CHAPITRE PREMIER

Commotion.

Le mot commotion n'exprime pas une lésion matérielle spéciale; il indique seulement un mécanisme particulier, suivant lequel peuvent se produire des lésions physiques ou fonctionnelles variées. Ce mécanisme est celui de l'ébranlement.

De même que le cerveau , l'œil présente dans sa structure des conditions favorables aux lésions par ébranlement : dans sa coque extérieure, résistante, sont enfermés des liquides et des membranes molles qu'une secousse violente ébranle facilement, et la délicatesse des tissus explique comment cette secousse peut les tirailler, les déchirer, troubler leur nutrition et leur vitalité.

II y a commotion de l'œil lorsqu'un corps vulnérant lancé avec force vient tomber sur le front, la tempe, la région sous-orbitairc, la racine du DW , ou bien lorsqu'on fait une chute sur quel-

qu'une tic CCS parties du corps, ou qu'où vient à les heurter conlrc un objet résistant. Il y a également commotion lorsque les corps vulnéranls agissent direclement sur l'œil ; mais, comme alors l'œil est en même temps contusionné , les conséquences de l'ébranlement ne sont plus aussi évidentes. MM. Cunier et Heyfelder [Annales d'oculistique, t. xiii) pensent que des dérangements peuvent survenir dans les yeux à la suite de cbutes sur les pieds et les fesses ou après de grands efforts pour éternuer et vomir. Nous sommes disposés à admettre cette proposition ; car, ainsi que nous l'avons déjà dit précédemment ( pag. 1 28 ) , l'un de nous, M. Dcnonvilliers, a observe deux fois dans le cours de l'année 184 8, à l'hôpital Saint- Antoine, une amaurose incomplète survenue à la suite d'une chute sur l'épaule qui avait occasionne " en même temps une fracture de la clavicule.

Désordres occasionnés par la commotion.

— Ils sont matériels ou fonctionnels. On ne devrait, àla rigueur, rapporter à la commotion que les derniers, les premiers se rapprochant davantage, par leur nature, des plaies et des contusions ; cependant leur mode de production nous autorise à en dire

aussi quelques mots.

l^'Les désordres fonctionnels sont variables. Quand la commotion a été légère, le malade ressent un trouble momentané de la vue , tel que vision passagère de lumières brillantes, eb louisscment, etc. ; quand elle a été plus forte , elle^ peut entraîner une amaurose ou une mydriase. 1 Lamaurose est due sans doute à quelque lésion de a rétine; mais on n'a pas encore eu 1 occasion de constater sur le cadavre la nature de cette lésion , et peut-être serait-elle aussi difhcde a déterminer que l'est celle qui affecte le cervçau a la suite des

COMMOTION nii l'oeil. 293 ébranlements de cet organe. L'amaiirosc dont il .s'agit ici est ordinairement immédiate ; cependant M. Heyfclder pense qu'elle peut ne survenir que consécutivement, et qu'elle se produit alors à la suile de la rétinile provoquée par la commotion. Elle peut être complète ou incomplète, et, dans ce dernier cas, con^usler seulement en une hémiopie ou une diplopie. Nous n'en dirons pas davantage sur ces troubles de la vision, qui doivent être décrits plus loin. 2° Quelquefois, à la suile de l'ébranlement de l'œil , la pupille perd ses mouvements et reste dilatée sans que la rétine soit paralysée ni la vision perdue. Cette lésion fonctionnelle, qui porte le nom de rnydriase Iraumalique, est-elle causée par la déchirure de quelques-uns des nerfs iriens, par le simple ébranlement de ces nerfs, ou par celui du tissu de l'iris? Il est impossible de répondre aujourd'hui à ces questions. En tout cas , il est rare que la mydriase persiste indéfiniment: la pupille reprend presque constamment, au bout de deux ou trois semaines, ses dimensions et sa mobilité.

S^Les désordres matériels qui succèdent à la commotion oculaire coïncident souvent avec l'amaurose et par conséquent avec la perte de la vision. Ils peuvent aussi à la rigueur se produire sans elle. Ce sont l'hémophlbalmie ou épanchement de sang dans l'œil, le décollement de l'iris, et diverses lésions de l'appareil cristallinien.

Vhémophtlialmie est rare à la suite d'un ébranlement simple, elle arrive plutôt à la suite de la contusion : aussi en parlerons-nous avec plus de détails à propos de cette dernière.

Les ébranlements de l'œil ont quelquefois pour effet le décollement de l'iris au niveau de sa grande circonférence, et plutôt vers sa partiesupé-

rieurequedaus les autres points : alorsla membrane se plisse et s'enroule en s'éloignant du cercle ciliaire, et laisse un espace libre dont la couleur est noire comme celle de la pupille ; c'est en réalité une pupille artificielle. Une déchirure peut s'ajouter au décollement, s'étendre en rayonnant de la circonférence vers le centre , arriver jusqu'à la pupille normale , et déterminer ainsi une large peri'oration.

Les lésions du cristallin, suites de la commotion oculaire, sont des déchirures de la capsule cristalline et des déplacements.

Les déchirures de la capsule cristalline ne sont pas suivies du déplacement de la lentille, lorsqu'elles ont lieu dans une étendue peu considérable. Lorsqu'elles sont un peu étendues au contraire, un t^^/j/rt^^ewe»/ a lieu. Celui-ci est incomplet , lorsque le cristallin conserve des rapports avec la pupille , et alors tantôt il s'abaisse seulement un peu, en gardant sa position verticale, de sorte qu'à l'ouverture pupillaire correspond la partie supérieure de sa circonférence; tantôt il se porte en arrière dans le corps vitré, sans s'eloio-ner tout à fait du champ -de la pupille; tantôt enfin il se porte en avant et s'enchâsse dans cette ouverture. Le déplacement est complet, lorsque le cristallin n'a plus aucun rapport avec la pupille et la chambre postérieure : il passe oi'dinairement alors dans la chambre antérieure. Ces déplacements s'expliquent -ils par une déchirure de la capsule qui permettrait au cristallin de s échapper, comme dans l'opération de la cataracte , ou bien sont-ils dus à ce que la capsule, demeurée intacte, perd ses connexions naturelles avec la zone ciliaire? Les recherches que nous avons faites sur ce sujet nous ayant montré que les connexions de

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la capsule avec la zone ciliaire sont beaucoup plus résistantes que la membrane clle-môme , nous eu concluons que les déplacements arrivent plutôt par le premier des modes qui viennent d'être indiqués.

Marche des accidents , complications , teV" minaisons. — L'ébranlement léger de l'œil est ordinairement sans conséquence. L'ébranlement considérable , quels que soient ses résultats immédiats, peut être suivi d'une inflammation profonde qui occupe spécialement les tissus intéressés, et cette inflammation peut se terminer par la perte de la vision , quand bien même celle-ci aurait subsisté après l'accident. Chacune des lésions que nous venons de faire connaître imprime d'ailleurs un caractère particulier à la maladie.

L'épanchement de sang dans les chambres n'entraîne le plus souvent par lui-même aucune suite fâcheuse t il se résorbe spontanément au bout de quelques jours, d'autres fois après plusieurs semaines, et, s'il n'existe pas d'autre complication, la^vne peut se conserver. Il n'en serait plus de même si une inflammation interne , spécialement une iritis, s'était déclarée avant que la résorption du sang fût opérée : ce liquide pourrait alors agir comme corps étranger et entretenir ou même augmenter la phlegmasie oculaire.

Le décollement et la déchirure de l'iris sont suivis d'une iritis , mais celle-ci est rarement trèsintense. Une grande différence existe en effet dans les lésions de cette membrane , suivant qu'elles sont produites par une commotion ou par un instrument qui a traversé l'enveloppe fibreuse de l'œil et donné accès à l'air extérieur. Dans ce dernier cas, les suites sont habituellement plus graves, parce que l'inflammation se termine plus

souvent par suppuration. Bans le premier, les symptômes sont parfois tellement légers et il y a si peu de douleurs que les malades conservent à peine le souvenir de l'accident : nous avons vu plusieurs fois , à la consultation du Bureau central , des individus , porteurs de pupilles artificielles par déchirure de l'iris , qui ne pouvaient nous indiquer ni la nature ni l'époque de l'accident qui avait occasionné cette lésion.

Les déplacements du cristallin et les déchirures de sa membrane n'augmentent pas non plus beaucoup l'intensité des phénomènes inflammatoires , mais nuisent d'une autre façon, en disposantles parties à perdre leur transparence au bout d'un temps plus ou moinslong. Cette lésion du cristallin forme line variété de ce qu'on appelle cataracte iraumatique. On l'explique différemment suivant l'idée qu'on se fait du mode de nutrition du cristallin. Pour ceux qui pensent que la nutrition de ce corps s'accomplit au moyen du sang transporté par les vaisseaux de la choroïde et du corps vilré vers la capsule cristalline, c'est la déchirure de ces vaisseaux sous l'influence de rébranlement imprimé à l'œil qui est la cause du mal, la lentille ne recevant plus le liquide réparateur en quantité suffisante. Pour ceux qui croient au contraire, avec Henle, que les matériaux nutritifs , au Heu de provenir directement des vaisseaux sanguins , se dégagent tout formés des procès ciliaires et de la choroïde , le mal résulte du trouble survenu dans les connexions des parties constituantes de l'œil , trouble qui ne permet plus à ces matériaux d'arriver convenablement à leur destmation. Dans l'un et l'autre cas, on ne saurait déterminer rigoureusement pourquoi ce changement dans la nutrition est suivi d'une opacité , mais on comprend

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qu'il doit occasionner une diiuiiiution de volume. Une troisième explication a élé proposée par M. Heyfelder. Ce chirurgien suppose que, la capsule antérieure se déchirant et le liquide de Morgagni s'épanchant, l'humeur aqueuse vient se mettre en contact avec la lentille cristalline, qu'elle rend opaque. Il ajoute que l'humeur aqueuse peut ensuite dissoudre le cristallin qu'elle avait d'abord rendu opaque, et en conséquence procurer une guérisoo spontanée. On sent qu'une pareille opinion est de tous points hypothétique, mais les faits qu'elle cherche à expliquer n'en sont pas moins réels.

Les cataractes consécutives à la commotion sont ordinairement mobiles et peu volumineuses, à cause de l'évacuation du liquide de Morgagni et de l'atrophie dont nous parlions tout à l'heure. Elles n'occupent pas tout le champ pupillaire , sont quelquefois situées profondément en arrière, ou au contraire portées en avant de manière à remplir eti partie la pupille.

Dans le cas particulier où le cristallin est tombé d'emblée dans la chambre antérieure , il peut arriver, ou qu'il y cause une inflammation violente , ou qu'il s'y résorbe sur place , ou qu'il reste indéfiniment dans sa nouvelle position en donnant lieu de temps à autre à des retours d'inflammation.

On a quelquefois observé , comme conséquence tardive d'une commotion de l'œil, un déplacement ultérieur du cristallin sous l'influence d'un effort léger ou d'une secousse peu violente. Voici en pareil cas de quelle manière les phénomènes se succèdent. A la suite d'un premier ébranlement, la capsule se déchire ou ses connexions avec les parties voisines s'affaiblissent : aucun symptôme n'indique ces désordres, et la transparence de l'ap-

pareil crislalliiiieii se conserve. Mais pUis lard,sous l'influence d'uue nouvelle secousse , la déclarure augmente, et le cristallin quitte sa place. Anisi s'expliquent beaucoup de déplacements de cet organe, qui paraissent au premier abord spontanés ou dus à une cause très-légère.

De tout ce qui précède résulte que la commotion violente de l'œil expose le malade à des accidents, divers par leur nature et Tépoque de leur apparition , dont le plus grave est la paralysie de la réline , et qui tous peuvent se compliquer d une inflammation consécutive plus ou moins violente.

Traitement. -Il consiste avant tout à prévenir et à combattre l'inflammation. Quant aux lésions diverses mentionnées dans le cours de cet article, chacune d'elles exige des soins particuliers. Tout ce qui se rapporte à la paralysie de la rétine sera exposé plus loin, à propos de l'amaurose. Le traitement de Vépanchement sanguin sera indique dans l'article suivant, qui traite de la contusion de l'œil; il ne nous reste donc à parler ici que des indications fournies par les lésions de l'iris et du

cristallin. ^ v - a-o

Le décollement et la déchirure de lins, disposant à la fois à l'hémorrhagie et à l inflammaiion , rendent plus nécessaires encore 1 emploi des anliphlogistiques et des calmants, ainsi que le repos absolu de l'organe et même de tout le corps , au moins dans les premiers jours et jnsqua ce qu'on n'ait plus lieu de redouter ces deux complications. Le malade sera donc tenu couche, la lete assez élevée, dans une chambre obscure; œil sera couvert de compresses imbibées d eau h aiche souvent renouvelées; la nourriture sera .xdmte a quelques potages; et, pour peu qu il f vienn de la céphalalgie on des douleurs, soit dans lœd,soit

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autour de l'orbite ou dans la région frontale , il sera praliqué une ou plusieurs émissions sanguines, locales ou générales, et l'on administrera à l'intérieur quelque pi'éparaliou opiacée.

Dans les déplacements du cristallin, la question qui se présente est celle de savoir si la lentille déplacée doit èire laissée dans l'œil ou s'il vaut mieux l'extraire. Nous préférons en général , et sauf indications contraires, la laisser dans l'œil, parce que: l°s'ilest vrai qu'elledevient ordinairement opaque, il est aussi d'observation que ce résultat n'est pas constant, et qu'elle a pu, dans certains cas, séjourner dans sa place nouvelle en conservant sa transparence et sans grand dommage pour la vision ; 2° la période d'opacité est assez souvent suivie d'uu travail d'absorption, pendant lequel le champ de la pupille se nettoie, et dont l'effet est de rendre au malade l'usage de la fonction quelque temps entravée. Il y a donc avantage à attendre : cela nous parait incontestable pour les cas où la vue s'est conservée malgré le déplacement; incontestable aussi pour ceux où la vue est plus ou moins profondément troublée, car il n'est pas certain que ce trouble ne soit pas dû à quelque autre complication, telle que la paralysie ( e la rétine, contre laquelle l'opération ne pourrait rien. Il y a avantage à attendre, puisque le temps dissipera ces incertitudes, éclaircira ces problèmes a la solution desquels se rallachent les vraies indications. Mais Icpeut-on toujours? Non, il est des circonstances où le crislallin doit être extrait. C'est lorsque sa présence dans certains points de.l'œil détermmede l'irrilation ou cause des douleurs trèsvives. Il y aurait alors inconvénient grave à attendre et à différer une opération qui peut .soulager immédiatement le malade et conjurer le

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danger d'une inflammation profonde en en faisant

'T^tl:;^-- défavorabMuepnisse «rendre le cristallin déplacé est celle qui l éloigne neu de sa position naturelle , celle par conséquent In il reste derrière l'iris. Il ne s'ensuit pas quon doive considérer comme absolument mauvais , et surtout comme suffisant pour indiquer une operaon,le passage delà lentille dans la chambre anté ieur : on a vu l'absorption du cnstallm e fai^^e dans ce lieu; néanmoins, si on pouvait le eôlacer dans la chambre postérieure, nons pensons qu'il y aurait avantage. Or on peut sans inconvénient essayer d'obtenir ce résultatensoum tant 'œil à l'acL locale des préparations eUadonées qui ont , comme on le sait , pour effet de d la e fo tement la pupille, et en tenant en même temps pendant plusieursjoursle malade couche sur d^os Ta tête sur le même plan horizontal qm. e reste du corps. La même pratique devra i être s vl quand le cristallin est resté enclave dans Sure pupillaire, et si l'on ne pouvait parvS le dégager par ce moyen, peut-être devraiton voida.^ la ersistance de cette position une uSn suffisante d^ération ; car a suj,os nu'en de telles circonstances une irilis put elie Se on conçoit difficilement comment i ne sefJhlSf nas des adhérences dont la conséquence SS?éuS.Lement ou même une oblitération

LoySon^ jugé convenable de temporiser on ■ doit u i ler attentivement ce qui se passe dan 'œ et sister sur l'emploi des moyens pi-opre favoriser l'absorption ainsi qu'à prévenir des adhe 7r fâchies'et le développement d'une i^^^^^^^^^ uiaiion profonde. Si pourtant, au bout deplusieuis

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mois, la rcsorplion du cristallin ne s'élail pas opérée, cl si sa présence donnait lieu à des phénomènes inflanunatoires ou à des douleurs névralgiques, il faudrait se décider à l'extraire. La même opération serait indiquée dans le cas où il serait devenu et resté opaque , comme aussi dans celui où il aurait contracté celte opacité par le fait seul de l'ouverlure de sa capsule et sans avoir quitté sa place; mais ce sont là des points qui se rattachent de trop près à l'histoire de la cataracte pour en être séparés et que nous discuterons en conséquence dans l'article consacré à l'histoire de cette importante maladie.