CHAPITRE SECOND

Tumeur lacrymale.

On désigne sous ce nom une tumeur située au grand angle de l'œil et formée par l'accumulation dans le sac lacrymal des larmes et du mucus ou du mucus seul.

La tumeur lacrymale offre quelques variétés que nous ferons connaître, après avoir préalablement tracé l'histoire de la maladie telle qu'elle se présente dans l'immense majorité des cas.

Symptômes , marche , terminaisons. — Le plus ordinairement,la tumeur lacrymale est, comme nous venons de le dire dans l'article précédent, la suite et la conséquence de l'inflammation du sac. Aussi s'annonce-t-elle au début par des phénomènes semblables à ceux de la dacryocystiie simple : larmoiement habituel augmentant sous l'influence du froid, de l'application, des émotions ; séjour des larmes dans le grand angle de l'œil; issue par les points lacrymaux d'un liquide muqueux ou purulent, plus ou moins abondant, lorsqu'on presse sur le sac ; sécheresse, non constante, de la fosse nasale du côté correspondant à la maladie.

A ces troubles fonctionnels succèdent, au bout d'un temps très-variable, tantôt après quelques semaines seulement, tantôt après plusieurs mois ou même plusieurs années, des altérations physiques se rapportant à la foi mation d'une tumeur au niveau du sac lacrymal. Au commencement , cette tumeur, peu saillante, s'annonce seulement par un très-léger relief,qui remplace la petite dépression naturelle située au-dessous du tendon de l'orbiculaire et tend à masquer ce tendon. La maladie est encore obscure à cette époque; mais, plus tard, la tumeur augmente et devient grosse comme

TUMEUn LACnVMALE. 213

un pois, line noiscllc, une petite noix, rarement davantage. Elle est alors allongée de haut en bas, molle, fluctuante, quelquefois partagée en deux par un sillon horizontal qui lui donne la forme d'une petite gourde et correspond au tendon de l'orbiculaire. La matière qui la remplit est formée par un mélange de larmes et de mucus, que le malade ou le médecin chasse en se mouchant on par la pression, et qui s'écoule en totalité ou en partie par un seul ou par les deux points lacrymaux ; plus rarement en passe-t-il quelques gouttes par la fosse nasale. On a souvent répété que la tumeur se remplit pendant la nuit, de sorte qu'on la trouve plus grosse le matin au réveil que dans la journée, et l'on a proposé diverses explications de ce phénomène; mais c'est précisément le contraire qu'on observe, et l'on trouve généralement affaissée le matin une tumeur lacrymale CM dans le jour est susceptible d'un assez grand développement.

Parvenue à ce degré , la maladie peut rester slationnaire, parce que, d'une part, la résistance des parties s'oppose à une plus grande distension, et que , d'un autre côté , les pressions exercées sans cesse par les malades vident la poche et en préviennent le développement excessif. Mais , de temps en temps , la tumeur s'engorge , les conduits s'obstruent, et il devient impossible de faire écouler la matière, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal ; la peau rougit alors, et le gonflement augmente et s'étend aux paupières. Ces sortes de bouffées inflammatoires se terminent quelquefois par résolution et laissent ensuite <à la maladie son aspect habituel ; d'autres fois elles occasionnent la formation d'un abcès. Celui-ci est-il sons-cutané, il peut s'ouvrir au dehors et guérir

sans laisser de Iraces ; mais s'il perce du côté des voies lacrymales, ou si, occupant la caviié du sac, il se fait jour à travers ses parois, il devient la cause d'une fistule.

Rarement une tumeur lacrymale existe-t-elle depuis quelque temps sans exciter dans les parties voisines une irritation d'où résultent diverses complications, telles que sécrétion abondante de chassie, aggluiinalion des paupières au réveil, blépharite, conjonctivite palpébrale, érysipèle partiel de la face, etc.

On ne doit pas se flatter de voir une semblable maladie guérir spontanément, quoique Maitre-Jan ait rapporté l'observation d'une dame chez laquelle une tumeur lacrymale, datant déjà de trois années, disparut complètement à la suite d'une suppuration du sac, dont le produit fut évacué par le canal nasal. La fistule est le terme plus ou moins rapproché, mais à peu près constant, de la tumeur lacrymale, tellement que la plupart des auteurs embrassent dans une seule description les deux affections, qu'ils considèrent comme les phases d'une même maladie. Mackenzie, résumant en quelque sorte ces idées, partage toute la maladie eu cinq périodes successives qu'il désigne par les titres suivants : l*" larmoiement, 2° blennorrhée, 3° abcès, 4" fistule, 5° carie.

Caractères anatomiques . — L'anatomie pathologique de la tumeur lacrymale est encore peu avancée. Quelques dissections récentes ont cependant fixé l'attention sur ce sujet. Les lésions occupent, soit le canal nasal, soit le sac lacrymal.

1° Du côté du canal nasal, existe un rétrécissement qui s'oppose au passage des larmes et dont le siège varie. Ainsi Demours a trouvé l'orifice uiférieur oblitéré par une membrane (t. i^*", p. 34),

M. Auzias a fait coniiaUre un cas semblable {Mém. de la Soc. de chirurgie de Paris, t. ii), et M. Sichel im autre (Gaz. des hôp. de Paris^ 1852, p. 389). D'un autre côté, M. Taillefer a observé, vers la partie moyenne du canal nasal, un rétrécissement produit par une valvule dont le bord libre était dirigé en haut ( Thèses de Paris, 1826, n°,20l). M. Sichel a rencontré aussi un rétrécissement vers la partie moyenne du canal nasal {loc. cit.). Avant ces auleui-s, Janin avait parlé d'un resserrement placé vers le milieu du conduit , resserrement qu'il attribuait à un sphincter musculaire. Enfin M. Béraud nous a fait voir trois pièces sur lesquelles le rétrécissement , occupant la partie supérieure du canal nasal, au niveau de sa jonction avec le sac, était formé par la membrane muqueuse hypertrophiée et disposée en un repli valvulaire qui s'avançait vers le centre du conduit et l'obstruait complètement à la manière d'un diaphragme. De ces faits, résulte que le rétrécissement peut occuper la partie inférieure, la partie moyenne, ou la partie supérieure du canal nasal, et être produit par une de ces valvules dont MM. Hirschleld et Béraud out signalé l'existence fréquente à l'état normal, ces valvules shypertrophiant sans doute par suite d'un travail phlegmasique habituel ou souvent répété. On a trouvé quelquefois aussi des rétrécissements du canal osseux, particulièrement chez des individus porteurs de tumeurs lacrymales anciennes et longtemps négligées. M. Malg-iignc a rapporté trois autopsies démontrant ces faits, qui éiaient déjà connues et avaient été signalées par Richter, Boycr, Dubois, M. Velpeau;

Il s'en faut que l'on trouve toujours sur le cadavre ces rétrécissements , et , d'un autre côté,

lorsqu'ils existent en effet, ils sont rarement assez prononcés pour rendre compte à eux seuls de la rétention des matières et de la dilatation du sac. Quelle est cependant la cause de ces phénomènes? Faut-il en accuser un gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse, dont les traces auraient disparu après la mort? Faut-il croire, avec Méjan, Anel, Louis, Demours , «oyer, à une obstruction des conduits par les mucosités épaissies? Ce sont là des suppositions plausibles plutôt que des faits bien démontrés.

L'oblitération du canal nasal dans toute sa liauleur, par suite d'un gonflement circulaire ou d'une hypertrophie générale de la membrane muqueuse, est une lésion exceptionnelle. Nous eu dirons autant de l'oblitération par l'effet de cicatrices ou de iDrides consécutives à des ulcérations.

2° Du côté du sac lacrymal, les caractères de l'inflammation se retrouvent sur la membrane muqueuse ; et les couches fibreuses qui composent la paroi antérieure sont amincies, distendues, et rejetées en dehors. Quelquefois, au uiveau de l'embouchure des conduits lacrymaux, le gonflement a donné à la muqueuse la forme d'une valvule dont la disposition se prête à l'entrée des liquides dans le sac, mais empêche plus ou moins complètement leur sortie , circonstance qui contribue à pi-oduire et qui aide à comprendre quelques-uns des phénomènes précédemment exposés.

Causes et mode de formation. — L inflammation joue le rôle principal dans la production de la tumeur lacrymale, soit qu'elle débute par le sac même, soit qu'elle se montre d'abord au nez, à la conjonctive, aux paupières, pour seteiidre ensuite aux voies lacrymales, soit qu elle envahisse en même temps ces diverses parties.

Rien de plus commun que de voir la maladie se déclarer à la suite de coryzas répétés, et particulièrement de ceux qui succèdent à la variole, à la scarlatine, à la rougeole, ou chez les enfanis et les jeunes gens mous , lymphatiques , scrofuleiix, dont les narines et les lèvres sont déformées par des croûtes ou des ulcérations, dont la conjonctive et les paupières sont affectées d'inflammation chronique. Telle est même la fréquence de rapport entre la tumeur lacrymale et la blépharile, que Scarpa, regardant les deux alFcctious comme rattachées l'une à l'autre par un lien étroit et constant, décrit la première sous le nom de Jlux palpébral puriforme. Pour comprendre cette coïncidence, est-il besoin d'invoquer, à l'exemple du célèbre chirurgien de Pavie, le passage dans le sac lacrymal du mucus sécrété par les paupières malades et l'obstruction du canal nasal par cette matière épaissie? N'est-il pas plus naturel de penser que l'inflammation se propage facilement dans une membrane muqueuse qui se continue sans interruption du nez et des paupières aux voies lacrymales , et qui est d'ailleurs soumise tout entière et simultanément à l'action des mêmes influences morbides? Ces influences sont tantôt des coups ou des chocs, des pleurs abondants, tantôt l'action prolongée du froid humide, tantôt celle des vices dartreux ou scrofuleux, qui est propre, non pas seulement à faire naître, mais encore à perpétuer et à entretenir à l'état chronique, l'inflammation de la muqueuse naso-palpébrale.

Aux causes qui viennent d'être indiquées s'adjoignent encore parfois certaines circonstances qu'on peut considérer comme des causes prédisposantes : telle est l'étroitesse congénitale du ca-

nal nasal, parce qu'une phlegmasie, même légère, entraîne alors plus facilement l'obstruction des voies lacrymales et la gêne ou l'arrêt du cours des larmes. Feut-être est-ce pour celte raison que la tumeur lacrymale est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes ou les vieillards , chez les jeunes fdles que chez les jeunes garçons. On peut rapprocher de cet ordre de causes tout ce qui tend à rétrécir, à embarrasser ou à boucher le canal : ainsi le développement d'une tumeur dans sou voisinage, une exostose de ses parois, un polype ou un cancer du sinus raaxillau-e ou des fosses nasales, une déviation de la cloison ou du cornet inférieur, la déformation des os a la suite de fractures avec enfoncement, la présence de calculs analogues à ceux que Sandifort et Callisen ont trouvés à la partie inférieure du sac, etc. Mais ce ne sont là, qu'on se le rappelle bien, que des circonstances adjuvantes , incapables ordinairement de produire par elles-mêmes autre chose qu'un simple larmoiement. Pour qu'il y ait dilatation, tumeur lacrymale, il faut davantage. Il faut, non pas seulement obstacle au cours des larmes, mais encore et surtout inflammation des parois du sac, qui en change les conditions et les tonctions et leur donne une certaine mollesse, en même temps qu'elle altère les qualités et la consis^nce de la matière sécrétée. C'est cette lésion inflammatoire , bien plutôt que l'obstruction du canal nasal, qii est la partie essentielle de la maladie et qui en forme le trait caractéristique ; car le canal peut être plus ou moins obstrue nous l avons déjà fait remai^uer, sans qu'il y^ ait dilatation d . parois du sac, et, d'un autre cote, on a vu la tumeur se former dans des cas même ou le canal était resté perméable.

Il faut eu convenir dti reste, l'éliologie de la tumeur lacrymale présente encore bien des obscurités. Pourquoi, par exemple, vient-il un moment où le sac lacrymal perd la force de résistance qu'il avait longtemps conservée et se laisse enfin distendre après avoir résisté pendant des mois ou des années ? Pourquoi, dans des circonstances en apparence semblables, avec une inflammation qui parait égale et une difficulté équivalente dans la circulation des liquides à travers le canal nasal, observe-t-on, .tantôt une simple dacryocystite sans dilatation du sac, et tantôt une véritable tumeur lacrymale? La cause de cette différence serait-elle dans l'inégale résistance des parois du sac, molles, minces et faibles , chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, épaisses, solides et fortes, chez les individus bien constitués? Faut-il la chercher dans les qualités du mucus plus ou moins abondant, plus ou moins épais et visqueux, ou, comme le pense M. Béraud, dans la disposition de la valvule placée à l'embouchure des conduits lacrymaux dans le sac, laquelle, suivant qu'elle sera plus ou moins longue, empêchera d'une manière plus ou moins efficace le reflux du liquide et favorisera par conséquent plus ou moins aussi la dilatation des parois? Toutes ces questions sont indécises aujourd'hui et le resteront peut-être longtemps encore.

Variétés. — 1° La tumeur lacrymale existe ordinairement d'un seul côté. On l'a cependant quelquefois vue double, particulièrement chez des sujets d'une constitution molle et lymphatique.

2° Il peut arriver que le sac s'éraille, se rompe, ou s'ulcère à sa paroi antérieure, sans que les téguments communs soient intéressés : les matières passent alors de la cavité du sac dans une

poche accidentelle s'éiablit au-dessous de la peau, euti'C elle et la tunique libreuse, et il se forme là une sorte de fislule lacrymale borgne interne, ainsi que l'ont appelée quelques auteurs. Cet accident est fort rare, et la connaissance en est plus curieuse que véritablement utile, puisqu'il ne modifie en rien les indications thérapeutiques.

3° Dans une variété de tumeur lacrymale plus importante, qui a été désignée par quelques auteurs sous le nom spécial de hernie, et que Mackenzie a décrite sous le titre de relâchement du sac lacrymal, c'est en effet l'atonie des parois du sac qui parait être le phénomène principal et la cause de la maladie. Les conduits lacrymaux sont ordinairement perméables et le canal nasal est toujours libre : ce n'est point par conséquent l'obstruction des voies qui entrelient la rétention des matières. La tumeur, d'un volume médiocre, est indolente , sans changement de couleur à la peau, molle et déprcssible. Le sac ayant perdu son ressort, le malade est obligé d'accomplir avec le doigt ce qui devrait se faire régulièrement par le jeu naturel des parties; il faut donc qu'il évacue plusieurs fois par jour le sac par la pression. Celle-ci fait sortir les matières par les points lacrymaux ou par le canal nasal, suivant la direction qu'on lui donne. Quelquefois pourtant les matières ne peuvent s'échapper que par cette dernière voie. Après l'évacuation du sac, la tumeur disparait presque entièrement , et la peau reste plissée, jusqu'au moment où, la cavité se remplissant de nouveau, la tumeur se reproduit et se présente sous les mêmes apparences que nous venons d'indiquer. Le liquide chassé du sac est tantôt jaunâtre, opaque, purulent, quand la mu-

T[IMEim LACftYMALE.

quciise est affectée d'iiiflaramatioii catarrhale, tantôt, et plus souvent, transparent, abondant, et mêlé de quelques stries blanchâtres, quand l'inflammation a fait place à une hypersécrétion du mucus avec relâchement du sac.

4° Une dernière variété se distingue par des caractères tout opposés. Les conduits lacrymaux et le canal nasal étant devenus imperméables par suite de leur oblitération ou de leur obstruction complète, le mucus, sécrété par les parois du sac, ne peut plus être ni évacué ni délayé par les larmes; il s'accumule donc dans la cavité lacrymale comme dans un kyste fermé de toutes parts et y forme une tumeur qui présente, à cause de celte circonstance, un aspect particulier.

Cette variété, indiquée par Beer,Demours, Wel- 1er, observée par M. Velpeau, qui lui applique le nom à'hjrdropisie du sac, et qui a pu en constater les caractères anatomiques par la dissection, n'a été étudiée par personne mieux que par Mackenzie. Dans un chapitre spécial consacré à celte forme de tumeur, qu'il appelle mucocèle, il établit qu'elle succède, comme la tumeur lacrymale ordinaire, à la dacryocystite. Elle s'accroît lentement, s'arrête quelquefois au volume d'une amande, domt elle présente aussi la forme, mais peut atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon sans se rompre. Tantôt elle est fluctuante ou tout au mouis souple et élastique, tantôt dure et résistante, ce qui dépend de la quantité et de l'épaisseur du mucus qu'elle renferme, et quelquefois aussi de l'épaississement des parois du sac, devenues comme cartilagineuses et craquant sous le doigt, ainsi que l'a vu Janin ; mais , quelle que soit sa consistance, elle ne s'affaisse pas sous la pression et ne se vide ni du côté des paupières ni

par la narine. La peau qui la recouvre est ordinairement d'une couleur livide, ce qui lui a valu de la part de quelques auteurs le nom, assez impropre d'ailleurs, varice du sac. Quand la tumeur est volumineuse, elle fait une saillie trèsdésagréable du côté de la face et très-gênante du côté de l'orbite, tient les paupières dans un état de tension, et entrave le jeu de ces parties. Elle s'accompagne aussi d'épiphora et de sécheresse de la narine. Elle peut du reste demeurer longtemps stationnaire et indolente jusqu'au moment oii quelque inflammation intercurrente s'empare d'elle et y suscite un travail de ramollissement. Cette affection intéressante n'est pas aussi rare que pourrait le faire penser le petit nombre des faits rapportés par les auteurs, et il est peu de chirurgiens qui n'aient eu occasion d'en observer quelques exemples.

Diagnostic. — Il est facile , en tant qu il se borne à la constatation de la maladie, car il n'y a que cette affection qui donne lieu à un larmoiement avec tuméfaction circonscrite dans le grand angle de l'œil et issue de liquide muco-purulent par le canal nasal ou par les points lacrymaux. Les petites tumeurs adipeuses, fibreuses, ou autres, observées quelquefois au devant du sac lacrymal, l'anchylops ou abcès du grand angle de l'œil, s'en distinguent par leur indépendance du sac lacrymal. Mais ce n'est pas tout que davoir constaté l'existence d'une tumeur lacrymale: il est nécessaire aussi de reconnaître a quelle variété elle appartient, et de savoir jusqua quel point les conduits lacrymaux et le canal nasal sont restés perméables. Pour le premier point, on se rappellera les descriptions données tout a l'heure ; pour le second, on aura recours aux m-

TDMEUR LACRYMALE. 223

jections poussées par le point lacrymal inférieur suivant le procédé exposé précédemment (p. 209). Si rien ne passe dans le nez ou dans la {jorge, quelle que soit la force employée pour pousser le liquide, c'est un indice que le canal nasal est obstrué. Si le liquide revient par le point lacrymal supérieur, c'est la preuve que les conduits lacrymaux sont libres. Dans le cas contraire, la conclusion est directement opposée.

Lorsqu'on voit le malade pour la première fois pendant un accès d'inflammation aigué et que le gonflement et la rougeur dépassent les limites de la région lacrymo-palpébrale, le diagnostic peut offrir des difficultés, car la maladie ressemble à un phlegmon ordinaire, et les pressions sont trop douloureuses, les points lacrymaux trop masqués par le gonflement, pour que l'on puisse rechercher et découvrir le signe pathognomonique fourni par l'issue des larmes et du mucus au moment où l'on presse sur le grand angle de l'œil. On n'a pour se guider que les commémoratifs et les injections ; mais les commémoratifs sont souvent incomplets, et ^ les injections ne peuvent être faites , parce qu'elles seraient trop douloureuses. On est donc le plus souvent obligé d'attendre que l'inflammation soit dissipée pour arrêter définitivement le diagnostic. Heureusement cette hésitation n'a rien de préjudiciable au malade, car les indications thérapeutiques sont les mêmes, quelle que soit la lésion.

Il est une circonstance dans laquelle on comprend la possibilité d'une erreur, c'est lorsque le chirurgien se trouve en présence d'une de ces formes de tumeur lacrymale désignées sous le nom de mucocèle, La colorai ion foncée de la peau, jointe à la dureté et au volume de la tumeur, peut

écarter la pensée d'une affection des voies lacrymales et faire croire, comme dit l'avoir vu Mackenzie, à quelque altération de mauvaise nature. L'étude des antécédents et l'indolence habituelle de la tumeur suffiraient pour éclairer un chirurgien instruit et attentif.

Pronostic. — Il n'est pas très-grave en ce sens qu'il s'agit d'une affection qui ne compromet ni la vie, ni la santé générale, ni même l'intégrité de l'œil; mais il est fâcheux en ce que l'on obtient difficilement une guérison complète, les opérations produisant seulement une amélioration et laissant presque toujours à leur suite, lors même qu'elles font disparaître la tumeur, un larmoiement plus ou moins marqué. D'un autre côté, si la maladie est abandonnée à elle-même , comme on pourrait à la rigueur le faire , surtout dans les cas où elle est encore récente et légère, elle trouble la régularité du visage, gêne la vision parla présence d'une trop grande quantité de larmes sur le passage des rayons lumineux, expose à des blépharites syraptomaliques et à des abcès inflammatoires pendant lesquels les malades sont exposés à des inconvénients et même à des dangers , si , par exemple, l'inflammation s'étend à la peau sous la forme érysipélateuse.

Le pronostic varie d'ailleurs suivant les cas. On conçoit qu'il sera plus grave si la tumeur est double," si elle est ancienne, si elle s'est déjà plusieurs fois enflammée, si le canal est très-rétréci , si la constitution du malade est faible ou ruinée, .s'il se trouve sous l'influence de quelque cause générale , telle que le virus syphilitique , les vices dartreux et scrofuleux. A plus forte raison, le scra-t-il encore dans les cas où la tumeur lacrymale est syinptoraatiquc de quelque lésion des par-

lies voisines, telle qu'ime exostose,un polype, une tumeur des fosses nasales on du sinus maxillaire. Certaines dispositions anatomiques paraissent défavorables : il est d'observation que la tumeur lacrymale guérit plus difficilement chez les individus à nez aplati.

Traitement. — Deux idées principales dominèrent tour à tour et à diverses époques la thérapeutique delà tumeur lacrymale, savoir : 1° combattre l'inflammation du sac, 2° rétablir la liberté des voies lacrymales; et suivant que l'une ou l'autre de ces idées fut plus en faveur, le traitement inclina davantage vers les moyens médicamenteux, c'est-à-dire vers la médecine, ou vers les moyens mécaniques, c'est-à-dire vers la chirurgie. On pense généralement aujourd'hui que chacune de ces indications a son importance, et qu'il faut satisfaire à toutes deux dans une mesure convenable. En conséquence, le traitement peut se diviser en deux sections, selon qu'il est médical ou chirurgical; et l'on conçoit en outre qu'il doit, quelle que soit sa direction générale,subir certaines modificalions en rapport avec les indications particulières tirées des dispositions individuelles, de la période de la maladie, des complications, de l'état de la région affectée, etc.

I. Traitement médical. — Il se compose de moyens locaux et de moyens généraux, et est dirigé principalement, soit contre l'inflammaliou du sac, soit contre la disposition constitutionnelle qui cause ou entretient la maladie.

L'inflammation est combattue, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent, par l'application fréquemment renouvelée d'un petit nombre de sangsues sur le sac ou dans la fosse nasale, par des lotions d'eau fraîche ou de liquides astringents,

jDar des fiictions résolutives sur la liimeur, par des fumigations et par des injections , soit tièdes et cmoUieiilcs, soit froides, astringentes, ou même légèrement caustiques. Aux injections, qui étaient beaucoup employées autrefois, plusieurs chirurgiens ont substitué avec avantage les collyres, qui avaient dt\jà été mis en usage par Ledran. Ces collyres peuvent cire au sulfate de zinc (30 à 40 centigrammes pour 30 grammes de véhicule), à l'azotate d'argent (20 centigrammes pour 100 «rammes), à l'hydrochlorate d'ammoniaque .( 5 à 10 centigrammes pour 100 grammes). Quelques gouttes sont versées dans le grand angle de l'œil , le malade étant couché horizontalement, après que le sac a été évacué aussi complètement que possible par la pression; et le liquide, absorbé par les points lacrymaux, est porté directement sur la membrane muqueuse du sac. A ces moyens locaux, les partisans du traitement médical,Demours, Lawrence,Garaa, Mackenzie, conseillent d'ajouter l'emploi des saignées générales, des pédiluves siuapisés, du calomel, des laxatifs, des exutoires, tels que vésicatoires, séton à la nuque, emplâtre stibié derrière les oreilles.

Un tel mode de traitement séduit au premier abord les médecins, parce qu'il n'y est pas question d'opération; mais, ainsi que le fait remarquer avec raison notre collègue M. le professeur Velpeau, cette médication, incertaine dans ses effets et tres-penible dans son emploi, exige beaucoup de temps et altère à la longue la santé générale. Ou ne devrait donc y avoir recours qu'avec réserve et modération ou dans des circonstances particulières , lorsque, par exemple, il existe au moment ou 1 on est consulté une inflammation aiguë des voies lacrymales. Encore faudrait -il éviter les emis-

sions sanguines ouïes piirjjations trop aboudaiiios.

Uu soin que ne doit jamais omettre le malade , qu'il suive ou non un traitement , c'est celui de presser souvent sur la tumeur et de la vider aussitôt qu'elle commence à se remplir, alin d'éviter la distension et par suite le relâchement de la paroi antérieure du sac. Il peut aussi tirer parti des mouvements respiratoires, en se mouchant, par exemple, de temps en temps avec force et pressant aussitôt après sur le sac, ou encore en fermant la bouche et le nez, et faisant en même temps de fortes inspirations, afin d'attirer l'air atmosphérique dans les voies lacrymales. On ne saurait croire quelle peut être l'efficacité de moyens en apparence si simples, lorsqu'ils sont employés avec persévérance : le D'' Jacob rapporte l'observation en quelque sorte merveilleuse d'un jeune enfant guéri par le dévouement de sa nourrice, qui exerçait sans relâche des succions sur l'ouverture nasale.

Jauin dit avoir obtenu la guérison sur dix malades, en leur tenant les yeux fermés, d'après cette observation que la tumeur lacrymale ne se remplit pas la nuit pendant le sommeil. C'est un moyen simple, qui nous parait sans inconvénient, et que l'on pourrait employer facilement chez les malades qui auraient le temps et la patience d'en essayer.

Les moyens propres à relever une constitution détériorée ou à lutter contre une disposition générale funeste appartiennent, suivant les cas, aux toniques, aux antiscrofuleux, aux antisyphililiques : telles sont les préparations martiales, les bains froids, salins, sulfureux, les tisanes amères, le sirop antiscorbutique, l'iode, le quinquina, le mercure, sous leurs diverses formes. L'usage de ces moyens ne suffirait pas pour guérir la tumeur

lacrymale, mais, en corrigeant les dispositions vicieuses de la constitution, il diminue les chances de récidive après que la cure a été accomplie par l'emploi de remèdes plus efficaces.

A peine est-il besoin de dire que, s'il existe dans le voisinage quelque altération qu'on puisse considérer soit comme cause, soit comme effet de la tumeur lacrymale , on devra l'attaquer directement. Ainsi on enlèvera les polypes du sinus maxillaire; on en fera autant pour les exostoses qui seraient opérables; on traitera par les collyres ou par les pommades excitantes les blépharites chroniques, les éruptions croùteuses du nez ou delà lèvre, etc.

II. Traitement chirurgical. — Il comprend im très-grand nombre de méthodes et de procédés opératoires, qui ont pour but commun de remédier mécaniquement au désordre survenu dans les voies lacrymales, et que l'on peut ranger en quatre classes, selon qu'ils correspondent à l'une des indications suivantes: 1° rétablir la voie naturelle des larmes; 2° créer aux liquides une voie artificielle; 3° fermer la voie naturelle d'écoulement ; 4° tarir la source des larmes.

classe.' — Moyens chirurgicaux propres à rétablir la voie naturelle des larmes. — Ils agissent de diverses façons, soit qu'ils se bornent à désobstruer le canal nasal , comme la compression, les injections et le cathétérisme seuls ou combinés ensemble, soit qu'ils le dilatent, comme les sondes , les canules , le séton , etc. , soit qu'ils détruisent et fondent la muqueuse exubérante, comme la cautérisation.

A. Compression. — Elle agit en soutenant la paroi antérieure du sac lacrymal , en empêchant celui-ci de se distendre, et par conséquent elle aide •les liquides à prendre leurs cours vers la partie

inférieure du sac; mais, il faut en convenir, son efficacilé comme agent propulseur des liquides est bien faible. Il est d'ailleurs difficile de la maintenir d'une manière exacte et continue sans exposer les malades à des douleurs et à des inflammations fort incommodes, qui aggravent la maladie, au lieu d'y apporter quelque soulagement. Aussi a-ton généralement renoncé à ce moyen, et n'y a-t-on recours aujourd'hui que dans un seul cas, celui où existe un relâchement du sac lacrymal. Nous verrons plus loin quelles règles doivent alors présider à l'emploi de la compression.

B. Injections et cathétérisme seuls ou combinés. — Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit précédemment des injections (p. 209), si ce n'est pour recommander de soutenir, au moment où on les fait, la paroi antérieure du sac, afin qu'elle ne soit pas distendue par le liquide , dont l'introduction deviendrait alors plus nuisible qu'utile. La pratique du cathétérisme est à peu près la même. L'instrument dont on se sert est un petit stylet d'argent, arrondi et lisse, mais non renflé, à sa pointe. C'est par le conduit lacrymal supérieur qu'on l'introduit. Pour cela on le dirige d'abord directement de bas en haut jusqu'à ce qu'il ait atteint l'angle du canal, puis on élève son extrémité libre vers l'apophyse orbitaire externe, de manière à porter sa pointe en bas et en dedans, on le pousse doucement, et on arrive dans le sac lacrymal. Elevant alors de plus eu plus la main qui tient le stylet jusqu'à rendre celui-ci à peu près vertical , on essaye de l'engager dans cette nouvelle direction et de pénétrer à travers le canal nasal. C'est ici qu'il faut redoubler de précautions , retirer à propos le stylet, et l'incliner en divers sens suivant les résistances qu'il rencontre. Un léger chatouil-

lement de la piluUaire ou le choc de l'instrument contre le planclicr des fosses nasales avertit que l'instrument a franchi l'obstacle , ce qui a lieu assez promptement, à moins que l'obstruction du canal ne soit considérable.

Anel est l'inventeur de cette méthode , qu'il a fait connaître daus plusieurs écrits publiés à Turin en 1714, 1716, 1717, et qu'il employait d'ailleurs concurremment avec les injections. Il commençait par celles-ci , et,lorsque le liquide injecté n'arrivait pas dans la fosse nasale, il passait' au cathétérisme. Immédiatement après l'avoir pratiqué, il tentait de nouveau l'injection, qui réussissait or"dinairement parce que le liquide trouvait le chemin préparé, et qui pouvait entraîner les mucosités. L'opération devait être renouvelée chaque jour jusqu'à ce que le canal fut devenu libre. Ce mode de traitement était lent, difficile, pénible pour le malade, presque toujours insuffisant, et rarement couronné de succès ; c'est pourquoi, malgré le témoignage d'Heister, qui dit avoir ainsi guéri plusieurs malades en quelques jours seulement, la méthode d'Anel ne s'est pas maintenue daus la pratique. Les injections sont restées , soit comme moyen de diagnostic, soit comme adjuvant des autres méthodes Quant au cathétérisme, si l'on y a quelquefois recours, ce n'est guère que pour explorer le canal nasal.

Le cathétérisme du canal nasal a été aussi pratiqué de bas en haut, mais ce que nous aurons à dire de celte opération sera mieux placé dans le paragraphe suivant, relatif à la dilatation.

G. Dildtalion.—U^ travaux d'Anel avaient fait prévaloir cette opinion que la cause principale de la tumeur lacrymale est dans l'obstruction du canal nasal. Parlant de là, la pluiiart des chirurgu-ns

comparaient la maladie aux rétrécissemciils de l'iirèthre, et clierchaieut à lui appliquer le même (raitemeiit, c'est-à-dire à rendre au conduit obstrué sa perméabilité à l'aide de corps dilatants.

Les moyens de dilatation portés dans le canal nasal y ont été introduits tantôt par les ouvertures naturelles, tantôt par une ouverture artificielle faite au sac lacrymal , ce qui constitue deux variétés : la dilatation simple, et la dilatation après incision préalable du sac.

a. Dilatation faite au moyen d'instruments introduits par les voies naturelles. — Cette méthode opératoire diffère suivant que les moyens de dilatation sont introduits par en haut, c'est-à-dire par les points lacrymaux , ou par en bas, c'est-à-dire par le canal nasal.

1° Dilatation par les points et les conduits lacrymaux. — Procédé de Méjan.

Dans un premier temps, Méjan faisait entrer par le point lacrymal supérieur un stylet fin, analogue à celui d'Anel, long de 20 à 25 centimètres, terminé d'un côté par un bout arrondi et de l'autre par un trou ou chas dans lequel était engagé un long fil de soie , et l'instrument était conduit dans une direction telle qu'il pût franchir le sac, puis le canal, et arriver dans la fosse nasale. Le second temps consistait à chercher l'extrémité du stylet sous le cornet inférieur et à l'amener au dehors. Pour cela, l'opérateur se servait d'une sorte de sonde cannelée, percée d'un trou à son extrémité. Il conduisait cette sonde dans la fosse nasale , et essayait d'engager sur la cannelure , puis dans le trou, l'extrémité du stylet qu'il faisait glisser avec précaution de haut en bas et de bas en haut alternativement. Lorsqu'averti par une résistance, il reconnaissait que le stylet était entré

dans le trou de la sonde, il tournait celle-ci en dedans afin de tordre le bout du stylet, et amenait le tout au dehors. A la sonde cannelée trouée, destinée à ramener le bout du stylet, on a substitué de petites pinces à anneaux, une sonde creuse également trouée. Cabanis, chirurgien de Genève, avait proposé deux petites palettes mobiles l'une sur l'autre, dont la supérieure était percée de trous qui traversaient toute sou épaisseur, tandis que ceux de l'inférieure ne la traversaient pas entièrement {Acad. dechir., tom.ii,p. 197). L'inutilité aujourd'hui reconnue de la plupart de ces instruments nous dispense d'eu donner une description plus circonstanciée.

Le fil une fois amené au dehors , l'un de ses bouts sortait par le nez, l'autre par le point lacrymal supérieur. Ces deux bouts étaient attachés ensemble, puis collés sur la joue avec un emplâtre. Les choses restaient dans cet état pendant trois jours, au bout desquels on dénouait les deux bouts, et l'on attachait à l'inférieur une mèche composée de trois ou quatre brins de coton, en ayant soin de laisser un bout du fil de soie dépasser la mèche de quelques centimètres. Enfin celte mèche était graissée, et on la ramenait de bas en haut dans le canal nasal jusqu'au sac lacrymal, en tirant sur le bout supérieur du fil de soie, que l'on pelotonnait ensuite, et que l'on fixait par un moyen quelconque sur le front ou au milieu des cheveux. On renouvelait le pansement tous les jours, en retirant la mèche par le nez au moyeu du fil inférieur et la remplaçant par une autre dont on augmentait le volume tous les deux ou trois jours.

Après six semaines ou deux mois, le traitement était considéré comme terminé; mais on

était souvent obligé de continuer plus longtemps l'emploi des mèches. Encore arrivait-il souvent qu'après un Iraitement qui avait duré plusieurs mois la guérison n'était point permaneute. Le procédé opératoire préseule d'ailleurs de grandes difficultés, soit pour introduire le stylet dans le canal, soit pour le saisir dans la fosse nasale. Il est douloureux, expose à des fausses routes, à des déchirures de la membrane muqueuse, à l'inflammation et à l'ulcération du point lacrymal, irrité par la présence continuelle du fil qui le traverse, à sa cicatrisation et à son oblitération, ou à sa paralysie consécutive.

Diverses tentatives ont été faites pour remé- (fier aux inconvénients signalés. C'est ainsi que Pallucci substituait au stylet une canule très-fine, dans laquelle il faisait glisser, après l'avoir introduite à la façon ordinaire, une corde à boyau déliée, qui arrivait dans le méat inférieur, et que le malade chassait par la narine en se mouchant ou en éternuant. C'est évidemment là une complication plutôt qu'une simplification du procédé de Méjau. D'autres (Guérin, de Lyon, Desgranges, Gare) avaient imaginé 1° d'aller chercher le stylet dans la fosse nasale avec une petite érigne mousse, ce qui peut en effet présenter quelque avantage ; 2° d'amener la mèche jusque dans le conduit et le point lacrymal, ce qui est loin d'être aussi utile, puisque la mèche, agissant principalement sur des parties saines, au lieu de porter son action sur le point malade et rétréci, produit, ainsi que l'atteste M. Velpeau après avoir deux fois employé ce procédé, la déformation et la paralysie des points et des conduits lacrymaux sans avoir en aucune façon modifié l'obstacle au cours des ' larmes.

2° Dilatation par le canal nasal. — PrO' cédé de Laforest et d'Allouel. Persuadés de l'utilité du cathétédsme et des injections, mais frappés aussi de la difficulté et des inconvénients inhérents aux manœuvres opératoires d'Anel et de Méjan, deux chirurgiens français, Allouel et Laforest, songèrent à conserver ces méthodes thérapeutiques en les rendant plus facilement applicables, c'est-à-dire en introduisant directement les moyens de dilatation par l'orifice inférieur du canal nasal. Les instruments dont se servait Laforest étaient des sondes, soit pleines, soit creuses, recourbées en arc de cercle, et terminées à leur extrémité libre par un pavillou garni d'un petit anneau latéral. Il commençait par la sonde pleinfî, dont l'introduction se faisait en engageant sa pointe sous le cornet inférieur, la concavité de la courbure tournée en haut, tandis que le pavillon était au contraire porté en bas, et en essayaut ainsi de rencontrer l'ouverture inférieure du conduit. Si la première tentative ne réussissait pas, il recommençait la même manœuvre, La sonde enfin arrivée" dans le sac, ce qui se reconnaît à la liberté de ses mouvements et à sa saillie sous la peau vers l'angle interne de l'œil, il la fixait avec des rubans passés dans son anneau latéral. Après l'avoir laissée pendant cinq à six jours, il la remplaçait par une sonde creuse , qui servait à faire des injections et qu'on laissait à demeure , s'il était possible , jusqu'à la fia du traitement.

Le procédé de Laforest avait donc pour but principal, comme celui d'Anel, la désobstruction du canal par les injections, et, si nous l'avons placé à côté du procédé de Méjan, c'est que nous pensons qu'il agissait surtout, quelles que fussent

iVailleurs les intentions de l'auteur, en produisant la dilatation.

Des modifications avantageuses ont été , dans des temps rapprochés de nous, apportées à ce procédé par MM. Geusoul et Pirondi.

Le premier donna à l'extrémité nasale de l'instrument une direction mieux appropriée à la forme des parties, en la courbant à angle presque droit , ne lui laissant que 2 centimètres de longueur, et lui imprimant une courbure latérale dont la convexité regarde en dehors lorsque l'instrument est en place. Pour employer la sonde de M. Gensoul, le malade étant assis 'sur une chaise, la tête solidement fixée par un aide, l'instrument, tenu par le pavillon entre le pouce et l'indicateur de la main gauche , si l'on opère sur le côté droit , et de la main droite, si l'on opère sur le côté gauche, est conduit dans la fosse nasale, la convexité de la courbure tournée en haut, la concavité en bas, la partie rectiligne de la sonde dirigée verticalement. Au moment où l'on se sent arrêté par la commissure postérieure de la narine , on fait exécutera tout l'instrument, et particulièrement au pavillon qui se trouve à l'extrémité du levier, un mouvement de rotation de dedans eu dehors et de bas en haut autour de la portion plongée dans la narine, laquelle portion tourne elle-même sur son propre axe, en même temps que le doigt indicateur de la main libre maintient la sonde à l'entrée du nez pour l'empêcher de se déplacer. Quand le pavillon est arrivé, en vertu de ce mouvement de révolution, à la hauteur de l'œil du patient, la convexité de la courbure générale de l'instrument est eu bas, sa concavité en haut, sa convexité latérale en dehors, et sa pointe dans le méat inférieur, en dehors du cornet corres-

pondant. Il ne reste plus alors qu'à abaisser doucement le pavillon en le portant en avant pour faire pénétrer la pointe dans le canal. Une fois introduite , la sonde peut être laissée en place comme moyen de dilatation, servir à porter des injections, ou à faire des cautérisations, comme se l'était proposé M. Gensoul, ainsi que nous le verrons plus loin.

Quant à M. Pirondi, il s'est appliqué à rendre les instruments moins durs, moins irritants, et d'un emploi plus facile , en les faisant fabriquer avec une tige de gomme élastique garnie de métal à SCS deux extrémités seulement.

Malgré les perfectionnements apportés soit dans la forme et la matière des sondes, soit dans le manuel opératoire, l'introduction des instruments par la partie inférieure du canal nasal exige une grande dextérité, beaucoup de prudence, de douceur, de légèreté dans la main , et présente des difficultés telles que Mackenzie a pensé que ce moyen n'agissait guère que par l'hémorrhagie nasale qu'il provoque et le dégorgement qui en est la suite; celte introduction est quelquefois même rendue impossible par la disposition du cornet inférieur : aussi le procédé de Méjan n'a-til jamais pu et ne pourra-l-il probablement jamais passer dans la pratique générale, où il est cependant capable de rendre quelques services eu favorisant l'administration des injections.

3° Combinaison des procédés de Méjan et de Laforest. — Cabanis, et plus tard M. Bermond, de Bordeaux, ont pensé qu'on faciliterait le passage des sondes par l'orifice inférieur du canal, en les guidant avec un fil introduit préalablement de haut en bas par le point lacrymal et attaché à leur extrémité nasale. C'est là une

combinaison assez malliciireiise des procédés de Méjaii cl de Laforcst, dans laquelle on trouve réunis, sans avantage bien apparent , à peu près tons les inconvénients des deux procédés.

b. Dilalalion faite an moyen d'inslnimenls introduits par une ouverture artificielle .^Méthode de J.-L. Petit. L'insuffisance et les difficultés d'application des procédés qui viennent d'être passés en revue avaient porté les chirurgiens à ouvrir aux larmes une voie artificielle à travers l'os unguis perforé, lorsque J.-L. Petit, peu satisfait à son tour des résultats obtenus de cette dernière opération, contre laquelle il dirigeait d'ailleurs des objections théoriques qui seront examinées plus loin, pensa que l'on pourrait revenir avec utilité à la désobstruction ou à la dilatation des voies naturelles si l'on donnait aux procédés opératoires plus de sûreté. C'est ce qu'il fit en pratiquant d'abord sur le sac lacrymal une large incision au moyen de laquelle les instruments peuvent être facilement introduits. Cette modification, en apparence si simple, eut une influence très-grande sur le traitement de la tumeur lacrymale , et l'on verra la foule des procédés , imaginés auparavant ou depuis et encore employés aujourd'hui , se rattacher à la méthode de J.-L. Petit comme des membres se relient au tronc.

L'opération, telle que la pratiquait ce grand maître, se composait de deux temps principaux, destinés, l'un à ouvrir le sac, l'autre à introduire les corps dilatants. Dans le premier temps, il coupait couche par couche la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et la membrane fibreuse du sac, avec un bistouri dont la lame présentait près du dos une cannelure , placée sur l'un ou l'autre

côté suivant qu'on opéi'ait à droite ou à gauche. Dans le second temps, il faisait glisser le long de la rainure et introduisait ainsi dans le canal nasal une bougie , qu'il laissait à demeure en la changeant néanmoins tous les jours ou tous les deux jours. Il n'en cessait l'usage qu'au bout de cinq ou six semaines, lorsqu'il jugeait que la suppuration du canal nasal était tarie; il abandonnait alors à elle-même la plaie du sac, qui ne tardait pas à se cicatriser. (Voyez Mémoires de l'Académie des sciences, années 1734, 1740, 1743, 1744.)

Les nombreuses modifications qui se groupent autour de la méthode de J.-L. Petit se rapportent, les unes à la manière d'inciser le sac lacrymal, les autres au mode de dilatation du canal nasal.

1° Modifications relatives à l'incision du sac lacrymal. — A ce chef correspondent les procédés de Monro, de Pouteau, de Jurine, de Jourdan, et enfin celui qui est généralement employé de nos jours et qu'on pourrait appeler le procédé ordinaire.

En même temps que J.-L. Petit créait sa méthode , IVIonro, s'occupant de son côté du même sujet, arrivait par d'autres raisons à une opération à peu près semblable quant au fond, quoique différente par le mode d'exécution. Ce qu'il se proposait en ouvrant le sac, c'était moins d'introduire les instruments dilatateurs que de dégorger les voies lacrymales et de procurer un écoulement facile au pus , aux larmes, et aux mucosités. Comme il craignait de toucher avec le bistouri la paroi interne du canal et de mettre ainsi les os à nu, ce qui lui paraissait dangereux, il se servait d'un conducteur , c'est-à-dire d'une

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petite soude analogue à celle d'AucI, qu'il introduisait par le point lacrymal supérieur et qu'il confiait à un aide en lui recommandant de soulever la paroi antérieure du sac. Avec un bistouri pointu et bien tranchant il coupait d'abord les téguments jusqu'à ce qu'il aperçût ou sentît la sonde, puis il agrandissait l'incision en haut et en bas à l'aide de ciseaux. Il est évident que le procédé de Monro est plus compliqué que celui de J.-L. Petit. Le soulèvement de la paroi antérieure du sac à l'aide d'un stylet glissé par un des conduits lacrymaux est en effet une pratique bien incommode pour remédier à un accident à peu près imaginaire et d'ailleurs sans danger.

Afin d'éviter la petite cicatrice qui succède à l'ouverture du sac, dans une circonstance où il opérait sur une jeune dame, Pouteau porta le bistouri entre la caroncule lacrymale et la paupière inférieure et conduisit par cette voie des bougies semblables à celles cle J.-L. Petit. Ce procédé n'est pas resté dans la pratique usuelle, à cause de l'irritation que produisent sur la conjonctive le voisinage et le contact des corps dilatants. On pourrait cependant y avoir recours dans les cas où, comme dans celui qui en a suggéré l'idée à Pouteau, le malade se refuserait absolument à une opération qui devrait laisser à sa suite une cicatrice apparente.

D'antres, parmi lesquels il faut citer Jourdan [Journal complémentaire des sciences médicales) , ont dans le même but conseillé d'ouvrir le sac lacrymal dans tonte sa longueur derrière la commissure interne des paupières, en dedans de la caroncule lacrymale; mais la difformité résultant de l'incision cutanée est vraiment trop peu de chose pour qu'on s'expose, afin de l'éviter, à

inciser à la fois le muscle de Honier et l'extrémité des conduits lacrymaux.

Jurine supprimait l'incision du sac et la remplaçait par une simple ponction faite de haut eu bas' avec une espèce de trois-quarts fabriqué pour cet usage; mais c'est une pratique plus douloureuse et qui expose aux fausses routes. Nous parlerons plus tard de la ponction de bas en haut proposée par M. Manec.

Le procédé généralement employé de nos jours pour l'incision du sac, qui constitue le premier temps de la plupart des opérations de tumeur lacrymale, est soumis aux règles suivantes :

Le malade étant assis sur une chaise, un aide, placé derrière, lui assujettit la tête, et tire en même temps avec le doigt indicateur de la main qui correspond au côté malade sur la commissure externe des paupières de manière à l'attirer en dehors, afin de tendre le tendon de l'orbiculaire et la peau environnante. Le chirurgien place le doigt indicateur de la main gauche, s'il opère sur le côté gauche, et de la main droite, s'il opère sur le côté droit, au bas de la tumeur, pour tendre davantage la peau et préciser le point où le bistouri doit entrer. Il faut que ce doigt appuie sur la lèvre antérieure de la gouttière laci^male et à quelques millimètres au-dessous du tendon de l'orbiculaire. Il est vrai que, lorsque la tumeur est un peu grosse, on ne peut ni voir ni sentir ces deux points de repère; mais, pour reconnaître approximativement leur situation, il suffit d'examiner avec soin le côté sain et d'appliquer par la pensée les résultats de cet examen au côté déformé. Le tendon de l'orbiculaire est toujours placé sur le prolongement d'une ligne qui se porterait transversalement d'une des commissures

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palpébrales à l'autre : or c'est à 2 ou 3 millimètres de cette ligne, au-dessous et un peu eu dedans de la commissure interne, que doit être plongé l'instrument. Celui-ci consiste en un bistouri pointu, à lame assez étroite et sans canneure. On le tient de la main opposée an côté sur equel on opère, comme une plume à écrire dont la pomte serait dirigée en bas; puis cette pointe est appliquée sur la tumeur dans le point indique, le dos de la lame tourné vers la racine du nez, le tranchant en dehors, le manche croisant sous un angle presque droit la tête du sourcil et distant de l'arcade orbitaire de 1 à 2 centimètres. Le bistouri, ainsi placé, est alors poussé dans la direction de son axe, c'est-à-dire en bas en dedans, et en arrière. Une sensation de résistance vauicue et l'issue d'un liquide blanc ou jaunâtre avertissent qu'on a divisé la paroi antérieure du sac et pénétré dans sa cavité. Reportant alors le manche de l'instrument en arrière et en dedans, de manière à l'appliquer sur le point de jonction de l'arcade sourcilière et du nez en^ ûieme temps que l'on continue à pousser en bas on engage dans le canal nasal sa pointe, qui n'v entre pas très-profondément , à cause de la largeur croissante de la lame.

Tel est le procédé le plus généralement employé. Cependant quelques opérateurs, Lisfranc en particulier, conseillent de tenir le bistouri dans une du-ection perpendiculaire au fond de la gouttière lacrymale, puis de le pousser directement comme si Ion voulait perforer l'os unguis. Avant toutefois que la pointe soit arrivée jusqu'à cet os on relevé le manche en faisant basculir Finstru ' ment autour de la partie engagée dans le sac, puis on pousse en bas de manière que le dos de l'iu-

strumeiit entre dans le canal nasal eu longeant sa paroi inlerne. Celle manœuvre réussit parfailcmcnt lorsqu'elle est bien exécutée , mais elle exige une connaissance approfondie de la disposition des parties osseuses et elle expose à perforer l'os uuguis. Pour éviter cet inconvénient, M. Denouvilliers se sert d'un bistouri à lame étroite, dont le dos est assez épais et coupé à angle obtus près de

la pointe. . , <■ • i

Cette petite opération présente quelquefois des difficultés que les exercices d'amphithéâtre ne font pas prévoir et n'apprennent pas à éviter, parce que sur le cadavre la région lacrymale n'est pas déformée par la présence d'une tumeur.

Dans certains cas , la pointe de l'instrument vient s'arrêter sur un os et ne peut aller au delà: c'est en vain qu'on la fait remonter et redescendre un certain nombre de fois, elle rencontre toujours le même obstacle , et on ne voit pas sortir le liquide muqueux ou purulent dont la présence doit indiquer l'ouverture du sac. Ce contre-temps dépend ordinairement de ce que le chirurgien , ne tenant pas un compte suffisant de la présence d'une tumeur qui reporte les téguments en avant, n'a pas dirigé la pointe du bistouri assez en arrière, de sorte qu'au lieu de s'engager daus le canal nasal elle est venue se heurter contre 1 apo ^ phvse montante de l'os maxillaire. Pour remédier à cet accident, il faut retirer tout à fait le bistouri et le faire pénétrer soit par la même incision, soit par une incision voisine, en observant de lui donner une direction plus convenable.

D'autres fois l'instrument pénètre facilement et vite à une grande profondeur sans rencontrer aucune partie résistante; on pourrait même, si Ion continuait à le pousser en bas, faire entrer 5 et

6 centimètres de la lame. L'operateur serait assez disposé d'abord à s'applaudir de ce résultat , qui peut lui faire croire qu'il est arrivé d'emblée dans le sac ; mais il n'en est rien , la tumeur ne se vide pas, et la pression continue à faire refluer le liquide par les points lacrymaux. Si l'on fait alors attention à la direction du bistouri , on reconnaît qu'elle est à peu près vei ticale et qu'en conséquence l'instrument a cheminé au devant du maxillaire supérieur dans les parties molles. Nous avons été deux fois témoin d'une erreur de ce genre : le chirurgien croyait avoir ouvert le sac , et l'extrémité du stylet qu'il avait rais à la place du bistouri faisait saillie au-dessous de la muqueuse labiale. L'erreur reconnue, on y remédie en dirigeant mieux l'instrument.

Les praticiens peu habitués à la manœuvre opératoire feront bien d'ouvrir la tumeur lacrymale comme un abcès, ou même en deux temps, ainsi que le faisait J.-L. Petit, c'est-à-dire en inosant d'abord la peau et ensuite le sac. Ce procédé, quoique moins élégant, est après tout le plus sûr et peut-être le meilleur.

2» Modifications relatives à la dilatation du canal na^a^ — La dilatation se fait au moyen de corps de diverse nature que Ton introduit dans le canal nasal et qui peuvent être, ou laissés à demeure et pour toujours dans ce canal {dilatation permanente) , ou changés à des époques plus ou moins rapprochées, puis enlevés définitivement au bout d'un certain temps {dilatation temporaire). C'est à l'aide de canules qu'on obtient la dilatation permanente. Quant à la dilatation temporaire, elle se fait avec des instruments plems, tels que stylets , clous , bougies, cordes à boyau, mèches ou sélons, et diffère suivant que

ces instruments sont introduits de haut en bas par l'ouverture du sac lacrymal ou attirés de bas en haut au moyen d'un fil préalablement passé dans le canal nasal.

Dilatation temporaire. — Instruments introduits de haut en bas. Ces instruments sont des bougies, des mèches, des tiges métalliques, des cordes à boyaux.

J.-L. Petit se servait , ainsi que nous l'avons vu, de bougies, qu'il glissait soit sur la cannelure de sou bistouri, soit sur une sonde cannelée, qu'il changeait tous les jours, et qu'il notait que quand il croyait la surface du canal bien cicatrisée. Scarpa employ ait aussi les bougies, dans des cas déterminés, lorsqu'il pensait que le canal nasal était ulcéré et embarrassé par des fongosités. Les bougies dont il se servait avaient une longueur de 4 centimètres; elles étaient enfoncées entièrement dans le canal nasal, leur extrémité inférieure appuyée sur le plancher des fosses nasales et dirigée du côté du pharynx , leur extrémité supérieure maintenue au niveau de la partie inférieure du sac lacrymal au moyen d'un fil collé au front par un morceau de diachylon. Le but de cette pratique était : 1° que l'instrument fut solidement fixé dans sa position; 2° qu'il agît sur le canal nasal seul, et laissât libre le sac lacrymal, dont la cavité largement ouverte était pansée avec un petit bourdonnet de charpie chargée de pommade au précipité rouge. La bougie était enlevée tous les jours ou tous les deux jours, et n'était replacée qu'après l'injection dans le canal de quelque liquide excitant ou même caustique.

Monro donnait la préférence aux mèches de charpie, qu'il introduisait également de haut en bas , après avoir préalablement débouché le canal

nasal, soit avec mie soiulc ordinaire, soit avec une sonde pointue analogue à une alêne de cordonnier, si l'obstruclioa était considérable. Lecat employait également le séton passé de haut en bas.

Les tiges métalliques, sous la forme de stylets ou de clous , ont été fort en faveur, et peuvent en effet rendre quelques services, ivare eut le premier le mérile de remarquer que le larmoiement diminue sensiblement et cesse même quelquefois complètement lorsqu'on laisse à demeure dans le canal une tige métallique, ce qu'il attribuait avec raison au passage des larmes entre le stylet et la muqueuse , de la même façon que les urines coulent le long de la sonde entre" elle et les parois de lurèthre. Mackenzie, partisan de ce moyen, en expose parfaitement le mode d'application. Le stylet qu'il emploie est long de 4 centimètres environ, à tige fine terminée par un bouton arrondi. Il l'introduit à travers un petit morceau de taffetas d'Angleterre , qui sert à le fixer pendant les quatre ou cinq premiers jours, c'est-àdire jusqu'à ce que les bords de l'ouverture se soient rapprochés au point d'embrasser la tige , métallique. Alors il retire celle-ci tous les matins, ' pour injecter le canal, soit avec de l'eau tiède, soit avec quelque solution astringente faible; puis il la replace et la maintient à l'aide d'une tête vernie et peinte de la couleur de la peau. Il est difficile de dire combien de temps l'inslrument doit être conservé pour que la guérison soit assurée, et l'on a vu le mal se reproduire après un traitement de plusieurs mois. Au reste, le stylet est si facile à supporter que Mackenzie cite des malades et même des dames qui ont voulu le garder plutôt que de s'exposer au retour de la tumeur en le supprimant. Pour voir si cette suppression est

possible, on tâte en quelque sorte l'état du canal, ce qui se fait en raccourcissant graduellement le stylet. Si récoulement anormal ne se reproduit pas , c'est que le canal est sain , et le stylet peut être retiré ; s'il se reproduit au contraire , c'est que la muqueuse est toujours malade , et le moment de cesser le traitement n'est pas encore arrivé.

La matière du stylet est variable. Ceux qu'emploie Mackenzie sont d'or ou d'argent ou tout au moins dorés ou argentés , afin qu'ils ne s'oxydent pas. Scarpa préférait le plomb, parce que ce métal joint à une assez grande solidité une flexibilité qui lui permet de s'accommoder à la forme et à la direction du canal nasal , et les sondes qu'il^ avait fait construire ressemblaient à des clous à tête large et plate. D'autres se contentaient d'un fil de plomb, dont ils recourbaient l'extrémité supérieure.

Les tiges métalliques agissent de deux façons : 1° en refoulant mécaniquement la muqueuse tuméfiée ; 2° en excitant dans cette membrane un travail de sécrétion qui a pour conséquence son dégorgement. Afin qu'elles aient toute l'efficacité désirable , on en augmente graduellement la grosseur. Elles ne sont pas toujours bien supportées et peuvent, comme tous les corps étrangers, donner lieu à un mouvement inflammatoire. Celuici se calme ordinairement assez vite , avec l'aide de quelques applications émollientes. S'il acquérait une grande intensité ou s'il survenait de l'érysipèle , il faudrait retirer le corps dilatant et traiter les complications par les moyens ordinaires. Mackenzie a vu un stylet trop long occasionner une hémorrhagie nasale abondante et prolongée , mais c'est là un accident des plus rares.

Beer employait les cordes à violon ordinaires, qui agissent avec d'autant plus d'énergie qu'une fois introduites elles se pénètrent d'humidité et se renflent sur place. Il commençait par la corde mi, qui est la plus petite , et passait successivement aux cordes la et ré. Le jour de la première introduction, il faisait descendre dans la narine 1 2 à 1 5 centimètres de corde, qui s'y ramollissaient, et que le malade chassait alors du nez par une forte expiration , puis il tivait chaque matin sur cette portion sortie , afin de renouveler la partie plongée dans le canal , et cela jusqu'à épuisement de toute la longueur de la corde. Le sac était tamponné avec de la charpie sèche maintenue par un morceau de taffetas d'Angleterre. Tous les jours , au moment du pansement , le canal était injecté avec un liquide plus ou moins astringent ou même légèrement caustique, et la corde à boyau était enduite d'une pommade plus ou moins active suivant le degré d'épaississement de la muqueuse : c'était l'onguent raercuriel, l'onguent citrin, la pommade au précipité rouge, etc. La dilatation, pour être durable, doit être graduellement et lentement opérée , de sorte que le traitement exige plusieurs mois.

M. Desmarres , qui fait usage aussi des coi'des à boyaux, a remarqué que leur introduction donne souvent lieu, dans les premiers temps, à des accidents, tels que douleurs, crises nerveuses, fièvre, insomnie , découragement ; il rappelle qu'on a même vu le tétanos se déclarer. Aussi n'emploiet-il qu'un simple bout de corde de la longueur du canal nasal , qu'il glisse sur une sonde cannelée , qu^l maintient à l'aide de deux petites ailes ou arêtes formées en mâchant la corde, et qu'il se tient prêt à remplacer par un stylet au cas où

les accidents viendraient à se montrer. Il fait aussi tous les deux jours des injections, tant dans le canal nasal que dans les conduits lacrymaux.

Avant de retirer définitivement le corps dilatant et de fermer l'ouverture du sac lacrymal, il faut s'assurer pendant plusieurs jours de suite, au moyen d'injections colorées, que le canal nasal est et reste perméable , ce qui a lieu lorsque le liquide injecté sort facilement et à plein jet par l'ouverture de la narine. Pendant ce temps, le sac est maintenu ouvert au moyen de petits bourdonnets de charpie introduits dans sa cavité.

Pour obtenir l'occlusion de l'incision faite au sac lacrymal, il suffit quelquefois d'enlever tout corps étranger et de faire un pansement simple ou de cautériser légèrement les lèvres de la petite plaie; mais, dans beaucoup de cas, malgré la liberté du canal nasal , les larmes prennent leur cours par la solution de continuité du sac, et une fistule lacrymale tend à s'établir : c'est là un de inconvénients propres à la dilatation faite avec le^ instruments introduits de haut en bas. Le contac:. et la pression continuels de ces instruments, surtout du stylet à tête de Scarpa, outre qu'ils ei^ foncent les téguments du côté du sac, peuveut causer des suppurations étendues, des abcès , de. pertes de substance , un amincissement de la peau, qui rendent plus tard la cicatrisation difficile. Or. prévient ces fâcheux accidents par une surveillance attentive , en ayant soin que la tête du stylet ne porte pas sur la peau , en ôtant le corps dilatant dès la première menace d'inflammation, en le remplaçant par un instrument de plus petit calibre. On y remédie par la cautérisation trcquente avec l'azotate d'argent , ou par la dissec • tion et l'avivemcnt des bords de la plaie. Malgr.

les soins les mieux entendus, la fistule peut persister : nous verrons plus loin ce qu'il y aurait i faire en pareil cas. D'autres fois, elle se guérit, mais avec une dépression désagréable ou même avec une oblitération du sac lacrymal.

Il peut arriver aussi , dans celte méthode , que le petit éperon placé à l'embouchure des conduits lacrymaux dans le sac se développe ou se déplace par l'effet de la pression et apporte au libre passage des larmes un obstacle infranchissable. Une injection de liquide coloré dans le lac lacrymal permettra de reconnaître l'état des choses : si ce liquide ne vient pas se présenter à l'ouverture du sac , c'est que le passage est obstrué , et l'indication est de forcer la valvule à l'aide de la sonde d'Anel poussée dans le canal lacrymal avec une force suffisante.

Dilatation temporaire. — Instruments introduits de bas en haut. — Traitement par le séton. Rien de plus naturel et de plus facile que de combiner l'incision de J.-L. Petit avec le procédé de Méjan , en se servant de l'ouverture artificielle pratiquée au sac pour aller à travers le canal nasal chercher et attirer de bas en haut la mèche destinée à en produire la dilatation ; et cependant il se passa bien du temps avant que celte combinaison si simple fut introduite dans la pratique.

Desault est l'auteur de ce perfectionnement ; c'est lui qui eut le mérite de régler et de faire accepter le traitement par le séton. Son opération se compose de plusieurs temps : 1° ouvrir le sac ; 2" conduire sur la face antérieure de la lame du bistouri une sonde cannelée , qu'on introduit avec précaution dans le canal nasal , en même temps qu'on retire l'instrument tranchant; 3° glisser

dans la cannelure de la soude un stylet spécial, très-solide, à l'aide ducpel on travaille à désobstruer le conduit; 4" faire pénétrer une canule, eu la glissant sur le stylet, qui en forme l'axe ou le conducteur, et est ensuite retiré; 5" introduire dans la canule un fil non ciré et replié sur luimême, qui tombe dans la fosse nasale ou qu'on y pousse avec un stylet simple ou bifurqué, et que le malade chasse en se mouchant avec force en même temps qu'il ferme la bouche ainsi que la narine du côté opposé; 6° se servir de ce fil pour conduire de bas en haut dans le canal nasal une mèche de charpie bien graissée , dont la grosseui est proportionnée au diamètre du canal et qu? l'on a soin de ne faire arriver que jusqu'au bas di, sac lacrymal, de façon que le fil seul passe cnlro, les lèvres de la plaie.

L'introduction du fil présente des difficultés. Elles peuvent tenir à ce que la canule est trop enfoncée et vient toucher le plancher de la fosse nasale ; ilsuffit quelquefois alors de la soulever pour que le fil se dégage. On évite au reste cet inconvénient en taillant en bec de flûte l'extrémité nasale de la canule conductrice. Le fil que le malade n'a pu chasser immédiatement de la narine peut sans dommage y être laissé vingt -quatre heures, et, au bout de ce temps , il s'est tellement imbibé de liquide qu'il est facilement expulse. On peut encore essayer de l'entraîner a laide d'une injection poussée de haut en bas dans le canal nasal, ou l'accrocher avec une érigne, un stylet recourbé, ou quelque autre instrument du même genre. Desault se servait quelquefois dune petite bougie sur laquelle un fil plusieurs fois replié était fixé au moyen d'une couche de cire. Pellier , et plus lard Fournier, de Lcmpdes, atia-

cliaient à rcxtréiiiito tlu lil un pelit morceau de plomb qui se précipite en vertu de son poids , de sorte que le malade n'a qu'à se pencher en avant pour le faire sortir de la narine ainsi que le lil qu'il traîne à sa suite. Bichat trouvait plus facile de faire passer d'abord un fil de plomb, à l'extrémité supérieure duquel il attachait ensuite le fil de lin {OEuvres chirurgicales de Desault, t. ii, p. 149). Mais le procédé le plus ingénieux pour cette partie de l'opération est sans contredit; celui qu'ont imaginé Giraud et Paraard, d'Avignon. Il nécessite deux instruments particuliers : i° une sonde terminée en cul-de-sac à son extrémité inférieure et pourvue d'une ouverture latérale à quelques millimètres de cette extrémité; 2" une sorte d'aiguille qui joue dans cette canule et consiste en un ressort de montre, terminé d'un côté par un petit bouton arrondi et de l'antre par un clîàs dans lequel est engagé le fil. La canule est introduite de haut en bas et poussée jusqu'à ce qu'elle touche la paroi inférieure de la fosse nasale, l'ouverture latérale tournée en avant , afin qu'elle se trouve libre dans le méat inférieur. L'aiguille-ressort, glissée alors dans la canule, la concavité en avant, tend à se redresser en vertu de son élasticité , de sorte que son bouton, arrivé au niveau de l'ouverture de la canule , s'y engage, eu sort, et se montre vers la partie inférieure de la fosse nasale , où il est très-simple d'aller le saisir, soit avec les doigts, soit avec une pince. Cet instrument, analogue à la sonde de Belloc et fonctionnant de la même façon, peut se trouver entravé dans son action si" le ressort n'a pas justement le degré de force nécessaire, parce que, suivant qu'il se détendra trop ou ti'op peu, le bouton viendra arc-bouter contre la paroi supérieure

252 MATADIES Dil SAC LACRYMAL.

du méat ou contre le plaucher de la fosse nasale.

M. Manec a, dans ces dernières années, proposé une modification qui change toute l'opération, dette modification consiste à introduire de bas en hant dans le canal nasal une sonde de la forme de celle qu'employait Geusoul pour le cathétcrisme inférieur et à en mener l'extrémité jusque dans le sac lacrymal , puis à pousser dans cette sonde un dard qui traverse la paroi antérieure du sac et à l'aide duquel on entraîne , en le retirant, le fil qu'il a reçu dans un trou pi'atiqué près de sa pointe. La difficulté de cette opération l'empêchera toujours de passer dans la pratique.

Avec ou sans les modifications relatives au passage du fil, le procédé de Desault se dislingue par le grand nombre des instruments et la multiplicité des manœuvres qu'il exige : aussi doit- il être simplifié. L'auteur avait déjà lui-même supprimé tantôt la sonde, tantôt le stylet. Ou pourrait sans inconvénient se passer de l'un et de l'autre et glisser de suite sur le bistouri la canule chargée du fil conducteur.

Une fois placée , la mèche est laissée pendant vingt-quatre heures; on la retire alors en la tirant par en bas à l'aide d'un bout de fil qu'on a laissé pendre de ce côté, puis on en rattache et on en remonte dans le canal une autre grossie d'un fil de charpie, et la même manœuvre est répétée chaque jour, de sorte que le volume du sé[on est graduellement augmenté et que la dilatation du canal se fait d'une manière insensible. S'il survient quelque accident , de l'inflammation , par exemple, on a recours aux antiphlôgistiques et l'on s'abstient de la mèche pour quelque temps. Lorsque le séton a atteint un volume égal au dia-. mètre normal du- canal , qu'il glisse facilemeut ,

que la suppuration csl remplacée par une sécrétion muqueuse cl que la pclile plaie extérieure tend à se fermer, on supprime la mèche, mais en laissant encore le fil jusqu'au moment où le rétablissement du cours naturel des larmes prouve l'elficacité du traitement : on retire alors le fil , et la petite plaie se ferme d'elle-même. Plusieurs mois sont nécessaires pour arriver à ce résultat ; quelquefois deux ou trois suffisent, mais il en faut souvent davantage , et Desault cite un cas dans lequel il n'a obtenu la guérison qu'après avoir laissé le fil jusqu'au quinzième mois.

Le grand avantage du séton attiré par en bas est de ménager la plaie faite au sac lacrymal , et d'éviter tous les inconvénients attachés à l'introduction des moyens dilatants de la partie supérieure vers l'inférieure , c'est-à-dire le renversement en dedans des bords de la plaie , leur écarlement, leur compression, leur irritation, ainsi que le refoulement de la membrane muqueuse , laquelle peut venir former au bas du canal nasal un boun-elet propre à gêner ultérieurement le cours des larmes.

Dilatation permanente. — Canules. Ce mode de dilatation s'établit au moyen d'instruments destinés à séjourner dans le canal nasal , sinon durant toute la vie , du moins pendant un temps indéterminé toujours très-long. Ces instruments sont des canules ou tubes métalliques ouverts à leurs deux extrémités, destinés à maintenir écartées les parois du canal, tout en offrant aux liquides une voie d'écoulement par leur conduit central.

La première idée des canules laissées à demeure dans le canal nasal appartient à Foubert, qui paraît d'ailleurs s'être inspiré de la pratique

suivie par Woolhousc après la perforation de l'os iinruis. Indiquée par Bell et par Richter, mentionnée par Lafayc comme d'un usage gênerai , cette méthode ne fut jamais complètement abandonnée malgré les critiques dirigées contre elle par Louis; mais il faut convenir quelle était du moins tombée dans un certain discrédit jusqu au moment où elle fut réhabilitée par Dupuytren et adoptée par plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris , parmi lesquels nous citerons notre ami le professeur A. Bérard.

Les canules sont en or, en argent, ou en platine Ces dernières sont les plus solides, mais en même temps les plus dispendieuses; les autres ont l'inconvénient de s'altérer plus promptement. Celles qu'on employa d'abord étaient à peu près rectilianes et sans renflement: on ne tarda pas a recSnnaître qu'elles se déplaçaient souvent de bonne heure Pellier fit donc construire des canules avec un bourrelet en haut et un auti'e vers e milieu : le premier devait empêcher le tube de descendre, et le second l'empêcber de monter Dupuvtren supprima le bourrelet inférieur fit taillei l'extrémité nasale du tube en bec de flûte, disposition qu'il trouvait mieux appropriée a celle de Tarifice du canal, et ajusta au tube une rainui-e circulaire intérieure destinée a en favoriser l exfraction dans les cas où cela paraîtrau necessan.^

- Voyant que les canules modifiées de Dupuytien

- remontaient assez souvent, quelques chirurgiens, Taddei,M. Brachet, de Lyon, revinren a lamod -

-fication de Pellier; seulement i s p ac^^^^ bourrelet inférieur à des places '-ef • D au très proposèrent de cribler la canule de tious ou Urdonncrun ventre, afin d'en prévenir le d p e'^^^t- élève de la Faculté de Pans,

M. Grenier, persuadé que la canule ne s échappe que parce qu'elle cesse d'être serrée par le canal nasal, proposa dans sa ihèse inaugurale la fabrication d'un tube élastique, qui puisse se rétrécir quand on le comprime au moment où on l'introduit et s'élargir aussitôt qu'où l'abandonne à luimême après son introduction. Cette idée a été réalisée par M. Lenoir, chirurgien de l'hôpilal Neckcr. Notre collègue se sert de canules composées, à leur extrémité inférieure , de trois lames ou valves qui , réunies au moment de l'opération et circonscrivant alors un tube étroit, se séparent dès que l'instrument est en place et donnent ainsi un calibre plus considérable. Ces canules exigent un mandrin spécial, qui, lorsqu'il est placé dans leur intérieur, maintient les valves rapprochées , et , lorsqu'il s'échappe au moyen d'un ressort , laisse ces dernières s'écarter.

La longueur des canules varie entre 20 et 25 millimèlrcs. M. Bourjot-Saint-Hilaire proposa de les raccourcir; mais cette modification, fondée sur des données anatomiques peu exactes, n'a pas été acceptée. Peut-être ferait-on bien d'adapter la longueur des canules à celle du canal nasal chez les différents individus, ce qui peut se mesurer assez facilement en prenant la distance qui existe entre le point où se fait l'incision et le sillon placé à la partie supérieure de la narine. Des remarques du même genre sont applicables au calibre de l'instrument. A. Bérard, qui avait porté son attention sur ce point , pensait que l'on trouverait là la solution du problème de la rcascension des canules, réascension qu'il attribuait à ce que, chez la plupart des sujets , le canal nasal n'est pas exactement rempli. En conséquence, il commençait par dilater le canal pendant une quin-

zainc de jours, puis il l'aisait coiislruire la canule sui- le tlciMiicr corps dilatant mis en usage. De celle façon, il donnait au tube, avec une longueur semblable à celle qu'avait adoptée Dupuylreii, un calibre plus considérable et qui variait suivant les circonstances.

On voit qu'en déBnitive la plupart des modifications apportées à la construction des canules ont eu pour but principal d'assurer leur séjour dans le canal nasal. Le nombre de ces modilications fait prévoir combien ce but est difficile à atteindre. Aujourd'hui encore, il est incontestable que toutes l'es canules peuvent se déplacer au bout d'un certain temps; peut-cire celles d'A. Bérard sont-elles susceptibles d'un plus long séjour, mais elles ne sont pas encore irréprochables sous ce rapport , et elles ont l'inconvénient d'exiger une fabrication spéciale pour chaque malade. Les canules de M. Lenoir sont bien combinées pour ne pas remonter , mais elles peuvent tomber dans le pharynx comme celles de Dupuytreu , et, d'un autre côté, il n'est pas impossible que la muqueuse du conduit, se gonflant et s'hyperlrophiant, vienne s'engager entre les valves de rinslrument et l'oblilerer. En conséquence, les canules de Dupuytren sont encore celles que Von préfère généralement. Elles ont l'avantage d'être toutes préparées à l'avance. On en fait d'ailleurs de plusieurs numéros , qu'il faut toujours avoir à sa disposition , et parmi lesquels on choisit celui qui convient le mieux à l'âge et aux conditions particulières du malade. M. Velpeau leur a fait subir une légère modification, consistant en ce que leur extrémité inférieure , au lieu d'être taillée en bec de flûte , est coupée net et régulièrement circulaire. Pour introduire la canule, on se sert d'un man-

drin d'acier, sorte de levier coudé à angle presque droit, dont la partie verticale, arrondie cl moulée sur la forme de la canule, est limitée par un épaulement peu saillant, tandis que le manche ou portion horizontale est aplati et long de 8 à 10 centimètres. Le sac ayant élé incisé suivant les règles ordinaires, la lame du bistouri est tournée légèrement sur son axe, alin d'entrouvrir la plaie; puis le mandrin, chargé de la canule et tenu de la main restée libre, est porté dans la solution de continuité et poussé de haut en bas le long du bistouri que l'on relire en même temps. Une pression assez forte exercée sur le mandrin fait descendre la canule jusqu'au bas du canal nasal, et l'on est averti qu'elle a suffisamment pénétré par la résistance que l'on éprouve au moment où l'épaulement du mandrin vient appuyer sur la gouttière lacrymale. On retire alors le mandrin, et l'on fait souffler le malade en même temps qu'il ferme la bouche et qu'on lui pince le nez : si l'on voit sortir par la plaie des bulles d'air mêlées de sang , c'est la preuve que la canule a pénétré dans la fosse nasale. Dupuytren faisait cette petite opération avec une prestesse merveilleuse, mais il lui arrivait quelquefois de placer la canule ailleurs que dans le canal. Pour éviter l'erreur, quelques chirurgiens ont conseillé d'introduire d'abord un stylet qui sert de guide à la canule , puis de le remplacer par le mandrin, avec lequel on achève de pousser celle-ci dans la bonne direction. Ce mode d'exécution, moins hv'iU . lant que le premier, est plus sur et doit être préféré , surtout par les chirurgiens qui n'ont pas l'habitude que peut seule donner une pratique trèsétendue.

A. Bérard n'avait recours à 1 nUroduction de la

camile qu'après avoir préalablement dilaté le canal Il commençait donc par faire la voie avec un styiet puis il dilatait avec une corde à boyau, une sonde 'de gomme élastique , une lige de plomb. C'est au bout de douze à quinze jours seulement , après s'être assuré une dernière l'ois, soit avec le stylet, soit avec une injection, de l'établissement d'une libre communication entre le sac et la losse nasale, qu'il plaçait définitivement la cauule. Les professeurs J. GÎoquet et Velpeau sont partisans de ce mode opératoire, moins rapide sans doute, mais plus propre à garantir conlre le retour de la maladie dans le cas où la canule viendrait a se déplacer de bonne heure. ,

Après celle opération, aucun pansement nest nécessaire: une mouche de diachylon ou de lalfelas d'Angleterre est placée sur la petite plaie, qui se ferme eu quelques jours. Que se passe-l-il cependant dans la profondeur des parties ? Ceux qi/i font usage de la canule pensent quelle joue le rôle d'un canal d'épuisement par equel les larmes sont infailliblement transmises dans es fosses nasales à mesure qu'elles arrivent dans le sac lacrymal; mais , s'il en était ainsi la guerison devrait êlre absolue, au moins dans les premiers moments,et ilne devrait pas rester d ep.phora : or il est habituel qu'il persiste, même dans es cas les plus heureux, un peu de larmoiement. Il nous pa- Lit bien plus probable que la canule agi en enant le cinal nasal ouvert et en PJ-ovoquant dans ses parois un travail vital qui en avons le deporiement, comme pourrait le faire un coips Ede m me calibre, comme le fait une bougie Sans un rétrécissement de l'urèthre de sorte qu u bout d'un certain temps le canal est hb c ct^^^ c'est du moins ce qui nous parait resuUti de

l'observation des chaniïcmciils subis par la canule. Celle-ci devient en el'fct assez promptement mobile dans le canal qui ne l'avait d'abord admise qu'avec peine, et mobile à ce point qu'elle remonte vers le sac dans tous les efforts pour tousser, pour se moucher, etc., qu'elle peut descendre sur la voûte palatine et la perforer, ou tomber dans la bouche et être avalée sans même que le malade s'en aperçoive. Elle est aussi sujette à s'obstruer, soit qu'elle se remplisse d'une sorte de mastic noirâtre dont la couleur semble indiquer la présence du sulfure d'argent , soit qu'elle s'engorge de mucosités, de concrétions pierreuses, de tabac, soit que des replis membraneux ou des végétalions nées de la muqueuse bouchent son orifice inférieur. Enfin elle s'altère assez vite au contact des liquides , qui semblent la corroder, la dissoudre, et finissent par la réduire en fi-agments minces et dissociés ; si bien qu'au jugement de M. Velpeau [Dictionn. de méd. et de chir., t. XVII, p. 405) il est peu de sujets, même parmi ceux qu'on peut considérer comme guéiis , chez lesquels la canule puisse, après deux ou trois années, être retrouvée en place et intacte.

Les suites immédiates de l'opération sont ordinairement fort simples : les malades s'aperçoivent à peine qu'ils ont été soumis à une manœuvre chirurgicale et retournent immédiatement à leurs occupations. Dans quelques cas cependant, l'inflammation s'empare du sac, des lèvres de la plaie, et des téguments du voisinage , mais il est rare que cette complication présente rien de sérieux : presque toujours la résolution survient , ou , s'il y a suppuration , elle est peu considérable et donne lien seulement à quelques petits abcès sans conséquences.

Dans certaius cas, sans qu'il y ait eu d'inflammatiou , on s apei-coit au bout de quelques jours que la maladie n'est pas modifiée, que la tumeur se reproduit, ou même que l'ouverture du sac a de la tendance à devenir fisluleuse. Ces phénomènes tiennent ordinairement à la mauvaise position de la canule, qui, ayant été placée dans l'épaisseur de la joue ou dans le canal nasal entre les os et la muqueuse , ne peut conduire ou guider les larmes dans la fosse nasale. On reconnaît ces positions défectueuses, en explorant avec le doigt, qui sent si l'extrémité de la canule est saillante sous la muqueuse gingivale, ou en poussant par en haut une injection, colorée qui apprend si les liquides passent ou non du sac dans le nez. Dès que le fait est bien constaté, on doit retirer la canule.

Les suites éloignées de l'opération sont quelquefois aussi favorables que possible , c'est-à-dire que la tumeur ne se reproduit pas, que la pression ne fait plus refluer de liquide par les points lacrymaux, et que le larmoiement n'existe plus, du moins au même degré. Dans beaucoup de cas, la guérison est incomplète , et , quoique la tumeur ait disparu, le larmoiement revient de temps à autre. Ou doit alors pratiquer des injections exploratrices. Si le liquide ne passe pas malgré l'emploi réitéré du moyen , c'est un indice que le tube est obstrue par des mucosités ou par un gonflement de la pituitaire au-dessous de l'orifice inférieur, et il y a ' indication de la retirer, à moins que les inconvénients de la maladie ne soient très- légers ; si le liquide passe bien, il est évident que la maladie est due à une autre cause que l'obstruction du canal, et il faut par conséquent songer à subsiituer à la canule quelque autre moyen ihérapeulique. D'autres fois, la guérison se complète; mais,

après un certain temps diiraiU lequel elle avait paru devoir être déliiiilive , on voit reparaître de I epiphora , du gonflement, et parfois de la rougeur au grand angle de l'œil ; uu abcès et une fistule peuvent même s'y former. Ces phénomènes peuvent tenir à des causes variées: tantôt au déplacement de la canule remontée ou descendue, tantôt à son obstruction ; tantôt à l'irritation que produit sa présence, soit qu'elle existe encore toute entière, soit qu'elle ait été érodée et réduite en fragments plus ou moins considérables ; tantôt enfin, c'est la maladie primitive qui se renouvelle à l'occasion de quelque cause fortuite , en l'absence même de la canule déjà tombée. Il importe de savoir à laquelle de ces causes sont dus les accidents. Quelquefois l'exploration du grand angle de l'œil faite avec le doigt permet d'y constater la présence d'un corps dur, qui n'est autre chose que l'extrémité supérieure de la canule remontée. On essaye alors de la repousser par une simple pression. Si l'on n'y parvient pas, ou si, malgré cette précaution , la canule remonte toujours , il y a indication de la retirer. Lorsque le doigt n'a rien fait découvrir, il faut explorer la fosse nasale à l'aide d'un stylet ou d'une sonde, afin de s'assurer si la canule n'est pas descendue, et , le cas échéant , de la retirer par cette voie. Quand enfin cette dernière exploration est demeurée inutile , on est autorisé à ouvrir le sac et à en faire l'examen à l'aide d'un stylet d'acier. Pour peu que Ton constate dans le canal la présence d'un corps métallique qui ne fonctionne pas régulièrement comme tube conducteur des larmes, on en pratique l'extraction. Si au contraire on ne trouve rien dans le canal , il est évident que la maladie se reproduit , et il faut recommencer à la traiter en se guidant pour cela

262 MALÂDIIiS DU SAC LACKYMAL.

sur les cuxonslanccs et en plaçant une canule nouvelle ou eu employant tout autre mode de traitement qui paraîtra mieux remplir les indications qui se présentent. Il ne parait pas que Texamen du canal nasal ait toujours été fait avec le soin suffisant, puisque A. Bérard relira un jour en même temps deux canules invaginées l'une dans l'autre.

La nécessité de retirer la canule peut se faire sentir peu de temps après l'opération , lorsque l'on reconnaît, par exemple , séance tenante, ou Imcq le lendemain ou le surlendemain, que l'instrument est dans une fausse route. Cette nécessité peut au contraire ne devenir évidente que longtemps après, au moment où se montrent des accidents dépendants du déplacement ou de l'érosion de la canule.

Dans le premier cas , l'on se sert de Tincision qui a été faite pour l'opération même et j'on conduit par cette ouverture l'instrument qui doit ramener -la canule. Une pince ordinaire à disséquer suffit lorsque l'extrémiié supérieure du tube s'avance dans le sac ; mais, s'il n'en est pas ainsi, et c'est le cas le plus ordinaire, l'espace est trop étroit pour que les deux branches puissent s'appliquer sur le corps étranger, et l'on est oblige de recourir à un instrument spécial. Celui de Dupuyiren représente une pince dont chaque branche se termine par un petit crochet recourbé en dehors. Si l'on écarte les branches après les avoir introduites dans le lube et qu'on ramène la pince en haut , les crochets viennent se placer dans la rainure intérieure de la canule et l'entraînent. Il est clair que cet instrument n'est apphcab e que dans les cas où la canule est construite sur le modèle de celles de Dupuylren. .

Le professeur J. Cloquet se sert dune lige d a-

ÏUMIiUR LACRYMALE. 263

cier aiTOiidie, recourbée, élastique, et (ermiiiée eu bas par un pelit crochet saillant du côté de la concavité, à la faço» des hameçons. Si l'on eii(]a{]e celle lame dans la cavilé de' la canule et qu'on la fasse descendre jusqu'au-dessous de l'orilkc inférieur, en vertu de sou élasticité elle se courbe davanta[;e , en sorte qu'au moment où on veut la rotii-er le ci'ochct s'engage sous le bord de la cauuic, e^, si l'on conlinue à lircr, les deux instrunieuls arrivent ensemble. Ou n'entraîne pas toujours la canule du premier coup, parce que "l'hameçon, malgré l'élaslicité de la lame métallique, rentre dans l'intérieur du tube, ou parce que celui-ci n'est pas entier : on est donc obligé d'y revenir plusieurs fois avant que la manœuvre réussisse.

M. Charrière a proposé une pince à pression conlinue, dont les branches présentent sur leur face externe une série d'aspérités qui les empêchent de glisser. Fermé , l'instrument représente un mandrin dont on peut .se servir à la rigueur pour placer la canule. Lorsqu'il s'agit de retirer celle-ci, on l'introduit également fermé, et on le fait glisser de haut en bas. Dès qu'on le suppose arrivé dans le tube , on l'ouvre en pressant sur le manche , et on le retire de bas en haut en continuant d'appuyer sur le manche.

Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque l'opération est faite depuis longtemps et qu'il n'y a pas d'ouverture au sac, on se conduit différemment suivant que la canule a monté , est restée à la môme place , ou est descendue. Lorsqu'elle est remontée et qu'on la sent à travers la peau , on incise le sac et on la ramène aisément avec une pince à disséquer. Lorsqu'elle est restée à sa place , on se sert d'un des instruments indiqués

lout à rheure. Ici l'on ne doit pas oublier que la canule qu'on suppose être encore dans les voies lacrymales peut cire tombée dans le pharynx depuis un certain temps. On croit quelquefois à sa présence, parce que les os touchés par le stylet donnent à peu près la même sensation qu'un corps métallique. Si cependant on avait à plusieurs reprises introduit les instruments extracteurs sans rien amener, il faudrait faire une nouvelle exploration plus attentive , et , si l'on n'obtenait pas très-nettement le bruit particulier résultant du choc de deux corps mélalliques ou la sensation du déplacement d'un corps étranger mobile , on serait autorisé à conclure que la canule ne se trouve plus dans le canal et qu'on s'était trompe d'abord. Nous avons vu plus d'une fois des chirurgiens habiles tomber dans cette erreur et ne la reconnaître qu'après avoir multiplié infructueusement les tentatives d'extraction. Enfin, lorsque le corps étranger est descendu, on doit aller le chercher là où il proémine : si c'est dans la bouche , on le saisit avec des pinces et on l'attire assez facilement ; si c'est dans la fosse nasale, on a plus de difficultés, à cause de l'éiroitesse de la cavité et de la rigidité du corps étranger qui ne lui permet pas de s'infléchir aisément. On doit cependant le saisir avec des pinces à pansement et faire des tractions dans diverses directions : la canule finit par se plier et sortir ; seulement la manœuvre est douloureuse et souvent de longue durée.

D. Cautérisation. — La lecture des auteurs de chirurgie montre que , de tout temps , soit avant, soit après la découverte des fonctions de l'appareil lacrymal , la cautérisation tant avec les escharotiques qu'avec le fer rouge a ete employée dans le Iraitemeni de l'affection qui nous occupe,

TUMEUR LACUYMALE. 265

et nous avons vu, dans le cours de cet article, que les mèches ont. été souvent employées dans le but de porler des causliques dans le canal autant que dans rinieuliun d'en obtenir la dilatation. Cependant c'est surtout au commencement de ce siècle , à 1 époque où le traitement de Ducamp était en vogue pour les rétrécisssements de lurèthre, que cette méthode fut fortement recommandée et mise en pratique par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous citerons Harveng, Deslandes, Bermond, et Gensûul. Les deux premiers cautérisaient de haut en bas ; les deux autres, de bas en haut.

1° Caiiiérisalion de haut en bas. Après avoir ouvert le sac, M. Harveng {Arch. gén. de méd., série, t. ii, p. 290) introduit une canule qui sert à conduire un petit cautère rougi à blanc ou une mèche enduite de pommade à l'azotate d'argent , et il répète l'opération un certain nombre de fois jusqu'à ce que l'amélioration ait été obtenue. M. Deslandes {Reme médicale, t. II, p. 197) prépare d'abord la voie avec un mandrin ordinaire , puis il se sert, pour cautériser, d'un autre mandrin pourvu de deux cannelures garnies de nitrate d'argent , mandrin qu'il fait tourner sur son axe, afin que toute la circonférence du canal soit touchée par le caustique.

2" Cautérisation de bas en haut. M. Bermond, de Bordeaux, appliquant à la cautérisation le procédé de IVIéjan, conduit par le point lacrymal supérieur un fil qu'il fait sortir par la narine et à l'aide duquel il entraine de bas en haut, d'abord une mèche enduite de cire qui lui sert à prendre l'empreinte du canal , puis plus tard une autre mèche chargée de pommade caustique. Ce procédé est passible de toutes les objections adressées déjà à la pratique de Mcjan, mais l'on évite-

2GG MALADllLS DU SAC LACUYMAL.

rail les inconvénicnls qui lui sont propres en ouvrant le sac lacrymal et passant le fil par l'incision. Au reste, il a été beaucoup moins employé que les précédents et surtout que celui qui nous reste à l'aire connaître, c'esl-à-dire que le procédé de M. Geiisoul , lequel convient particulièrement à la tumeur laci'ymale, tandis que les autres trouvent plutôt leur application dans les cas de fistules.

C'est pour pratiquer cette opération que M. Gensoul a fait construire , sur le modèle de moules pris sur nature avec le métal fusible de d'Arcet, les cathéters dont nous avons parlé plus haut (p. 235), Après avoir exploré et dilaté le canal nasal avec un de ces cathéters introduit de bas en haut , sans qu'il soit par conséquent nécessaire d'inciser le sac lacrymal, il en conduit aussi par en bas un autre, de même forme, garni d'une rainure ou d'une cuvette remplie d'azotate d'argent , qui sert à faire la cautérisation , laquelle est répétée autant de fois qu'il est nécessaire. .

La cautérisation agit non-seulement en détruisant les couches superficielles et par conséquent en augmentant le diamètre du canal , mais encore en excitant dans les parties sous-jacentes un mouvement vital qui change leur manière detre et tend à amener la résolution de l'inflammation.

2*^ classe.— Moy ens chirurgicaux propres à ouvrir aux liquides une voie artificielle. — La méthode qui consiste à ouvrir aux larmes une voie artificielle est très - ancienne , car on trouve mentionnée dans Celse comme une operation usuelle l'extirpation du sac et la cautérisation de l'os unguis. Il en est question dans les livres des Arabes et des arabistes et c est elle qu'avaient adoptée Guillaume de Salicet et Jean de Yigo; mais elle était tombée en désuétude,

lorsqu'elle fut, dans le xvii" siècle, réhabilitée par Woolhouse, au point que c'était presque la seule manière de traiter la lislule lacrymale avant les travaux de J.-L. Petit et de Méjan.

La voie artilicielle peut être établie soit avec l'instrument tranchant, soit avec le cautère actuel, soit avec le fer et le feu conibiués, et on la l^it passer tantôt à tiavers l'os unguis , de manière à faire arriver les larmes dans le méat moyen, tantôt à travers la partie postérieure de la gouttière lacrymale, de façon à les conduire dans le sinus maxillaire, tantôt à travers l'os maxillaire , dans la direction même du canal oblitéré , aGu de reconstituer artificiellement celui-ci.

Le procédé de Woolhouse comprend plusieurs temps. Après avoir ouvert le sac par une large incision intéressant le tendon du muscle orbiculaire ou l'avoir même extirpé complètement , le chirurgien anglais faisait un pansement avec de la charpie et ne complétait l'opération que le lendemain ou le surlendemain en perforant l'os unguis à sa partie inférieure avec une sorte de poinçon enfoncé de haut en bas , de dehors en dedans, et d'avant en arrière. Il plaçait ensuite dans l'ouverture , pour l'empêcher de se fermer , d'abord une mèche , puis plus tard une canule d'or pourvue à sa partie moyenne d'un léger étranglement destiné à prévenir son déplacement, canule qui a été depuis, comme uous l'avons vu, appliquée à la dilatation du canal ; et ce n'était qu'au bout d'iui certain temps, quand le trajet artificiel paraissait solidement établi , qu'il s'occupait de la cicatrisation de la plaie faite au grand angle de l'œil. °

Plusieurs modifications ont été apportées à ce procédé. Saiiit-Yves conseille d'éviter les grandes

268 MALAniKS DU SAC LACRYMAL.

incisions, et i3ai-liculièrcmcnt la section de l'orbiculaire, dont il conteste l'utilité, qui laissent a leur suite une cicatrice désagréable , et qui peuveut même entraîner une déviation plus ou moins prononcée des paupières. Il pratique d'ailleurs la perforation avec le cautère rougi à blauc , et il a été imité en cela par Dionis, Wiseman , Scarpa , Delpech, qui préservent les parties voisines a l'aide d'une épaisse canule. Après avoir fait la perforation avec un trois-quarts , à l'imitation de Monro, Nicod portait le fer rouge danslouverture , afin de lui donner plus d'étendue et d en assurer la persistance. C'est dans le même but que Ravaton brisait l'os unguis et en enlevait les fragments avec une pince recourbée; que Warner fracturait également cet os et enlevait entièrement le sac lacrymal; que Hunter conseilla 1 usage de lemporle-pièce agissant sur l'os unguis soutenu par une petite plaque de corne glissée dans la fosse nasale , instruments bien difficiles a appliquer sur le vivant, quoique Bichal nous apprenne qu'ils l'ont été par Desault, et que MM. Talrich et Montain essayèrent de remplacer depuis par une sorle de compas ou de pince , dont une des branches, percée, s'introduit dans la fosse nasale, tandis que l'autre, perforante, sapplique au niveau dl grand angle de M entre les lèvres d l'incision extérieure. Le rame esprit inspuait sans doute M. Gerdy, lorsqu'il proposa une opei^ ion nouvelle, consistant à détruire to^tela paroi in ei ne du canal nasal et une partie de celle du sac , a l'aide d'un instrument tranchant Recourbe don conduit le crochet terminal jusquau bas du cana nasal, pour le ramener ensuite en haut avec foice en d V sant toute l'épaisseur de la paroi, de manière à ouvrir aux larmes du côté des fx)sses na-

sales une voie plus largo que la voie naturelle et formée en parlie aux dépens de celle-ci.

Le second procédé est dii à M. Laugier. Ce chirurgien conduit sur la parlie postérieure du canal nasal , à sa jonction avec le sac lacrymal , un trois-quarts coudé, court, mais fort, à l'aide duquel il perfore d'avant en arrière et de haut en bas la cloison osseuse assez mince qui sépare les voies lacrymales du sinus maxillaire , dans lequel les larmes peuvent alors tomber librement.

Enfin le troisième et dernier procédé, conseillé parWathen et mis en pratique par Dupuytren, consiste à tarauder avec un foret on plutôt avec une sorte de petit trépan l'os maxillaire supérieur dans la direction du conduit naturel, afin de rétablir celui-ci ou de lui rendre ses dimensions normales.

A chacun de ces procédés peuvent être adressées dos objections particulières, et ils ont en outre des inconvénients communs. Les caustiques et le cautère actuel , appliqués si près de l'organe de la vision, peuvent occasionner des ophthalmies plus ou moins graves et l'inflammation des parties voisines; S. Cooper raconte avoir vu une carie qui s'éiendit à tous les os do la face, et en occasionna la destruction: aussi n'hésite- 1- il pas à en condamner l'emploi. Dans le procédé de M. Laugier, qui n'a d'ailleurs été expérimeuté qu'un petit nombre de fois , les larmes tombant dans le sinus maxillaire, il est à craindre qu'elles n'en puissent pas facilement sortir, qu'elles s'y accumulent, s'y altèrent, et deviennent le principe d'une maladie nouvelle, d'autant plus que fouvei ture de ce sinus est naturellement étroite. Le procédé de Dupuytren aurait peut-être l'avantage de créer un canal vertical, favorable à l'ccoiile-

ment des larmes ; mais il est d'une exécution difficile, hasardeuse, et le trajet du conduit nouveau est trop long pour qu'il n'y ait pas à craindre qu'il s'engorge et se comble très-vite. La perforation de l'os^'unguis est une opération plus simple, qui cause moins de dégâts, mais qui n'est pas beaucoup plus efficace. L'expérience avait deja fait reconnaître à J.-L. Petit combien sont rares les exemples de succès. Les raisons qu'il a données de ce phénomène et l'assimilation qu'il faisait des voies lacrymales à un siphon ne seraient plus acceptables aujourd'hui, mais ses observations n'en subsistent pas moins: quelque large , quelque directe que soit l'ouverture pratiquée dans los unguis , il est constant que les larmes ne s y enp-agent qu'avec difficulté ou incomplètement, de sorte que l'épiphora ne tarde pas à se reproduire chez la plupart des malades. Peut-être cela depend-il,dans ce cas particulier, de la situation trop élevée de l'ouverture, qui permet aux liquides de s'amasser au-dessous d'elle; c'est du moins ce qu'on serait tenté de croire lorsque l'on considère qu'il y a des personnes chez lesquelles, a la suite de la perforation de l'os unguis, ou voit le larmoiement se produire lorsqu'elles sont debout et cesser lorsqu'elles viennent à se coucher. Au reste, ce n'est pas là un inconvénient particulier a ce procédé: il existe également dans tous, et tient a la tendance naturelle que préseutent a se lermer toutes les ouvertures accidentelles établies dans cette région , quels qu'en soient d'ailleurs le siège et le mode de production.

Il est important néanmoins de ne pas ouhiiei que, malgré ses imperfections, la méthode consistant à a-éer aux larmes une voie arldicielle a réussi plusieurs fois, entre les mains dHeislei et

TUMliUR LACRYMALE. 271

de Monro, si coinplétemciit qu'il n'est pas resté de laniioienieut , et cela dans les cas les plus déplorables , ceux où la maladie datait de la première eiifauce.

3^ classe. — Moyens propres à fermer la voie naturelle d'écoulement des larmes. — Pour alleindre ce but, les chirurgiens ont pratiqué la cautérisation soit des points lacrymaux seuls, soit du sac ou plutôt des voies lacrymales tout entières : de là deux ordres d'opérations.

1° La cautérisation des points lacrymaux, dans le but d'en obtenir rocclusion , paraît avoir été faite pour la première fois dans le cours du siècle dernier, par Quesnel , de Saint-Malo , qui obtint le résultat désiré et guérit ainsi sou malade. Cette opération fut ensuite adoptée par Lusche , de Lyon ( Thèses de Montpellier , 1783), dont le procédé consistait à introduire dans chaque point lacrymal l'extrémité d'un crayon d'azotate d'argent taillé très-fin. Serra, de Bologne , employait dans la même intention une aiguille chauffée au rouge blanc.

M. le professeur Velpeau essaya deux fois , mais en vain , Yexcision des points lacrymaux : les larmes n'en pi'irent pas moins leur cours habituel.

2° La cautérisation du sac lacrymal, pratiquée aussi en vue de son oblitération , remonte à plus d'un siècle et peut être rapportée à Nannoi)i , de Florence , qui plaçait dans le sac une boulette de charpie enduite "d'une pommade d'aluu et de précipiié rouge et qui cautérisait en outre avec l'azotate d'argent. Elle fut depuis reprise et érigée en méthode par Diaiigini, qui opérait de la même façon que Nannoni ( Journal de la Société de médecine de Bordeaux), d,um

que par Dcipech , qui substitua à la pommade un petit morceau à'azoïate d'argent et cautérisa aussi l'emboucluire des conduits lacrymaux. Il paraît qu'il obtint quelques succès, puisque Caffurt, de Narbonne, put affirmer à M. Velpeau que neuf malades opérés de cette façon avaient été guéris. Toutefois , dans la seule tentative que fil ce dernier, il échoua complètement. A une époque plus rapprochée de nous (1850), M. le D'' Magne publia , sur le même sujet , un mémoire dans lequel il rapporte quatre observations propres à montrer les avantages de cette opération. Sun procède se compose de plusieurs temps : 1° ouvrir largement le sac au moyen d'une iucision verticale ; 2" absterger sa cavité avec une boulette de charpie ; 3" écarter les lèvres de la plaie au moyeu d'un instrument dilatateur, office qui pourrait élre rempli par une pince à pansement ordinaire; 4° introduire jusqu'au fond du sac uue petite éponge modérément imbibée de beurre d'antimoine et liée sur un porte-caustique formé par une lige d'argent mince et flexible. Le pansement consiste en une boulette de charpie, laissée dans le sac pendant deux ou trois jours , puis remplacée par de petits plumasseaux. Les phénomènes d'inflammalion tant locaux que généraux , assez vifs dans les premiers jours , -se calment cependant facilement ; vers le huitième jour, se détache une eschare de la forme d'un dé à coudre , puis paraissent les bourgeons charnus, et la cicatrisation est définitivement achevée vers le vingt-cmquieme ou

trentième jour. j r •

S'il fallait choisir entre ces deux ordres d opération, savoir la cautérisation des points lacrymaux et celle du sac, nous donnerions certainement la préférence à la dernière, puisque Ion a

ÏUMliUR LACRYMALE. 273

VU dos tiiiiiciii's lacrymales s'clablir chez des iiidi- \idus dont les poiiils lacrymaux avaient cessé d't'ire perméables ; mais, si la caulérisalion profonde du sac lacrymal peut faire espérer la destruction de celui-ci , roblitéralion des voies lacrymales , et la guérison radicale sans retour possible de la tumeur , n'est-il pas aussi à redouter, d'un aulre côté, que le larmoiement, c'est-à-dire le symptôme le plus incommode de la maladie, ne se continue, l'organe sécréleur ayant élé conservé tandis que la voie d'écoulement est supprimée? Ce résultat, qui parait infaillible, n'a pourtant pas été observé s'il faut en croire les auleurs des opérations dont il est ici question : le larmoiement existe bien dans les premiers temps , mais il devient chaque jour moins considérable et finit par disparaître complètement ou presque complètement.

Gomment,dans l'hypothèse d'une oblitération des voies lacrymales, concevoir un phénomène si contraire aux notions physiologiques? et n'est-il pas par lui-même propre à faire douter de cette oblitération ? Usitée dans le traitement de la tumeur lacrymale depuis la plus haute antiquité jusqu'à nos jours , la cautérisation a été employée dans des vues très-diverses et , il faut bien en convenir, assez mal déterminées. C'élait, entre les mains des anciens , un agent modificateur de la carie. Plus . tard , on l'a mis en usage pour détruire les fongosilés, pour modifier la muqueuse enflammée et rendre au canal nasal son diamètre normal , pour brûler et détruire localement les parois de ce canal, et ouvrir aux larmes un nouveau passage. Les partisans de l'occlusion des voies lacrymales contestent ces effets de la cautérisation et prétendent qu'elle n'a agi , à l'insu et contre l'intention de ceux qui l'employaient, qu'en déterminant une

oblitération plus ou moins complète du sac cl du canal nasal ; mais, d'un autre côté, Scarpa, examinant les opérations pratiquées par Nannoni, se montre peu persuadé de celte oblitération et trèsdisposé à admettre que , dans les cas heureux , le succès est dù précisément à ce que, le sac n'ayant été détruit qu'en partie, sa cavité s'est conservée, ou bien à ce que , l'action du caustique s'elant étendue jusqu'à l'os unguis et à la membrane pituitaire , une voie nouvelle s'est trouvée ouverte contre le vœu et, pour ainsi dire, à la honte de l'opérateur. Que conclure, au milieu d'un tel conflit d'opinions, quand surtout aucune autopsie bien faite n'existe à l'appui des unes ou des autres? Ce qui parait constant toutefois , c'est que, dans un certain nombre de cas, le larmoiement s'est trouve, contre toute prévision, à peu près nul, tandis qu il a d'autres fois persisté. Faut-il rapporter ces ditférences à des différences correspondantes dans le mode d'action des caustiques? faut-il les attribuer, avec J.-L. Petit, à ce que l'appareil lacrymal iouissait , chez les divers malades soumis a l'opération, d'une force sécrétoire très -inégale? Quelque jugement qu'on porte sur cette question , toujours est-il qu'aucune inquiétude n'existerait plus sur la possibilité de reproduction dun des symptômes les plus incommodes et les plus opiniâtres, c'est-à-dire du larmoiement , si l'on possédait un bon moyen de diminuer ou de supprimer la sécrétion des larmes : de là une méthode thérapeutique nouvelle.

4« classe.— Moyens chirurgicaux propres à tarir la source des /armej.— L'ablation de la Plande lacrymale et de ses granulations palpebraies peut seule remplir l'indication avec chance de succès durable. Mais une telle opération ne

préseiUe-t-elIc pas une certaine gravite, el la suppression de la sécrétion lacrymale n'est-elle pas capable d'entraîner la sécheresse de la conjonctive, l'altération de l'œil et des fonctions visuelles, et quelques autres accidents , plus graves que le larmoiement auquel il s'agit de remédier? L'observation prouve qu'il n'en est rien : nous avons vu précédemment (page 183) que l'extirpation de la glande lacrymale altérée dans sa texture n'a point les conséquences fâcheuses que le raisonnement pourrait faire redouter, et il ne semble pas que l'ablation de la glande saine doive y exposer davantage. Au reste , la question a été jugée par l'expérience. Sur un malade affecté depuis dix ans d'un larmoiement opiniâtre attribué à une tumeur lacrymale , puisqu'une canule avait été plusieurs fois placée dans le canal , M. le D*" Paul Bernard pratiqua l'ablation de la glande palpébrale, qu'il trouva hypertrophiée , et l'effet de cette ablation fut non pas la suppression, mais seulement la diminution du larmoiement; de telle sorte que pour obtenir une guérison radicale , il fut forcé, deux mois après, d'enlever la glande orbitaire. Le succès fut alors complet , le larmoiement fut supprimé , et néanmoins la conjonctive ainsi que la surface de l'œil demeurèrent humides.

Appréciation. A ne considérer que le nombre des méthodes et des procédés opératoires , il n'est aucune affection chirurgicale dont le traitement soit aussi riche que celui de la tumeur lacrymale ; mais, si l'on a égard à l'incertitude de tous ces moyens, il n'en est aucun peut-être où le luxe apparent de la thérapeutique cache une indigence plus réelle. Malgré les innombrables tentatives de tous les âges , malgré celte multitude de travaux poussés dans des directions si

diverses , la tumcui- lacrymale fait encore , il faut bien l'avouer, le désespoir des praticiens sérieux. C'est ce qu'il est bon de redire aux débutants, afin qu'ils ue s'étonnent pas trop de leurs premiers insuccès et ne promettent pas aux malades plus que ne peut tenir la chirurgie.

Entre tant de moyens divers , il est difficile de faire et d'indiquer un choix, parce que, d'une part, un certain nombre sont d'origine encore trop récente pour qu'on ait pu se former sur leur valeur une opinion légitime, et que, d'un autre cote, il n'en est presque aucun, parmi ceux qui ont subi l'épreuve du temps, qui n'ait été tour à tour vante ou dénigré à outrance , et qui n'ait en quelque sorte justifié ce jugement contradictoire par quelques succès et beaucoup de revers. Aussi la question n'est-elle pas, à nos yeux, de choisu- une de ces méthodes , un de ces procédés , à l'exclusion des autres ou de préférence à eux. De tous les moyens précédemment indiqués , aucun sans doute n est souverainement efficace, tous peuvent échouer, mais tous aussi ou du moins presque tous peuvent rendre des services, s'ils sont employés a propos. C'est donc à saisir les vraies indications que doit surtout s'appliquer le praticien.

Si le malade près duquel on est appelé est alfecté d'un simple larmoiement, avec tumeur lacrymale légère et passage facile des larmes dans le nez sous l'influence d'une douce pression, il n'est pas nécessaire de recourir à l'opération : de simples lotions avec de l'eau fraîche , quelques collyres astringents, l'évacuation fréquente du sac par la pression , suffisent ordinairement , et nous avons vu des personnes chez lesquelles la ma adie s'est ainsi maintenue au même degré pendant des nuées sans faire de nouveaux progrès.

Lorsque la tumeur est bieu formée, que les larmes passent difficilement dans les fosses nasales, que la narine est habituellement sèche, que le larmoiement est considérable , il est nécessaire de recourir aux injcclionsou au cathétérisme, afin de reconnaître l'élat du canal nasal. A plus forte raison , faut-il le faire si le liquide qui s'écoule est chargé de mucus et de pus, si , en un mot, au larmoiement a succédé la blennorrhée , et , dans ce dernier cas, on est autorisé à faciliter l'exploration par l'ouverture préalable du sac lacrymal. 1

Nous avons parlé assez longuement (p. 209 et 229)^des injections et du cathétérisme suivant la méthode d'Anel pour n'avoir pas à y revenir en ce moment. Le cathétérisme, après ouverture du sac, peut être fait avec un instrument plus fort que le stylet d'Anel : c'est ordinairement la sonde cannelée qu'on emploie à cet usage. On l'introduit en la faisant tourner sur son axe, et l'on ne doit pas, à la première résistance , se figurer qu'il existe un obstacle infranchissable ; mais il faut l'incliner en divers sens, la pousser avec plus de force, quoique sans violence , la retirer pour lui donner une légère courbure conforme à celle du canal , puis la réintroduire de nouveau , et , si elle ne pénètre pas alors, la remplacer par un instrument plus petit. L'on juge de cette façon du degré de rétrécissement et de perméabilité du canal , ainsi que de l'état de la membrane muqueuse , qui peut être saine ou malade, fongueuse, saignante, ou au contraire plus ou moins indurée.

Plusieurs cas peuvent se présenter : l'* le stylet ou la sonde passe librement dans le canal ; 2° la sonde passe dans le canal avec plus ou moius de difficulté; 3° la sonde ne peut traverser le canal.

278 MALADIES nu SAC LACRYMAL.

Dans le premier cas , surtout s'il n'y a pas d'iiiflammalion et peu ou poiut de suppuration, on est encore autorisé à essayer les collyres, les uijeclions , les fumigations , les douches , l'occlusion des paupières du côté malade. Si, au bout d'un certain temps, ces moyens n'ont produit aucun eltet salutaire , la maladie rentre dans le second cas. Ce second cas comprend plusieurs degrés, suivant que l'engorgement du canal est plus ou moins prononcé, et nue la lésion , plus ou moins protonde, paraît se borner aux parties molles ou s étendre usqu'aux os. Mais, quel que soit le degré de obstruction , il n'y a plus lieu d'hésiter, et il est indiqué de recourir de suite à l'emploi des moyens qui peuvent la faire cesser et l'empêcher de se reproduire, tant en affaissant les parties tumciees qu'en produisant leur dégorgement et modiliaul. leur vitalité, c'est-à-dire qu'il faut choisir parmi les pratiques chirurgicales propres a rétablir la voie naturelle. La cautérisation, si usitée autrefois, est aujourd'hui, malgré quelques lentalives récentes, considérée comme Irès-in erieure a la dilatation, au concours de laquelle elle a peut-être dù ses succès apparents : en conséquence, elle n est plus employée. Restent les bougies, les cordes a boyau , les tiges métalliques, d'une part, et, d une aufre ail, iLéton ou la canule. Les p.«^^^ ces moyens ont l'avantage de pouvoir et'.e.acile ment changés, renouvelés et gradues; mais ils sont Sl s,^nt;etiennent la plaie, peuvent même l'aggraver et la rendre fistuleuse : aussi ne ks ai ton généralement servir que dans les premiers temps, pour frayer la voie au séton ou a la ca- 3. C'est entre ces deux agents de d. atation q^^^^^ se partagent les chirurgiens français. Le setonest cons d -é par quelques personnes comme un moyea

plus sûr, et, cil effet, il ne peut pas se déplacer ainsi que la canule; mais, d'un autre côté, il n'est pas certain qu'il produise plus souvent la guérisou , il est incommode et empêche pendant longtemps les malades de se livrer à leurs occupations ; enfin il expose davantage aux inflammations et à des érysipèles de la face, qui peuvent devenir trèsgraves et occasionner même la mort, ainsi que nous l'avons observé. La canule a cet immense avautage d'être placée de suite, au moyen d'une opération simple, rapide, peu douloureuse, de permettre à la plaie de se fermer, de n'entraîner aucune difformité , et de ne pas forcer les malades au repos et à la retraite. Il s'en faut de beaucoup sans doute qu'elle donne les admirables résultats que lui avait attribués Dupuytren: elle peut, ainsi que nous l'avons vu , se boucher, s'altérer, se déplacer, perforer la voûte palatine ; on dit même qu'on l'a vu une fois tomber dans les voies aériennes et nécessiter la trachéotomie, une autre fois, s'égarer dans le rebord alvéolaire et entrahier la carie de l'os maxillaire; mais, malgré ces inconvénients, dont quelques-uns sont extrêmement rares , c'est encore le moyen que le plus grand nombre des chirurgiens et des malades préfèrent, à cause surtout de la commodité de son emploi.

Dans le troisième cas , c'est-à-dire lorsque la sonde ou le stylet n'a pas pu être introduit dans le canal nasal, il ne faut pas trop se hâter de prononcer qu'il y a obstruction complète : ce n'est qu'après avoir inutilement essayé les injections, après avoir laissé l'instrument à demeure, comme on le fait pour les rétrécissements de Turèthre, et renouvelé pendant plusieurs jours les tentatives d'introduction, qu'on peut se prononcer définitivement sur ce point. Quand il a en effet été constaté

que le conduit est véritablement oblitéré , il reste à rechercher si celte oblitération est partielle ou totale; ce qu'où fait à l'aide d'un petit trois-quarts porté dans la direction du canal. L'oblitération peut-elle être surmontée par le trois-quarts , on y glisse un stylet dont on augmente graduellement le volume, et on essaye la dilatation seule ou associée à la cautérisation au moyen de mèches enduites d'azotate d'argent. Si celle-ci vient à échouer, on si l'obstacle ne peut ê(re franchi , si surtout le rétrécissement tient à la déformation des parois osseuses, soit par une exostose, soit par une fracture, il n'y a plus lieu de tenter le rétablissement des voies naturelles, et l'on est autorisé soit à perforer l'os unguis, afin d'ouvrir aux liquides une voie artificielle , soit à fermer aux larmes leur voie d ecoulement naturelle, c'est-à-dire à pratiquer la cautérisation du sac lacrymal. Il est bon toutefois de savoir que cette dernière opération n'est pas exempte de dangers : nous avons vu , l'aniiee dernière , une malade succomber à la suite de 1 application du cautère actuel.

Indépendamment de ces différences dépendant de l'état de rétrécissement plus ou moins prononce du canal nasal, il en est d'autres qui se rattachent soit à des variétés , soit à des complications de la maladie principale. ....

Lorsque la tumeur lacrymale présente cette forme particulière que nous avons fait connaître (p 220) sous le titre de relâchement du sac, le traitement comporte l'emploi de deux moyens qui, réunis, peuvent produire de bons résultats, tandis que, seuls, ils sont exposés à échouer. Ces moyens sont la compression et les astringents La compression ne convient qu'à ce seul cas. lour être efficace, il faut qu'elle soit faite avec soin,

sans relâche , et aiiymculée graduellement. C'est ce qu'on peut obtenir, non pas au moyen d'appareils mécaniques spéciaux , qui gênent pendant le jour et se dérangent la nuit , mais à l'aide d'un simple bandage composé de compresses graduées surmontées d'un petit coussin de cuir et soutenues par une bande étroite appliquée autour de la tète. Les astringents doivent agir aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur du sac. Ce sont des liquides , tels que la solution d'alun , de feuilles de uoyer, d'écorce de chêne, qu'on injecte dans le sac et qu'on applique sur lui au moyen de compresses qu'on en imbibe. J.-L. Petit avait aussi recours à des applications de glace et à des instillations d'eau glacée dans les cas de ce genre. Si ces moyens échouaient, ce cjui arrive quelquefois malgré le soin avec lequel on en a dirigé l'administration , on pourrait mettre le sac à découvert et retrancher une partie plus ou moins considérable de sa paroi antérieure, ainsi que l'ont fait avec succès Boyer, M. Velpeau, et quelques autres chirurgiens.

Quand il s'agit de cette autre forme de tumeur lacrymale à laquelle M. Mackenzie a donné le nom de mucocèle et que nous avons décrite plus haut (p. 221), ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'ouvrir la poche par une incision verticale dans laquelle on lâche de ménager le tendon de l'orbiculaire et les conduits laci'ymaux, de vider le sac au moyen d'une injection ou avec des pinces; puis, après s'être assuré de nouveau de robstruclion des conduits lacrymaux et du canal nasal , d'essayer d'obtenir l'oblitération du sac , en en retranchant une partie s'il est devenu très-vaste, et en cautérisant le reste de la l^çon qui a été précédemment indiquée.

Toutes les fois que la tumeur lacrymale se coinnlinue d'occlusion des conduits lacrymaux ou après qu'elle a été traitée par l'oblitération du sac, il se peut comme nous avons eu occasion de le dire plus haut' que l'œil demeure sec ou modérément humecté; mais il est possible aussi qu'il s'établisse un larmoiement considérable et continuel. La même chose peut avoir également lieu quoique nous ne saisissions pas du tout la raison de ce phénomène, dans des circonstances où le canal nasaUst pourtant resté libre et perméable aux injections. G es dans les cas de cette sorte, et si le larmoiement était à la fois irrémédiable et tres-genant quon serait autorisé à pratiquer à l'exemple de M Pau Bernard, l'ablation de la glande lacrymale, afin de larir définitivement la source dun écoulement in-

En'résumé donc , nous ne condamnons d'une manière absolue que les méthodes de Meian et de Laforest, dans lesquelles on cherche a faire pénétrer les instruments de dilatation par les voies naturelles, méthodes qui ont été définitivement abandonnées depuis que J.-L. Petit a fait prevaloi l'incision du sac. Tous les autres moyens peuven être utiles, mais à des degrés divers et suivant les cas soit qu'on les associe entre eux, soit quon les emploie isolément ou successivement. La méthode la plus généralement usitée, celle qui convient le plus souvent, c'est le rétablissement des voies na- Tr l es au moyen de la dilatation La création de voTe nouvellel la suppression absolue des voi s Lurelles, l'ablation de la g ande lan^^^^^^^^^^^ compression, et la cautérisation so.^^^ au ani de moyens exceptionnels , auxquels on ne doit avou mours que Ls les cas particuliers qm viennent d'être déterminés, ou, en desespoir de cause,

quand tout le reste a échoué. Quant au cathétérisme et à l 'injection des voies lacrymales , l'un n'est presque jamais qu'un procédé d'exploration, l'autre qu'un palliatif ou un adjuvant. C'est un palliatif, en ce sens que, si le malade ne veut pas se décider à une opération sanglante ou si la guérison n'a pas été obtenue par cette opération , l'injection diminue quelques-uns des inconvénients de la tumeur lacrymale , en entraînant tout le pus et modérant l'irritation habituelle. C'est un adjuvant, en ce sens qu'employée pendant quelques semaines après le séton, elle entraîne le mucus, qui pourrait en s'amassant dans le conduit l'obstruer de nouveau , qu'employée après la canule elle l'empêche également de se boucher et fait reconnaître si elle fonctionne convenablement. A ce titre, il serait avantageux d'en continuer fort longtemps l'usage à la suite des opérations destinées à rétablir les voies naturelles ; mais peu de malades y consentent, et la plupart, satisfaits de leur position dès que la tumeur a disparu et que les larmes ne coulent plus sur la joue , renoncent à se confier encore pendant plusieurs mois de suite aux soins de la chirurgie.