CHAPITRE YI

HYPERMÉTROPIE H.

§ 19 — I»t'Kni«ion «lionlriijuc «Icw formes et degrés différents d'hypermétropie.

Le système réfringent de l'œil emmétrope a, nous l'avons vu, à l'état de repos de L'accommodation, son loyer sur la couche des bâtonnets el des cônes de la rétine : les rayons parallèles venus d'objets situés à l'inlini,

HYPERMÉTROPIE. G05

réfractés par les milieux d'un tel œil, s'y réunissent en mi foyer(fig. 125 <p") Le punctum remotum r est donc à l'infini, c'est-à-dire ii la limite de nos besoins.

Fi g. 125.

L'œil peut .s'écarter de cet état idéal de deux manières, et devenir amétrope. Le foyer du système dioptrique peut se trouver en avant ou en arrière de la couche des bâtonnets et des cônes. Dans le premier cas, l'œil est myope (fig. 126); dans le second, hypermétrope (fig.127).

La myopie est observée depuis longtemps, et a été beaucoup étudiée. L'hypermétropie, quelque fréquente qu'elle soit, fut au contraire jusqu'à ces derniers temps (quoique mentionnée par Janin et Ware), presque complètement négligée ; du moins sa nature particulière et ses résultats n'étaient pas connus. Mais une fois découverte et comprise, elle nous révéla promptementtous ses mystères, et nous donna la clef de maints phénomènes dont l'origine était demeurée jusque-là énigmatique : c'est ainsi qu'on trouva dans cette anomalie la source de l'asthénopie et du strabisme convergent. Nous devons d'abord traiter ce sujet, dans ce chapitre, principalement au point de vue dioptrique. Nous avons déjà défini H à ce point de vue. Cette définition est aussi renfermée dans la figure 127. Les rayons parallèles s'unissent non sur la rétine, mais en <p", c'est-à-dire derrière la rétine. Pour s'unir sur la rétine, par exemple en/, les rayons tombant sur la cornée doivent avoir déjà une direction convergente, comme les lignes pointées de la figure 127 qui convergent en i. Le point qui a son image sur la rétine n'est donc pas un point réel, mais un point idéal ou virtuel situé derrière la rétine (par exemple en/). Nous ne voyons pas de pareils points dans la nature. De chaque point d'un objet les rayons partent dans une direction divergente, ou au plus parallèles (lorsque, par exemple, l'objet est à une distance infinie), jamais dans une direction convergente. L'œil n'a donc pas besoin de disposer de la faculté de s'adapter pour des rayons convergents. Toutes les conditions requises sont remplies, lorsqu'il peut réunir en un foyer sur la rétine les rayons modérément divergents, et qu'il peut aussi par relàchement de l'accommodation, s'accommoder pour les rayons parallèles. S'il peut aller plus loin, il passe la mesure, et est hypermétrope. Il

possède d'un côté quelque chose d'absolument inutile, et a perdu, d'un autre, de ce qui était utile. Pour voir les objets éloignés, il doit être activement accommodé ; et, à égale amplitude d'accommodation, il est inférieur

Fig. 120, Fig. 127.

à l'œil emmétrope dans la faculté de réunir des rayons en foyer sur la

rétine.

Le degré de l'hypermétropie s'exprime facilement. Il est égal à la quantité

dont l'œil relâché peut dépasser la mesure, et cette quantité est trouvée par

le plus fort des verres positifs qui permettent de voir encore nettement des

1 1 1 objets infiniment éloignés. Si ce verre est de —,-,-, II est aussi de J 20 10' 8

HYPERMÉTROPIE. 007

— , — , (S, ou plus exactement encore de — , -, -,si le verre était à 1" du

point nodal.

H peul être divisée en acquise ou congénitale. Nous avons parle de l'hypermétropie acquise développée par les changements séniles dans l'œil emmétrope, $ 17. Comme cette dernière commence après l'âge de cinquante ans, l'hypermétropie congénitale doit aussi, après cette période, augmenter graduellement, mais seulement par degrés aussi petits que dans l'œil emmétrope. Sous le titre à' hypermétropie acquise, nous devons comprendre provisoirement l'aphakie, c'est-à-dire l'état dans lequel le cristallin a disparu de l'œil, ou au moins du champ de la pupille.

Il est évident que, dans la forme ordinaire de l'œil, un tel état doit coïncider avec un haut degré d'hypermétropie. Je consacrerai à ce sujet un paragraphe distinct du présent chapitre.

On divise l'hypermétropie en manifeste, Hm, et latente, H/. Dans mes premières recherches sur l'hypermétropie congénitale, j'éprouvai de la difficulté à déterminer avec précision le degré de cette anomalie. Ainsi, un œil

refusait parfois tout verre plus fort que — ; mais, bientôt après, il préférait

- ; puis, dans la suite, — , ou même — . Je supposais que les yeux hypermétropes, obligés de tendre leur pouvoir d'accommodation pour voir les objets éloignés, conservaient involontairement un certain degré de tension du muscle accommodateur, même lorsque des verres convenables rendaient cette tension non-seulement inutile, mais pas même désirable à la vision distincte. Donc, après différentes épreuves, je déduisais H des verres les plus forts avec lesquels l'œil avait vu distinctement à distance. Je supposais que ces verres devaient complètement neutraliser II. Mais comme il arrivait que, peu de temps après, des verres plus forts encore se trouvaient parfois convenir aux mêmes personnes, je découvris mon erreur, et compris que les verres d'abord donnés n'avaient pas complètement neutralisé H, mais qu'en les employant, un certain degré d'accommodation continuait à se produire. C'est ce qui me conduisit à rechercher ce que serait l'état de réfraction de ces yeux hypermétropes, lorsque, par l'instillation d'une solution de sulfate d'atropine, le pouvoir d'accommodation serait paralysé; el je m'aperçus avec surprise que, dans les essais avec des verres, la plus grande partie de H avait été assez souvent supprimée. Au contraire, dans les yeux légèrement myopes, el aussi dans les yeux vraiment emmétropes, R demeure presque inaltéré après la mulriase artificielle : si l'œil est accommodé pour /', le pouvoir d'accommodation est alors, en réalité,

presque complètement relâché ; il reste au plus — . Il y a donc évidem-

ment une particularité pour H: c'est que la tension de l'accommodation est associée à l'acte de la vision et qu'ainsi H est en partie cachée. Il ressort de ceci qu'on doit souvent distinguer dans H une partie manifeste et une partie latente. On devrait alors soupçonner que de légers degrés de H, dans l'accommodation des jeunes gens, pouvaient être complètement supprimés, et, pour confirmer ce soupçon, l'expérience m'a démontré que dans les cas où l'on avait quelque raison de soupçonner H, sans pouvoir la montrer directement, comme dans l'asthénopie et le strabisme, on voyait apparaître presque toujours un degré assez considérable d'hypermétropie, en paralysant l'accommodation.

La conclusion est que H peut être complètement latente = H/, et que dans la forme manifeste, Hm, on peut encore supposer l'existence d'une partie latente H/. Donc, H = Hm + H/, et si Hm = zéro, alors H/ = H. Maintenant est-il aussi possible que H/ = zéro, et que H soit alors entièrement manifeste = Hm ? C'est ce qui arrive lorsque, dans un âge avancé, ou par la paralysie, le pouvoir d'accommodation est aboli complètement. Déjà même lorsqu'il diminue peu à peu, Hm doit augmenter par rapport à H/, et l'expérience montre réellement que, même à quarante ans, H/ est très-petite par rapport à Hm, et qu'à cinquante-cinq ans on peut la négliger complètement. De là il résulte qu'une hypermétropie primitivement latente devient graduellement plus apparente, et finit, comme à ses plus hauts degrés, par se manifester complètement. J'ai observé El chez des enfants de dix ou douze ans, où, après la paralysie par l'atropine, je trou-

vais H = - ; d'autres, avec Hm = de — à — , donnaient H = -. A vingt 6 16 20 5

ans, la moitié ; à quarante, plus des trois quarts de cette hypermétropie

totale seront devenus manifestes, et, à soixante-dix ans, nous devons nous

attendre à ne trouver que Hm, à un degré encore plus fort (en raison de

la diminution de réfraction survenue avec l'âge, sous le nom de H acquise)

que le degré primitif de H (voyez fig. 130).

Une autre division de l'hypermétropie manifeste est celle en absolue, relative et facultative.

L'hypermétropie absolue existe lorsque, même avec la plus forte convergence des lignes visuelles, on ne peut obtenir l'accommodation des rayons parallèles ou divergents : la figure 128 nous en donne un exemple. Elle nous montre les limites d'accommodation du docteur de Haas (1), l'un des

plus forts hypermétropes que j'aie rencontrés. Hm monte presque a -, et

néanmoins, avec une forte convergence, le docteur de Haas arrive presque

(1) Auteur de la thèse: Over <tc Hypermétropie en hare gevotgen. Utrecht, 1862.

HYPERMÉTROPIE. 009

à l'accommodation des rayons parallèles. Il a, en effet, une amplitude d'accommodation très-considérable pour son âge, d'environ -. Nous pouvons

conclure sûrement qu'il y a quelques années, puisque - était encore plus

grande qu'aujourd'hui, son Uni n'était pas encore absolue. Nous voyons par

Fig. 128.

oo .1 : 24

Il {

Kjr

Oo H»21' 22°50' 34°32' 46°38' 59°20' 72°50'

là que l'hypermétropie absolue est excessivement rare dans la jeunesse. L'hypermétropie relative se présente alors assez fréquemment : la figure 128,11, en représente un cas chez une fille de dix-sept ans. Le point remotum mani-

lil» DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA UÉFRACTION.

feste r m est à environ 7" derrière l'œil ; le point absolu le plus proche

p est à 10" en avant de l'œil, en sorte que, compté à partir de rm, —est

= , et cependant la ligne pi pi p ne coupe nulle part la ligne de con-

4,12 vergence KK'. Cette jeune personne peut accommoder pour un point réel i, mais seulement lorsque ses lignes visuelles convergent vers un point situé plus près de l'œil que ne l'est le point i. H n'est donc pas absolue, mais

Fig. 129.

ttV

*Tnt

existe encore par rapport à la convergence. Par exemple, pour voir distinctement à une distance de 16", il doit y avoir convergence à une dislance de 12", c'est-à-dire sous un angle de 11°21'. Mais la fille en question n'emploie pas ce moyen même en couvrant un œil ; en conséquence, elle ne voit maintenant jamais distinctement, même avec un seul œil, excepté à l'aide de

verres; mais à l'Age de dix ou douze ans, lorsque - était encore plus grande,

peut-être a-t-elle vu avec netteté, même binoculairement. Lorsque avec

Page, - sera réduite à-, cette hypermétropie relative deviendra une hyper- A 7

métropie absolue.

lhTKUMfiTliOPIK.

Gll

V hypermétropie est facultative lorsque desobjets peuvent être distinctement vus à oe, avec et sans verres convexes. Un cas de ce genre estreprésenté fig. 129. C'est celui d'un homme de vingt-huit ans, chez lequel rm esl à 30" derrière l'œil, et p\ , avec des lignes visuelles parallèles, à 20" en

avant de l'œil ; il voit aussi bien à distance avec des verres de — qu'avec

ceux de . Son amplitude relative d'accommodation, avec des lignes pa-

rallèles, monte donc à — + ^ = r'> à la dislance de 10", 5, d peut, pour

quelques instants, voir binoculairement. Avant même trente-huit ans, cette

Fig. 130.

-wt-

<mTNs^

rt l

hypermétropie facultative deviendra relative; à environ quarante-cinq ans, elle deviendra absolue. L'œil primitivement emmétrope, lui aussi finit donc, par devenir absolument hypermétrope !

La distinction ici faite est justifiée à tous les égards. Le caractère distinctif de H esl : la position du foyer <p" derrière la rétine dans le repos de l'accommodation. Si, en outre, avec la plus forte tension accommodatrice, y" demeure derrière la rétine, Hm est absolue ; si <p" ue peut atteindre la rétine qu'avec la convergence des lignes visuelles, Hm est relative; elle est au contraire facultative lorsque avec des lignes visuelles parallèles, <p" peut être amené sur la rétine. Les définitions délimitent nettement ces états. Par rapport à la vision, la distinction a aussi son côté important ; car,, avec ïïm absolue, la vision ne peut jamais être nette ; avec Rm relative, elle ne peut l'être qu'à condition d'être monoculaire (et cela même exceptionnelle-

ment); tandis qu'avec Hm facultative au contraire, aussi la vision binoculaire peut être nette. Mais cette distinction perd beaucoup de son importance, attendu que, par suite de fatigue, de faiblesse, et aussi, d'une manière régulière, par suite des progrès de l'âge, l'hypermétropie facultative devient également relative, puis absolue. L'attention a déjàété dirigée sur ce point en décrivant les formes (pie nous venons d'énumérer. Un diagramme (fig. 4 30) peut

le faire voir mieux encore. A 1 âge de dix ans, avec II ==- , Hm est ici = — ;

mais, avec le secours de l'accommodation, il y a encore, même sans verres

convexes, une vision nette à quelque distance de l'œil (Hm facultative) . A

vingt-cinq ans, H demeurant = -, \\m est devenue = —, et tandis que le ^ 6 16

punctum proxirnump est à 30", il n'y a plus de punctum proximum binoculaire : l'Hm relative est survenue. Même à trente et un ans, p dépasse

ici la ligne o°, et il y a alors H absolue. De plus, tandis que - diminue

graduellement et finit par devenir = 0 à quatre-vingts ans, la partie

latente de H, la distance /• r'm et r% r\ diminue de plus en plus, et disparaît

enfin entièrement au point de rencontre des lignes rm r'm et r, r\ ; en

1 1 même temps, l'H totale s'est élevée de — à — .

§ SSO. — Forme, position et mouvements de l'œil hypermétrope. — Strabisme apparent.

Dans le paragraphe précédent nous avons défini H au point de vue dioptrique. La question est maintenant de savoir de quelle déviation anatomique dépend cette anomalie de réfraction.

Maintes circonstances peuvent exceptionnellement entrer en jeu pour produire ce résultat. D'abord l'absence de cristallin, — quelle qu'en soit la cause, — état important auquel nous consacrerons le paragraphe 25 ; de plus, les maladies de la cornée accompagnées d'aplatissement dans toute son étendue ou seulement de sa portion centrale. C'est ainsi que j'ai quelquefois trouvé, avec une ulcération de la partie centrale de la cornée, un haut degré de H, qui faisait place à E ou même à M, combinée avec un astigmatisme irrégulier, lorsque, par mydriase artificielle, les parties latérales de la cornée entraient aussi en jeu dans la vision directe.

Dans le glaucome commençant aussi, l'œil paraît incliner vers 11. qui peut dépendre d'un aplatissement du cristallin par tension delà zone de Zinn, sinon d'un indice de réfraction plus élevé de l'humeur aqueuse, ou spécialement de l'humeur vitrée : la cornée, du moins, d'après mes me-

toi; Mi . POSITION Kl MOUVEMENTS DE L'ŒIL HYPERMÉTROPE. 613

sures, ne s'aplatit pas, comme on pourrait le supposer d'après L'accroissement do pression qui semble devoir rendre tout le globe oculaire plussphérique. Enfin, le refoulement de la rétine par une exsudai ion solide de la choroïde peutdonner naissance à II, et le décollement de la rétine peut même en produire un haut degré qui, dans ce cas, est bientôt suivi de cécilé.

La règle est cependant que II dépend d'une structure type particulière de l'œil, qu'on peut appeler structure hypermétrope. L'œil hypermétropiquement construit est un petit œil : toutes ses dimensions sont moindres que celles de l'œil emmétrope, mais spécialement celle de l'axe visuel. Immédiatement autour de la cornée, la sclérotique parait plate ou légèrement

convexe : les méridiens ont ici une faible courbure ;

.„, . . , . Fig. i.;i.

a 1 équateur, au contraire, la courbure est beaucoup

plus grande dans la direction des méridiens que dans celle de l'équateur Lui-même. Une section suivant la ligne visuelle a la forme d'une ellipse, dont Taxe visuel est le petit axe (fig. 131); au contraire, une section perpendiculaire à la ligue visuelle, faite suivant l'équateur, est presque un cercle. L'oeil hypermétrope est, outre cela, en général, un œil imparfaitement développé. Si les dimensions de tous les axes sont moindres, l'expansion de la rétine est moindre, et il y correspond un plus petit nerf optique et un plus petit nombre de fibres. De plus, l'asymétrie des différents méridiens (astigmatisme) est en moyenne, dans cet œil, plus grande que dans l'œil emmétrope. Ces deux circonstances expliquent, en partie du moins, pourquoi, dans les hauts degrés de H l'acuité de la vision est généralement au-dessous de la normale. Si, ei outre, le développement de la .cornée a été imparfait, ce qui est comparativement rare, la structure hypermétrope devient une véritable microphthalmie. — Enfin la structure hypermétrope est héréditaire : si l'un des parents souffre de II, nous trouvons généralement la môme anomalie chez un ou plusieurs enfants; quelquefois aussi, plusieurs frères et sœurs sont hypermétropes, sans que cette anomalie soit observable chez l'un ou l'autre des parents. Je n'ai pas recherché jusqu'à quel point la structure en question était âussicongénitale. D'après les observations ophthalmoscopiques faites par de .Léger, les yeux de la plupart des nouveau-nés sont légèrement myopes, après paralysie de l'accommodation; mais bientôt après, à une époque plus avancée du développement, ils perdent M, el dans les premières années de la vie deviennent, pour la plupart, emmétropes. La grande différence dans la forme des yeux ne se développe qu'à une période plus tardive. Cependant de JéPgernc trouva pas même dans les premiers moments de la vie des yeux exclusivement myopes (7.S pour 100), il en trouva 5 pour 100 d'emmétropes et 17 pour 100 d'hypermétropes. On peut dire avec probabilité que c'est spécialement parmi ces derniers (pion trouve les hypermétropes d'un

WeCKK.R. — 2° ED1T. II. — 40

âge plus avancé. Du moins j'ai, à cinq, à six et même à quatre ans, trouvé des degrés considérables de H, et je ne les ai jamais vus disparaître à une période plus avancée.

La longueur moindre de l'axe visuel de l'œil hypermétropiquement construit peut être démontrée même pendant la vie, et explique d'une manière satisfaisante l'existence de II, la forme et la position des surfaces réfringentes étant la même. Il s'agit cependant de savoir si nous sommes autorisés à admettre cette analogie déposition et de forme. A priori, on pouvait le supposer. Mais non-seulement on a supposé, mais ou a même affirmé qu'une convexité moindre de la cornée et du cristallin est particulière à l'œil hypermétrope. Pour ce qui est de la cornée, des déterminations nombreuses et faites avec soin m'autorisent à contredire cette assertion. Même dans les hauts degrés de H, le rayon situé dans la direction de la ligne visuelle est presque égal à celui de l'œil emmétrope, et dans les plus hauts degrés, lorsque la circonférence de la cornée est un peu moindre que d'habitude, j'ai encore trouvé le rayon moindre. Si cela est vrai pour p°, ce doit l'être davantage encore pour p', le rayon du sommet de la cornée (qui est seul ici en question) ; car l'angle a, compris entre l'axe de la cornée et la ligne visuelle, est plus grand dans H que dans E. Il semblerait cependant que la cornée de l'œil hypermétrope est moins convexe. C'est ce qui, exactement comme dans la presbyopie, doit être attribué seulement à la moindre profondeur de la chambre antérieure de l'œil, et à la petitesse relative de la pupille : la position plus antérieure de l'iris et du cristallin est une particularité de la structure hypermélropique. L'influence de la cornée est ainsi exclue. On ne sait si le cristallin est aplati dans la structure hypermélropique de l'œil. Il est vrai que, dans quelques yeux, le cristallin est plus épais, dans d'autres plus mince ; mais, même si nous admettons qu'une distance focale plus courte et plus longue y correspond (ce qui n'est pas prouvé), nous n'avons pas le droit de mettre cette différence en rapport avec H. Nous savons que la cornée a parfois un rayon particulièrement grand; mais c'est plutôt propre aux degrés les plus hauts de M qu'à H ; et accidentellement aussi, le cristallin, qui, d'après les mesures de Knapp, avait une distance focale exceptionnellement grande, appartient à un œil myope. En effet, il est évident que, pour être autorisé à lier l'aplatissement du cristallin à la structure hypermétropique, nous devons clairement démontrer sa présence dans les yeux hypermétropes. J'ai essayé une méthode indirecte. Je me suis efforcé, pour calculer la distance focale du cristallin, de mesurer la longueur de la ligne visuelle d'yeux hypermétropes superficiellement situés et fortement tournés en dedans, et par là, connaissant le rayon de la cornée et le degré d'hypermétropie déterminé, de calculer la dislance focale du cristallin; mais la mensuration de l'axe visuel ne me jv.ru t pas suffisamment exacte.

FORME, POSITION ET MOUVEMENTS DE L'ŒIL HYPEHMÉTROPE, (il.)

Maintenant, à défaut de déterminations décisives, nous admettrons que les points cardinaux du système dioptrique de l'œil hypermétrope ont la même position que dans l'œil emmétrope. Noue ne tiendrons pas compte de la position mi peu antérieure du cristallin, dans l'œil emmétrope, en partie pour simplifier, — parce que son influence sur les conditions de réfraction est légère, — en partie pour faire une concession à ceux qui soutiennent l'existence d'un aplatissement du cristallin dans l'oeil hypermétrope. Maintenant, ayant admis que la position des points cardinaux est la même, nous pouvons appliquer les valeurs de l'œil réduit, alin de calculer quels degrés de II sont liés à une longueur donnée de Taxe visuel. Nous trouvons ainsi :

Avec une diminution de l'axe optique de 0""n,5, H = 1 : 21,43

de luu", II = 1 de lu,m,5, II = 1 de 2"1,n, H = 1 de 3mm, H = 1

De même, nous pouvons, d'après le degré d'hypermétropie, calculer la diminution en longueur de l'axe visuel, et ainsi sa véritable longueur. C'est ce qu'on a fait dans la table ci-jointe, dans laquelle sont aussi compris

pei sonnes

Moyenne