PLANCHE XIII

LIGATURE DE L'ARTÈRE TIBIALE POSTERIEURE.

Fig. 1. [. A. Tubérosité interne du Tibia. — B. Malléole interne. — C,C. Bord interne du Tibia. D,D. Aponévrose de la jambe. —- E,E. Muscle soléaire. — F,F. Aponévrose de la face antérieure du Soléaire, laquelle sert à l'insertion de ce Muscle au

bord interne du Tibia. — Et Veive saphène.

1. Artère Uibiale postérieure. — 2. Veines qui accompagnent. — 3. Nerf tibial postérieur. IT. G. Muscle fléchisseur commun des Orteils et son Tendon. — H,H. Aponévrose profonde de la jambe. 4. Artère übiale postérieure. — 5. Veines qui l’accompagnent, — 6. Nerf tibial postérieur. Fig. 2. À. Bord postérieur de la Malléole interne. — B. Côté interne du tendon d'Achille; —C. Aponévrose profonde de la jambe très épaisse dans cet endroit. — D. Tendons du Muscle long fléchisseur propre du gros Orteil. 7. Artère tibiale postérieure. — 8,8. Veines qui l’accompagnent. — 9, Nerl tibial postérieur.

J. Nous avons déjà dit dans la planche précédente , que la tibiale postérieure naissait plus bas que la tibiale antérieure et d’un tronc de terminaisou de la poplitée qui lui était commun avec la péronière. Il résulte de là, que la tibiale postérieure prend son origine à huit ou dix lignes et quelquefois un pouce plus Eas que l’antérieure. Cette artère 1, 4,7, s'étend depuis la partie inférieure du cinquième supérieur de la jambe, jusque sous la voûte du calcanéum , où celle se termine en se divisant en plantaire externe et en plantaire interne ; elle est appliquée sur les muscles de la couche profoude de la jambe, principalement sur le jambier postérieur 6, et le fléchisseur commun des orteils. Deux veines 9, 5, 8, 8, tiès grosses chez les vieillards, sont placées l’une en dehors et l’autre en dedans; le nef tibial postérieur 3, 6, 9, est toujours placé en dehors des vaisseaux du côté du péroné ; il ne change point, comme le tibial antérieur, ses rapports avec les vaisseaux, selon qu’il occupe la partie supérieure ou la partie inférieure de la jambe, Les vaisseaux et le nerf sout retenus et bridés sur la face postérieure des muscles de la couche profonde, par une aponévrose mince supérieurement , mais qui augmente graduellement d'épaisseur jusqu’au ligament annulaire postérieur de la jambe, avec le bord supérieur duquel elie se continue en haut. Cette aponévrose, ainsi que les vaisseaux, sont recouverts par les muscles soléaires jumeaux et Paponévrose superficielle de la jambe; inférieurement, par cette aponévrose et la peau seulement. Cette différence est produite par la disproportion de largeur qui existe entre la partie supérieure et la partie inférieuie des muscles de la couche superficielle de la jambe; en haut, ils sont larges et épais; et en bas, ils ne sont plus représentés que par le tendon d’Acüille. Les jumeaux, placés superficiellement et n'ayant aucun rapport avec les os de la jambe, ne méritent pas une considération particulière. Mais il n’en doit pas être de même du soléaire qui touche les vaisseaux et qui s'attache au tibia et au péroné. Dans la moitié supérieure de la jambe, le soléaire recouvre les vaisseaux tibiaux postérieurs, et, de plus, il s’insère, par son bord interne, d’abord à la ligne oblique qui traverse en haut ja face postérieure du tibia, et ensuite sur le bord interne de cet os, dans une Iungueur de cinq à huit pouces , selon les individus; de sorte que supérieurement, il est tout-à-fait impossible d’arriver sur l’artère sans inciser ce muscle. À sa partie inférieure , ce bord devient libre, commele sont les jumeaux dans toute leur longueur; de façon qu’il est aisé d’atteindre l'artère tibiale au bas de la jambe, sans intéresser les muscles.

Le diagnostic des hémorrhagies fournies par une blessure de la partie postérieure et supérieure de la jambe, est si obscur, que je ne pense pas qu’un chirurgien prudent doive jamais, dans ces cas, se décider à pratiquer une opération pour lier le vaisseau ouvert, Tant de branchés se trouvent réunies dans cette région, qu’il est tout-à-fait impossible que l'on puisse distinguer celle qui fournit le sang : la fin de la poplitée, le commencement des deux tibiales et celui de la péronière , peuvent avoir été blessés ensemble ou séparément, et toute distinction devient impossible. ll est bien plus avantageux alors pour le malade, de lier l’artère cruraie, que de tenter la même opération sur les troncs mêmes qui peuvent être ouverts. Dans les cas d’anévrysme non circonscrit de la partie supérieure de la jambe, c’est encore ainsi qu’il faut se conduire; mais si la tumeur anévrysmale est peu volumineuse, et qu'il soit possible de constater qu’elle siége sur la partie supérieure de l’une des artères de la jambe, on peut tenter de lier ces vaisseaux au-dessus de la maladie.

Je peuse qu'en général on ne doit pas faire la ligature de la tibiale postérieure, avant qu’elle ne soit arrivée à la partie inférieure du quart supérieur de la jambe. Elle est trop rapprochée du centre de la jambe, pour que cette opération puisse être faite sans danger au-dessus de ce point.

Woici comment il faut agir pour pratiquer l'opération dont nous parlons, au-dessous du quart supérieur de la jambe. La jambe sera un peu fléchie (1) sur la cuisse, inclinée en dehors, et reposant seulement sur la malléole externe et le genou , de manière que le mollet porte à faux et's'incline par son propre poids vers le péroné. Le chirurgien, placé en dehors du membre, s’assurera de la position de la grande saphène, afin de pouvoir ménager

cette veine, et pratiquera ensuite, à huit ou dix lignes du bord interne du tibia, uneincision de trois à quatre pouces qui divisera la peau seulement. Cette membrane coupée, on divise l’aponévrose de la jambe par une incision cruciale. Cela fait , il faut chercher le bord interne des jumeaux et le refouler du côté du péroné pour mettre à découvert le muscle soléaire. Lorsque ce dernier muscle est bien reconnu, tous les auteurs conseillent de détacher son bord interne du tibia , afin de glisser ensuite entre sa face antérieure et les muscles de la couche profoude jusque sur les vaisseaux.

(1) Nous n’avons pu donner à la fig. 1'* cette position, à cause de la disposition générale de la planche.

Mais ce procédé présente deux grands inconvénients ; d’abord, difficulté d’écarter le soléaire du tibia(r), et puis, d’atteindre l'artère qui est placée à une grande distance du bord interne de cet os; de sorte que pour arriver sur elle, on est obligé de parcourir un espace rétréci, limité en avant par le tibia et en arrière par le soléaire. On évite toutes ces difficultés par le procédé que nous avons proposé; voicien quoi il consiste : après avoir mis la face postérieure du soléaire à découvert, au lieu de séparer son bord interne d’avec le tibia, je pratique uneincision à dix lignes au plus en dehors dece bord, et je divise toutel’épaisseur du soléaire directement d’arrière en avant, de sa face postérieure à sa face antérienre. Après avoir divisé l’aponévrose postérieure de ce muscle et une certaine épaisseur de ses fibres charnues, J'écarte les lèvres de l’incision afin de reconnaître l’aponévrose antérieure du muscle F. Les vaisseaux étant placés immédiatement en avant 1l faut la diviser avec précaution pour ne pas les intéresser. Pour cela, on Ja sonlève un peu avec des pinces. On y fait une ouverture pour passer une sonde sur laquelle on doit l’inciser aussi largement que la peau ; en divisaut ainsi le soléaire, on a le grand avantage de tomber directement sur les vaisseaux; il ne reste plus alors qu’à diviser la lame aponévrotique mince qui les recouvre, pour en faire aisément la ligature: l’artère 1 est entre deux veines 2. En isolant ces vaisseaux, il faut procéder doucement, parce que ces veines ont leurs parois beaucoup plus minces et plus faciles à déchirer que celles de toute autre partie.

IE, Au-dessous de la partie moyenne de la jambe, le musclesoléaire abandonnant le bord interne du tibia, la ligature de la tibiale postérieure devient beaucoup plus facile. Il n’est necessaire dans cette partie que de couper la peau , l’aponévrose superficielle de la jambe et celle qui recouvre immédiatement les vaisseaux et les muscles profonds. L’artère 4 est ici un peu plus rapprochée du bord interne du tibia CC que supérieurement. Elle est Loujours accompagnée par les veines 5 et le nerf tibial postérieur 6. En pratiquant l’incision de la peau , il faut avoir soin de le faire à six ou huit ligses en dehors du bord interne du tibia; car, sans cette précaution , elle ne correspondrait pas au trajet des vaisseaux, et l’opération en serait beaucoup plus difficile et plus douloureuse pour le malade. Chez quelques individus lé bord interne du soléaire s’attache aux deux tiers supérieurs du tibia ; dans ces cas, il faut le diviser, pour arriver sur l'artère , comme nous l’avous dit plus haut.

Re de voir l'artère pi postérieure manquer complétement

5 que nous venons d'indiquer ; elle suit alors le trajet de la péronnicre, ou bien elle se trouve remplacée par cette dernière. Dans tous les cas , elle arrive toujours derrière la malléole interne, pour donner naissance aux deux plantaires.

IT. Lorsque la tibiale postérieure 7 est arrivée derrière la malléole interne , elle repose sur la partie postérieure de la gaine des tendons des muscles fléchisseur commun des orteils et jambier postérieur ; elle est recouverte par une aponévrose épaisse C et par la peau. Comme dans sa partie Supérieure , elle est accompagnée par deux veines 8,8 et par le nerf tibial postérieur. La position de l’artère tibiale répond juste au milieu de l’espace qui sépare la inalléole interne À d’avecletendon d'Achille B; il faut donc, pour la mettre à découvert, faire une incision qui corresponde an point indiqué ; elle doit avoir deux pouces de longueur. La peau incisée, il faut glisser ne sonde sous l’aponévrose , afin de ne point intéresser les vaisseaux en la Sant ileuraunet pire De gr AM en Rire On OLU

À T que dans tout autre point du trajet de la tibiale postérieure; de sorte que son isolement est assez difficile. Lorsqu’il est fait, on entoure l’artère avec un fil et on en fait Ja ligature.

On ne doit jamais chercher la tibiale postérieure au-dessous de la malléole À, parce que, dans ce point, elle n’existe souvent plus ; elle s’est ter- Mminée en donnant naissance aux plantaires.

Lorsqu’une blessure de la plante du pied est suivie d’une hémorrhapie abondante , et que la compression ne peut pas l’arrêter, on doit d’abord comprimer la pédieuse sur la face dorsale du pied et la tibiale postérieure derrière la malléole interne ; mais si cette double compression ne peut pas être supportée, il faut se décider à pratiquer la ligature de ces deux artères celle de la tibiale postérieure en premier, et ensuite celle de ja pédieuse,

Le chirurgien doit tenir absolument la même conduite dans les cas d’anévrysme des artères plantaires ou de la fin de la pédieuse. Les larges anastomoses que la fin des plantaires ont avec la terminaison de la pédieuse nécessitent cette double compression ou cette double ligature. i

/ . , e * (1) Cette difficulté est si grande, que M. Bouchet de Lyon fut obligé de couper le bord interne du soléaire en travers, pour arriver sur Les vaisseaux.