que plusieurs jours après l’accident, on constate à l'autopsie la présence des matières épanchées dans le péritoine, les marques non équivoques d'une inflammation violente de cette séreuse, et les bords de la crevasse utérine sont quelquefois alors rouges, livides, enflammés, quelquefois même gangrenés.

Les déchirures de là matrice n’entament pas toujours toute l'épaisseur de l’organe. Les tuniques qui entrent dans la composition de la paroi utérine ne jouissent pas de la même élasticité, de sorte que l’on conçoit facilement qu'elles puissent se rompre isolément. Fort souvent, par exemple, dit madame Lachapelle, une fissure de l’orifice propagée jusqu'au col et même jusqu'au corps de l'organe, à divisé toute la couche musculaire en laissant intacte la membrane séreuse. C'est surtout sur les côtés, dit-elle, que j'ai observé de pareilles fissures, et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la plaie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen. M. Duparcque cite un cas absolument semblable. Dans quelques cas beaucoup plus rares, la paroi musculaire résiste, et la séreuse péritonéale cède seule. La

maladie est alors fort difficile à reconnaître pendant la vie, car les phénomènes qui précèdent la mort sont ceux de l'hémorragie où d'une péritonite violente ; mais à l'autopsie on trouve ordinairement une grande quantité de sang, et, en cherchant d'où ila pu provenir, on trouve sur la séreuse utérine une où plusieurs fissures d’une étendue variable. Au cas cité par Ramsbotham on peut maintenant en ajouter plusieurs autres récemment publiés ; un des plus curieux est celui rapporté par Henri Partridge (Arch. de médec., À. 19), et dans lequel on trouva à J'autopsie , sur la face postérieure de l'utérus, un grand nombre de déchirures dirigées transversalement, plus ou moins recourbées, variables pour la profondeur, et ‘offrant depuis un jusqu'à cinq centimètres en longueur. Un lambeau de péritoine complétement détaché pendait au dedans de l'abdomen , et laissait voir à nu le tissu charnu dont il avait été

arraché.

$S 5: Traitement.

Les moyens proposés contre les ruptures de l'utérus sont prophylactiques et curatifs. Les premiers ont pour but d’éloigner l'influence des causes que nous avons Considérées comme prédisposantes ; et nous renvoyons pour celles dont il est possible de prévoir l'existence , telles que les obstacles divers à l'accouchement, à ce que nous en avons dit ailleurs; quant aux autres, comme il est le plus souvent impossible de les soupconner, nous n’en dirons rien. | 5534

La rupture utérine n'est grave que par les conséquences fAcheuses dont elle est suivie; aussi n'est-ce pas contre elle, mais bien plutôt contre les accidents consécutifs, que les moyens de traitement doivent être dirigés. Le meilleur moyen de les prévenir est de faciliter la rétraction de lutérus, d'extraire immédiatement le fœtus et ses annexes ;

DES RUPTURES DE L'UTÉRUS. G4x

car nous avons vu que c'était surtout l’'hémorragie et les accidents inflammatoires qui succèdent au déplacement du. fœtus et à son séjour dans le ventre, que nous devions particuhèrement redouter.

Pour préciser les indications qui se présentent alors, nous supposerons la rupture pendant le travail, pendant les derniers mois de la grossesse, et pendant la première période de la gestation. |

1° Pendant le travail. Ou bien l'enfant est resté en place, ou bien il a été poussé hors de la cavité utérine.

À. St l’enfant est resté en place. Son extraction par la version pelvienne ou lapplication du forceps est évidemment la seule opération proposable. Dans le cas où un obstacle appartenant au bassin ou aux parties molles, s’opposerait à l'extraction du fœtus par les voies naturelles , il faudrait évidemment pratiquer la gastrotomie s’il est vivant et bien viable; la crâniotomie s'il est mort, ou s'il a dû souffrir beaucoup de la lenteur passée du travail.

B. L'enfant est passé en partie dans la cavité abdominale. Toutes les fois qu'une partie de l'enfant est encore renfermée dans l'utérus, l'autre étant engagée dans l’abdomen à travers la crevasse , on doit encore chercher à l’extraire par les voies naturelles, en agissant sur la partie qui est restée dans l'utérus ou qui est déjà engagée dans le col ou dans le vagin. Si la partie qui se présente était très-éloignée et que la main ou les instruments n'eussent pas sur elle une prise suffisante, il faudrait aller, à travers la crevasse, chercher les pieds de l'enfant que l’on rameénerait dans le vagin. Le passage des eaux et d’une partie du fœtus peut avoir déterminé la rétraction de la matrice, et Les bords de la rupture, participant à cette rétraction, peuvent se trouver resserrés sur le tronc de l'enfant et rendre le passage de la main impossible; on pourrait alors, à l'exemple de quelques accoucheurs, se servir de l'instrument tranchant et agrandir la plaie de l'utérus pour se frayer un passage.