INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL

conduits et du grand angle de l'œil, et par un abondant écoulement de larmes , accompagné de sécheresse de la narine. Bientôt , la phlogose devenant plus intense, une douleur vague se fait sentir dans la région du sac lacrymal, où l'on voit apparaître une tumeur circonscrite du volume d'une petite fève. Plus tard , la douleur augmente de plus en plus, et la rougeur s'étend aux parties voisines, qui se tuméfient au point que la face semble frappée d'un large érysipèle. La conjonctive, le tissu cellulaire sous-muqueux , les paupières, la joue, le côté du nez correspondant au sac lacrymal malade, participent au gonflement inflammatoire. Quelques unes de ces parties , comme le tissu cellulaire sousconjonctival et le tissu cellulaire de la joue , sont en même temps infiltrées de sérosité. À ce moment le malade perd l'appétit et le sommeil , et est tourmenté de frisson et de fièvre. Mais bientôt les j douleurs deviennent pulsatives et ne lui laissent aucun moment de repos; le volume de la tumeur augmente, elle s'élève peu à peu en pointe; sa base prend une couleur violacée de plus en plus prononcée, tandis que son sommet offre , comme cela arrive pour tous les abcès , un point blanchâtre , lequel s'agrandit et donne issue à du pus d'abord fort épais , mais bientôt mêlé de larmes et de mucosités , sécrétées par la conjonctive et absorbées par les conduits lacrymaux {fistule du sac lacrymal).

Marche. — Terminaisons. — Tel est le tableau rapide des signes diagnostiques que fournit l'inflammation du sac lacrymal , lorsqu'elle est portée à son plus haut degré d'intensité. Heureusement la phlogose n'est pas toujours poussée si loin ; aussi , dans beaucoup de cas, voit-on succéder à des accidents d'abord très menaçants une résolution complète. Lorsque cette dernière terminaison arrive, les symptômes inflammatoires diminuent peu à peu d'intensité, et bientôt ks parties reprennent leur état accoutumé.

Mais dans quelques cas l'inflammation ne marche pas franchement , et se termine par l'état chronique. On voit alors s'écouler des conduits lacrymaux, qu'on les comprime ou non , une matière puriforme abondante ( blennorrhée du sac lacrymal) , et plus tard on remarque une distension du sac lacrymal et de la peau, que nous étudierons plus bas sous le nom de tumeur lacrymale.

La marche de cette maladie est rapide ou lente , d'après ce que nous venons de voir; quelquefois elle est extrêmement insidieuse. La muqueuse du nez et celle de l'œil sont ordinairement enflammées en même temps que celle du sac lacrymal , ce qui constitue des complications qu'il est nécessaire de surveiller. Chez une dame qui , sur mon conseil, a pris l'avis du professeur Marjolin , j'ai vu l'inflammation suraiguë du

sac se compliquer d'une ophthalmie , à la suite de laquelle une large ulcération de la cornée a détruit la vision.

Étiologie. — Les causes de la maladie qui nous occupe sont assez nombreuses : la dacryoblennorrhée chronique, l'inflammation, chronique ou aiguë, des points et des conduits, la tumeur lacrymale, les blessures et les contusions dans la région lacrymale, les ophthalmies granuleuses, la blépharite glandulaire , le coryza chronique , les scrofules , les rhumatismes, les fièvres exanthématiques , l'obstruction du canal nasal à son orifice inférieur, etc., ont été notés par la plupart des auteurs.

Pronostic. — Le pronostic de l'inflammation du sac lacrymal estgrave , sous le rapport des conséquences locales de la maladie. Le plus souvent, en effet, la tumeur lacrymale , l'obstruction du canal nasal (sténochorie) , la fistule, et quelquefois l'inflammation de la conjonctive et celle de la cornée en sont le résultat. Il n'est pas rare , même après la résolution en apparence la plus franche, de voir un larmoiement à la suite de cette maladie, et plus tard une série de rechutes qui finissent par amener la fistule du sac lacrymal.

Traitement. — Le traitement de l'inflammation aiguë (nous étudierons le traitement de l'état chronique en nous occupant de la tumeur lacrymale) est celui de toutes les inflammations. De nombreuses applications de sangsues sur la partie enflammée, répétées à de courts intervalles , la saignée générale si le malade est tourmenté de fièvre, les irrigations d'eau froide , les applications de glace , de compresses imbibées d'eau blanche , les onctions mercurielles , les purgatifs , un régime sévère , constituent toute la première partie du traitement. Mais si, sous l'influence de ces moyens , qu'on doit se hâter de prescrire dès le début, la résolution qu'on espérait n'est pas obtenue , et que la suppuration ne puisse être évitée, des cataplasmes émollients seront appliqués sur la tumeur, qu'on ouvrira autant que possible au-dessous du tendon de l'orbiculaire. Je dis autant que possible , car dans beaucoup de cas le point ramolli de la tumeur se trouve fort éloigné du grand angle, et le gonflement est si considérable , qu'on ne peut apercevoir le tendon, et qu'il faut ouvrir à peu près où l'on peut. Lorsque le pus contenu dans la tumeur s'est écoulé au dehors, on panse la plaie en y introduisant quelques brins de charpie, et l'on ordonne au malade de continuer encore quelque temps les applications de cataplasmes émollients sur les parties enflammées. Dans quelques cas heureux , l'ouverture se ferme d'elle-même ; mais, le plus souvent , il y a comme terminaison une fistule du sac lacrymal. Plusieurs fois j'ai vu l'ouverture se fermer, mais les voies lacrymales étaient oblitérées dans la région du sac , parce que

le tissu cellulaire et la peau qui l'environnent avaient éprouvé une perte de substance par la suppuration. J'ai reconnu que dans ces cas il y avait, un peu au-dessous du tendon de l'orbiculairc, un enfoncement assez profond , semblable à celui qu'on observe après le pansement de la fistule par le clou de Scarpa , lorsqu'on l'a laissé plusieurs mois dans le canal.

ARTICLE II

Tumeur et fistule du sac lacrymal.

On désigne sous le nom de tumeurs lacrymales des maladies du sac dans lesquelles cet organe est plus ou moins dilaté; les fistules du sac lacrymal sont une des terminaisons de la tumeur, et se distinguent par une ouverture communiquant avec le réservoir des larmes.

On admet généralement trois variétés, ou, si l'on veut, trois degrés dans la tumeur lacrymale : si le sac est simplement distendu , et que les larmes et les mucosités qu'il contient soient, à l'aide de la pression, facilement expulsées par les conduits demeurés sains , ou par la partie inférieure du sac, libre encore, il y a tumeur lacrymale proprement dite (premier degré) ; mais si la pression ne fait refluer les larmes et les mucosités ni par les narines, ni par le grand angle de l'œil , et que ces liquides, séjournant dans le sac lacrymal distendu, en forment une sorte de kyste, il y a hydropisie du sac (deuxième degré). Lorsque le sac lacrymal s'est distendu au point de se rompre dans sa paroi antérieure, et que les mucosités se sont accumulées entre la tunique fibreuse et la peau restée saine, il y a fistule lacrymale borgne interne (troisième degré).

Ces trois variétés de la tumeur lacrymale sont rangées selon leur ordre de fréquence : la première est excessivement commune; la seconde Test moins, quoique je trouve, avec M. le professeur Velpeau et avec M. Vidal (de Cassis) qu'elle est beaucoup plus fréquente que ne l'ont cru quelques auteurs; quant à la troisième, je pense qu'elle est fort rare. Entre quelques tumeurs de cette dernière classe qui se sont présentées dans ma pratique, j'en ai vu une dont le volume égalait celui de deux œufs de pigeon. Le malade portait cette tumeur depuis plus de quatorze ans; d'après son dire, elle ne se serait jamais enflammée : la peau qui en formait la paroi antérieure était bleuâtre, amincie, et parcourue de nombreux vaisseaux violacés. Il s'écoula , pendant l'opération , une masse énorme de mucosités filantes ; la peau était décollée dans une grande étendue , et il y avait une carie de l'unguis.

Symptômes. — La tumeur lacrymale se caractérise par les symptô-

mes suivants : au début, les malades sont atteints d'un larmoiement léger d'abord, mais qui augmente insensiblement, et s'accompagne dans le grand angle d'une élévation de la peau si peu marquée, qu'il faut beaucoup d'attention pour l'apercevoir, et qu'au premier coup d'œil on croit avoir affaire à une conjonctivite granuleuse. Pourtant, si l'on a un peu d'habitude, l'état des parties est caractéristique, avant même qu'on y ait porté le doigt pour acquérir la preuve indispensable : l'œil du côté malade est plus brillant, plus humide que l'autre; sur l'arête du tarse inférieur et dans la région de la caroncule, il y a une faible accumulation de larmes, et en comparant le grand angle au-dessous du tendon de l'orbicuiaire avec celui de l'œil sain , on reconnaît qu'il ne présente plus le léger enfoncement normal , mais qu'il forme , au contraire , le commencement d'une saillie légère. Si l'on porte le doigt sur cette petite élévation, en la pressant un peu , on fait refluer par les points lacrymaux quelques larmes transparentes, mêlées de rares filaments muqueux de couleur jaunâtre.

Plus tard, c'est-à-dire, pour certains malades, après des années, et pour d'autres après quelques semaines seulement, la tumeur se développe insensiblement depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle parfois d'un œuf de pigeon , se laisse facilement aplatir par la compresssion et se remplit de liquide plusieurs fois dans la même journée (1). La matière contenue dans le sac n'est plus constituée par des larmes pures : c'est un liquide dont l'épaisseur et la couleur varient selon sa pesanteur spécifique; si l'on presse avec ménagement sur la grosseur, on remarque en effet que des larmes, assez claires d'abord, s'échappent des conduits, que bientôt elles sont mêlées de nombreux filaments muqueux de couleur pâle, puis que des mucosités plus épaisses et du pus sortent a leur tour. Arrivée à ce point, la tumeur peut demeurer longtemps stationnaire. Je connais une dame qui en porte une depuis plus de cinquante ans; de temps en temps cette tumeur s'enflamme; jamais elle ne s'est transformée en fistule.

La tumeur lacrymale gêne beaucoup plus les malades pendant l'hiver et les temps humides, que pendant l'été et la sécheresse. Il en est qui disparaissent à peu près complètement lorsque le malade voyage dans les pays chauds, ou qu'il se tient dans des appartements dont la température est fort élevée. Pendant la nuit la plupart des tumeurs lacrymales

(1) J'ai vu plusieurs tumeurs ayant la forme exacte d'une petite gourde \ dont la partie la moins grosse se trouvait au-dessus du tendon de Torbiculaire. Le sac lacrymal distendu était ainsi partagé par le tendon en deux parties , dont l'inférieure était beaucoup plus volumineuse. Je désigne habituellement la tumeur qui a cette forme , sous le nom de tumeur lacrymale en gourde.

s'affaissent (Saint-Yves, Deinours), celles-là mêmes qui sont arrivées au deuxième degré, et qu'on désigne sous le nom d'hydropisies du sac.

A mesure que la tumeur se développe vers le grand angle de l'œil , elle devient le siège d'un engourdissement auquel se joint de temps en temps un peu de douleur passagère , que les malades savent bien faire disparaître en comprimant la tumeur pour la vider. Mais assez souvent celle-ci s'engorge , et ne peut plus se vider par la pression , quelque effort qu'on fasse : alors la douleur augmente, la peau s'enflamme et se dislend davantage; bientôt tous les phénomènes de l'inflammation aiguë du sac apparaissent; enfin une perforation survient (voyez plus haut la description de la Dacryokystite , p. 868). C'est ainsi que dans la majorité des casse développe la fistule proprement dite.

La fistule lacrymale n'est donc qu'une des terminaisons de la tumeur. Elle se caractérise par l'existence d'un conduit anomal parcouru parles larmes, et s'ouvranl d'un côté dans le sac lacrymal, de l'autre à la surface de la peau, plus ou moins loin du tendon de l'orbiculaire, quelquefois même au-dessus et au-dessous a la fois. On admet plusieurs divisions pour caractériser mieux la fistule ; celles qu'on a adoptées et que Chélius rapporte me semblent parfaitement bonnes; les voici : la fistule est vraie si elle s'est développée de dedans en dehors, c'est-à-dire du sac à la peau ; elle est fausse si elle s'est développée en sens inverse, comme cela arrive, ainsi que je l'ai dit en parlant de la dacryokystite , lorsqu'un abcès siégeant à la peau a ouvert le sac. Elle est incomplète si, le sac lacrymal étant perforé, la peau est demeurée intacte (nous avons parléde cette variété en étudiant la tumeur); et complète lorsque l'ouverture s'étend du sac à la peau inclusivement. Elle est simple si les deux ouvertures correspondent exactement; composée s'il y a plusieurs ouvertures; compliquée si, comme cela arrive si souvent, il y a en même temps rétrécissement du canal nasal ou carie d'un des os (1). A ces divisions on pourrait encore en ajouter deux autres : la fistule lacrymale est interne quand , par suite d'une ulcération del'unguis, les humeurs s'écoulent dans le nez; elle est capillaire quand l'ouverture en est si étroite qu'elle ne peut en quelque sorte pas être aperçue, et que ce n'est qu'en exerçant une légère traction sur sa circonférence que le malade fait sortir une certaine quantité de mucosités filantes souvent mêlées de pus. Dans cette dernière variété de la fistule du sac , qui est très commune, il y a en même temps tumeur lacrymale.

Marche. — D'après ce que j'ai dit plus haut, on a vu que la tumeur lacrvmale doit être très variable dans sa marche. D'ordinaire elle ne se développe qu'avec la plus excessive lenteur , et de-

(1) Chélius, lococitato, vol. II, p. 54.

meure stationnaire à tous les degrés , pendant un temps le plus souvent très considérable. Il y a cependant des cas exceptionnels dans lesquels la tumeur lacrymale naît , se développe et passe à l'état de fistule dans l'espace de moins de huit jours, ainsi que je l'ai constaté chez un jeune homme qui avait les voies lacrymales parfaitement saines , et ne s'était jamais plaint de larmoiement.

Pronostic. — Le pronostic de la tumeur et de la fistule lacrymales ne présente point de gravité ; jamais elles ne compromettent la vie; rarement elles occasionnent des accidents du côté de l'œil. Mais en revanche , c'est une infirmité désagréable dont tous les malades désirent vivement se débarrasser , à cause de l'écoulement de larmes mêlées de pus qu'ils sont constamment obligés d'essuyer sur leurs joues. Lorsque la tumeur lacrymale est compliquée d'une carie des os, les malades portent avec eux une odeur horrible (ozène), cause de dégoût pour tous ceux qui les approchent.

Étiologie. — Les causes de la tumeur lacrymale sont très nombreuses, on peut les grouper en deux classes: les causes inflammatoires (ce sont les plus communes ) et les causes mécaniques. Dans les premières nous rangerons l'inflammation du sac lacrymal et celle de ses conduits , que cette inflammation s'y soit développée d'abord , comme on le voit dans certaines dacryokystites aiguës, ou qu'elle s'y soit propagée par continuité de tissu, comme cela arrive à la suite de certaines ophthalmies dont la marche est entravée par la mauvaise constitution des malades. Les conjonctivites granuleuses chroniques, et surtout la blépharite glandulaire, déterminent très fréquemment cette inflammation , ainsi que Scarpa (1) l'a remarqué. Les scrofuleux , les enfants , surtout ceux qui sont très lymphatiques, sont atteints de maux d'yeux dont la durée est interminable, et pendant lesquels les voies lacrymales sont envahies par la phlogose. Le sac lacrymal est encore enflammé assez souvent chez les jeunes gens qui portent à l'orifice des fosses nasales des croûtes eczémateuses, la pituitaire participant longtemps à l'inflammation. On sait combien chez ces individus il est important de surveiller les fosses nasales, lorsqu'ils sont atteints d'ophthalinies, autrement à peine s'est-on rendu maître d'une inflammation de l'œil, qu'il y a une rechute dont le point de départ est dans les narines. Cela explique parfaitement comment à la longue le sac lacrymal peut s'enflammer, et plus tard se fermer complètement Dans le second ordre de causes nous trouverons : l'absence congéniale du canal nasal, que Dupuytren a vue; sa déformation par suite d'une maladie des os

(1) Scarpa, loco citato, vol. I, p. 1.

ou d'une fracture; les brides du sac lacrymal, les polypes, les granulations, les concrétions calcaires, les dacryolithes. Parmi ces causes, nous rangerons encore certaines maladies du sinus maxillaire, dans lequel on trouve assez souvent des productions morbides, et plusieurs affections des fosses nasales, comme les polypes, les cancers, les rhinolithes, les déviations du cornet inférieur, celles de la cloison, les obstructions produites par la présence de corps étrangers dans la partie inférieure du canal (voyez mon Mémoire sur les dacryolithes, loco citato).

Traitement. — Le traitement de la tumeur et de la fistule du sac lacrymal est d'une grande importance ; de son omission ou de sa mauvaise direction il résulte , quant à la tumeur, qu'elle s'enflamme, passe avec le temps par toutes les phases de la dacryokystite aiguë , et occasionne parfois des désordres du côté des os; et quant à la fistule, qu'à la longue elle peut devenir incurable. Il importe avant tout de s'assurer de la nature de la lésion organique, et de la situation qu'elle occupe; dans cette recherche on ne devra pas se préoccuper trop , comme on Ta généralement fait depuis Scarpa , de la prédominance des causes mécaniques sur le développement de la maladie. C'est au contraire en songeant à l'extrême fréquence des inflammations du sac lacrymal , c'est en insistant sur les moyens de s'en rendre maître, avant de recourir au traitement purement chirurgical , qu'on pourra espérer de guérir l'affection , ou au moins de soulager beaucoup le malade. Le traitement sera donc seulement médical dans un grand nombre de cas, tandis qu'il sera à la fois chirurgical et médical dans quelques autres.

A. TRAITEMENT MÉDICAL —Combattre l'inflammation du sac par des moyens locaux destinés à modifier la vitalité des tissus; soutenir l'effet de ces moyens par un traitement général en rapport avec la cause présumée de la maladie : tel est le but qu'on doit se proposer ici. Parmi les moyens locaux tant vantés par Béer et ses élèves , les applications de sangsues sur la région malade , aussi bien pendant l'état chronique que pendant la période aiguë , l'eau froide , les onctions d'onguent napolitain, la pommade iodurée et la compression tiennent le premier rang. J'ai eu souvent à me louer de ces moyens en les aidant d'inspirations de liquides émollients, et de fumigations d'eau tiède dirigées dans la narine du côté malade. J'ai guéri par ce traitement fort simple des larmoiements, des tumeurs lacrymales, des fistules même, dalant de plusieurs aimées; mais j'ai fréquemment échoué aussi. Il est indispensable, pour obtenir de bons résultats , de répéter les applications de sangsues à de courts intervalles , ou de faire de fréquentes scarifications sur la pituitaire. Un scarificateur exécuté, d'après mes indications, exprès pour les narines, par MM. Charrière

et Lùer, m'a été très utile dans beaucoup de cas de larmoiements et de tumeurs au début. Je trouve en me servant de cet instrument le double avantage de ne tirer que le sang nécessaire, et de ne point produire , par les sangsues appliquées au grand angle de l'œil , des taches ecchymotiques désagréables à tous les malades , et surtout aux femmes et aux gens du monde. Mais même appliquées sur la pituitaire , où je les ai souvent fait poser, les sangsues ne me paraissent pas valoir la petite incision de cette membrane , à cause de la difficulté de les faire prendre , et de celle de les maintenir en place chez quelques personnes qui éprouvent de fréquents éternuments sous l'influence delà piqûre. Le traitement local a été beaucoup vanté par Demours; il est recommandé aussi par M. Lisfranc, et par d'autres chirurgiens de mérite. Mackcnzie conseille de le borner aux collyres résolutifs pour les tumeurs simples : cependant, il est évident que si ce traitement est quelquefois suivi d'heureux résultats, il ne faut pas s'abuser sur sa valeur, surtout quand il s'agit de tumeurs déjà anciennes et d'un certain volume.

Quoi qu'il en soit, pour que le traitement local réussisse, ou tout au moins pour que la guérison se maintienne quand on l'a obtenue, il est indispensable , ainsi que je l'ai dit plus haut , de prescrire des moyens généraux appropriés à la constitution du malade , et ici je n'aurais qu'à répéter ce que j'ai dit tant de fois en m'occupant des ophthalmies, dont la guérison est enrayée si souvent par un vice général.

B. TRAITEMENT CHIRURGICAL. —Je le diviserai en trois parties. Dans la première j'étudierai les moyens dont le but est de rétablir les voies naturelles des larmes; dans la deuxième, ceux qui consistent à en ouvrir d'artificielles ; dans la troisième , ceux par lesquels on parvient à fermer les voies naturelles.

§ I. Rétablissement des voies naturelles. On peut Jf parvenir par

divers moyens, qui sont : les injections , le cathétérisme, la dilatation , la cautérisation.

Injections. — L'injection des conduits lacrymaux , au moyen de la seringue d'Anel , est le premier et le plus simple des moyens de désobstruction. Le plus souvent, dans les cas d'obstruction simple, on réussit à faire pénétrer les liquides dans les narines, et l'on détruit alors l'obstacle en fort peu de temps. Bien que d'une exécution facile en apparence , ces injections réclament beaucoup de docilité de la part du malade, et de dextérité de celle du chirurgien. Le point lacrymal inférieur est celui qu'on injecte de préférence ; d'ordinaire alors on se sert du siphon recourbé de la seringue d'Anel, et l'on se tient assis en face du malade , dont la tête est maintenue par un aide , ou appuyée

contre un plan résistant. Si, pour injecter le même point, on emploie le siphon droit , qui s'engorge moins facilement, et que, pour celte raison, je trouve bien préférable, on se place derrière le malade , dont la tête s'appuie contre la poitrine de l'opérateur. Dans ce cas l'extrémité de la seringue porte sur le sourcil du patient, et y trouve le soutien nécessaire. Pour bien pratiquer l'injection , il convient de poser l'extrémité delà canule sur le point lacrymal, et de l'y appuyer avec le plus de légèreté possible. Si par cet essai on ne pénètre pas aussitôt dans le conduit, on continue un instant encore à laisser l'instrument sur l'ouverture, et le plus souvent, le spasme qui fermait l'orifice venant à cesser, la canule entre facilement à la profondeur voulue, c'est-à-dire à 2 millimètres environ. On pousse alors une petite quantité de liquide, et l'on observe s'il en pénètre dans la gorge et les narines; dans le cas où tout revient par le point supérieur, on retire la canule, et après avoir pressé doucement sur le grand angle, afin de faire sortir les mucosités contenues dans le sac , on recommence l'injection , pour la continuer de manière à lancer dans les conduits tout le liquide contenu dans la seringue. 11 est nécessaire, dans la plupart des rétrécissements des voies lacrymales, de pousser le piston avec un peu de force, sans cela tout le liquide reviendrait parle point supérieur, et il n'en pénétrerait pas clans les narines. Mais si la voie inférieure est fermée et qu'il y ait une tumeur lacrymale, on devra s'attendre alors à voir le sac se distendre, et le malade se plaindre d'une douleur insupportable. D'autres fois , si l'on tient mal l'instrument , l'extrémité de la canule s'appuyant contre l'une des parois du conduit , la seringue se trouve ainsi complètement bouchée, il n'en sort pas de liquide , et si elle est en cristal et que la pression soit forte, il n'est pas rare de la briser fort près de l'œil, qu'on peut blesser. La mauvaise direction de la canule peut encore produire un accident au moins aussi sérieux, c'est la déchirure du conduit lacrymal. Alors l'injection passe tout entière dans le tissu cellulaire de la joue, et il peut en résulter un phlegmon; c'est un accident que j'ai constaté deux fois. Pour que les injections soient efficaces, on les répèlera tous les jours. Elles seront faites avec de l'eau ordinaire, ou avec des collyres résolutifs : dans quelques cas de rétrécissement, ou de contractions spasmodiques des points lacrymaux, les collyres de belladone seront préférés. Dans ces derniers temps on a beaucoup vanté , pour la guérison des tumeurs lacrymales récentes , les injections avec une solution de nitrate d'argent concentrée; j'ai fait de nombreux essais de ce remède , mais j'ai été beaucoup moins heureux que M. Jobert, de Lamballe, qui en prescrit souvent l'emploi. Si l'on se sert du même sel en solution très faible, on se gardera d'en continuer longtemps les injections, autrement une coloration brune de la conjonctive, que les malades conserveraient

toute la vie, en serait le résultat. C'est un inconvénient que j'ai déjà eu l'occasion de signaler (1).

On peut encore faire des injections de bas en haut avec les sondes creuses de Gensoul : je parlerai de l'introduction de ces instruments en m'occupant du cathétérisme.

Cathétértsme. — Procédé cïAnel. —- Ce chirurgien ne s'en tenait pas toujours à fah'e des injections dans les conduits lacrymaux avec la seringue qui porte son nom; il essayait de les désobstruer en introduisant par les points un stylet fin , qui devait arriver jusque dans les narines. Dans cette petite opération, qu'on peut exécuter également bien par le conduit inférieur ou par le supérieur, le malade est assis devant une fenêtre, sa tête est appuyée contre la poitrine d'un aide, qui la fixe d'une manière convenable. Le chirurgien est assis devant le patient; s'il opère sur l'œil gauche et qu'il veuille pénétrer par le point supérieur, il relève avec le pouce de la main gauche la paupière , de manière à placer le cartilage tarse dans une position presque horizontale, pour que le point lacrymal se trouve dirigé de façon à recevoir l'extrémité du stylet.

L'instrument est enfoncé doucement dans le conduit, jusqu'à environ k millimètres, puis relevé peu à peu en dehors, par son extrémité libre, qui est ramenée vers la tête du sourcil. A ce moment la paupière supérieure est abandonnée, et si l'on exerce sur le stylet qui a pris la direction du sac lacrymal une pression ménagée et aidée de petits mouvements de rotation , il traverse le sac et arrive aisément dans les narines. J'ai essayé plusieurs fois le cathétérisme d'Anel, mais je n'ai jamais obtenu qu'une amélioration temporaire. Toutefois , M. le docteur Hubert-Valleroux, plus heureux que moi, m'a assuré qu'il a eu de cette manière des guérisons définitives. Sur un malade qui portait une tumeur lacrymale, et que je lui ai donné à traitera ma clinique, les voies se sont rétablies en quelques jours, et les liquides injectés par les points sont facilement arrivés dans les narines. La tumeur avait absolument disparu. La guérison sera-t-elle définitive? je ne puis le croire ; pourtant l'amélioration est évidente ; le malade , au reste , est encore en « traitement.

Procédé de Laforest (2). — Ce chirurgien pénétrait dans les voies lacrymales par leur ouverture inférieure ; il avait été conduit à l'exécution du procédé qu'il décrit, par une note de La Faye, placée dans l'ouvrage de Dionis. On se sert de sondes pleines , de sondes creuses et

(1) Mémoire sur remploi du nitrate d'argent dans quelques ophthalmiesy Paris, 1842.

(2) Voy. Mémoires de V Académie royale de chirurgie, t. H, p. 175.

d'une seringue armée d'un long siphon. Avec l'extrémité d'une de ces sondes qu'il introduisait dans la narine , Laforest allait rechercher le méat du conduit lacrymal , pour le dilater et y porter des substances médicamenteuses.

Afin de rendre l'opération plus facile, M. Gensoul, de Lyon, qui se sert habituellement de sondes métalliques, en a approprié la courbure à celle des canaux qu'elles doivent parcourir. Pour les avoir d'une exactitude rigoureuse , il les a fait mouler sur le canal même , en se servant du métal fusible de d'Arcet. Il s'assure , par leur moyen , de la position et souvent de la nature de l'obstacle.

Le reproche qu'on a fait à cette manière de pénétrer dans les voies lacrymales porte plus spécialement sur la difficulté qu'on trouve à rencontrer le méat inférieur. « Si on veut être certain de ne pas le manquer, dit M. Vidal (de Cassis) (loc. cit. , p. 198) , on n'a qu'à enfoncer la sonde à un peu plus d'un pouce , à la tirer ensuite en avant , de manière que le bec frotte contre la paroi externe des fosses nasales ; arrivé au méat inférieur du canal nasal , le bec est arrêté par une saillie ; c'est alors le moment d'exécuter le tour de maître » recommandé pour l'introduction régulière de la sonde. La difficulté n'existe en réalité que lorsqu'on ne s'est pas suffisamment exercé à la pratique de celte petite opération, et je suis convaincu , par mon expérience personnelle, que M. Vésigné a eu raison en avançant qu'il est toujours possible de pénétrer dans le canal avec les sondes.

Dilatation. — On la pratique de deux manières : par les voies naturelles , ou par une ouverture artificielle.

A. Dilatation par les voies naturelles. — Procédé de Méjean. — Avant que la fistule fût formée , et lorsqu'il n'y avait encore qu'une tumeur lacrymale, Méjeaii introduisait un stylet par les points lacrymaux, et le faisait pénétrer jusque dans les fosses nasales , comme cela se pratique dans le cathétérisme par le procédé d'Anel. Ce stylet, plus fin que celui d'Anel , portait à son extrémité supérieure un chas, dans lequel on engageait un fil. Arrivé dans le nez , le stylet était saisi et attiré au dehors , de sorte que le fil restait engagé dans les voies lacrymales et y faisait l'office d'une sorte de séton, dont la grosseur était progressivement augmentée ; sur ce fil , qu'on tirait de bas en haut , on déposait des substances médicamenteuses capables de modifier la vitalité des tissus malades.

Ce procédé n'atteint pas le but qu'on se propose , et n'est jamais suivi de bons résultats. La présence du fil dans les conduits lacrymaux détermine , dans ces organes délicats, des inflammations bientôt suivies d'ulcérations, qui finissent , en peu de temps, par amener une obstrue-

tion complète. Lorsqu'ils ne sont pas déchirés par le fil , les conduits sont dilatés outre mesure et paralysés.

Procédé de Laforest. - — Les sondes imaginées par ce chirurgien ne servent pas seulement à pratiquer le cathétérisme du canal nasal, elles sont encore utiles pour en obtenir la dilatation. Voici comment on procède : une sonde pleine, introduite dans le canal par les fosses nasales , y est laissée à demeure pendant quelques jours. Au bout de ce temps, elle est devenue mobile, et on la remplace par une algalie creuse, qui sert à faire, plusieurs fois par jour, des injections dans le canal , et qu'on laisse en place jusqu'à la fin du traitement.

Cabanis , Palucci , M. Manec, ont diversement modifié ce procédé de Laforest, sans en retirer un avantage marqué.

B. Dilatation par une ouverture artiticiclle. — On la divise en dilatation temporaire et en dilatation 'permanente.

I. Dilatation temporaire — C'est J.-L. Petit qui en a posé les règles. Le procédé de cet auteur consiste à rétablir la voie naturelle des larmes, en pénétrant dans le siphon lacrymal par une incision prati- ( quée sur le sac , au-dessous du tendon du muscle orbiculaire. « Je fais, \ dit-il , une incision au sac lacrymal ; j'y introduis une sonde cannelée; je la pousse dans la narine , et par ce moyen je débouche le canal ; la cannelure de cette sonde me sert à conduire dans la voie qu'elle vient de tracer une bougie , avec laquelle je tiens ce canal ouvert. Je change tous les jours cette bougie; j'en cesse l'usage quand je crois que la surface interne du canal est bien cicatrisée; alors les larmes reprennent leur cours naturel , et la plaie extérieure se réunit en deux ou trois jours (1). »

Les procédés opératoires de Monro, Scarpa , Pouteau , Desault, Boyer, Jurine , Pamard , Fournier, de Lempdes , Sanson , comme celui que j'ai adopté et que je vais décrire , ne sont que des modifications du i procédé de J.-L. Petit, et ne varient que par l'étendue de l'incision, la forme et le nombre des instruments, et la différence des moyens de pansement. Tous , en définitive , sont basés sur le même principe : rétablir le cours des larmes en dilatant de haut en bas les conduits naturels , dans lesquels on pénètre par l'incision du sac lacrymal.

L'opération que nous avons adoptée de préférence pour le traitement des tumeurs et des fistules lacrymales, ne diffère de celle de J.-L. Petit que par quelques modifications qui la rendent plus facile, et d'un résultat plus constant. L'appareil instrumental se compose d'un bistouri à

Traité des opérations de Garengeot, t. II, pag. 81

Fig. 70. Fig. 71. Fig. 72.

Fig. 73,

fistule (fig. 70) d'un stylet conducteur (fig. 71), d'une sonde cannelée particulière (fig. 72), d'une corde de boyau (fig. 73), qu'on trouvera ici rangés , en les comptant de gauche à droite , dans l'ordre où l'on doit s'en servir. La sonde cannelée et la corde de boyau sont trop grosses , par une erreur du dessinateur. Il faut encore avoir une pièce de taffetas d'Angleterre, et fies clous de plomb de Scarpa, de diverses grosseurs , pour s'en servir plus lard dans le pansement.

Premier temps. — Ponction, — Je fais placer mon aide derrière le malade à opé rer (je supposerai que l'ouverture du sac lacrymal droit devra être faite ) , et je lui recommande de tirer l'angle externe des paupières pour tendre les parties , et surtout pour faire saillir le tendon de l'orbiculaire. Ce tendon re- s présente alors une ligne horizontale , formant le côté supérieur d'un triangle dont le côté inférieur, légèrement courbe , est tracé par l'orbite. Partant du sommet du triangle , je compte de dedans en dehors k à 5 millimètres , et là, je tire une ligne verticale dont la hauteur, n'ayant pas plus de 5 millimètres, mesure la base du triangle dont je viens de parler. Je partage cette ligne en trois parties égales , et c'est à la réunion du deuxième tiers inférieur avec le tiers supérieur, que la ponction sera faite. Ces dispositions prises, Je bistouri étant tenu de la main gauche , dont le petit doigt s'appuie sur l'os de la pommette, la pointe est portée sur l'endroit que je viens d'indiquer : le dos de l'instrument , tourné en haut, croise obliquement le sourcil , dont il est éloigné, à la base de la lame , "d'environ un pouce, de sorte que la pointe est ainsi dirigée d'avant en arrière .vers l'unguis. J'enfonce alors doucement le bistouri , en en redressant le manche vers la tète du sourcil , qu'il touche presque au moment où je le fais pénétrer de 2 centimètres environ dans le sac lacrymal et le canal nasal , où

882 MALADIES DE LAPPAREfL LACRYMAL.

d'ordinaire l'instrument se trouve engagé de manière à s'y tenir seul. S'il y a préalablement une fistule, et que l'ouverture en soit éloignée, on allonge l'incision de manière à diviser entièrement le trajet fistuleux. Je n'ai jamais manqué le sac lacrymal en agissant de celte manière, et je n'ai pas eu besoin jusqu'ici de me guider d'après toutes les indications données à ce sujet.

La fig. 1k représente cette partie du temps de l'opération où la lame 2

Fig. 74.

du bistouri 1 , après avoir fait la ponction B, est sur le point d'être dégagée de la plaie. Le stylet 3 , qui doit remplacer le bistouri , est déjà engagé dans l'ouverture, et sera ramené un peu à gauche, pour se trouver dans la direction du canal. L'angle externe des paupières A est tendu par le doigt de l'aide , qu'on aperçoit tout à fait à gauche ; du côté interne, entre le nez et les instruments, on voit une saillie transversale , formée par le tendon de l'orbiculaire.

Deuxième temps. — Introduction d'un stylet sur lequel on ylisse une sonde cannelée. — On retire alors à demi le bistouri , puis saisissant le stylet de la fig. 71 , on l'introduit dans le canal , en le glissant dans la rainure du bistouri, comme dans la figure précédente; ou bien, ce que je préfère, on commence par dégager complètement l'instrument tranchant de la plaie , cl alors seulement on introduit le stylet. En le

plaçant dans la direction du canal , on finit, après quelques hésitations, quelques tâtonnements inévitables, par le faire pénétrer jusque dans la narine , où il détermine une sensation de piqûre dont le malade ne manque pas de se plaindre aussitôt. Pour m'assurer qu'il est en effet parvenu jusque là et qu'il n'a pas fait fausse route, ce qui peut arriver quelquefois dans certaines tumeurs lacrymales compliquées , je saisis la sonde cannelée (voy. fig. 7?.), je l'introduis dans la narine correspondant au côté opéré, et j'imprime au stylet quelques vibrations ou quelques mouvements faciles à apercevoir. Gela fait, je retire la sonde des narines , et je l'introduis de haut en bas clans le canal , en me servant du stylet comme d'un conducteur.

Fig. 75.

La fig. 75 indique le moment où la sonde vient d'être introduite sur le stylet, que le chirurgien n'a plus qu'à enlever. L'angle temporal n'est plus tiré par l'aide comme dans la ligure précédente, et les paupières sont ouvertes de même qu'à l'état normal. 1 est la sonde enfoncée dans le sac lacrymal et dans le canal nasal ; 2 représente le stylet devenu maintenant inutile, et qu'on va retirer de la cannelure de la sonde où il est caché. On l'a , dans sa partie supérieure , un peu éloigné de la sonde, pour rendre le dessin plus intelligible. B est l'ouverture faite à la peau et au sac lacrymal. *

Troisième temps. — Introduction de la corde. — La corde qui doit servir au pansement , est préparée comme cela est représenté dans la fig. 73 , c'est-à-dire qu'elle présente deux petites ailes ou arêtes, qui

l'empêchent de tomber dans le canal nasal; on forme aisément ces ailes en mâchant la corde à l'une de ses extrémités. Selon le diamètre du canal, on se sert d'une corde de grosseur différente; les trois premières cordes du violon , mi , la , ré , sont successivement employées pour le pansement; mi est la plus fine, c'est par elle que d'ordinaire on commence.

Le stylet 2 de la figure précédente étant enlevé, le chirurgien saisit la corde à boyau par les petites arêtes dont il a été parlé, la fait glisser dans la rainure de la sonde cannelée , et la pousse dans le canal jusqu'à ce que les arêtes prennent un point d'appui sur les bords de l'ouverture faite à la peau. Pressant alors du bout du doigt sur l'extrémité supérieure de la corde, on retire lentement la sonde devenue inutile, et l'on couvre à la fois la petite plaie et les arêtes de la corde d'un très petit morceau de taffetas d'Angleterre.. On change la corde tous les jours, on en augmente peu à peu la grosseur, et bientôt on y substitue un clou de Scarpa.

La fig. 76 représente le moment où la corde est presque complètement introduite, la sonde cannelée 1 se trouve dans le canal et pénètre jusque dans les narines ; la corde à boyau est glissée dans la cannelure, et les ailes 2,2, sont près de toucher la plaie B faite a la peau

Fig. 70.

Remarquas sur le pansement. — L'introduction de cordes ou de clous de Scarpa dans le canal nasal n'offre certainement aucune difficulté, mais leur* présence dans ces parties occasionne souvent des acci-

dents auxquels il est bon de remédier aussitôt, et que souvent il convient de prévenir. Pendant les vingt-quatre premières heures qui suivent l'opération , les malades pour la plupart souffrent peu, et ne ressentent qu'une cuisson légère ou un peu de gonflement dans les parties malades; pourtant quelques uns endurent pendant la première nuit des douleurs insupportables qui provoquent la fièvre et une insomnie complète. J'ai vu des femmes , peu d'heures après une opération régulièrement faite , prises de crises nerveuses très inquiétantes , qu'on ne pouvait faire cesser qu'en enlevant la corde introduite dans le canal. Quelques chirurgiens ont constaté des accidents plus sérieux; dans la Gazette des hôpitaux de l'année dernière , j'ai lu l'histoire d'un opéré qui avait été pris de tétanos. Le lendemain de l'opération , lorsqu'il s'agit de faire le premier pansement , les parties sont rouges , tendues, douloureuses, et l'introduction de la corde est fort pénible ; pendant deux ou trois jours encore la sensibilité s'accroît au point que quelques opérés gardent le lit , et que presque tous tombent dans le découragement. Pour obvier à cet inconvénient , dès que je m'aperçois qu'une excitation pareille est sur le point de survenir, je substitue à la corde un clou très fin , que je laisse en place pendant quelques jours, et la fièvre ainsi que les douleurs qui l'occasionnaient, ne tarde pas à disparaître. Je ne doute pas que ces douleurs ne soient produites par le gonflement de la corde dans les parties malades; aussi l'expérience m'a-t-elle appris à ne la laisser que pendant vingt- quatre heures , c'eslà-dire tout juste assez de temps pour obtenir la dilatation nécessaire à l'introduction du clou de Scarpa.

Tous les jours, ou tous les deux jours au plus, le clou est enlevé et des injections sont faites dans le canal, par l'ouverture artificielle et par les points lacrymaux, dans le but de modifier la vitalité de ces parties. D'ailleurs sans cette précaution qui est fort importante , les mucosités séjournant d'ordinaire dans le, sac lacrymal , y détermineraient une irritation qu'il faudrait combattre de bonne heure si elle se montrait. D'une autre part, l'injection par les conduits est un moyen de les entretenir dans de bonnes conditions, et de s'assurer qu'ils ne s'engorgent ou ne s'oblitèrent pas sous l'influence de la compression que le clou , dérangé quelquefois par les malades , ou mal courbé vers sa tête , peut exercer sur ces parties et sur la peau voisine.

Le chirurgien qui a choisi ce procédé, doit surveiller attentivement l'ouverture artificielle faite à la peau , et veiller à ce que les bords en soient toujours dans les meilleures conditions. Je les ai vus s'enflammer au point que de petits abcès s'y formaient, et que le pansement, du moins pour quelque temps, devenait impossible. Cet accident, souvent déterminé par la tête du clou, occasionne une suppuration si étendue,

que lorsqu'on veut fermer plus tard la fistule, il y a une perte de substance dans la peau et même dans le sac, et que , si la cicatrisation est possible, ce qui n'arrive pas toujours, on voit un enfoncement infundibuliforme là même où existait la plaie. Il y a toujours alors obstruction incurable du sac; on a rétabli les voies lacrymales dans leur extrémité inférieure, mais on les a fermées définitivement dans leur milieu. Pour éviter un si triste résultat, il convient de veiller à ce que la

Fig. 78.

Fig. 77.

tête du clou ne repose pas sur la peau, mais qu'elle soit inclinée en avant , ce qu'on peut facilement obtenir en la courbant un peu ; en outre , au premier signe de phlogose, il est indispensable d'enlever les cordes ou les clous , et d'appliquer des cataplasmes | émollients sur les parties enflammées. On reprend le ; pansement quand la phlogose a disparu , mais en recommençant on a soin de se servir de clous très petits, pour éviter d'occasionner des douleurs et une inflammation nouvelle.

Les clous de Scarpa d'abord employés, sont changés peu à peu contre de plus gros; on obtient ainsi sous l'influence de la compression une dilatation progressive du canal, et une modification des tissus. Malheureusement ce résultat est loin d'être certain , et il n'est pas rare après deux ou trois mois de pansements réguliers, si l'on ferme la fistule au moment où l'on constate une dilatation suffisante , de reconnaître bientôt que le canal s'est oblitéré de nouveau. U S'il y a dans le sac, à une profondeur quelconque ,

un rétrécissement ou quelque bride qui empêche l'introduction des clous , on peut recourir en même temps à la dilatation et à la cautérisation. Je pratique cette dernière opération de la manière suivante : la sonde creuse représentée dans la fig. 77 étant portée , dans le canal nasal , jusqu'à l'endroit du rétrécissement, je constate, en regardant les chiffres placés à sa surface, à quelle profondeur ce rétrécissement existe. Je suppose que l'instrument pénètre jusqu'au chiffre 2 : j'en tiens note ; je prends le portecaustique, fig. 78 (ce porte-caustique se charge en présentant à la fois la cuveite , et le crayon de nitrate d'argent à la flamme d'une bougie), et après avoir retiré la sonde creuse de 2 ou 3 millimètres , selon que je veux cautériser une surface plus ou moins étendue , j'y fais pénétrer l'instrument chargé de

nitrate d'argent, jusqu'à ce que les deux ou trois premiers points se soient cachés dans l'ouverture supérieure de la sonde. Alors je fais tourner rapidement sur lui-même le porte- caustique, dont la cuvette se trouve en rapport avec les parties malades, puis le retirant de bas en haut , je le cache aussitôt dans la sonde que j'enlève , à moins que je ne m'en serve pour faire une injection sur la muqueuse cautérisée. La cautérisation pratiquée de cette manière est le meilleur moyen de modifier les tissus malades; je ne l'ai jamais vue suivie d'accidents. J'ai imaginé cet instrument parce que je pense qu'il est bien préférable de porter le caustique sur les points malades seulement, et que je ne considère pas la cautérisation des parties saines comme étant sans danger.

Fermeture de V ouverture artificielle après le. pansement. — Rien n'est ordinairement plus simple que de fermer l'ouverture artificielle qui a servi à l'introduction des corps nécessaires à la dilatation progressive du canal; pourtant dans certains cas, encore assez fréquents, on y éprouve une véritable, parfois une insurmontable difficulté, du moins si l'on veut éviter d'empiéter sur le diamètre du sac lacrymal. Quand il n'y a aucune complication , il suffit de retirer le clou, de laisser les choses aller d'elles-mêmes , et bientôt la réunion de la petite plaie est complète ; d'autres fois une simple cautérisation de celte plaie , faite seulement dans le but d'en raviver les bords, la met dans des conditions de réunion convenables. D'ordinaire après deux ou trois jours dans le premier cas, après cinq ou six dans le second, l'ouverture artificielle est fermée. Mais si, bien que le canal soit largement ouvert, il arrive que les larmes, au lieu de s'y écouler en totalité, passent en partie par l'ouverture artificielle, celle-ci ne se ferme pas et se transforme en une fistule capillaire, qu'on aura la plus grande peine à détruire. La cautérisation avec la pierre infernale, répétée plusieurs fois, finira dans quelques cas par triompher de la difficulté ; mais aussi, dans beaucoup d'autres, elle demeurera inutile. D'après les remarques que j'ai faites, cet accident provient le plus souvent de ce que le pansement avec les cordes ou avec le clou ayant été trop longtemps continué, la peau a suppuré dans une trop grande étendue, et s'est amincie au point de ne plus avoir les conditions nécessaires à une bonne réunion. La même chose s'observe lorsque la tête du clou de Scarpa a porté sur la plaie , ou que, par le fait même du contact d'un corps étranger, celle-ci s'est enflammée et a éprouvé une perte de substance. Il convient alors de conseiller au malade ou de se soumettre à l'opération ayant pour but d'ouvrir une voie nouvelle aux larmes, ou de ne plus rien faire pour se débarrasser de sa fistule, qui deviendra capillaire à la longue; à moins qu'on ne préfère appliquer le clou jusqu'à ce que le sac lacrymal soit oblitéré dans sa partie supérieure, ce qui ne manque pas d'arriver avec le

888 MALADIES DE l'aFFAKEIL LACRYMAL.

temps, ou bien encore disséquer la peau tout autour de la plaie qu'on isole avec soin du sac lacrymal, et qu'on réunit avec une épingle et une suture convenable, de manière à fermer complètement l'ouverture. Ce n'est pas toujours chose facile de fermer l'ouverture artificielle, en employant ce moyen assez douloureux , et il n'est pas rare, même en donnant aux parties toute l'immobilité nécessaire, d'échouer complètement, et de ne pas obtenir de réunion. Quoi qu'il en soit, lorsque je crois devoir fermer l'ouverture que j'ai pratiquée pour le pansement, je recommande au malade de se nourrir d'aliments liquides , de ne pas parler, de tenir les muscles delà face dans un repos absolu, et surtout d'éviter de se moucher pendant quelques jours, en se bornant à s'essuyer. Cette dernière précaution est des plus importantes, parce que l'air remontant parle méat inférieur, dont la valvule est souvent aplatie ou même résorbée par la présence prolongée du clou dans le canal, maintient l'ouverture de la peau béante, ou même déchire la cicatrice lorsqu'elle est sur le point de s'organiser.

IL Dilatation permanente. — C'est à Foubert qu'on rapporte généralement l'idée de placer une canule à demeure dans le canal nasal, bien que Woolhouse semble l'avoir eue avant lui. Cette méthode, préconisée par Dupuylren qui l'essaya en 1812 , porte aujourd'hui le nom de ce grand chirurgien.

Procédé de Dupuytren. — Les instruments nécessaires sont : 1° le bistouri à fistule ordinaire, représenté plus haut fig. 70; 2° une canule conique d'or ou d'argent, longue de 20 à 25 millimètres, sur h à 5 millimètres de diamètre , taillée en bec de flûte à son extrémité inférieure , et garnie d'un bourrelet à son extrémité supérieure; cette canule est en outre un peu recourbée dans sa longueur, pour qu'elle s'adapte plus aisément à la direction du canal dans lequel elle doit être introduite; 3' un mandrin coudé à angle presque droit , effilé à son bout inférieur, et s'adaptant exactement à la canule dans laquelle il doit pouvoir entrer, et d'où il doit se dégager aisément.

La canule a subi plusieurs modifications : les principales sont celles de MM. Van Onsenoort , Pétrequin , Bourjot Saint-Hilaire et Lenoir. Quelque forme qu'elle ait, on opère toujours de la même manière.

Le malade étant placé comme pour le procédé de J.-L. Petit, et le sac lacrymal , ouvert de la même manière , le chirurgien, retirant le bistouri de l'incision qu'il vient de faire , presse sur l'une des lèvres pour entr'ouvrir la plaie , et glisse dans le canal le mandrin muni de la canule. Dès que le bourrelet de ce dernier instrument s'est caché profondément sous la peau , ce qu'on n'obtient le plus souvent qu'en appuyant sur le mandrin avec une certaine force, on dégage celui-ci, en

retenant la canule en place au moyen de l'index de la main gauche. Pour s'assurer que la communication entre le sac et la narine est rétablie, on recommande au malade , dont la bouche et le nez sont maintenus fermés un instant, d'expirer l'air avec une certaine force, et tout aussitôt, si la voie est libre , on voit sortir de la plaie quelques bulles d'air et un peu de sang. On n'a plus , pour terminer l'opération , qu'à placer une petite mouche de taffetas d'Angleterre sur la plaie , qui se réunit d'ordinaire après vingt-quatre heures.

Ce procédé présente de nombreux inconvénients, et n'est plus employé aujourd'hui que par un très petit nombre de chirurgiens. Il occasionne assez souvent des céphalalgies et des érysipèles. La canule remonte, détermine, si l'on n'intervient, un abcès au grand angle de l'œil, et alors traverse même quelquefois la voûle palatine. De plus, elle s'oblitère très souvent. On en a trouvé qui étaient remplies de tabac, et même de concrétions pierreuses. M. FI. Cunier en a extrait bon nombre, qui se trouvaient dans ce dernier cas [V. mon mémoire cité sur les Dacryolithes et les Rhinolithes, dans les Annales d'oculistique). Pourtant, quelque défectueux qu'il soit , ce procédé a aussi ses avantages, entre autres celui-ci , que les malades sont guéris immédiatement et quelquefois pour longtemps de leur tumeur lacrymale et de leur larmoiement, et ne risquent, en définitive, qu'une chose , c'est qu'on soit obligé d'enlever la canule au premier signe d'inflammation.

J'ai suivi un certain nombre de fois ce procédé , et , mécontent des résultats que j'ai obtenus, j'en suis revenu à la dilatation par celui de Petit, avec les modifications que j'ai indiquées plus haut.

Cautérisation. — La cautérisation du canal de l'urètre, selon lesindicationsde Ducamp,a donné l'idée à quelques chirurgiens de pratiquer des cautérisations dans le canal nasal. Heisler, le premier, selon M. Yelpeau, avait conseillé d'employer dans ce but le nitrate d'argent; maiscette méthode était complètement oubliée , lorsque , en 1822 , M. Harveng essaya de la remettre en honneur, et, en 1828, écrivit un mémoire sur son procédé (1), M. Harveng ouvre le sac comme on le fait d'ordinaire, et porte sur le point malade , un cautère rougi à blanc ou une mèche enduite de nitrate d'argent, qu'il introduit de haut en bas à travers une canule. D'autres chirurgiens, comme MM. Deslandes et Bermond , ont modifié de diverses manières le procédé du chirurgien de Manheim , mais sans en tirer un grand avantage. M. Gensoul, cependant , cautérise le canal nasal avec de bons résultats, en introduisant par les narines

(1) Harveng, Mémoire sur l'opération de la fistule lacrymale et description d'une nouvelle méthode opératoire. (Archives générales de médecine, t. XVIII, année 1828.)

ses sondes courbes, changées en porte-caustiques. Comme dans les rétrécissements des parties malades , la cautérisation me paraît ne devoir être considérée que comme un moyen auxiliaire , je ne la pratique jamais sans avoir préalablement dilaté le sac lacrymal par le procédé que j'ai décrit plus haut. Le porte-caustique gradué et la sonde creuse représentés page 886 , remplissent parfaitement le but.

§ II. Ouverture d'une voie artificielle aux larmes. — Lorsque le Conduit nasal est fermé et que les moyens ordinaires demeurent insuffisants, quelques chirurgiens , et Woolhouse en particulier, ont, à ('exemple d'Archigènes, qui opérait ainsi , comme on le voit dans Aëtius et Paul d'Egine, ouvert aux larmes une voie nouvelle à travers les os, qu'ils brisent ou auxquels ils font subir une perte de substance au moyen d'instruments particuliers ou même du fer rouge. On compte quatre procédés principaux : ce sont ceux de Woolhouse, Hunter, M. Laugier et Wathen.

Procédé de Woolhouse. — Une incision semi-elliptique est pratiquée sur le sac lacrymal, qui est largement ouvert, et extirpé dans unegrande étendue. La plaie est alors remplie de charpie et pansée pendant deux ou trois jours, puis le chirurgien, armé d'une tige pointue, l'enfonce de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d'avant en arrière dans l'os unguis, et pénètre ainsi dans les fosses nasales. Une lente de charpie est ensuite introduite dans l'ouverture osseuse, pour l'empêcher de se fermer, et on la remplace un peu plus tard par une canule d'or, un peu moins large à sa partie moyenne qu'à ses extrémités.

Procédé de Hunter. — Ce chirurgien a changé la tige pointue de Woolhouse contre un emporte-pièce destinéà faire éprouver à l'unguis une perte de substance. Une plaque en corne, introduite dans le méat moyen, donnerait, selon lui, un point d'appui convenable à la lame osseuse. C'est un procédé inexécutable et tombé dans l'oubli.

Procédé de M. Laugier. — Le chirurgien de l'hôpital Beaujon conseille de faire pénétrer un trois-quarts dans le sinus maxillaire, et de briser au besoin toute la paroi qui sépare le canal nasal du sinus, si la petite ouverture montre quelque tendance à se fermer. L'idée de M. Laugier a été sévèrement jugée par Sanson , quand il a dit : «C'est une proposition qui n'a pas encore eu de suite; et malgré la réserve extrême que l'on doit apporter en de pareilles matières, il est permis de faire observer qu'elle ne présente pas de grandes probabilités de succès (1). » Ce procédé a cependant donné quelques bons résultats à son auteur; M. Laugier a ainsi, en 183^, guéri entre autres une femme de soixante-douze ans , atteinte à l'œil gauche d'une fistule lacrymale.

(1) Sanson, Dict. de méd. et de chir. prat., tom. VIII, pag. 208.

Procédé de Wathen. — Je ne le rappelle que pour mémoire : il consiste à pratiquer , à l'aide d'un forêt , dans le cas d'oblitération complète du canal nasal , un canal nouveau à travers les os. L'ouverture est main ■ tenue ouverte au moyen d'une canule à demeure. Peut-on croire au succès d'un pareil moyen?

§ III. Occlusion des voies naturelles. — Cette méthode me paraît devoir rendre de véritables services dans quelques cas de fistules opiniâtres. Elle est fondée sur cette observation, que si les conduits lacrymaux n'existent pas congénialement, ainsi que l'ont observé beaucoup de chirurgiens, ou s'ils ont été détruits par accident, ce qui certes ^se voit plus souvent encore , les malades ne sont pas atteints de larmoiement pour cela. J'ai vu bon nombre de fistules, pansées par le clou de Scarpa pendant plusieurs années, se guérir par l'oblitération de la partie supérieure du sac. Cette remarque m'a encouragé, dans quelques cas difficiles, à imiter Nannoni , inventeur de cette méthode, et je n'ai eu qu'à me louer de l'avoir fait. Entre autres exemples , le suivant m'a surtout paru mériter de l'intérêt : une dame de Reims portait depuis bien des années une fistule lacrymale gauche, et avait déjà été opérée plusieurs fois sans succès. Je l'opérai aussi, et fis le pansement par le clou de Scarpa, mais je n'obtins rien de plus que ceux qui m'avaient précédé. Éclairé par des faits antérieurs sur la difficulté de fermer les voies lacrymales en y introduisant un morceau de nitrate d'argent, je me proposai de les détruire ici par le caustique de Vienne, et, en présence du confrère qui m'avait présenté la malade, j'en déposai une certaine quantité dans la partie supérieure du sac , où je le laissai quelques instants. La cautérisation fut profonde, étendue, et suivie d'une suppuration si abondante, que pendant quelques jours je craignis qu'il n'en résultât quelque difformité vers le grand angle ; mais au contraire la plaie se cicatrisa parfaitement, et la malade guérit. Aujourd'hui cette dame est débarrassée de sa fistule, ainsi que de son larmoiement qui a complètement disparu. Bien des fois depuis j'ai employé la cautérisation du sac lacrymal avec le caustique de Vienne , mais avec plus de précaution, et je n'ai eu qu'à me louer de ses résultats.

Cependant, quelque beaux que soient les succès obtenus par Delpech, Bosche, M. Caffort, de Narbonne, un grand nombre de chirurgiens et moi-même, je pense qu'il ne faut recourir à la fermeture du canal nasal que comme à une dernière ressource, et que, si l'on peut guérir par un autre moyen, la saine pratique conseille de l'employer.