SOIXANTE-ET-ÜNIÈME OBSERVATION

Le nommé Henry , également reçu à la maison de convalescence de Saint-Cloud , avait reçu en juillet 1830, un coup de feu à la jambe. La balle n’avait fait que traverser les parties molles. Deux cent quarante sangsues lui furent successivement appliquées, et ou crut pouvoir ainsi éviter les débridemens. Mais une inflammation fort grave se déclara, et de vastes abcès suivis de fusées purulentes dans diverses directions, se formèrent dans l’épaisseur du membre, et ne tarirent qu’au bout d’un temps fort long. Le malade fut ainsi plusieurs mois à guérir d’une maladie qui, traitée d’une manière plus méthodique , aurait pu être guérie en quelques semaines.

Ces incisions qui constituent le débridement doivent être faites à l’ouverture d’entrée et à l’ouverture de sortie des balles, et surtout à celle qui est la plus déclive. Elles doivent s’étendre dans tout le trajet de la balle, de manière que les doigts introduits par les deux orifices passent librement, et se rencontrent sans trouver aucune gêne. Quant à la manière de les pratiquer, voyez Etranglement (1). Mais si on ne peut sans exposer le blessé à de graves accidens, se dispenser dans le plus grand nombre de cas d’avoir recours au débridement, sur les membres volumineux, et enveloppés d’une forte aponévrose, comme la cuisse, la jambe, le bras, etc., etc., il y a des parties où les débridemens sont moins nécessaires, et même où ils sont tout-à-fait inutiles , telles sont celles qui sont peu fournies de chairs, et dont le volume dépend principalement des os , comme la tête ou la poitrine, lorsque les balles n’ont traversé qu’une faible partie de l’épaisseur d’un membre , etc , etc.

Ainsi le débridement dans les plaies par armes à feu ne doit point être pratiqué par routine, mais avec discernement, et d’après des indications suffisantes , fournies par la nature de la partie blessée et les complications qui existent actuellement ou qui peuvent survenir. Il ne faut pas non plus que ces débridemens soient trop précipités. En effet , on a observé que , dans le cas de plaies par armes à feu , accompagnées de commotion et de stupeur dans la partie blessée , ou de stupeur générale , ils étaient fâcheux , et que, surtout, s’ils étaient très-grands et multipliés, ils accéléraient la mortification des parties , dont la vitalité avait été affaiblie. Dans ces cas de plaies accompagnées de commotion ou de stupeur, lorsque ces débridemens sont nécessaires, il faut attendre pour les pratiquer, que cet état général et local soit dissipé, c’est-à-dire que l’aetion organique des parties soit rétablie. Alors, non-seulement on les fait sans risques , mais

(1) Hunier pense que rutilité des débridemens a été exagérée, que, généralement, ils augmentent l'intlammatioD ; que des blessures qui n'ont point été débridées , guérissent ordinairement plus vile que d’autres qui le sont , et qu’il y a seulement un petit nombre de eirconslances ou 1 incision peut ctre avantageuse. Botal s’était déjà élevé contre les débridemens. Les Anglais, dit Samuel Cooper ([Dict. de oliir. pratique , lom. 2 , p. 522) , emploient très-rarement le bistouri dans les plaies par armes a feu , et si jamais encore ils l'emploient, ce n’est que pour extraire des balles, des esquilles d’os, et d autres coi-ps etrangers, ou pour faciliter l’application des ligatures sur les vaisseaux blessés.

* (Note des rédacteurs.)

même avec le plus grand avantage. Immédiaiemeni après le débridement, une hémorrhagie assez abondante se fait souvent par les plaies. Elle est très-favorable , et prévient même les accidens inflammatoires, quand elle est modérée. Néanmoins elle exige de la surveillance de la part du chirurgien.

Quand les débridemens ont été faits, ou bien s’ils n’ont pas été jugés nécessaires , on procède au pansement de la partie blessée. Ce pansement doit être simple et doux. On n’a plus recours de nos jours à ces pansemens irritans , aux topiques spiritueux et autres, dont on faisait un si fréquent usage au grand détriment des blessés (1). Ces irritans sont éminemment contraires à l’intention que l’on a de procurer le dégorgement des chairs, la chute des escharres, et une suppuration convenable. Du linge fin, enduit de cérat, et percé d’une infinité d’ouvertures pour le passage de la suppuration, de la charpie mollette par dessus pour la recevoir, des cataplasmes de farine de graine de lin délayée dans de l’eau de guimauve ou de pavots, sur la charpie; des compresses, des bandes et des appareils contentifs variés suivant la forme et la situation des parties, et très-médiocrement serrés, etc., etc. (2), constituent les pansemens les plus convenables (ô). On supprime les cataplasmes émolliens et narcotiques quand il n’y a pas d’inflammation, ou lorsqu’elle est passée. Lorsque cette inflammation est trop forte, on a recours avec beaucoup d’avantage aux applications plus ou moins nombreuses et réitérées de sangsues, autour des ouvertures d’entrée et de sortie des balles. Dans les journées de juillet, j’ai eu pour ma part beaucoup à me louer de ces évacuations sanguines locales. Lorsque celte inflammation est trop faible, on a recours à quelques stimulans, à des toniques, à l’onguent digestif, ou bien encore à des lotions d’eau tiède dans laquelle on met quelques gouttes de liqueur de Labarraque. Cette eau , légèrement

(1) Nous ue parlons pas de ces diverses espèces de topiques depuis long-temps abandonnes par ceux

qui pratiquent la saine chirurgie, et qui sont encore mis cependant en usage par quelques peuples peu avancés dans l'art de guérir , par les Arabes entre autres , qui , suivant M. Larrey (Mémoires militaires, tom. 1®*', pag. 224) , brûlent de la poudre à canon sur les plaies pour les guérir. Ce célèbre chirurgien traite les plaies par armes à feu d’une manière qui lui est propre. Après avoir débridé les plaies , il les panse avec des substances légèrement toniques, comprime aussi légèrement les parties, afin de rétablir le jeu delà circulation autour de la plaie, de faciliter la chute des escharres, et de dissiper les symptômes généraux de la commotion , et d'une autre part , afin de mettre obstacle à un gonllement consécutif troj) considérable et de prévenir l’éréthisme local. Les moyens employés dans ce double but sont simplement l'onguent de styrax étendu sur du linge fcnctré , de la charpie , des compresses imbibées de vinaigre camphré froid, et une bande méthodiquement serrée. Quant aux saignées locales parles sangsues, M. Larrey les emploie très-rarement; il prétend que souvent elles favorisent les congestions sanguines; il préfère les ventouses scarifiées. 11 lève les premiers appareils des plaies par armes à feu le plus tard possible. En juillet '1830, il leva le premier appareil du quatrième au huitième jour. 11 le reuouvela beaucoup plus tard pour les plaies compliquées de fractures ; et , souvent , il a laissé appliqué dans ces cas l’appareil permanent, et il ne l’a ôté que du quarantième au soixantième jour. La règle générale pour ce célèbre praticien est , que les pansemens rares doivent être regardés comme exerçant une grande iniluence sur l’heureuse terminaison des plaies par armes à feu. (Voyez la Relation chirurgicale des événemens de juillet 18o0 , à l’hôpital du Gros-Caillou , par M. Hippolyte Larrey , chirurgien sous-aidcmojor). (Note des rédacteurs.)

(2) L’emploi de l’eau froide sur les plaies par armes à feu a été vanté par quelques auteurs ( Joubert , Lombard, cl autres). Gulhrie dit avoir retiré , dans ces derniers temps , de grands avantages de ces pansemens chez les sujets doués d’une bonne constitution. Il mettait sur la plaie un peu de charpie ti-empée dans de l’huile, qu’il maintenait par des bandelettes agglulinatives. Par dessus, il mettait une compresse , ou plusieurs doubles de linge imbibés d’eau froide , et entretenus constamment mouillés par une nouvelle eau , cl même par de la glace.

Dans ces derniers temps , nous avons vu M. Sanson aîné employer à l’Hôtel-Dieu l’eau froide avec succès.

Mais souvent cette application des réfrigérans est désagréable aux malades , souvent même elle est nuisible, en produisant un refroidissement général, du frisson et des phlegmasics internes très-dangereuses. Lorsqu’il y a stupeur locale , ce froid pourrait hâter la gangrène , qui est imminente dans ces cas. L’emploi de ces topiques est soumis à beaucoup d’exceptions. Neanmoins, on ne peut douter qu’ils n’aient quelquefois des avantages. On lit dans le lîuHelin thérapeutique, tome 2 , page 395, que, sur les blessés par armes à feu de l’insurrection de juin 1832, reçus à l’hôpital Baujou, MM. Marjolin et Blandin ont retiré de très-grands avantages des pansemens à l’eau froide et meme à la glace.

(3) Les bandes roulées ne doivent point cire appliqiïées sur les membres qui doivent rester dans l’immobilité, parce qu’il faut les soulever pour les renouveler. 11 convient mieux dans ces cas d’appliquer des bandelettes séparées, comme on le fait pour les fractures, ou des compresses longuettes cl qu’on renouvelle très-aisément et sans remuer le membre.

Pour prévenir l’effusion du pus dans les appareils à fracture compliquée, et l’obligation fâcheuse d’imprimer de fréquens mouvemens aux membres pour changer cet appareil, on peut, avec beaucoup d’avantage, recouvrir immédiatement les compresses d’une toile cirée dans laquelle s’amasse la suppuration, et qui préserve ainsi les bandelettes. M. Roux a fait usage avec beaucoup do succès de ce moyen.

(Note des rédacteurs.)

TBAITEMEM DES DLESSDBES

chlorurée, stimule suffisamment les chairs sans trop les irriter, et a l’avantage tic tliminuer et même de détruire presque complètement et avec une grande promptitude

la mauvaise odeur des escharres. Nous avons fait usage de celte eau en 1850 avec le plus grand succès (1). , u co .c

Rien n’est plus mauvais que le mode de pansement qui consiste à introduire de grandes masses de charpie dans les blessures étroites, et en particulier dans les plaies par armes à feu. Le but qu’on se propose et qui est d’empêcher la réunion des lèvres des plaies, est atteint sans cela, car l’cscharre qui se trouve ordinairement à la surface de la plaie, l’empêchc de se fermer. Par l’introduction de la charpie dans ces plaies, on rend plus facile et plus prompte l’arrivée des accidens inllaimnatoires. Cette méthode doit donc être toul-à-fail rejetée, et les pansemens dou.K et émolliens dont nous avons parlé doivent lui être substitués. Autrefois, quand une balle avait fait deux ouvertures on établissait souvent dans son trajet un séton, dans le but de prévenir une réunion trop prompte, de donner un libre cours au pus , et de favoriser la sortie des corps étrangers. On a renoncé depuis long-temps à ce séton, qui est un corps étranger luiméme, lequel devient la source d’inflammations quelquefois très-graves, et n’a d’ailleurs qu’un très-petit nombre des avantages qui lui ont été attribués.

On ne doit lever le premier appareil que l’on a posé sur les plaies qu’au troisième ou quatrième jour, à moins que quelque circonstance particulière ne s’y oppose, telles que des douleurs très-vives, des hémorrhagies, etc. , etc., et ne forcent à s’assurer de l’état des choses. Quand on a appliqué des cataplasmes émolliens, on se contente pendant les premiers jours de les renouveler matin et soir pour qu’ils ne s’aigrissent pas, et on ne touche à la charpie et autres pièces qu’aux époques ci-dessus indiquées.

Le troisième ou quatrième jour de l’application de l’appareil, les pièces qui sont immédiatement sur les plaies sont détachées par la suppuration et s’enlèvent sans douleurs. Le cérat dont est enduite une des faces de la compresse trouée qu’on applique maintenant sur la plaie, contribue pour beaucoup à l’enlèvement de toutes les pièces de l’appareil sans douleurs. On renouvelle ensuite les pansemens, suivant l’abondance de la suppuration, tous les jours seulement, ou deux fois par jour, et plus souvent encore, s’il est nécessaire (2).

Lorsqu’il y a un engorgement non inflammatoire et que l’on redoute la'gangrène de la partie blessée, on a recours à des topiques locaux actifs, slimulans, spiritueux, tels qu’une décoction de quinquina rendue plus active par l’addition d’alcool camphré, des décoctions de diverses plantes aromatiques , etc, , etc.

Sous l’influence de ces divers traitemens locaux, les escharres tombent, la suppuration s’établit , l’inflammation sc maintient dans des bornes convenables, la plaie se ferme et guérit en présentant une cicatrice plus ou moins enfoncée à chacune des ouvertures faites par la balle. Cet enfoncement se remarque surtout à l’ouverture d’entrée {voyez Cicatrices).

Le traitement général des plaies simples faites par des balles doit être réglé sur l’état du malade, et sur les complications qui peuvent survenir. Si l’inflammation locale et la réaction générale sont vives , on aura recours dans les premiers jours à la diète, au repos , aux boissons délayantes, rafraîchissantes , aux saignées générales, ou aux antispasmodiques, s’il survient des accidens nerveux. On doit surtout faire attention à l’état des premières voies; et, suivant le cas, on aura recours à des saignées locales, pratiquées sur l’abdomen ou à l’anus, à des purgatifs, et même à des vomitifs, pour évacuer ce que contiennent l’estomac et les intestins. Les malheureux et les militaires

(1) Sur un ]>Icssc en ville , M. S , que M. Dupuytren avait confié à l'un de nous (M. Paillard) ,

nous avons eu l'occasion de remarquer nu pbénoincne très-singulier produit par les pansemens faits avec de l'can chlorurée. C’est l’uhsencc presque complète de la suppuration. M. A... S., avait reçu bout portant un coup de pistolet de poche dans les hourscs. La halle , en plomb , très-petite , ti'aversa le testicule droit, et se logea à la partie interne et supérieure de la cuisse gauche. M. Üupuylren débrida la plaie. Les pansemens furent faits avec de la charpie trempée dans de l’eau chlorurée; les escharres se détachèrent par petites portions et la plaie se ferma sans presque fournir de suppuration.

(Note des rédacteurs.)

(2) Dans les grandes clialcurs , des vers se développent souvent dans les plaies. M. Larrey a observé

très-souvent cette complication en Egypte. Il s’est assuré que, non-seulement la présence de ces vers n’était pas nuisible aux plaies, mais qu’elle leur était peut-être même favorable , car ils rongent les escharres, dont ils hâtent ainsi la chute. Ils semblent surtout avides des matières jmtréfiées, et n’atta- <{uent pas les parties vivantes. Au surplus , si ces vers incommodent , une dissolution de camphre , dans laquelle on trempe des compresses, suffit pour les détruire et empêcher leur développement nouveau. ( Rehition chirurgicale do M. Hypp. Larrey ; loc. cit.) (Note des rédacteurs.)

PAK ARMES A FEU

eu campagne ont si souvent l’estomac et les intestins remplis d’alimens de mauvaise qualité , que les viscères sont irrités ou affaiblis , et détériorés, et qu’il résulte de cet étal les plus funestes maladies, et particulièrement des fièvres de mauvais caractère. On prévient ces fâcheuses complications par le moyen que nous venons d’indiquer • on peut meme , dans certains cas , avoir recours â des toniques . et à des fortifians lorsque les malades sont affaiblis par la misère et les souffrances. Quand les choses se passent régulièrement, et qu’aucune complication fâcheuse ne se présente, que les accidens inflammatoires sont dans un degré modéré, que la suppuration est bien établie, on diminue la sévérité de la diète, et on augmente peu à peu les alimens du malade, surtout s’il les digère bien.

La diète doit être généralement employée dans nos climats tempérés; non pas cette diète rigoureuse, mortelle , que quelques médecins font observer par système à leurs malades , mais celle qui consiste pendant les premiers jours, dans l’absence de tout aliment , et au bout de quelque temps dans l’administration de quelques bouillons , et de potages légers. Il ne faut point avoir recours à une diète trop sévère; elle affaiblit beaucoup les malades, les empêche de réagir contre les causes affaiblissantes nombreuses au milieu desquelles ils se trouvent placés ; et ce n’est ensuite qu’avec beaucoup de peine et de temps qu’on peut les ramener à une alimentation convenable , l’estomac ayant pour ainsi dire perdu la faculté de digérer.

A l’occasion de ces diètes excessives que quelques médecins systématiques font observer à leurs malades, je rapporterai le fait suivant qui ne sera peut-être pas déplacé ici :

«Une dame, épouse d’un juge à la cour royale , était atteinte d’une prétendue gastrite, et après l’application d’un nombre infini de sangsues à l’épigastre , elle était soumise depuis deux ans à un régime diététique des plus sévères; elle ne sortait jamais de l’usage de l’eau gommée et de l’eau de veau. Si on essayait le moindre aliment , elle avait de suite une indigestion ou des vomissemens; ce qui confirmait dans l’idée que la phlegmasie durait encore. De là , le conseil de continuer encore la diète et l’usage des boissons émollientes. D’autres médecins, convoqués pour avoir de nouveaux avis, ne pensèrent pas comme le médecin qui traitait habituellement cette dame; ils conseillèrent d’augmenter graduellement la quantité d’alimens ((ne l’on donnait à la malade , malgré les vomissemens et les indigestions. Cette prescription fut exécutée, la malade put digérer et elle se rétablit promptement. »

La dicte doit être gouvernée d’ailleurs suivant les constitutions, les habitudes,, les localités; telle diète qui serait mortelle dans un climat froid, est absolument nécessaire dans un pays chaud ou tempéré. Que penser, par exemple, de la diète russe appliquée à un habitant du midi ? Des alimens difficiles à digérer , de l’eau-de-vie, du vin , étaient donnés anx Russes à Paris, en 1814 , pendant les périodes aiguës de leurs maladies, pendant les époques inflammatoires de leurs blessures, et ils n’en éprouvaient aucun inconvénient. Bien au contraire, lorsqu’on les soumettait à la diète française, ils s’affaiblissaient rapidement et à un tel point qu’ils ne tardaient point à succomber.

Les boissons doivent être de nature différente aux diverses périodes des blessures; c’est ainsi que pendant la période de stupeur, il faut faire usage des boissons toniques, spiritueuses, et dans la période inflammatoire de boissons délayanteset émollientes; enfin^ dans la période de suppuration , de faiblesse et d’atonie , il faut revenir au vin , au quinquina, aux fortifians.

Lus évacuations doivent attirer aussi l’attention du chirurgien; il faut vaincre les constipations opiniâtres dont beaucoup de malades sont souvent atteints; car les efforts qu’ils font pour aller à la garde-robe, efforts proportionnés à la masse des matières accumulées, donnent quelc(uefois lieu à des hémorrhagies consécutives; il faut donc de temjas en temps donner quelques purgatifs, ou pour mieux dire quelques laxatifs. On doit veiller aussi à ce que les urines ne séjournent pas trop long-temps dans la vessie. La position horizontale et le décubitus sur le dos, est une des raisons qui font que les malades vident (i^ifficilement leur vessie. Plus de vingt-cinq blessés ont présenté cet état en juillet 1830. Dans cet état, la vessie n’est jamais vidée qu’incomplètement ; il ne sort qu’une cjuantité d’urine tres-inférieure à celle qui est déposée dans cet organe, et les malades finissent par uriner, comme on dit , par regorgement. 11 faut , dans ces circonstances, les sonder plusieurs fois par jour.

Les reZemewsdont sont couverts les malades doivent encore être|bien surveillés. Il faut qu’ils ne soient ni trop épais, ni trop lourds, ni trop chauds, ni trop légers; il faut couvrir modérément les malades, afin qu’ils ne soient ni en sueur, ni susceptibles d’être re-

roidis, et par suite, dans le cas de contracter des inflammations viscérales plus ou moins graves.

L’air des lieux f dans lesquels sont réunis les malades, doit aussi attirer particulièrement l’attention des chirurgiens; il faut que cet air soit salubre autant que possible ; mais l’air le meilleur peut être vicié par l’accumulation des blessés dans le même local, par l’odeur de la suppuration sortie de leurs plaies, par celle de la gangrène, etc., etc.; aussi doit-il être souvent renouvelé, sous peine de voir naître les fièvres d’hôpilnl , la pourriture d’hôpital, etc., etc.; mais il faut, dans cette circonstance, user de certaines précautions dont l’omission peut devenir funeste, Tétanos.)

Le repos du corps et de la partie blessée est une condition première dans le traitement des plaies par armes è feu; c’est ce qu’il est très-difficile d’obtenir aux armées. On a joui en 1850 à l’ilôtel-üieu et dans les autres hôpitaux de Paris, de l’avantage pour les blessés d’une résidence permanente, ce qui n’a certainement pas peu contribué à éviter lesaccidens que l’on observe si souvent à l’année.

Le repos long-temps prolongé et dans la même attitude donne lieu cependant à certains incon véniens , à des douleurs , à des rougeurs , à des excoriations sur les parties sur lesquelles repose le corps; les escharres deviennent très-communes au talon, au sacrum, au grand trochanter, aux épines duscapulum , etc. On remédie , ou du moins on pallie cet accident en changeant de temps en temps les malades de lit. On emploie sur les lieux menacés d’cscharres les lotions à la fois résolutives cl stimulantes, comme par exemple celles qui sont faites avec de l’acétate de plomb et de l’eau-de-vie; on place sur les parties menacées , des matelas de charpie fine et molle enduite de cérat , charpie que l’on coud sur le linge afin qu’elle ne se roule point et qu’elle n’agisse point comme corps contondant. La disposition à avoir des escharres est quelquefois tellement grande chez certains individus que, quoi qu’on fasse, elles sont très-promptement produites; on fait bien cependant de ne négliger aucune précaution pour les prévenir.

Le calme de l'esprit est une chose fort importante pour le bien-être des malades et pour leur prompte guérison. Il leur faut, autant que possible, l’absence de toute émotion morale triste ou gaie.

Les visites d’apparat, ou de forme , celles qui ont été faites, en 1830, à l’Hôlel-Dieu, par le préfet provisoire de la Seine, M. Alexandre Delabordu , par madame \educhesse d’Orléans , devenue depuis reine des Français, celle du général Lafayetle etc., visites faites dans un but très-louable, sans doute , celui de consoler l’humanité souffrante, et de lui donner l’espérance d’un meilleur avenir, ont eu ordinairement un fâcheux effet sur les malades. Ces visites ont placé nos blessés dans un état d’exaltation qui a amené souvent des inflammations, du délire, des hémorrhagies etc., etc., et la mort de quelques individus a été certainement provoquée par ces circonstances. Les visites particulières faites par des parens , des amis, des étrangers, ont produit des effets semblables par suite desémolions de peine ou de plaisir qui ont eu lieu. Indépendamment des émotions provoquées par les visites des étrangers, ces visites ont eu un autre inconvénient très-grave, c’est celui qui résulte des aliraens apportés ordinairement aux malades , alimens pris par ces derniers avec imprudence et de manière à produire des indigestions qui ont été causes d’accidens funestes.

Ces faits devraient conduire à adopter pour les hôpitaux, la mesure de ne laisser voir leurs parens aux malades que lorsque les premiers accidens des blessures sont passés, c’est-à-dire au bout de quinze jours ou trois semaines.

Enfin une dernière circonstance tout-à-fait accidentelle et qui n’a pas cependant eu «ne influence moins fâcheuse sur le développement de quelques aécidens que nous observâmes en 1850 , c’est le bruit continuel de pétards , coups de fusil , boites , etc. , tirés en signe de réjouissance des événemens; tiraillerie qui a continué pendant plusieurs jours et d’une manière presque ininterrompue. Ces coups tle feu ont produit sur plusieurs malades de l’insomnie, delà fièvre, du délire, des spasmes, des hémorrhagies et même le tétanos Le bruit du canon ou de la fusillade produit un effet semblable sur les soldats à l’armée (1).

(1) La mortalité fut plus forte pour les Liesses de juin 1832 que pour les blessés de juillcl 1830. Cel te observation ne fut jias propre seulement à l’IIôlel-bieu , elle a été fuite dans tous les hôpitaux de Paris. Ouelle a été la cause de celte différence? A très-peu de variations près , la saison a clé la même , les soins , le mode de traitement n'ont pas varié. Le choléra exerçait, il est vrai , sa fâcheuse inlluence , mais il était déjà très-diminué, et ce ne fut point au choléra que furent dus la plujiart des décès chez les blessés. La cause principale, la cause majeure de la mortalité doit être rapportée aux inlluences morales. Dans les Kuerres de nation à nation , les chirurgiens militaires ont observé nombre de fois une difl'érence énorme dans la mortalité des vainqueurs comparée à celle des vaincus. On pourrait alléguer les soins prodigues aux uns, refusés aux autres; mais, dans les memes hôpitaux, soumis aux memes traitemens , les sol-

PAR AUiUES A FEU.

Le besoin d’évacuer le pus contenu dans le trajet d’une plaie par arme à feu , donne déjà la mesure del’imporiancedesdébridemensqui sont si nécessaires pouréviter les inflammations avec étranglement. Mais il arrive très-souvent que ces débrideméns ne suffisent point pour vider tous les amas de pus qui se forment par suite de l’inflammation éliminatoire, non seulement dans le trajet de la plaie, mais encore dans son voisinage. L’évacuation exacte du pus doit cependant être un sujet continuel d’attention de la part du chirurgien. Malgré les soins les plus empresses, malgré les pansemcns fréquens et méthodiques, les appareils compressifs, etc., etc, le pus peut séjourner dans divers points et surtout dans les environs de la plaie , et les accidens les plus graves résulter de son séjour, de son croupissement, de sa résorption; de là, une fièvre hectique, des inflammations internes, des dépôts purulens, etc., etc. Il y a près d’un siècle que l’on disserta longuement sur ce reflux de la suppuration. Avant J.-L. Petit personne n’avait connu aussi bien que lui les résultats de ce reflux et ses dangers. Depuis , on a beaucoup disserté et écrit sur ce sujet , nous en traiterons plus bas. ( oy. Abcès viscéraux considérés comme complication des plaies.)

Ces résultats si fâcheux de la résorption purulente sont des raisons puissantes pour déterminer lechirurgien à évacuer soigneusement le pus qui séjournedans lesclapiers, qui sont si fréquens dans les plaies par armes à feu. Mais si on ne peut, malgré l’emploi bien entendu des moyens généralement recommandés, tels que la position, la compression , etc. , etc. , réussir à évacuer ce pus, il faut avoir recours à la contreouverture. C’est principalement sur le point vers lequel la nature a de la tendance à la faire qu’il faut la pratiquer. La tuméfaction delà partie, la douleur, lu chaleur, la rougeur, la fluctuation , l’écoulement plus ou moins abondant du pus par les ouvertures premières, lorsque l’on exerce une pression même légère sur le point où il existe , etc., etc., indiquent le point sur lequel la nature veut établir elle-même une voie d’évacuation pour ce pus. Ce n’est point sans raison que l’on doit choisir autant que possible ce lieu, signalé parla nature elle-même ; car on remarque que , lorsque le chirurgien fait lui-même une grande contre-ouverture sur un autre point, souvent l’écoulement du pus se fait difficilement, et la nature n’en continue pas moins son travail pour établir plus loin sa contre-ouverture , et elle parvient à la faire.

Il est inutile de recommander deprocéder avec réserve dans l’établissement de ces contre-ouvertures, lorsqu’il y a des parties importantes à ménager aux environs, tels que gros nerfs , gros vaisseaux artériels et veineux ; il ne faut surtout point oublier que ces vastes amas de pus déplacent souvent les vaisseaux artériels , les poussent en avant, sur les côtés , ou en arrière d’eux , et que si on n’y faisait point une extrême attention , on pourrait ouvrir quelque grosse artère en même temps que l’abcès (1).

dais de l’armée victorieuse ont encore plus de chances de guérison. Or, la tristesse, le découragement, le désespoir qui accablent le moral des vaincus , agissent avec bien plus de force encore dans les guerres civiles. La joie du triomphe u'exalle'pas tant non plus les vainqueurs , quand la douleur d’avoir vaincu des concitoyens vieut la corrompre. Cela s’est surtout remarqué en juin, et les blessés, dans quelques rangs qu’ils soient tombés , soumis tous , plus ou moins , à cet abattement moral , ont essuyé plus de dangers et rencontré plus d’entraves avant de parvenir à guérison. (Note des rédacteurs.)

(1) M. Dupuytren possède de nombreux exemples de ce déplacement des artères volumineuses par des collections de pus. 11 y a quinze ans, pour la première fois , qu’il en fit une observation remarquable : « Un individu avait une vaste collection purulente à l’aine, collection qui provenait de la fosse iliaque. Il allait en faire l’ouverture , eu évitant le trajet ordinaire de l’artère, et par conséquent en plongeant son bistouri sur une partie de la tumeur où il ne devait point la rencontrer, lorsqu’en portant auparavant la main sur le point désigné , il y sentit des battemens très-forts; c’élailceux de l’artère crurale déplacée. L’ouverture fut faite sur un autre point. » M. Dupuytren eut plus tard l’occasion de faire encore celte observation sur un jeune homme, qui avait reçu à la partie exterue et inférieure de la cuisse un coup de feu , qui lut suivi de la formation d un vaste abcès qui contourna le fémur eu arrière et en dedans , déplaça l’artère fémorale , et la porta en dehors. »

Dans le compte rendu de la clinique de M. Dupuytren , que nous donnâmes en 1830 , dans le Journal hebdomadaire, nous avons cité une observation intéressante de ce genre. La voici, telle qu’elle a été publiée dans ce journal.

« Une jeune^ femme , accouchée depuis un mois, fut atteinte, quelquesjours après son accouchement, de douleurs tres-vives dans la fosse iliaque interne du côté droit. Ces douleurs s’étendirent bientôt dans toute l’étendue de la cuisse, et causaient une impossibilité absolue de marcher. La malade pouvait .à peine poser sur le sol le bout du pied. Une tumeur se manifesta ensuite dans la fosse iliaque droite , et se continua daus l’aine , en passant sous l’arcade crurale. C’est pour se faire traiter de cette tumeur que a malade entra a 1 Hôtel-Dieu le 7 avril 1829. b,ii examinant la tumeur, dans laquelle la fluctuation était évidente, et en eberebant à apprécier son volume, M. Dupuytren s’aperçut qu’elle était le siège do liattemens très-forts , depuis sa partie inférieure jusqu’à l’arcade crurale. Ces battemens très-forts se faisaient remarquer d’abord sur la partie antérieure et moyenne de la tumeur : puis , à sa partie supérieure et droite, mais transversalement, Ces derniers étaient moins forts. En examinant avec soin, il vit que

II faut entPRlenir ces conlre-ouvertures pendant un temps plus ou moins long, suivant les circonstances. Les chirurgiens militaires poussent, dit-on, la prévoyance, dans ce cas, jusquesà l’abus, et entretiennent pendant un temps fort long et les ouvertures d’entrée et les ouvertures de sortie et les contre-ouvertures. 11 vaut mieux se comporter comme eux, et pécher plutôt par excès que par défaut de précaution, et donner ainsi tout le temps convenable pour laisser à tous les corps étrangers , introtluits ou produits de sortir des plaies. Si on les ferme trop promptement , des intlaramations très-graves éclatent quelquefois; le pus s’amasse de nouveau, et la plaie se rouvre , ou bien il faut pratiquer de nouvelles contre-ouvertures.

Pour entretenir libres les ouvertures des plaies et les contre-ouvertures, on doit y introduire des corps étrangers ; leur choix n’est point indifférent. L’éponge préparée, la racine de gentiane préparée, etc., etc., remplissent bien, sans doute , ces indications ; mais ces corps sont généralement irritans et peuvent causer quelquefois de vives douleurs , des spasmes , des convulsions , etc. , etc. Les tentes de charpie que quelques chirurgiens ont encore la mauvaise habitude d’employer peuvent aussi causer des accidens. Quelques brins peuvent s’en détacher, rester au milieu des tissus , et entretenir des fistules jusqu’à leur expulsion; d’autres fois, ces tentes de charpie sont plus dangereuses encore : on en a vu tomber dans la cavité de la poitrine, dans celle du basventre ; on conçoit facilement le danger qui résulte de leur présence dans ces cavités ; il vaut mieux , pour entretenir les contre-ouvertures que nécessitent les plaies, avoir recours, comme nous l’avons dit, à l’emploi d’une mèche de linge effilée sur ses bords; ce tissu peu irritant suffit pour entretenir l’ouverture constamment ouverte et l’écoulement facile du pus.

Section II.

Traitement des plaies par armes à feu , compliquées de lésion des os des membres.

La complication de la lésion des os exige un traitement différent, suivant le désordre qui existe à ces parties. Lorsqu’un os a été traversé de part en part, sans fracture, la blessure est presque simple, et guérit comme celle qui n’a fait que traverser les chairs , mais seulement après un temps un peu plus long : il y a presque toujours des petits fragmens détachés de l’os , une partie plus ou moins étendue parcourue par le trajet de la balle nécrosée, et qui doit nécessairement sortir pour que la cicatrisation de la plaie se fasse. Le traitement local ou général de ces plaies est donc à peu près le même que celui des plaies qui ont traversé simplement les chairs. C’est encore le même mode à employer quand une portion saillante d’un os, telle que la crête du tibia , a été enlevée.

Quand la balle se trouve incrustée dans un os , il faut chercher à l’extraire ( voyez traitement des plaies compliquées delà présence de corps étrangers ) , sans quoi elle déterminerait sur cet os des accidens graves.

Lorsqu’une balle a fracturé le corps d’un os long, que, par un hasard très-heureux, cet os n’a pas été fracturé d’une manière comnnnutive , cette fracture doit être traitée comme le sont les fractures ordinaires et compliquées de plaie , en ayant le soin d’empêcher autant que possible le contact

parus. Plusieurs élèves, eu explorant celle tumeur avec peu de ménagement et pendant long-lcnips, avaient déplacé les vaisseaux de nouveau , et rarlère crurale avait repris sa place accoutumée.

Quoi qu’il en soit , M, Dupuylicn saisit celle occasion pour faire remarquer conibicn il est important, dans la pratique chirurgicale, d’avoir toujours présente à l'esprit celle possibilité du déplacement des vaisseaux par des tumeurs jiurulcntes. Pour s’être ainsi oublies quelques inslans , ou a vu des chirurciens, fort habiles d’ailleurs, ouvrir dans les hôpitaux ou en ville des arleres volumineuses, dans des ponctions d’abcès, et d’une maladie très-légère, faire une maladie fort grave e^queh{ucfms mortelle.

PAR ARMES A FEÜ.

de l’air. Mais quand un os a été hrisé en éclats , la plaie devient très-grave ; et, ainsi que nous l’avons dit, elle est très-souvent inorlelle. C’est surtout dans les fracas des os des extrémités inférieures qu’on observe ces funestes résultats ; aux membres supérieurs les chances de guérison par les moyens ordinaires sont plus nombreuses. Dans une blessure pareille, la première chose à faire pour le chirurgien , c’est de juger , d’après la situation de la plaie , la nature et l’étendue du désordre que les parties molles et les os ont éprouvé, si le membre peutêtre conservé, ou si ce désordre est trop considérable pour que son amputation soit absolument indispensable, il est des chirurgiens qui n’hésitent pas toujours à amputer un membre dont l’os principal a été ainsi briséen éclats. Ce précepte est trop exclusif. Toutefois , cette conduite est infiniment préférable à celle de ceux qui veulent les conserver tous indistinctement (1). Si l’on juge que le malade pourra

(1) Les chirurgiens militaires ont été accusés de trop couper de membres. C’est une fausse accusation. On serait tenté de leur faire le reproche contraire. Depuis que les désastres de la guerre sont venus jusque dans le sein des grandes villes et des capitales , l’expérience a appris aux chirurgiens civils à modifier , et nous disons même à changer complètement leurs idées sur la conservation des membres fracturés comminutivement par des coups de feu. Laissons parler un instant M. Gaultier de Claubrij {Journal universel et hebdomadaire , tom. 5 ). «Lorsque j’arrivai sur le théâtre de la chirurgie mili- » taire, je me permis de blâmer hautement la conduite de mes chefs, que j’appelais » aussi routinière et barbare ; je parvins même , à force d’instances, à force d’assurances » des ressources de la nature et de l’utile secours de l’art, à porter quelques chirur- » giens militaires à douter de la justesse de leurs déterminations; à hésiter, dans cer- « tains cas, à s’armer de l’instrument tranchant. Eh bien! les plus expérimentés m’asn seraient que je ne tarderais pas à revenir de mon erreur : les autres ne tardèrent point » à gémir avec moi, eux, de leur blâmable condescendance, et moi, de la présomp- » tueuse légèreté avec laquelle j’avais jugé une conduite sanctionnée par une longue n expérience, sans avoir réuni tous les élémens de la question. J’ai encore présens à n l’esprit les nombreux blessés de la campagne de 1805 , en Italie , chez lesquels je pas- » sais des journées entières à panser des fractures comminutives des os longs, et qui « succombèrent tous, les uns dans les premiers jours, par l’effet des accidens primitifs, » douleurs, convulsions, fièvre, résorption purulente; les autres, après un temps, » quelquefois fort long, lorsque leurs blessures avaient éprouvé un notable amenden ment, par l’effet du typhus nosocomial , de la dysenterie épidémique , etc. »

Ce que M. Gaultier de Claubry a éprouvé, lorsqu’il arriva sur le champ de bataille, le désir qu’il avait manifesté de voir conserver les membres ainsi fracassés, soit par des balles, soit par la mitraille, M. Paillard Va, comme lui, éprouvé à Anvers, malgré les faits nombreux dont il avait été témoin à Paris , et qui auraient dû déjà lui donner une autre conviction à cet égard. En voyant des blessés atteints de fracture du fémur, par une balle qui leur avait fracturé comminutivement cet os, il déplorait leur sort, et se demandait si on ne pourrait pas tenter de leur conserver leur membre. En l’entendant parler ainsi, M. Zinck, chirurgien en chef de l’armée, lui saisit vivement le bras, et lui dit : «Croyez-en, mon cher ami, ma vieille expérience de la chirurgie de bataille; on devrait toujours, mais toujours, ériger en principe absolu d’amputer la cuisse toutes les fois que le fémur a été fracturé comminutivement par un coup de feu ; en agissant ainsi nous perdrions beaucoup moins de blessés. Sur cinquante individus traités de cette manière, nous amputerions peut-être inutilement deux cuisses, mais nous sauverions la vie à quarante hommes au moins , tandis qu’en tentant la conservation de tous ces membres, nous pourrions perdre quarante-six ou quarante-huit blessés. «Si nous ouvrons les ouvrages, thèses, mémoires , etc., etc., sur ce sujet, nous trouverons tous les auteurs à peu près d’accord. (Voir Relation chirurgicale du siège de la citadelle d’Anvers.)

Havaton dit que si on n’ampute pas, dans la fracture du fémur par un coup de feu , la maladie est à peu près constamment mortelle. Schmuckre soutient qu’on ne sauve qu’un malade sur sept parmi ceux qui en sont atteints. Lombard tient le même langage. M. père n’en a vu,poursa part, guérir aucun complètement (il/èmoire si/r /a /rarture du tiers moyen du fémur compliquée de plaie et produite par armes à feu, 1851 ) , lorsque c’était la partie moyenne de l’os qui avait été fracturée. M. Gaultier de Claubry

-1-i TRAITEMEM DES BLESSURES

supporter la longueur du traitement, et courir les chances d’accidens inflammatoires graves, d’une suppuration abondante, etc., etc., on fera de larges et profonds débridemens aux plaies , afin de pouvoir extraire facilement les esquilles défauhées , diminuer les chances de l’étranglement inflammatoire, et donner une issue convenable à la suppuration. On juge dès la première inspection du membre les points vers lesquels la suppuration peut se porter, et de la nécessité des contre-ouvertures dans ces points , afin d’éviter le croupissement du pus, et favoriser la sortie des fragmens dont l’extraction n’aura pu être faite dans les premiers pansemens. Lorsque ces débridemens et ces incisions ont été pratiqués , que la plaie a été débarrassée des esquilles, on procède au pansement. Le membre blessé est placé sur des appareils de fractures compliquées, et la réduction est faite aussi exactement que possible. On applique sur les plaies des compresses trouées et enduites de cérat, de la charpie mollette sèche ou imbibée d’une liqueur résolutive ou tonique, et on recouvre le tout de cataplasmes éraolliens et narcotiques. Le reste de l’appareil et du traitement est le même que celui de toutes les fractures compliquées. Les pansemens sont renouvelés toutes les vingt-quatre heures, et plus souvent même , si l’abondance de la suppuration l’exige. Enfin, le traitement est suivi jusqu’ cà la fin de la maladie comme dans le cas de fractures compliquées. Les accidens inflammatoires dans ces cas de fracas des os étant ordinairement trèsformidables, le chirurgien fera usage des antiphlogistiques les plus actifs ; et, suivant les complications qui peuvent survenir dans le cours de la maladie , il aura recours aux émolliens , aux narcotiques , ou aux toniques (1).

est dans la même opinion sur ce point que M. liibes .• il dit même qu’à l’armée d^EspagnCf presque tous les militaires, dont la cuisse avait été fracturée , sont morts quand on ne les a pas amputés sur-le-champ. Les combats de juillet en 1830 et juin 1832 ont mis les chirurgiens des hôpitaux de Paris à même de reconnaitre la justesse de ce fâcheux prognostic. Quelques cas exceptionnels cités par les auteurs , ne font d’ailleurs que confirmer la règle. Pour les autres membres principaux, il en est de même ou à peu près, quoiqu’on ait beaucoup plus de chances pour les conserver, s’il s’agit des membres supérieurs et quand les individus sont jeunes; néanmoins, le danger est toujours trèsgrand. Je l’ai répété souvent, disait M. Dupuylren dans une de ses leçons cliniques , à la suite des fatales journées de juin 1852, et je le répète pour la dernière fois, d’après les faits dont j’ai été témoin , principalement en 1814 , 1815 et 1830, mon opinion est sur ce point inébranlable. Dans les fractures compliquées , surtout dans celles par armes à feu, en rejetant l’amputation, on perd plus d’indiridus qu’on ne sauve do membres. Nous n’ajouterons rien à cette solennelle déclaration. (Note des rédacteurs.)

(1) Ici se présente la question très-importante de savoir s’il faut maintenir les membres ainsi fracturés dans l’appareil permanent, ou bien renouveler cet appareil pour nettoyer les plaies de toutes leurs impuretés.

Les succès de l’appareil permanent (celui de M. Larrey père, celui de Dieffenbach, etc., etc.) sont sans doute incontestables, mais on ne doit point s’abuser sur la valeur de cette méthode : on a des revers assez fréquens avec elle , et c’est malheureusement ces revers dont on ne parle pas. Une série de faits nombreux et d’essais nouveaux et comparatifs dans lesquels on rapporterait exactement tous les succès et les revers obtenus, fixerait sur l’importance qu’on doit attacher à cette méthode. Nous possédons déjà, il est vrai, plusieurs travaux, thèses et mémoires sur ce sujet : tels sont, en particulier, la thèse de M. Larrey fis, dont la bonne foi et la loyauté ne peuvent être révoqués en doute ; l’exposé des idées de Dieffenbach, publié par MM. Rauch, Multray , en Allemagne; par Eugène Legallois et M. Malgaine, en France, etc., etc. Mais ces travaux, quoique très-importans , ne suffisent pas pour nous fixer sur ce point important de la thérapeutique chirurgicale, et, dans l’état actuel des choses, il est impossible de décider encore , si dans le traitement des fractures simples ou compliquées , et surtout de

Mais malgré tous ces secours méthodiquement administrés, il survient très-souvent dans les membres ainsi fracassés des engm’gemens excessifs, et qui se terminent par la gangrène, laquelle gagne quelquefois trèspromptement le tronc , et qui fait périr le malade au bout de quelques jours , car bien rarement elle se borne à l’aide des seules ressources de la nature, et permet d’avoir recours alors à l’amputation. Plus souvent encore, cet engorgement se termine par une suppuration abondante qui s’étend quelquefois très-loin, et forme des fusées dans les interstices des muscles. Dans les cas heureux, la quantité de pus diminue par degrés , les chairs restent fermes , rouges , vermeilles , la fièvre diminue , l’appétit renaît , et la guérison peut être achevée au bout de trois , quatre mois ou davantage , et alors la fracture est consolidée et les plaies cicatrisées. Cette heureuse terminaison que l’on favorise d’ailleurs par les toniques , le bon vin , le quinquina , les alirnens choisis , n’a lieu d’autres fois qu’au bout d’un temps bien plus long , et nous avons vu dans les hôpitaux de Paris des individus blessés dans les journées de juillet par des balles qui leur avaient fracturé des membres, et qui y languissaient depuis huit ou dix mois. Quelquefois les plaies sont cicatrisées bien avant la consolidation de la fracture, et celle-ci ne se fait qu’au bout d’un temps indéterminé , et quelquefois jamais elle ne se fait. Souvent il y a des fistules incurables entretenues par des esquilles ou des portions d’os qui se nécrosent. Dans certaines circonstances , il se fait des articulations contre nature. D’autres fois un gonflement en quelque sorte chronique succède à l’état aigu , la suppuration persiste à rester très-abondante , les dépôts , les fusées purulentes se multiplient 5 il se forme des clapiers très-étendus, le membre entier semble se fondre en pus ; les fragmens qui sont continuellement baignés par ce liquide ne peuvent pas se réunir, Ja nature ne travaille point à la formation du cal; alors, surviennent des symptômes de résorption purulente ,1a fièvre, les sueurs , la diarrhée, et les malades succombentdans lemarasme, malgréleplus parfait reposde la partie, les pansemensréguliersetrépétés , les toniques, les fortifians , etc. , etc. Dans ce cas , l’amputation lorsqu’elle est possible , est le seul moyen que

celles qui sont produites par des armes à feu, on doit adopter ou rejeter exclusivement la méthode des pansemens réitérés , ou celle de l’appareil inamovible.

Les fractures comminutives des os d’un volume médiocre, ont été traitées à Anvers par le débridement, l’extraction des esquilles, les saignées générales répétées, suivant la violence des accidens inflammatoires, le repos absolu des membres, et l’application des appareils des fractures compliquées. On n’a point appliqué l’appareil permanent des fractures compliquées; seulement, on a pansé ces blessures le plus rarement possible; d’abord tous les cinq ou six jours; et à mesure que la suppuration devenait plusabondanle, on rapprochait les pansemens. On les fit ensuite tous les jours, et on finit par les éloigne r de nouveau, et les rendre de plus en plus rares à mesure que la suppuration diminuait. M. Seutin a fait , à la manière de maintenir réunies les diverses pièces de l’appareil des fractures, une modification qui nous semble des plus utiles. On emploie, comme on le sait, dans les appareils ordinaires , des rubans de fil dont on serre le nœud sur une des attelles; mais il est difficile de faire ce nœud, et surtout de le défaire, sans imprimer au membre fracturé des secousses très-douloureuses et quelquefois très-fâcheuses. De plus, ces liens ont l’inconvénient de se relâcher dans l’intervalle des pansemens. Une boucle attachée à une des extrémités du lien, et dans laquelle on engage l’autre extrémité, remédie à tous ces inconvéniens : on peut serrer et desserrer sans secousse, et jamais l’appareil ne se relâche; l’ardillon de la boucle ne le permet pas. J’ai vu M. .Sei/iin faire usage, avec beaucoup d’avantages, de cette petite modification sur les membres fracturés comminutivement , et dont on voulait tenter la conservation. On co nçoit facilement qu’on peut en faire un usage tout aussi utile dans les fractures simples.

( Note des rédacteurs. )

214 TRAITEMENT DES «LESSIIRES

I on ait à employer ; mais très-communément c’est une ressource tardive et inefficace 5 néanmoins elle doit être tentée lorsqu’elle reste seule, pour mettre quelques chances en faveur du malade.

Quand le corps d’un os long a été atteint par une balle de manière à ne pas avoir sa continuité entièrement détruite, qu’il ne reste plus que le tiers, le quart de son épaisseur et moins encore s’il est possible, la maladie est infiniment moins grave que lorsque l’os a été entièrement rompu. La consolidation se fait avec une ])lus grande promptitude. Toutefois le traitement à suivre est absolument le même. On fait des incisions et des débridemens pour extraire les esquilles, prévenir les accidens inflammatoires, etc.; on place les membres dans l’appareil des fractures compliquées, et on les panse de même.

Section III.

Traitement des plaies par armes à feu, avec complication de lésion aux vaisseaux.

Lorsque les balles ont intéressé des vaisseaux artériels ou veineux volumineux , elles peuvent déterminer ou des anévrysmes artériels, ou des anévrysmes artérioso-veineux , ou des hémorrhagies.

Quant aux hémorrhagies primitives, soit artérielles, soit veineuses, si elles sont médiocres, elles peuvent être utiles, et prévenir bien des accidens inflammatoires ; mais quand elles sont considérables , elles peuvent épuiser et faire périr le malade. Dans ce cas on doit donc , avant tout, se l endre maître du sang. La compression d’un vaisseau artériel entre la blessure et le cœur, doit d’abord être pratiquée, soit à l’aide des doigts, du tourniquet, ou tout autre instrument et appareil compressif, afin de suspendre momentanément la circulation. On procédera ensuite à la ligature du vaisseau. Cette ligature sera pratiquée par les procédés ordinaires , soit dans l’épaisseur des lèvres de la plaie , si on voit l’orifice du vaisseau , et si le point sur lequel on appliquera la ligature est sain et peut la supporter sans risques, ou en faisant des incisions sur les lèvres de ces plaies, pour mieux découvrir l’artère , ou bien enfin, en mettant celle-ci à découvert sur un point quelconque du membre, si on ne peut le faire dans la jilaie. Ce moyen hémostatique ( la ligature) , est le meilleur de tous ceux qui peuvent être employés dans ce cas pour se donner toute garantie possible. Il faut pratiquer la ligature de l’artère au dessus et au dessous de la blessure faite au vaisseau, c’est-à-dire entre le cœur et la blessure, et entre celui-ci et les capillaires , sans quoi on s’expose à voir une hémorrhagie se faire par l’orifice du vaisseau qui est resté béant , le sang revenant dans le tronc par les collatérales et se faisant jour par l’ouverture qui existe entre la blessure et les capillaires. Mais, par suite de circonstances particulières , telles que le défaut d’inslrumens convenables, la structure de la partie, la lésion des vaisseaux dans un point trop élevé et trop rapproché du tronc , etc. , on est souvent obligé d’avoir recours à d’autres moyens hémostatiques , et c’est alors qu’on emploie surtout la compression, à l’aide de l’agaric, de la charpie, des compresses graduées, etc. , etc. Lorsqu’il s’agit d’hémorrhagies veineuses, c’est principalement de ces derniers hémostatiques qu’on doit faire usage. La compression, même modérée, suffit ordinairement pour les arrêter, et ce ne serait qu’à lu dernière extrémité, et si ces moyens échouaient , qu’il faudrait avoir recours à la ligature ; car sur les veines elle détermine trop

souvent des phlébites qui s’étendent au loin , et amènent les plus fâcheux accidens, ( Voy. plus bas, Hémorrhagies.)

Quand les hémorrhagies sont consécutives, elles arrivent après la chute des escharres qui ferment momentanément l’orifice des artères. Ces hémorrhagies , sont fort dangereuses , parce qu’elles surviennent au moment où on s’y attend le moins , et quand la suppuration a déjà amené une grande faiblesse. Aussi, lorsque le chirurgien soupçonne qu’un gros vaisseau a pu être lésé dans une plaie par arme à feu , il doit s’attendre que la chute des escharres pourra être suivie d’une hémorrhagie, parce que les vaisseaux peuvent ne pas être oblitérés. 11 sera donc toujours sur ses gardes, son blessé sera surveillé avec la plus grande attention, et il aura toujours prés de lui tout ce qui est nécessaire pour arrêter immédiatement l’hémorrhagie. 11 posera s’il est possible un tourniquet ou tout autre appareil compressif, et il placera auprès du malade un aide intelligent qui puisse suspendre l’hémorrhagie jusqu’à son arrivée. C’est alors qu’il pratiquera la ligature du vaisseau , non plus au milieu des chairs enflammées, car elle aurait bientôt coupé ces parois qui sont elles-mêmes enflammées, mais sur un point du trajet de l’artère qui ne fera par courir ce risque.

Il est encore une espèce d’hémorrhagie fort dangereuse qui se remarque dans les plaies par armes à feu qui ont été accompagnées d’une abondante suppuration. Le sang ne sort plus alors d’un gros vaisseau , mais de toute la surface de la blessure comme d’une éponge , c'est une hémorrhagie par exhalation qui est ordinairement très-difficile à arrêter, et qui épuise beaucoup les malades et les fait même souvent périr. C’est par les toniques et les fortifians à l’intérieur, des astringens et des toniques à la surface de la plaie, que l’on parvient le mieux à arrêter cet écoulement ou exhalation si dangereuse pour des blessés, épuisés parla suppuration. [Ployez plus bas, hémorrhagies considérées comme complication des blessures par armes de guerre. )

Section IV.

Traitement des plaies par armes à feu , compliquées de lésion des nerfs.

Lorsque les nerfs ont été intéressés par les balles , ils peuvent avoir été coupés entièrement ou en partie seulement. Dans ce dernier cas, la sensibilité et la myotilité sont conservées en partie ; mais , ainsi que nous l’avons vu , cette dernière lésion peut donner lieu à des accidenstrès-graves. {Voyez plus haut.) La paralysie à laquelle donne lieu la première lésion est ordinairement irrémédiable. Si aucun accident ne survient dans la seconde , on doit s’attacher soigneusement à empêcher la destruction de ce qui reste du nerf; mais s’il détermine des accidens qui ne cèdent point aux topiques adoucissons, aux caïmans locaux et généraux, etc. , etc. , et que ces accidens aillent jusqu’à des convulsions et l’imminence du tétanos, il faut sans hésiter faire la section complète du nerf, la paralysie des parties auxquelles il se distribue étant un inconvénient qu’il vaut mieux supporter que de risquer la vie du blessé en tentant de lui conserver le libre usage de ces parties.

Toutefois , l’espérance de voir se rétablir le mouvement et la sensibilité des parties dont les nerfs principaux ont été ainsi coupés , ne doit pas être entièrement perdue. La cicatrisation des nerfs avec rétablissement de leur

traitement des blessures

continuité et l’etour de leurs fonctions , est trop bien constatée maintenant pour ne pas espérer quelquefois au moins celle heureuse terminaison , et le chirurgien doit même placer les parties de manière à ce que cette cicatrisation soit favorisée, c’est-à-dire qu’il faut rapprocher autant que possible les lèvres des plaies afin que les extrémités des nerfs soient en contact, ou presque en contact (1).

Section V.

Traitement des plaies faites par armes à feu, compliquées de lésion aux articulations.

Quand une petite articulation, comme celle des doigts ou des orteils, a été traversée par une balle, la désorganisation des parties est si grande, et leur enlèvement tellement avancé parle projectile, qu’il ne reste ordinairement au chirurgien d’autre parti à prendre que de régulariser les lambeaux de la plaie, de réséquer les os , ou de pratiquer une amputation nouvelle, soit dans la continuité des os, soit dans leur contiguilé. Si l’articulation n’a été ,que simplement ouverte , et en partie traversée seulement, on peut chercher à la conserver, et pour cela on panse le blessé comme dans le cas de fracture compliquée des plaies. ( Ployez traitement des plaies avec lésion aux os) ; mais on ne doit ]>as espérer voiries mouvemens se rétablir librement , et le plus ordinairement même , la guérison se fait par ankylosé.

Lorsqu’une grande articulation est simplement ouverte par une balle , et qu’il n’y a point de lésion aux os, on peut espérer guérir le malade, en ayant recours au repos absolu du membre , à des antiphlogistiques génénaux et locaux énergiquement administrés , et sous toutes les formes , et en soustrayant de suite les surfaces articulaires au contact de l’air par le rapprochement des bords de la plaie et par l’application des appareils convenables. On peut prévenir ainsi l’inflammation de la synoviale , sa suppuration et les désordres irrémédiables qui accompagnent si communément cette fâcheuse terminaison. C’est de cette manière que l’on a guéri ces articulations en conservant plus ou moins la liberté de leurs mouvemens. Mais si ces moyens échouent , et qu’une suppuration se fasse dans la capsule synoviale , et qu’on veuille risquer la conservation du membre, ou bien que, malgré l’étendue du désordre , le malade se refuse à l’amputation , il faut alors donner issue au pus par des débridemens et par des contre-ouvertures , et mettre le membre dans la position la plus favorable pour l’écoulement de ce liquide dont la présence est si nuisible. Quelquefois les malades guérissent alors avec ankylosé des articulations blessées. Nous avons plusieurs observations de ce genre; mais ces cas sont rares, et la plupart des blessés succombent ordinairement à des accidens consécutifs. C’est ici le cas de remarquer combien la position naturelle influe dans cette ma-

(1) M. Larrey préiend avoir guéri souvent des paralysies de membres par suite de coup de feu, à l’aide de moxas répétés autour des parties blessées. M. Hippolyte Larrey rapporte l’observation d’un individu atteint d’une paralysie complète du bras gauche, par suite d’un coup de feu reçu dans les journées de juillet, à travers la poitrine. Il fut guéri lout-à-fail par l’application de plusieurs moxas au dessous de la clavicule, sous le mamelon , et plusieurs autres successivement autour de la plaie. Chez un autre qui avait eu le plexus brachial lésé dans une plaie de l’épaule, et qui avait une paralysie du bras, les memes résultats eurent lieu. ( Relation chirurgicale do 1830 .) (Note des rédacteurs.)

PAR ARMES A PEU

ladie sur son issue. En effet, si le point dans lequel l’arliculation est ouverte est situé de manière à ce que les fluides qui y sont épanchés s’écoulent librement, les chances sont bien [)lus favorables pour le malade; tel est, par exemple , le cas de l’ouverture de l’articulation du coude par une balle à son côté interne. La position naturelle de la partie permettra ici l’écoulement facile du pus s’il s’en forme, et cette circonstance mettra plus de chances en faveur de la guérison. Ces chances n’existeront pas de même si l’ouverture de l’articulation est à son côté externe ; car il sera trèsdifficile dans ce cas de placer le malade convenablement pour l’écoulement du pus, ou bien cette attitude sera forcée, très-fatigante pour le blessé, et souvent impossible à conserver long-temps. 11 en est de même pour toutes les autres articulations du corps.

Quand une grande articulation a été traversée complètement par une balle , et que ce projectile s’est frayé à travers les extrémités osseuses et spongieuses un canal net, et fait comme un emporte-pièce, on peut espérer encore sauver celte articulation , en employant les moyens antiphlogistiques pour prévenir l’inflammation de la synoviale et sa suppuration. Ces ])laies guérissent après une suppuration plus ou moins abondante , et l’articulation plus ou moins gênée et souvent complètement ankylosée.

Mais quand une balle, en pénétrant dans une articulation en a déchiré largement les ligamens, labouré les surfaces osseuses, et brisé ses surfaces en plusieurs fragmens, les accidens inflammatoires les plus violens ne tardent point à arriver, et le malade y succombe presque toujours; aussi , le seul parti raisonnable à prendre dans ces eas-là , c’est de pratiquer le plus tôt possible l’amputation du membre , ou la résection des extrémités articulaires (1), lorsqu’il est possible de faire celte dernière ojjération. Si

(1) Celle résection a été conseillée et exécutée pour presque toutes les apliculalions ainsi endommagées. Celle de l’articulation de la cuisse ne l’avait point été encore. Le siège d’^7jcers en a fourni une irès-remarquable.

Voici ce que M. Paillard a dit de celle opération dans sa Relation chirurgicale du siège d’ A nvers , p. 105 et suivantes.

Lisieux, soldat au 25® régiment de ligne, étant de service à la tranchée, reçut un coup de fusil de rempart à la partie externe et supérieure de la cuisse, au dessus du grand trochanter. La halle traversa la cuisse gauche et fut sortir au périnée. Lisieux tomba, fut transporté de l’ambulance à l’hôpital militaire dans un étal de commotion assez forte. La plaie, assez largement débridée en dehors , fit reconnaître une fracture en éclats du col du fémur et du grand trochanter ; celui-ci était détaché entièrement du corps de l’os; le désordre dans les parties molles était très-médiocre , mais l’état général du malade peu satisfaisant; il était pâle, décoloré, sans forces. Plusieurs des chirurgiens français pensaient qu’il n’y avait d’autres ressources à tenter que l’extirpation de la cuisse; car on ne pouvait songerà conserver un membre dans l’état où était l’os. Mais M. Seulin voulut tenter une opération qu’il regardait comme infiniment moins chanceuse que l’enlèvement complet du membre abdominal , et préféra réséquer la partie supérieure du fémur. Il y avait trente-six heures que la blessure avait eu lieu ; il était donc urgent d’agir ; M. Seulin fil une incision depuis la crête iliaque jusqu’à trois pouces au dessous du grand trochanter , porta le membre dans l’adduction et pénétra au fond de la plaie , dont il enleva tous les fragmens détachés. Il y en avait quinze de forme et de volume différens; il fil saillir le fragment inférieur du fémur h travers la plaie , et le réséqua immédiatement au dessous du dernier éclat de l’os. La tête du fémur était brisée justemenlau niveau du bord de la cavité cotyloïde : il ne passait aucune saillie de celle tête en dehors de la cavité; de telle sorte qu’il n’y avait aucune prise sur elle; aussi son extraction fut-elle longue et difficile : elle constituait le seizième fragment. Aucune hémorrhagie n’eut lieu pendant celle laborieuse opération. Six pouces de l’extrémité supérieure du fémur, en y comprenant la tête et le col, avaient été enlevés. Les bords de la plaie furent rapprochés ; un appareil simplement

TRAITEMEnt DES BLESSURES

le malade se refuse à l’emploi de cette ressource , le chirurgien est réduit à combattre le plus énergiquement possible les accidens inflan)matoires formidables qui doivent inévitablement arriver, à débrider les plaies, à extraire les esquilles , à pratiquer les contre-ouvertures nécessaires pour le libre écoulement du pus , à panser fréquemment et méthodiquement le blessé , et à espérer que la suppuration abondante qui s’empare des sur •

contentif fut appliqué. Le membre demi-flécbi fut placé sur un double plan incliné formé par des oreillers, plan incliné dont le sommet était au creux du jarret.

Pendant les premiers jours , le blessé donna quelques espérances de succès; son étal de commotion disparut, les forces se ranimèrent un peu, une meilleure coloration de la peau se fit remarquer; mais celle amélioration dura peu. Bientôt le membre tout entier se tuméfia depuis les orteils jusqu’à Paine; il devint froid , insensible, emphysémateux ; la gangrène devint évidente. Lisieux succomba le neuvième jour de son opération.

L’opération que nous venons de rapporter a été blâmée, ou du moins n’a pas reçu l’approbation des chirurgiens français de l’armée. A Paris même, où j’en avais lu une description fort incomplète dans les journaux , on ne savait pas a quoi elle tendait. Réséquer le tiers supérieur du fémur, parut une chose au moins très-singulière , et je partageais encore l’étonnement, pour ne pas dire plus, de mes confrères, lorsque j’arrivai à Anvers, et m’en entretins avec M. Seuiin. Les raisons qu’il me donna, sans me convaincre cependant sur l’opportunité de son opération, et sans me faire revenir sur l’idée que j’avais qu’une extirpation totale du membre était indispensable dans ce cas , me convainquirent qu’il n’avait point agi avec la légèreté et l’irréflexion qu’on était tenté de lui reprocher; et que si le résultat qu’il voulait obtenir de celle opération était rare et difficile , il était au moins possible ; enfin , je me convainquis que ses inleutions, à l’égard du sort de son blessé, étaient pures et dignes d’éloges.

M. 5'ei/<iw est persuadé que l’extirpation de la cuisse est une opération presque toujours mortelle. Nous croyons, à cet égard, qu’il a tort; les succès déjà nombreux qu’on a obtenus prouvent jusqu’à l’évidence qu’elle peut, qu’elle doit même rendre d’immenses services; et on doit espérer que les modifications inévitables qu’elle peut subir dans son manuel, la rendront d’un usage plus fréquent et plus utile par la suite. Pour se convaincre des succès de celle opération, M. Saitlin n’a qu’à parcourir les auteurs, et il trouvera un grand nombre de faits qui ébranleront sa conviction à cet égard.

Mais continuons nos réflexions sur les intentions de M. tSeutin. Pénétré de l’idée que celle extirpation de la cuisse était une opération mortelle, et convaincu que Lisieux, abandonné aux seules ressources de la nature et d’une chirurgie presque expectante, devait infailliblement périr, ce médecin espéra lui conserver la vie en lui faisant l’extraction des nombreuses esquilles qui résultaient de la fracture du col du fémur. En réséquant l’extrémité supérieure du fragment inférieur, il espérait qu’une articulation accidentelle pourrait se former, et que le blessé pourrait marcher avec un appareil qui donnerait un appui suffisant au membre. fVhite osa, comme on sait, proposer le premier. Vers le milieu du dernier siècle, de désarticuler le fémur et d’en exciser l’extrémité supérieure. Jusqu’à présent, on n’a cité qu’un seul exemple de celte résection pratiquée sur l’homme vivant ; et encore l’observation qui a été relatée dans les journaux américains est-elle peu digne de foi. Celle qui a été pratiquée à Anvers est bien réelle; mais elle n’a pas eu un résultat propre à encourager. M. Seutin avait vu, il y a plusieurs années , un individu qui avait eu une fracture compliquée de l’extrémité supérieure du fémur, laquelle avait été mal traitée, ou qui avait été beaucoup négligée, il s’était fait une articulation contre nature. Cet individu marchait assez bien avec un appareil qui soutenait le membre dans le point où existait la fausse articulation. C’est le souvenir de ce fait et le désir d’obtenir un semblable résultat sur Lisieux, qui le détermina à tenter l’opération que nous avons décrite. On connaît en effet un assez grand nombre de faits remarquables de fausses articulations du fémur, qui permeliaicni aux malades de marcher. Ainsi on trouve, dans la thèse de M. Carton, l’exemple d’un homme qui portait une de ces fractures à la cuisse et qui marchait très-bien sans béquilles. M. yvun a cité un cas pareil. Troschol fait mention de trois individus atteints de celte infirmité , et qui marchaient parfaitement bien à l’aide d’une double gouttière en fer-blanc. M. Velpeau a vu une femme qui portail une de ces fractures à la cuisse droite, et qui cependant marchait sans béquilles, à l’aide d’une machine pourtant fort grossière. ( Nouveaux

PAH ARMES A FED

faces articulaires tarira peu à peu , et que la maladie se terminera enfin, par une ankylosé complète ; c’est ce qu’il peut espérer de plus heureux , ruais on doit avouer aussi que c’est ce qu’il y a de plus rare.

Section VI.

Traitement des plaies par armes à feu, compliquées de la pénétration des projectiles

dans les cavités splanchniques.

Les plaies produites par des balles qui ont traversé les parois des cavités splanchniques , uniquement formées de parties molles , rentrent dans la classe des plaies simples , et exigent le même traitement. Cependant sur certaines parois, et particulièrement sur celles de l’abdomen , on doit être très-réservé dans les débrideiuens , pour ne point affaiblir ces parois et ne pas donner lieu à des hernies. Le traitement antiphlogistique doit aussi être employé avec une grande énergie , afin de prévenir l’inflammation qui se communique si facilement aux membranes séreuses qui tapissent les cavités splanchniques, et de là aux organes qu’elles contiennent.

Lorsque la blessure des parois des cavités splanchniques est compliquée de lésion aux vaisseaux , aux nerfs , ou aux os qui entrent dans leur com-

Elémens de médecine opératoire.) Mais il reste à savoir maintenant, si l’opération comme l’a pratiquée notre honorable confrère, Seutin, présentait assez de chances pour obtenir d’abord la conservation de la vie du malade, et ensuite cette fausse articulation. Quanta celte dernière, nous croyons qu’elle était très-difficile ; car six pouces du fémur avaient été retranchés. Quanta l’innocuité delà résection du tiers supérieur du fémur, de l’extraction de la tête du fémur , nous n’y croyons {juère.

Nous aurions donc préféré, pour Lisieux , l’extirpation totale du membre abdominal.

Cette mutilation, vraiment effrayante, car on retranche ainsi presque un quart de l’individu, pourrait, ainsi que nous l’avons déjà dit, être bien plus souvent tentée qu’on ne le fait j et une foule d’individus blessés très-haut à la cuisse par des coups de feu et autres corps étrangers , et qu’on laisse périr , ou auxquels on ne fait que ce qu’on nomme à l’armée un pansemeritde consolation , pourraient guérir par l’extirpation de la cuisse.

Quelques autres résections intéressantes ont été faites encore à Anvers; telles sont celles de côtes, par exemple, Forget a pratiqué cette opération sur deux soldats, un français et un hollandais qui avait été fait prisonnier dans la Lunette Saint-Laurent. Ces deux militaires avaient été tous les deux frappés par un éclat d’obus. Le premier l’avait été à la partie moyenne antérieure et un peu externe de la poitrine du côté droit. Il y avait une plaie contuseet déchirée, de la largeur de la moitié de la main, fracture avec esquilles nombreuses de la partie moyenne des cinquième , sixième et septième côtes. Le poumon était lésé, sortait et rentrait alternativement par la plaie. M. Forget fit la résection des fragmens angulaires de ces côtes, enleva les esquilles et rapprocha les bords de la plaie qu’il raffraîchit, et appliqua même quelques points de suture. 11 n’y eut point d’hémorrhagie par les artères intercostales, et ou n’appliqua aucun appareil dans le but de la prévenir. Le blessé fut soumis à un régime sévère, saigné largement, et il donnait les plus belles espérances de guérison , lorsqu’il commit une grave imprudence : il se gorgea d’alimens , se donna une violente indigestion, et périt en vingtquatre heures d’une péritonite suraiguë.

Le jeune soldat hollandais , nommé Heiman, était blessé à peu près comme le soldat français, mais moins gravement peut-être. Deux côtes seulement avaient été brisées par l’éclat d’obus, la poitrine était ouverte et le poumon faisait issue à travers la plaie. La résection des fragmens de ces deux côtes fut faite comme au militaire français, il n’y eut point non plus d’hémorrhagie, la plaie fut pansée de la même manière* et le malade soumis à un traitement antiphlogistique très-énergique , et à un régime très-sévère qui fut fidèlement observé. Lorsque je quittai Anvers, ce blessé était dans l’état le plus satisfaisant. (Relation chirurgicale delà citadelle d’Anvers. )

TUAITEMENT DES BLESSURES

position, les divers traiternens qui ont été décrits dans les sections précédentes pour chacune de ces complications , lui sont applicables. Ainsi , débrider les plaies, arrêter les béniorrhagies par les divers procédés hémostatiques connus , achever la section complète des nerfs dont la lésion détermine des accidens , extraire les esquilles détachées , relever les pièces d’os enfoncées , et surtout prévenir l’inllammation ou la combattre par l’emploi de toute la série des antiphlogistiques , telle doit être l’occupation du chirurgien. Quant à l’emploi de moyens particuliers que réclame la structure, la situation et l’importance des rapports des organes dont les parois ont été blessées, on en trouvera la description dans l’histoire des blessures de chaque région du corps.

Lorsqu’une cavité splanchnique a été traversée de part en part par une balle, et que, par un hasard heureux , aucun organe important n’a été atteint.il ne reste au chirurgien qu’une seule chose à faire, c’est de prévenir ou de combattre énergiquement l’inflammation qui peut arriver.

Quand un organe contenu dans une cavité splanchnique a été blessé par une balle, cette lésion est signalée par des symptômes propres ; elle doit être combattue par une série de moyens particuliers dont la description appartient aussi à l’histoire des blessures de chaque région du corps.

Section VII.

Traitement des plaies faites par armes à feu , compliquées de la présence de corps

étrangers.

Lorsqu’on a acquis la certitude de la présence des balles au milieu de nos parties , et que leur extraction est nécessaire , il faut y procéder aussitôt qu’on a préalablement rempli les indications les plus urgentes, telles que d’arrêter les hémorrhagies , pratiquer les débridemens , etc. Ces balles peuvent être logées au milieu des parties molles , dans les os , dans les cavités splanchniques ou les organes que ces cavités renferment. Dans ces dilîérens lieux, elles exigent , pour être extraites , des procédés divers.

Lorsque la balle est jilacée au milieu des parties molles d’un membre , il convient de l’extraire immédiatement , surtout , si on peut la sentir avec les instrumens ou le doigt. Extraire une balle immédiatement après la blessure , c’est incontestablement ce qu’il y a de mieux à faire; mais lorsque des circonstances particulières n’ont pas permis de faire de suite cette extraction , et que le gonflement inflammatoire est survenu, il ne faut plus la tenter, sans quoi, on exposerait le malade à des douleurs très-grandes et quelquefois à des accidens très-graves. On ne doit jiasser outre , que dans les cas où, à cause de l’importance des organes blessés , on redouterait des accidens plus sérieux que ceux qui résultent de la présence de la balle; car alors, il faut , quoi qu’il en coûte , se frayer un passage jusqu’à la balle : sans cette ciroonstance , il faut attendre que la suppuration soit établie et qu’elle ait suflisammenl dégorgé les parties.

C’est par la plaie débridée ou non débridée , ou bien par des contreouvertures que se fait l’extraction des divers corps étrangers que renferment les plaies par armes à feu. Les contre-ouvertures sont nécessaires si la balle , après avoir dépassé le centre d’un membre , se trouve plus près du côté opposé ;si on risque , en faisant les débridemens nécessaires , d’intéresser des parties importantes à ménager ; lorsque la plaie est sinueuse,

TAR ARMES A EEU.

tortueuse; que le rapport des parties est changé par la balle , que le gonflement empêche de diriger convenablement les instrumens à travers les ouvertures , et enfin qu’on sente les corps étrangers rapprochés de la peau sur un point ou sur un autre.

Ces débrideinens , incisions et contre-ouvertures étant faits, on place la partie dans la situation la jdus favorable et autant que possible dans celle qui se rapproche le plus de l’attitude dans laquelle était le blessé au moment où il U reçu la blessure: suivant les cas, on la met dans le relâchement ou dans la contraction ;il faut enfin qu’elle soit dans l’attitude la plus favorable pour favoriser l’introduction des instrumens et les recherches nécessaires.

Quand la balle est située peu profondément , les doigts seuls , ou une simple pince à anneaux , suffisent pour l’extraire , ainsi que les morceaux d’habits et de bourre qu’elle peut avoir entraînés avec elle, mais quand elle est située profondément , on est obligé d’avoir recours à des instrumens qui varient selon les parties , la profondeur à laquelle elle est située , et la manière dont elle est engagée.

Lorsqu’elle est comme libre et flottante au milieu des parties molles ,on peut employer la curette par laquelle est terminée la grosse sonde à crête que l’on nomme bouton, ei dont on se sert dans l’opération de la taille pour retirer les fragmens d’une pierre écrasée. Avec cette curette, on puise pour ainsi dire la balle au centre des parties qui la renferment ,il est rare qu’on la manque, surtout, si le doigt est porté dans la plaie pour la fixer pendant qu’on la charge. Placée dans l’espèce de cul-de-sac que forme la cavité de la curette, la balle est amenée au dehors avec d’autant plus de facilité et de sûreté , que l’instrument l’enveloppe presque entièrement, et que la crête saillante qui règne sur la tige , l’éloigne des parois de la plaie contre lesquelles elle jxjurrait heurter. Mais cette curette ne convient pas, quand la balle est d’un trop gros calibre , aplatie ou déformée, et ti’op voisine d’une cavité quelconque , dans laquelle le moindre mouvement pourrait la faire tomber. Du reste, on tient la curette comme une plume à écrire; on l’enfonce doucement dans la plaie, et suivant sa direction; après lui avoir fait frapper la balle pour la reconnaître de nouveau , on la penche plus ou moins et on ramasse en quelque sorte ce corps étranger; ensuite, on la retire dans la même inclinaison pour qu’elle soit moins exposée à le laisser échapper.

Thomassin (1) a fait à la curette ordinaire une addition qui en rend l’usage plus facile et plus sûr, et qui la place au nombre des meilleurs instrumens que l’on puisse employer pour retirer les balles des plaies. C’est ce qu’il nomme curette tire-halle. Cet instrument est composé de deux branches qui glissent l’une sur l’autre au moyen d’une coulisse. Celle qui est à proprement parler le corps de l’instrument doit avoir sept pouces et demi de long; elle présente à l’une de ses extrémités une espèce de cuiller ovale assez profonde et assez recourbée pour embrasser la balle en grande partie et la retenir ; l’autre extrémité est garnie de deux anneaux , un de chaque côté, et propre à recevoir les doigts. Toute la branche est creusée à sa partie antérieure, c’est-à-dire du côté concave de la curette , d’une large cannelure à galeries rabattues ; la seconde branche est exactement de la même longueur , exception faite de l’anneau qu’elle porte à

(1) Dissertation sur l’extraction des corps étrangers des plaies.

SI

TBAtTEJIENT DES BLESSDHES

l’une de ses exlréniités ;elle est taillée de façon à entrer et à couler juste dans la cannelure de l’autre branche. Sa pointe est coupée en biseau tranchant, ou plutôt en bec de flûte, de manière à s’adapter avec le bord correspondant de la curette qui est reçu dans une rainure pratiquée sur le côté évidé, et tout près du tranchant. Cette rainure empêche que la branche ne puisse aller plus loin que le bord de la curette; le biseau est destiné à entrer dans la balle pour la fixer dans la cuiller de la branche curette. Une vis ailée qui traverse cette branche un peu au dessous de ses anneaux , et dont le bout porte contre la branche du biseau ,sert à la fixer au point où l’opérateur a besoin de s’arrêter. Cette branche est marquée de plusieurs lignes sur la partie convexe près de l’anneau , pour donner à l’opérateur la facilité d’estimer le volume de la balle dès qu’elle est dans la cuiller de l’instrument.

Pour s’en servir, les deux branches étant réunies , celle du biseau poussée jusque dons la curette, on l’introduit dans la plaie, et on le pousse jusques dans son fond, en le tenant comme une plume à écrire. Lorsqu’on touche directement la balle avec le bout de la curette , on desserre la vis et on remonte le biseau d’environ un pouce; on le fixe à cette hauteur par un demi-tour de vis , la curette se trouve alors découverte pour recevoir la balle à côté de laquelle on cherche à l’engager , en inclinant un peu l’instrument du côté opposé à celui par lequel on veut la prendre ; si l’on y trouve de la difficulté , on retourne la curette pour chercher un côté par où la balle soit moins serrée ou moins couverte. Lorsqu’on est parvenu à son but et qu’on sent la balle dans la curette, on lui donne de petits mouvemens pour la déloger , et détourner les parties qui pourraient la recouvrir encore. Alors un demi-tour de vis remet le biseau en liberté, et on le dirige sur la balle en engageant le pouce de la main gauche dans son anneau, tandis que les doigts du milieu et l’indicateur agissent dans celui de la curette. On presse un peu fortement pour engager son tranchant dans le plomb où on le fixe par un tour de vis. C’est alors qu’on est bien assuré de tenir d’une manière solide le corps étranger ; mais il faut bien se garder de le tirer brusquement pour jouir plus tôt du plaisir d’en délivrer le blessé; il faut au contraire apporter dans son extraction beaucoup de précaution et de ménagement , et ne tirer l’instrument à soi qu’avec une sage lenteur. Cet instrument imaginé par Thomassin , est aussi simple qu’ingénieux , et doit tenir un rang distingué dans l’arsenal des chirurgiens militaires.

Mais quand on juge qu’il ne peut convenir, il faut avoir recours aux pincettes et surtout à celles qui ont été imaginées par Perctj, et qui sont préférables à toutes les autres. La longueur totale de ces pinces est d’un pied et celle de leurs branches de cinq pouces. Chaque branche est terminée par une espèce d’ongle , dont les bords sont minces , le dedans uni et la fossette médiocrement creuse. Elles se joignent par deux surfaces planes qui n’excèdent pas le niveau de l’instrument, de manière qu on peut faire pénétrer les pincettes aussi avant qu’il faut. Elles sont retenues ensemble par un cliquet tournant qui permet de les séparer pour faire de chacune d’elles un usage particulier , et pouvoir les introduire 1 une après l’autre dans une plaie étroite, à l'agrandissement de laquelle suppose quelque partie importante. Pour ne pas faire un instrument à part de la curette , Percy a imagine de l’adapter aux pincettes, en en faisant pratiquer une à la place de l’anneau de la branche femelle , c’est-à-dire , de celle qui s’insinue dans le cliquet. Voici la manière de se servir des pincettes.

PAR ARMES A FEÜ.

Le doigt étant introduit dans la plaie et les pincettes étant fermées, on les glisse le long de ce doigt, jusquesau corps à extraire; on les ouvre alors, proportionnellement au volume de ce corps ; on le charge en prenant garde de pincer en même temps quelque membrane, nerf ou A’aisseau, et on relire l’instrument en lui faisant exécuter de légers mouvemens latéraux pour favoriser sa sortie. Lorsque la balle n’est pas tout-à-fait à la portée des doigts , il faut faire comprimer par un aide, l’endroit du membre opposé à la plaie; par là, non-seulement on la rapproche un peu, mais on la rend en outre immobile devant l’instrument. Lorsqu’on ne peut absolument la sentir qu’avec la sonde, il faut encore plus de précautions pour aller la saisir. Les pinces introduites fermées et comme un simple stylet , on s’assure encore bien de la balle et de sa position avant de la charger, et à la moindre résistance que l’on éprouve en la retirant, on la lâche pour la prendre dans un autre sens ou la dégager, s’il est nécessaire , des parties que l’on a serrées avec elle. Quand la plaie est très-profonde , qu’on n’a pu pousser assez loin les débridemens , qu’il se trouve près de la balle une cavité, une articulation où le plus léger eflfort peut la faire tomber, il est nécessaire d’introduire les branches des pincettes séparément, etc’est un des précieux avantages du tire-balle de Percy. On commence alors, par placer une des branches du côté de la balle vers lequel on craint de la faire glisser ; on tient soi-même cette brancbe d’une main , ou on la donne à tenir à un aide tandis qu’on place la branche correspondante ; on les réunit ensuite pour les retirer ensemble après avoir bien senti et chargé la balle. Dans tous les cas , lorsque la balle se trouve couverte d’une couche celluleuse , on peut la dégager, en faisant agir l’ongle qui se trouve à l’extrémité de chaque mors des pinces.

Quand les balles ont été divisées par des os , des cartilages ou d’autres organes, elles se trouvent souvent dans des directions très-éloignées de celles de l’ouverture par laquelle elles sont entrées, et, malgré les recherches les plus soigneuses , il devient impossible de les trouver. Il faut , dans ces cas, ne pas pousser trop loin et trop long-temps ses rechercbes ; elles deviennent souvent très-nuisibles , et il vaut mieux attendre un moment plus favorable; elles peuvent d’ailleurs rester long-temps au milieu des parties sans causer aucun accident (1). ( Corps étrangers. ) Les portions de vêtemens, de bourre , etc., etc., en déterminent ordinairement plus que les balles, et on doit faire tous ses efforts pour les extraire dès les premiers momens, à l’aide de pinces ordinaires, de j)inces à anneaux , des pincettes de Percy ou trihulcon, ainsi que ce célèbre chirurgien nomme cet instrument.

Quand les balles sont déformées, non-seulement elles nuisent comme corps étrangers, par leur présence au milieu des tissus, mais encore par leur forme, leurs aspérités, et les plaies ou les incommodités qu’elles déterminent ne guérissent ordinairement qu’après leur extraction; aussi, lorsqu’on soupçonne qu’une balle est déformée , le chirurgien doit faire tout son possible pour l’extraire dès les premiers momens de la blessure.

Lorsque le séjour de la balle ne donne Heu à aucun accident grave, et que par sa situation elle est décidément inaccessible aux instrumens , vouloir alors absolument l’extraire serait le comble de l’impéritie. Plus d’une plaie est tombée en gangrène , plus d’un blessé est mort du tétanos , à la

(1) A moins toutefois que tes balles ne soient elles-mêmes formées de substances délétères ou capables de le devenir , comme les balles de cuivre , par exemple.

{Noie des rédacteurs. )

TKAITEMENT UES BLESSURES

suite (le celle obstination que la chirurgie ne réprouve pas moins que la négligence. Tant qu’il est possible d’extraire les balles , il n’y faut pas manquer , car ce serait une erreur de croire qu’elles sont toujours innocentes ; on sait bien que beaucou[) de personnes ont porté dans l’épaisseur de leurs membres, dans les os, ou dans les cavités splanchniques , des balles, sans en ressentir la moindre incommodité, maison en voit beaucoup aussi chez ([ui elles gênent les fonctions , éternisent des fistules et causent toutes sortes d’infirmités. En résumé, il ne faut jias trop se tranquilliser sur les propriétés des balles engagées au milieu des tissus , et ne pas grossir non ])lus les dangers qui peuvent résulter de leur recherche ; on no doit être enfin ni trop entreprenant, ni se décourager trop ])romptement dans les perquisitions que l’on fait.

Les balles qui se placent dans les os , réclament pour leur extraction d’autres procédés. Rarement , ainsi que nous l’avons vu , elles se logent dans l’épaisseur du tissu compact, c’est presque toujours dans la substance spongieuse qu’elles se logent. On s’assure de la présence de la balle , soit avec le doigt, soit avec la sonde, et si cette balle est coiffée par des portions de vètemens qui ont été poussés au devant d’elle, de manière à lui former une espèce de sac sans ouverture ainsi que nous l’avons dit, on peut, en tirant avec précaution sur les extrémités du sac, l’amener avec elle. Lorsqu’elle est peu enfoncée dans l’os, et que les bords de l’ouverturc} (|u’elle a faite sont brisés , il est aisé de la faire vaciller et de l’extraire. l)n élévatoire ou le manche d’une spatule suHisent ordinairement pour cela. Si la balle est profondément située, ou si elle ne présente qu’une petite partie de sa circonférence , il serait à craindre que ces leviers ne l’enfonçassent dans le canal médullaire, si c’est un os long, ou dans la cavité que l’os concourt à former, lorsqu’il s’agit d’un os large comme au crâne ou au bassin ; dans ce cas, si on ne peut pas la saisir avec une pince à anneaux dont l’extrémité de chaque branche est tranchante, et légèrement recourbée en dedans comme l’instrument de Thomassin , il faut avoir recours au tire-fond. Pe/'cya fait à cet instrument des modifications qui rendent son usage commode et très-sûr; il en a réduit la longueur à cinq ou six pouces, il l’a réuni aux pincettes en le plaçant dans un canal pratiqué dans l’épaisseur d’une des jambes delà pincette : il se monte sur cette jambe , j>ar quelques tours de vis, porte un anneau qui lui sert de manche quand il est démembré , et devient celui des pincettes quand il est assemblé avec elles. Voici cniLiment on emploie le tire-fond : on porte cet instrument le long du doigt indicateur introduit d’avance dans la plaie , et ce doigt, dirigé sur la balle, sert à soutenir l’instrument pendant qu’on la perfore : quand on lui a fait faire cinq ou six tours dans l’épaisseur de la balle, on peut le retirer et la balle suit, à moins qu’elle ne soit retenue par des obstacles trop puissans.

Le lire-fond no peut avoir d’action sur les balles de fer, de cuivre, de x'erre, de pierre, etc. , etc. . et même contre les balles de plomb, quand elles sont trop fortement enclavées , ou parce qu’elles ont pris une forme trop irrégulière. C’est alors qu’il faut avoir recours au trépan. Autrefois on appliquait le trépan à côté des corps étrangers, et comme son ouverture était beaucoup plus petite que celle que s’était creusée ce corps, on pratiquait de l’une à l’autre, avec un ciseau , deux entailles divergentes dont on faisait sauteries intervalles , ce qui mettait ce corps en liberté. On peut encore pratiquer des excavations autour de la balle, avec une espèce de

wougo , jusqu’à ceque le corps soit entièrement isolé. Mais on doit, autant que possible , appliquer le trépan sur la balle elle-même , après avoir mis l’os à découvert par des incisions cruciales, en V ou en T, suivant les cas. On sent que la couronne doit être assez large pour embrasser la balle et faire voie dans l’os, sans la toucher; on l’emporte alors avec la pièce d’os qui est fixée autour d’elle comme un anneau; si elle est trop grosse ou si on n’a pas une couronne assez large, on peut faire à côté d’elle et dans l’os, avec le lré[)an perforatif, un conduit en faux-fuyant qui aboutira sous la balle : alors avec un élévaloire qu’on y glissera , on pourra la pousser et l’extraire. S’il arrivait que , n’ayant pu traverser toute l’épaisseur d’un os, la balle se fût arrêtée à la surface opposée, et y formât une tumeur, ce serait alors le cas d’y faire une contre-ouverture par le trépan , après avoir découvert celte tumeur par des incisions convenables. On pourrait même n’avoir recours à la couronne du trépan, que si la lame osseuse qui se trouve soulevée, n’était pas susceptible d’étre enlevée avec de fortes pinces, ou avec la gouge , la scie en crête de coq, etc. , etc.

Les balles logées dans les os doivent toujours être extraites , parce que très-rarement elles y séjournent sans donner lieu à de graves accidens (1). On cite une foule d’observations qui prouvent que la carie et la nécrose sont presque toujours le résultat de la présence d’une balle dans le tissu osseux , et qu’il faut toujours en tenter l’extraction , quand elle est possible.

Les esquilles sont des corps étrangers dont l’extraction mérite une trèsgrande attention. Quand les plaies ont été débridées, on examine de quelle nature elles sont, et on essaie leur mobilité avec la sonde ou le doigt. Quand elles sont tout-à-fait mobiles, qu’elles ne tiennent à rien, qu’il s’agit enfin d’esquilles primitives, il faut absolument les extraire de suite, car ces esquilles font uniquement office de corps étrangers, et ne peuvent jamais vivre. Quant à celles qui tiennent encore par quelque point au corps , par quelques lambeaux de muscles , d’aponévroses , ou de leixlons , on doit les enlever si elles sont superficiellement placées, et s’il est facile et sans inconvénient de couper le pédicule auquel elles tiennent , soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri. On en débarrasse ainsi de suite les blessés avec avantage. Mais si elles sont profondément placées , et au milieu de parties dangereuses à intéresser, et s’il y a trop de difficultés pour les avoir, il faut les abandonner à la suppuration qui suffit au bout d’un certain temps pour les détacher complètement. 11 en est de même des esquilles tertiaires que la nature détache au bout d’un très-long-temps ; il ne faut absolument rien faire contre elles , au moins dans les premiers temps. C’estquelques semaines, plusieurs mois, et souvent plusieurs années après que la nature est parvenue à séparer ces esquilles du reste de l’os, et que le chirurgien doit l’aider.

11 y a encore une autre espèce de corps étrangers produits par les projectiles , qui mettent obstacle à la cicatrisation des plaies. Ce sont les

(1) Guthric {on gun-shoiwottnds , p. 91 et 93) établit en principe, et comme n’admettant que peu d’exceptions , qu’on ne doit jamais laisser séjourner une balle dans un os; car , dit-il, si une balle se loge dans la tête d’un os, et qu’on ne l’en relire pas, elle occasione généralement une maladie de l’os, une carie de l’articulation. Si elle est dans le corps d’un os long, elle en amène la plupart du temps la nécrose; si elle est dans un os plat, la carie s’en empare également, et amène des abcès sinueux, etc. , etc.

( Nota des rédacteurs. )

portions de tendons et d’aponévroses déchirés et détachés , les portions musculaires , cutanées , celluleuses et autres frappées de mort, réduites en escharres , et qui doivent sortir avant que la réunion de la plaie soit possible. La suppuration entraîne ordinairement ces corps étrangers. Si elle n’y réussissait pas cependant , il faudrait nécessairement avoir recours tà leur extraction , à l’aide des moyens dont il a déjà été question , c’est-àdire avec des pinces à anneaux , des pinces à disséquer , les diverses espèces de tire-halle , etc. , etc.

Quand les balles et les corps étrangers qu’elles entraînent avec elles ont pénétré dans les cavités splanchniques, et qu’elles sont libres dans ces cavités , ou logées plus ou moins profondément dans les organes que ces cavités contiennent, c'est par des procédés fondés sur les méthodes que nous avons indiquées qu’il faut les extraire , ou bien c’est sur les mêmes principes que se trouve basé le précepte de les laisser dans le lieu qu’elles occupent. On apporte dans ces cas , les modifications que réclament le siège , la nature et l’importance des organes attaqués. Ces modifications, du reste , ne peuvent être indiquées que dans la description des blessures de chaque région du corps.

Les balles sont rarement libres dans les cavités splanchniques; le plus ordinairement elles pénètrent dans les organes que ces cavités contiennent. Néanmoins on conçoit qu’une balle peut être libre dans la cavité du crâne, dans la cavité abdominale ou thoracique , et se loger entre les parois et les viscères. Nous en rapporterons plus tard des observations remarquables.

Section VIII.

Traitement des plaies faites par des armes à feu chargées avec des grains de plomb.

Le traitement des plaies faites par des grains de plomb isolés est fort simple; car la maladie est généralement légère; le plus souvent même on ne fait rien , et on laisse les grains de plomb au milieu des tissus. Quelques applications résolutives , des émolliens , et même des antiphlogistiques peuvent être nécessaires, si les projectiles développent quelques acciclens inflammatoires; enfin l’extraction de ces grains de plomb peut être faite assez facilement, s’ils causent de la difformité ou de la douleur. De petites incisions faites avec un bistouri , ou la lancette , suffisent pour cela. Quand quelques organes iinportans ont été atteints, comme l’œil, 1 oreille , etc. , le traitement est différent, et est approprié à la nature de l’organe blessé.

Quand un coup de feu chargé à plomb a fait balle , il détermine une blessure des plus graves , ainsi qiie nous l’avons dit , et dont le traitement est tout-à-fait semblable à celui que l’on emploie dans les blessures faites par des balles.

Section IX.

Traitement des plaies produites par les projectiles lancés par les bouches à feu.

Le traitement des plaies faites par des biscaïens, est le même que celui des plaies faites par des balles , qu’ils aient produit de simples gouttières à la surface du corps, ou bien des perforations complètes ou incomplètes. Seulement , les désordres que ces projectiles déterminent étant bien plus considérables et plus profonds que ceux que déterminent les balles, des

PAR APMES A FED.

opérations graves , et souvent des amputations , sont bien plus souvent nécessaires. C’est au chirurgien à juger si ces désordres sont susceptibles de guérir par les moyens ordinaires , ou bien s’il vaut mieux avoir recours à l’ablation des parties. Quant à l’extraction des biscaïens qui pourraient se loger au milieu de nos parties , elle doit être faite d’après les principes qui ont été exposés pour celle des balles.

Les contusions faites par les biscaïens, comme celles qui sont produites par les boulets, les bombes, les obus, et les éclats de ces derniers projectiles, doivent être traitées comme nous l’avons déjà dit. (Voy. Contusions. )

Dans les plaies faites par les boulets, bombes , obus, grenades , qu’elles soient en gouttière, ou qu’elles constituent des perforations, il est rare que le désordre des membres ne soit point irrémédiable , et qu’il ne réclame pas pour unique ressource l’amputation faite immédiatement. Quand ces projectiles ont enlevé une partie plus ou moins considérable du corps, comme une portion delà fesse, de l’épaisseur des parois delà poitrine , du bas-ventre, il en résulte des plaies énormes, dont le traitement est celui que l’on applique aux plaies contuses et aux plaies avec perte de substance, et que l’on tâche de conduire à cicatrice par tes moyens ordinaires. Quand un boulet a enlevé une quantité plus ou moins considérable des parties molles d’un membre, de la cuisse, de la jambe, du bras, une portion du mollet, etc., sans intéresser les os, les vaisseaux et nerfs principaux des membres , le chirurgien doit examiner si la cicatrisation de la plaie est possible , et si les frais auxquels ta nature doit se livrer pour l’obtenir, ne seront pas trop considérables pour épuiser le malade ; dans ce cas il procédera au pansement méthodique de la plaie. On voit des individus qui ont eu de ces vastes plaies, et qui ont fini par guérir avec des mouvemens plus ou moins gênés dans les membres , et avec des cicatrices enfoncées et plus ou moins difformes. Dans d’autres circonstances , ces plaies ne peuvent pas se cicatriser complètement, et il en résulte des ulcères plus ou moins étendus, et permanens. La déperdition de substance a été trop considérable (Ij.

Lorsque l’étendue de la plaie faite aux parties molles peut faire craindre au chirurgien que la cicatrisation ne puisse s’opérer, ou que le malade ne succombe aux frais qu’elle exige , il faut qu’il ait recours à l’amputation le plus promptement possible. Cette ressource est encore la seule à employer, lorsque les nerfs et les vaisseaux principaux du membre ont été enlevés avec une portion considérable des chairs. Le fracas des os la réclame d’une manière plus impérieuse encore.

Lorsque le siège des désordres produits par un boulet ne permet pas l’amputation , comme à la face , au bassin , à la poitrine , par exemple , on se borne à extraire les esquilles , à débrider les plaies , à ari’êter les hé-

(1) Le général du reçut devant Courlray , au commencement de la guerre de la révolution, un boulet de canon, qui lui enleva une portion du mollet et le péroné. La déperdition de substance était énorme : peut-être alors , cût-on mieux fait d’amputer la jambe , mais elle fut conservée. Lorsque la plaie fut réduite à la largeur d’une pièce de cinq francs , le malade se fit transporter à Paris , où M. Boyer le vit. Cette plaie sur une jambe mince, couverte de cicatrices très-vastes, résista à tous les moyens employés par les chirurgiens les plus habiles. Réduite , après dix-huit mois de traitement , à la largeur d’un écu de trois livres , elle est restée dans cet état sans qu’on ait jamais pu la cicatriser complètement. {Traité des maladies chirurgicales, tome l'i'^ page 240.)

i^Note des rédacteurs.)

niorrhagies , et à pratiquer la résection des saillies osseuses pointues qui peuvent irriter les chairs ; enfin , on fait des pansemens méthodiques, pour obtenir les cicatrices les plus solides et les moins difformes possibles.

On pourrait croire que lorsqu’un membre a été emjiorté par un boulet , un éclat de bombe ou d’obus , l’amputation ayant été faite par le corps Tulnérant , il ne s’agit plus que de lier les vaisseaux ouverts, de couper les lambeaux auxquels le membre tient encore , de panser la plaie , et d’attendre la suppuration et la cicatrisation comme dans une plaie contuse ordinaire. Mais l’expérience a prouvé que cette pratique est presque toujours funeste, et que les blessés atteints de ces plaies étendues et irrégulières , succombent presque tous à la fièvre violente et aux engorgemens inflammatoires énormes déterminés par la contusion extrême du membre, les esquilles nombreuses , les fissures des os qui s’étendent jusqu’aux articulations . engorgemens que les débridemens , les émolliens, les antiphlogistiques ne peuvent ordinairement arrêter; ils succombent souvent aussi à l’inflammation et à des abcès qui se forment dans les articulations immédiatement supérieures. Ces engorgemens se terminent fréquemment aussi par la gangrène du membre ou par des suppurations très-abondantes qui épuisent les malades , et les font tomber dans le marasme. Les convulsions, le tétanos et mille autres accidens nerveux , sont encore des chances de raortque courent les malades que l’on abandonne ainsi en quelque sorte aux seules ressources de la nature ; et s’ils échappent par bonheur à tous ces accidens , il ne leur reste pour prix de leurs souffrances qu’un tronçon de membre difforme, hérissé d’aspérités, souvent couvert d’ulcères incurables, qui leur est presque sans utilité et la source de mille douleurs et incommodités. Par l’amputation, on substitue une plaie simple, régulière , qui doit fournir un pus louable , et se cicatriser promptement , à nne plaie contuse et inégale, composée de lambeaux et de parties molles mâchées , déchirées , qui doit fournir une suppuration abondante , de mauvaise nature , et dont il est souvent impossible d’obtenir la cicatrisation.

C’est dans le lieu d’élection, et s’il est possible au milieu des parties saines, que l’amputation doit être pratiquée. Quand la plaie avoisine une articulation , c’est généralement au dessus de celle-ci qu’il faut pratiquer l’amputation; caralors les parties situées entre le moignon et l’articulation peuvent être frappées de stupeur, les fissures de l’os s’étendre jusque dans l’articulation, les surfaces de celle-ci être déchirées ou contuses; des inflammations et des abcès peuvent s’y manifester, etc. ; toutes circonstances qui peuvent forcer plus tard à avoir recours à une autre amputation pour sauver les jours du malade.

L’extraction des boulets, des éclats de bombes et d’obus qui peuvent se loger au milieu des parties, doit être faite , ainsi qu’on le pense, le plus tôt possible , et d’après les mêmes principes que celle des autres corps étrangers dont il a été déjà question.

Le traitement général des plaies faites par les projectiles lancés par les bouches à feu , est le même que celui des plaies qui sont produites par des balles, et celui de toutes les opérations graves en général. Néanmoins, la stupeur locale et générale se retrouvant ordinairement dans ces blessures à un plus haut degré que dans les autres , il faut insister plus particulièrement sur les moyens recommandés pour combattre cette fâcheuse eomplication. (Voy. Commotion ci Stupeur.)

l'AK ARMES A FED.

Section X.

Des cas d’amputation.

Lorsqu’un chirurgien est appelé pour donner ses soins à un individu blessé par un coup d’arme à feu, la première cJiose qu’il a à faire , c’est de juger d’après la situation de la plaie, sa nature et le désordre des parties , si le membre peut être conservé , ou s’il est tellement affecté , que son amputation soit absolument indispensable pour sauver la vie du malade. Entre ceux qui abusent de ce moyen extrême et ceux qui le proscrivent dans la plupart des cas, il faut qu’il tienne une conduite qui diffère à la fois de celle des uns et des autres. Nous nous trouvons ici amenés à revenir sur les diverses sections dans chacune desquelles nous avons examiné la terminaison des blessures lorsqu’elles étaient abandonnées aux seules ressources de la nature et privées de celles que procure une chirurgie efficace.

A — Une plaie simple et dans laquelle une balle produit seulement une perforation des chairs , n’exige jamais l’amputation, et cette ressource ne pourrait, dans un cas pareil, ne devenir urgente que lorsque, par suite d’un traitement mal dirigé, ou par suite de l’absence de tout secours, ou d’une disposition individuelle particulière, qui rend la maladie rebelle aux traiteinens les mieux combinés , cette blessure se compliquerait d’accidens que rien n’a pu entraver, tel quesphacèle, inflammation avec étranglement, suppuration abondante, excessive, qui épuise le malade et menace de le faire périr. Mais ordinairement un traitement méthodique, local et général, ainsi que nous l’avons dit, amène ces sortes de blessures à une terminaison presque toujours heureuse.

B — Le fracas d’os des membres par une balle est un des cas qui réclament le plus souvent l’amputation , lors même qu’il n’existe aucune autre complication que celle-ci.

Quand l’os principal d’un membre est brisé en éclats par une balle , il est bien difficile de déterminer les cas dans lesquels l’amputation doit être pratiquée. C’est ici que la prévision de l’homme de l’art est souvent en défaut. Si le désordre est médiocre , si les esquilles ne sont pas en nombre trop considérable, ce dont il est facile de s’assurer avec le doigt après avoir débridé , si les parties molles ne sont point trop endommagées 5 on peut tenter de conserver le membre après avoir fait les débridemens convenables pour prévenir les inflammations par étranglement, extrait les esquilles , etc. , etc. On met les malades dans l’appareil des fractures compliquées, on les panse régulièrement une ou deux fois par jour , suivant l’abondance de la suppuration; on entretient la plus grande propreté, et souvent on guérit les malades, principalement quand il s’agit des membres supérieurs, et que les individus sont sains et d’une bonne constitution. Les enfans surtout , guérissent bien plus fréquemment que les adultes , de ces sortes de plaies. Nous avons eu dans ces derniers temps l’occasion de nous en convaincre à l’Hôtel-Dieu : plusieurs jeunes gens de quatorze, quinze, et seize ans, blessés très-gravement, ayant un, et même deux membres fracturés par des coups de feu , ont très-bien guéri de ces blessures , tandis que beaucoup d’adultes qui en avaient de bien moins compliquées ont succombé.

Mais quand le désordre des parties molles est grand , qu’il y a beaucoup

d’esquilles éparses ça et là au milieu des parties , que ces parties molles surtout sont elles-mêmes plus ou moins dilacérées , il faut amputer sans hésiter , surtout s’il y a en même temps lésion , ou de l’artère principale , ou des nerfs principaux du membre.

Cependant , on trouve encore des malades qui guérissent malgré ces effrayans désordres , malgré un grand délabrement des parties molles et le fracas des os , et toujours on citera des exemples de militaires blessés de cette sorte sur le champ de bataille , qui se sont obstinément refusçs à l’amputation qu’on leur présentait comme la seule et unique ressource qui leur restait pour leur sauver la vie, et qui ont cependant guéri. II y a peu de chirurgiens habiles qui n’aient eu dans leur vie de pareils exemples , mais ce sont des exceptions qu’il est impossible de prévoir et qui ne peuvent renverser le principe. Tant que ce seront des hommes qui feront la chirurgie , on verra les mêmes choses , les mêmes erreurs ; il faudrait que Dieu envoyât des anges sur la terre se livrer à la pratique de cette branche de l’art de guérir, pour décider ces cas épineux. Il y en a en effet qui sont tellement au dessus de toute espèce de prévision humaine, qu’il est impossible qu’on n’ampute point quelquefois des membres qui auraient pu être conservés ; mais on peut presque affirmer, que si on tentait cette conservation des membres sur tous les individus qui se trouvent dans les circonstances que nous avons indiquées, on en sauverait à peine un ou deux sur cent, et tous les autres succomberaient. Ces résultats s’observent dans la pratique civile , à bien plus forte raison encore doivent-ils se rencontrer à l’armée , où les hôpitaux sédentaires et réguliers sont fort rares , et où il est impossible de donner aux blessés tous les secours convenables. C’est surtout alors que l’amputation est bien plus indiquée , et fait courir beaucoup moins de chances aux blessés (1).

C — Une lésion semblable à une grande articulation , c’est-à-dire, le fracas des extrémités osseuses, l’ouverture de la capsule articulaire , la dilacération des ligamens , etc., réclament plus impérieusement peut-être encore l’amputation ; car , malgré les traitemens les plus méthodiques et les plus rationnels , les malades succombent presque toujours , si on n’a point recours à ce moyen.

D — La lésion du vaisseau principal d’un membre n’exige pas l’amputation ainsi qu’on le faisait autrefois presque toujours dans ces cas; nous avons vu qu’on devait alors avoir recours à la ligature des deux bouts du vaisseau artériel divisé. Mais lorsqu’à cette complication , déjà fort dangereuse par elle-même , se joint la fracture comminutive des os , les chances de guérison sont moins nombreuses encore , et l’amputation devient presque inévitable. C’est en vain que l’on rapportera des exemples d’individus blessés aussi grièvement , et qui ont encore sauvé leur membre avec leur vie. Le principe d’avoir recours à l’amputation, dans ces cas , n’en est pas moins sûr, et l’expérience vient chaque jour confirmer son excellence. Pour justifier la conservation du membre dans une lésion pareille, il faudrait que la fracture de l’os fût très-simple, et cela est fort rare, ainsi que nous l’avons dit plusieurs fois.

Nous devons avouer cependant que nous avons nous-mêmes obtenu un

(1) Ces remarques furent faites sur les blessés de juillet 1830 comme sur ceux de l’insurrection de juin 1832. Nombre de blessures compliquées de fracas des os, et dont le traitement semblait si facile, donnèrent par la suite le regret de n’avoir pas eu recours plus tôt à l’amputation. • {^Notc des rédacteurs.)

PAR ARMKS A FEU.

succès par la ligature de l’artère fémorale dans un cas de fracture du tibia par armeà feu, fracture compliquée d'une lésion à l’artère tibiale antérieure.

E — La section seule des nerfs principaux des membres ne réclame jamais l’amputation ; les inconvéniens qui résulteraient d’une paralysie plus ou moins complète d’un membre volumineux , ne peuvent jamais être mis en balance avec les dangers inévitables de son ablation. Cette lésiou seule des nerfs n’exigerait cette ressource que dans le eas où des accidens très-graves, tels que le tétanos , se déclareraient et ne céderaient pas aux moyens ordinaires. L’amputation pourrait peut-être alors être une dernière ressource quelquefois utile, mais le plus ordinairement inellicace , ainsi que nous l’avons dit.

Lorsque la lésion des nerfs principaux du membre est unie à la lésion du vaisseau principal de ce membre, l’amputation n’est pas absolument urgente; car on a des moyens efficaces à opposer à çetle dernière blessure; toutefois, on ne peut se dissimuler qu’on n’a que très-peu de chances de guérison, puisque le membre se trouvera privé de ses éléraens de nutrition momentanément au moins , et de sa sensibilité et de ses mouvemens pour toujours : mais si à ces deux ordres de lésions vient se joindre le fracas de l’os ou des os du membre , ou l’enlèvement d’une quantité considérable de parties molles , l’amputation devient indispensable.

F — Les blessures faites par des projectiles lancés par les bouches à feu sont celles qui causent au plus haut degré sur les membres, les ravages qui nécessitent l’amputation. Nous avons déjà vu que lorsqu’un membre avait été complètement enlevé par un projectile lancé par un boulet, il fallait procéder de nouveau à une amputation régulière, au dessus de l’endroit emporté; il y a cependant une exception à ce principe; en effet, supposons qu’un boulet ait emporté le bras dans son articulation avec le scapulum, et une portion de ce scapulum lui-même, ici il n’y a point d’amputation à faire ; en effet , aux dépens de quoi serait-elle faite? 11 en est de même de l’ablation de la cuisse dans l’articulation ooxo-fémorale. Le chirurgien , dans cette circonstance , doit seulement régulariser la plaie autant que possible, enlever les portions osseuses détachées , les parties escharifiées , les corps étrangers, arrêter les hémorrhagies , enfin mettre cette plaie dans les conditions les plus avantageuses pour obtenir le moins d’accidens primitifs ou consécutifs. Les plaies de celte nature sont d’ailleurs toujours fort dangereuses à cause de la commotion générale qui les accompagne , des inflaramations excessives qui surviennent, de l’énorme suppuration qui est inévitable, des hémorrhagies qui peuvent traverser la guérison, des frais que la nature est obligée de faire pour opérer une cicatrice aussi étendue, enfin à cause des maladies des organes intérieurs qui sont si communes pendant leur durée. Quand les projectiles lancés par les bouches à feu ont fraeassé un membre à sa partie moyenne ou à ses extrémités , que la peau soit intacte ou non , mais que les parties molles sous-jacentes sont mâchées , contuses , déchirées , broyées , de telle sorte qu’il en doit résulter , malgré tout ce qu’on peut faire, un engorgement inflammatoire très-violent, suivi d’une suppuration excessive ou de la gangrène, on doit encore avoir recours à l’amputation. Lorsqu’une quantité énorme des chairs a été enlevée à ce membre, que les diverses parties qui le constituent ont été presque toutes arrachées et dispersées, que les vaisseaux et nerfs principaux ont cté rompus et dilaoérés, etc., etc., il est encore urgent de pratiquer

l’amputation, et ce serait une infraction aux règles de la saine chirurgie et aux lois sacrées de l’humanilé, d’exposer le blessé à des souffrances inouïes et à une mort presque inévitable en cherchant à lui conserver un membre ainsi endommagé.

Néanmoins, on ne peut disconvenir que dans plusieurs des cas que nous venons d’énumérer, il est souvent très-difficile de prononcer sur l’indispensable nécessité de l’amputation. On a vu si souvent des plaies produites par des projectiles lancés par des armes à feu , balles, biscayens, boulets, éclats de bombe, etc., etc., et compliquées de fractures comminutives , de délabrement énorme aux parties molles , d’hétnorrhagies par suite de lésion aux artères et aux veines principales des membres, d’ouvertures et dilacérations des ligamens des articulations,, etc., et qui ont cependant guéri sans amputation, que des chirurgiens consciencieux, mais timides, ne savent pas à quel p,arti s’arrêter; les auteurs sont pleins d’exemples de guérisons surprenantes à la suite de pareilles blessures. Mais souvent aussi on a lieu de se repentir de ne pas avoir pratiqué les amputations, car les accidens augmentent quelquefois si rapidement qu’il n’est même plus possible d’y avoir recours j)lus tard. Aux armées, on doit tenir compte, pour se décider à pratiquer ces amputations , de la fréquente nécessité d’un transport plus ou moins long et pénible : ici, dans des cas douteux, on doit plutôt se déterminer à pratiquer l’amputation ; car on dirige mieux dans ces momens embarrassans , une plaie simple comme celle qui résulte d’une amputation , que celles qui sont compliquées de fracas aux os, aux articulations, de lésion aux artères, etc., etc.

Est-il possible, en effet, dans le désordre et le tumulte d’un combtat , ou au milieu des difficultés sans nombre qui se présentent dans les ambulances pour le transport des blessés , de faire les opérations qui pourraient amener la conservation des membres, de donner à ces blessés les soins minutieux nécessaires dans ces blessures, d’agir enfin comme dans un hôpital civil où régnent l’ordre, le silence et la Iranqiiillilé, et où on peut disposer de tout en abondance et avec facilité? Nous ne le croyons pas; aussi les chirurgiens militaires qui amputent les membres soit pour des lésions d’artères principales seulement, soit pour des fractures par des balles, ne sont-ils pas à blâmer. Le temps à consacrer pour pratiquer ces opérations délicates et pour donner des soins qui auraient pu conserver les membres, leur manquent, ainsi que les moyens convenables de transports, qui ne se fait souvent que sur des charrettes ou des voitures mal suspendues, dont les cahots multipliés, en poussant les pointes des os brisés contre les chairs, les déchirent, font éprouver d’atroces douleurs , augmentent l’irritation , produisent des engorgemens inflammatoires excessifs , et rendent la gangrène presque inévitable , et la mort presque certaine.

Dans les degrés moins tranchés où l’on est embarrassé pour décider si l’opération est nécessaire ou s’il faut attendre , le chirurgien ne doit pas so borner à considérer la blessure ; il doit aussi faire attention à la constitution du malade. C’est au chirurgien à peser mûrement les circonstances particulières à chaque individu ; il en est une encore qui doit le décider souvent à pratiquer cette opération , c’est le danger que courent les malades traités de ces blessures compliquées, en restant long-temps dans les hôpitaux. Le danger d’un long séjour dans ces établissemens est diminué par une amputation, puisque l’on convertit celte blessure en une plaie

susceptible d’une très-prompte guérison , et on évite souvent de cette manière le développement de la fièvre et de la pourriture d’hôpital : on doit encore tenir compte des cas dans lesquels on est obligé d’abandonner les blessés atteints de plaies aussi graves , et qui peuvent rester pendant longtemps sans être pansées. Lorsque l’amputation a été laite, cet inconvénient est beaucoup moindre.

G — 11 est enfin des amputations réclamées pour des plaies par armes à feu, qui ont été regardées comme curables , et traitées en conséquence, mais qui ont été compliquées d’accidens qu’il n’a pas été possible de prévoir dans les premiers temps , tels sont les cas de nécroses , de caries , de fistules produites par la présence de corps étrangers qu’on n’a pu extraire , qui entretiennent des suppurations opiniâtres, et qui épuisent les malades, de difformités produites par des cals mal faits , de fausses articulations, de membres atrophiés, insensibles , immobiles et incommodes, couverts d’ulcérations et de fistules, d’articulations atteintes de tumeurs blanches, des plaies qui n’ont pu jamais se fermer à cause de leur trop grande étendue, etc. , etc. C’est au chirurgien à juger si les accidens qu’éprouvent les blessés réduits en cet état, sont trop graves pour ne pas pouvoir durer plus long-temps sans compromettre leur vie ou la leur rendre insupportable; c’est à lui de peser si ces considérations et une foule d’autres dans le détail desquels nous ne pouvons pas entrer ici , doivent faire passer outre sur les dangers d’une amputation, opération toujours très-grave, et qui seule fait souvent périr les individus qui y sont soumis.

Section XI.

De Pépoque à laquelle les amputations des membres doivent être pratiquées.

Lorsque l’amputation a été jugée indispensable , à quelle époque doit-on la pratiquer? Faut-il attendre que des accidens nouveaux confirment davantage dans la nécessité d’y avoir recours, ou bien faut-il prévenir ces accidens et pratiquer l’amputation de suite? En un mot, faut-il avoir recours à une amputation immédiate, ou à une amputation tardive? Celte grande question a été agitée depuis long-temps, par des hommes du plus grand mérite , et elle a été décidée en faveur de l’amputation immédiate. Des faits trèsnombreux recueillis pendant les dernières guerres de la révolution et de l’empire, ont mis hors de doute la vérité de cette doctrine. Depuis bien long-temps des chirurgiens habiles et expérimentés s’attachaient à la faire triompher, mais ils rencontraient beaucoup d’obstacles (l). L’académie

(1) Ainsi, Joseph Duscheno {Traité de la cure genérak et particulière des arquehusades, publié à Paris en 1625) parait être le premier écrivain sur la chirurgie militaire dans l’ouvrage duquel on trouve la recommandation de faire l’amputation de suite dans les blessures graves des extrémités. JVisenian^ dans le même siècle (Chirurgical treatise), la recommandait aussi dans les mêmes cas. Ledran (Petit Manuel de chirurgie militaire. Traite ou réflexions tirées de la pratique sur les plaies d'armes à feu ) s’en déclara le partisan. /îo«6ÿ ( A/etAod o/’treatjViÿ Shot wounds, London, 1781), chirurgien du roi d’Angleterre Georges II, vanta beaucoup les avantages de l’amputation immédiate. Pour procurer sur-le-champ du soulagement aux blessés, et pour faciliter

exécution des operations nécessaires, il proposa que les chirurgiens, durant la bataille, se rassemblassent en petits corps, et stationnassent h l’arrière-garde de l’armée. IVeanmoins, beaueoup d’autres chirurgiens, également célèbres, adoptèrent l’opinion contraire , et recommandèrent de ne pratiquer l’amputation des membres gravement

royale de chirurgie, sentant toute l’importance du sujet, proposa, en 17^i5, un prix pour la meilleure dissertation sur cette question.

«L amputation étant absolument necessaire dans les jilaies compliquées » de fracas d’os , et principalement dans celles qui sont faites par des » armes à feu , déterminer les cas où il faut faire l’opération, et ceux où il » convient de la dift‘érer,et en donner les raisons.»

Faure, qui se prononça contre l’amputation faite sur-le-champ, eut le prix. Il prétendit qu’il fallait pour pratiquer l’amputation , attendre que tous lesaccidens primitifs fussent dissipés , pour en espérer le succès. II eut des partisans et des adversaires, et parmi eux on remarque surtout Boucher ,c[\.n inséra parmi les mémoires de l’Académie, une dissertation destinée à réfuter l’opinion de Faure. Il pense qu’il est au contraire plus avantageux de faire l’amputation sur-le-champ , que de la retarder et d’attendre la réaction générale. Les partisans de Favre prétendirent avec lui que les amputations faites sur-le-champ , avant que le malade ait eu le temps de se remettre de son trouble et de réhranlement que sa blessure lui a causé, augmentaient ces accidens et qu’elles avaient alors presque toutes des suites funestes. Mais l’expérience a prouvé au contraire que l’amputation , dévelopjiant dans ces momens beaucoup moins de douleur, cet état était plus avantageux que nuisible. Sans doute , il faut laisser reprendre un peu de calme au malade, et, par des moyens dont il a été déjà question, le tirer de l’état de stupeur où le plonge sa blessure ; car en l’opérant alors on s’exposerait à voir l’écoulement d’une certaine quantité de sang , et les douleurs inévitables d’une amputation , achever son épuisement , et le faire succomber. Mais cet état de stupeur étant passé, en pratiquant Tamputation immédiatement ou presque immédiatement , on évite le développement d’une réaction générale très-forte , d’une fièvre violente , des spasmes , de la phlébite , de la résorption purulente , des abcès viscéraux , etc. , etc. , et les diverses opérations indispensables , tels que les larges et profonds débrideraens , pour prévenir tous les accidens qui dépendent d’un grand fracas d’os , de la présence de corps étrangers , etc. , opérations presque aussi douloureuses et quelquefois aussi dangereuses que l’amputation elle-même. Ces douleurs , et la série des accidens qui les suivent , sont donc épargnées aux malades par l’amputation immédiate. Tous ces accidens inévitables cpii précèdent une amputation tardive , laissent d’ailleurs après une longue série de maux , le malade dans l’attente , dans la certitude même d’une opération très-douloureuse dont le succès est incertain, cl qui ramène à son tour d’autres accidens qui enlèvent souvent le blessé.

Sans doute, lorsqu’on se décide à pratiquer l’amputation sur-le-champ, on s’expose dans certains cas à priver des malades d’un membre qu’on aurait pu leur conserver , eu la différant , parce qu’on aurait eu le temps de constater si ces malades pouvaient résister aux chances que fait courir cette conservation ; mais on ne doit point être arrêté par cette considération ; car, pour quelques membres qu’il serait possible, à la rigueur, de conserver, on laisserait périr au milieu d’accidens primitifs ou consécutifs, beaucoup de malades dont on aurait sauvé la vie en les amputant sur-lechamp.

Cette grande question n’est donc plus indécise actuellement, et pres-

rnclonmiagps qu’au bout de quelque temps, et d’attendre que tous les accidens primitifs fussent calmés. [Note des rédacteurs.)

1>AR ARMES A FEU

23iS

que tous les chirurgiens sont d’accord sur ce point (1). Il est généralement admis maintenant, lorsque l’amputation est jugée nécessaire , qu’il faut la pratiquer sur-le-champ , c’est-à-dire , laisser seulement passer les premiers luomens d’agitation sans rien faire, et l’abattement et la commotion du malade se dissiper. Celte période s’étend depuis une jusqu’à six ou huit heures, suivant les individus, et scion les diverses blessures qui auront

(1) La vérité de celle doctrine est confirmée chaque jour par de nouveaux faits, et les chances de salut pour les malades ainsi opérés sont bien plus grandes aujourd’hui que du temps de /^aure. En effet, cet auteur nous apprend que, sur trois cents amputations environ , faites après la balaille de Fonlenoy , une trentaine seulement furent suivies de succès, tandis que maintenant on sauve plus des trois quarts des amputés, dont quelques uns des deux membres, ce qui tient surtout à ce que l’on ampute immédiatement tout ce qui est jugé digne de celte opération.

A l’armée d’Italie, en 179C, M. Larrey eut la douleur de voir dans les hôpitaux beaucoup de blessés périr victimes de la confiance que les chirurgiens de cette armée avaient dans les principes de Faure. Bovaparle , général en chef, sentit qu’une ambulance volante était seule capable , en cas de nouvelles hostilités , de prévenir de semblables accidens; et c’est d’après son ordre queM. Lorrey forma les divisions d’ambulance dans lesquelles on disposait les jours de balaille tout ce qu’il fallait pour amputer le plus promptement possible, et dès lors on sauva un grand nombre de blessés par l’amputation.

Lors du terrible combat naval du 1''' juin 1794, M. Furcoc , chirurgien-major du vaisseau le Jemmape, écrivait à M. Larrey que, sur soixante individus amputés immédiatement après leurs blessures, et transportés à l’hôpital de la marine de Brest, deux seulement moururent du tétanos; tous les autres périrent. L’un d’eux avait été amputé des deux bras. Le chirurgien du vaisseau le Téméraire , qui fut pris par les Anglais, voulut remettre, d’après le conseil de leurs médecins, jusqu’à son arrivée dans le port, l’amputation indiquée pour plusieurs blessésj mais il eut la douleur de les voir tous périr dans le trajet.

Après l’affaire de Neubourg, Percy fit quatre-vingt-douze amputations, et qitalreringl-six guérirent, et M. Larrey en guérit douze sur quatorze. M, Maclet parle de onze militaires qui, blessés à la bataille d' Aboukir , amputés dans les premiers vingtquatre heures, guérirent, tandis que trois autres, amputés huit jours plus lard , moururent.

Pendant la guerre d’indépendance des Etats-Unis d’Amérique, en 1780, les chirurgiens de l’armée française firent un grand nombre d’amputations d’après l’opinion alors généralement adoptée en France, qu’on ne devait opérer qu’après la cessation des accidens primitifs : presque tous les blessés moururent après l’opération. Les Américains , au contraire, qui eurent le courage de pratiquer l’amputation immédiatement, ou dans les premiers vingt-quatre heures, chez beaucoup de blessés de leur nation, n’en perdirent qu’un très-petit nombre, et cependant les blessés français étaient, sous le rapport de la situation de l’hôpital , dans des conditions bien plus avantageuses que celles des blessés Américains.

Le grand succès qui suivit l’amputation pratiquée sur le champ de bataille, fut bien évident après la glorieuse balaille de Toulouse en 1814. Gulkrie rapporte (op. cit.) que, sur quarante-sept amputations immédiates , trente-huit furent guéries, tandis que sur cinquante-une amputations qui furent remises , vingt-une eurent une terminaison fatale. A l’attaque de \a Nouvelle-Orléans par les Anglais en 1814, sur quarante-cinq amputations immédiates, trente-huit malades furent sauvés, tandis que sur sept des amputations consécutives, deux seules guérirent. (Op. cit.) On voit aussi, par le mémoire de M. del S ignore , chirurgien de l’armée égyptienne, qu’à l’issue du combat de Navarin, sur irenie-une amputations immédiates, ce praticien ne perdit qu’un malade , tandis que de trente-huit qu’il amputa les jours suivans, il n’en sauva que vingt-cinq.

Pour les fractures de la cuisse par des coups de feu, l’amputation est plus formelle peut-être que pour tous les autres cas. Ravalon dit que, si on n’ampute pas, cette fracture est à peu près constamment mortelle. Schinucker soutient qu’on ne sauve qu’un

raaladesursept, parmi eeux qui sont atteints. Lomiard tient le même langage. M./0'6es,

qui n’en a vu guérir aucun , donne l’histoire de dix sujets que les soins les mieux entenus ne purent conserver, et dit que, à l’Hôtel des Invalides, sur un total de quatre mille

TRAITEJIENT UES BLESSURES

été reçues; généralement, cependant, il suffit de une heure jùsques à trois. Mais quand il a été impossible de dorner tous les secours convenables , que l’amputation n’a pu être pratiquée sur-le-champ , ou bien qu’on a cherché à tenter de conserver des membres très-endommagés , quels sont les signes qui annoncent qu’il est temps de renoncer à ce traitement, et quel est l’instant favorable à saisir pour pratiquer l’amputation consécutive? C’est lorsqu’on commence à s’apercevoir que ce traitement est tout-cà-fait infructueux, que la suppuration est excessive, l’afiaiblissement du malade visible , qu’il a de la fièvre, des sueurs, du dévoiement, de l’insomnie , etc. Il ne faut point attendre cependant que les forces du blessé soient tellement afiaiblies qu’il n’en ait plus assez pour supporter les douleurs de l’amputation. Quant à l’état physique , c’est beaucoup pour le malade d’être encore dans des conditions heureuses de forces, pour supporter 1 amputation ; mais quant au moral, cela est aussi très-important. Que l’on juge de l’état de tristesse et d’abattement dans lequel doit s'e trouver un malade qui s’est flatté , ou que l’on a flatté pendant long-temps de la guérison, et auquel on est obligé de déclarer enfin que l’amputation est la seule ressource à employer, enfin, que toutes les douleurs qu’il a éprouvées , tous les risques qu’il a courus sont en pure perte !

Quelques circonstances cependant peuvent engager le chirurgien à hâter celte amputation, ou à la retarder. Telle est , par exemple, la complication d’une hémorrhagie provenant d’une des principales artères d’un membre : en ayant recours de suite à l’amputation, dans ce cas on met un terme à tous les accidens hémorrhagiques et autres ; mais si la gangrène s’est emparée du membre , il faut attendre qu’elle soit bornée. Cependant beaucoup de chirurgiens pensent encore que c’est un moyen d’en arrêter sûrement les progrès , et nous croyons qu’ils ont raison (l).

individus, il n’en a pu trouver un seul qui ait été guéri de ce genre de blessures. M. Yran lui en a montré deux en 1815, mais qui conservaient des tistules, et qui ont fini par succomber aux suites de leurs fractures. M. Gaultier de Claubry , ancien chirurgien de la garde impériale française, partage l’opinion de M. liibes, et dit qu’à l’armée d’Espagne , presque tous les militaires dont la cuisse avait été fracturée , sont morts quand on ne les a pas amputés sur-le-champ. Les événemcns de 1830 et de 1831 , à Paris , ont mis les chirurgiens de Paris à même de confirmer les mêmes faits , et chaque jour on est à même d’en constater de nouveaux. Quelques-uns qui ne font qu’exception , ne peuvent contredire la règle générale. Aussi maintenant les avantages de cette doctrine étant incontestables, toute la question se réduit à savoir dans les blessures graves des membres par des coups de feu, si l’amputation est ou n’est pas de rigueur, ce qui la rejette dans le chapitre du diagnostic , ou des indications.

(Note des rédacteurs. )

(1) Pooty et avant lui Sharp, ont soutenu avec force qu’on doit toujours attendre que l’organisme ait arrêté les progrès de la mortification, ou ait établi les limites avant de songer à l’amputation; sans cela, disent-ils, on s’expose avoir la gangrène s’emparer du moignon, et s’étendre du côté du tronc. Mais beaucoup de chirurgiens , et parmi eux MM. Larrey, Vtcan, Dupuytren., etc. , «te., ont fait voir qu’il est parfois prudent de suivre une conduite opposée, et de pratiquer l’amputation avant que la gangrène ne soit bornée. C’est le cas dans nne gangrène traumatique. La gangrène doit être regardée ici comme cause de gangrène, et dès qu’elle existe, le malade ne peut que gagner à ce qu’on s’empresse d’enlever les parties mortifiées. Mais il n’en est pas de même de la gangrène spontanée ou de cause interae, .de celle, par exemple, qui dépend de l’oblitération spontanée de l’artère ou de la veine principale d’un membre. Ainsi, comme l’on voit, cette proposition dlampoter seulement après que des limites »nt été posées par la nature à la mortification , ne peut pas être adoptée d’une manière absolue.

( Note des rédacteurs. )

PA.R ARMES A FEÜ.

Sectior XII.

De l’amputation des membres et du mode de pansement après l’amputation.

L’amputation des membres étant décidée, qu’elle soit immédiate ou qu’elle soit consécutive , comment faut-il la pratiquer? Nos lecteurs ne doivent point attendre ici de nous que nous discutions la valeur des diverses méthodes circulaire, oblique et à lambeaux: cela appartient à un traité de médecine opératoire. Nous ne discuterons pas non plus les divers procédés qui ont été et qui sont encore employés. D’ailleurs , très-souvent dans les cas de plaie par arme à feu , la forme des amputations est déterminée par celle de la blessure , et il n’y a point alors de règles à déterminer; le chirurgien ne peut alors prendre conseil que des circonstances. Voici le procédé que j’emploie dans les cas ordinaires. La peau étant relevée autant que possible par un aide , on fait une section jusqu’à l’os , de la peau et des muscles superficiels et profonds ; ces parties étant toutes relevées à la fois ,on fait une seconde section des chairs adhérentes à l'os , au niveau de ces parties rétractées , puis la section de l’os , qui se trouve ainsi placé au sommet du cône creux que présente le moignon. Ce procédé abrège les douleurs , et donne aux parties une forme très-avantageuse , pour pouvoir opérer la réunion par première intention.

Lorsque l’amputation a été pratiquée , comment doit se comporter le chirurgien? doit-il laisser suppurer le moignon, c’est-à-dire obtenir une réunion par seconde intention, ou bien doit-il chercher à éviter la suppuration, c’est-à-dire obtenir une réunion immédiate?

Nous avons parlé plus haut des moyens d’ohtenir la réunion médiate et la réunion immédiate des plaies. Il est inutile de revenir sur la description de ces moyens. Nous ne voulons pas et nous ne devons pas d’ailleurs faire ici l’histoire des avautages et des inconvéniens de l’une ou de l’autre méthode; cette discussion nous mènerait beaucoup trop loin ; nous dirons seulement, et la plupart des chirurgiens pensent aujourd’hui que la réunion par première intention doit être tentée dans les amputations faites pour les blessures par armes à feu (1). On l’obtient par les moyens qui ont été indiqués plus haut. Quant à la section des ligatures près de leurs nœuds , de quelque nature qu’elles soient, et leur séjour dans la plaie, c’est une mauvaise méthode. Ces ligatures agissent comme corps étrangers , irritent la plaie, et déterminent souvent des inflammations et des abcès. Je préfère , ainsi que la très-grande majorité des praticiens, réunir dans un des angles de la plaie les ligatures dont un des chefs a été coupé. La suppuration se fait sans doute dans ce point et la réunion y échoue, mais c’est dans une très-petite étendue. D’ailleurs, quel est le cas dans lequel une réunion im-

(1) 11 ne s’agit ici que du pansement après les amputations faites primitivement pour (les blessures par armes à feu; après les amputations consécutives pour ces mêmes blessures, l’opinion des chirurgiens est loin d’être aussi unanime : beaucoup d’entre eux veulent, et avec raison peut-être, qu’on emploie la réunion médiate. Assimilant celte amputation consécutive à celle que l’on fait dans la pratique civile pour des maladies chroniques des membres accompagnées d’une suppuration abondante et ancienne, ils rejettent la réunion immédiate, qu’ils adoptent exclusivement ou presque exclusivement après les amputations primitives que l’on fait dans cette même pratique civile pour des écrasemens, des fractures comminutives , etc., etc. Ces cas, en effet, sont parfaitement comparables. (^Nolo dss réducLeuvs.)

médiate , à la suite d’une amputation , soit tcut-à-fait complète ? Les partisans les plus dévoués de cette méthode auraient bien de la peineàletrouverpourle citer. Pour ma part J’avoue n’avoir jamais observé une réunion immédiate dans toute la rigueur du terme ; toujours la suppuration a lieu dans une certaine partie de la plaie ; mais la plus grande ne suppure pas, et c’est là un très-grand avantage que le chirurgien ne doit pas négliger de chercher à obtenir , à la suite des amputations nécessitées par les plaies par armes à feu.

Enfin , pour terminer ce qui est relatif aux amputations des membres , nous dirons seulement deux mots de leurs dangers. Beaucoup d’individus amputés d’un membre important, comme le bras, la jambe, la cuisse, meurent, lors même que cette opération a été pratiquée au milieu des circonstances les plus heureuses. Personne ne peut nier ce fait. On peut calculer que généralement, quoi qu’on fasse , sur six amputés , un succombe. Les dangers qui traversent la guérison d’un amputé sont très-nombreux, les inflammations intérieures , la phlébite , la suppression du pus ,son dépôt dans les principaux organes, l’abondance excessive de la suppuration, etc. , sont les conditions fâcheuses auxquelles sont exposés les amputés. C’est ce qui fait qu’une amputation est toujours une chose très-sérieuse. Aussi le chirurgien doit-il s’attendre toujours à perdre un certain nombre de ceux auxquels il pratique cette grave opération, même au milieu des circonstances les plus favorables.

Pour terminer ce qui est relatif à l’histoire des blessures par les armes de guerre considérées d’une manière générale , il nous reste à traiter encore d’un certain nombre de complications qu’on observe si souvent dans ces sortes de lésions; telles sont les hémorrhagies artérielles et veineuses, la fièvre traumatique, les ahcès viscéraus, pourriture d’hôpital , etc., etc. Nous terminerons enfin cette histoire par la description des cicatrices des plaies produites par les armes de guerre et par celle de leurs maladies ; après quoi nous arriverons aux blessures de chaque région du corps ; c’est ce qui formera notre seconde partie.