II

578 BlALADfBft DU OLOBB DB l'oBIL.

que par Tinobservation de la rëgle établie que le crochet, après avoir pénétré dans la chambre antérieure, doit être dirigé à plat (le dos en haut, la pointe en bas) jusqu'au corps eiliaire, dans une direction parallèle à celle de ces membranes.

JVoiiièm0 temps. *-— Décollement de Viriê. — Les accidenta qui se montrent pendant ce temps de l'opération sont peu nombreux ; voici les principaux : Taccrochement de Tins ailleurs que dans les attaches ciliaires, la déchirure de cette membrane par m\X$ de la mollesse de son parenchyme, Téchappement du crochet 9 et rimpossibilité de décoller l'iris fixé par de fausses membranes placées à sa surface postérieure.

A, Accrochement de l'iris ailleurs que dans les attaches ciliaires, — Les fibres rayonnées de l'iris convergent vers la pupille, et par conséquent sont rapprochées les unes des autres près de cette ouverture, tandis qu'elles sont notablement écartées vers les attaches ciliaires du diaphragme. C'est par suite de cette dis*^ position anatomique, que les pupilles artificielles par décollement ont la forme d'un triangle, dont la base est à la circonférence de riris, et dont le sommet, toujours tronqué, se perd ou dans la papille naturelle oblitérée par de fausses membranes, ou dans une synéchie antérieure. Il est inutile de dire que les côtés du triuigle que dessine la pupille artificielle faite par décollement sont formé# par deux de ces fibres rayonnées le long desquelles le parenchyme iridien s'est déchiré, lors de la traction exercée par le crochet de l'opérateur.

Cette disposition particulière de Tirili devait être rappelée ici ; en effet, si l'on implante le crochet ailleurs que sur les attaches ciliaires, où il y a une sorte d'ourlet saillant qui maintient les fibres indiennes à la manière d'un cadre, on ne peut obtenir un décollement régulier, et l'on ne fait que déchirer Tiris dans l'espace compris entre les fibres dont nous venons de parler. L'ouverture presque linéaire saigne, trouble l'humeur aqueuse et se referme bientôt. Quand cela arrive, l'opération, dans la plupart des cas, est manquée.

B. Déchirure de Tiris par mollesse de son parenchyme, — Lorsque le diaphragme s'est enflammé et que la phlogose est passée à i'état chronique, le tissu hridien n a plus son aspect ni sa consistance ordinaires. Sa ccmleur primitivs est ternie, et n'offre

plïis ces teintes brillantes si remarquables qui distinguent Tins sain. Les fibres myonnées ne sont plus si faciles, à apercevoir; i la place de la surface veloutée) on yoit la traiine de l'iris assez semblable, ppur l-a$peot, à ce^lé d'une étoffe usée. Il est plus que probable que dans de telles conditions le décollement ne se fera qu inGon\plétemént, ou même qu'il sera impossible, à cause du ramollissement d^ Tiris. £n effet, le crochet» conduit jusqu'aux attaches ciliaires, s*engage dans le tissu indien, le laboure entre deux fibres rayonnées sans pouvoir en saisir la moindre partie, et; au lieu d'une pupille artificielle, on a pratiqué dans l'iris un .«Bkple sillon y incapable de permettre à la lumière de pénétrer 4an3 l'oil. A piirti^a cause qui est différente, l'inconvénient est le même que celui (^Ui accompagne l'implantation du crochet dans le cprps mêipe du diaphragme.

Si l'on s*est se^vi du crochet simple et que l'iris ait été labouré sans résultat, une seconde et immédiate introduction de cet instrument jusqu'aux attaches ciliaires, sur un autre point que celui -qu'on a d*^bprd attaqué, est inutile et même nuisible, parce que ]e^ déchirures qui en résultent s'accompagnent d'une hémorrhagie ^'^ut§nt plus abondante que l'iris est plus malade, et que la trana* pgrencç de l'bumeur i^queuse étant troublée par le sang, l'opérateur |ie vpit plu§ ce qu'il fait. Une première tentative avec le oro* cl^t; §yant éc^ioué, il convient donc de remplacer cet instrument par ^np pince représentant une double érigne, et, après avoir déb^r^^ la chambre antérieure du sang qu'elle contient, de t^fj^rpouner l'iris çur deux points différents à la fois. La pince dont je mp servais quand je pratiquais encore le décollement, et dont j'ai fourni le paodèle à MM. Charrière et Luër, atteint parfaite>jQpnt le but. J'en ai donné plus loin une description détaillée (voy . Procédé de Lqngenbeck], On Tintroduit fermée, comme le recom^fnanc^e Reisinger, qui a imaginé une pince analogue, et on la 4irige, comme un crochet simple, jusqu'aux attaches ciliaires de X\t\%, Arrivé^ 1^9 elle est ouverte, et les deux érignes, accrochant |§ membf ^np à )'epdroit d'élection , sont immédiatement rappror c(iée$ sitôt qH*on reconnaît qu'i) y a im léger décollement. Pe cett^ mimière l'iri§ ^t saisi ^ la fois par les d^ux crochets et par Icis mofs de rinstrunoent, et pu l'entraîfie facilement! à moins, ce qui arriva quelquefois, que sof^ tissu n^ spit si ramolli qu'il n'offre aucune sorte de résist^pce. C'est presque l'op^ratipjn du déchirement pratiqué^ fm sen^ iu verse.

580 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

C. Échappement de Viris du crochet. — Lorsque le crochet dont on se sert ne présente pas une courbure suffisante» ou que Topérateur, en attirant la portion décollée vers l'ouverture de là cornée, ne prend pas un point d'appui contre la face concave de cette membrane, ou bien que le manche de l'instrument est tenu dans une direction trop parallèle à celle du diaphragme, ou enfin que la traction exercée s'est trouvée interrompue par un ou plusieurs temps d'arrêt, l'iris s'échappe de l'instrument et tombe derrière la cornée. Quelquefois on peut espérer le reprendre avec le crochet introduit de nouveau, etl'attirer ainsi audehors;mais souvent il se déchire, saigne et ne peut traverser l'ouverture de la cornée, n faut alors le charger promptement avec une pince, dont les branches ne soient pas trop fines, lui faire franchir l'incision kératîque et l'exciser. Je dois dire que dans quelques cas où l'iris s'est échappé du crochet, on est obligé, après quelques tentatives infructueuses, de le laisser derrière la cornée.

D. Décollement empêché par de fausses membranes placées derrih^e Viris, — Lorsque l'œil a longtemps souffert d'inflammations internes, il arrive souvent que de fausses membranes plus on mwis^^aisses s'organisent derrière l'iris, et forment dans cet enthpoit un épais rideau qui enlève presque complètement au malade la sensation de lalumière, bien que la rétine n'ait pas souffert: Parfois ces fausses membranes n'adhèrent que faiblement à l'iris ;*dans d'autres cas, plus fréquents, elles y sont intimement unies et font corps avec lui ; de là deux chances différentes pour le décollement. En effet, quand les adhérences sont faibles, le crochet parvient à entraîner l'iris, tandis que si l'union est trop forte, le décolleirient ne peut être exécuté. Dans l'un comme dans l'autre cas, la lumière ne pouvant pénétrer jusqu'au fond de l'œil, il est nécessaire d'opérer ; mais on s'y prend d'une autre manière, et l'on divise la fausse membrane seule dans le premier cas, la fausse membrane et l'iris dans le second. Il est rare toutefois, je me hâte de le dire, que cette opération (la division de la fausse membrane après que l'iris s'est laissé décoller) puisse se pratiquer dans une seule séance, parce que le malade a beaucoup souffert des tentatives qu'on a faites, et aussi parce que la chambre antérieure ayant disparu et du sang s'étant répandu derrière la cornée, il devient fort difficile de voir ce qu'on fait. Cependant si la fausse membrane ou Tiris peuvent être aperçus, il n'y a point d'inconvénient

à agrandir la plaie de la cornée et à essayer, au moyen de ciseaux fiii3 très courbes sur le plat, de faire une perte de substance ovalaire.

La manœuvre ne présente rien de très difficile (nous supposons que la pupille artificielle est faite du côté externe) ; l'œil est fixé avec une pince : l'opérateur, armé de ciseaux, les fait pénétrer fermés, à plat, et la concavité en avant, dans la chambre antérieure. Lorsqu'ils sont arrivés à 2 millimfetres derrière la cornée, ils sont ouverts de inanifere à tourner leur concavité en haut ; l'une des branches est dirigée aussitôt derrière la fausse membrane qu'elle traverse, c'est-à-dire dans la chambre postérieure, tandis que l'autre demeure dans l'antérieure. Le chirurgien rapproche alors les deux branches et divise l'obstacle d'un seul coup. Cette première incision doit mesurer la partie inférieure de la nouvelle pupille ; elle présente une légère concavité en haut. Pour pratiquer la seconde incision, les ciseaux sont ramenés tout près de la plaie de la cornée et tournés la concaviti! en bas;, la branche qui était restée dans la chambre antérieure passe à son tour dans la postérieure, et la fausse membrane est divisée sur un autre point, de telle sorte que la concavité de cette seconde incision regarde celle delà première.

La perte de substance présente alors à peu près cette forme, c= , c'est-à-dire celle de deux parenthèses renversées et très rapprochées. Cette double incision faite, la petite perte de substance est enlevée avec des pinces fines. Si la rétine n'a point été désorganisée par l'infiammation qui a produit ces fausses membranes, la vision peut être rendue; malheureusement cette complication fâcheuse est loin d'être rare. Dans tous les cas de l'espèce, il convient d'enlever, séance tenante, si faire se peut, le cristallin ou au moins la portion de cristallin en regard delà pupille, parceque ce corps est toujours opaque. On se sert pour cette opération du petit crochet à décollement ou d'une aiguille à abaissement, et d'une paire de pinces fines.

Quatrième temps. — Sortie de l'iris. —■ La sortie de l'iris à travers la plaie cornéenne peut être empêchée par bon nombre de causes que nous avons déjà étudiées, et paimi lesquelles je rappellerai la ponction trop petite, la ponction trop perpendiculaire à l'iris, la ponction plus étroite en arrière qu'en avant, etc., etc. Une seule cause nous reste à étudier ici, c'est la suivante :

Ç82 IfALADIES DU GLOBE DE LŒUi.

. Mauvaise direction donnée au crochet. — L'iris» entrmné pa^ )e crochet) doit traverser aisément la plaie de la cornée ; autrement il se dégage et reste dans la chambre antérieure. Cet décident est produit le plus souvent par la direction que le chirurgien donne à Tinstrument, dont la pointe s'implante alors dans les lamelles cornéennes ; rien n'est plus facile que de Téviter. Pour so^ tir librement, nous Tavons déjà dit, le dos du crochet doit, selon Texcellente recommandation du professeur Jseger, s'appuyer fortement contre la face concave de la cornée, jusqu'au moment oa il est sur le point de s'engager dans l'incision kératique; ArriTé près de cette ouverture, il se dirige exactement dans le sens de la plaie par un mouvement de redressement du manche vers la cornée, et il est alors placé de telle sorte que sa convexité regarde en haut^ et sa pointe en baS; Si l'on a pressé convenablement derrière laeoniéé avec le dos du crochet au moment où le manche se relève, les lèvres de la plaie se trouvent un inoaient éeàrtéeSi et l'iris est entndné très facilement au dehors.

Cikquième temps. — Excision ou enclavement de Ttris. — Le seul accident possible lorsqu'on pratiqué \ex(nsion^ ce serait à' emporter avec l'iris une petite portion de Tune des lèvres de là cornée : il ne faut qu'un peu d'attention pour l'éviter. Quant a Xènclavèment de cette membrane dans la plaie, il n'occasionne d'ordinaire point d'accidents , si ce n'est pourtant la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure lorsque la plaie deja cornée eàt trop large. Si l'on a choisi cette manière de faire, que tout le iinonde, à juste titré, juge mauvaise, on doit alors pratiquer â là cornée une incision beaucoup plus petite ou loger l'iris dans l'uii des angles de la plaie. Nous avons dit plus haut, à propos de la chute de l'iris dans la chambre antérieure pendant le décollement, comment on doit aller le saisir avec des pinces ; iious n'y reviendrons point ici.

Passons maintenant à la description dès principaux procédés indiqués par les auteurs pour le décollement de l'iris : les uns introduisent les instruments parla sclérotique, la plupart préfèrent lès faire passer par la'comée.

1° Décollement par la sclérotique.

. Procédé de Scarpa. — Cet auteur fit connaître la méthode de décollement en 1801. On la trouve décrite au long dans son ou-

OPÉRATION DE LA PUPrLLE ARTIFICIELLE. 583 .

vrage[l). Il se proposait par son procédé de remëdier au défaut que présente l'incision exécutée par Chéselden, et modifiée par tant d'autres. Le malade est placé comme dans l'opération de la cataracte ; une aiguille droite pénètre dans l'œil à travers la sclérotique, et à deux lignes de son insertion avec la cornée ; la pointe en est dirigée sur le bord supérieur interne de l'iris, vers le point qui regarde le nez ; le diaphragme est traversé, et aussitôt qu'on voit la pointe de l'aiguille dans la chambre antérieure, on presse de haut en bas, de dedans en dehors sur la membrane, pour la détacher du ligament ciliaire, et l'on obtient ainsi une pupille artificielle.

Le Procédé de Schmidt (2) est absolument semblable à celui que noua venons d'indiquer.

L'opération proposée par Scarpa présente de sérieuses difficultés. L'instrument étant masqué par l'iris, la membrane ne saurait être attaquée avec précision. La pupille artificielle ne peut être faite qu'en haut, ou à la partie interne supérieure; en dehors et en bas, elle est impossible. L'appareil cristallinien est constamment intéressé, le plus souvent détruit ; la cornée, dans l'endroit correspondant à la pupille artificielle, est presque inévitablement blessée, etc. Toutes ces difficultés d'exécution ont donné naissance à des modifications nombreuses, dont les principales seulement seront étudiées ici.

Procédé de Himly. — Une aiguille à lance courbe pénètre par la sclérotique dans la chambre postérieure, traverse l'iris d'avaiit en arrière, dans sa partie moyenne, arrive à la jonction de cette membrane avec le ligament ciliaire, et revient de nouveau en arrière du diaphragme. Le décollement est fait ensuite au moyen de quelques tractions légères, pratiquées avec le plat de l'instrument. Ce procédé, qui ressemble assez à celui qu'emploie M. Velpcau pour l'incision de l'iris à travers la cornée, est tout aussi difficile, quant à l'exécution, et tout aussi infidèle dans les résultats que celui de Scarpa.

2" Décollement à travers la sclérotique ou la cornée.

Procédé de Donegana (3). — Il consiste à associer X'incisioh au décollement, et a reçu le nom à' iridotomed ialy sis. L'opêiaXeut,

(1) Scarpa, ioc. cil., t. Il, p. 101 « suiv.

(21 Biblioth, ophihalm df Himly et Schmidt, 1802, L. II, I" ciihier, p. 41. ^mr (3)îDoiiegaDa, Délia pupilla artificiale, 1S09.

584 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

muni d'une aiguille falciforme, mousse sur sa convexité, tranchante par son bord concave, et assez semblable à un très petit canif, fait pénétrer cet instrument dans Tœil par la sclérotique ou par la cornée, puis, après avoir traversé Tiris, le détache du corps ciliaire, et incise parallèlement aux fibres rayonnées de la membrane la partie décollée. La pupille artificielle est triangu*

laire, et appuie sa base sur la marge ciliaire.

Procédé de M, Huguier (1). — Ce chirurgien a apporté des modifications au procédé qui vient d'être décrit, et dont Texécation est très difiicile, parce que l'iris est trop mou pour se laisser couper ; je le laisse parler : « Avec Taiguille de Donegana, tenue comme une plume à écrire, et portée vers un des points de la grande circonférence de Tiris, à travers la sclérotique ou la cornée, suivant le cas, mais de préférence à travers cette dernière, je commence par inciser Tiris dans toute sa largeur, depuis sa circonférence jusqu'à son centre; cette incision faite, je reporte la pointe de l'aiguille, le bord convexe dirigé en avant, à Textrémité excentrique de Tune des lèvres de l'incision ; j'enfonce cette pointe une seconde fois dans l'épaisseur de l'iris, que je décolle dans une étendue de 3 millimètres environ, par un mouvement tout à la fois de bascule et de rotation de l'instrument, de manière que la convexité presse sur le point d'union de l'iris au ligament ciliaire; la petite portion saisie est ainsi tirée en deux sens différents, et tend à s'enrouler autour de l'extrémité de l'aiguille. Ce premier décollement d'une des lèvres obtenu, j'en fais autant sur l'autre.-

3« Décollement à travers la cornée.

Procédé d'Assalini. — Une incision est pratiquée à la cornée au moyen d'un kératotome ordinaire ; le côté externe de cette membrane est choisi de préférence. Des pinces fines recourbées et se mouvant à bascule , sont introduites fermées dans la plaie, et ouvertes lorsque leur convexité touche l'iris, qui, saisi près du bord ciliaire, est tiré jusqu'à l'incision de la cornée, entraîné au dehors, et excisé avec des ciseaux courbes sur le plat. Béer, Bonzel de Rotterdam, Ponitz, Frattini, ont diversement modifié ce procédé.

Procédé de Langenbeck. — C'est à Reil , selon Jseger (voyez Deval, p. 235), qu'est due la première idée de l'enclavement de

(1) Huguier, Ve* opérations de pupille artificielle, 1811, p. 54.

riris entre les lèvres d'une plaie faite à la cornée ; cependant c'est Langenbeck qui en a fait la première application sur l'homme. Cette variété de la méthode par décollement a reçu le nom d'z77doencleisis. Par ce procédé, l'iris décollé ne peut plus reprendre sa place naturelle, et l'ouverture artificielle est conservée.

Pour pratiquer cette opération, une ouverture de 2 à 3 millimètres est faite à la cornée dans le sens vertical, si la pupille doit avoir sa base à Tune des extrémités du diamètre transversal. Un crochet fin, ou un coréoncion, est introduit à travers la plaie, entre l'iris et la cornée, jusqu'aux attaches ciliaires, et au milieu de la base du triangle que devra former la pupille. L'instrument de Langenbeck est une érigne très fine, renfermée dans une gaîne ■métallique, dont une pression la fait sortir à volonté. Lorsque l'iris est saisi au moyen de l'érigne , le crochet rentre dans la gaîne, et le lambeau est entraîné au dehors et laissé à demeure entre les lèvres de la plaie. On remplace avantageusement par une érigne simple cet instrument composé; celle de Bonzel convient parfaitement.

Reisinger, au lieu d'un crochet, se sert d'une pince particulière, qui, ouverte, représente deux crochets écartés l'un de l'autre. L'incision de la cornée faite, l'instrument est introduit fermé ; l'iris, saisi entre les crochets, est décollé et entraîné au dehors, puis excisé. J'aifait modifier cette pince, et je m'en suis servi avec assez d'avantage, surtout lorsque l'iris est ramolli. Les deux petites érignes par lesquelles se terminent les branches sont très fines ; l'une des branches présente près des crochets une petite pointe, qui s'engage dans une ouverture ménagée sur la branche opposée. 'Lorsque les crochets écartés pour le décollement de l'iris se rapprochent, une portion du diaphragme est entraînée par la ponite dans l'ouverture, et fixée solidement sur l'instrument.

Le procédé de Langenbeck a été diversement modifié par un

' grandnombre depraticiens, parmi lesquels nous citerons Juengken,

Gfreefe, Wagner, Dzondi, et surtout Baratta et Luzardi, qui ont

imaginé un crochet- aiguille auquel on a donné le nom du second

de ces auteurs.

ApPBÉaATlON ET APPLICATION DE LA MÉTHODE. — Le décolle^

ment de l'iris^ avec enclavement ou incision du lambeau entraîné au dehors/ est bien préférable à l'incision, mais il ne peut être pratiqué que lorsque l'iris est sain et non ramolli ; autrement,

586 IIAIADIBS DU GLOBE DE l'cBIL.

ainsi que nous lavons dit dans les remarques qui précèdent, cette membrane serait inutilement labourée par le crochet. Le décollement occasionne au malade une douleur que presque tous comparent à celle que produit lavulsion d'une dent. Quelques-uns jettent des cris aigus, et échappent aux aides à Tinstant oii l'iris se sépare du corps ciliaire. Du sang vient troubler Fhumeur aqueuse, se résorbe avec lenteur, et s'oppose souvent au rétablissement de

la vue.

Le décollement de Firis est fréquemment suivi d'une réaction assez forte ; quelquefois pourtant il n'occasionne aucune «sorte d'accidents.

Il est indiqué : l"" après l'opération de la cataracte Buivie d'une oblitération complète de la pupille ; 2" lorsqu'une cataracte est entièrement adhérente à la face postérieure de l'iris ; S*" dans les cas de synéchie antérieure complète avec opacité très étendue de la cornée; 4» lorsque la cornée est opaque en très grande partie^ et que l'excision est impossible.

Dans tous les cas où la cornée est saine dans une étendue suffisante, nous trouvons préférable notre procédé par déchirement et excision.

ou BISTSirSXOM FoaoÉs i» tA VVMÙÉ.

Le but de cette méthode est de axer une partie du bord pupillaire entre les lèvres d'une plaie de la cornée ou de la sclérotique. Cette opération, à vrai dire, ne consiste point à pratiquer une pupille artificielle, mais bien à déplacer et à agrandir la pupille naturelle; aussi a-t-elle reçu de M. Guépin, de Nantes^ la dénomination beaucoup plus exacte de distension permanente de la pupille.

Il est indispensable, pour exécuter l'enclavement, que ces deux conditions soient réunies : 1^ que la pupille naturelle soit ouverte en partie ou en totalité ; 2° que la cornée ait conservé sa transparence dans une certaine étendue.

C'est un chirurgien anglais, Adams, qui paraît avoir créé cette méthode, dont je regrette de voir Himly lui disputer l'invention; l'exécution en est très facile ; je la pratiquais autrefois de la manière dont je vais donner la description. Mais j'y ai depuis longtemps renoncé, pour m'en tenir à l'excision, car méthode, instruments, résultats, tout cela ne vaut rien. Voici le procédé :

fnsh-nmenls. — On pourrait à la rigueur exécuter cette opération avec une lancette ordinaire et une paire de pinces, droite» ou courbes, à branches un peu fines. Dans le but d'avoir un emportepièce moins lourd que celui de M. Guépln, de Nantes, dont je donnerai le dessin plus bas, et aussi pour n'employer qu'un seul instrument, je me servais quelquefois de celui qu'on voit représenté dans la figure 71 , et qui est en même temps un couteau lancéoiaire et un emporte-pièce.

Fig. 71.

3, est la lame de l'iailrument lur laquelle il y a deui arêtes, pour l'empêcher de pénétrer à une trop grande profondeur ; S, est l'eilrémitë de la branche supérieure destinée à s'engager dans une fïnétre ^d'od toU très bien sur la ligure 72, qui montre la lame ialroduite dans la chsmbre antérieure; 2, est la branche supérieure à l'eilrémilé droite de laquelle II y a une petite ouverture carrée, dans laquelle doit s'accrocher la crémaillère placée à la branche infé- TÎeure; \, est un boutun sur lequel le chirurgleu appuiera puur dégager de la crémaillère la brauche supérieure, qui s'éloignera par le jeu du ressort I plac4 entre les deux branches.

Manuel opératoire. — Il est des plus simples et se réduit au temps de ponction. L'aide relève la paupière supérieure et fixe la tète du malade contre sa poitrine ; \e chirurgien, armé du couteau lancéolaire emporte-pièce, dont la branche supérieure est préalablement fixée sur la crémaillère, en fait pénétrer la lame dans la cornée ou dans la sclérotique (1), et la pousse dans la chambre antérieure jusqu'aux arêles dont nous avons parlé.

Lorsque l'instrument est arrivé là, l'opérateur en abaisse le manche vers le nez du malade, s'il pratique la pupille du côté interne, afin de rapprocher la pointe de la face concave de la cornée,

(1] Vojei.pour la direction à donoeri o page S33. I

inslrumeat, lei remarques de la

et d'éviter ainsi la bleeeure de l'iris ; paia appuyant sut le bouton, il fait aur la circonférence de la cornée une perte de substance semi'ovalaire, qui pourrait à peine recevoir un grain de millet, et dans laquelle vient tout aussitôt s'engager l'iris, comme cela est repcésenté dans la figure 72. La pupille naturelle est alors agrandie, et tantôt aa marge se rapproche simplement de la plaie cornéenne, ce qni est le but ordinaire de l'opération, tantôt elle y disparaît en totalité. S'il arrive que la pupille paraisse encore trop étroite et que l'iris ne s'engage pas assez, on peut au besoin l'attirer au dehors avec le crochet à décollement ou avec une paire de pinces, ou bien encore, ce qui est plus tôt fait, par la cautérisaUoa de la partie hemiée avec un crayon de nitrate d'argent.

Fig. 72.

1 , branuhe iaférieure de l'inslrumeDl rspprocbëe de la braoche supérieure 2; 3, lame iDlroduiie dans la chambre aotérieure à travers le bord de la »cIérotii|M taillé ea bbeaa; S, eitrémité de la braacbe supérieure prête à s'eDgager dait la fenêtre 6, et k faire une perle de subilaoce sar la portion A de la comte el de la tclérotique.

Avant de commencer l'opération, on a eu soin de dilater la pupille par la belladone; il est bon d'en continuer l'instillation pendant quelques jours encore, dans le but d'empêcher la réduction

de l'iris. Apr^ quatre ou cinq jours, des adhérences assez solides déjà sont établies, et la distension permanente de la pupille est obtenue. Si rabaissement de la tumeur indienne se faisait attendre, on la toucherait de deux en deux jours avec vin crayon de nitrate d'argent.

La figure 72 représente fidèlement l'opération .

Le résultat immédiat de l'opération est représenté dans la figure 73.

Fig. 73.

A, eil une Ucbe leDcomaleuse qui couvre la moilië supérieure delà cornée; C, C, est l'iris sain vn h Iraters 1i partie de la cornée demeurée transparente ; B, représente, apris sa distension forcée, la pupille naturelle (dont la dimension avant l'opération est dessinée dans la Ggure 72); D, est la tumeur que forme l'iris hernie i travers l'ouverture pratiquée sur la cornfe par le couteau lancéolaire emporle-p'èce; E, indique l'cndroil où la perle de substance a ^lé Taile snr la cornée.

Procédé de M. Gvépin, de Nantes (1). — •. Le malade ^tant placé comme pour l'opération de la cataracte, dit cet auteur, le chirurgien plonge un bistouri ou petit couteau à lame étroite et concave dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction à la sclérotique, puis il le fait sortir à 5 millimètres de son entrée sur un autre point de la cornée, et il pratique par suite une incision qui réunit les deux ouvertures. Si l'état de l'œil le permet, on pratique de préférence cette incision à la partie inférieure, afin d'utiliser la pression des liquides sur l'iris, conune moyen de faciliter le succès de l'opération. Le chirui^îen se placerait alors de-

(1) GuJpiii. Uonagraphlt dé la pupille arUficUilet p. 33, et UtaoWi wr ta pdpiMarl<f(cl(U«{j4nniiJ0ail'oeuIi(ligw, S«To1. luppT., t" bMlcnle, p; SO).

590 MALADIES DU GLOBB DE L^CBIL.

bout, renverserait la tête du malade, relèverait d'une main la paupière supérieure et ferait 3on incision avec Tautre.

n L'indsion seule peut suffire quelquefois , si Ton agit sur ta partie inférieure de la cornée, pour obtenir une hernie de Tins. Dans tous les autres cas, il est nécessaire d*y joindi» Texcision d'un petit lambeau. Cette seconde partie de ropépatioD peut se pratiquer avec un couteau, des ciseaux ou Temporte^pièce. Ce dernier instrument doit être préféré. Pour s*en servir, on engage sous la cornée la lame plate de l'instrument, que l'on tient dans la main comme des ciseaux, avec le pouce et l'index, et Ton rapproche les deux branches. »»

J'ai fait dessiner l'instrament de M. Guépin (voy. fig. 74), pour donner une idée exacte de son procédé.

Fig. 74.

1 , branche inférieure que l'auteur nompae branche plate; 2, extrémité de la branche inférieure engagée sous le lambeau fait à la cornéç près du bord de la sclérotique; 3, branche supérieure ou fenétrée; 4, portion semi-OTalaire de la cornée, qui sera enlevée par le rapprochement des branches; 5, incision qii devrait porter sur la cornée, mais que le dessinateur fi placée un peu trop loia sur la ^erotique.

M. Guépin continue ainsi la description de son procédé : «L' incision (le 6 millimètres terminée, un^ petite pprtJQn de la cornée enley^ ayec l'emporte^pièçç, il se prpdpt »ne l^eini^ ^e l'iris

dans l'ouverture béante de la cornée; si cette hernie n*a pas lieu, on la détermine en beurrant la paupière supérieure avec l'extrait de belladone.

» Une fois la hernie terminée, elle se inaintient par les moyens qui l'ont produite. Quelques cautérisations faites adroitement, vers le troisième ou qu^Jjrièwg JQ^jr, ay^c Ip l^itra^çj ^*Sii[genty et répétées de temps à autre, suffisent pour amener une inflammation légère avd établit les adhérences nécessaires pour maintenir la pupille d^fïs une distension forcée. »

Ce procédé est d'une esfécution facile. Lorsque je l'ai mis ep pra^quê, j'ai Reconnu que l'emporte-pièce ne peut pas toujours âtre dirigé d'une manière convenable, parce que la branche plate s'epgage ^rop ou trop peu, et que la branche fenêtrée gêne pour mesurer la perte de substance qu'on se propose de faire. C'est pour obyier à çeç inconvénients , fort légers d'ailleurs et qu*on peut parfi^tepient bien éviter avec un peu d'habitude, que j'ai fait confectionner par M. Luër l'instriiment dont le dessin a été donné plus haut (voy. fig. 71 et 72).

Procédé (TAdams. — Après avoir ouvert la cornée, le chirurgien exerce une pression méthodique sur le globe, et provoque une procidence de l'iris qu'il saisit avec des pinces et qu'il fixe au dehors, en l'enclavant dans la plaie de la cornée. Lorsqu'il y a une synéchie %ntérieure, elle est préalablement détruite avec le couteau qui a servi à ouvrir la cornée.

Procédé €le ffimly.-^ Ce chirurgien ouvre la eomée avec un petit couteau falcifprme, saisit l'iris avec un crochet qu'il place sur la circoi>fér^ce de la pupille, et l'entraîne au dehors, comme Adam^.

Apprécution. — L'enclavement exécuté avec l'instrument de M. Guépin ou avec le mien laisse une tache assez large dans l'endroit de la cornée où la perte de substance a été faite.

Ce procédé ne me paraît jamais devoir être employé même lorsque la cornée présente une transparence fort étendue; dans tous les cas, celui de Himiy me semblerait préférable.

L'enclavement ne présente aucun avantage réel ; dans tous les cas, il peut et doit être remplacé par l'excision.

Je ne l'ai jamais employé par nécessité ; en pratiquant ainsi la pupille artificielle, je n'avais en vue qu'une démonstration clinique

qui, d'ailleurs, ne devait être suivie d'aucune conséquence fâcheuse pour les n)alades autre que celle de porter une tache sur la circonférence de la cornée. Je dois pourtant ajouter que Tiris hernie peut, "ce que j'ai vu, déterminer le staphylome partiel de la cornée. ,

Pansement et traitement.

Le pansêtnenfy après l'opération de la pupille artificielle, est des plus faciles, quel que soit le procédé qu'on ait choisi. L'œil étant convenablement débarrassé du sang qui se coagule souvent dans les culs- de-sac conjonctivaux, les paupières étant bien essuyées, on recommande au malade de les rapprocher comme il le fait pendant le sommeil, et on les maintient immobiles en y appliquant de petites bandelettes de taffetas d'Angleterre. Les paupières de Toeil qui n'a pas été opéré sont fermées de la même manière, afin d'empêcher les mouvements que leur jeu ne manquerait pas d'imprimer à celtes de l'œil malade, ce qui pourrait compromettre ou retarder la réunion de la plaie coméenne par première intention.

Le traitement est fort simple : le malade est couché sur le dos, la tête basse, dans une chambre peu éclairée; si rien ne s'y oppose, on soumet l'œil opéré pendant les vingt-quatre premières heures à l'action de l'eau froide, pour prévenir latréaction. Si des douleurs se font sentir d^ns l'œil, le malade est saigné, et des frictions mercurielles belladonées sont pratiquées autour de l'orbite. Le calomel, uni à l'opium, est donné à l'intérieur. Lorsque des vomissements surviennent, et cet accident est assez fréquent après le décollement, on prescrit la potion de Rivière, ou Ton , donne quelques verres d'eau de Seltz sucrée. On se conduit, au reste, comme nous l'indiquerons pour l'opération de la cataracte.