CHAPITRE DIXIÈME

Ectropion.

L'eclropion consiste dans le renversement des paupières en dehors. On l'a encore appelé érailliire des paupières , lagophl/ialmie , ou œil fie lièvre, parce que l'une des conséquences de cette déviation est d'obliger l'œil à rester ouvert pendant le sommeil , comme cela paraît avoir lieu chez les lièvres. Tout le monde n'a pas appliqué de la même manière ce mot de lagophthalmie : les uns l'ont employé , ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, pour la simple brièveté des paupières ; les autres, pour le reuversement de la paupière supérieure; d'autres encore, pour le renversement de l'une et de l'autre paupières.

L'ectropion est une des maladies de la face les plus repoussantes et les plus difficiles à guérir : aussi en est-il peu qui aient fait naître un aussi grand nombre de procédés opératoires. Pour comprendre le but et les résultats de ces procédés, il est nécessaire de bien saisir toutes les variétés que la maladie peut offrir. Nous aurons donc soin de distinguer les uns des autres les principaux cas qui se présentent dans la pratique, et d'abord nous décrirons séparément l'ectropion de la paupière inférieure, celui de la supérieure, et celui qui occupe les deux paupières eu même temps.

Al t. 1". — Ectioiiloii de In pniipièi c iiiréi icuic.

F ariélés anatoiniques. — L'ectropion de la paupière inférieure est de beaucoup le plus fré-

quent. Ses principales différences proviennent de l'étendue eu lai-gcur et en hauteur du renversement, et des cliaugemenis survenus dans la structure de l'organe.

L'étendue eu largeur a fait établir les deux distinctions suivantes : 1° l'ectropion est général , lorsque le renversement correspond à toute l'étendue transversale de la paupière ; 2° il est partiel, lorsqu'il correspond à une partie seulement de celle étendue. Dans ce dernier cas , il peut correspondre à la partie moyenne ou à l'une des extrémités de la paupière.

L'étendue en hauteur est indiquée par le renversement plus ou moins considérable du cartilage tarse ; elle sert de base à la distinction de l'ectropion en trois degrés. Dans le premier degré, le cartilage est seulement déjeté en avant , de telle façon que le bord libre de la paupière s'écarte du globe de l'œil et permet d'apercevoir une partie de la conjonctive palpébrale. Dans le second, le cartilage tarse est devenu horizontal : son bord libre regarde directement en avant, une partie de la face postérieure de la paupière est devenue supérieure et présente la conjonctive à découvert. Dans le troisième, le cartilage tarse a complètement basculé, et la face postérieure de la paupière est devenue tout à fait antérieure. Le renversement peut d'ailleurs être au troisième degré dans un poiut et au premier ou au second dans les autres. Si l'on fait attention à ces combinaisons et à celles que forment les variétés en largeur avec les variétés en hauteur, on se rendra déjà compte des nuances nombreuses que peut offrir ce vice de conformation.

De toutes les modifications survenues dans la structure des paupières, la principale est un

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changement de proporlion entre la peau et la muqueuse. La première est devenue trop courte comparativement à la seconde, tantôt, et le plus souvent , parce que la peau a été détruite et remplacée par uu tissu de cicatrice , tantôt parce que la muqueuse s'est boursouflée , sans que la peau ait rien perdu de sa substance. Quelquefois il n'y a, à proprement parler, ni perte de substance de la peau, ni exubérance cousidérable de la conjonctive ; mais la paupière est maintenue renversée par une bride ou un tissu de cicatrice qui occupe la joue ou la région malaire et qui s'est formée à la suite d'une perte de substance dans ces régions. Dans tous les cas , la conjonctive , placée au contact de l'air et des objets extérieurs, a perdu sa finesse , son poli et sa couleur; elle est devenue épaisse , inégale, rouge, et comme fongueuse. Le cartilage tarse a changé non-seulement de direction , mais encore de longueur et de consistance: en général il s'est allongé, surtout lorsque l'ectropion est partiel , eu môme temps qu'il est devenu plus mou et moins élastique, ce qui est un obstacle au redressement et une source de difiicnllés dans les opérations. Quelquefois le bord libre de la paupière a conservé sa conformation naturelle ; les poils existent encore et sont seulement dirigés en bas. D'autres fois la perle de substance a détruit ce bord , et les cils manquent entièrement. Enfin la peau ou le tissu de cicatrice peut adhérer an maxillaire supérieur dans le voisinage du rebord orbitaire ou n'avoir aucune connexion avec les os.

iiv/o/o^/e.— L'ectropion reconnaît trois causes principales: l'inflammation oculo-palpébrale , la paralysie de l'orbiculaire , et les solutions de conluiiutc avec perte de substance.

l*' L'inflammation donne lieu à l'ectropioa par un mécanisme dont il n'est pas toujours facile de se rendre compte. On suppose généralement que, dans certaines ophlhalmies aiguës ou chroniques, la conjonctive palpébrale, se tuméfiant et se boursouflant , dépasse en longueur les limites de la peau: la doublure devient plus longue que l'étoffe , suivant l'ingénieuse comparaison de Louis , dans les remarques qu'il a placées à la suite du mémoire de Bordenave [jcad. de chirurg. , t. v, in- 4°). Il semble dès lors que la conjonctive gonflée repousse et fasse basculer en avant le bord liljre de la paupière et le cartilage tarse. Il faut convenir que cet effet mécanique ne se comprend pas très-bien. Tout le monde a observé d'ailleurs des blépharites avec gonflement considérable de la conjonctive qui n'étaient pas suivies d'ectropion. Mackenzie fait intervenir dans l'explication de ce mécanisme l'action de l'orbiculaire ; il suppose que la contraction spasmodique de ce muscle renverse la paupière et produit une sorte d'étranglement de la conjonctive, d'où résulte le boursouflement de cette membrane. Cette explication est elle-même obscure et en désaccord avec la physiologie ; car, ainsi que nous l'avons dil. dans l'un des articles précédents , le spasme de l'orbiculaire n'est pas susceptible de renverser la paupière en dehors, ou bien il faudrait admettre, avec Ghelius, qu'une portion déterminée du muscle serait seule contractée, opinion qu'aucun fait ne justifierait. D'ailleurs on n'est pas autorisé à voir un étranglement dans une pression qui n'est pas circulaire et qui est exercée par un muscle assez faible.

Ne serait-il pas possible de combiner l'explication mécanique des anciens avec l'explication physiologique de Mackenzie, et d'admettre que, la

ECTROPION. l-âJ

coujoiiclive élaiU préalablement gonflée au voisinage du bord libre et les conditions normales éiant ainsi changées, le spasme de l'orbiculairc renverse l'organe en dehors ; puis que le renversement, une fois commencé, s'achève par l'augmentation dn boursouflement conjouctival, qui résulte lui-même de la persistance de la phlegmasie et peut-être de son augmentation sous l'influence de l'irritaiion produite par l'air atmosphérique sur une surface qui n'était pas destinée à son contact continuel.

2° La faiblesse ou la paralysie de l'orbiculaire, lorsqu'elle dure depuis un certain temps , est quelquefois suivie d'un ectropion ; en effet , puisque l'action incessante du muscle a pour effet cle maintenir la paupière inférieure relevée , la diminution ou la cessation de cette action doit permettre le renversement. Ainsi se produit l'ectropion léger dont sontaffectéslesvieillards débilités, et celuiqui arrive chez les individus atteints depuis longtemps de paralysie faciale,

3° L'ectropion cicatriciel est le plus fréquent. Il est la conséquence des cicatrices qui se forment à la suite des solutions de continuité avec perte de substance de la région palpébrale et des régions voisines. Une des conséquences de la mobilité et du défaut de fixité des paupières, c'est qu'elles peuvent être attirées et déviées par la rétraction du tissu inodulaire. C'est surtout à la suite des brûlures au quatrième degré qu'on voit se formelles ectropions de ce genre; et, comme les brûlures de la face sont fréquentes dans l'enfance, il en résulte qu'un bon nombre d'ectropions cicatriciels datentde celte époque de la vie. D'autres succèdent à la pustule maligne , aux ulcères syphilitiques tertiaires, à la variole confluenle, au cancer, aux plaies accidentelles, aux suppurations symptomatiques de

130 MALADIES DlîS PAUPIÈHES.

carie. La condilion essenliclle pour que l'cctropion ait lieu, c'est que la perte de substance n'aille pas jusqu'à la conjonctive palpébrale, et que cette membrane reste trop longue pour la peau ou les téguments cicatriciels qui remplacent celle-ci. On comprend d'ailleurs que l'ectropion soit partiel ou général , avec persistance ou abolition du bord libre , suivant que la perte de subslance a été plus ou moins considérable.

4° L'ectropion est quelquefois d'origine mixte , c'est-à-dire tout à la fois inflammatoire et cicatriciel. Voici en pareil cas de quelle manière les choses se passent: la cicatrice, consécutive à une perte de substance peu étendue des téguments, produit un ectropion du premier degré; puis la muqueuse, irritée par le contact de l'air, se gonfle, se boursoufle, augmente le poids de la paupière et ja fait descendre assez pour que la maladie arrive au deuxième ou au troisième degré. Scarpa a beaucoup insisté sur ce mode de formation, qui explique la réussite de l'excision de la conjonctive dans quelques faits d'ectropions cicatriciels, particulièrement dans ceux dont parle Bordenave.

Symptômes. — Il y a deux symptômes communs à toutes les variétés d'ectropion, savoir : la déformation, et l'écoulement des larmes. La déformation résulte de la présence d'une surface rouge et comme fongueuse à la place que devrait occuper la peau : cette surface appartient à la conjonctive palpébrale, dont le tissu s'est modifié par l'inflammation chronique et l'exposition à l'air. L'écoulement des larmes tient à trois causes : d'abord à la facilité qu'elles ont à s'échapper, l'obstacle naturel apporté à leur issue par le bord libre n'existant plus; ensuite à la déviation du point lacrymal, qui n'est plus situé convenablement pour l'absorption

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du liquide; et enfin à l'ang-mentation do la sc'crétiou , par suite de la phlegmasie oculo-palpcbrale qui accompagne le renversement. La quantité des larmes qui tombent sur la joue est plus grande à l'air et pendant les temps froids que dans l'intérieur des appartements et pendant la saison chaude.

Ces symptômes diffèrent suivant les variétés que nous avons indiquées tout à l'heure. Dans l'ectropion partiel, la difformité est moins considérable que dans l'ectropiou général. La surface rouge représente un demi -ovale ou un triangle, dont le contour, formé par le bord ciliaire, se relève insensiblement pour devenir horizontal sur les limites de la difformité. Pour peu que le renversement ne soit pas trop grand , les larmes peuvent encore cheminer vers le grand angle de l'œil et ue pas tomber sur la joue. L œil, étant d'ailleurs recouvert suffisamment , ne s'enflamme pas , et la maladie est assez supportable. Dans l'ectropion gênerai du premier degré, le bord libre de la paupière n'étant qu'éloigné du globe de l'œil , ou ne voit qu'un liséré rouge, au lieu d'une large surface boursouflée et fongueuse ; les larmes s'accumulent derrière la paupière et ne tombent pas incessamment sur la joue; l'œil est encore assez protège pour ne pas s'enflammer par le contact de l au-. Dans celui du deuxième degré, la déformation et le larmoiement sont plus prononcés. Dans celui du troisième, la difformité est aussi repoussante que possible : toutes les larmes tombent sur la joue, et l'œil, qui n'est plus lubréfié et dont une partie est incessamment à découvert, finit par s'enflammer.

Complications. — Lorsqu'il est incomplet et peu prononcé, l'ectropion ne s'accompagne d'aucune autre maladie de l'appareil oculo-palpébral ,

OU , s'il existe un U'oublc do la vision, il csl dû à quelque lésion antérieure ou indépendante. Cependant les malades sont plus exposés que d'autres a des conjonctivites pendant les temps froids et humides , ou bien ils ont la conjonctive oculau-e habituellement injectée au niveau du renversement , ce qui augmente encore l'aspect disgracieux pro- Dre à cette lésion.

Lorsque le renversement est complet, il peut coïncider encore avec une perle ancienne de la vision, due à une opacité de la cornée ou a une atrophie de l'œil, survenue à la même époque et par la même cause que l'ectropion lui-même. Dans les cas où le globe de l'œil élait d'abord reste intact , l'ectropion finit ordinairement par se compliquer d'ophthalmie chronique rebelle. Incessamment exposé aux intempéries de l'atmosphère , au contact des corps étrangers , privé de 1 humidité que devraient lui donner les larmes, lœii s'enflamme. C'est d'abord la conjonctive qui se prend, ou dont la phlegmasie habituelle s exaspère de temps à autre ; plus tard la cornée , attaquée à son tour, devient opaque, s'uicere, sevascularise , se transforme en pannus , et présente ainsi successivement plusieurs des formes de la kératite chronique : c'est pourquoi les malades sont sujets à des incommodités fréquentes, longtemps prolongées, et qui se terminent après un certain nombie d'années par la perte de la vue.

Dans d'autres cas, avec ou sans les lésions (le la cornée dont il vient d'être question, la paupière supérieure devient malade, et présente, au niveau de son bord libre , les signes de la blephanle ciliaire, ou, sur sa face postérieure, des granulations.

Les voies lacrymales peuvent s'enflammer aussi par propagation , et offrir les signes de la tumeur

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lacrymale à sa première ou à sa seconde période, c'est-à-dire l'issue de matière muqueuse par les points lacrymaux au moment où l'on presse le grand angle de l'œil.

On pent regarder comme une complication l'existence de tissus cicatriciels Irès-abondants autour de l'eclropion , car ils augmentent la déformation et apportent quelquefois des difficultés dans le traitement.

Diagnostic . — L'ectropion non cicatriciel est caractérisé par la possibilité de redresser momentanément la paupière : on lui rend sa position naturelle en la relevant et attirant avec les doigts la peau des régicuis voisines, puis elle retombe aussitôt qu'on cesse de la soutenir. L'ectropion inflammatoire se reconnaît à l'absence de cicatrice, aux symptômes concomitants d'une ophlhalmie intcuse, et aux commémoratifs. Celui qui est causé par une paralysie de l'orbiculaire se distingue par l'absence des signes d'une inflammation intense, par la lenteur ou la suppression des mouvements de la paupière supérieure, souvent par les autres symptômes de la paralysie faciale.

L'ectropion cicatriciel a pour signe principal 1 impossibilité de relever complètement la paupière On voit en outre le tissu de cicatrice, qui tantôt est largement étalé au-dessous du bord libre, tantôt forme une bride saillante plus ou moins large, tantôt est libre d'adhérence avec les os, tantôt leur adhère dans une étendue variable.

On soupçonne enfin que l'ectropion est d'origine mixte, SI le boursouflement de la conjonctive est considérable et si l'étendue de la cicatrice est trop petite pour expliquer celle du renversement.

Pronosiic. — Quoique celte maladie ne compromette jamais la vie, clic a une certaine gravité,

due à deux circonstauces principales, la difformité et Taltéralion de l'œil. La difformité est d autant moins grande, et par conséquent le pronostic d'autant moins fâcheux, que l'ectropion est mouis prononcé. Les troubles de la vision arrivent surtout dans les ectropions généraux et complets. Sous ce rapport, les ectropions partiels et incomplets sont encore les moins graves.

L'ectropion cicatriciel est plus fâcheux que l ectropion non cicatriciel , parce qu'il réclame des opérations plus sérieuses, et que ces opérations , dans un grand nombre de cas, ne remédient qu imparfaitement à la difformité.

Traitement. — Il varie suivant l'espèce et les

degrés de la maladie.

A Vectropion sympiomatique d une inflammation de la conjonctive doit être traite par des moyens qui agissent sur celte membrane, en laissant la peau intacte. Ces moyens varient suivant l'ancienneté et le degré du renversement. Lorsqu'il est récent et lié à une ophlhalmie encore actuellement existante, il faut soumettre cette ophlhalmie au traitement ordinaire, auquel on peut ajouter la cautérisation de la conjonctive palpébrale, tous les trois ou quatre jours, avec l'azotate d'argent ou le crayon de sulfate de cuivre. On voit souvent, en pareil cas, le gonflement disparaître avec le reslede l'inflammaiion, et la paupière revenir peu à peu à sa situation naturelle.

Si le renversement est ancien et persiste après la disparition complète de l'ophthalraic, on doit recourir à un traitement chirurgical qui a pour but, soit de changer la vitalité de la conjonctive boursouflée, soit de l'enlever.

On peut modifier la vitalité de la membrane par de petites saignées capillaires répétées tous les trois

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OU quatre jours. Ce procédé, qui n'est plus aujourd'hui mis en usage, est resté seulement dans l'historique de l'ophihalmologie. Il paraît que, du temps d'Hippocrate, ou faisait saigner les paupières avec une feuille de chardon ou bien au moyen de frictions faites avec la laine. Du temps de Celse, on frottait la paupière avec une feuille de figuier, ou on la scarifiait, ou enfin on la grattait avec la pointe d'un instrument tranchant. Paul d'Égine se servait d'un scarificateur spécial. Woolhouse faisait cette même saignée, au xviii*^ siècle, avec un pinceau formé de hin'l à diK brins d'une espèce de seigle dont les barbes sont garnies de pointes fort aiguës. On a aussi employé la cautérisation: GuydeChauliac parle depoudres corrosivesetdu fer roiigeque Ton employait de son temps; il incline pour le dernierde ces moyens, endonnantseulement le conseil de garantir les parties voisines contre l'aciion de la chaleur. On a renoncé depuis longtemps à ces traitements énergiques, pour en venir seulement à des caulérisaiions avec la pierre infernale. Ces cautérisations doivent être faites avec précaution: pour éviter que le globe de l'œil ne soit touché par le caustique, on abaisse et on fixe, autant que possible, la partie renversée ; on l'essuie même avec un linge avant de l'abandonner de nouveau à elle-même.

On enlève la conjonctive boursouflée par l'opération de l'excision. Celte opération, dont on trouve à la rigueur l'origine dans les procédés anciens du grattage et de la scarification, et qui parait même avoir été pratiquée par Hippocrate et Aniylus, a été préconisée par Paul d'Égine, Marc- Aurèle Séverin, et surtout par Bordeuave, qui lui a consacré un mémoire spécial, ainsi que par Scarpa. Pour l'exécuter , les anciens soulevaient la par-

tie tuméfiée avec une anse de fil, passée audessous d'une aiguille qui séjournait dans les tissus, ou simplement engagée dans l'épaisseur de la conjonctive ; ils coupaient ensuite avec les ciseaux ou le bistouri , en arrière de l'aiguille ou du fil. Aujourd'hui l'on a reconnu que ces moyens d'élévation allongent inulilement l'operation, et l'on se sert tout simplement de pinces a griftes ou même de pinces ordinaires. Il faut avoir soin de ne pas enlever une portion trop considérable de la conjonclive, afin de n'avoir pas consécutivement un eutropion.

Le choix à faire entre les procèdes qui précèdent dépend de l'ancienneté de la maladie. Lorsqu'elle est récente , les cautérisations sulhsenl. Lorsqu'elle est ancienne, on peut encore réussir par la cautérisation; mais il faudrait la continuer longtemps, et il y aurait encore une grande probabilité d'insuccès, parce que les changements éprouvés par la conjonctive et le tissu cellulaire sousiacent sont trop complets pour que la vitalité se modifie promptement et par un moyen aussi simple. L'excision est donc alors plus avantageuse. Quant aux scarifications, au grattage et aux mcisions, ce sont des moyens insuffisants et généralement abandonnés. L'excision elle-même est loin de réussir a coup sur : quelquefois elle est suivie d'une complète récidive; souveut elle ne donne qu'une guerisou incomplète, ainsi qu'on peut le constater en lisant les observations de Bordenave. Ces résultats s expliquent sans doute par l'allongement du cartilage tarse. Si une récidive a lieu , on peut en venir a l'opération d'Aiitylus ou d'Adams , dont nous paillerons tout à l'heure (p. 140), ou a 1 opération suivante, décrite par Wellcr.

On commence, dans le procède de ce chiiur-

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gien, par enlever une porlion de la conjonctive; puis on excise , par la face interne et au milieu de la paupière, un fragment du cartilage tarse de la longueur de quelques millimètres , en ayant soin de ne pas intéresser l'arête externe du bord libre de la paupière. On relève ensuite la paupière, et oa la maintient avec des bandelettes de diachy Ion qu'on renouvelle tous les jours. Les bords du cartilage, en se rapprochant, doivent le raccourcir et rendre son renversement plus difficile.

Nous avons passé sous silence certains pansements, imaginés à diverses époques pour redresser la paupière. Fabrice d'Aquapendente plaçait transversalement des bandelettes de diachylou imbriquées, entre lesquelles il enchevêtrait deux fils verticalement dirigés : le même appareil était appliqué sur la paupière supérieure et sur l'inférieure, et il suffisait d'attacher les fils du haut avec ceux du bas pour que les paupières fussent tenues rapprochées. Scarpa employait quelquefois une sorte de bandage unissant, qui remplissait la même indication. Ces moyens ne sont pas restés dans la pratique, à cause de la gêne qu'ils occasionnent et de leur insuffisance.

B. Vectropion qui se lie à une paralysie faciale M\. être attaqué par les moyens propres à combattre la paralysie elle-même; mais le renversement est presque toujours incurable, parce qu'il arrive longtemps après le début de la paralysie et à une époque où celle-ci est au-dessus des ressources de l'art. Il faut s'en tenir alors à un traitement palliatif, faire des lotions fréquentes, couvrir l'œil soit avec un bandeau noir, soit avec des lunettes bleues, si le malade peut les supporter. L'upéralion qu'a exécutée deux fois M. A. France, et qui consiste ù rafraîchir le bord libre

lies deux paupières dans le sixième externe de leur étendue et à les réunir , afin que les mouvements communiqués au globe de l'œil par le relevcur de la paupière supérieure puissent se transmettre à la paupière inférieure, nous paraît tout à fait inutile et inopportune (Gaze«e médicale, iSbi,

C. Vectropion cicatriciel, qui est le plus trequeut, est celui pour lequel on ak plus moditie les procédés chirurgicaux, tant à cause de la di ficulté d'obtenir une guérisoa qu'à cause de la

variété des cas.

Les opérations sont rarement indiquées par des accidents pressants. L'ectropion total du premier degré, celui qui consiste en un simple eloignement du bord ciliaire, doit même être abandonne a luimême, parce qu'il n'occasionne qu'une tres-legere difformité et que la plupart des opérations n y remédieraient pas complètement. , „ ^ .

L'ectropion total du second degré et l ectropion partiel ne compromettent ni la santé m la vision , et ne contrarient les malades que par la difformité qu'ils occasionnent. L'opération, que le quelle soit, est donc subordonnée à la volonté du panent, et c'est touioursune opération de complaisance, bi le malade s'y décide, il faut choisir pour la pratiquer le moment où la santé générale est bonne et ou les conditions atmosphériques sont satisfaisantes. On doit s'en abstenir chez les très-jeunes enfants , d'abord parce que la difformité peut se corriger avec l'âge paJ les progrès du développement, et ensuite parce qu'il est bon que le malade désire cire débarrassé et soit en état de supporter patiemment la douleur et les suites de l'opei'^^'oji.

L'eclropion du troisième degré exposant a une ophthalmle chronique et à la perte de lœil, on

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n'est pas autorise à allendre aussi longtemps : on doit presser davantage les malades, en leur faisant entrevoir les dangers de leur affection , s#.ns pourtant leur promettre qu'on rétablira les choses dans l'état naturel. Pour les enfants, on peut se décider avant qu'ils aient atteint lage de raison.

Afin d'éviter la confusion , nous supposons et nous examinons successiveraentcinq cas principaux: 1° L'ectropion est total et au deuxième degré, sans boursouflement de la conjonctive; 2° l'ectropion est total et au deuxième degré , avec un boursouflement notable de la conjonctive; 3" l'ectropion est total et au troisième degré , c'est-à-dire que la perte de substance de la peau est très-considérable; 4° l'ectropion est partiel; 5° l'ectropion est fixe ou avec adhérence à l'os maxillaire.

1*^' cas. Renversement incomplet , sans boursouflement. — Pour remédier à cette dilibrraité, le chirurgien peut choisir entre les cinq opérations suivantes :

1° Incision transversale de la peau, on procédé de Celse. — Cette opération consiste à inciser transversalement la peau de la paupière, ou plutôt le tissu de cicatrice qui la remplace , suivant la direction d'une ligne courbe dont la convexité est tournée en haut et les extrémités sont dirigées en bas : les lèvres de la plaie s'écartent , et permettent au bord libre de remonter à sa place. S'il n'y arrive pas complètement, on coupe le tissu cellulaire sous-cutané, et on dissèque jusqu'à ce que la restitution soit devenue possible. Ce procédé, qui a été longtemps employé concurremment avec les scarilicalions et le fer rouge, est abandonné assez généralement aujourd'hui, à cause de son insuffisance. La reproduction de la dillbniiité après la cicatrisation est en effet à peu près infail-

lible, parce que la plaie suppure nécessairement, et que la suppuration ne peut avoir lieu sans qu'un travail de rétraction eutraîne de nouveau le bord libre en bas. On a conseillé, il est vrai, des pansements contentifs plus ou moins analogues à celui de Fabrice d'Aquapendente , mais ils sont insufhsants en même temps que très-incommodes. Les modernes ont bien encore proposé de rendre l'incision plus fructueuse, en réunissant temporairement l'un à l'autre les bords libres des deux paupières; mais cette modification est un peu trop compliquée pour les cas assez simples dont il est question en ce moment, et sa valeur n'est pas d ailleurs établie par un assez grand nombre de succès pour qu'on soit autorisé à en faire un essai aventureux. ■ 1 L J 2° Excision en V d'une partie du bord libre, ou procédé d'Antylus et d'Jdams. — Cette opération, qu'on attribue à Antylus, mais qui a été remise en honneur, au commencement de ce siècle, par Adams {Practical observations on ectropion), se fait de la manière suivante. On pratique une incision oblique, de quelques milliraelres de hauteur, sur la paupière renversée, à partir de son bord libre et au niveau de la partie moyenne; puis on en fait une seconde, oblique en sens inverse, qui vient rencontrer la première à 5 ou 6 miUimètres du bord libre ; ces deux incisions comprennent toute l'épaisseur de la paupière, et par conséquent produisent une perte de substance en forme de V, dont la base, large de 5 à 6 millimètres, est tournée eu haut et correspond au bord de la paupière renversée. On réuuit ensuite les bords sanglants à l'aide de deux points de suture sépares. Le but de ce procédé est de diminuer une partie de la largeur du bord libre, dans la pensée que le car-

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tilajje tarse, devenu plus lon{j, plus flexucux,que dans lelat normal, no pourrait reprendre sa position si on nen excisait pas une partie. Un reproche qu'on pourrait adresser ce procédé, c'est qu'il ne satisfait pas à une autre indication non moins importante, celle de remédier au raccourcissement de la paupière.

3° Excision en V, combinée avec une incision circonvoisine sur la joue; procédé de Grœfe. — Voici ce que fit, dans un cas, Grœfe, cité par Mackenzie : il enleva un fragment eu V de la paupière, comme dans le procédé d'Adams ; puis divisa la peau de la joue, dans l'étendue de 4 centimètres, par une incision Goncentrique au bord de l'orbite. 11 eut soin de laisser au fil de la suture entortillée deux longs chefs, qu'il attira en haut et fixa au front avec des bandelettes aggUuinatives. Les bords de la plaie de la joue furent en outre maintenus écartés par une lame de plomb.

4° Juloplaslie par glissement; procédés de IVarUion Jones, Sanson, et A. Bérard. — Ce procédé, qui est un des plus ingénieux et des plus importants, paraît avoir été imaginé en 1836 par Warthon Joues, qui l'avait pratiqué seulement à la paupière supérieure. Sanson et A. Bérard l'ont employé pour l'inliîrieurc , et l'ont fait mieux connaître. Pour l'exécuter, on fait doux incisions qui, parlant de chacune des commissures, se réunissent en V à 1 centimètre environ au-dessous du bord de la paupière. Ces incisions ne comprennent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; ou dissèque ensuite un peu, afin de relâcher davantage et de faciliter le redressement et la réascension de la paupière. Lorsque ce résultat est obtenu , on a, dans la région malade, une plaie qui représente un y. On réunit successivement par quelques points

de suture la branche verticale et les deux brandies obliques de cet Y. Quand la réunion immédiate a lieu, les parties conservent leur nouvelle position, ou du moins, si elles se déplacent, elles ne reproduisent pas la maladie au même degré. Lorsqu'au contraire la réunion immédiate n'a pas lieu et que les plaies suppurent, il y a beaucoup de chances pour que le renversement se reproduise.

Cette opération est plus rationnelle que celle d'Adams, parce qu'elle relève et allonge en même temps la paupière, tandis que l'autre la relève, mais sans l'allonger. Cependant on observe encore assez fréquemment des récidives, soit à cause de la suppuration, soit parce que la déformation et l'allongement du cartilage tarse ne lui permettent pas de rester dans sa position naturelle.

5° Suture du cartilage tarse avec la peau; procédé de Dieffenbach. On commence par une incision transversale , faite du côté de la peau , dans le point qui paraît correspondre au bord inférieur du cartilage tarse ; on divise couches par couches tous les tissus, jusque et y compris la conjonctive; on redresse le cartilage tarse, et on saisit le bord supérieur de la plaie de la conjonctive , que Ion réunit par des points de suture entortillée au bord inférieur de la plaie cutanée ; on fait ensuite un pansement simple {Bulletin de Férussac,t. dl).

Le but de cette opération est de dmimuer la longueur excédante de la conjonctive, et surtout de fournir au cartilage tarse un point d'niscrtion fixe sur la peau, afin de prévenir son renversement ultérieur ; mais elle ne remédie pas suffisamment à la brièveté de la paupière. Elle n'a, du reste, été faite que dans un petit nombre de cas. Appréciation. Les procédés de Graife et de

ECTROPION. 143

Dieffeiibach n'ont élc employés qii'exceptionnolleiDent. On ne pourrait soîiger à les mettre en usage qu'après avoir exécuté inutilement l'un des trois autres procédés, qui sont plus simples et aussi efficaces. Celui de Ceisc ne devrait être accepté définiiiveraent que si l'on avait trouvé le moyen de maintenir les paupières rapprochées pendant un temps suffisant. Celui d'Adams conviendiait aux cas dans lesquels, le renver.sement et la brièveté de la peau étant peu considérables, le cartilage tarse serait devenu trop long et présenterait une altération profonde dans sa texture. Ces cas étant les plus rares, et, quand ils se présentent, ne pou- vaut pas toujours êti-e parfaitement analysés, il en résulte que le procédé de Jones est, malgré les imperfections que nous avons signalées, celui qui offre habituellement le plus d'avantages.

2*^ cas. Renversement au second degré , avec boursouflement de la conjonctive. — Il y a, comme dans le cas précédent, une iperte de substance à la peau ; mais la brièveté qui en résulte n'est pas la seule cause du renversement, et le gonflement de la conjonctive y contribue pour une certaine part. Les procédés suivants peuvent alors être mis en usage.

1^ Procédé de Bordenave; excision de la conjonctive. — 11 est bon de noter que, quoique l'opération de Bordenave convienne surtout aux ectropions non cicatriciels, cependant ce chirurgien ne cite à l'appui de ses idées que trois exemples d'ectropions, qui étaient justement tous trois consécutifs à des brûlures. L'excision peut donc être faite dans ces cas. Cette opération , qui a l'avantage de remettre la muqueuse de niveau avec la peau et de remédier ainsi à la déviation, est, d'un autre côté, insuffisante contre la brièveté de la

paupici-e, de sorlc qn'il v a lieu de craindre des résultats incomplets. Bordcnave répète en ell'ct, à propos de ses trois malades, que la guerison na pas été parfaite, que des améliorations tres-grandcs ont eu lieu, mais que cependant la paupière est resiée écartée du globe de l'œil ou qu'elle tendait à se renverser de nouveau ; l'un d'eux même a du être opéré deux fois. , 7

2" Combinaison des procédés de Celse et de Bordenave. — Dzoudi et Lisfrauc , cites tous deux par M. Carron du Villards (t. \\, p. 343), ont excisé d'abord la conjonctive, suivant les règles ordinaires; ensuite ils ont fait 1 incision transversale ou plutôt semi-lunaire du cote de la peau, et ont disséqué de manière a taire remonter le bord libre, en obtenant un ecartement des bords de la plaie. Lisfranc disséquait en outre le bord inférieur de la division et le faisait glisser de bas en haut pour le mettre en contact avec le supérieur, sur lequel il essayait de le maintenir avec une bandelette de diacbylon disposée en ter

à cheval. ,1/^1 ri

30 Combinaison des procédés de Celse, ae

Bordenave, et fi'^(f«m^. — Mackenzie décrit, en l'attribuant à Adams, une opération qui se compose tout à la fois de l'incision cutanée transversale , de l'excision de la conjonctive, et de I excision du cartilage tarse. Dans le premier temps, on divise la cicatrice, au niveau de l os maxillaire, au moyen d'une incision parallèle au bord de la paupière renversée, et on dissèque par quelques coups de bistouri; dans le second, on excise la con onctive palpébrale ; dans le troKsicme , ahn de remédier à l'allongement morbide du bord libre, on en excise une portion triangulaire, et après avoii affronté les lèvres du V résultant de 1 excision, ou

ECTROPION. 145

les maintient au moyen de deux points de suture.

On peut combiner encore les procédés de I3ornenave et de Jones , c'est-à-dire exciser d'abord le bourrelet conjouctival, puis tailler, pour le faire remonter ensuite, uu lambeau triangulaire de la paupière.

Appréciation. Dans les cas de ce genre, il est indiqué de commencer toujours par l'excision de la conjonctive; cette excision étant faite, on voit si Ton doit s'en tenir là ou s'il est nécessaire de faire quelque chose de plus. On s'en tient là, lorsque le bord libre remonte assez pour se mettre en contact avec celui de la paupière supérieure. Lorsqu'au contraire après l'excision le renversement persiste et que la paupière reste trop courte, il faut ajouter l'excision d'Adams si le cartilage tarse parait trop déformé, et le procédé de Jones dans les autres cas,

3 cas. L'eclropion est au troisième degré; la perte de substance a été très-considérable.—Les faits qui appartiennent à cette catégorie étaient autrefois regardés comme incurables. Les efforts des chirurgiens de notre époque ont puissamment contribué à reculer sur ce point les lin|iites de l'art. Le plus grand nombre des procèdes imagniés ont eu pour but de restaurer la paupière avec un lambeau emprunté aux régions voisines , et conséquemment se rapportent à l'autoplastie; ds seront étudiés plus spécialement à 1 ai'ticle Blépharoplastie. Quelques-uns cependant clant une modification d'opérations déjà décrites' doivent nous occuper ici. '

1" On pourrait encore essayer le procédé de 'portes, m plaçant beaucoup plus bas l'angle du V torme par la rencontre des deux incisions. C'est ce que fit iVI. Uouston sur une jeune fille de dix-

sept ans, qui avait euimeclropion produit par une cicatrice de brûlure. Les deux incisions vinrent se rencontrer au-dessous du niveau de la racine du nez ; le lambeau triangulaire , formé exclusivement de tissu de cicatrice, fut disséqué jusqu'au niveau du cartilage tarse; puis des sutures furent appliquées ( Annales d'oculistique , t. xin, p. 214). Il est difficile qu'à la suite de cette opération le renversement ne se soit pas reproduit eu partie et que la paupière ait pris une hauteur sut-

2° Procédés de MM. Gensoul, Bouchacourt, et Bonnet, de Lyon. — MM. Gensoul et Eouchacourt avaient proposé de circonscrire par quatre incisions un lambeau losangique à grand diamètre vertical , de l'exciser, et de réupu- d un côté à l'autre au moyen d'une suture verticale, ce qui devait, suivant eux, remonter le bord libre. Ce procédé ue peut réussir, car il produit une perte de substance là où déjà il y en a une trop considérable, et nous n'en ferions pas mention si ce moyen d'allonger verticalement la paupière n'avait conduit M. Bonnet à une modificalion qui, quoique encore insuffisante , est cependant plus rationnelle. Dans deux cas publiés par la Gazette médicale (1847, p. 629) , ce chirurgien a commence par inciser en travers en élevant le bord libre avec une pince , ce qui lui a donné un ecarteraent de 1 centimètre. Il a réuni ensuite verticalement, et sans faire de perte de substance, les deux cotes de la plaie, ce qui a augmenté encore 1 allongement de la paupière. Le bord libre de cel e-ci, étant alors devenu trop large pour le reste de 1 organe évidemment rétréci, a formé une sorte de pli avec saillie angulaire en avant: M. Bonnet a des lors avivé la partie interne de ce pU, et a piace

ECTKOPION. 147

im ou deux nouveaux points de suture. On voit que cette combinaison, en diminuant partout l'étendue transversale de la paupière, peut à la rigueur remédier au renversement; mais il nous semble que la paupière doit rester encore plus courte qu'à la suite de l'opération de Jones. Quand la destruction est extrêmement considérable , l'auteur pense qu'il est nécessaire de faire deux incisions, deux plis, et deux sutures, sur la même paupière.

3° Procédé de Celse, avec union temporaire des paupières. — Dans ces derniers temps, on a conseillé de réunir l'une à l'autre les deux paupières, afin de les fixer pendant la cicatrisation et d'éviter ainsi la reproduction par retrait du tissu inoduiaire. Cette opération, dont la première idée parait avoir été conçue par Lisfranc, a été recommandée par M. Maisonneuve, qui en a fait l'objet d'une communication à la Société de chirui'gie , et a été mise en pratique par M. Mirault, d'Angers {J/uiales d'oculisi., t. xxv, p. 121), et par notre collègue M. Huguier (Bulletins de la Société de chir., t. f% p. 253 et 341). Elle comprend nécessairement deux temps principaux. Dans le premier, on fait l'incision transversale à la manière de Celse, et on dissèque de façon à obtenir entre les deux lèvres de la plaie un ëcartement suffisant pour que le bord libre puisse remonter à sa place. Si les choses étaient ainsi abandonnées à ellesmêmes, le renversement se reproduirait sans aucun doute par le retrait de la cicalrice. Le second temps a pour but de prévenir cet inconvénient : il consiste à réunir les deux bords palpébraux par trois points de suture séparéeou enchevillée. Ici il ya deux procédés distincts : dans l'un on fait la suture sans avivcment préalable ; dans l'autre on-faitun avivemcnt, et on se propose d'obtenir entre les paupières une

fusion, qu'on fait disparaître plus lard, lorsque, la cicatrice étant complète et solide, on u'a plus à craindre de rétraction. Le premier de ces procédés est certainement insuflisant, car les moyens de réunion ne peuvent rester longtemps en place : si on laissait les fils pendant plus de sept ou huit jours, ils auraient bientôt coupé les parties et tomberaient en laissant une fente au niveau de chacun d'eux. 11 faut donc les enlever à un moment où la cicatrice n'est pas complète , et abandonner^ les parties au travail de rétraction, c'est-à-dire s'exposer aussi sûrement à une récidive que si l'on avait fait l'opération pure et simple de Celse. Le second, s'il réussit, s'oppose eflicacement à la récidive ; mais il peut échouer , au moins en partie , et ne donner qu'une réunion limitée aux angles. Dans les cas où l'on obtient la fusion entière , il a l'inconvénient de priver les malades de l'œil pendant un temps qui doit être long ; car, pour que la cicatrice déjà formée ail cessé de se rétracter, il faut attendre douze, quinze et dix-huit mois, pendant lesquels le malade reste borgne si l'autre œil est sain, ou aveugle, s'il est perdu. Il est vrai, d'un autre côté , que si l'œil correspondant à l'ectropion est lui-même impropre à la vision par suite d'un leucôma ou d'une atrophie, le même iuconvénient n'existerait pas.

Les faits sont trop peu nombreux pour qu'une appréciation rigoureuse de ces procédés puisse être faite. M. Gosseliu a fait une fois lui-même, eu 1848, à l'Hôtel-Dieu, l'incision transversale chez un homme qui avait un ectropion produit par la cicatrice d'une pustule maligne. Trois points de suture enchevillée avaient été placés pour réumi-, sans avivement préalable, les bords palpébraux: ces points sont restés sept jours, au bout des-

Er.TROPION. 149

quels, la plaie n'étant pas cicatrisée, on a iiilté contre la tendance au renversement avec un pansement conipressenr. La déviation s'est reproduite. M. Miranlt, d'Angers, a rapporté deux cas dans lesquels il a cherché à obtenir la fusion temporaire des paupières après avivement : l'un de ces cas étant relatif à un ectropion double, nous en reparlerons un peu plus loin ; l'autre est relatif à un ectropion inférieur. Dans ce dernier, le renversement était des plus considérables ; le bord libre atteignait la partie supérieure de la joue. M. Miranlt modifia l'opération de la manière suivante : l'incision transversale à convexité supérieure ayant été faite à 1 centimètre et demi au-dessous du bord libre, le chirurgien disséqua la peau jusqu'aux cils, de manière qu'elle put se renverser de bas en haut, en même temps que l'allongement des tissus- sous-jacents permettait la réascension de la paupière. Ensuite il fit à la peau de la paupière supérieure, immédiatement au-dessus des cils, trois pertes de substance séparées, en enlevant dans chaque point un petit pli cutané qu'il saisissait avec des pinces. Dans un troisième temps, il renversa de bas en haut et d'avant en arrière les téguments disséqués de la paupière inférieure, et réunit le bord saignant aux trois petites plaies de la paupière supérieure à l'aide d'une suture entoriillée. Les deux bords ciliaires étaient donc mamtenus en contact par le lambeau relevé au devant d'eux en manière de rideau. On termina par un pansement contentif. La réunion fut obtenue au niveau des trois sutures. Au bout de vingt jours, le travail de cicatrisation commençait à tirailler les adhérences ; au cinquantième jour, la bride externe céda. Les deux autres briiles, qui s allongèrent peu à peu, furent coupées par le chi-

rurgieu treize mois après l'opération. La paupière restaurée resta plus courte que celle du côté opposé et légèrement écartée du globe oculaire au côté externe, mais le renversement ne se reproduisit pas et l'œil fut suffisamment abrité. La malade, revue cinq ans après, était à peu près dans le même état.

Nous avons une fois, d'après l'indication qui en avait été donnée par M. Jimion (Gazette des hôpitaux, 1849), essayé de tenir les paupières réunies par du collodion. L'ectropion était au deuxième degré plutôt qu'au troisième et avait été causé par une pustule maligne. Après avoir pratiqué les incisions de Jones, nous avons enduit les bords palpébraux et les cils d'une couche épaisse de collodion , que nous avons renouvelée tous les jours et plusieurs fois à deux reprises dans la journée. Nous avons remarque : 1° que rapplication du collodion causait de la douleur et provoquait une inflammation de la conjonctive ; 2° que vers le cinquième jour, époque où les parties de la plaie qui ne s'étaient pas réunies commençaient à suppurer, les paupières s'écartaient en surmontant l'obstacle apporté par le collodion, malgré la précaution qu'on avait d'en mettre deux fois par jour. Ce moyen contentif enfin n'a pas été aussi efhcacc que le serait une suture après avivement. Il est bon néanmoins d'y recourir lorsque l'on ne se décide pas à ce dernier moyen, qui n'a pas encore ete assez souvent employé pour que sa valeur soit dénué incontestable , car l'agglutination imparfaite ou passagère obtenue par le collodion est préférable à l'absence de tout moyen contentif et peut contribuer pour sa part au succès de l'opération. ^ ^

4'' cas. L'ectropion est partiel et limité a la partie moyenne ou à l'une des extréimlés.—

ECTUOPION. i 5 1

Cette variété est une de celles cjiie l'on abaiidoime le plus souvent à elles-mêmes , parce qu elle est moins difforme et compromet moins la vision que les autres. Cependant, lorsque les malades désirent une opération , celle qu'on doit choisir varie encore suivant la disposition du tissu de cicatrice. I 1° Si l'on a affaire à une bride étroite et inextensible , on peut choisir entre les procédés principaux qui se présentent partout oii les difformités sont dues à une bride : 1" excision de la bride et réunion immédiate (procédé de Delpech) ; 2" incisions transversales multiples (procédé de Dupuytren) ; 3° incision entre la bride et tissus sains avec un bistouri porté sous la partie inférieure de I la cicatrice et qui coupe de haut en bas en mcmc ' temps que des parties profondes vers les superficielles. Les deux premiers procédés ne conviennent pas ici, l'un parce qu'il ne rendrait pas à la paupière la hauteur qui lui manque , l'autre parce qu'il serait infailliblement suivi d'une récidive. Le troisième est sans contredit le plus avantageux , à la condition de faire la section assez étendue pour que le bord de la paupière puisse remonter et de réunir la plaie par quelques points de suture. Cette opération ressemble en définitive à celle de Joues, 2° Lorsqu'il a affaire à un tissu de cicatrice large et étalé, le chirurgien peut avoir recours à quelques-uns des procèdes précédemment indiqués . Celui de Bordenave peut être employé , s'il y a un boursouflement considérable de la conjonctive ; mais, seul , il ne saurait suffire, car il ne remédierait pas à la brièveté de la paupière. Il en est de même de celui d'Adams : il ne serait indiqué que dans le cas oi;i le bord libre aurait pris une trop grande étendue, et alors on n'y viendrait que consécutivement. L'opération qui trouve le plus

162 MALADIES DES PAUPIÈRRS.

souvent sou application est encore celle de Jones On circonscrit entre deux incisions représentant un V toute la partie renversée, on dissèque , puis on fait une suture au-dessous et de chaque côté. Si plus tard on reconnaît que le succès n'est pas complet , que le bord se renverse encore ou s'éloigne du globe oculaire, on peut compléter par l'excision en V d'Adams, ou par une nouvelle opération de Jones; mais ici, comme dans tous les autres cas d'ectropion, il ne faut pas trop attendre de ces opérations : quoi qu'on fasse , la paupière renversée ne reprend jamais l'aspect et les fonctions de l'état normal. Il ne faut donc pas rechercher une régularité impossible à obtenir. Le but principal est atteint, lorsque l'œil est recouvert et que les larmes ne s'écoulent plus sur la joue.

On peut encore, dans le cas dont il est ici question, utiliser le procédé de M. Bonnet ; cependant , comme il n'a pas fait ses preuves aussi souvent que le précédent, nous ne lui donnerions pas la préférence.

5" cas. h'eciropion est adhérent ou fixe, c'est-à-dire que la cicatrice s'est réunie aux os consécutivement à une carie ou à une brûlure qui a détruit toute l'épaisseur des parties molles. Pour comprendre les différences qui existent entre les procédés conseillés en pareil cas , il faut se souvenir que l'adhérence se présente sous deux formes principales : circonscrite , ou étendue.

Circonscrite , l'adhérence pourrait à la rigueur être détruite par une seule incision faite à son niveau ; mais, comme dans bien des cas l'incision ne suffirait pas et qu'une dissection longue et laboi'ieuse serait nécessaire pour détacher toute la cicîHwce, le procédé conseillé par M. Ammon

ECTROPION. 153

est préférable : il consiste à porter le bistouri tout autour de radhérence , à laisser la cicatrice eu contact avec l'os, et à rapprocher au-dessus d'elle, par quelques points de suture , les bords de la plaie saignante, en donnant à cette plaie et à la cicatrice une direction verticale qui rende à la paupière la hauteur qu'elle a perdue.

Si la cicatrice adhère au maxillaire supérieur dans toute l'étendue transversale de la paupière , on comprend que la plupart des procédés indiqués précédemment , et en particulier ceux de Bordenave, d'Adams, et de Jones , seraient presque toujours insuffisants, car les adhérences s'opposeraient à l'ascension et aux glissements latéraux qui sont nécessaires pour restaurer, ne fut-ce qu'à peu près, l'organe renversé. Il faut bien remarquer en effet que nous avons à lutter ordinairement non - seulement contre l'adhérence, mais aussi contre la brièveté de la paupière déviée. On a donc à choisir entre trois partis : ou bien faire une incision transversale au niveau de la cicatrice, disséquer et décoller, comme dans l'opéraliou de Celse , puis établir la fusion entre les paupières ; ou bien faire la même incision et combler la perte de substance avec un lambeau pris dans les régions voisines (blépharoplaslie indienne) ; ou bien enfin pratiquer une blépharoplaslie par la méthode française, en circonscrivant par trois incisions un lambeau quadrilatère que l'on fait remonter. Ce der ■ nier procédé appartient à M. Ammon : nous y reviendrons à pi'opos de la blépharoplastie. Si l'on se décidait pour cette opéi'ation, qui non ; paraît la plus avantageuse , il serait bon encore de réunir Icmporaireinenl les deux paupières.

Ârt. lit — Ecd-oiiiou lie la paupière supérieure.

L'ectropion est plus rare à la paupière supérieure qu'à l'inférieure ; on y observe cependant les mêmes variétés.

L'ectropion inflammatoire ne s'y produit presque jamais spontanément, mais il peut être la conséquence de manœuvres intempestives. Mackenzie fait remarquer que, chez les enfants atteints d'ophihalmie scrofuleuse, on renverse quelquefois la paupière supérieure pour la nettoyer ou l'examiner : Venfant, irrité, pousse des cris et contracte son muscle orbiculaire , ce qui augmente le renversement. Si, pour éviter de la douleur, on attend quelque temps, la conjonctive se tuméfie davantage, le renversement augmente, et l'on éprouve de grandes difficultés à remettre la paupière à sa place. Nous u'avons jamais, pour notre part, été témoins d'un accident semblable. S'il se produisait , il faudrait lâcher de retourner la paupière au moyen de pressions faites avec prudence et dans une direction convenable : si Ton n'y parvenait pas ou que, comme l'indique encore Mackenzie, le renversement se reproduisît, il faudrait faire l'excision de la conjonctive.

Si l'ectropion cicatriciel est rare, c'est sans doute parce que la paupière supérieure, étant plus longue , peut éprouver une perle de substance d'une certaine étendue sans se renverser. Les plaies déchirées et à lambeaux qui sont négligées, la brûlure, et la pustule maligne, en sont les causes les plus habituelles. Il peut, comme celui de la paupière inférieure, être général ou partiel, adhérer ou ne pas adhérer aux os.

Trailemenl. — S'il y a boursouflement de la conjonctive, il faut toujours commencer par l'ex-

ECTROPION. 155

! cîsion decdUi iiicinbraiie : on se comporte ensuile (Jifféremmeiit suivant les cas. Lorsiiue l'cctmpiun est partiel, on peut recourir au procédé de Jones , en disposant le Y en sens inverse de ce qu'il était pour la paupière inlericure ; on y ajouterait TeKcision du cartilage tarse , si celui-ci paraissait être devenu trop long.

Pour l'ectropion général et non adhérent, le procédé de Jones peut encore être utile, lorsque la perte de substance n a pas éié très-considérable. S'il y a eu une grande perte de substance, ce qui est ordinaire , on a, comme pour la paupière inférieure , à choisir entre une blépharoplastie et une incision suivie de l'union temporaire des paupières. Dans l'état actuel de la science , la blépharoplastie nous parait plus avantageuse.

Il en serait de même pour l'ectropion largement adhérent. L'ectropion avec adhérence limitée serait traité, comme à la paupière inférieure, par l'incision ordinaire ou par celle d'Ammon.

Si l'œil était tout à fait perdu et que la disposition des parties s'y prêtât , on pourrait substituer une difformité moins repoussante à celle qui résulte de l'eclropion, en cherchant à obtenir un I prolapsus permanent de la paupière. Pour cela, on I aurait à inciser la cicatrice, le muscle orbiculaire, i et surtout le releveur , et à tenir les bords de la I plaie écartés. Cette opération a été exécuiée par I iVI. Guihrie dans un cas rapporté par la Gazette médicale de 18.37 (p. 329).

Art. itt. — Ecd'oitiuii (loiililc ou des deux pauiiEère.s.

L'ectropion qui occupe simultanément les deux ' paupières est toujours cauyé par um; cicalrice. il ' pei)t être partiel ou général. Lorsqu'il est partiel,

il occupe la commissure exlernc ou l'interne. Avonsnous besoin d'ajouter que la difformité présente encore des différences importantes , suivant le degré et l'étendue du renversement, soit dans le sens vertical , soit dans le sens transversal ?

Trailement. — 1° Si l'ectropion double correspond à la partie externe seulement , on peut à la rigueur pratiquer sur les deux paupières successivement l'une des opérations qui ont été indiquées plus haut ; mais Vopération suivante , exécutée par Wallher, de Munich, et nommée par lui larsoraphie , est plus spécialement applicable. On circonscrit une partie de la cicatrice entre deux incisions en V, dont le sommet regarde en dehors, et qui toutes deux commencent sur le bord libre des paupières ; on fait une perte de substance qui avive tout à la fois ce bord dans le quart de son étendue et une petite portion des légnmems voisins ; on réunit ensuite par deux ou trois points de suture ( Grsefe et Walther, Journal de chirurgie, t. IX, p. 86 ; 1826).

2« Si l'ectropion double correspondait a la commissure interne , ce qui est la variété la plus rare de toutes , on pourrait imiter la conduite de Ledran {Àcad. de chirurgie, 1. 1^'", p. 140, in-4°), dont l'opération est analogue à celle de Wallher. Ledran eut affaire, il est vrai, à un ectropion partiel de la paupière inférieure seule plutôt qu'a un ectropion double; mais son procédé serait applicable aux cas dont il s'agit actuellement. l'aviva, en dedans du point lacrymal iufériour, le bord de la paupière correspondante jusque sur le cote du nez, aviva de même la paupière supérieure a I aide d'une incision qui vint rencontrer la précédente , enleva tout le tissu de cicatrice compris entre ces deux incisions, et réunit la plaie saignante par.

ECTROPION. 157

deux points de suture auxquels il ajouta de petits tampons et des bandelettes aggkitinatives.

3° Si l'ectropiou double occupe toute l'étendue des deux paupières, on peut quelquefois se contenter d'opérer celle dont la déviation est le plus prononcée; puis, si cela ne suffit pas, on agit plus tard séparément sur l'une et sur l'autre, en exécutant, à des intervalles plus ou moins éloignés, une des opérations déjà décrites ou une blépharoplaslie. C'est ici que la réunion ou la fusion temporaire nous paraît offrir quelques avantages et des chances de succès : nous pouvons en citer deux exemples qui lui sont assez favorables. Le premier est dû à M. Mirault, d'Angers [loc. cil.). II a pour sujet une jeune fille de vingthuit ans, qui avait été bridée à l'âge de six mois. Les deux paupières du côté droit étaient renversées; le bord de la supérieure était confondu avec le sourcil, celui de l'inférieure avec la joue; aucun effort de traction ne pouvait effacer la difformité. M. Mirault excisa d'abord les deux bourrelets conjonctivaux ; ensuite il fit une incision courbe à quelques millimètres de chaque paupière, et détruisit les adhérences jusqu'à ce qu'il pût mettre les bords en contact; puis, comme ces bords se trouvaient avivés par l'excision de la conjonctive, il les réunit par deux points de suture entortillée. Le cinquième jour, les deux paupières étaient soudées dans toute leur étendue, excepté à la partie la plus interne. Les deux plaies, supérieure et inférieure, ne lardèrent pas à se cicatriser, et les choses restèrent en cet état une année entière, pendant laquelle l'œil gauche servit seul pour la vision. Ce fut seulement au bout de ce temps que le chirurgien incisa les adhérences des deux paupières. L'œil, qui continuait d'être sain , a repris ses fonctions; les pau-

pièrcs nouvelles ont pu se rapprocher et exécuter fpielques mouvements. Huit années après, époque à laquelle M. Miraull publia l'observation, le renversement ne s'était pas reproduit.

L'autre fait, qui a été communiqué à la Société de chirurgie par M. Guersaut {Gaz. des hùp., 1 847, p. 30 1 et 389), est un exemple de réunion sans avivement. L'ectropion double avait encore été consécutif à une brililure étendue. Celte fois le chirurgien eut recours sur l'une et sur l'autre paupières au procédé de Jones, c'est-à-dire qu'il circonscrivit une partie considérable des téguments eulre deux incisions en V, et disséqua jusqu'à ce qu'il put faire descendre la paupière supérieure et remonter suffisamment l'inférieure. Il réunit alors par des points de suture les portions verticales des deux Y, et plaça deux points de suture enchevillée sur les bords pal pébraux, afin de les maintenir rapprochés : ces derniers points de suture restèrent en place pendant huit jours. Il y eut une nouvelle rélraction, et cependant l'état de la malade parut avoir été amélioré, quoique les deux lambeaux triangulaires formassent un bourrelet assez difforme. Il nous semble ciue, dans ce cas, l'opération aurait pu, sans la suture palpébrale, donner le même résultat; car les paupières sont restées unies pendant un temps très-court et qui n'est pas celui pendant lequel la rétraction était le plus à craindre.

SECTION IV

DE LA BLÉPHAROPLASTIE.

Les opérations qui se pratiquent sur les paupières sont habituellement simples et ont été in-

BLÉPHAROPLASTIE. 159

(liqiiées à propos de chacune des maladies qui les réclament ; nous n'avons donc à traiter ici que de la blépharoplaslie.

Le mot de blépharoplaslie et l opération qu'il désigne sont de date récente. Jusqu'à notre époque, on n'avait guère songé à restaurer les paupières auti ement que par l'incision transversale de Celse, cl la plupart des difformités étaient abandonnées à eiles-iiièmes. La blépharoplaslie n'a été instituée qu'à partir du moment où l'on essaya de refaire la paupière avec un lambeau emprunté aux régions voisines. Ce fut en 1818 que MM. Grœfe et Dzondi pratiquèrent pour la première fois cette opération, le premier ayant taillé un lambeau dans la région raaiaire , pour restaurer la paupière inférieure, le second ayant pris son lambeau sur la joue, au-dessous du grand angle de l'œil, et l'ayant fait remonter pour combler une perte de substance qui correspondait environ aux deux tiers internes de la paupière inférieure. En 1829, Fricke, de Hambourg, a fait ensuiie la blépharoplaslie pour la paupière siipéi-ieure , et Jungken pour l'inférieure. MM. Jobert et Blandin sont les premiers qui l'aient pratiquée en France, en 1835. A cette époque, on connaissait peu les opérations exécutées en Allemagne, et il est incontestable que les deux chirurgiens français que nous venons de nommer ont beaucoup contribué à vulgariser et à perfectionner cette variété d'autoplastie.

On connaît les cas qui peuvent réclamer la blépharoplaslie : ce sont des pertes de substance récentes ou depuis longtemps cicatrisées , avec ou sans cclropion, qui occupent toute l'étendue ou une partie seulement de retendue des paupières.

Lorsque la restauration a pour objet de rétablir seiilemeDt une partie de la largeur de la

paupière , elle prend le nom de blépharoplastie parlielle. Il en a clé question déjà ù propos de l'ectropion. En pareil cas, l'on n'a pas à choisir entre la méthode française et la méthode indienne. La première seule est' praticable , car la perte de substance n'est pas assez grande pour qu'il soit nécessaire de tailler un lambeau et de l'amener en le contournant sur la partie préalablement avivée. Le procédé de Jones est, ainsi que nous l'avons dit plus haut, celui qui convient le plus souvent.

Lorsque la paupière est détruite dans toute ou presque toute sa largeur, il y a une distinction imporlante à établir. La destruction peut affecter deux formes: 1° Le bord libre de la paupière, le cartilage tarse, et la conjonctive, existent encore, mais la peau manque, soit parce qu'elle a été détruite, soit parce qu'elle a été attirée vers la joue par une cicatrice de cette région ; 2° il ne reste plus de bord libre, la peau et tous les éléments de la paupière ayant été détruits.

l""" cas. Le bord libre et ta conjonctive existent encore, mais la peau est remplacée par du tissu de cicatrice.— ^Oû?, supposons d'abord qu'il s'agit de la paupière inférieure. L'indication à remplir est de remonter le bord libre. On peut y parvenir, soit par la méthode française, soit par la méthode indienne.

A. Méthode française (glissement sans torsion ni rotation du pédicule). Nous avons déjà fait mp,ntion de plusieurs procédés qui se rapportent à celte méthode.

l^Le procédé de Jones en particulier est si souvent applicable à l'ectropion que nous n'avons pu nous dispenser de le décrire à côté de celte maladie. Il y a deux choses à distinguer dans ce procédé : une véritable blépharoplastie, puisqu'on se

BLl'^PlIAROl'LASTIR. 161

propose du restaurer la paupière par le déplacement des tégiiuieius placés au-dessous, et une suture yerlicale qui doit eiripèchcr la rétraclion consécutive eu amenant une réunion immédiate. Cette suture compiémentaii'e est d'une grande importance; car, si la réunion n'est pas obtenue et si la suppuration arrive, le lambeau se réiracte presque toujours et la difformité se reproduit. C'est une des raisons pour lesquelles ce procédé ingénieux manque quelquefois son but, et offre plus de chances de succès quand les plaies sont peu étendues , comme dans l'ectropion partiel, que dans les conditions opposées.

2° Procédé d'Jmmon. Il diffère du précédent en ce qu'on donne au lambeau la forme d'un quadrilaière,aulieu de celle d'un V.Uneincision transversaleétantfaitesur la joue,deux incisions verticales, qui parlent des extrémités de la première, sont conduites, de bas en haut, jusqu'au niveau des commissures; les téguments sont ensuite disséqués jusqu'à ce que le bord libre puisse remonter. L'auteur propose spécialement celte opération pour les cas de cicatrice largement adhérente aux os.

3° Procédé de Dieffenbach. Il se rapproche du procède général de Franco , par dissection des lambeaux. La cicatrice étant incisée transversalement ou excisée , s'il en est besoin, le chirurgien taille au côté externe un lambeau quadrilatère à l'aide de deux incisions : l'une horizontale, qui se continue avec la commissure externe des paupières, l'autre verticale ou un peu oblique. Le lambeau ainsi formé a sou extrémité interne ou libre au niveau de la plaie d'avivement, et son extrémité oxlerne ou adhérente dans la région malaire, à une distance plus ou moins grande suivant I étendue de la perte de substance qu'il s'agit

de combler. Une fois que la dissection est terminée, on fait glisser ce lambeau de dehors en dedans, et Ion réunit sa partie interne et ses deux bords aux bords correspondants de la plaie d'avivement.

4° Procédé de M. Baudens. Au heu de prendre le lambean eu dehors, dans la région malaire, M. Baudens l'a pris une fois en bas, sur la joue, en lui donnant toujours nne forme quadrilatère. Une première incision transversale a été pratiquée audessous des cils; deux incisions verticales, partant des deux extrémités de la première, ont ete conduites de haut en bas sur la joue jusqu au-dessus du niveau des narines ; le lambeau a éle dissèque, et, quand il a été suffisamment détaché, le chirurgien l'a fait remonter et a réuni, à l'aide de points de suture séparés, son bord supérieur avec la lèvre supérieure de la plaie. Un bandage légèrement compressif a ensuite été mis en usage. {Gaz. des /i<)/?.,1845, p. 230.)

B Méthode indienne. Cetle méthode se compose de deux temps : V incision transversale au-dessous du bord libre, et dissection qui permet de remonter ce bord ; 2° circonscription d un lambeau qu'on taille dans une des régions voisines, et interposition de ce lambeau entre les deux lèvres de la plaie précédente. .

Les préceptes généraux de 1 autoplastie, et particulièrement celui qui prescrit de donner au ambeau une étendue supérieure d'un tiers a celle de la perte de substance, trouvent ici leur application. ' Les procédés diffèrent les uns des autres sous le triple rapport : 1« du lieu où on prend e lambeau ; 2° de la disposition et de la torsion du pédicule, 3° des moyens de réunion.

1° MM. Jungken et Jobert ont pris leur lambeau sur la joue, dans la région malairc, en le

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taillant verticalement ou obliquement, et lui don- Dant assez de longueur pour que le pédicule retourné put passer comme un pont au-dessus des téguments restés intacts au côté externe de la plaie d'avivemeiit. Plus tard, Blandin a taillé le lambeau dans la région temporale en laissant le pédicule en bas, au lieu de l'avoir en baut, comme dans les opérations précédemment indiquées.

2° Dans les premières opérations, le pédicule avait à son côté interne des téguments non incisés : en conséquence il était nécessaire de le couper au bout de quelques jours, ainsi qu'on le faisait alors pour toutes les autoplasties par la méthodeindienne. Une modification importante, adoptée d'abord par Fricke, et ensuite par Blandin et par A. Bérard, est celle qui consiste à placer le bord uiterne du pédicule sur l'extrémité de la plaie davivemenl, de telle sorte que cette plaie représente la branche horizontale d'un L dont la branche verticale est formée par le lambeau. Celte modification , que nous avons fait connaître ailleurs sous le nom de procédé par simple rotation, a deux avantages savoir : 1° de ne pas obliger à tordre autant le pédicule, 2« d'éviter la section complémentaire de ce dernier. Aujourd'hui personne ne songerait plus a pratiquer autrement la blépharoplastie.

3 On emploie encore assez généralement des points de suture entrecoupés pour maintenir le lambeau en contact; mais il n'est pas nécessaire d(3 les multiplier beaucoup, car l'appareil extérieur qui complète le pansement doit exercer une certaine compression qui favorise l'agglutination, «iandin s était contenté tme fois, eu 1835 de bandelettes ajglutinalives pour maintenir le lambeau. Une autre fois A. Biirard s'était servi seulement de charpie et des autres pièces de l'appa-

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reil. Quoique ces procédés aient été suivis de succès, nous n'en conseillons pas l'emploi, car il est possible que le bandage se relâche ou se déplace, et qu'ainsi le lambeau quille sa position. On pourrait encore faire usage des serres fines, mais elles permctient difficilement l'emploi du bandage extérieur, ce qui est un inconvénient; car il est bon que toute la surface saignante du lambeau soit exactement appliquée contre celle de la plaie et maintenue dans le contact le plus intime avec les parties sous-jacentes.

A la paupière supérieure, la blepharoplastie peut être faite suivant les mômes méthodes et les mêmes procédés. Ceux qui appartiennent a la méthode française s exécuteraient de la même manière. Celui de Jones est à peu près le seul qui ait été employé : l'auteur lui-même ne l'a exécute que dans celte région. Pour la méthode indienne, on prendrait le lambeau dans la région rontale , comme l'a fait Blandin en 1838, dans la région temporale, ou dans la région malaire. Lorsquon a la liberté du choix, M. Velpeau veut quon le taille de préférence dans le dernier de ces endroits : il espère que la cicatrice de la plaie du lambeau, attirant et maintenant ce dernier en bas, s opposera à un nouveau renversement. Mais souvent on n a pas cette liberté du choix, et deux autres considérations doivent préoccuper le chirurgien, savoir: r la qualité des tissus que l'on prend pour former le lambeau et 2° la difformité consécutive. Si les téguments sont cicatriciels partout, excepte au front , c'est ce point qu'il faut choisir; si la peau n'est dans son état normal que sur la région malaire, c'est là qu'on doit porter Tinstrument de préférence. La difformité consécutive est nioindre à la tempe que partout ailleurs, parce que la cica-

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Irice peut y ê(rc cachée par les cheveux ou par la coiffure. Celte considération, à laquelle beaucoup de malades attachent de l'importance, peut obliger le chirurgien à prendre sou lambeau daus la région temporale plutôt qu'ailleurs, lorsque l'élat des téguments ne fournit pas de contre-indication.

Suites ei accidents. Les suites de la blépharoplastie sont ordinairement simples. Au troisième ou quatrième jour , on ôte les moyens de réunion, et ou continue le pansement extérieur, qui a pour objet de soutenir le lambeau et d'empêcher son recoquevillement. Il faut toujours avoir soin, surtout à la suite de la méthode indienne, que la pression ne soit pas trop considérable, car on a à craindre une gangrène.

L'érysipèle et la gangrène sont les principaux accidents qu'on peut observer. Cette dernière arrive surtout à la suite de la blépharoplasiie indienne; et, suivant qu'elle occupe la totalité ou seulement l'extrémité du lambeau, elle compromet entièrement ou eu partie le résultat. D'autres fois, lors même qu'il n'y a pas en gangrène, le lambeau se rétracte peu à peu et la difformité se reproduit ; ou bien le lambeau demeure trop long et recouvre trop le globe oculaire : dans ce dernier cas, on est obligé d'en exciser une portion. En général on ne doit pas s'attendre à tout finir en une séance, et il est bon de savoir qu'un résultat définitif n'est souvent obtenu qu'après plusieurs opérations.

Résultats généraux. — Appréciation. En supposant que l'opération a réussi après une ou plusieurs séances, elle est encore loin de donner des résultats aussi complets sous tous les rapports qu'on pourrait le désirer. Il faut considérer dans ces résultats la situation, les mouveaienls, la

régularité, ot les fondions delà paupière nouvelle. - 1" Quant à la situation, on obtient presque toujours la rectitude de la paupière : elle cesse de se renverser et de présenter au dehors sa surface muqueuse. Ce résultat, quoique satisfaisant, est rarement complet, car cette paupière redressée ne s'applique pas sur le globe de l'œil : entre les deux parties, un espace reste où les larmes s'accumulent, ce qui ne laisse pas que de produire encore une certaine difformité.

2° Les mouvements manquent souvent dans la nouvelle paupière ou sont du moins fort incomplets. Il peut n'en pas être ainsi lorsque le muscle orbiculaire a été conservé; mais, dans la plupart des cas, il a été détruit avec la peau , et alors cette paupière nouvelle ne se meut plus que par l'impulsion qui lui est communiquée par la paupière supérieure : de là i-ésulte un défaut d'harmonie entre les deux moitiés du visage , en même temps que les larmes stagnent et finissent par tomber sur la joue.

3" Il résulte déjà des considérations précédentes que la paupière nouvelle n'a pas la régularité de l'état normal. En outre, la peau, qui souvent n'est que du tissu de cicatrice , n'a pas les plis transversaux, la finesse, et la couleur de l'état normal. L'irrégularité augmente d'ailleurs au bout d'un certain temps, parce que le lambeau devient boursouflé, exubérant, et repousse le bord libre en arrière. Nous "avons rencontré plusieurs individus qui avaient ainsi vu disparaître par degrés l'amélioration obtenue dans les premiers temps, et chez qui le larmoiement , après avoir été d'abord peu considérable, avait augmenté plustard, par suite du déplacement progressif du bord libre en arrière. 4° Parmi les fonctions des paupières, il en est

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line importante que la blépliaroplastic rétablit sul'iisammont, c'est la proleclioii du globe oculaire, qui, recouvert de nouveau, n'est plus exposé, comme avant l'opération , aux inflammations rebelles et aux lésions graves qui peuvent se terminer par la perte de la vision. Quant à la fonction d'étaler les larmes sur l'œil, elle manque à peu près complètement, paixe que la paupière u'a pas recouvré assez de mobilité pour que le clignement s'accomplisse librement.

De tout ce qui précède, on peut conclure que la blépbaroplaslie n'a point tous les avantages que lui ont attribués quelques auteurs. Ce n'est pas une raison pour la rejeter ; car les difformités sont si désagréables dans cette région que les opérations qui les amoindrissent sont encore acceptables, et, d'un autre côté, les fonctions de l'œil sont tellement importantes que les opérations qui les conservent ou les rétablissent, même incomplètement, rendent encore de grands services. Ici seulement, comme pour la rhinoplastie , le chirurgien ne doit pas s'exagérer à l'avance l'importance des résultats , et il est de son devoir de prévenir le malade que la chirurgie n'ayant pas le pouvoir de refaire une paupière aussi parfaite que la paupière naturelle, il faut savoir se contenter d'un demi-succès.

Laquelle doit-on choisir, de la méthode française ou de la méthode indienne? En général nous donnons la préférence à la première, parce qu'elle est moins compliquée, parce qu'elle fournit une surface traumatiqne moins étendue, et qu'elle restaure la paupière avec des téguments moins différents de ceux des parties voisines. II faut bien considérer en effet que, dans les cas où la région palpébrale et toutes les régions environnantes sont couvertes de tissus cicatriciels , la paupière

nouvelle serait plus disgracieuse avec uue peau HOU cicatricielle rapportée qu avec une cicatrice semblable à celle des parties voisines. Parmi les procédés de la méthode française , uoiis préférons celui de Jones, pour les raisons que nous avons plusieurs fois indiquées, el tout en reconnaissant qu'il n'a pas autant de chances de succès que dans la blépharoplaslie parlielle et qu'il expose à des résultats incomplets ou môme nuls. La méthode française est même appelée à un usage encore plus général, si l'expérience vient démontrer que l'occlusion temporaire des paupières est avantageuse et n'expose à aucun danger. On ne peut d'ailleurs poser de règle absolue pour le choix , certains cas exigeant à peu près nécessairement la méthode indienne : ainsi, lorsque l'eclropion est au troisième degré, que le bord libre de la paupière est descendu très-bas, qu'il ne reste plus du tout de téguments à la place de la paupière, le procédé de Jones serait nécessairement insuffisant, même en secondant son action par l'opération de la fusion palpébrale. Peut-être celui de Dieftenbach serau-il applicable ? Il serait cependant difficile que le lambeau externe pût être attiré assez loin pour combler une perte de substance qui occuperait, comme nous le supposons toujours, toute l'étendue transversale de la paupière. Ce sont là les cas auxquels convient particulièrement la méthode indienne.

T cas. Le bord libre n'existe pas; lapaiipière a été détruite dans toute sa hauteur et dans toute sa largeur. — Ici les procédés de la méthode française ne sauraient être mis en usage, et on ne pourrait même pas songer à s'aider de la fusion temporaire des paupières. Il est de toute évidence que l'on devrait, ou abandonner le malade à lui-même, ce qui l'exposerait à perdre

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l'œil presque infailliblement, ou appliquer la méthode indienne, qui aurait pour but et pour résultat, si elle réussissait, non pas de rétablir une paupière avec sa régularité, ses mouvements , ses fonctions, mais seulement de placer au devant du globe oculaire un lambeau protecteur, moins difforme que l'ectropion sans doute, mais toujours disgracieux. Ce résultat est encore assez important pour qu'on décide le malade à se soumettre à l'opération. Celleci se compose d'ailleurs de trois temps principaux : 1° avivement du bord de la perte de substance, 2° circonscription du lambeau, 3° réunion à l'aide de points de suture ou de serres fines. Le bord inférieur du lambeau reste libre et forme le bord de la paupière nouvelle.

Après l'ablalion des cancers palpébraux, il est rare qu'on puisse faire la blépharoplastie par glissement , parce que la perte de substance est en général trop étendue. Il faut donc remplacer les parties absentes en rapportant un lambeau que l'on emprunte aux régions voisines. L'opération est la même que dans le cas précédent , si ce n'est qu'il n'y a pas de temps spécial pour l'avivement. Les résultats se ressemblent également : il ne reste ni bord libre que l'on puisse conserver, ni surface conjonctivale pour doubler et soutenir le lambeau ; et la, paupière nouvelle, créée par cette opération^ peut bien à la vérité servir à protéger l'œil, mais ne possédera jamais ni la régularité de foi'me ni la liberté de mouvements qui caractérisent l'organe qu'elle ne remplace que d'une manière trèsimparfaite.