XVIII. — Les malades ont été dans l'assoupissement un

HÉMÔRRHAGIES DBS MÉNINGES. 737

assez graad nombre de fois. J'en relève 47. Il y a eu parfois alternative d'agitation et de coma. Ce dernier s*est surtout prononcé dans les progrès de la maladie.

XIX. — La parole, dans ces occasions, était nulle; mais dans 25 cas, alors que Tintelligence continuait à s'exercer plus ou moins, elle a paru embarrassée, lente, difficile et presque inintelligible. Deux fois, malgré quelques signes d'intelligence, il y eut impossibilité de parler (xix, xli).

XX. — L'organe de la vue n'a reçu qu'une influence indirecte ou pea fréquente. Les yeux ont été parfois déviés, dirigés en haut. Il y a eu du strabisme chez quatre sujets ; les pupilles ont été quelquefois inégales, dilatées ou resserrées d'un côté et non de l'autre ; elles ont été presque aussi souvent dilatées (5 fois) que resserrées (6 fois) ; elles ont été immobiles, insensibles à la lumière. On n'a noté rien de spécial quant à l'ouïe, à l'odorat, au goût.

XXI. — 30 fois des convulsions ont éclaté au moment de l'invasion de la maladie, et souvent elles se sont reproduites dans son cours. Elles ont été générales, quelquefois unilatérales. On a observé aussi des tressaillements dans les membres, des tremblements, des mouvements choréiques

(XXX, LXXIl).

XXII. — Dans environ 1 5 cas, il y a eu contracture des membres, et surtout des supérieurs; elle affectait quelquefois les deux côtés ; plus souvent, le côté droit ou le côté gauche isolément. Le resserrement des dents a été noté trois fois (lxix, Lxxiii, cxxxii), et le renversement de la tôte en arrière deux (cxu, cxjLiif).

XXni. — Le système muscjulaire a paru souvent affaibli, d'où la lenteur des mouvemf^nt^, l'incertitude de la marche; mais ce n'était pas encore de la paralysie. Ce dernier symptôme s'est cependant montr/é assez souvent, pt la récapitulation des faits qui l'ont offert est d^autant plus utile, que Serres, ainsi que je l'ai déjà dit, avait établi la di^érence symptomatologiqm/e dp l'hémorrhagie méningée et de l'hémorrhagie cérébrale, sur l'abspnce de la paralysie dans la

première. Or, je rencontre, parmi les observations que j'analyse, 44 cas de perte du mouvement, qui se décomposent de la manière suivante :

Hémiplégie droite (xxxiv, xxxvii, tvi, lxix, lxxv, lxxix, Lxxx, xcvu, CI, cm, civ, cxiv, cxv, cxxn, cxxxiv). 15 Hémiplégie gauche (xxx, xlx, li, liv, lxvï, lxxv,

LXXXII, LXXXTII, LXXXV, XCX, CII, CXV, CXXVIIï) 13

Paraplégie (lxxiii) 1

Paralysie des deux membres inférieurs et de Pun des supérieurs (xciv, gauche, ex, droit) 2

Hémiplégie alterne (xvii, paralysie des membres droits et du côté gauche de la face) 1

Résolution des quatre membres (xxiii, xxv, xxvii,

XXXI, XXXX, XXXVI, LVIII, LX, LXX, LXXXVI, LXXXVII, CXLVll); 12

Ces 44 cas de paralysie, survenus dans le cours de Thémorrhagie méningée crânienne, dépassant le quart du nombre des observations rapportées, ne peuvent être considérées comme une exception. Ils doivent, au contraire, entrer comme éléments importants dans la symptomatologie de Thémorrhagie méningée; mais il faut cependant convenir que ces paralysies ont eu un caractère particulier. Elles n'ont pas toujours apparu de suite ; elles ne se sont quelquefois produites que graduellement, elles sont demeurées incomplètes, ou elles ont diminué ensuite, ou même elles ont disparu (en, cm, cxxn, etc.).

XXI Y. — La sensibilité a été subitement enrayée dans la plupart des fortes attaques. Elle a pu se réveiller plus tard. Elle s'est conservée assez souvent, même dans les membres paralysés (lxxx, lxxxiii, xgvii, gui). Elle a été plus fréquemment obtuse ; mais les mouvements réflexes ont montré qu'elle était encore inhérente aux parties entièrement privées de mouvement, et quand celles-ci étaient irritées, c'était le côté sain qui s'agitait (lxxxii). Il y a eu aussi dans quelques cas hyperesthésie (lxxiv, cxxvii).

HÉNORRHAGIES DES MÉNINGES. 7â9

XXV. — La respiration a souvent été gênée, stertoreuseï singultueuse, etc.

XXVI. — Le pouls a offert des différences assez grandes. 11 a été souvent fréquent; les malades avaient la fièvre (cxv, Gxviii, cxLi, cxLv, etc.); mais il a aussi été lent (xx, li,

CXXXIII, CXXXVIll, CXLlIl).

XXVn. — Le vomissement s'est produit chez 1& sujets, et c'est surtout dans Thémorrhagie sous-arachnoYdienne qu'on Ta observé. La gène, la difficulté de la déglutition s'est montrée chez 7 malades. Les évacuations ont été assez souvent involontaires.

XXVIIL — Dans un cas où Thémorrhagie ne fut que tardivement mortelle, il y eut suppression des règles (lxxxvi).

XXIX. — L'hémorrhagie méningée rachidienne s'est accompagnée des symptômes suivants : douleur vive ressentie le long du rachis, mais que n'augmentent pas les pressions sur les apophyses épineuses ni sur les gouttières vertébrales (cli, clii, clxix); convulsions générales et répétées (sept cas); contractures des doigts, des membres, resserrement des mâchoires, roideur du cou, tension tétanique du tronc (six ca.s), la paraplégie (trois cas), ^hémiplégie (clxiv), et l'hémiplégie suivie de paraplégie (clxxi). On peut ajouter à ces symptômes le vomissement (cltit, clxx), la dyspnée, la fréquence du pouls, etc.

XXX. — La marche de l'hémorrhagie méningée a présenté de grandes variétés. Quelquefois, après l'attaque qui signalait l'effusion sanguine, la connaissance s'est peu à peu rétablie, le mouvement enrayé a repris quelque énergie ; en un mot, les principaux symptômes ont offert une diminution notable; ou bien il est survenu des aggravations plus ou moins intenses. D'autres fois, si le physique a paru ramené à un état sensiblement meilleur, le moral a conservé la trace des rudes atteintes qu'il avait reçues (xxxv). Parfois, Tintelligençe s'est rétablie aussi bien que les fonctions sensoriales et locomotrices, cl la guérison a paru complète ; et cependant, la preuve a été acquise que non seulement un épan-

740 M\L.iDIGS DE l'appareil NERVEUX.

chement avait eu lieu dans TarachiioYde, mais^ en outre, que le sang concrète et entouré d'un kyste s'y trouvait encore, devenu inoffénsif ou du moins parfaitement toléré (cm).

XXXL — Ainsi, la vie a pu se maintenir pendant plusieurs mois (xxx, xciv, xcvii, cxxii), un, deux et trois ans (lv, lxxxvi, ex, CL vil), mais le plus généralement la mort a eu lieu au bout de quelques jours (34 fois), de quelques heures ou même de quelques instants (32 fois). L'hémorrbagie sous-aracbnoïdienne est celle qui entraîne le plus rapidement la mort.

XXXII. — Parmi les altérations constatées par la nécropsie, il en est d'accessoires, cependant assez significatives, donnant la preuve qu'une violente fluxion sanguine s'était opérée dans l'encéphale. Ainsi on a trouvé le plus souvent les vaisseaux encore pleins de sang, surtout les veines et les sinus où ce fluide était quelquefois concrète. En outre, les méninges se sont montrées épaissies, opaques au voisinage de répanchement, la substance corticale ramollie, les ventricules cérébraux distendus par une certaine quantité de sérosité. Le cerveau ou les autres parties de Tencépbale, en contact avec la collection sanguine, en avaient éprouvé une compression plus ou moins forte.

XXXIII. — La distribution des faits en trois séries, selon que le sang s'est épanché à la surface externe de la duremère dans la cavité de l'arachnoïde ou sous cette membrane, dans le tissu de la pie-mère, a donné une notion première du mode et de la situation spéciale qu'affectent les diverses hémorrhagies méningées. Cette distinction, avec laquelle concordent, comme on l'a vu, plusieurs circonstances étiologiques et symptomatologiques, doit se reproduire ici plus particulièrement comme base de Texamen anatoroopathologique.

XXXIV. — Lorsque le sang était épanché à la surface externe de la dure-mère crânienne, c'était sous la vo6te. Cette hémorrhagie a été rarement observée ; plus souvent la dure-mère rachidienne a été entourée de sang; ce fluide

HiMORRHAGIES DES MÉNINGES. 7i\

a pu trouver à se loger dans rintervalle qui sépare la onéninge du canal vertébral, intervalle rempli par un tissu cellulo-adipeux» mou et facilement compressible. Ce sang s'est épanché d'une manière diffuse, ou bien il s'est étenda sur une des faces et s'y est concrète. Son séjour a pu y être long.

XXXV. — L'eflfusion du sang dans la cavité de Tarachnoïde est le siège le plus ordinaire des hémorrhagies méningées. Le sang s'est répandu largement sur un ou sur les deux hémisphères, moins souvent vers la base. Lorsque répancbement ne recouvrait qu'un hémisphère cérébral, il y avait eu généralement hémiplégie du côté opposé ; mais plusieurs exceptions peuvent être ici aperçues. Ainsi, dans trois cas, la collection sanguine reposant sur l'hémisphère droit, l'hémiplégie avait été obWrvée au côté droit (xxxvii, Lxvf, cm); une autre fois, la rigidité musculaire et Tépanchement sanguin se trouvaient du même côté (xx).

XXXVI • — Le sang contenu dans la cavité de l'arachnoïde y était encore liquide ou à demi-concrétè ou formait un ou plusieurs caillots minces ou épais et plus ou moins fermes. Dans 50 cas, le sang était le seul corps étranger contenu dans l'arachnoïde, et cette membrane ne présentait ni déchirure, ni rupture vasculaire, ni lésion quelconque susceptible de donner passage au sang. Ce fluide avait coulé par des voies normales, mais imperceptibles. Seulement, il a paru que c'était du côté de la dure-mère que l'exsudation s'était effectuée; les caillots y étaient accolés, la vascularité de cette surface semblait augmentée. Il n'y avait d'ailleurs aucune interposition membraneuse. Le sang était venu directement des parois. De ces faits, il a fallu inférer que le sang peut s'épancher directement dans l'arachnoïde.

XXXVU. — Mais dans un assez grand nombre de cas, le sang était recouvert par un tissu membraneux; il était contenu dans une sorte de kyste. Cette, enveloppe n'était, quune simple pellicule ou une membrane épaisse et dense, ou une membrane organisée et pourvue de vaisseaux de

743 MALADIES DE l' APPAREIL NËBVBUX.

nouvelle fondation. Qu'était cette production menibraoeueet Pouvait-on la prendre pour le feuillet pariétal de Taracb» noïde soulevé par le sang? N'aurait-elle été que la concrétion de la partie fibrineuse du sang à la surface du cailioty et comparable à la couenne qui se forme à la surface du sang reçu dans un vase? Ou était-ce une néo-membrane primitive accidentellement formée avant ou pendant répanchement? Ou une néo-membrane développée après et passant par les degrés d'une organisation successive? L'analomie pathologique donne les moyens de répondre à ces questions. Déjà les réponses ont été préparées a Toccasion des faits ; mais c'est le moment de les reprendre pour les rendre définitives.

XXXVIII. — Le feuillet pariétal de l'arachnoïde ne constituait pas la fausse membrane entourant les caillots, puisqu'on l'a retrouvé souvent au-dessous de ceux-ci ou de la lame externe du kyste. Il est impossible d'en soulever, d'en détacher des lambeaux d'une certaine étendue. Sa texture si fragile, si mince, si peu extensible, s'y oppose. Et en admettant que ce feuillet pût ôtre détaché et formât la lame interne du kyste, il faudrait encore admettre une formation nouvelle pour constituer la lame externe, celle qui est appliquée contre la dure-mère. Mais il est inutile d'insister; personne aujourd'hui ne pense à faire revivre une supposition reconnue insoutenable.

XXXIX. — La fibrine se concrète naturellement à la surface du sang épanché ; elle y forme une couche couenneuse plus ou moins dense, mince ou épaisse. Or, on a rencontré souvent entre les parois de la cavité arachnoï-* dienne des caillots de sang largement aplatis, minces, et ayant l'aspect d'une membrane, et on a pu supposer que cette couche lamelleuse, embrassant le sang épanché, Im avait servi de pseudo-membrane ou de kyste (^); mais cette lame ne formerait pas un véritable kyste; elle serait toujours d'une assez grande épaisseur, au lieu d'être quelquefois

(*) Prc^coU Hewett, Medic^'Chirurgical Transactions, 1845, t. XSVUI, p. 45.

■ilHmRHAGIBS DES HâNlHGBS. 743

conuoe une mince pellicule; sa nature fibrineuse serait constante; sou organisât ion et ses transfotmations laisse* raient des doutes à dissiper.

XL. — Une autre opinion plus moderne consiste à regarder la néo-meinbrane comme antérieure à Tépanchement, et celui'-ci comme résultant de la formation, de la dilatation et de la rupture des vaisseaux contenus dans cette membrane. Une production de oc genre a lieu dans la méningite « et des effusions sanguines peuvent en être la conséquence; mais ce n'est pas un motif d'admettre que toutes les héttorrbagies intra-^racfanoïdieones doivent avoir la même origine; car, d'abord, on a vit que le sang peut s'épancber directement dans Tarachnoïde et sans le concours d'aucun tissu anormal; puis celle néo*-membrane devrait toujours se montrer épaisse, organisée, pourvue de vaisseaux assez larges. Or, elle a été d'abord mince, pellucide, dé* pourvue de vaisseaux dans beaucoup de cas, et lorsqu'elle était épaisse et mieux organisée, ses vaisseaux paraissaient rudimentaires et incapables de fournir à une abondante hémorrhagie. Si le sang avait coulé de ces petits vaisseaux, il n'aurait formé au sein de la fausse membrane que des caillots distincts et plus ou moins circonscrits. Comment une vaste cavité se serait-* elle formée au centre de cette fausse membrane sans la rompre? Le kyste a paru quelquefois isolé, sans adhérence avec les feuillets séreux; d*oii serait alors venue une assez grande quantité de sang pour produire un épancbement cocsidérabje? Enfin, au lieu de sang récemment épanché, c'est un fluide altéré, dénaturé; ce sont des caillots anciens et dégénérés qu'on trouve dans ces kystes.

XLI. — Ces motifs doivent porter à considérer l'enveloppe membraneuse des grandes concrétions sanguines intraaracbnoïdiennes'comme produite après l'épanchement : c'est l'analogue du kyste qui, dans la substance cérébrale, se forme autour du sang épanche. On conçoit que le sang versé et concrète dans l'arachnoïde appelle un travail semblable et puisse devenir l'occasion d'une formation membre-

■■■iip