CHAPITRE PREMIER

Contusions et fractures.

J. Parmi les corps contondants qui menacent l'appareil de la vue , il en est que leur direction , leur volume, et leur configuration, rendent plus propres à agir sur les parties molles et spécialement sur le globe oculaire : de là, les contusions de l'œil , dont il a été question précédemment (p. 302). D'autres , disposés de manière à porler plutôt leur action sur la grande circonférence orbilaire, occasionnent des lésions différentes des premières et qui méritent le nom de contusions de l'orbite, puisque ce sont les parois mêmes de cette cavité qui supportent directement l'effort des violences extérieures.

Celte sorte de lésion se produit d'autant plus facilement que l'agent vulnérant présente une surface plus étendue et plus régulière : aussi l'a-t-on surtout observé à la suite des chutes sur un terrain dur, des chocs contr» l'angle d'une porte ,

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(l'une croisée, (l'une muraille, de r(!crascmciit de la face par le pas.sajje d'une roue de voilure, elc, cl c'est le bord supérieur, ou arcade orbito-fi-onlaie, qui , à cause de sa proéminence, est le plus fréquemment et le plus fortement atteint.

Les téguinenls, int(;rposés entre les os et le corps vulnérant et recevant nécessairement le premier choc, sont meurtris, broyés, déchirés, et leur dilacéralion peut entraîner des accidents nerveux, des troubles graves de la vision, qui ont été rapportas à la lésion des nerfs de la cinquième paire et ont donné lieu à des hypothèses et à des controverses que nous avons exposées et jugées précédemment en parlant des plaies du sourcil (p. 4). L'ébranlement est ensuite transmis aux os de l'orbite, et, par leur intermédiaire, à ceux du crâne, au périoste, ainsi qu'aux organes importants que renferment les cavités orbitaire et crânienne; et les conséquences de cet ébranlement peuvent être, plus ou moins prochainement, la fracture des pa- ^ rois de l'oi'bite, l'inflammation d{^sos, du périoste, du (issu cellulaire intra-orbitaire , la formation d'un phlegmon suivi d'induration, de suppuration, d'abcès, la coiimiotion de lœil, l'épanchement sanguin dans l'orbile ou dans le crâne, la congestion, la commotion, la contusion, ou rinflammalioii cérébrale, le développement ultérieur d'exostoses, de kystes , do tumeurs solides ou liquides.

D'après cet exposé rapide , on comprend l'imporlance de ces contusions, lors même qu'elles ne seraient pas, comme cela a lieu souvent, compliquées de la blessure de l'œil, les diflicidtés que présente le diagnostic , la réserve commandée au chirurgien dans le pronostic, et les précautions à imposer au malade dans le cours du traitement.

B. Les lésions indiquées comme conséquences

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possibles de la contusion orbilairc ayant du reste (Ué déjà ou devant être plus tard l'objet de considérations particulières, nous nous bornerons à traiter k'i frac lares , qu'on ne saurait sans intervertir Tordi^c naturel séparer de la contusion orbitaire.

•• Ces fractures diffèi'ent suivant qu'elles restent limitées aux bords mêmes , à la grande circonférence de l'orbite, ou qu'elles s'étendent plus ou moins loin sur les parois de cette cavité.

1° Les fractures du rebord orbitaire, suites ordinaires de contusion, peuvent cependant se produire d'une autre façon : c'est ainsi que Mackenzie rapporte l'histoire d'un boucher, pendu par le railieu de l'arcade orbitaire gauche à un crochet de fer, qui détacha complètement une assez large portion de l'os en déchirant en même temps les téguments.

Elles s'accompagnent ordinairement d'épanchement ou d'infiltration sanguine, d'ecchymose, et d'un gonflement qui masque la lésion principale durant les premiers jours. Cependant on arrive généralement à la reconnaître à l'inégalilé du rebord de l'orbite , à l'affaissement ou à la mobilité du fragment détaché. L'emphysème des paupières ou des parlies circonvoisines est aussi un bon signe, qui^indique en outre l'extension de la fracture aux parois des fosses nasales ou des sinus.

Le plus souvent, la consolidation se fait d'ellemême, sans difficulté, et sans exiger de soins particuliers. II pourrait cependant arriver que le fragment se réunit dans une position vicieuse : le boucher cite par Mackenzie n'était venu le consulter que postérieurement à sa fracture et pour une ophthalmic occasionnée par l'impossibilité d'abaisser la paupière supérieure, soulevée et retenue

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par le fragment dévie. D'autres fois, lorsque la fracture est compliquée de plaie conluse, il en peiit résulter de l'inflammation, de la suppuration, de la carie ou de la nécrose, le détachement d'esquilles secondaires, la formation de fistules , et, plus tard , des adhérences et des déviations des paupières auxquelles il devient nécessaire de remédier par des opérations autoplasliques. On voit donc qu'il faut apporter beaucoup d'attention à bien établir le diagnostic et qu'il y a de l'utilité à surveiller la marche de la maladie afin d'appliquer au besoin nn bandage légèrement compressif.

2^ Les fractures des parois de l'orbite consistent, soit en une simple fente ou fissure, soit en un fracas plus ou moins considérable avec délatachemeut d'une ou de plusieurs esquilles.

Les fissures orbitaires se rattachent souvent aux fractures de la région frontale, dont elles semblent alors n'être que l'extension. Leur diagnostic est assez obscur. Elles donnent quelquefois lieu à une ecchymose palpébrale, qu'on distinguera aux caractèi-es suivants de celle qui survient dans les contusions directes de l'œil et de ses annexes : l°ellene parait ordinairement que trente-six ou quarante-huit heures après l'accident; 2" elle commence par la paupière inférieure ; 3" elle se montre à la surface conjonctivale plutôt qu'à la surface cutanée ; 4° elle est, ainsi que l'a établi depuis longtemps l'un de nous, M. Denonvilliers , précédée par une ecchymose de la conjonctive oculaire. Tous ces phénomènes tiennent à la marche suivie par le sang que fournissent les vaisseaux rompus : après s'être épanché dans le crâne, le liquide tend, en vertu de sa pesanteur, à s'infiltrer dans le tissu cellulaire lâche de la cavité orbilaire; une fois arrive là , il gagne de proche en proche,

876 MALADIES I)E l'orbite.

(lu fond vers Torifice, et s'étale d'abord à la surface de l'œil dans le tissu sous -conjonctival ; ce n'est que plus lard, au bout d'un certain temps , et quand le liquide est aboudant, qu'il pénètre et se montre dans les paupières , dont il est séparé par l'aponévrose tendue entre le pourtour de l'ouverture orbilaire et les cartilages tarses. Enlin , il doit naturellement apparaître d'abord dans leplau le plus profond, c'est-à-dire au-dessous de la conjonctive, et à la partie la plus déclive, c'est-à-dire à la paupière inférieure. Ces caractères acquièrent une grande importance lorsque la violence extérieure a agi très-près de l'œil et sur l'arcade orbitaire , et empêchent qu'on ne confonde les effets d'une affection légère, comme l'est une simple contusion, avec ceux d'une lésion telle qu'une fracture par contre-coup de la base du crâue et de l'orbite. Dans le cas oii l'ecchymose palpébrale succède à un coup porté loin de l'orbite, il "n'y a ni doute ni confusion possible , et le phéuomène dont il s'agit ici prend une siguification presque égale à celle d'un signe physique. Le pronostic et le traitement sont ceux des fractures du crâne. ^ .

Quant aux fractures comminutives de l'orbite, elles sont plus souvent les suiti'S immédiates d'une contusion. On les reconnaît plus facilement à la mobilité des fragments, et elles sont un peu moins graves , sauf toutefois les cas où elles se compliquent de lésions cérébrales. Si les esqudles paraissaient entièrement ou presque entièrement détachées des parties molles, si surtout la fracture était accompagnée d'une large plaie , on les extrairait à l'aide de pinces à pansement; mais celle extraction ne doit être faite que dans les conditions indiquées, car il n'est pas de chirur-

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gien qui n'ail. remarqué la facilité avec laquelle s'accomplit dans cette région la consolidation de pièces osseuses même fortement ébranlées.

A peine est-il besoin d'ajouter que, dans ces sortes de lésions , comme dans toutes les blessures de l'orbite , il faut , à cause du voisinage des organes importants qui peuvent avoir été impressionnés par la cause vulnérante, insister sur le repos , la diète , et revenir même à l'emploi des anliphlogisliques.