CHAPITRE NEUVIÈME

Tricldasis.

On appelle trichiasis le renversement des cils vers le globe de l'œil. Cette maladie n'a pas été séparée de l'entropion par les anciens auteurs , qui ont décrit toutes les déviations en arrière des cils sous le nom de trichiasis Quelques auteurs moderues, et en particulier Boyer et Demours , ont encore adopté cette manière de voir; mais le plus grand nombre ont fait deux maladies différentes de l'entropion et du trichiasis : le premier

étant caractérisé par la déviation de tont le bord palpébral et surtout du cartilage (arse , le second par le simple changement de direction des ci!s, sans que le cartilage tarse ait perdu lui-même sa position naturelle. Cette distinction , justifiée par les faits, est d'autant plus importante quelle entraîne des différences dans la thérapeutique.

Le trichiasis, ainsi défini, présente des variétés. Quelquefois il est général, c'est-à-dire formé par le renversement de toute une rangée ciliaire ; d'autres fois, et beaucoup plus souvent, il est partiel et limité à quelques cils placés dans le voisinage de Tune des commissures.

Lorsqu'il est général, il peut occnper une seule rangée de cils {trichiasis proprement dit) ou bien occuper deux ou trois rangées placées les unes au devant des autres (dis trichiasis , tristrichiasis). Dans ces derniers cas, il y a toujours une rangée de cils dirigés naturellement, tandis qu'une ou deux autres rangées ont une direction vicieuse. Ces variétés peuvent s'expliquer par la présence d'un trop grand nombre de bulbes pileux dans les paupières : plusieurs d'entre eux, ne trouvant pas de place sur la portion cutanée du bord libre, s'implantent sur la portion muqueuse et se trouvent placés de manière à diriger en arrière le produit de leur sécrétion. Il se peut aussi, comme l'indique Mackenzie, qu'une seule rangée existant d'abord, il s'en établisse de surnuméraires par la déviation d'un certain nombre de bulbes pileux qui primitivement étaient dans une situation convenable.

Le tiichiasis partiel , au lieu d'être produit par un poil du bord palpébral vicieusement dirigé, peut être causé par un ou plusieurs poils implantés anormalement irès-bin de ce bord. On lit, par exemple , dans les Annales d'oculistique , l'obser-

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vatioa d'an individu chez lequel un poil, né de la conjonctive palpébrale , tout près du cul-de-sac oculaire, irritait la surface de l'œil et entretenait une ophthalmie dont on ne découvrit la cause que tardivement. D'autres fois les poils dirigés sur l'œil proviennent non pas de la paupière, mais de la caroncule lacrymale.

Les poils renversés ont quelquefois leur aspect et leur consistance naturels ; mais il n'est pas rare de les trouver moins rigides, plus faciles à enrouler, plus pâles, plus minces, et plus courts que les cils naturels. Ces circonstances expliquent pourquoi l'on éprouve souvent de la difficulté à les apercevoir et pourquoi il faut une grande attenlion pour les découvrir. Cette maladie se rencontre plus souvent sur la paupière inférieure que sur la supérieure.

Causes. — Les causes sont inconnues, lorsqu'il s'agit de bulbes surnuméraires ou de bulbes normaux dont la direction est vicieuse dès l'origine : le trichiasis tient alors à un vice de formation dont la cause première nous échappe.

D'autres fois, le trichiasis est inflammatoire ou cicatriciel. Il est simplement inflammatoire, lorsqu'à la suite de blépharites prolongées sont survenues des tuméfactions partielles ou des rétractions qui ont amené dans les bulbes ciliaires un changement de direction. Il est cicatriciel, lorsqu'à la suite de brûlures ou d'ulcérations spontanées les cicatrices ont produit le même résultat.

Symptômes. — Le trichiasis étendu et général donne lieu aux mêmes symptômes et aux mêmes accidents que l'entropion du premier degré , dont il ne diffère que par la position du cartilage tarse. Le trichiasis partiel n'occasionne pas toujours des accidents; mais le plus souvent il produit une

gêne , uue sorte de démangeaison , ou même une irritation, semblable à celle que causerait un corps étranger. A la longue, il peut entretenir une opbthalmie chroDique ou faire naître une kér^'ttite. Ces inconvénients sont plus prononcés si plusieurs cils sont déviés que s'il n'y en a qiùm , si les poils sont durs et roides que s'ils sont devenus souples et fiexibles.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile, lorsque le tricbiasis est général ou qu'un bon nombre de poils sont renversés : il sufiit d'y regarder avec une certaine attention , ce qu'on doit toujours faire dans les opbtbalmies chroniques, car il est constant que beaucoup d'entre elles sont entretenues par quelque déviation des cils.

Le diagnostic est plus difficile , lorsqu'il n'y a qu'un ou deux cils déviés , parce que leur pâleur et leur ténuité empêchent qu'on les distingue. Pour les apercevoir, il faut renouveler souvent l'exploration , se servir d'une loupe , moyen qui convient surtout pour le tricbiasis de la caroncule lacrymale , et faire attention aux tractus mnqueux qui se portent de la paupière à l'œil, car ces tractus sont souvent produits par l'agglutination du mucus autour du cil dévié.

Pronostic . — Il n'est fâcheux que parce que la maladie est difficile à guérir ou du moins trèsexposée aux récidives. Parmi les moyens de traitement, il en est peu qui ne soient pas suivis , au bout d'un certain temps, de la reproduction des cils avec leur déviation primilive.

Traitement, — L'indication à remplir est, ou de ramener les cils à une bonne direction , ou de les supprimer.

A. On ramène très-difficilement les cils à une bonne direction ; quelques moyens ont cependant

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été proposés clans ce i3ut. Le principal est celui qui consiste à attacher avec un fil les poils déviés et à fixer ce fil, soit aux cils voisins, soit au front ou sur la joue. Ce procédé, qui paraît avoir été employé par Sanson et par Riberi , ne saurait dans la plupart des cas être mis à exécution. Gomment attacher un fil à chacun des poils si fins et si minces qui sont renversés dans le trichiasis? Comment en nouer plusieurs ensemble? Gomment empêcher que les mouvements des paupières n amènent dans l'appareil uu dérangement qui compromet le résultat ?

B. On peut faire disparaître les cils, en les arrachant ou en détruisant leurs bulbes.

î. Arrachement simple. Pour faire celle petite opération, on renverse la paupière, on saisit avec de bonnes pinces à disséquer chacun des poils déviés le plus près possible de sa racine, et on l'arrache en exerçant une traction comme pour enrouler le poil. On est quelquefois obligé d'y revenir à plusieurs reprises, parce que le poil glisse et échappe, ou parce qu'il se casse loin de sa racine. Ge procédé n'est ordinairement que palliatif: les follicules pileux restés en place ne manquent pas de reproduire au bout d'un certain temps les poils et la maladie ; il faut donc arracher ceux-ci de nouveau. Il arrive cependant qu'après trois ou quatre arrachements le poil cesse de se reproduire, soit parce que le bulbe finit par être emporté, soit parce que le follicule, se resserrant et diminuant à chaque opération , finit par s'atrophier et devient impropre à une nouvelle sécrétion.

II. Destruction des bulbes. On peut obtenir la destruction des bulbes ciliaires par la cautérisation ou par Texcision.

a. Cautérisation. Geltc méthode comporte plu-

sieurs procédés : dans les uns, on arrache d'abord les cils, puis on essaye de cautériser l'inlérieur des follicules ; daus les autres , on cherehe à faire celte même cautérisation, en laissant en place les poils , qui tomberont plus tard.

1*^ Procédé d' A. Paré , remis en honneur par M. Champesme. A la première de ces catégories,, appartient le procédé d'A. Paré, qui, après avoir arraché les cils, renversait la paupière et portait successivement dans chaque follicule la pointe d'un petit cautère en bec d'oiseau. Le cautère de M. Champesme est tout à fait semblable à celui d'A. Paré. Ce procédé est assurément trèsavantageux, en ce sens qu'il met à l'abri de la récidive, lorsqu'on est assez heureux pour entrer daus la cavité des follicules ; mais il doit arriver souvent que la pointe du cautère ne pénètre pas dans ces cavités , et alors le but de l'opération est manqué.

M. Solera {Jrchw.gén. de méd., V^ série, t.xxr, p. 4 18) s'est servi de potasse caustique, au lieu de fer rouge; mais cette modification n'offre aucun avantage réel.

2^ Procédé de M. Canon du Fillards, Il appartient à la deuxième catégorie, c'esl-à-dire aux procédés de destruction sans arrachement préalable du poil. En outre, M. Carron du Villards a eu pour but de cautériser à la fois tous les bulbes qui en avaient besoin. Pour cela, il place dans chacun d'eux uneépingled'entoinologiste à laprofondeur convenable, réunit ensuite toutes les épingles avec un fil d'argent bien recuit, et saisit tout le groupe avec un fer à papillotes rougi à blanc : immédiatement les épingles rougissent et cautérisent les parties qu'elles touchent. Le globe de l'œil est protégé pendant l'opération par un linge ou par du

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papier mouillé, que l'on maintient avec une cuiller ou une lame de bois. Ce procédé est plus sûr que le précédent, car on introduit plus aisément les épingles qu'une pointe de fer rougie, dont l'approche effraye les malades et provoque des mouvements qui ôtent au chirurgien la sécurité dont il aurait besoin.

b. Excision. Pour exciser les bulbes ciliaires, on peut emporter avec le bistouri une partie des légamenls ou seulement les bulbes eux-mêmes.

Premier procédé. — Procédé de Jœger et de M. Gerdf. La paupière étant convenablement tendue sur une plaque de cuivre, Jœger incise la peau à 2 ou 3 millimètres du bord libre, dissèque jusqu'au niveau de ce bord un petit lambeau qu'il détache ensuite, lambeau dans lequel sont compris les bulbes ciliaires ; le cartilage tarse et la conjonctive ne sont pas intéressés.

M. Gerdy préfère exciser toute l'épaisseur du bord libre, ainsi que nous l'avons dit à l'occasion de l'eut ropion.

Deuxième procédé. — Procédés de Vacca Berlinghieri et de Flarer. Vacca Berlinghieri, au lieu de faire à la peau une perte de substance qui pourrait exposer à un ectropion, pratique deux petites incisions verticales et une transversale, à 1 millimètre de distance du bord libre; il dissèque ensuite en relevant la peau sur ce bord, et excise chacun des bulbes à mesure qu'il se présente. Vacca avait imaginé ce procédé pour le trichiasis partiel : on comprend qu'il soit à la rigueur exécutable dans cette condition ; mais cependant il doit être très-difficile, parce que les bulbes peuvent parfailement échapper à l'investigation au milieu du sang. M. Flarer parait avoir appliqué ce pi'océdé à des trichiasis étendus ; mais nous n'avons

pas bien compris la manœuvre qu'il exécute , et dont nous n'avons eu connaissance que par les clescriplions insuffisantes de M. Carron du Yillards (t. I, p. 368) et de M. Pétrequin {Gazette mé^ clicale, 1838, p. 5).

Appréciation. — Le choix du moyen de traitement le plus convenable dans le trichiasis est à peu près indiqué par les détails qui précèdent ; il dépend surtout de l'étendue de la lésion.

Lorsque le trichiasis est partiel , on ne doit pas recourir de prime abord aux opérations sanglantes : l'arrachement du poil ou des poiis est ce qu'il y a de plus simple et de plus convenable ; on préviendra seulement le malade qu'il sera nécessaire d'y revenir. Si ce procédé répété plusieurs fois ne réussit pas, il faut en venir à l'excision partielle du bord libre telle que la pratique M. Gerdy. Le procédé de ce chirurgien nous paraît plus rapide, plus facile, et donne en définitive le même résultat que celui de Jœger.

Lorsque le trichiasis est général , il ressemble tellement à l'entropion, que l'on pourrait songer aux moyens employés dans le traitement de cette dernière maladie; mais, si l'on considère que dans le trichiasis il n'y a pas renversement du cartilage tarse , on sera conduit naturellement à cette conclusion, que les opérations ayant pour objet de raccourcir la peau afin que la cicatrice ramène le cartilage à sa position seraient ici sans objet. L'arrachement simple pourrait encore être mis en usage : sans doute ce serait un traitement fort long et incertain; mais on devrait l'essayer, si le malade avait assez de patience pour s'y soumettre. S'il n'en était pas ainsi, ou si l'arrachement, déjà employé, avait échoué, l'excision de toute l'épaisseur du bord libre serait encore le meilleur parti à prendre : on

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substituerait à la vérilé une difformité à la maladie première , mais cette difformité serait après tout préférable aux inconvénients d'un trichiasis persistant et rebelle.