Ciseaux courbes coupant riris

opération db la pupille artificielle. 549

remarques sur les accidents qui peuvent survenir pendant

l'opération.

J'ai indiqué tous ceux Axupremier temps en parlant de la pupille artificielle par excision ; j'y renvoie (p. 533) .

Deuxième temps. — ManoBuvre avec la pince ^ — Les deux principaux accidents de cette manœuvre sont : la déchirure trop petite de l'iris, dans un cas de synéchie antérieure ou posténeore, et la déchirure de la capsule et de l'iris en même temps, dans les cas de synéchie postérieure. Les autres accidents sont communs au déchirement et à l'excision.

A, Déchirure trop petite de Viris. — Lorsque la ponction de la cornée ou de la sclérotique n'est pas suffisamment grande, ou bien que le chirurgien, faute d'attention, n'entre pas assez les branches de la pince introduite dans la chambre antérieure, l'iris est saisi dans une trop petite étendue, et la déchirure est incomplète sous le rapport de la largeur. De là une pupille artificielle obloDgue , étroite , qui ne peut permettre l'exercice complet de la vision, et qui d'ordinaire se referme tôt ou tard.

S'il arrive que pendant l'opération on s'aperçoive de cet inconvénient, on attire vite au dehors la portion d'iris saisie, et Ton introduit de nouveau la pince pour faire une seconde perte de substance sur le diaphragme, qu'on attaque comme la première fois en détruisant une partie de ses adhérences, ou bien en glissant l'une des branches de l'instrument dans la chambre postérieure, tandis que l'autre, demeurant en avant de l'iris, saisit cette membrane dans le point le plus rapproché possible du centre de rœil.

On attire au dehors cette nouvelle portion d'iris et on l'excise comme la première. La moindre perte de temps, la plus légère hésitation dans une seconde introduction de la pince, empêche de recourir à ce moyen, parce que dans beaucoup de cas il s'écoule un peu de sang, qui vient troubler la transparence de l'humeur aqueuse. On peut bien, il est vrai, remédier à ce dernier inconvénient en permettant au sang de s'écouler au dehors par la plaie cornéenne, qu on entr'ouvre avec une spatule mousse ou avec le dos de tout autre instrument ; mais, je le répète, il vaut mieux se hâter d'introduire de nouveau la pince , le sang formant des caillots qui viennent masquer l'iris et qu'on ne pourrait le plus

souvent pas extraire sans courir le danger de blesser la capsule.

La déchirure trop petite de Tiris est le plus souvent facile à éviter, du moins dans tous les cas où il n'est pas ramolli; il suffit, ainsi qu on a pu le voir par ce qui prjécède, de faire attention au degré d'ouverture des pinces destinées à saisir la membrane. Eh bien ! ce degré d'ouverture peut être toujours le même, si Ton emploie des pinces dont les branches aient un écârtemeht limité et mesùté d'avance. Celles dont je me sers, et que j'ai fait exécuter exprès, non pour cette seule opération, rnais pour toutes celles de la pupille artificielle, sont faites de telle sorte qu* elles s'ouvrent toutes seules au degré convenable (4 à 5 millimètres d'écartement à l'extrémité des branches), et qu'ainsi, avant de les introduire dans la chambre antérieure, je puis^ eii les tenant ouvertes et approchées de la cornée, m* assurer que rincision de cette membrane a une étendue suffisante. Lorsqu'on les a fait pénétrer fermées en avant de l'iris, il tie faut donc que les laisser s'ouvrir d'elles-mêmes pour être sûr qu'on saisira la membrane aussi largement que cela est nécessaire^

Dans le cas où la déchirure de l'iris manquerait de largeur, parce qu'une ponction trop étroite de la cornée n'aursât pas permis aux pinces de s'écarter convenablement, il faudrait agrandir l'incision avec le petit couteau mousse dessiné page 527, et introduire de nouveau la pince en prenant les précautions nécessaires pour ne pas blesser la capsule, et pour entraîner au dehors une portion suffisante du diaphragme. Si l'on échouait encore, il serait prudent de panser le malade , d'attendre le résultat , et s'il était insuffisant, de faire alors une ponction tout près de la première, afin d'agrandir la pupille artificielle déjà pratiquée. On trouvera, figure 56, p. 553, un agrandissement de la pupille qui a parfaitement réussi.

La pupille artificielle par déchirement doit être pratiquée quelquefois au moyen d'une double ponction faite dans la même séance; c'est dans les cas où la cornée offre une partie transparente étroite et longue à sa circonférence. On aura une idée nette de la forme que j'indique si l'on suppose un leucôme très large, occupant la cornée comme dans la figure suivante prise d'après nature (mademoiselle X..., âgée de soixante-trois ans).

Dans ces cas, si l'on faisait une seule ponction, de la largeur

ordinaire, l'iris serait enlevé dans une étendue insuffisante. Si la

= ponction était plus large et unique, on aurait à craindre du côté de

la cornée des accidents inflammatoires que l'on évite en faisant deux ponction» séparééâ par un petit pont.

Fig. 54. A. Large Icucôme occupaot les deux tiers de la cornée.

B B B. Bande annulaire de la cornée demeurée trans- ^ parente.

C. Première ponction glissant dans la chambre anté- ^ vB rieure sous le bord de la sclérotique. ^^ F ^' deuxième ponction faite tout aussitôt après la pre- IpyiliP''^ mière. On introduit la pince succeflsitementdans ces deux \bj^L ■ ouvertures et on déchire Tiris de manière à fkire une B^ /"T'^ ^B perte de substance quadrilatère sur cette membrane. I>/ l £ E. Espace séparant les deux ponctions.

C FF. Pupille artificielle.

La manœuvré dé la pince est facile : on la porte obliquement de la ponction de droite vers celle de gauche, et réciproquement, de manière à faire communiquer entré elles les deux pertes de substances pratiquées sur Tiris.

On obtient ainsi une pupille artificielle représentant un cariré très allongé et aussi grande que l'état des choses le permettait.

B. Déchirure de lirts et de la capsule en même temps. — • Cet accident peut arriver aussi bien dans le cas de synéchie antérieure partielle ou complète que dans les synéchies postérieures.

Voici comment les choses se passent : Si, pendant la ponc* lion, on n'a pas pu éviter la sortie de l'humeur aqueuse, l'iris et le cristallin viennent en avant se placer contre la cornée , et le chirurgien a beaucoup de peine à faire pénétrer la pince jusqu'au centre de l'iris. Dans les tâtonnements et les hésitations inévitables alors, il peut arriver que les mors de l'instrument blessetit la capsule et la saisissent en même temps que l'iris, ou au moins la déchireiit.

Pour éviter cet accident, il faut attendre que Thumeur aqueuse se soit reproduite, ce que l'on obtient en tenant l'œi. fermé pendant quelques minutes , ou bien , après avoir entraîné l'œil du côté opposé à la ponction , introduire la pince, le concavité en avant, (et veiller avec attention à ce que les moi*s de cet instrument ne cessent pas un seul instant d'être en contact avec la face concave de la cornée.

Si, malgré ces précautions, on a blessé la capsule, on panse le malade, et l'on attend prudemment à plus tard pour la destruction de la cataracte qui en est la conséquence inévitable.

n<8UX,TATB SUH UE TXTAMT.

§ I. — BjnécMem «atéricarea.

Œil gauche opéré par iridorhexis (synéchie antérieure). Fig. 53.

1. LeacAme occopaut plut de la moitié infiiriturc de la coTnée.