DiDAY, Histoire naturelle de la syphilis^ p

coup. Je ne connais pas d'exemple de makdes ayant eu une syphilide papuleuse généralisée qui ait eu ensuite une récidive de quelque importance dans Tannée, lorsque l'éruption de la syphilis n'avait été traversée par aucun accident, par aucune médication détériorante telle que le mercure.

Les syphilis normales à éruptions papuleuses limitées durent plus longtemps que les syphilis à éruptions confluentes, les syphilis à plaques muqueuses disséminées durent plus que les syphilis à éruptions papuleuses confluentes. Les syphilis à éruptions tuberculeuses durent enfin moins longtemps que les syphiUs à éruptions de plaques muqueuses. Ceci peut être posé en règle générale mais non pas absolue, Thygiène des syphilitiques joue un rôle des plus importants dans la durée du mal.

Des syphilis anormales.

Les syphilis anormales oÉErent des variétés principales qui sont liées aux accidents qui traversent la syphilis^ au traitement appliqué contre le mal et aux climats sous lequel les syphilitiques vivent, mais cette dernière variété sera mieux étudiée et avec plus de fruit au chapitre qui a trait aux syphilis modifiées.

Syphilis anormale due aux écarts de régime et à une mauvaise hygiène, ou au fait d'avoir contracté la syphilis pendant la convalescence d'une maladie grave. — On retrouve dans la syphilis anormale due aux écarts de régime les mômes lésions essentielles que dans la syphilis normale, seulement ces lésions apparaissent irréguUèrement. L'éruption n'est jamais confluente, elle a heu en plusieurs poussées. Les plaques muqueuses récidivent avec une persistance longtemps soutenue, et les syphilides tuberculeuses circonscrites arrivent s'entrecroiser avec les syphiUdes papuleuses. Les dépôts métastatiques ou gommes sont très-rares avant 6, 8 ou 10 ans, et ce sont principalement les sujets affaiblis qui, plus exposés que des jeunes sujets aux mauvais effets d'une détestable hygiène, présentent le plus cette irrégularité dans les accidents.

Enfin ce sont ces syphilîdes qui sont accompagnées de névroses multiples et variées.

Le tableau des accidents de la syphilis dans ces conditions se rapproche beaucoup de ceux qui ont été classés par Hunter, Ricord et mieux par Bazin sous le nom d'accidents secondaires, tertiaires et quaternaires.

Syphilis traitée par le mercure et les médications altérantes. — La thérapeutique de la syphilis fournit par Texpérience de chaque jour l'exemple le plus frappant de ce que peut être la syphilis lorsqu'on en trouble révolution, et c'est ce qui permet d'inférer qu'il y a des syphilis anormales en dehors de l'usage du mercure. Car ce que font le mercure, la diète, les purgatifs, la syphilisation, les vésicatoires, peut être fait par les écarts de régime, c'est-à-dire la faim et la misère, les métiers pénibles, les excès de boisson et les excès de coït ou la masturbation.

Déjà Bassereau^, étudiant la syphilide papuleuse, remarque que chez les individus traités par le mercure au moment de l'accident local ou accident primitif, cette syphilide apparaissait plus tard que chez les sujets vierges de mercure, et qu'on en avait observé au 3»n« mois et au 5«n« en plus grand nombre qu'au 2™e mois, ce qui était la règle pour les syphUides papuleuses chez les sujets vierges de mercure. Bassereau a vu aussi que pour les éruptions de plaques muqueuses le retard est tout aussi manifeste. Bazin ^ de son côté n'a pas manqué

1. Basseueav, Affections syphilitiques de lapeau, ouv. ciié, p. 306 et

2. Bazin, La syphilis et les syphiiideSt Paris, p. 241, tableau.

de remarquer le fait, et U a été plus loin, puisqu'il fait correspondre à chacun des exanthèmes syphilitiques qu'il décrit un exanthème modifié par le mercure. Ainsi retard de Tapparition de la syphihde, irrégularité de réruption , tels sont les modifications que les traitements mercuriels font subir à Téruption. On retrouve ici ce qui a été constaté pour les fièvres éruptives dont révolution a été troublée par une médication détériorante.

Carmichael, de son côté, avait soupçonné le fait et l'avait dit d'une manière plus scientifique que les auteurs des siècles passés, depuis Ulrick de Hutten. En parlant des syphihs normales à éruptions intercalées, il ajoutait : a mais si la marche de la maladie a été interrompue par le mercure avant qu'elle soit arrivée à sa dernière phase elle devient plus obstinée » i.

Un des exemples le mieux étudié de syphilis anormale, est certes l'observation de l'inoculation de pus d'une blennorrhagie qu'a pratiquée sur lui-même J. Hunter ^. Il y a d'abord au point inoculé une inflammation ulcéreuse passagère du prépuce au 4™° mois après im ulcère récidivé et un bubon traité avec le mercure ; au 6"^ mois il y a des ulcères aux amygdales encore traités avec le mercure. Au 9™« înois il y a une éruption de taches cuivrées sur le corps traitée aussi par le mercure. Et pendant les 2 années et demie qui suivirent il y eut trois récidives sur la peau et les amyg-

i. GARMrcHAËL, Eêsai on the venereal disease, etc. London, 1814, p. 93.

A. Dbsprêb, BtdL soc^ de chir. Traitement de la ByphUis^ 1867, 1868, 1869, 1870.

2. J. HuNTeR, Traite de la syphilie, trad. Ricbelot, Paris, 1845, p. 560.

dales. Ceci se passait en 1767. 16 ans après Hunter, disaient ses biographes, fut pris d'accès d'angine de poitrine, et ce grand chirurgien mourut en 1793.

Hunter s'était donné une syphilis faible, une syphilis qui abandonnée à elle-même aujourd'hui guérirait en 1 ou 2 poussées et que liquide une éruption. On saisit ici sur le vif l'action des mercuriaux et comment ils retardent révolution de la syphilis.

Tout ce que j'ai vu à cet égard me confirme dans cette opinion dont les premiers principes ont été énoncés par des mercurialistes distingués sans qu'ils en aient tiré les conséquences.

J'ai vu des malades traités régulièrement dès le début de la syphilis, avoir au bout d'une année une syphilide aussitôt que l'usage du mercure était supprimé. J'ai observé des syphiUdes traitées par le mercure qui ont été blanchies et qui reparaissaient avec une intensité nouvelle, pea après la cessation du traitement mercuriel. Les hvres de Bazin, Diday, Bassereau, renferment de nombreux exemples de ces poussées qui reparaissent après les traitements mercuriels les mieux faits. Les oommunications que j'ai faites à la société de chirurgie fournissent des exemples nombreux de ce genre de syphilis anormale où l'anomalie porte exclusivement sur la réapparition des éruptions généralisées et sur l'irrégularité des éruptions généralisées à leur première apparition.

Les éruptions retardées par l'usage du mercure pré- . sentent les caractères suivants :

Les éruptions de plaques muqueuses sont moins continentes , mais elle récidivent davantage , et les

poiissées sont plus éloignées qu'en Tabsence du traitement mercuriel, mais par compensation elles sont de plus en plus confluentes, et quelquefois elles reparaissent d années en années pendant 10 et 20 ans quelquefois.

Les énaptions de papules sont moins généralisées, elle apparaissent aussi régulièrement par poussées successives, qu'elles apparaissent rarement par poussées isolées, dans les syphilis normales. La roséole qui est une syphilide papuleuse, avortée ou ébauchée, est trèsfréquente chez les syphilitiques qui sont dès le début traités par le mercure et elle arrive bien régulièrement alors du premier au deuxième mois; c'est Téruption normale qui allait se faire et qui est traversée par un traitement perturbateur.

Deux musiciens du même âge à peu près qui avaient pris la syphilis avec une Anglaise à 8 jours de distance, ont été atteints tous deux d'une ulcération à la verge : l'un, traité par le mercure, n'eut les accidents cutanés que le quatrième mois ; l'autre, traité sans mercure, eut au deuxième mois des plaques muqueuses du scrotum et une syphilide papuleuse généralisée discrète. Le premier eut une syphihs papuleuse discrète, des plaques muqueuses qui récidivent, un bubon suppuré, et il eut une fièvre qui. obligea à suspendre le mercure* mais ce nobédicament ne tarda pas à être repris. Le second garda sa syphilide 4 mois, il alla à la mer et, au moment de la guerre de 1870, retourna en Belgique, guéri; l'autre, a ce moment, était encore atteint de plaqua muqueuses et de taches au visage, m'a dit le second, qui était alors bien satisfait d'être quitte de la syphilis'avant

son ami. Le malade que j'ai revu cette année (1872) n'avait pas de trace de syphilis, et avait repris sa santé. J'avais déjà constaté des faits semblables à l'hôpital de Lourcine, et il n y a pas de preuves plus probantes de l'action des traitements débilitants sur la marche de la syphilis. Ai-je besoin d'ajouter même que c'est précisément cette action du mercure sur les accidents de la syphilis qui est le dernier refuge des mercurialistes? et ceux-ci ne se doutent peut-être pas en l'ii^voquant qu'ils condamnent le mercure.

Les syphilides tuberculeuses généralisées dans les syphilis anormales, apparaissent par poussées, elles offrent •des rechutes, c'est-à-dire qu'elles diminuent, puis augmentent de volume, elles pâlissent ou prennent une teinte cuivrée; mais cela tient plus à l'anémie des malades qu'à une modification de la lésion cutanée, car les éruptions durent le même temps, ou plus longtemps que les tubercules de la syphilis normale.

Mais le plus ordmairement, les choses ne se passent pas de la sorte : les éruptions tuberculeuses généralisées sont très-rares, dans les cas où le mercure a été appliqué, elles sont remplacées par des syphilides tuberculeuses circonscrites, et elles ont de la tendance à suppurer, principalement lorsque le mal siège aux jambes. Elles tendent au moins à former des croûtes au-dessous desquelles la peau offre une ulcération plus ou moins profonde.

Voici d'ailleurs l'histoire de ces syphilis anormales dont les exemples sont pour ainsi dire calqués les uns sur les autres.

Un individu est atteint de chancre, il est traité par

les préparations mercurielles dès le début de la syphUîs, ou si le chancre ou l'accident local n'ont pas été suivis on le traite aussitôt qu'il a des plaques muqueuses et une éruption cutanée. Après 6 ou 8 mois d'alternation de récidive des plaques muqueuses et de l'éruption, le mal semble guéri, mais au bout de 3 à 5 années après les premiers accidents, l'on voit apparaître une plaque de syphilide tuberculeuse circonscrite au front, à la nuque, ou sur les membres inférieurs, et quelquefois aux mains, et c'est encore là une de ces variétés d'éruptions des mains appelée très-improprement psoriasis palmaire. Ces tubercules s'étendent sur un point en même temps qu'ils s'effacent au milieu, mais la disposition en cercles est toujours manifeste, l'on traite ces malades encore par le mercure et la syphilide pâlit sans disparaître, jusqu'au jour où la teinture d'iode ou les pommades caustiques détruisent la syphilide avec la peau. Aux jambes, l'ulcération des petits tubercules forme des trous comme ceux qui seraient produits par un emporte-pièce, et ils sont entourés d'une surface rouge ou noirâtre, ou d'une couleur intermédiaire comparée à celle de la chair de jambon fumé.

Parmi les exemples de ce genre que j'ai observés voici un fait caractéristique. Deux frères de 35 à 40 ans nés de parents sains, eurent, à un an de distance, la syphilis. Tous deux employés de bureau, maigres, eurent une petite ulcération passagère à la verge auprès du frein. Le premier, qui appartenait à une administration dont le médecin est un ancien interne distingué de l'école du Midi, fut traité sans mercure à l'intérieur pour un chancre mou et pansé avec la pommade au

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calomel, mais au bout de 7 semaines une syphilide papuleuse disséminée se montra et fut aussitôt traitée par le mercure, pendant 15 jours, jusqu'au moment où son frère arrêta le traitement. La syphilide papuleuse trèsdisséminée dura 6 mois» 18 mois après le malade perdait ses cheveux et s'affaibUssait; il est vrai qu'il venait de passer les 7 mois du siège à Paris. Enfin il y a un an il eut à la nuque une syphilide tuberculeuse en cercle qui disparut peu à peu, et est actuellement en voie de guérison.

Son frère aîné, qui avait eu la syphilis 1 an auparavant, avait eu un chancre unique sur le frein de la verge. Dans les deux mois qui suivirent, il eut une syphilide^ papuleuse un peu confluente qui occupait la face antérieure du tronc et surtout la totalité des membres inférieurs ; cette syphilide dura 4 mois pendant lesquels le malade eut une phlébite de varice à la jambe gauche. Le malade ne prit aucun traitement mercuriel. Ce malade est libéré de sa syphilis depuis 4 ans et 5 mois (la syphilis date de 6 ans), et il n'a eu aucun des accidents qu'a présentés son frère. Voilà deux syphilis à peu près semblables, dans l'une les accidents suivent réguUèrement leur cours, dans l'autre ils sont espacés et plus durables. Chez Tainé la syphilis est normale, chez le second elle est anormale. Loin de moi la pensée démettre exclusivement sur le compte de 15 jours detraitement mercuriel l'anomaUe de la syphilis; le fait est moins probant que celui des deux amis qui sont cités pluis haut. De ces deux frères, celui qui a eu la syphilide tuberculeuse était un peu moins vigoureux que l'ainé, il menait une vie plus sédentaire, car Tainé se livrait à

DES SYPHILIS ANORMALES 307 i

la peinture et faisait de nombreuses excursions dans la campagne et, bien qu'il fut sujet aux bronchites, il me paraissait plus solide que son cadet.

Les accidents métastatiques sont beaucoup moins rares chez les malades qui ont la syphilis anormale que chez ceux qui ont la syphilis normale. Mais ici il faut distinguer, il y a des accidents qui n'appartiennent pas à la syphilis mais bien au mercure.

Pijprès la production des syphilides tuberculeuses, après les ulcères qui en sont sa suite, on voit apparaître des phénomènes singuliers, des pertes de connaissances subites, des étourdissements, quelquefois de l'hémiplégie et parfois du tremblement. Ces symptômes qui se montrent 7, 8 et 10 ans après les premières manifestations de la syphilis, existent parfois dès la 2** année de la syphilis traitée régulièrement par le mercure.

En dehors de mon expérience personnelle, je citerai les faits acceptés par Diday et Bazin ^ qui cependant ne repoussent pas l'usage du mercure. On connaît ce fait d'une malade chez laquelle on était obligé de suspendre l'usage des préparations mercurielles, parce qu'elles provoquaient une hémiplégie qui disparaissait quand Ton cessait l'usage du mercure. Mais les faits les plus communs sont les étourdissements et le tremblement chez 1^ malades soumis à un traitement mercurierprobngé. Diday attribue, de son c6té, les pertes

1. DiBAY, MisU wa. de la 9j^iJlm^ p. 263, appendice, et Bull, acad, deméd., 16 février 1836.

Bazin, Leçons mr Us affections de la peatk et letxr trait, par les eaux mig^aks^ Pftris, 1870, p. 407.

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de mémoire et les hallucinations au mercure. Ces accidents sont rares, même d'après Diday, et il faudrait savoir si à l'action du mercure n'était pas jointe celle du tabac et de l'alcool.

Plus les sujets sont âgés, plus les symptômes cérébraux sont marqués, cependant ils se montrent parfois avec netteté chez des individus de 30 à 40 ans. C'est en général 3 ou 4 ans après le dernier accident cutané de la syphilis qu'on les voit apparaître, lorsque tous les accidents antérieurs ont été traités par le mercure ; au contraire ils se montrent parfois au moment où l'on applique au traitement des gommes, les préparations de mercure.

Ces accidents appelés tertiaires et que je range parmi les accidents métastatiques, je ne les ai point encore observés chez un seul malade qui n'avait pas été traité par le mercure, ils sont quelquefois fugaces, ils cèdent au repos et les mercurialistes mêmes savent bien que l'iodure de potassium a sur ces phénomènes une action meilleure que celle du mercure.

Des métastases gommeuses dans la syphilis anormale. — Les métastases gommeuses existent à une époque reculée lorsque la syphilis suit anormalement son cours, c'est en général, chez les sujets qui ont été régulièrement traités, vers la 6*, 8* ou 10« année de la syphilis qu'ils se présentent, et ce qu'il y a de particulier, c'est que les plaques muqueuses de la période éruptive existent parfois encore au moment où les accidents métastatiques apparaissaient. On les a observés déjà un grand nombre de fois, et il n'y a pas de

livres sur la syphilis qui n'en renferment plusieurs exemples très-caractéristiques. C'est à Tàge moyen de la vie qu'elles existent le plus souvent.

Les gommes de la peau, les gommes du voile du palais et les ulcères d'origine gommeuse dans les fosses nasales, ainsi que les dacryocystites gommeuses sont les accidents les plus fréquents.

Voici l'exemple d'un fait qui doit être présent à l'esprit de ceux qui traiteront la syphilis.

Une malade âgée de 25 ans, atteinte de syphilis il y a 4 ans, traitée en ville par des pilules de mercure pendant 3 mois pour des boutons répandus sur tout le corps (une syphilide tuberculeuse précoce probablement), entre à l'hôpital de Lourcine avec une gonmie ulcérée du voile du palais, le 18 novembre 1871. L'ulcère est cautérisé et le 16 décembre, c'est-à-dire moins de 1 mois après, l'ulc ère était cicatrisé. La malade avait pris pendant 1 mois des bains sulfureux.

Vers le mois de janvier la malade reçoit un coup violent sur la région malaire. Une ecchymose persiste pendant quelques jours et un épanchement sanguin forme une tumeur dure dans l'épaisseur de la joue.

Entrée à l'hôpital Cochin, au mois de mai 1872, elle présente une gomme au niveau du coup reçu. Cette gomme est traitée par les émoUients et la cautérisation du bourbillon. 7 autres gommes se sont formées successivement autour de la première; plusieurs ont été incisées et cautérisées, ce qui a abrégé la durée des gommes. La malade avait pris l'iodure de potassium pendant tout ce temps à la dose de 0 gr. 50 par jour. Le 26 décembre 1872 lamalade rentre avec une gomme

de la peau de la joue et une gomme du voile du palais* Sa santé générale est d'ailleurs excellente K Ce fait est un exemple de gommes à là 5^ année de la syphilis chez une malade dont la période d'éruption de la syphilis a été traitée par le mercure.

Les gommes du pericrâne et les gommes de la duremère appartiennent aux syphilis anormales, et elles ne se manifestent généralement par aucun accident très- appréciable, si Ton en juge par les observations rares où Ton n'est pas parvenu à les diagnostiquer lorsque Ion a pu plus tard vérifier les faits à l'autopsie. Ces gommes sont des infarctus transformés, tantôt il y a un petit noyau blanchâtre analogue à la granulation grise autour duquel on trouve une masse blanchâtre pultacée, des éléments fibroplastiques suivant Lebert et Robin, des éléments de tissu conjonctîf, suivant Virchow, ou de la graisse. Les fausses membranes, les cicatrices jaunâtres qui ont été indiquées comme des productions d'origine gommeuse n'ont pas de caractère spécial. Toute une école allemande marchant sur les traces de Frike de Hambourg, attribue ces gommes au mercure. C'est peut-être aller un peu loin : il y a en effet des malades qui n'ont jamais pris de mercure et qui en présentent. Mais on peut néanmoins admettre que le mercure favorise leur production, car elles sont réellement fréquentes dans les cas de syphilis un peu forte, qui a pris la marche anormale sous l'influence du traitement mercuriel prolongé. La théorie même de l'absorption du mercure semble dé-

1. La malade vient de sortir de l'hôpital en 1873 complètement guérie.

montrer la possibilité de la production gommeuse mercurielle. En effet, le mercure n'est absorbé que sous forme de chloralbuminate de mwcure, et ce composé, uni à quelques globules sanguins, forme des infarctus incontestables, dont la résorption devient trèsdifficile.

Il y a une preuve palpable de ce fait.

Depuis que Lewin, Scarenzio et Liégeois ont introduit les injections sous-cutanées dans le traitement de la syphilis par le mercure, on a vu l'injection causer ^u bout d'un certain temps des nodus qui ressemblent trait pour trait à une gomme et qui s'éliminent parfois à la manière d'une goname par le sphacèle du nodus -entier. Ce qui se produit par l'introduction directe du -sublimé, se produit par l'introduction du. chloralbuminate de mercure transporté dans un réseau de capillaire éloigné du point d'absorption. La loi de la métastase des infections en général est encore ici applicable.

Les exostoses qui sont des transformations de pé* riostoses, une cicatrice osseuse d'un épanchement souspériostique se montrent de beaucoup plus communes chez les individus dont la syphilis a été rendue anor^ maie par le traitement mercuriel ou par une hygiène débilitante, que chez les individus dont la syphilis a évolué normalement, et l'on peut dire qu'elles n'exis^ tent que chez les premiers. Elles apparaissent à toutes les époques de la syphilis anormale. Je n'ai pas vu une seule exostose sur les syphilitiques qui ont été traités sans mercure à l'hôpital de Lourcine pendant 7 ans, tandis que j en ai vu chez des malades qui étaient à la

3* et 4° année de leur syphilis, après des traitements jnercuriels réguliers. Toutes ces exostoses siégeaient sur les parties exposées, là où les périostoses ont été observées, tantôt au début de la syphilis, tantôt à la période éruptive, tantôt pendant Tune des poussées irréguUères de la syphilis.

Les perforations de la voûte palatine et les gommes du voile du palais sont aussi observées ainsi que les ulcérations des fosses nasales chez les malades qui ont une syphilis anormale provoquée par les médications mercurielles. Elles n'ont pas d époque précise d'apparition, on peut dire toutefois qu'elles sont un peu plus graves dans la syphilis anormale que dans la syphilis normale. Il est plus fréquent en effet de voir les os altérés et les ulcérations prendre le caractère phagédéinique chez les malades qui présentent la première syphilis que chez ceux qui présentent la seconde.

Les accidents que Bazin a appelés quaternaires, la syphilis viscérale qui porte son action tantôt pur le foie, tantôt sur le cerveau, terminent parfois les syphilis anormales. Un des exemples le plus frappant parmi les syphilis, est une des observations de Dubuc ^ où un malade, après 7 traitements mercuriels, arrive à une cachexie qui se termine par une pneumonie double et une péricardite. A l'autopsie de ce malade, on a trouvé des petites plaques sur le foie qu'on n'a point jugées syphiUtiques. Il est à remarquer dans ce fait, comme dans beaucoup d'autres du même genre, que les lésions dont meurent les malades offrent un polymorphisme tout à fait singulier.

1. DvBvCf Des iyphilides maligne$ précoces. Th., Paris, 1864. Obs. VI.

Syphilis anormale avec absence de période d'éruption. — Un individu a un ou plusieurs chancres mous, et un bubon suppuré ou aucuns bubons et une simple écorchure, il guérit bien sans accidents et ne prend pas de mercure, ou n'en prend que des doses insignifiantes soit en pommades, soit en pilules. 20 à 40 ans après, il a, ou bien une syphilide tuberculeuse qui tend à s'ulcérer, ou bien une syphilide tuberculeuse qui promptement change de caractère et devient pustulo-crustacée ou ulcéreuse phagédénique.

Bazin, qui nombre de fois a vu ces faits à l'hôpital Saint-Louis, n'a pas manqué de faire de ces manifestatiens cutanées tardives une forme de syphilis qu'il a rattachée au début par un chancre phagédénique. Rien n'est plus vrai que cette marche anormale de la syphilis, et c est assurément un des problèmes les plus difficiles à résoudre dans la syphilis. Quoique ces faits soient niés par l'ancienne école du Midi ils n'en sont pas moins réels, et tous ceux qui ont passé par les services des maladies de la peau ont vu des faits nombreux et caractéristiques qui échappent à ceux qui occupent les services où l'on voit surtout le début de la syphilis. Les syphiliographes subissent à cet égard un des plus funestes effets de la spécialisation des services.

Les gommes dans cette syphilis sont extraordinairement exceptionnelles .

Les lésions les plus fréquentes sont des syphilides tuberculeuses en groupes ou isolées. Bazin les appelle des syphilides résolutives, elles se montrent sur un des points quelconque du corps; cependant la face et les membres inférieurs sont la partie qui est le plus sou-

vent le siège de cette lésion. Tantôt les tubercules s'ulcèrent, tantôt ils présentent une exfoliation croûteuse, et lorsque les sujets sont avancés en âge, les ulcères offrent de nombreuses récidiva. Il est des cas où T ulcère devient phagédénique et se reproduit à F état phagédénique tous les ans. Un malade de mon service à l'hôpital Cochin a la face externe de la cuisse et la jambe entia:e couvertes de cicatrices provenant d'ulcères phagédôniques, et il est guéri du dernier ulcère phagédénique qui avait 2 fois l'étendue de la main. Cet homme avait eu, 40 ans auparavant, un petit chancre et une chaudepisse et il avait depuis 5 ans des ulcères du même genre que celui pour lequel je Tai traité.

Ainsi syphilîde tuberculeuse en groupe, syphilide tubercule ulcéreuse serpigineuse, syphilide tuberculeuse isolée, telles sont les lésions de cette syphilis anormale. Mais à Tàge où on les observe, elles existent sur des vieillards ou des adultes plus près de la vieillesse que de Vâge mùr, et lorsque l'individu est débilité, lorsqu'il s'agit d'un de ces hommes adonnés aux excès ou affaibli par les privations^ la cachexie arrive, et la fonne de cachexie la moins exceptionnelle est l'adénie. Virchow, qui a parlé d'une dégénérescence amyloïdedes organes hématopoiétiques, et Ta rattachée à la syphilis, avait en vue de pareils faits. Et quoiqu'il ait ajouté que cette dégénérescence n'était pas exclusivement syphilitique, il semble avoir bien vu les adénies auxquelles je fais allusion, mais ici l'adénie serait un épiphénomène dû à la suppuration chronique d'un ulcère.

Syphilis modifiée.

Les causes extérienres modifient la marche et la dm'ée de la syphilis, comme elles modifient toutes les maladies. Le régime, les écarts d'hygiène font les syphilis anonnales décrites plus haut, mais le tempérament de rindividu, sa constitution et surtout la maladie qui menace perpétuellement sa constitution, donnent à la syphilis un cachet spécial; ils en modifient les éruptions et changent la nature des métastases viscérales. Là est la cause des formes multiples et individuelles, si Ton peut ainsi dire de la syphilis. Depuis bien des années, on a remarqué que la syphilis chez les scrofuleux avait un caractère tranché que Ricord, avec le langage imagé qu'il professait à Fhôpital du Midi, a appelé scrofulate de vérole et que Bazin, plus scientifiquement, a expliqué en disant que chez les scrofuleux les manifestations de la syphilis avaient plus de tendance à suppurer.

Si Ton conrpare encore à l'infection purulente commune, l'infection purulente syphilitique, on voit que dans la seconde comme dans la première les métastases n'ont point Ueu régulièrement sur le même organe. Si le poumon est dans l'infection purulente le siège de prédilection des abcès métastatiques il y a cependant

des infections qui n'offrent que les abcès du foie, d'autrès que les abcès des articulations, que des abcès dans le tissu cellulaire et des abcès sous-périostiques, ce qui est le fait de l'infection purulente urineuse. Chacune de ces variétés de localisation de la métastase a une raison d'être et elle est plus palpable encore dans la syphilis que dans l'infection purulente, car l'on peut suivre les syphilitiques et connaître leurs antécédents niieux et plus longtemps que les malades atteints d'infection purulente.

Rien n'est plus simple au premier abord que de catégoriser les syphilis modifiées par les tempéraments.

Toutes les éruptions qui ont été observée» chez les diathésîques et qui existent chez un syphilitique n'appartiennent pas seulement à la syphilis, mais bien à la diathèse et à la syphilis.

Les lésions viscérales autres que la gomme du tissu cellulaire et qu'on rencontre dans d'autres maladies lorsqu'on les observe chez des syphilitiques , n'appartiennent pas à la syphilis mais bien à la maladie antérieure ou concomitante et à la syphilis.

Ces deux propositions sont prouvées par la comparaison des lésions de la syphilis avec celles d'autres maladies, par la constatation des signes de ces autres maladies.

11 y a une série de maladies constitutionnelles connues, d'autres sont mal définies et dans ces maladies il y a des degrés. Cette restriction ôte aux deux propositions leur caractère absolu, mais celles-ci peuvent être considérées comme une règle qui souffre peu d'exceptions. L'alcoolisme, le scorbut, la scrofule, l'adénie et la tu-

berculose, Tarthritis et la dartre, offrent des degrés, mais elles impriment toujours leur cachet par un ou plusieurs signes dans les manifestations de la syphilis qui les complique.

La syphilis modifiée par le tempérament du sujet sur lequel elle est inoculée, présente les mêmes phases que la syphilis normale, seulement les accidents ont un autre caractère.

Les syphilis modifiées- sont par le fait des syphilis anormales, mais elles sont régulièrement anormales si Ton peut ainsi dire. Certes quand les malades ont reçu du pus peu virulent si leur tempérament rhumatisant, dartreux, ou scrofuleux par exemple est peu accusé, la syphilis suivra son évolution dans le temps ordinaire et suivant le mode normal. Mais si le traitement n'est pas dirigé en vue des deux maladies et surtout si le traitement mereuriel tel qu'on l'employait encore il y a quelques années est appliqué, et si le malade a reçu une dose assez considérable de poison syphilitique, la syphilis suivra la marche anormale qui a été décrite plus haut et avec un double caractère.

Il ne faut pas croire toutefois que les différences soient tranchées d'une manière absolue pour tous les cas, car il y a des tempéraments qui procèdent àlafoisdeTherpétisme et de la scrofule, de la tuberculose et du rhumatisme, de l'alcoolisme et du scorbut.

La syphilis est-elle modifiée par le cancer et réciproquement? la syphilis mène- t-elle au cancer? cette idée a été agitée par Ricord qui n'était pas éloigné de croire que la syphilis menait au cancer, principalement au cancroïde. D -après ce que j'ai vu je n'ai rien à affirmer

sur ce point. Cependant j'ai observé deux fois des cancers végétants , des épéthelioma papillaires à marche lente qui existaient sur le gland et sur le col utérin, chez des malades qui avaient eu la syphilis bien confirmée, et où le cancer chez les ascendants n'était point prouvé. Le diabètç influe-t-il sur la syphilis, il est difficile de le dire, car le diabète est le symptôme d'un mal peu connu et il se montre d'ordinaire à un 4ge où Ton ne gagne que rarement la syphilis, et ces faits échappent souvent à l'observation.

1, Syphilis des r/itmiatisants et des arthriliques\ — Les liiumatisants oa arthritiques qui gagnent la syphilis la gagnent avant ou après les manifestations du rhumatisme. Dans le second cas la preuve de la modification de la syphilis est tirée de l'antécédent connu du malade; dans le premier cas, c'est en remontant aux ascendants et aux collatéraux qu'on arrive à avoir un élément de jxigement. Certes on ne trouve point chez tous les malades qui ont ce que j'appelle la syphilis modifiée par le rhumatisme, des accidents de rhumatisme pendant la jeunesse, mais il faut prendre en considération que la syphilis atteint les individus à l'âge où le rimmatisme apparaît pour la première fois, et que s'il n'y a pas eu encore d'accident rhumatismal c'est qu'il n'a pas eu le temps de se produire. Dans un bon nombre de cas cependant à l'antécédent de rhumatisme se joint le^ rhumatisme actuel, et pour ma part je l'ai observé dans plus de la moitié des cas où l'éruption ^philitique a été accc^mpagnée de rhumatisme ; c'est ce qui a été consigné dans la thèse de Guignard, citée plus haut.

La syphilis réyeille les attaques de rhumatismes. Sur ce point elle ressemble à Tinfection purulente et à Finfection morveuse. On a à tort fait un rhumatisme sypliilitique, la syphilis réveille le rhumatisme mais ne le produit pas.

Les douleurs dans les articulations, les rhumatismes chroniques avec hydarthose, Thydropysie des coulisses tendineuses, le rhumatisme articulaire aigu même existent soit entre l'inoculation de la syphilis et l'éruption, soit pendant et après la période éruptive : Taffai* bJissement de Téconomie les provoque, et les refroidissements en sont la cause déterminante.

L'éruption des syphilis des rhumatisants est quelquefois une éruption normale de papules et de plaques muqueuses mais elle est plus pâle, les plaques muqueuses sont moins confluentes et il y a une anémie très-marquée pendant l'éruption; parfois chez les femmes les règles sont supprimées» il y a des bruits de soufQe dans les carotides.

Cependant certaines éruptions désignées sous le nom de varicelle syphilitique ou d e syphilide vésiculeuse, do syphilide bulbeuse, tf est-à-dire d'hydroa arthritique chez un syphilitique, d'acné chez les hommes d'un certain âge, sont des modifications de l'éruption normale de la syphilis. Les éruptions à petites vésicules sont des syphUides papuleuses modifiées, et ce qui le prouve c'est que tantôt il y a des petites vésicules analogues à oelles de l'eczéma arthritique sur tOHt le oorps^ tantôt il y a à la fois éruption de papules imtiaires, et SOT le dos M y a éruption de peftites vésicules éphémères qui ne tardeizt pas à se transformer en une pellicQk

320 TRAITÉ DE i.A SYPHILIS

épidermique. Seulement ces éruptions ont pour caractère de sortir par poussées intercalées, surtout lorsque le mercure est mis en usage.

La syphilide tuberculeuse normale est transformée chez les arthritiques et rhumatisants jeunes en érythème noueux et ne suppure jamais ; chez les arthritiques ou rhumatisants vieux en acné moUuscoïde. Un exemple des plus remarquables à cet égard est celui-ci.

B.... Sophie, 19 ans, entrée à Thôpital de Lourcine pour des chancres, eut des plaques muqueuses de la gorge et une adénite sous-maxillaire; six mois après, elle eut quelques boutons papuleux sur le corps, et un rhumatisme chronique double des deux genoux et des deux coudes. Cette fille avait eu une attaque de rhumatisme dans sa jeunesse au moment de rétablissement de ses règles, vers Tàge de 14 ans. Après un séjour de 3 mois à l'hôpital, cette malade sortit, et 6 mois après elle entrait à Thôpital Lariboisière, dans le service de Hérard où elle était atteinte de tubercules des deux jambes sans rien autre qu'un tubercule au bras. J'ai été voir la malade et c'était à mon sens de l'érythème noueux. Néanmoins cette fille fut soumise au traitement mercuriel et au bout de 15 jours les boutons avaient disparu sans suppurer, laissant à leur place cette ecchymose caractéristique de l'érythème noueux, et la malade sortait de l'hôpital.

J'ai revu cette malade dernièrement, c'est-à-dire 7 ans après sa sypliilis dont j'avais traité les débuts sans le mercure. Elle n'avait aucune trace de syphiUs, seulement elle avait des battements de cœur et elle semblait un peu anémique et avait maigri. Je l'interro-

geai de nouveau sur sa famille et elle m'apprit que sa mère était morte d'une maladie du cœur il y a 6 mois. J'ajoute que cette fille est mariée, mais n'a pas eu d'enfants ni de fausses couches.

Ainsi voilà une malade qui a des rhumatismes pendant la période éruptive de la syphiUs, et dont l'éruption a presque manqué, puisqu'elle n'a eu que des plaques muqueuses à la vulve et à la gorge et que de rares papules. La malade qui était dans un état voisin de la misère a une rechute; cette rechute était de l'érythème noueux. Là, le rhumatisme imprime son caractère à la maladie locale plus que la syphilis, et 6 ans après la malade est menacée d'une maladie du cœur héréditaire dans la famille.

Parmi les observations qui ont été publiées touchant la syphilis viscérale, il y a des observations très-probantes quoique l'antécédant rhumatismal ne soit pas noté. Les arthropathies syphilitiques qui arrivent tardivement, les observations de Richet, celle que Lancereaux a publiée et qui n'offrent point le caractère suppuratif sont des lésions qui appartiennent au rhumatisme bien plus qu'à la syphilis, c'est une arthrite subaiguë rhumatismale fixée à une articulation chez un syphilitique. Les lésions articulaires n'ont aucun caractère spécial qui les distingue, les lésions sont celles du début de l'arthrite sèche, et même de la goutte si l'on examine bien les planches coloriées publiées comme des exemples d'arthrite syphilitique.

Les lésions cardiaques attribuées à la syphihs ne l'ont pas été sans opposition. Bouillaud en établissant la loi de coïncidence entre les rhumatismes et les maladies

A. DESpnés. 21

du cœur avait porté un coup difficile à parer pour les partisans des anciennes doctrines de Petit et Fabre qui avaient rattaché toutes les maladies, môme la goutte, à la syphilis. Mais depuis, le besoin de faire du neuf et des observations prises par des esprits pressés ou mcomplets, ont jeté dajis la science des observations qui passent de livre en Uvre et qu'on accepte on ne sait pourquoi sans les vérifier.

Et d'abord à supposer que les abcès chroniques du cœur, les myocardites syphilitiques soient des métastases syphiUtiques comme l'abcès métasta tique de l'infection purulente, est-ce que l'abcès métastatique du cœur existe chez tous les sujets qui ont Tinfection purulente? Non; il est même rare, et il n'existe comme la myocardite dite syphilitique que chez les sujets qui ont l'étoffe du rhumatisme.

Toutes les observations de syphilis du cœur publiées jusqu'ici manquent de précision sur les antécédents, et les lésions trouvées diffèrent si peu des lésions rhumatismales que sans l'antécédent vénérien, quelque fois un simple chancre, rien n'autoriserait à dire qu'il y a syphilis L'observation de Virchow ne prouve rien. On dira sans doute qu'il y avait orchite gommeuse. A cela on peut dire qu'il y avait aussi une tuberculisatîon ' au début et que d'ailleurs l'adhérence du testicule à la tunique vaginale indiquait une ancienne vaginalite rhumatismale ^ J'ai vu le même fait chez im sujet non syphilitique. Le voici en résumé : un jeune homme de 22 ans, vivant de privations, entre à l'hôpital Cocliin

1. Virchow, Syphilis eonsiitutionnelle^irsié,, Paris, 1860, p. 115.

SYPHILIS MODIFIÉE 3iî3

avec une orchite non blennorrhagique. Il crachait du sang et avait eu un an auparavant une attaque de rhumatisme articulaire aigu, je diagnostiquai une orchite et des tubercules testiculaires probables avec vaginalite rhumatismale. Huit jours après, le malade était atteint d'un rhumatisme articulaire aigu. 11 y eut des palpitations, des phénomènes cérébraux, et le malade mourut subitement à la suite d'emboUes cérébrales pendant sa convalescence. A Fautopsie nous avons trouvé des tubercules dans le poumon gauche à Fétat de granulation, des tubercules du testicule au même degré et 2 petits abcès contenant du pus visqueux. Une endocardite légère et des caillots dans les vaisseaux de Fhexagone et Fartère sylvienne droite. Supposons ce malade âgé de 40 ans ayant eu la syphilis 10 ans auparavant; il eût été facile de dire qu'il était mort avec des lésions syphilitiques. Est-il besoin de citer encore une observation où, en présence des dénégations absolues des malades qui niaient tout antécédent syphilitique , on a admis chez des hommes de 41 ans une syphilis héréditaire. Si les métastases cardiaques de la syphilis étaient réellement de la syphilis on devrait d'ailleurs les rencontrer en même temps que les autres lésions viscérales, et j'aurais dû trouver des exemples à l'hôpital de Lourcine. Je n'ai vu qu'une malade atteinte de plaques muqueuses qui a succombé à une attaque franche de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite ulcéreuse. Une qui avait eu un rhumatisme articulaire, une endocardite et de Falbuminurie et ensuite la syphilis, et qui a succombé à l'albuminurie. Sur 000 syphilis c'est tout ce

que j'ai observé en fait de maladies du cœur pouvant être rattachées à la syphilis.

Un certain nombre dès apoplexies mises sur le compte de la syphilis ne' sont pas autre chose que des coïncidences, et si on les observe dans les syphilis modifiées par le rhumatisme, c'est parce qu'elles appartiennent au rhumatisme. Les athéromes artériels et les anévrysmes des capillaires qui suivent les lésions du système vasculaire sont l'origine des apoplexies. Mais ici il n'y a. rien de très-absolu car l'athérome artériel est aussi le fait de l'alcoolisme et de la goutte. Il en est de même des pachyméningites et des méningites séreuses.

Les syphilis modifiées par le rhumatisme ne seront pas rares lorsque l'on regardera de très-près les faits.

Les gommes des muscles, les myosites avec rétraction musculaire signalées par Astruc, Ricord, Notta, Bouisson, et bien étudiées par Nélaton , sont aussi le propre des syphilis modifiées par le rhumatisme. Ces lésions rares puisque les faits publiés jusqu'à ce jour sont en fort petit nombre, n'ont pas été examinées au point de vue de l'origine rhumatismale ^ Cependant Bouisson même avait remarqué que les variations de température et l'état hygrométrique de l'atmosphère rendaient ces tumeurs sensibles. Les nodosités des tendons, le panaris des gaines des tendons chez les goutteux, les inflammations aiguës ou chroniques des gaines des tendons qu'on rencontre en dehors de toute syphi-

1. Bouisson, Tribut à la chirurgie, U I, p. 541, et A, Després, Tumeurs des muscles. Paris, 1866. Rodqers, Ossification des tissus f/UMCt*laires, irad. Gaz. méd. 1834.

lis, les ossifications musculaires qui ont été rattachées à la syphilis, ces ossifications généralisées signalées par Bodgêrs, appartiennent également au tempérament rhumatisant et arthritique, puisque les ossifications musculaires isolées connues jusqu'ici ont pu être rattachées à l'arthrite sèche. Bien que des sujets atteints de lésions musculaires dites syphilitiques aient présenté en même temps la tuberculose pulmonaire, il n'en reste pas moins probable que les lésions musculaires dans la syphilis appartiennent exclusivement à la syphilis modifiée par le rhumatisme, lorsqu'elles ne sont pas liées à un traumatisme.

2. Syphilis modifiée par VHerpétis. — Une malade âgée de 23 ans atteinte de psoriasis depuis son enfance^ est entrée à l'hôpital de Lourcine pour une vaginite et des plaques muqueuses qu'elle avait pour la première fois depuis un mois. Ce psoriasis était généralisé ; il était constitué par des plaques ayant la largeur d'une pièce de deux centimes, des squammes blanches recouvraient ces plaques dont le fond était rose vif. La malade sortit guérie de ses plaques muqueuses. Elle rentra trois mois plus tard, et cette fois elle avait encore des plaques muqueuses et son psoriasis s'était transformé. C'était bien la lésion qui est désignée dans les livres sous le nom de psoriasis syphilitique. La peau au-dessous des squammes était violacée et offrait la couleur cuivrée dite caractéristique des lésions sy- •philitiques. Les squammes étaient un peu plus épaisses et n'étaient plus blanches comme de la farine, mais un peu brunes.

Ainsi voilà une malade qui a un psoriasis simple, elle gagne la syphilis, et dans les six moisle psoriasis reçoit le caractère de Téruption appelée psoriasis syphiUtiqua. C'est pendant la période éruptive que la transformation a lieu. Il n'y à pas d'erreur possible, la malade savait qu'elle avait son mal depuis son enfance, et j'ai observé la transformation. 11 n'y a eu depuis aucune autre éruption que des plaques muqueuses. Ce fait a la rigueur la plus absolue et il a la valeur d'une expérience. C'est un fait vivant que d'autres peuvent encore observer si la malade leur tombe sous les yeux.

L'herpétisme offre des éruptions propres au nombre desquels sont le psoriasis généralisé et le psoriasis circonscrit. C'est l'une des formes de dartre qui est le plus répandue. Relativement l'on peut donc conclure que lorsque les syphilitiques présentent ailleurs qu'aux mains et aux pieds la syphilide squammeuse ou psoriasis syphiUtique, il s'agit d'un cas de syphilis chez un dartreux. Avec sa grande expérience Bazin a déjà affirmé une opinion semblable ; il a dit que le psoriasis n'était point de la syphilis, qu'il n'y avait point de psoriasis syphilitique, et de mon côté j 'ai visé les mômes Mis.

D en est de même des autres dartres tdles que l'herpès et le lichen. Mais ces dartres sont infiniment moins durables que le psoriasis, qui est à la dartre ce que la papale et la plaque muqueuse sont à la syphilis, c'està-dire l'éruption caractéristique de Therpétis constitutionneL II est constant que les syphilis sont moins mo- . difiées par ces deux éruptions. Cependant ce que l'on appelle la varicelle syphilitique est une variété de syphi-

lide papuleuse miliaire transformée en vésicules chez un herpétique. Au moins y a-t-il quelques-unes des papules qui offrent des vésicules. . Sur ce point il y a une ressemblance entre les modifications imprimées par la dartre à la syphilis et celle que communique à cette dernière Farthritis. Il n'y a pas à s'en étonner d'ailleurs, car Tarthritis et Therpétis ont, conime Ta très-bien montré Bazin, au moins au point de vue de la phase éruptive de nombreuses affinités.

Ainsi rherpétis modifie la syphiUs ; en changeant le caractère de la phase éruptive de la syphilis, elle lui donne le caractère de la dartre et principalement de la dartre sèche. Toute syphilide généralisée ou circonscrite sèche qui dure plus d'une année et récidive annuellement n'est autre chose qu'une syphilide chez un dartreux. Les syphilides dites pustulo-crustacées, les syphilides tuberculeuses résolutives de Bazin sont des syphilides de dartreux ou modifiées par la dartre. Le malade présenté à la société de chirurgie par Liégeois *, -est un remarquable exemple de dartreux syphilitique. J'ai eu une malade syphilitique qui avait sur le dos deux énormes plaques de psoriasis pour lesquelles Dolbeau, puis moi-même, au moment où je n'avais pas d'opinion sur la valeur du traitement mercuriel, nous avons donné en vain mercure, arsenic et iodure de potassium pendant une année. '

Les syphilides des herpétiques apparaissent tantôt à l'époque normale, tantôt elles sont retardées commo dans la syphilis anormale. Elles sont généralement le privilège dlndividus ayant d'ailleurs les apparences