CHAPITRE PREMIER

Le diagnostic des maladies de l'oreille est, de tous, celui dont les praticiens se sont le moins préoccupés. Celte indifférence tient à ce que cet organe, d'un accès difficile, n'a révélé les secrets de son organisation qu'à la persévérance des anatomistes modernes, dont les travaux ont permis de pénétrer dans ce dédale, et d'y étudier enfin les lésions qui portent atteinte à ses fonctions. Comment le praticien aurait-il pu explorer le conduit externe, s'il avait ignoré sa composition, ses courbures, ainsi que ses rapports avec la membrane du tympan? Comment les reconnaître et établir le diagnostic différen-

Bosxafont, 2e édition. 1

tiel des maladies qui surgissent si fréquemment dans ces régions, si on n'en avait d'abord étudié la conlexlure ainsi que les rapports avec les autres parties de l'appareil? Et les modifications qui surviennent dans la caisse, ainsi que dans l'étendue de la trompe d'Eustache, n'exigenl-elles pas une connaissance approfondie de leur situation, pour qu'on puisse diriger dans ces réservoirs si cachés une médication rationnelle et appropriée? Aucun appareil, plus que celui de l'ouïe, ne me semble exiger des connaissances anatomiques précises pour le praticien qui veut se livrer à l'étude des lésions de cet organe, et au traitement qu'elles réclament.

On comprend combien il importe d'avoir préalablement étudié son organisation et surtout de posséder les moyens pour l'explorer avee fruit. Sous ce dernier rapport, l'appareil de l'audition diffère beaucoup de tous les autres. Ceux-ci, en effet, permettent en général au praticien, par la simple inspection ou par la palpation, de juger la nature du mal et de remplir avec succès les indications thérapeutiques. Mais dans l'oreille tout est caché, et il faut employer des moyens spéciaux pour faciliter l'exploration, de même que pour appliquer -les remèdes. C'est à remplir cette double indication que je me suis surtout attaché, depuis que je m'occupe de l'étude physiologique et pathologique de l'oreille ; et on verra si les appareils que j'ai imaginés, soit pour éclairer le conduit auditif externe, soit pour explorer la trompe d'Eustache, soit pour diriger dans ces régions profondes les remèdes, ont bien atteint le but que je cherchais à atteindre. Avec ces auxiliaires rien n'est plus facile que d'établir le diagnostic de toutes les maladies qui se développent dans l'étendue du conduit auditif externe, la membrane du tympan, la trompe d'Euslacbe et môme la caisse ou oreille moyenne. Or, comme le diagnostic des altérations morbides qui surviennent dans ces parties dépend d'une bonne exploration, et quecelle-ci doit être soumise à des règles qu'ici plus qu'ailleurs il importe de suivre, j'irai du simple au composé, en commençant par les organes les plus superficiels ; et, cheminant du dehors au dedans, j'atteindrai les parties plus profondes de l'appareil. A mesure que j'avancerai, j'aurai soin d'exposer les divers procédés mis en usage par les médecins auristes; puis je mettrai en regard ceux qui me sont pro-

AUSCULTATION DE LOUIE.

près et que je crois préférables. La comparaison que l'on pourra ainsi établir entre eux fera ressortir cette différence et permettra aux praticiens d'en apprécier la valeur.

ARTICLE PREMIER Auscultation de l'ouïe.

La plupart des auteurs ne s'occupent de l'examen de l'audition, qu'après avoir passé en revue les autres organes qui constituent l'oreille. J'ai pensé qu'il fallait procéder autrement. L'ouïe est en effet la partie essentielle qui préoccupe toujours les malades et celle qui les engage à s'adresser au praticien : car ce qui les affecte le plus, c'est moins l'altération locale que celle de la fonction qui en est ou qui peut en être la conséquence. Il faut donc que le praticien s'édifie de suite sur l'état de l'ouïe et qu'il constate si elle est intacte, ou si elle a déjà subi quelques modifications. Comme le mode d'examen que j'emploie est fort simple et qu'il donne des résultais certains sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques, il importe qu'il précède tous les autres, afin que praticien et malade soient fixés sur ce point essentiel.

Je vais passer en revue les divers moyens proposés par les auteurs, pour arriver à l'appréciation plus ou moins exacte de l'affaiblissement de l'ouïe, puis j'indiquerai celui que je mets en usage, depuis bien des années.

Trois moyens sont généralement employés à cet effet : 1° Vacoumètre; 2° la voix humaine ; 3° la montre.

1° Acoumètre. — Quelques praticiens, à l'exemple de Wolke et Itard, se servent de divers instruments connus sous le nom d'acoumètres, pour mesurer la portée de l'ouïe; celui proposé par Wolke consiste en un marteau de bois de chêne ou de buis qu'on laisse tomber à une distance déterminée sur une planche de sapin bien sèche et bien polie.

L'acoumètre d'Itard (/%. 1) consiste également dans la percussion d'un pendule sous un angle déterminé et indiqué par une aiguille qui sonne sur un cadran gradué.

L'acoumètre ou tout autre instrument de ce genre doit être généralement rejeté, parce qu'il ne peut donner que des ap-

prédations fausses relativement à la curabilité de la cophose, but final qu'on doit se proposer.

Ainsi il faudra que la surdité soit bien grave et la paralysie presque complète pour que le bruit que fait la boule en tombant sur un corps sonore ou sur tout autre ne soit pas entendu, et par cela même qu'il est entendu, faudrait-il, comme on l'a fait trop longtemps, conclure que la surdité est curable? Ce serait se procurer de nombreux mécomptes que le praticien doit chercher à éviter, et pour lui et plus encore pour les malheureux qui viennent le consulter, en leur donnant un espoir qui ne se réalise jamais. Selon jpioi, J'acoumètre ou tout autre instrument sonore, ne pouvant donner que des appréciations erronées ou exagérées sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques compatible avec la curabilité probable de la surdité, doit être rejeté par le praticien.

2° Voix. — D'autres se bornentà mesurer l'ouïe en la soumettant aux diverses inflexions de la voix humaine.

La voix humaine vaudrait mieux que l'acoumètre ; mais les inllexions à prendre, les distances à mesurer ne sont pas faciles à calculer; sans compter que cette méthode deviendrait fatigante pour le praticien s'il avait plusieurs personnes à examiner dans l'intervalle de quelques heures ; en supposant même que ce moyen pût être le meilleur, il ne pourrait être appliqué que dans les surdités doubles, car il serait impropre à faire apprécier la dysécie d'un seul côté : on aurait beau fermer l'oreille qui entend, le son de la voix y pénétrerait toujours assez pour jeter de l'embarras dans le jugement à porter sur le degré de faiblesse de l'oreille malade. On comprendra facilement que, par toutes ces raisons, la

Fig 1. — Acoumèlre d'Itard.

AUSCULTATION DE L'Ol>IE. '■>

voix humaine ne peut être un mode d'examen généralement employé.

3° Montre. — D'autres enfin, reconnaissant l'insuffisance de ces moyens, se contentent d'une montre.

Cet instrument, dont le tic-tac est toujours uniforme et in variable dans son intensité, est celui qui, en effet, peut fournir les données les plus exactes pour apprécier le degré de sensibilité des nerfs acoustiques. Comme je pense avoir apporté dans ce moyen des modifications utiles, je vais entrer dans quelques explications pour en faire ressortir les avantages.

La plupart des otologistes se servent d'une montre dont le tic-tac a un éclat métallique assez fort, la mettent à des dislances variées de l'oreille malade, ou enfin l'appliquent sur l'oreille même ; et, selon que le son de la montre est perçu, plus ou moins distinctement, ils apprécient le degré de sensibilité des nerfs. Ce moyen, qui suffit dans un grand nombre de cas, est insuffisant dans beaucoup d'autres, où le tictac de la montre, même appliquée sur l'oreille, ne peut pas être entendu, bien que les nerfs aient conservé toute leur sensibilité.

Depuis longtemps les physiciens et les physiologistes nous ont appris qu'un'corps sonore, appliqué sur la voûte du crâne, pouvait être entendu ; et je suis surpris que les praticiens, qui se sont occupés des maladies de l'oreille, n'aient pas saisi plus tôt ce mode d'examen pour arrivera une appréciation plus exacte de la sensibilité du nerf acoustique.

C'est d'après ce principe que j'ai eu l'idée d'employer le diapason et plus tard la montre appliquée sur les différentes parties du crâne comme procédé de diagnostic des divers degrés d'altération de l'organe de l'ouïe. Comme j'aurai l'occasion de revenir souvent sur ce mode d'exploration, je me bornerai à indiquer sommairement les résultats qu'il peut donner.

. On sait que toutes les parties du crâne, quand les nerfs sont à l'état normal, c'est-à-dire quand ils ont conservé toute leur sensibilité, transmettent à peu près les sons aussi également au nerf acoustique; mais si la sensibilité est un peu affaiblie, il en est qui ne le transmettent plus, tandis que d'autres conservent plus spécialement cette faculté. Ces dernières, dans

l'ordre de leur importance, peuvent être classées en : 1° région pariéto-temporale ; 2° région parotidienne ; 3° région mastoïdienne ; 4° bosse pariétale ; 5° bosse coronale ; 6° quant à la région occipitale, que quelques physiologistes indiquent comme transmettant plus directement les sons à l'oreille, les nombreuses expériences que j'ai faites m'ont démontré qu'elle doit être classée la dernière.

Ainsi, après avoir placé la montre à tic-tac ordinaire, aune distance de l'oreille, si le malade ne l'entend qu'à quelques centimètres ou seulement appliquée, on ne pourrait formuler ni un diagnostic ni surtout un pronostic rationnel de la surdité, si par l'apposition de la montre sur le crâne on ne s'assurait auparavant du degré de sensibilité des nerfs. Si le tic-tac est entendu, il est permis de donner l'espoir d'une guérison ou tout au moins d'une amélioration. Mais si la montre n'est entendue nulle part, toute guérison doit être considérée comme impossible; tout au plus, peut-on espérer de l'amélioration. Les exceptions à celte règle sont rares.

Viennent ensuite les diapasons : ceux-ci, possédant une sonorité plus forte que la montre, continuent à être entendus alors que la montre a cessé de l'être; mais cet instrument mérite les reproches que j'ai adressés aux acoumètres; c'est-àdire qu'il est trop sonore et entendu même pardes malades qui laissent peuoupasd'espoirde guérison. — CommentM.Miot, s'il a lu cette phrase, a-t-il pu dire que j'attache trop d'importance aux diapasons pourjugerlacurabililé des surdités? Je reviendrai d'ailleurs sur ce mode d'auscultation quand je traiterai de la surdi-mutité, et je démontrerai que les diapasons sont les meilleurs acoumètres pour mesurer les divers degrés de la cophose, chez les sourds-muets; car on sait que ceux-ci ne sont pas également sourds, et que les prétendus miracles opérés par certains otologistes à l'aide des méthodes nouvelles eussent été prévus et expliqués d'avance par une meilleure exploration des nerfs.

Pendant que je faisais à Alger, en 1834, des expériences avec le diapason, il parait qu'un praticien et un savant confrère se livrait, à Paris, aux mêmes essais. N'ayant trouvé dans aucun ouvragel'indication du diapason comme moyen d'apprécier le degré de surdité, je devais le croire nouveau, et j'étais

EXl'LOrtATION DU PAVILLON DE L'OREILLE. 7

loin de penser qu'en envoyant une noie à ce sujet à l'Institut, j'éveillerais la susceptibilité <le Vidal (de Cassis) Étant à Alger, il m'était d'aidant pins permis d'ignorer ce l'ait, que Vidal ne l'a mentionné qu'en 1840. C'est là, du rote, un point très-secondaire. En supposant que Vidal eût employé le diapason, il ne fait mention que d'un seul, et ne donne aucune règle de son mode d'emploi pour diagnostiquer la sensibilité des nerfs auditifs, tandis que je me sers d'une série de ces instruments, que j'ai fait faire exprès afin de mieux apprécier le degré de sensibilité de ces nerfs. Du reste, j'aurai l'occasion de revenir sur ce sujet, quand je traiterai de chaque espèce de cophose où je serai obligé de rappeler les expériences nombreuses (I) que j'ai faites sur la transmission des ondes sonores à travers les parties solides du crâne.

Aujourd'hui ce mode d'exploration est tellement connu et apprécié que tout médecin consulté maintenant par un de ses clients pour une surdité au début ou déclarée, soit qu'il veuille lui-même entreprendre le traitement, soit qu'il l'adresse à un médecin spécial, s'assure de suite de l'état de sensibilité du nerf acoustique, afin de dire à son client la cause probable de sa surdité, le siège qu'elle occupe et enfin les chances d'un traitement rationnel et bien approprié.

Depuis plusieurs années, M. le docteur Schmalz, de Dresde emploie le même mode d'exploration ; qu'il ail employé le diapason ou la fourchette tonique, comme il l'appelle, sans avoir connu mes expériences, peu importe, l'essentiel c'est qu'il relire de ce mode d'auscultation d'heureux résultats.

ARTICLE II Exploration du pavillon de l'oreille.

L'exploration de cette partie de l'oreille est très-facile. On la touche pour s'assurer desa souplesse, de son épaisseur; oncon-

(1) Bonnafont, Mémoire sur la transmission des ondes sonores à travers les parties solides de la tête, servant à juger le degré de sensibilité des nerfs acoustiques {Bull, de l'Acad. de méd. 1850-51, tome XVI, p. "35 et, Gaz. des Hôpitaux, mai 1851).

stale si la peau qui la revêt est rugueuse ou luisante, si elle se gerce à l'endroit où elle se continue avec la région mastoïdienne, si la température est au-dessus ou au-dessous de celle des parties voisines. On devra relever l'hélix, déplisser en quelque sorte le pavillon afin de constater les altérations de la peau, qui sont le plus souvent sans importance sur le pavillon, mais bonnes à connaître à cause de semblables éruptions dans le méat externe et jusque sur le tympan, car la plupart des maladies du méat externe ont une grande analogie avec celles qui occupent la surface cutanée en général, ce qui ne veut pas dire qu'il y en a aussi qui se fixent plus spécialement dans le méat auditif, comme je le dirai plus loin.

ARTICLE III Imploration du méat et du conduit auditif externe.

L'examen de ce conduit exige certaines précautions : ainsi, on saisira la partie supérieure du pavillon de l'oreille, pour le tirer en haut et en dehors. On obvie ainsi aux inconvénients de la courbure du conduit auditif, qui est dirigée en bas et en avant ; mais dans beaucoup de cas ce moyen est loin de suffire, en raison de la trop grande obliquité du méat, de son élroilesse, des villosités trop abondantes qui l'obstruent. Il faut alors revenir au spéculum.

Le méat externe présente souvent une double disposition qui nécessite l'emploi de cet instrument. C'est une déviation du conduit : il se porte alors en bas et en avant, au-dessous du condyle de l'os maxillaire: son diamètre antéro postérieur diminue à un tel point que les parois se louchent, et que l'orifice, qui ne consiste plus qu'en une fente verticale, vient se placer derrière le Iragus qui lui sert d'obturateur (1).

La charpente du conduit auditif externe se compose de deux parlies : l'une extérieure, formée par un fibro-cartilage; l'autre

fl) Cette disposition constitue un véritable vice de conformation, qui, en empét liant les ondes sonores de pénétrer dans le conduit, nuit beaucoup à l'audition ; on y remédie en plaçant à demeure des bouts de sonde en gomme élastique de grandeurs d.'ff rentes, ou de petits mandrins en bois do:it le modèle est figuré plus loin.

intérieure, formée par une portion osseuse du temporal; la première est mobile et plus ou moins flexible ou dilatable, tandis que l'autre ne l'est pas. L'obliquité que présente le méat dépend dn mode de réunion de ces parties et de la courbure plus ou moins grande des conduits. 11 résulte de leur disposition que la partie externe du méat est seule extensible, et que personne, comme le dit Ménière, n'a jamais songé à dilater la partie osseuse. Il est au moins étrange que le docleur Fabrizzi ait supprimé le spéculum auris, parce qu'il ne pouvait dilater toute l'étendue du conduit ; or, je me demande comment ce confrère pouvait explorer cette partie de l'oreille sans le secours de cet auxiliaire. Nous aurons l'occasion, d'ailleurs, de revenir sur ce sujet.

§ 1. — DESCRIPTION DES SPECULUMS ET DES OTOSCOPES.

Deux espèces de spéculums sont employés à cet usage. Quelques praticiens préfèrent encore le spéculum à un tube plein ; mais il est facile de comprendre que le spéculum à deuxvalves est bien préférable. Le premier ne peut servir que dans le cas où le conduit est assez large pour lui permettre de pénétrer, à moins qu'il n'ait une dimension très-petite, et alors le champ qui est donné à la vision sera insuffisant dans une foule de cas. Puis le conduit auditif n'a pas une forme cylindrique, d'où il doit résulter qu'un tube en métal, ayant exactement cette forme, doit exercer des pressions douloureuses sur quelques points, pendant que d'autres subissent à peine son contact. Le spéculum à valves n'a aucun de ces inconvénients et peut être employé dans tous les cas. 11 est facile de comprendre que les deux valvesde cet instrument redressent, en s'écartant, les flexuosités du canal membraneux, augmentent son diamètre, s'opposent à l'inflexion du tragus et permettent l'arrivée de la lumière jusque sur la face externedu tympan. Tel est le spéculum à valves d'itard {fuj. 2).

Il s'agit donc de placer l'instrument de manière à ramener les divers axes de chacun des segments qni composent le conduit auditif en ligne droite, et de le placer lui-même de telle façon que la lumière puisse arriver dans sa partie la plus profonde.

Menière a renoncé à l'emploi d'un dossier élevé, garni d'un coussin mobile ou fixe, parce qu'il faut, dit-il, que la tête du malade puisse être dirigée dans le sens de l'incidence des rayons solaires. De plus, il est nécessaire, ajoute-t-il, que le patient puisse se retirer à volonté, afin de fuir la pression quelquefois douloureuse de l'extrémité des valves du spéculum, quand celte partie de l'instrument arrive à la portion osseuse du méat,

Fig. 2. — Spéculum à valves d'Itard.

Fig. 3. — Spéculum de Bonnafunt (*).

et comprime les tissus plus ou moins enflammés. Cette liberté laissée au malade ajoute à sa sécurilé et rend d'ailleurs l'examen de son oreille plus facile.

Mon spéculum {fig. 3) n'a pas cet inconvénient ; les valves sont faites de manière à ce qu'elles ne puissent dépasser que bien rarement la portion extensible du conduit; les fabricants ont le tort de donner souvent aux valves trop de longueur, ce qui a parfois justifié des reproches que le modèle ne mérite pas; puis, mon spéculum une fois placé, tenant seul à l'oreille, n'exige pas, comme celui d'Itard, le secours d'une main pour le maintenir en place; il met par conséquent le patient à l'abri de pressions toujours douloureuses qui ont lieu à chaque mouvementde la tête du malade, lequel, avec le spéculum d'Itard, ne saurait jamais être suivi par la main qui tient les branches du spéculum.

M. Forster emploie aussi un cône dont l'extrémité rétrécie se termine par un prolongement cylindrique, de très-petit diamètre, ayant un peu moins d'un demi-pouce de longueur. Cette configuration, comme on le voit, est parfaitement appropriée pour que le tube explorateur puisse être porté jusqu'au delà du resserrement naturel qui constitue la portion moyenne du con-

^*) A, fermé ; B, ouvert.

duit auditif externe; et l'auteur assure avoir fait, avec l'aide de son spéculum, des explorations qui lui ont révélé des lésions restées jusque-là méconnues par d'autres médecins spéciaux.

En aucun cas, le simple cône ne peut avoir l'avantage du spéculum bivalve. Celui-ci, en dilatant toute la partie cartilagineuse et charnue du conduit, laisse à la partie osseuse toutes ses dimensions normales, tandis que le cône en général, et celui de M. Forster en particulier, a linconvénient, en pénétrant dans la partie osseuse, de diminuer de toute son épaisseur les dimensions de cette portion du conduit.

Quant à la faculté que M. Forster attribue au spéculum à cône, de redresser plus facilement les courbures du conduit, il se fait illusion ; la seule partie du conduit susceptible d'être redressée est la partie charnue; c'est ce que fait très-bien le spéculum bivalve, tandis que le spéculum à cône plein, si son sommet s'engage dans la partie osseuse et que celle-ci présente quelques courbures, ne pourra recevoir qu'une direction droite par rapport à l'axe du conduit, sans occasionner des douleurs plus ou moins vives par la pression que l'instrument exercera sur la portion osseuse en lui faisant exécuter un mouvement de bascule pour le ramener dans une direction convenable.

« La lumière directe du soleil, dit encore Menière, est véritablement indispensable pour acquérir une connaissance précise du mode de lésion qui a son siège au fond du méat et sur la membrane du tympan. Des médecins anglais et allemands ont fait construire des lampes armées d'un réflecteur, mais cette lumière artificielle est d'un emploi difficile et ne peut rendre que de faibles services. J'ai constaté, par de nombreux essais, qu'une seule bougie était préférable, et voici comment il faut agir. Ou bien cette bougie est tenue à la main et placée au-devant d'une cuiller d'argent qui réfléchit la lumière, ou bien, la bougie étant placée sur une table, on se contente de donner au malade une situation telle que sa lumière tombant obliquement sur la concavité d'une des valves du spéculum, se réfléchisse et aille éclairer le tympan. Un peu d'exercice a bientôt appris le degré d'inclinaison qu'il faut donner à l'instrument.

« Le pavillon de l'oreille étant porté en haut et en arrière, au

moyen de la main gauche, le spéculum, tenu de la main droite, est enfoncé dans le méat jusqu'à 5 ou 6 lignes, plus ou moins, suivant la longueur de la portion molle de ce conduit.

« Arrivéàce point, l'instrument s'arrête ordinairement. Quelquefois il peut aller au delà et pénétrer dans la portion osseuse du méat; mais, dans beaucoup de cas, les parties molles forment un cône tronqué dont la base est extérieure et dont le sommet répond au bord osseux du conduit, de telle sorte que ce point de réunion est notablement rétréci.

«Lespeculum ne peutatteindre que jusque-là, etencore doiton alors le retirer un peu pour pouvoir écarter ses valves.

« Quand celte disposition conique n'existe pas, et que la portion osseuse est un peu large, les extrémités des branches du spéculum, en y pénétrant, s'y appuient doucement, et rendent très-faible le redressement des courbures de la portion molle du méat. Le docteur Fabrizzi dit que dans ce cas le spéculum rétrécit le conduit en raison de sa propre épaisseur; mais il faut noter que les valves qui touchent l'orifice, du conduit osseux s'y introduisent à peine et dilatent sensiblement toutes les parties molles extérieures. Lorsque le spéculum a été introduit, comme je viens de le dire, on écarte ses branches doucement, peu à peu, de manière à donner aux conduits membraneux les plus grandes dimensions possibles. Cet agrandissement obtenu et la lumière arrivant bien au fond de l'oreille, on examine avec soin la partie la plus profonde du conduit, le tympan, le prolongement épidermique qui le revêt; on poursuit cet examen en procédant de dedans en dehors, et pour cela il suffit de retirer le spéculum en écartant peu à peu ses valves. On déplisse ainsi le méat tout entier, on l'étend sous la pression douce de ses valves convexes, et chacun des points de la surface du conduit auditif se présente successivement à l'œil de l'opérateur. Cette manière d'agir n'est applicable qu'aux méats qui ne sont pas coniques; car alors cette sorte de valvule moyenne s'oppose à l'introduction de l'instrument, et ne laisse bien voir que la partie extérieure du conduit (I). »

Il n'est pas possible de faire ressortir avec plus de clarté que ne le fait Menière l'importance et la nécessité du spéculum

(1) Menièiv, Mémoire sur l'exploration du conduit auditif. Paris, 18» 1.

pour faciliter le diagnostic des maladies des conduits auditifs ei de la membrane du tympan, ni d'exposer avec plus de précision les soins qu'il faut apporter dans l'exploration de l'oreille. (Ju'on essaye d'examiner le méat auditif seulement sans cet instrument ; dans les deux tiers des sujets, la vue ni la lumière ne dépasseront pas 1 centimètre de profondeur, tandis qu'avec un spéculum bien fait et bien applique, l'oeil peut pénétrer jusqu'au tympan si le conduit est libre, et distinguer les divers changements morbides dont il est le siège. En un mot, pas d'exploration possible du conduit de la membrane du tympan sans spéculum.

Mais après ce tribut d'éloges donné à ce regrettable confrère, je vais soumettre quelques observations dont l'importance ressort de l'opinion de Menière lui-même. J'ai dit que, pour explorer le conduit auditif, ainsi que la membrane du tympan, il se sert toujours avec avantage de la lumière solaire, et que bien rarement il a recours à toute autre lumière. Sans être tout à fait d'accord avec lui, comme on le verra bientôt, je conviens qu'avant l'invention de mon spéculum réflecteur, le rayon solaire était le meilleur moyen d'éclairer le conduit auditif. Mais en le supposant meilleur que tout autre, ce qui est contestable, il faudrait, pour jouir du bénéfice de la lumière solaire, avoir un cabinet ayant une disposition tout exceptionnelle ; qu'il fût, par exemple, isolé et placé sur un pivot mobile afin que la croisée pût tourner et suivre les évolutions du soleil ; et alors même qu'on aurait un observatoire si favorablement disposé, il faudrait encore que la lumière solaire ne fit jamais défaut. Or, malheureusement, à Paris les beaux jours sont en grande minorité, puisque, sur les 365 jours de l'année, il y en a la moitié de pluvieux, sans compter ceux qui ne sont que nébuleux, et qui n'en privent pas moins la terre des bienfaits du soleil. Yoik\ donc cet auxiliaire tant vanté qui va manquer les deux tiers de l'année. D'ailleurs Menière le reconnaît lui-même, car, après avoir critiqué les différents appareils réflecteurs imaginés afin de suppléer aux rayons solaires, et proclamé leur inutilité, il emploie luimême une bougie dont il fait refléter la lumière par la surface concave d'une cuiller. Ce moyen est déjà un aveu, mais le foyer d'une boujjie est bien faible et le réflecteur bien

incomplet pour éclairer le conduit auditif jusqu'à la membrane du tympan, excepté sur quelques sujets qui ont ce tube excessivement large ; et, même dans ces cas exceptionnels, le tympan sera mal éclairé. Menière, pour justifier sa prédilection pour ce moyen si simple, accuse les autres systèmes d'être trop compliqués.

Mais l'importance n'est pas ici dans la simplicité ou la complication du système, mais bien dans son degré de perfection pour seconder plus puissamment le praticien. Quoi qu'on fasse, l'étude et le traitement des maladies de l'oreille, considérés d'une manière sérieuse et scientifique, resteront toujours aux mains de quelques spécialistes, puisque, comme je viens de le dire, ils exigent des connaissances spéciales pour l'emploi des divers instruments dont l'application absorbe un temps que le médecin ordinaire ne pourrait pas leur consacrer, et une certaine habileté qu'il n'est pas donné à tous les praticiens de posséder. D'ailleurs ces affections présentent encore un autre inconvénient, c'est qu'elles ne peuvent pas être traitées chez les malades, lesquels, en raison de cette complication d'appareils, sont dans la nécessité d'aller chercher leur guérison dans le cabinet du praticien. Or (et c'est là que je voulais en venir), puisque le médecin ne transporte jamais ou presque jamais ses appareils à domicile, l'important pour lui consiste à se servir de ceux qui peuvent le seconder le mieux, et le dispenser surtout de la présence d'aides toujours gênants dans un cabinet de consultation.

Sans avoir atteint la perfection, j'ai la prétention d'avoir fait faire, sous ce rapport, un progrès réel à l'auscultation, et d'avoir rempli une grande lacune qui existait dans cette branche de l'art de guérir.

L'instrument (otoscope) dont je me sers depuis 40 ans pour éclairer le conduit auditif et la membrane du tympan, a été construit en 1834, à Toulon, par M. Juglar, opticien de marine; il se compose (/?</. 4) d'un cylindre en cuivre ayant 20 centimètres de long et 15 centimètres de diamètre, et garni :

•1° de trois lentilles /, g, h, formant un équipage microscopique pouvant grossir de quatre ou cinq fois les objets ;

2° D'un miroir réflecteur de platine ou de cristal percé d'une ouverture pupillaire d; m

EXPLORATION DU MÉAT ET DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 15 3° D'un cylindre ce, communiquant avec le corps de l'instrument par une ouverture supportant nue lentille e à double convexité placée en face du miroir réflecteur d.

Le mode de s'en servir consiste à engager le cylindre ce dans le verre d'une lampe b de manière que le loyer de sa lumière a soit bien en face de la lentille c, laquelle, réfractant

Fig. 4. — Otoscope de Bonnafont.

ses rayons lumineux, les concentre en un faisceau qui va frapper le miroir d, d'où ils sont réfléchis dans une direction parallèle à l'axe de l'instrument ; celui-ci étant placé en face de l'oreille dont le conduit a été préalablement dilaté avec le spéculum bivalve. L'observateur, en regardant par l'ouverture i, le rayon visuel traversant toutes les lentilles ainsi que l'ouverture ménagée au miroir, découvrira les objets éclairés

DIAGNOSTIC GENEKAL.

au delà avec la plus grande netteté, el sans que ses yeux soient aucunement fatigués par la lumière de la lampe, laquelle est totalement dérobée par les parois du cylindre ce.

Afin de rendre plus facile l'interposition de la lampe entre le malade et le médecin, j'ai fait faire un support mobile présentant supérieurement une cuvette pour recevoir le pied de la lampe, et articulée avec le support par un pas de vis qui per-

Fig. 5. — Otoscope de Bonnafont, modifié.

met de monter ou de baisser la lumière à volonté et de la placer au niveau de l'oreille que l'on veut examiner.

Depuis, mon otoscope a été modifié par moi de la manière suivante (fig. 5) : le cylindre, a qui n'a que 6 centimètres de hauteur et 5 de diamètre, est composé de deux valves articulées à charnières b, de manière à pouvoir s'ouvrir pour

s'adapter au verre d'une lampe correspondant au foyer lumineux. Ce cylindre présente, d'un côté, une ouverture circulaire de 2 centimètres, munie d'une lentille convexe des deux côtés, et communiquant à un petit tube soudé sur le corps de l'instrument. Ce petit tube est garni : 1° d'un miroir réflecteur placé en lace de la lentille, et décrivant avec elle un angle de 45 degrés; 2° d'une seconde lentille fermant l'ouverture correspondante du tube d. On comprend maintenant que la partie cylindrique de l'instrument, une fois adaptée à la lampe, la lumière de celle-ci est fortement réfractée par la première lentille avant d'être reçue par le miroir réflecteur, lequel à son tour la réfléchit à angle droit sur la deuxième lentille, qu'elle traverse en se condensant, et forme, en sortant, un faisceau lumineux très-intense, lequel, dirigé sur le conduit auditif pendant que celui-ci est dilaté par le petit spéculum bivalve e, éclaire si bien toutes les parties de ce tube, qu'il devient facile de distinguer toutes les transformations morbides qu'il peut avoir subies, et d'y pratiquer les opérations qu'elles peuvent réclamer. Les trois lentilles formant microscope ont été supprimées, ce qui a permis de diminuer considérablement la longueur du corps de l'instrument; et m'étant aperçu qu'il reste entre le bout de l'instrument et le spéculum auris une distance suffisante pour que le rayon visuel de l'observateur puisse passer facilement dans le conduit auditif, j'ai remplacé le miroir percé d'une ouverture pupillaire par un autre qui a l'avantage de mieux projeter la lumière.

Quant au spéculum bivalve et à bascule, mû par une petite vis de pression, il a l'avantage sur celui d'Itard : 1° d'être plus petit, plus léger et d'une introduction plus facile dans le conduit auditif; u2° de tenir seul dans ce conduit, lorsqu'il a été suffisamment dilaté parla pression, et de pouvoir suivre ainsi tous les mouvements de la tête du malade, sans occasionner aucune douleur, comme cela a lieu avec le spéculum à branches ; 3° enfin, et avantage principal, en tenant seul à l'oreille, de donner la liberté aux deux mains de l'opérateur, et de rendre ainsi beaucoup plus faciles, des opérations qu'il peut être urgent de pratiquer dans les conduits auditifs.

Ainsi donc, par mon appareil, le conduit auditif est dilaté et parfaitement éclairé sans le secours d'aucun aide, laissant à To- 13onxafo\t, 2e édition. 2

pérateur toute la liberté de ses mains et lui permettant ensuivre de l'œil la manœuvre des petits instruments dont il doit se servir; tandis qu'avec le spéculum d'Itard, il faut un aide pour le tenir; il en faudrait un second pour éclairer le conduit. Mais alors l'opérateur ne trouvant plus de place pour manœuvrer, force lui est de se passer de ce moyen et d'agir au hasard dans toutes ses opérations.

Cet otoscope a subi une dernière modification ou plutôt simplilication (fig. 6). Dans les deux premiers il fallait une

Ftij. G. — Otoscope de Bonnafont, modifié et simplifié.

lampe, ce qui rendait l'appareil peu susceptible de fonctionner ailleurs que dans le cabinet du praticien. C'était là un grave inconvénient auquel j'ai remédié en faisant construire un petit otoscope qui se plie en forme d'étui, très-portatif, remplissant parfaitement toutes les indications, et permettant au praticien d'agir seul et sans le secours d'aucun aide.

Depuis l'apparition de mon ou de mes oloscopes, on en a fabriqué plusieurs, mais tous empruntant au mien, qui le miroir réflecteur en platine à angle de 45 degrés et percé d'une ouverture pupillaire, qui le miroir réflecteur concave plein, qui enfin l'appareil lenticulaire pour concentrer et mieux réfracter la lumière.

Quelques-uns de ces appareils et en particulier celui de Brunton (fig. 7) éclairent bien le conduit auditif; mais aucun ne remplit, dans sou emploi, le double but que je me suis proposé qui consiste^ éclairer le conduit à distance et à permettre à l'opérateur, pendaat qu'il tient d'une main l'otoscope, de pratiquer avec l'autre main toute opération nécessaire. C'est Jà un point essentiel que je recommande à tous les futurs inventeurs; car l'appareil qui éclaire seulement pendant l'examen permet bien d'établir le diagnostic, mais remet le praticien dans l'embarras quand il faut opérer, puisque le conduit cesse d'être éclairé.

Disons aussi qu'avant l'apparition de mon premier oloscope

ROBERT ET COLLTN

Otoscope de Brunton C).

en 1833, il n'existait, ni dans la science ni dans la pratique médicale, aucun appareil réflecteur pour porter la lumière artificielle dans l'intérieur des cavités.

Or comme les laryngoscopes et les ophlhalmoscopes n'ont fait leur apparition dans la pratique qu'en 1800, il m'est bien permis de revendiquer l'idée première qui a présidé à la confection de ces appareils (1).

il) L'endoscope Desormeaux n'est qu'une reproduction exacte de mon premier otoscope, et pourtant, malgré mes réclamations, il a été honoré de deux récompenses académiques.

(*) A, pavillon évasé en entonnoir, B, oculaire placé à la partie postérieure du tube et par lequel regarde l'observateur, C, miroir réflecteur, D, spéculum auris de modèle Tovubee.

Menière insiste avec raison sur le décollement de l'épidémie du conduit, lequel se détache par plaques plus ou moins larges, qui se roulent en forme de cornets, ou bien se placent de champ dans le conduit et y forment une cloison blanchâtre qu'un examen superficiel a fait confondre quelquefois avec la membrane du tympan. Je me rappelle avoir élé consulté en 1858 par un malade qui me remit une recommandation de son médecin avec ce diagnostic : déchirure probable du tympan. L'examen du conduit me fit apercevoir une cloison blanchâtre, déchirée de haut en bas, située à 2 centimètres seulement du méat. Or, sa situation, sa couleur et sa forme ne pouvaient nullement donner le change à un examen un peu attentif. Mais c'est là un exemple de la légèreté avec laquelle on examine le plus souvent les états morbides du conduit et de la membrane du tympan.

Toutefois, quand il s'agit d'un simple examen, et que le conduit auditif est assez large, le spéculum n'est pas indispensable; il suffit de placer le méat externe en face de la lumière solaire, et même quelquefois d'un grand jour; et, afin d'éclairer autant que possible l'intérieur du conduit, il faut ramener ce dernier à une direction droite. Pour cela, il faut saisir le pavillon de l'oreille, le porter en haut et en arrière, et le tirer un peu à soi pendant que l'autre main éloigne avec le pouce le tragus en sens opposé. Ce moyen peut suffire parfois pour s'assurer de la présence d'un corps étranger dans le conduit; mais, pour peu que celui-ci soit un peu étroit et sa courbure très-prononcée, il faudra, de toute nécessité, recourir au spéculum.