CHAPITRE PREMIER

Blessures.

La ré;jion sourcil ière est , par sa position, trèsexposée à l'action des violences extérieures; ou y rencontre surtout des contusions et des plaies.

Art. I^*". — €outu@ions.

hç,% contusions des paupières diffèrent à peine de celles du crâne, dont elles ne sont qu'une variété. Il faut ajouter que , le sang des bosses sanguines s'infiltrant facilement dans le tissu cellulaire lâche des paupières , ces contusions sont ordinairement suivies d'une ecchymose de la région palpébrale. Elles ne donnent lieu à aucun autre accident qui leur soit spécial. Quand elles sont suivies de phénomènes graves, c'est parce qu'il y a en môme temps commoiioii ou contusion du cerveau.

Art. II. — Salâtes.

§ P'\ — Les plaies par inslrumenls piquants ne mériteraienl une attention séiiciisc que si elles étaient suivies de douleurs vives irradiées sur le trajet du nerf frontal ou d'un affaiblissement de la vision. J'ai vu , dit Dupuytren , la lésion du nerf frontal par un instrument piquant donner lieu d'abord à des douleurs excessives, puis à la perte de la vue , du côté blessé. L'incision de la plaie et la section complète du nerf firent cesser les douleurs, mais la vue ne fut pas rétablie. Dans un cas rapporté par Valsalva, une femme piquée au front par un coq d'Inde perdit la vision ; Valsalva prétend la lui avoir rendue en exerçant des pressions très- fortes sur le front. Cette observation et surtout les résultats obtenus par le traitement rais en usage sont trop insolites pour qu'on doive y ajouter une grande confiance. Celle de Dupuj^tren est plus acceptable : les piqûres du nerf frontal peuvent en effet donner lieu à ces douleurs névralgiques dont un autre exemple a été cité dans noire Compendium de chirurgie, t. II, p. 187. Quant à l'affaiblissement concomitant de la vue , il peut s'expliquer par la pénétration de l'instrument dans le crâne ou dans l'orbite , ou avoir été produit suivant l'un des mécanismes dont il sera question plus loin.

§ II. — Les plaies par instruments tranchants peuvent , lorsqu'elles sont transversales, être accompagnées de la section incomplète du nerf frontal , et par suite de douleurs névralgiques. On a parlé aussi dans quelques cas d'un trouble de la vision; mais, ce dernier phénomène ayant été observé plus souvent à la suite des plaies contuses, jioiis en parlerons à propos d&ces dernières.

S III. — Les plaies confuses nous offrent quelques particularités intéressantes. Celles qui correspondent à la partie externe de la région sont souvent compliquées de la dénudation de Tos; M. Velpeau en a donné la raison dans l'article Orbite du Dictionnaire de médecine. Le rebord osseux, étant dans ce point très-saillant , peut agir à la manière d'un instrument tranchant. Lorsque Ton tombe sur une surface plane ou qu'un corps aplati vient frapper le sourcil, les téguments sont pressés avec force contre ce rebord qui les coupe des parties profondes aux superficielles. Le périoste, étant le premier élément soumis à l'action de l'os devenu instrument vulnérant , est coupé le premier: de là , dénudation. Ce mécanisme explique en outre pourquoi ces sortes de plaies sont souvent plus larges profondément qu'à la surface. On sait en effet que les solutions de continuité sont ordinairement plus étendues du côté où l'instrument commence à agir que du côté opposé.

Les phénomènes consécutifs sont ordinairement simples , et la dénudation n'empêche pas la plaie de se cicatriser promptement. L'inflammation se propage à la paupière supérieure , en amène le gonflement , et se termine même quelquefois par suppuration. Elle peut en outre se diriger du côté de l'orbite, et y produire des fusées purulentes. Enfin on a vu un érysipèle survenir comme à la suite des autres plaies de la tête.

S IV. — Accidents particuliers aux plaies du sourcil. Parmi les accidents propres aux plaies du sourcil , on a signalé comme un des plus fréquents l'amaurose. Hippocrate en avait parlé dans cette phrase : At verô ohscuratur visas in vul" neribus quœ vel iupercilîo vel paulo allias

înflîguntur. Morgagni , après avoir cité ce passage, rappelle deux exemples de cécité semblable, observés, l'un par Camerarius, et Tautre , dont il vient d'être fait meniion, par Valsai va. Il en, rapporte , dans sa xviu^ lettre anat. , n" 7 , un troisième observé par lui-même sur une femme qui avait été blessée au front par les éclats de la glace d'une voiture, au moment où celle-ci versait : la vue se rétablit au bout de quarante jours. Ribes (Soc. méd.d'ém. , t. vu) a fait une élude particulière de cette complicalion à propos d'un malade qui, par suite d'un coup de sabre, eut une plaie à lambeau du front dans laquelle se trouvaient comprises tontes les parties molles et une portion du rebord orbitaire.Tous les auteurs ont parlé de cette amaurose remarquable, et beaucoup ont eu le tort de la donner comme très- fréquente. Pour nous, nous n'avons jamais eu l'occasion de la rencontrer, bien que nous ayons vu un grand nombre de cas de plaies du sourcil ; nous n'en avons même entendu citer aucun exemple par nos contemporains. Nous sommes donc fondés à déclarer qu'elle est rare. La cécité peut d'ailleurs être complète ou incomplète, instantanée ou tardive. Dans les cas qui viennent d'être rappelés, elle était survenue immédiatement après l'accident. Dans un autre que rapporte Vicq d'Azyr [Hist. de la Soc. roy.de méd.y p. 316; 1776), il est question d'un jeune chirurgien qui, ayant reçu un coup de fleuret dans le lieu même où le nerf frontal est logé , devint aveugle par degrés. Béer a insisté sur la nécessité d'établir une distinction entre ces amauroses tardives et celles qui se montrent instantanément. Dans quelques cas , le trouble de la vision a persisté indéfiniment ; dans d'autres, il a diminué peu à peu et a fini par disparaître.

Les ailleurs n'ont pas tous compris de la même façon l'auiaurose qui accompagne les plaies du sourcil, et il est remarquable que , malgré sa rareté , on se soit beaucoup préoccupé de l'expliquer. La théorie la plus générale et la plus anciennement adoplée est celle qui Tattribue à la lésion du nerf frontal ; mais on ne s'entend pas sur la manière dont agirait celte lésion. Morgagni l'admet sans donner d'explication. Sabalier ( Jnat. , t. Il) suppose que riiTitalion produite par la blessure du nerf se propage le long du bout postérieur et paralyse les nerfs ciliaires ou iriens. Ribes , attachant, d'après les expériences de Petit, de Namur, une certaine importance pour la vision à l'inlégrité du grand sympathique, suppose que l'irritation produite par la lésion du nerf frontal se transmet au nasal, et, de là, au ganglion ophthalniique par lequel passe le iilet sympathique destiné à la rétine. Béer, sans donner d'explication physiologique, se préoccupe surtout des amauroses tardif ves , et attribue la cécité à la compression et à l'irritation du nerf frontal par le tissu de cicatrice.

Ces théories sont tout à fait en désaccord avec nos connaissances physiologiques. D'abord, en supposant, avec Sabatier, que l'effet morbide se propage dans les nerfs iriens , on ne voit pas comment une perte de la vue en résullci'ait. Sans doute il pourrait y avoir paralysie de l'iris et mydriase , mais la rétine ne serait pas pour cela devenue insensible , et la vision ne serait pas entièrement abolie; le blessé distinguerait encore les objets en regardant à travers un trou pratiqué dans une carte. 11 est également impossible de concevoir comment le trouble quelconque produit par la blessure se propage jusqu'au ganglion ophthalmique et à son iilet sympathique, et rien ne prouve que la

lésion de ce dernier filet produirait l'amaiirose. M. Magendiea observé, il est vrai, des troubles de la vue chez les animaux auxquels i! avait coupé la cinquième paire dans l'intérieur du crâne; mais ces troubles étaient toujours précédés d'altérations de l'œil , telles que opacité et ulcération de la coinée, évacuation des humeurs, etc. Dans les faits invoqués par Morgagni , Sabatier et Ribes , rien de semblable n'a eu lien. D'aiileurs Vicq d'Azyr Uoc. cit.), dans ses expériences sur les animaux , a piqué, froissé et coupé le nerf fi'ontal sans amener aucun changement dans la vision , et M. Magendie n'a pas du tout conclu de ses expériences que la lésion des nerfs extra-orbitaires put retentir jusqu'au globe de l'œil. Il manque entin, dans quelques-unes des rares observations citées , la preuve que l'un des rameaux du nerf frontal avait été réellement intéressé ; et presque toutes sont données trop brièvement pour qu'on puisse les invoquer avec rigueur à l'appui de cette doctrine. M. A'idai rapporte même un cas dans lequel l'amaurose arriva à la suite d'une contusion sim- , pie sans plaie. Comment croire que le nerf avait été divisé, meurtri?

Une autre théorie, soutenue par Boyer (5^édit. t. iv) et parDupuytren {Blessures par armes de guerre y t. ii, p. 209), attribue ces troubles de la vue à quelque altération du cerveau ou de ses membranes , à un épanchement de sang ou de pus dans l'intérieur du crâne. On peut admettre cette explication pour les cas dans lesquels la plaie du sourcil a éié accompagnée de commotion cérébrale et suivie d'une méningite , ou pour ceux dans lesquels l'instrument vulnérant a pénétré dans le crâne, soit à travers la voûte orbitaire , soit par la partie antérieure du frontal: mais ici encore les ob-

servationssontincomplèles ;et, par exemple, dans celles où la blessure a été causée par un instrument piquant, on ne dit pas si l'on a fait des explorations suf'fisanles pour être sur que le corps vulnérant avait ou n'avait pas atteint le cerveau.

La dernière explication vers laquelle inclinent Mackenzie et Tyrrell est celle qui invoque un ébranlement de la rétine. Nous décrirons plus loin cette maladie difficile à concevoir, peut-être impossible à démontrer matériellement, mais à laquelle on se trouve porté à croire en présence d'un certain nombre de faits dans lesquels toute autre explication est inadmissible.

Pour nous , en considérant combien il est difficile de mettre d'accord avec les notions de la saine physiologie une perte de la vue qui n'aurait d'autre cause qu'une blessure du nerf frontal, en tenant compte de l'intégrité du nerf dans quelques-unes des observations citées , en remarquant enfin que la plupart de ces amauroses ont été consécutives à des violences pendant lesquelles le cerveau et l'œil ont pu ê(re ébranlés , nous pensons que les affaiblissements instantanés de la vue ont été causés par une commotion cérébrale ou par un ébranlement qui a désorganisé la rétine ou amené un épanchement de sang intra-oculaire. Nous comprenons qu'à la suite de la blessure la vision puisse revenir par le rétablissement de l'action cérébrale ou parla résorption du sang épanché dans l'œil, et nous ne voyons là rien de spécial pour le sourcil : des amauroses semblables peuvent arriver après toutes les contusions qui atteignent le voisinage de l'orbite. L'un de nous, M. Denonvilliers, a même eu dans son service, à l'hôpital Saint- Antoine, pendant l'année 1848, deux malades affectés d'une de ces amauroses trau-

iTiatiqnes, à la suite d'une chute sur Tëpaule qui avait occasionné en même temps , chez l'un comme chez l'autre, une fracture de la clavicule.

Quant à l'amaurose tardive , dont Béer paraît avoir observé deux exemples, il nous est encore impossible de voir une relation de cause à effet entre elle et la cicatrice qui se fait sur le trajet du nerf. La théorie de l'ébranlement n'est guère plus admissible; mais il se peut que, dans les cas de ce genre, les deux maladies aient été indépendantes Tune de l'autre et se soient trouvées réunies par uu simple effet du hasard.

On a signalé encore , parmi les symptômes consécutifs aux plaies du sourcil, les mouvements convulsifs des yeux et des lèvres , le délire , l'assoupissement. Ils nous paraissent se rapporter de même à quelque lésion concomitante des centres nerveux ; mais ces phénomènes ont été trop rarement et en général trop mal observés pour qu'on doive les regarder comme absolument spéciaux aux blessures de la région sourcilière.

Le traitement est ordinairement simple : il faut réunir, toutes les fois que la contusion n'est pas très-forte, et quel'on peut espérer une cicatrisation immédiate , car c'est le meilleur moyen pour avoir une guérison prompte , exposer le moins longtemps possible les malades aux chances d'un érysipèle, et obtenir la cicatrice la moins difforme. Seulement, la réunion avec les bandelettes pouvant devenir cause de Térysipèle , il vaut mieux avoir recours à la suture entortillée.

M. Velpeau a proposé, pour éviter les fusées purulentes vers l'orbite , d'exercer une compression de bas en haut sur le rebord orbitaire avec un tampon d'agaric ou de linge que l'on maintient à l'aide de longues bandelettes attachées au bon-

net par des épingles. Ce pansement est gênant pour les malades : mal appliqué, il peut même devenir très-douloureux. Il n'est pas démontré qu'il empêcherait l'inflammation de fuser en arrière. Comme, d'autre part, cette propagation est exceptionnelle et ne fait pas naître de grands dangers, on peut s'abstenir d'un pansement spécial et s'en tenir, avant la suppuration, aux compresses d'eau froide, et, lorsque la suppuration est établie, à un appareil simple.

Dans les cas de douleurs névralgiques intenses, que l'on serait autorisé à attribuer à la section incomplète du nerf frontal , il faudrait , à l'exemple de Dupuytren, inciser profondément en travers.

S'il y avait eu amaurose instantanée, il faudrait recourir aux émissions sanguines et ensuite aux révulsifs divers dont il sera question à propos de cette maladie.

Pour l'amaurose tardive , les indications seraient les mêmes. Bcer dit avoir réussi chez deux malades au moyen d'une incision profonde au niveau de la cicatrice, qu'il supposait comprimer d'une manière nuisible le nerf frontal. D'un autre côté, Hennen et Gulhrie, cités par Mackenzie, ont pratiqué cette opération sans succès. Weller a fait, au lieu de l'incision, l'excision du tissu cicatriciel, et dit avoir rendu presque entièrement la vue à un malade. Nous ne pouvons voir dans ce résultat et dans ceux de Béer qu'une coïncidence due au hasard. Les faits d'ailleurs sont encore trop incomplets pour inspirer une grande confiance.