CHAPITRE DEUXIÈME

Blépharoplose ou chute de la paupière supérieure.

La blépharoplose, appelée aussi plosls^ chute, prolapsus de la paupière supérieure, est caractérisée par l'abaissement de cette paupière avec impossibilité de la relever.

A la rigueur, il y a blépharoptose toutes les fois que la paupière supérieure abaissée ne peut se relever assez pour que le globe de l'œil soit mis à découvert. Ainsi l'on pourrait désigner sous ce nom les abaissements qui sont la conséquence de l'œdème, du phlegmon, de Tecchymose, et ceux beaucoup plus rares que M. Sichel a indiqués sous le litre de ptosis lipomateux [Annales d'oculislique, 1844), et qui seraient dus à l'accumulation anormale de la graisse. Mais l'abaissement se lie dans ces cas à des maladies tellement évidentes qu'il n'est pas d'usage de l'en isoler et d'appeler raltention sur lui par un nom spécial.

Quelques auteurs, et en particulier M. Desmarres, ont encore compris dans la catégorie des prolapsus le relâchement et l'allongement de la surface cutanée. On voit en effet des individus chez lesquels la peau de la paupière supérieure, devenue trop longue proportionnellement aux autres éléments de l'organe, forme un large pli qui tombe au devant de la paupière et vient même toucher son bord libre. On a observé quelquefois ce résultat chez des personnes (lui avaient eu longtemps la paupière gonflée par un œdème ou par une tumeur quelconque, et chez lesquelles la peau, après avoir été notablement distendue, n'était pas revenue complètement à ses dimensions naturelles. On le remar-

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que encore chez les vieillards, dont les tissus sonscutanés ont éprouvé une atrophie ù laquelle la peau elle-même n'a pas participe. Le relâchement survenu dans ces circonstances n'est jamais porté assez loin pour que le pli cutané vienne obstruer la pupille et empêcher la vision ; il ne réclame ordinairement aucun moyen chirurgical, et on ne doit pas le placer parmi les blépharoptoses.

Ou réserve ce dernier nom pour les cas dans lesquels la paupière supérieure tout entière , et non pas seulement sa portion cutanée , tombe et ne peut se relever, par suite de quelque lésion insaisissable et souvent mal caractérisée du muscle releveur ou du nerf qui l'anime. Ici encore il faut distinguer deux cas : tantôt la paralysie du releveur coïncide avec celle de tous les muscles animés par la troisième paire , tantôt elle existe seule. La première variété sera décrite plus à propos avec la paralysie des muscles de l'orbite; La seconde doit seule nous occuper en ce moment.

La blépharoptose est incomplète, lorsque les paupières peuvent encore s'écarter et mettre la pupille à découvert ; elle est complète, lorsqu'il y a impossibilité de découvrir l'œil.

Les causes sont habituellement inconnues. Cette maladie est quelquefois congéniale et même , dans certains cas, héréditaire ; ou l'a vue survenir aussi après un œdème ou après une inflammation de longue durée.

Les symptômes sont trop simples pour qu'il soit nécessaire de les décrire longuement. La paupière est allongée au devant de l'œil et ne peut remonter. Incomplète et due à une atonie plutôt qu'à une paralysie du releveur , la blépharoptose n'est qu'une difformité légère; complète, elle s'oppose à l'exercice de la vue. On distingue celle

qui n'est pas due à la paralysie de la troisième paire tout entière de celle qui reconnaît cette cause à l'absence du strabisme externe dans le premier cas et à sa présence dans le second,

Le irailemenle'it palliatif oucuratif.

Le traitement palliatif est celui dont nous trouvons l'indication dans un travail d'A. Bérard [Annales d'ocLilist., t. XV, p. 126). Il consiste à pincer la peau de la paupière avec un instrument à deux branches , analogue à une serre fine , que l'on abandonne à lui-même ou qu'on fixe à des lunettes. Nous n'avons pas eu l'occasion d'employer ce moyen , mais il nous semble que le pincement continu de la peau doit être fort gênant et que beaucoup de malades ne consentiraient ni à laisser cet instrument découvert ni à porter des lunettes pour le masquer. C'est cependant un moyen à essayer, puisqu'il est sans danger.

Le traitement curatif comprend un certain nombre de moyens propres à réveiller les contractions du releveur, tels que des frictions stimulâmes sur les paupières, l'acupuncture, la galvano-puncture. Ces moyens réussissent assez rarement, mais il n'y a aucun inconvénient à les mettre en usage.

Des opérations ont été conseillées. La plus ancienne est analogue à celle de Celse pour l'entropion : on fait à la peau un pli transversal , que l'on maintient avec une pince ou avec les doigts , et qu'on excise avec les ciseaux ou le bistouri. Ou établit ainsi une perte de substance , qui , en se cicatrisant , force le bord libre à remonter et à laisser l'œil découvert. Mais cette opération ne doit pas être souvent avantageuse , car , de deux choses l'une : ou bien la perte de substance n'est pas assez grande , et l'œil reste couvei-t après comme avant l'opération; ou bien elle est trop

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grande, l'œil se découvre, mais ne peut plus être abrité et reste exposé continuellement aux injures extérieures. Il nous parait difficile de ne pas tomber dans l'un ou l'autre de ces écueils , puisque l'opération ne peut remédier à la cause principale de la maladie, c'est-à-dire à l'insuffisance des contractions du releveur.

M. iïunt a proposé à ce procédé ( Gazelle médicale, 1838, p. 52) une modification, qui consiste à faire immédiatement au-dessous du sourcil l'incision supérieure destinée à circonscrire le lambeau : il espère que, de cette façon , la cicatrisation amènera la peau de la paupière au contact avec le muscle frontal, et que les contraclioosde ce dernier remplaceront celles du releveur. Aucun fait authentique n'est venu jusqu'ici démontrer la justesse de cette vue de l'auteur, et il nous paraît impossible que les contractions du muscle frontal, qui n'ont lieu que sous l'influence d'une grande excitation, deviennent jamais assez réitérées pour suffire aux besoins du clignement. D'ailleurs cette opération doit avoir, comme la précédente, pour résultat, ou de ne pas donner une élévation suffisante, on d'en donner une trop grande.

Ces deux procédés sont, en définitive , trop incertains pour qu'on se décide facilement à les mettre en usage. On doit les rejeter absolument pour les blépharoptoses incomplètes et pour celles qui , étant complètes , existent d'un seul côté. Il ne serait permis d'y recourir que dans les deux cas suivants: 1° lorsque, la blépharoptose étant complète des deux côtés à la fois , la vision est tout à fait abolie ; 2° lorsque , la blépharoptose étant complète d'un seul côté , l'autre œil est perdu depuis longtemps.

Pour ces cas, qui se présentent raremcut dans la

pratique , nous modifierions l'opération de la manière suivante : double incision circonscrivant un V dont la base serait tournée en bas, dont le sommet correspondrait au tiers supérieur de la paupière , et qui aurait assez de largeur pour mettre à découvert la plus grande partie de la cornée. Les deux incisions comprendraient toute l'épaisseur de la paupière , de manière à y produire un colobôma arlificiel , qni permettrait la vision et serait limité en haut et de chaque côté par une portion de paupière suffisante pour protéger le globe de l'œil. Si, plus tard, le muscle relevcur reprenaitson action , on pourrait remédier au colobôma par l'opération qui sera décrite plus loin à propos de celte lésion.