CHAPITRE XII

§ U8. < — Actions des niyoliques.

Le besoin d'un véritable myolique se faisait sentir depuis longtemps dans l'oculistique. En vain avait-on essayé toutes sortes de substances. Il est vrai qu'on ne peut refuser toute action myolique à des substances anciennement indiquées, telles que Semen santonicum (Himly), Daphne mezereum (Hahnernann) , Nicotiana Tabacum (Heize), Aconitum Napellus, Secale cornutum et autres médicaments ; mais leurs propriétés irritantes suffisaient pour en proscrire l'emploi dans la pratique. Les mêmes inconvénients se montrèrent dans les recherches que j'ai faites avec le docteur Kuyper (loc. cit.) touchant la nicotine, l'extrait d'aconit et la digitaline, et M. A. Weber(l) dut payer d'une kératite une application imprudente de digitaline sur son propre œil.

Des feuilles de tabac fraîches paraissent être encore le moyen le mieux supporté. Les injections hypodermiques de morphine, dans lesquelles de

(l) A. Weber, Verhandlungen der von 3 bis 6 September 1859 in Heidelberg versammelten Augen&rtze. Berlin, 1869.

ACTION DKS MYOTIQUES. 901

Graefe(l) trouva un moyen, jusqu'à un cerlaîn degré apte, non-seulement à resserrer la pupille, niais encore d'augmenter la réfraction, ne répondirent assurément pas non pins au but spécial qu'on avait en vue. Il nous semble qu'on a trouve dans la fève de Galabar le médicament désiré.

L'aclion générale de celte fève avait déjà élé étudiée par le docteur Daniell (18't6) et plus à fond par M. Christison (1855). M. Van Hassell (Ephêmérideê de janvier 1857) avait reconnu que le myosisesl le symptôme principal de son action générale, lorsque M. Thomas Fraser (2) découvrit que l'application locale de la fève de Galabar rétrécit la pupille, et le docteur Argyll Robertson (3) démontra l'influence de celle substance sur l'accommodation, et l'introduisit à titre de nouveau médicament dans la pratique ophlhalmologique. Viennent ensuite les recberebes de M. Ilarley (4), relatives surtout à l'aclion générale, avec les expériences additionnelles de M. llulke; puis les travaux de M. Bowman et de M. Soelberg "NVells (5), suivis finalement de ceux de MM. deGrœfc(fi), Hamer(7), Rosenihal (8) cl Scbelske (9). J'ai continué, avec M. Hamer, les recherches qu'il avait commencées. Après les beaux travaux que nous venons de rappeler, nos efforts ont tendu à enrichir un peu nos connaissances touchant celte substance, moins par le nombre des expériences que par leur précision.

Les seules préparations jusqu'ici connues qui renferment le principe actif de la fève de Galabar, et qui m'ont été envoyées, sont : un extrait alcoolique brun foncé ; deux sorlesde papier, un brun et un violet, préparés d'après la méthode de M. Slrcatfeild ; et deux solutions de l'extrait dans la glycérine, une faible c et une forte c'. Sur l'étiquette de celte dernière, on lil : « Un minime équivaut à quatre grains de fève. »

Comme phénomènes principaux succédant à l'application de la fève de Galabar dans le cul-dc-sac conjonctivnl, viennent en première ligne un rétrécissement de la pupille et un spasme de l'accommodation.

L'action primaire qui succède immédiatement à l'application de la fève de Galabar est une irritation de courte durée; puis, au bout de quatre minutes, surviennent de légères contractions spasmodiques de la paupière

(1) Von Grjefe, Deutsche Klinik, 25 avril 1861.

(2) Th. Fraser, Dissert, inaugur., soutenue à Edimbourg, le 31 juillet 1862.

(3) Robertson, Èdinb. medico-surg. Society, 4 février 1863.

(4) Ilarley, Conf. M'',/. Times, 20 juin 1863.

(5) Mal. Times, )6 niai 1863.

(6) Von Graefe, Deutsche Klinik, 1863, n" 29, etArchivfûr Ophthalmologie, D. IX.

(7) Hamer, Nederlands Tutjsclirift uoor Geneeskunde, juillet 1863. (S) Rosenibal, Ârchiv fur Anatomie und Physiologie, 1863.

v9j Schelske, Klinische Monalsbl&ttei fur Awjcnhcilbmdc, 1863, p. 380. Wecker. — 2e ÉDIT. H. — 58

inférieure, bientôt suivies du rétrécissement de la pupille, et presque en même temps du spasme de l'accommodation.

Lorsque la dose instillée est suffisante (1/4 de goutte de la solution à', pure ou étendue d'eau), le rétrécissement commence au bout de cinq à dix minutes ; il atteint son maximum dans l'espace de trente à quarante minutes, ne s'y maintient que peu de temps, et se met à diminuer peu à peu, au bout de trois heures, pour disparaître entièrement en deux à quatre jours, et faire place parfois même à un peu de dilatation. La durée totale de l'effet de ce myotique est donc plus courte que celle de l'action de l'atropine, par suite probablement d'un pouvoir endosmotique plus grand de la fève de Calabar. Les ligures 174 et 175 représentent la marche des phénomènes chez M. Hamer (voyez les figures 170 et 171, relatives à

Fig. 17/i.

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l'action de l'atropine, § 45) . La figure 174 embrasse une durée de deux heures. La figure 175 comprend une période de trois jours. L'action de la fève de Calabar a été modérée dans ce cas et exempte de douleur. J'ai me-

Ai; 1 ION DES MYOTIQUES.

sure la pupille à l'aide de l'oplulialinomètre et à un éclairage toujours égal. A l'égard du resserrement de L'orifice ptipillairc et des phénomènes qui s'y rattachent^ voici les particularités dignes de remarque :

Fie. 17:..

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1° Le diamètre de la pupille devient encore plus petit (de 1* à 3 millimètres) que celui que donne normalement la lumière la plus intense qu'on puisse supporter, jointe au plus grand effort possible d'accommodation (de Grœfe).

2° L'influence de la lumière n'est cependant pas abolie : on peut facilement constater sur soi-même, principalement la contraction consensuelle ou sympathique, par la méthode cnloplique, en fermant cl ouvrant alternativement l'œil, comme l'a fait M. de Giaefe. Les mouvemenls sont lents; le rétrécissement sympathique dure trois secondes, la dilatation sympathique, quatre secondes. En outre, la pupille présente fréquemment un contour anguleux. Le milieu offre l'apparence d'un voile de crêpe et le bord libre est nettement circonscrit par une zone plus fortement éclairée d'une lumière diffuse (lig. 170\ A) ; cette zone devient plus large pendant la con-

traction sympathique (fig. 176, B), et prend alors une teinte foncée d'un jaune sale, tandis que l'espace central se montre avec une couleur jaune. (Dans l'observation enloptique, la pupille est vue retournée. Notre fig. 176

Fig. 17G.

représente cette image renversée] à son tour et donne, par conséquent, la vraie forme de la pupille de l'œil gauche. )

3° C'est surtout au début du rétrécissement de la pupille que le diamètre de celle'ci est animé d'oscillations spasmodiques involontaires.

k° L'illumination des objets est faible et est accompagnée d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Cet effet s'accorde, il me semble, avec ce qu'on observe dans les éclipses de soleil, où l'on voit la lumière s'affaiblir d'une manière inusitée, bien que le contraste entre la lumière solaire et les ombres qu'elle projette ait son intensité ordinaire. Lorsqu'un seul œil est affecté de myosis, le moyen le plus propre pour constater la grande différence d'éclairage, c'est de dédoubler l'image à l'aide d'un verre prismatique.

5° Les cercles de diffusion d'un point lumineux, situé en dehors de la distance de la vue distincte, sont d'autant plus petits que la pupille est plus étroite, et la vision des objets placés en dehors des limites de l'accommodation est beaucoup moins confuse.

6° Après la disparition du myosis, la pupille devient parfois un peu plus grande qu'auparavant.

Le spasme de l'accommodation se révèle par le déplacement simultané du punctum remotissimum et du punctum proximum, comme le montrent les lignes rr et pp tracées au-(]essus de la ligne ua des abeisses, dans les ligures \ll\ et 175. Les courbes en question nous font connaître la marche complète de ces deux points. Nous avons à ajouter, en outre, les remarques suivantes :

1. Pendant la détermination du punctum remotissimum, l'accommodation devient périodiquement le siège de spasmes cloniques, en sorte que les objets vus (à distance), avec un même verre, paraissent alternativement

ACTION DES MYOTIQUES. 905

distincts ou confus. Les points de la courbe vr correspondent aux inter-i valles de détente. Ce n'est qu'une heure après L'application du myotique

qu'on redevient maître de son accommodation. La courbe /r nous apprend encore que, quoique la dose de fève de Galabar fût faible et que par conséquent la douleur fût aussi presque nulle, le punctum remolissimum s'est rapproché à 5,6 pouces de l'œil ; sa dislance physiologique, chez M. Ilamer, est de 7,3 pouces ; l'œil mettait donc involontairement en activité presque les deux tiers de la latitude d'accommodation absolue qu'il possédait primi* tivement.

2. La détermination du punctum proximum a été effectuée à l'aide des procédés optoméiriques les plus parfaits. La marche de ce point ainsi obtenue est d'une régularité très-satisfaisante. Dans un essai antérieur sur M. Ilamer, l'action fut bien plus intense après l'application d'un seul morceau de papier à la fève de Calabar titré; les spasmes douloureux durèrent plus de six heures, et les efforts d'accommodation suscitaient de telles exacerbations de douleur qu'il fallut renoncer à déterminer le point p.

3. Les figures 17Zi et 175 montrent encore que, pendant la période do déclin des effets du myotique, l'amplitude d'accommodation est augmentée, qu'elle est à son maximum au bout de cent minutes, et que ce surcroît d'amplitude accommodative ne disparaît que peu à peu (fig. 163). Dans une expérience antérieure, l'amplitude d'accommodation était augmentée dès le début de l'action du myotique, l'influence sur le punctum proximum avant été notablement plus grande que sur le punctum remofissimum. Dans l'observation représentée par la figure 162, c'était plutôt le contraire.

l\. Un symptôme très-important, c'est l'intensité avec laquelle l'accommodation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté. Ce phénomène est encore très-accusé, alors que le punctum remotissimum a déjà repris presque sa position primitive. Tandis, par exemple, que sur l'œil droit (celui qui n'était pas sous l'influence du myotique), le point de la vision distincte se trouvait naturellement à dix pouces, pour une convergence de dix pouces, cent cinq minutes après l'application de la fève de Calabar, ce même point n'était, qu'à h, 5 pouces de distance de l'œil gauche, rejoignant ainsi, à peu de chose près, le punctum proximum absolu ; au bout de trois heures et demie, le point en question n'était encore qu'à 5,6 pouces de l'œil gauche, la convergence étant la même : il se trouvait à 6,2 pouces, près de sept heures après l'administration du myotique, et à 8,3 pouces, au bout de onze heures. Aussi longtemps que l'amplitude d'accommodation resta plus grande sur l'œil gauche, on put aussi y observer une différence d'accommodation à égalité de convergence des deux yeux. (On a procédé à ces déterminations, en cherchant le numéro du verre négatif dont il fallait armer l'œil myosé, pour que, à la distance de dix pouces, les deux yeux Vissent avec la même netteté les fils de l'oplomèlre ou les lettres de l'échelle

typographique, pendant qu'on plaçait avec rapidité la main alternativement devant chacun des yenx. ) Dans la myose, l'accommodation relative se rapproche donc de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. — Le phénomène réciproque s'observe dans l'action de l'atropine.

5. Dans l'état décrit sous le chiffre h, la différence de position du punctum proximum, suivant qu'on emploie, pour le déterminer, des lignes verticales ou horizontales, est d'ordinaire plus grande (Bowman ). Cet excès apparent d'astigmatisme provient certainement en partie de ce que l'inégalité de convergence entre les deux observations entraîne une plus grande inégalité de réfraction dans l'œil calabarisé.

6. Toutes les fois que l'œil est adapté à une distance plus petite que celle qui normalement répond au degré d'effort alors déployé, les objets paraissent agrandis (macropsie), de môme que, dans le cas inverse (§ 65), ils paraissent rapetisses (micropsie).

7. L'accroissement de la réfraction, dans les intervalles de détente, dure ordinairement à peine uue heure, à un degré quelque peu appréciable. Lorsque la dose du myotique est très-grande et cause une vive douleur persistante, l'augmentation de la réfraction peut se maintenir plusieurs heures. En employant une petite dose, on a pu obtenir un resserrement notable de la pupille, sans que l'accommodation en fût affectée d'une manière très-marquée.

Enfin, il nous reste à rappeler que, suivant M. de Grœfc, l'acuité de la vue diminue quelquefois, plus particulièrement dans la période d'augmentation du spasme; effet probable du manque de stabilité de l'accommodation : du moins, il ne dépend pas de l'affaiblissement de la clarté par le rétrécissement de l'orifice pupillairc. Ajoutons encore que, dans un cas d'absence de l'iris, la réfraction et l'accommodation furent influencées comme à l'ordinaire.

La fève de Calabar n'agit pas avec la même intensité sur tous les animaux. Sous ce rapport, elle, offre une grande analogie avec la belladone, en ce sens qu'il suffit d'une petite dose du poison africain pour produire un haut degré de myosis dans l'œil du chien et du chat, comme dans celui de l'homme, tandis que l'effet obtenu sur les lapins, les oiseaux et surtout les amphibies et les poissons, est bien moindre.

En appliquant sur les animaux une dose plus forte que celle qu'on peut se permettre chez l'homme, on obtient une myose encore plus considérable. Mais nous n'avons jamais vu survenir l'immobilité absolue de l'iris.

Relativement au mode d'action de la fève Calabar, des expériences du genre de celles qui ont été instituées à l'égard des mydrialiques conduisent à une conclusion identique. Il est vrai qu'en ce qui concerne le passage de ce médicament dans la chambre antérieure, M. de Grœfe n'a

ACTION DES MYOTIOUFS. 907

pas pu s'en convaincre directement par les propriétés myoliques de l'humeur aqueuse extraite d'un fieil, après instillation du poison africain, el transportée ensuite sur l'œil d'un autre animal. On réussit pourtant à mettre en évidence le passage de l'agent myolique dans la chambre antérieure, en n'évacuant l'humeur aqueuse qu'après l'application prolongée d'une forte dose de fève de Galabar, et en la maintenant ensuite longtemps en contact avec le nouvel d'il dans lequel on l'instille.

Nous nous sommes aussi occupé spécialement de savoir par l'intermédiaire de quel nerf agit la fève de Calabar. Quant à présent, il est reconnu qu'elle provoque un spasme du sphincter de la pupille. Le haut degré du rétrécissement ainsi produit rendrait déjà insuffisante une explication basée sur la seule paralysie du muscle dilatateur, si l'accroissement de réfraction, qui implique la participation énergique du muscle ciliaire, ne mettait entièrement hors de doute la contraction spasmodique du muscle sphincter, placé sous la même dépendance nerveuse que le muscle accommodatcur, et associé à ce dernier dans son action. D'ailleurs, la section préalable du grand sympathique et du nerf trijumeau n'empêche pas la fève de Calabar d'augmenter encore le resserrement de la pupille d'une manière appréciable, ainsi que le prouvent nos expériences sur les lapins. Le nerf oculomoteur commun et en particulier la courte racine qu'il envoie au ganglion ciliaire, a donc un rôle à jouer dans les effets des substances myotiques. Il est contraire à nos idées sur l'identité de nature de toutes les fibres nerveuses, qu'une substance déterminée, telle que la fève de Calabar, puisse avoir une influence paralysante sur certaines fibres et être une cause de paralysie, en même temps qu'elle serait pour d'autres une cause d'excitation, et qui plus est, d'excitation tétaniforme. (Test pourquoi, dans ce cas aussi, nous préférons admettre une action sur les cellules ganglionnaires spécifiques qui sont dans l'œil même. Cet état d'excitation du système ciliaire interne n'est pas un obstacle, comme on l'a vu, à la manifestations d'un surcroît d'activité musculaire provoqué par un acte volontaire ou réflexe. Il se passe dans ce cas quelque chose d'entièrement analogue à ce qu'on observe dans l'action de la strychnine sur les muscles soumis à l'empire de la volonté.

Il est moins aisé de démontrer jusqu'à quel point la fève de Calabar exerce aussi sur le muscle dilatateur une action opposée à (die de l'atropine. Tout d'abord il est certain qu'il n'y a pas paralysie complète de ce muscle : même après une application longue el continue de fève de Calabar, sur des lapins et des chiens, l'irritation du nerf sympathique dilate toujours encore un peu la pupille. Entre autres expériences à cet égard, nous avons fait les suivantes:

Le nerf trijumeau du côté gauche est divisé : insensibilité de l'œil, rétrécissement de la pupille ; — le sympathique cervical du même côté est irrité

à trois reprises : à chaque fois, dilatation de la pupille ; on coupe alors le nerf sympathique : la pupille parait encore plus étroite qu'elle ne l'était avant l'irritation de ce nerf. Dans cet étal la fève de Calabar (1/3 de goutte de la solution c') est maintenue pendant longtemps en contact avec les deux yeux: au bout de huit minutes, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester; il est très-considérable au bout de quinze minutes, à un plus haut degré àgauche; trois minutes plus tard, contractions télaniquesdes membres, respiration pénible, asphyxie imminente: on recourt à la respiration artificielle. Vingt-deux minutes après l'application du poison, la mort survient, accompagnée de légères convulsions des membres ; — le grand sympathique est derechef irrité: nouvelle dilatation delà pupille. Ainsi, après une mort lente, suite de l'intoxication produite par l'instillation de la fève de Calabar, la portion du grand sympathique qui innerve l'œil est encore excitable. Ce fait est d'accord avec cet autre que, dans la section du sympathique cervical, la pupille est plus petite du côté où le nerf a été divisé, que ce soit avant ou après l'application du inyotique sur les deux côtés.

Nous supposions que l'examen de l'action delà fève de Calabar, dans les cas de paralysie du nerf oculo-molcur, jetterait plus de jour sur le rôle du grand sympathique dans la myose artificielle. De divers côtés, on avait remarqué que le resserrement de la pupille ne fait pas défaut, lors même que le nerf de la troisième paire est paralysé. Sur un premier individu, dont la pupille, soumise aux essais ordinaires, paraissait immobile, on projeta un faisceau de lumière intense, et en observant à l'ophihalmomètre, on s'aperçut que l'iris jouissait encore d'un peu de mobilité. La paralysie étant ainsi reconnue incomplète, nous renonçâmes à des recherches qui, en pareil cas, n'auraient pu conduire à aucun résultat certain. Chez un deuxième malade, une femme de trente-deux ans, le nerf ocub -moteur droit tout entier était atteint de paralysie absolue; celle-ci s'était lentement développée, depuis six semaines seulement, après avoir été précédée, durant quatre années, de maux de tète continuels, accompagnés parfois d'érysipèle de la moitié droite de la face : dans ce cas, la pupille ne donnait aucun signe de consttiction, malgré l'arrivée d'une lumière très-intense dans le fond de l'un des yeux ou des deux à la fois. Néanmoins, l'extrait defève de Calabar, instillé dans l'œil du côté paralysé, y détermina le resserrement de la pupille, comme à l'ordinaire, ainsi que le montre la figure 177. La réfraction subit en même temps une légère augmentation. C'est là un fait important en lui-même : il démontre la production d'un spasme dans le sphincter paralysé, et nous fait mieux comprendre la dilatation ultérieure, suite de l'application de l'atropine, dans de pareils cas de paralysies, par sa seule action sur les libres inlra-oculaires du nerf oculo-moteur. Il s'ensuit encore que la fève de Calabar agit par contact immédiat, action qui me paraît avoir lieu par l'intermédiaire d'un centre intra-oculairc de cellules gain

ACTION DES MYOTIQliES. 009

glionnairos. Mais, par cola même que les expériences prouvent le développement d'un élat spasmodique, elles ne peinent rien nous apprendre au sujet de l'influence de la fève de Calabar sur le grand sympathique. Cependant d'autres considérations rendent quelque peu probable l'opinion que, si le niyolique africain ne paralyse pas le nerf sympathique, il en déprime du moins l'action. Ainsi, par exemple, lorsque, consécutivement à l'instillation d'une dose modérée de ce médicament, l'accommodation se trouve aussi, au plus pour moitié, dans un élat de tension active, la pupille est déjà plus étroite qu'elle ne le devient physiologiquçment sous l'influence d'une

Fis. 177

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lumière intense et d'un haut degré d'accommodation; et ce fait se produit sans que le sphincter atteigne son maximum d'action, car il est resté sensible aux influences réflexes et accommodatrices. On- pourrait donc expliquer le haut degré du rétrécissement pupillaire par une diminution d'action du dilatateur. La circonstance que le resserrement de la pupille persiste pendant deux jours à un degré beaucoup plus élevé que le spasme du muscle ciliaire, plaide en faveur d'une diminution d'action sur les fibres radiées et par conséquent d'une influence déprimante sur le grand sympathique. Du reste, cette action de l'extrait de Calabar sur le nerf sympathique est aussi problématique que celle de l'atropine.

Il n'y a rien de positif à dire quant à une influence particulière sur le nerf trijumeau et sur les nerfs vaso-moteurs de l'iris ; faisons seulement remarquer que, si l'un des nerfs trijumeaux est coupé, les effets de la fève de Calabar ne sont pas moins apparents sur le côté correspondant à la section que sur l'autre.

Antagonisme de V atropine et de la fève de Calabar. — Un phénomène remarquable, c'est la lutte qui s'établit entre les actions de ces deux substances, administrées simultanément ou rapidement l'une après l'autre.

Lorsque leur instillation a lieu au même instant, l'effet myotique se manifeste le premier par un léger degré de rétrécissement de la pupille avec spasme de l'accommodation; ce dernier phénomène dure encore, que déjà l'action de l'atropine sur l'iris prend le dessus et détermine, par conséquent, la dilatation de la pupille. M. de Graefe a surtout étudié la manière dont l'action de la fèvedeCalabar peut s'intercaler dans celle de l'atropine, lorsque l'instillation du mydriatique précède celle du myotique. Il a montré qu'administrée pendant la durée des efTets d'une faible dose d'atropine, ou pendant la période de déclin d'une forte action, la fève de Calabar est en état de rétrécir temporairement la pupille et d'augmenter la réfraction ; après

Fig. 178.

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la disparition de ces phénomènes, le processus mydriatique, dont la durée est plus longue, reprend sa marche régulière.

Nous désirions principalement rechercher si la fève de Calabar peut encore manifester son action, lorsqu'elle est administrée pendant que l'atropine frappe de paralysie absolue le sphincter et le muscle ciliaire. Or, le myotique africain, instillé dans ces conditions, a donné des signes non équivoques d'activité, portant plus encore sur la réfraction et l'accommodation que sur le diamètre de la pupille. On voit un exemple de ces effets dans la

ACTIOfl DES MYOT1QUES.

figure 17S qui représente l'observation prise sur L'œil de M. RHiller, officier de santé de la marine royale :

La petite croix placée sur la ligne des abcisses a a' indique l'instant où la fève de Calabar a été instillée, cent trente-sept minutes après l'application de l'atropine, alors que p cl r coïncidaient, et que la mydriase avait atteint sa valeur maxima. Dix minutes plus lard, la valeur de la réfraction monta (/• r) ; l'accommodation reparut en partie, et en même temps le diamètre de la pupille diminua un peu. Chez un autre officier de santé de la marine royale, M. Van Leent, observateur également très-exercé aux expériences de ce genre, l'effet de la fève de Calabar fut encore bien plus considérable, le premier et surtout le second jour après des instillations répétées d'atropine. Bien que le diamètre de la pupille eût à peine diminué, M. Van Leent put, chaque fois, après un moment de repos, lire les lettres du n° 1| de l'échelle typographique de Snellen, pendant quelques instants à la distance de douze pouces: et en réalité il avait alors son punctum pfoximuma envi-

Fic. 179.

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ron quatorze ou seize pouces de l'œil, tandis qu'en relâchant son accommodation, l'emmétropie s'était substituée à sa légère hypermétropie. Quand les effets de la fève de Calabar se furent dissipés, on put encore reconnaître, au bout de quatorze jours et plus, l'action de l'atropine à la dilatation de la pupille, dans les trois cas examinés avec précision : ce dernier fait prouve à lui seul que le mydriatique avait été administré à dose énergique. Ces expériences démontrent que la paralysie produite par un moyen spécifique peut être neutralisée, en quelque sorte, par un autre moyen spécifique, à tel point que des actes volontaires soient de nouveau possibles.

La figure 179 montre l'influence de l'atropine sur la pupille, cinquante minutes après l'instillation delà fève de Calabar. La dilatation complète de la pupille est manifestement en retard. Plus de trois heures après, on réitère

l'instillation du myotique sur la même personne, le docteur Land : l'hypermétropie de 1/60 existante disparaît entièrement; une myopie de nature convulsive la remplace pour un moment et coexiste avec une accommodadation indubitable pendant la convergence des lignes visuelles, accommodalion qui, à la vérité, comme dans le cas précédent, n'est pas bien gouvernée et se fatigue au bout de peu d'instants ; la pupille devient en même temps plus étroite qu'avant l'action du myotique: elle a 6mm,75 de diamètre. Le jour suivant, on trouve de nouveau H = 1/60; la pupille est maintenant légèrement mobile. Au boutde sept jours, ellea une largeur de 6mm,35. C'est le dix-septième jour seulement que les pupilles des deux yeux ont le même diamètre, égal à /imw,37, plus petit par conséquent qu'au début.

Lors de la découverte de l'action physiologique de la fève de Calabar, on songea tout naturellement à essayer de ce remède dans diverses anomalies. Avant tout, il est reconnu actuellement d'un emploi avantageux pour diminuer les inconvénients de la mydriase produite par l'atropine. Suivant M. de Graefe, l'application méthodique de la fève de Calabar peut même abréger la durée du processus résultant de l'action de l'atropine. L'expérience seule peut décider jusqu'à quel point le myotique africain est à même de guérir, ou du moins d'améliorer, d'une manière durable, la paralysie de l'accommodation et la mydriase, grave question qui a déjà été indiquée par M. Robertson. Un résultat important est acquis : c'est que la fève de Calabar rétrécit la pupille et augmente la réfraction dans la paralysie du muscle ciliaire, que celle-ci existe seule ou qu'elle soit liée a d'autres paralysies du nerf de la troisième paire. M. de Graefe a vu la fève de Calabar rester complètement sans effet sur une mydriase de cause cérébrale. Chez un malade qui s'est présenté à ma consultation, porteur sur un œil d'une parésie de l'accommodation, très-perturbatrice de la vision binoculaire, la gêne occasionnée par cette affection fut enlevée d'une manière satisfaisante par la solution c', étendue de vingt parties d'eau, et instillée une fois par jour. — La myose résultant d'une faible dose de médicament, peut aussi rendre de fréquents services dans un grand nombre de cas où l'appareil sténopéique améliore la vision, comme, par exemple, dans ceux où la lumière est diffusée par des taies de la cornée, etc., dans l'astigmatisme irrégulier (kératoconus, luxation du cristallin, etc.), dans Paphakie, surtout lorsque le champ de la pupille n'est pas clair. Elle augmente d'une manière réellement merveilleuse l'acuité de la vue dansl'amétropie ordinaire; c'est lorsque l'action de la fève de Calabar est très-faible, que les myopes distinguent bien plus nettement les objets éloignés, et que les hypermétropes sont délivrés temporairement de leur asthénopie, p arle double avantage d'avoir des cercles de diffusion plus petits et d'éprouver moins de peine à mettre en activité leur accommodation.

La grande question à laquelle la pratique aura à répondre, c'est de savoir

si la fève de Calabar est à la longue aussi inoffensive que l'atropine pour l'accommodation, et si la conjonctive en supporte bien l'application longtemps continuée. Tant que celte question n'est pas résolue, il est impossible de porter un jugement sur l'avenir du myotique africain dans le domaine de la thérapeutique.

J'ajouterai seulement que M. de Graefe a utilisé avec avantage le rétrécissement artificiel de la pupille, pour faciliter l'irideclomic dans le glaucome, et que, dans son opinion, la fève de Calabar, administrée de façon à n'agir que d'une manière intermittente, pourra contribuer à la rupture des synécliies.

£ l\9. — Spasme de l'accommodation, — Mjosis. — Accommoda» tion douloureuse

Il nous faut distinguer plusieurs formes de spasme de l'accommodation. La plus fréquente n'est autre chose qu'une tonicité excessive des muscles auxquels est dévolue celte fonction. Dans les yeux sains et emmétropes, ce tonus est, sans aucun doute, insignifiant si nous considérons combien la paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine réduit peu la réfraction de l'œil. D'autre part, nous avons trouvé chez les hypermétropes une tension permanente qui masque, en partie ou en totalité, l'anomalie de réfraction : or, ce phénomène ne peut avoir lieu qu'en vertu d'un effort de l'accommodation, et il doit complètement disparaître par l'action paralysante de l'atropine. L'augmentation de tension est ici le résultat naturel de l'effort permanent au moyen duquel le sujet tend à vaincre l'anomalie de réfraction existante. Cette tension peut être observée quelquefois aussi chez des amblyopes et des astigmates. Elle s'explique alors par une tendance continuelle de ces yeux à s'adapter pour hpunctum proximum et à voiries petits objets sous le plus grand angle possible. Le mode par lequel un spasme de l'accommodation peut se produire chez les myopes n'est pas d'une évidence aussi frappante ; cependant nous avons déjà dit que ce symptôme n'est pas rare dans la période d'irritation. Le docteur Fies me rapporte, et je suis tout disposé à le croire, qu'il a observé cet état dans nombre de cas, chez de jeunes individus, notamment chez des jeunes gens qui s'étaient préparés à l'École militaire. D'une part, l'irritation des yeux qui réagit sur le système accommodateur ; d'autre part, l'excès de tension de ce système durant un travail continu, surtout quand l'éclairage est insuffisant, en peuvent être la cause. Invariablement c'est la paralysie par l'atropine qui révèle cet état. J'ai même vu, dans ces conditions, chez de jeunes enfants, l'hypermétropie succéder à de faibles degrés de myopie, tant le jeu de l'accommodation était sensible chez eux.

Le spasme tonique que nous signalons actuellement acquiert rarement quelque importance au point de vue pathologique. Chez les myopes, il suffit que nous nous préoccupions des symptômes d'irritation concomitants, et chez les hypermétropes nous devons ne pas méconnaître cet état, pour en tenir compte dans le traitement optique à prescrire. Rappelons encore ici à nos lecteurs, que de Graefe croit avoir constaté quelquefois, dans des cas où il y avait propension à détendre l'accommodation, l'existence d'une action involontairement augmentée, c'est-à-dire spasmodique: et que j'ai observé, pour ma part, quelque chose d'analogue chez des individus très-faiblement myopes qui s'étaient efforcés d'examiner le fond de l'œil, à l'image droite, sans le secours d'un verre concave. C'est encore ici le lieu de citer l'observation qui a engagé de Jaeger à admettre une plesiopie. Un tel rapprochement du punctum proximum peut, en effet, être observé, mais d'une façon passagère, à la suite d'efforts prolongés d'accommodation.

Nous trouvons, dans les auteurs anciens, quelques faits considérés comme des exemples de myopie soudaine que nous sommes tout naturelment enclin a regarder comme des spasmes de l'accommodation. Ils ont été recueillis par Ruete (1). Toutefois, je ne suis pas convaincu qu'il y ait eu, dans ces cas, autre chose que de l'amblyopie. N'a-t-on pas en effet, trop souvent admis l'existence de la myopie, alors que, en raison d'une amblyopie existante, de petits objets, des lettres par exemple, n'étaient distinguées que de près? En général, dans les observations anciennes, on négligeait la détermination du punctum remotum, détermination qui peut seule démontrer d'une manière certaine l'existence de la myopie. Le spasme aigu de l'accommodation, tel, par exemple, qu'il est produit par la calabarine, est évidemment très-rare. Je n'en ai, pour mon compte, observé aucun cas ; ce qui peut excuser mon scepticisme en pareille matière. Ma tâche se bornera ici à citer les cas assez exactement observés. De Graefe (2) en cile deux.

Le premier se rapporte à un ingénieur dont la cornée droite avait été égratignéc par l'ongle de son enfant. Lorsque l'irritation consécutive fut complètement dissipée, le malade s'aperçut qu'il ne voyait pas distinctement de cet œil et que les petits objets étaient multipliés. La pupille a son diamètre normal. Les mouvements réflexes y sont paresseux et faibles ; les mouvements accommodaleurs y "font défaut. A la distance exacte de la vision distincte, la polyopie ne se manifeste pas : le pouvoir accommodateur était complètement aboli, et, en même temps, l'œil était myope. Cet œil, non muni de

verres, était adapté à 3" 1/4 ; avec — -, à 8"; et avec —, à 2" 1/3. L'œil gauche

avait une amplitude d'accommodation normale et était presque emmétrope ; avec —,

(1) Ruete, Vatholorjie und P/iysivloyic der Atitjeu undOhren, p. 202.

(2) Arc/nu fur Opltthulmufoijic, R. II, A. 2, p. 304.

Sl'ASME DE L'ACCOMMODATION. 915

Ta vision distincte était comprise entre environ 3" et (J" 1/2. Antérieurement, le malade avait eu mainte occasion de se convaincre de l'égalité de ses veux. La guérisou survint et marcha très-rapidement à la suite d'une déplétion de Heurtcloup. Après la première application de la ventouse, l'œil accommodait entre 3" 1/2 et 5'' 1/à ; après la deuxième, entre h" et 8" 1/2 ; après la troisième, l'amplitude d'accommodation était à peu près la même que dansl'œil gauche, ùontle punctumproximumètait situé à 4" 3/4.

Cette maladie, a dit de Graefe, doit, peut-être, être considérée comme une névrose réflexe, aussi bien que les spasmes toniques des autres muscles sou* mis à sa volonté, qui surviennent consécutivement à des lésions des nerfs sensitifs.

Le deuxième cas se rapporte à une jeune fille de dix-huit ans qui souffrait d'un spasme douloureux du muscle orbiculairc droit. Ce spasme, qui se produisait quand la paupière était tendue, apparaissait quelquefois aussi spontanément. La compression du nerf sus-orbitaire n'avait aucun résultat ; une faible pression sur le nerf facial augmentait le spasme et la douleur ; au contraire, une forte compression du même nerf diminuait les douleurs et le spasme lui-même. Une légère amélioration, consécutive à une application de sangsues, fut suivie d'une aggravation des symptômes et d'un trouble visuel. Le pouvoir de réfraction paraissait augmenté ; la faculté accommodatrice très-restreinte et comprise entre 2" 3//i et 3'' 1/4. La pupille droite était un peu plus étroite que la gauche, avec un mouvement réflexe faible et sans mouvement accommodateur. L'œil gauche était normal. Une injection sous-cutanée de sulfate d'atropine derrière l'oreille ne détermina d'abord aucune amélioration ; au contraire, des symptômes analogues éclatèrent sur l'œil gauche. Le troisième jour, quand reparurent les phénomènes d'intoxication par la belladone, la douleur et le spasme diminuèrent et cessèrent complètement dès que l'intoxication augmenta. La malade put accommoder, avec l'œil droit, entre 5" 1/2 et là" 1/2, et, avec le gauche, entre 5" 1/2 et 17". Mais les symptômes reparurent lorsque l'emploi de l'atropine eût été interrompu. L'issue de ce cas n'est pas indiquée.

De Graefe voit dans ce cas la combinaison d'un spasme de l'accommodation (nerf moteur oculaire), avec une névrose du facial; or, bien que nous ne puissions admettre aucune connexion entre ces nerfs, il importe de remarquer que les phénomènes relatifs à l'un et à l'autre augmentèrent et diminuèrent dans une même proportion.

Un troisième cas a été rapporté par Liebreich (1).

Mademoiselle F., âgée de vingt et un ans, se plaint d'un papillotement devant l'œil gauche. Il y a un an, cet œil a présenté, à la suite d'une application réitérée et continuée pendant la nuit, de la fatigue et de la myopie. En l'examinant, on reconnaît que,

les lignes visuelles étant parallèles, la vue à distance est nette avec — — ; mais que,

(1) Ârchit fur OphthalMologie, 15. VIII, A. 2, p. 259.

quand la convergence commence, l'accommodation devient si forte qu'il faut, pour obtenir une vision distincte au point de convergence, des verres négatifs plus forts, et qu'enfin, à la distance de 6" seulement, la malade voit nettement, sans verres, des deux yeux. Comme on concluait à l'existence d'un spasme de l'accommodation, on

instilla, à diverses reprises, de l'atropine: après quoi la myopie fit place à — d'hypermétropie. Mais on constala, en outre, que la convergence était rendue plus difficile, que la divergence possible était excessivement forte, tandis que d'autres symptômes encore portaient à faire admettre un insuffisance des muscles droits internes. Le spasme de l'accommodation pouvait bien s'être développé en connexion avec celle insuffisance ; mais on décida néanmoins de le combattre, dans les deux yeux, au moyen de l'atropine, et ce traitement fut continué pendant quinze jours. Lorsque, de cette manière, l'accommodation fut redevenuc normale, la malade sembla rétablie : le spasme avait complètement cédé, et, même avec des verres 1/26, qu'on prescrivit, mademoiselle F. put voir distinctement des objets éloignés ou rapprochés et travailler assidûment, sans fatigue.

Il est évident que, dans ce cas, L'insuffisance des muscles droits internes n'a pas été la cause immédiate de l'asthénopie. Mais le spasme de l'accommodation ne pouvait-il pas résulter de la tension continue et excessive qui élait nécessaire pour vaincre l'insuffisance? Il est irès-curieux de remarquer combien, dans ce fait, le spasme de l'accommodation ressemblait exactement à celui que l'on produit par l'extrait de (Malabar, car, en pareil cas aussi, la réfraction eslaugmentée, et la convergence donne lieu à une tension relativement excessive de l'accommodation. Le diamètre de la pupille n'est pas indiqué.

Les cas cilés peuvent suffire à donner l'idée des différentes formes de spasmes de l'accommodation. Il ne nous resle qu'à mentionner brièvement la douleur dont s'accompagne la tension accommodatrice ; elle se combine probablement aussi au spasme. J'ai cité (page 651) un cas de ce genre; qu'il me soit permis d'en résumer ici deux autres.

Madame 0., âgée de vingt^neuf ans, se présente au mois d'octobre 1859. Elle su plaint de vives douleurs clans l'œil, chaque fois qu'elle tente de voir des objets rapprochés, et dit que ces douleurs durent déjà, à un degré variable, depuis plus de dix ans. La malade a la figure aplatie et la chambre antérieure étroite. Les pupilles sont étroite?, mais mobiles. Le punctum proximum est à 11" ; lepunetwm remotum à oo . Après

la mjdriase artificielle, on constate H = -— . L'acuité visuelle est normale. On lui

donna des verres — -, croyant qu après le rétablissement de l'accommodation, clic 11)

serait capable avec ceux-ci de travailler à une certaine distance. Quelque temps après, elle revint -, son état n'avait pas changé et les verres ne lui avaient été d'aucun secours. Elle essaya d'autres verres, mais sans plus de succès. Un traitement dérivatif ne réussit pas mieux. On se décida alors à instiller, pendant quelque temps, de l'atropine

pour combattre la tension accommodatrice : de plus, je permis des verres faible-

ment bleuâtres île — pour les usages ordinaires, et de - pour la vue de prés. A I ci 7 '

diverses reprises, au bout d'un mois, de deux, etc., on essaya de suspendre l'emploi

du mydriatique ; mais cette tentative ne l'ut pas heureuse. Au bout de six mois,

cependant, la malade s'aperçut avec joie qu'en discontinuant les instillations d'atropine,

après le retour du pouvoir accommodateur, elle lisait sans verres et sans éprouver

de douleur. Pourtant, elle continua à porter di s verres — ■ pour les ouvragés de près.

— I ii an et demi après, il survint une rechute, et l'usage de l'atropine, instillée pendant trois mois consécutifs, suffit à maîtriser ce spasme douloureux.

Dans ce cas, la douleur était un symptôme beaucoup plus saillant que la contraction spasmodique. Mais ce qui Taisait penser à cette dernière c'est que l'hypermétropie était restée latente avec une amplitude d'accommodation relativement faible. A l'époque de sa rechute, la malade se trouvait à Dresde el elle me consulta, par correspondance. J'aurais vivement désiré ['examiner de nouveau, principalement pour mieux me renseigner sur l'amplitude relative de l'accommodation.

Un second cas de ce genre se rapporte à un des mes amis qui occupait, aux Indes, une position élevée dans laquelle il était astreint à îles travaux assujettissants et à des observations fréquentes au moyen d'instruments optiques. C'est en faisant ces observations qu'il éprouva, pour la première fois, une douleur qui l'engagea à se ménager davantage. On prit cet état pour une hypérémie de la rétine. Pendant la lecture et le calcul des observations, la douleur augmentait. L'examen de la réfraction, après une

instillation d'atropine, démontra une hypermétropie de — . On donna des verres faibles

d'abord, puis, progressivement, plus forts, mais sans résultat. On essaya, avec le même insuccès, les dérivatifs, les sangsues, les déplélions de Heurlcloup. La lecture provoquait, au bout de quelques minutes, des douleurs telles qu'il fallait y renoncer. Cet état durait depuis une année et demie déjà, lorsqu'il lut question du retour du malade en Europe. Avant d'en arriver là, les personnes qui l'entouraient voulurent me consulter par correspondance, et, dans ce but, il m'adressa, de concert avec son médecin, un des mes anciens élèves, un rapport détaillé, en date du 15 février 1861. Mon avis fut qu'il fallait instiller, pendant quelque temps, une solution de sulfate d'atropine, au moins deux fois par semaine ; et pendant la paralysie de l'accommodation qui en résulterait, faciliter la vue, au moyen des verres convexes appropriés aux diverses distances. Quelques mois après, j'appris que ce traitement avait eu immédiatement les meilleurs résultats : «Je renais, m'écrivait le malade, à L'espoir de vaincre la maladie. Le matin, je puis déjà travailler d'une manière continue; le soir, je suis déjà moins incommodé en lisant et en écrivant : mais je n'ose pas encore le faire, pour ne pas retarder ma guérison. Votre supposition que mon hypermétropie pourrait

être de plus de — - ne s'est pas confirmée ; nous avons toujours obtenu le même résul-

WECKKR. — 2L' mu. ii. — 59

tat. Je me sers maintenant de 1/24 pour voir de loin ;de 1/10, quand je suis à table; et de 1/11, quand je travaille. Ces chiffres ne sont que nominaux (ce sont ceux de Paelz et Flohr, de Berlin). Us sont trop grands.

1/24 serait mieux désigné .... 1/22,

Ces derniers verres sont encore trop faibles, lorsque j'ai instillé de l'atropine ; il me

faut ensemble — - et — -, ce qui équivaut à -. » C'est en ces termes que m'écrivif. 9,5 22 /

mon ami, le 31 août 1.861. L'espérance qu'il exprime ici fut pleinement justifiée par

l'événement. Après une première déception, l'usage de l'atropine ayant été suspendu

quelques mois plus tard, la douleur ne reparut plus pendant la tension accommodatrice

et, autant, du moins, que je sache, il n'est pas revenu de troubles visuels pendai t

les observations, la lecture, l'écriture et les calculs. Cetle année (1866), j'ai encore

reçu directement de sa part les nouvelles les plus favorables.

Cette observation n'a pas besoin de commentaire. Elle montre qu'avec de faibles degrés d'hypermétropie, une tension continue de l'accommodation peut développer un élat dans lequel le moindre effort accommodateur pour la vue de près devient très-douloureux. En pareil cas, les lunettes ne soulagent pas, attendu qu'à la convergence est liée une accommodation involontaire et que celle-ci occasionne, de nouveau, des douleurs. L'observation de Liebreich rapportée plus haut me porte à croire possible que, dans ces cas, comme dans le sien, une tension excessive de l'accommodation se produise en rapport avec la convergence. Il existerait alors un spasme véritable de l'accommodation.

De temps en temps on rencontre des cas de pupilles extrêmement contractées, de myosis, sans qu'une modification de l'accommodation puisse être constatée. Habituellement cet état existe sur les deux yeux, et, comme dit Mackenzie, la pupille étroite noire et ronde est en même temps « lente dans ses mouvements, se dilatant à peine dans l'obscurité et par la belladone ». Dans les plus hauts degrés, non-seulement l'acuité de la vue souffre faute d'un éclairage suffisant, mais le champ de la vision est aussi rétréci par l'épaississement de l'iris ; en tout cas il est très-obscui ci à la périphérie.

Déjà Plenck (De morbis oculorum, 1777, p. 120) distingue deux formes : un myosis spastica et un myosis peu ulitica. En effetj théoriquement, le spasme du sphincter peut aussi bien donner lieu au myosis que la paralysie du dilatateur. On peut s'attendre maintenant qu'avec, un spasme du sphincter l'accommodation doil être souvenl altérée, ce qui peut être admis avec beaucoup moins de probabilité dans la paralysie du dilatateur. Un cas d<; nature probablement paralytique a été rapporté par le Dr Félix de Willenhrand (AnJi. /. Ophth., Dd. 1, p. 319), le myosis était supposé produit par une

SPASME DK L'ACCOMMODATION. 919

compression ou une paralysie des nerfs sympathiques par des masses ganglionnaires tuméfiées du cou. Leur diminution sous l'emploi d'onguent mercuriel, d'iodure de potassium et des bains alcalins chauds fit céder le myosis et les troubles de la vision qui en dépendait (1). A cette classe paraît aussi appartenir un cas de myosis, communiqué par le D1 Gaird ■ à la Sociél i médico-chirurgicale d'Edimbourg

iviiy. Monlhly Journal of medicin, t. XX, p. 71, 1855), dans lequel un anévrysme

de l'artère sous-clavière put être soupç ■ d'avoir comprimé et paralysé les nerfs

sympathiques du cou. Le manque d'un antagonisme peut, dans ces cas, conduire à nue rétraction secondaire du sphincter. La pupille étroite qu'on rencontre dans les états inflammatoires de la cornée et conjointement avec de la photophobie doit certainement plutôt être considérée comme le résultat d'un spasme du muscle sphincter. La même chose a probablement lieu aussi pour le myosis qui survient dans le cas lie névralgie, intense du nerf ophlhalmique (Ruete, Lehrbuch der Ophlh., 1803, B. 1, p. 328), particulièrement lorsque celle-ci s'est rencontrée avec une violente attaque de prosopalgie, localisée seulement du côté alfeclé, et dont mon collègue le professeur Loncq a rapporté deux cas. Il serait important, en pareille circonstance, de constater avec précision jusqu'à quel point l'accommodation est intéressée.

Encore bien plus obscurs sont les cas qui sont accompagnés d'une céphalalgie continue et des diverses affections cérébrales, principalement chez des individus faibles, cachectiques, atteints de tabès dorsalis (comp. Romberg, Nervenkrankheiten, Bd. I, A. :;, p. 684). J'ai rencontré plus d'un cas où, quanta la cause, je n'ai pu absolument rien découvrir. J'ai cru avoir observé qu'un travail assidu sur des objets minutieux, et à un âge avancé, donne lieu à une contraction permanente de la pupilleet de faibles degrés de myosis peuvent bien trouver, dans cette circonstance, leur explication.

(I) Voyez l'observation de ce cas t. I, p. 445, ainsi qu'un cas analogue relaté par nous, où un goîlre volumineux était la cause du myosis paralytique. L. W.

AWATOJVIfU KT PHYNIOIiOCilK.

L'œil est mis en mouvement par six muscles qui impriment à cet organe, de forme sphéroïdales des évolutions autour d'un centre fixe. Par conséquent, ces évolutions ne doivent pas être envisagées comme un déplacement dans l'espace. Elles sont effectuées par six muscles dont quatre sont appelés droits et deux obliques. A l'exception de l'oblique inférieur tous ces muscles s'insèrent, en commun avecle re'.eveur de la paupière, sous forme d'un anneau étroit, tendineux et de peu d'épaisseur, qui est en contact intime avec le périoste, à l'endroit même où celui-ci sort du trou optique pour se répandre sur les parois de l'orbite. Comme le périoste est, en cet endroit, confondu aussi avec la gaine du nerf optique, on peut parler d'une double insertion, c'est-à-dire, d'une insertion vaginale et d'une insertion périostique. De ces insertions ils se portent sous forme de faisceaux, ou mieux de bandelettes aplaties, vers le globe de l'œil auquel ils s'appliquent très-près de son équateur. A partir de l'équaleur de l'œil, ils s'adossent à la capsule de Tenon, qu'ils perforent à quelque distance du bord de la cornée pour se fixer à la sclérotique par leurs tendons terminaux.

La partie des muscles droits comprise entre leur insertion profonde et l'équateur de l'œil est plongée dans les masses graisseuses, et le tissu cellulaire se condense autour des rubans musculaires, principalement à leur cùié interne, en leur fournissant une sorte de gaîne ; la moitié interne de celle gaine se confond à une très-courte distance de l'insertion scléroticale du muscle avec le tissu cellulaire condensé destiné à séparer la sphère postérieure de l'œil des tissus ambiants, et auquel on a donné le nom de capsule de Tenon.

Les quatre muscles droits délimitent ainsi une sorte de pyramide quadrangulaire dont la face interne seule est sensiblement parallèle au plan médian de la face.

Nous n'étudierons pas ici les rapports des muscles avec la capsule de Tenon que nous devons soigneusement décrire à l'article Strabotomie, mais c'est ici Tendroit de nous prononcer sur la manière dont nous envisageons la capsule de Tenon dans son ensemble. Comme M. Henle, dans son dernier ouvrage (1), nous pensons que la capsule de Tenon n'est réelle que jusqu'à l'endroit où les muscles s'en détachent pour s'insérer à la

(1) Handbuch der systematischen Anatomie dc& Menschen. Braunschweig, 1866, p. 687.

\Y\ rOMIE Kl PHYSIOLOGIE. 92d

sclérotique, tandis que la portion de cette membrane située au devantdes insertions musculaires esl plus ou moins virtuelle et par suite susceptible i!rs interprétations le.s plus variées, qui, on le pense bien, n'ont pas fait défaut dans les divers traités. La capsule de Tenon peul donc être ;misi décrite sous la forme d'un anneau constitué par le lissn cellulaire condensé qui sépare la partie postérieure de l'œil du tissu cellulo graisseux ambiant. On comprend que la plus grande solidité de cet anneau existera dans le point où le tissu cellulaire qui a constitué lagaînedes muscles de l'œil s'y ajoute, c'est-à-dire un peu en arrière de l'insertion scléroticale des muscles droits. \u contraire, au devant de cette insertion, la dissection d'une membrane qu'on doit regarder connue la continuation de la capsule de Tenon devient trèsdifficile, contrairement à l'opinion d'anatomistes plus épris de nouveauté que désireux d'exactitude.

Nous devons, outre l'insertion périostique des muscles, leur insertion scléroticale et les rapports qu'ils affectent en cet endroit avec la capsule de Tenon, signaler encore un quatrième point de contact qui met les muscles de l'œil en rapport, d'un coté avec le rebord orbitaire, d'un autre côté avec la conjonctive. Le tissu cellulo-graisseux qui remplit la portion antérieure de l'orbite est délimité en avant par du tissu cellulaire condensé assez résistant, qui constitue une sorte de cloison à laquelle on adonné le nom de septum orbitale (Henle) (1). De ce septum partent, en arrière, des prolongements sous forme de feuillets qui se réunissent intimement à la surface externe des muscles droits. Évidemment ces rapports des muscles avec le tissu cellulaire condensé qui constitue le septum doivent avoir un triple but ; d'abord de s'opposer (de la même manière que les obliques comme nous le verrons tout à l'heure) à la tendance des muscles droits à attirer le globe de l'œil vers le fond de l'orbite; en second lieu de s'opposera ce que les muscles s'appliquent trop intimement à la surface du globe où ils exerceraient une pression exagérée, et en troisième lieu, comme la conjonctive est intimement attachée au septum, les rapports qu'affectent les muscles avec ce dernier forcent nécessairement la conjonctive du cul-dc-sac de suivre exactement les mouvements que l'appareil musculaire imprime au globe de l'œil.

L'action simultanée des muscles droits a pour effet d'attirer l'œil directement en arrière, c'est-à-dire suivant son axe antéro-postérieur.

Des deux muscles obliques, le supérieur a son insertion osseuse commune avec celle des muscles droits; l'inférieur naît près du bord orbitaire du maxillaire supérieur. Tous deux, entourés d'un gaîne analogue à celle des muscles droits, se portent vers le quart posléro supéro-externe du

(I) Nous trouvons dans le traité classique d'analomie chirurgicale de M. Kichet, ce septum décrit cuinnie une portion de l'aponévrose orbito-oculaire.

globe de l'œil, où ils s'insèrent, après avoir perforé la capsule de Tenon. L'un des effets de l'action simultanée des muscles obliques est de contrebalancer celle des muscles droits, en attirant l'œil en avant.

Cet organe est, en outre, maintenu en équilibre par un certain nombre de faisceaux fibreux, qui, de la poulie du grand oblique, se portent, en s'étalant, vers la capsule de Tenon, et représentent un ligament suspenseur rudimentaire. Ces faisceaux sont les analogues des prolongements de tissu cellulaire condensé, qui, comme nous l'avons vu, se portent du septum aux muscles de l'œil. De plus, au-dessus du plancher de l'orbite, les muscles droit et oblique inférieurs forment à l'œil, par l'effet de la tonicité musculaire qui les tend, une sorte de sangle qui lui sert de soutien.

Pour étudier avec fruit l'action des différents muscles de l'œil, nous les diviserons en trois groupes. Pour chacun d'eux, nous imaginerons un seul plan musculaire tracé suivant les lignes qui indiquent la direction de l'action des deux muscles du groupe et un axe d'évolution perpendiculaire à chacun de ces plans. Si par la résultante d'un groupe musculaire et par le point d'évolution de l'œil on fait passer un plan nommé plan de traction, la perpendiculaire levée sur ce plan par ce môme point d'évolution représente l'axe d'évolution du groupe musculaire.

Pour connaître l'action d'un muscle sur l'œil, on conçoit qu'il ne suffit pas de savoir quel mouvement il peut imprimer à un point donné, de la sphère; il faut noter le déplacement simultané dedeux points de sa surface, ou encore, d'un point et d'un méridien. On a pour habitude d'apprécier 1 esmouvements de l'œil par rapport au centre de la cornée et au méridien vertical qui passe par ce point.

Les trois groupes musculaires sont ainsi constitués : 1° droits interne et externe; 2° droits supérieur et inférieur; 3° grand et petit obliques.

1° Le droit interne, le plus fort de tous les muscles de l'œil, suit un trajet parallèle à la paroi interne de l'orbite et s'insère, par un tendon large de 8 millimètres, à la sclérotique. Ce tendon forme, vers le bord cornéen, une ligne courbe dont le sommet est dans le même plan horizontal (pie le centre de la cornée. La distance qui sépare le tendon du bord de cette membrane est de 6,5 millimètres.

Le droit externe, moins fort, mais plus long de (5 millimètres (pie le muscle précédent, s'insère aussi à la sclérotique par un tendon arqué large de 6 millimètres. Cette insertion est distante de 7 à 8 millimètres du bord de la cornée.

Le plan musculaire de ce groupe es! représenté par le méridien horizontal, et son axe d'évolution par l'axe vertical de l'œil : c'est le seul groupe dont le plan musculaire circonscrive un grand cercle de la sphère et dont l'axe d'évolution représente un diamètre de celle-ci. Aussi, les mouvements (pie ces muscles exécutent sont, de tous, les plus simples : ils transportent

ANATÔMIË ET PHYSIOLOGIE. 923

directement le centre de la cornée en dedans et en dehors, sans lui imprimer jamis la moindre déviation de hauteur et sans jamais incliner le méridien, qui reste invariablement vertical lorsqu'ils se contractent seuls.

Aussi, de tous les mouvements de l'œil, ce sont les seuls où un muscle isolé effectue le déplacement.

2° Le droit inférieur offre un tendon largo de 7 millimètres dont l'extrémité dessine une courbe distante, par son sommet, de 6 millimètres de la cornée. Ce sommet ne se trouve pas directement sous le centre de la cornée, mais à l millimètre en dedans du méridien vertical. Tandis que l'extrémité interne de ce tendon arrive jusqu'à 5 millimètres du bord cornéen, son extrémité externe ou temporale en reste éloignée de 7 millimètres.

Le droit supérieur, le plus faible de tous les muscles droits, court parallèlement à la paroi supérieure de l'orbite et s'insère à la sclérotique par un tendon large de 7 à 8 millimètres, de telle sorte que le sommet de la ligne courbe décrite par son extrémité, placé dans le méridien vertical, reste à (i millimètres du bord de la cornée. La terminaison nasale du tendon est à 5 millimètres de ce bord, la temporale à 7 millimètres (1).

On conçoit, d'après ce qui précède, qu'on ne puisse rigoureusement admettre, pour le second groupe, un plan musculaire unique, qu'à la condition de commettre une légère inexactitude, suffisamment justifiée, du reste, par la simplification qu'elle apporte à l'exposé de l'action physiologique des muscles considérés, (le plan musculaire ne concorde pas, comme on le croyait autrefois, avec le méridien vertical; mais il s'incline un peu d'arrière en avant et de dedans en dehors. Ce plan, qui coupe l'axe antéro- postérieur de l'œil sous un angle de 20 degrés, ne représente pas un méridien de la sphère et ne contient pas le centre de l'œil, mais le laisse en dehors. L'axe d'évolution perpendiculaire à ce plan fait avec le diamètre horizontal un angle de 20 à 25 degrés, et avec l'axe antéro-postérieur un angle de 70 degrés.

Le pôle antérieur du cercle qui représente le plan musculaire est un peu plus en dehors du pôle antérieur de l'œil que son pôle postérieur n'est en dedans du pôle postérieur. D'après la disposition de ce plan musculaire relativement au centre de l'œil, la contraction de ces muscles devrait, eu théorie, déterminer non-seulement une rotation de l'œil ; mais un

(I) Pour fixer dans la mémoire la disposition des insertions tendineuses des quatre muscles droits par rapport au bord de la cornée, nous avons l'habitude d'enseigner, dans nos cours d'opérations, qu'en moyenne toutes les terminaisons tendineuses appartenant à la moitié nasale de l'œil restent à "> millimètres, toutes les terminaisons temporales à 7 millimètres de la cornée, et que, de plus, les sommets des courbes décrites par les extrémités tendineuses occupent les méridiens horizontal et vertical, à l'exception de celle du droit inférieur, déviée d'un millimètre eu dedans.

déplacement en totalité de cet organe. Cette dernière supposition est éliminée par la constatation expérimentale de la fixité du centre de rotation de l'œil.

Lorsque les muscles de ce groupe se contractent, non-seulement ils transportent en haut ou en bas le centre de la cornée, mais, en raison des dispositions anatoraiques signalées, le droit supérieur et l'inférieur, lorsqu'ils dévient la cornée chacun de leur côté, attirent son centre en dedans. Si ces muscles pouvaient agir de concert, ils produiraient, par conséquent, une faible déviation de la cornée en dedans.

En outre, lorsque le droit supérieur se contracte, il attire en dedans l'extrémité supérieure du méridien vertical et, par ce motif, incline ce méridien en dedans, tandis que le droit inférieur, en se contractant, dévie l'extrémité inférieure du même méridien en dedans, et par ce motif, incline ce méridien en dehors.

On comprend facilement que l'effet produit par la contraction des muscles de ce groupe, d'une part sut la position du centre de la cornée, d'autre part sur l'inclinaison du méridien, ne peut être toujours la même et doit varier suivant la position de l'axe antéro- postérieur de l'œil (axe optique), au moment de celte contraction. Si le centre de la cornée se dirige en dehors, de telle sotte que l'axe d'évolution du groupe forme avec Taxe optique un angle de plus en plus voisin de 90 degrés, et que le plan musculaire tende progressivement à se confondre avec le méridien vertical, la contraction musculaire produira essentiellement ses effets sur la déviation en haut ou en bas du centre de la cornée, tandis (pie l'inclinaison déterminée dans le méridien sera très-peu accusée ou même nulle. Inversement, si l'axe optique se dirige en dedans et forme avec l'axe d'évolution un angle de moins en moins ouvert, et si le plan musculaire tend à former avec le méridien vertical un angle de plus en plus ouvert, l'influence de la contraction des muscles du groupe se fera surtout valoir sur l'inclinaison du méridien vertical, tandis que la déviation de hauteur sera très-faible (1).

3° Le grand oblique est un muscle très-long et grêle dont l'insertion postérieure avoisine le trou optique ; qui, de là, se dirige horizontalement vers l'angle supéro-interne du rebord orbitaire, se réfléchit sur la poulie qu'il trouve en ce point, puis, se courbant à angle aigu, se porte vers le globe de l'œil, où, s'aplatissant, il glisse sous le droit supérieur et

(1) On peut faciliter la démonstration de ces faits au moyen d'une petite sphère de bois sur laquelle on a tracé le méridien vertical, les plans musculaires de chaque groupe et indiqué lespoiuts terminaux des axes d'évolution. Dans les cours, on peut se servir, avec avantage, d'appareils plus compliqués, désignés sous le nom d'ophthalmotropes. Celui de Ruete, celui de M. Knapp, construits d'après un principe formulé par M. de Hasner, sont les plus employés.

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vienl s'insérer, par an tendon large de 6 millimètres, au quart supéro- externe du globe de l'œil. La ligne combe formée par l'extrémité du tendon regarde par sa convexité en arrière et en dehors. Sa terminaison interne est à 7 ou S millimètres du nerf optique, tandis que l'externe s'en éloigne de 13 à I h millimètres.

Lepetit ol>lii{it<> offre mi trajet plus simple. Il part du bord orbitaire du maxillaire supérieur, en dehors du sac lacrymal, et se dirige, le long du plancher de l'orbite, en dehors et nu peu en bas, pour glisser entre le globe de l'œil et le droit inl'érieui à 12 millimètres environ du rebord orbitaire. En ce point, il est rattaché par des liens celluleux à la gaîne du droit inférieur (Arlt). Au delà de celte partie de son trajet, il change notablement de direction, se réfléchit brusquement en haut et en arrière, glisse sons le droit externe et atteint le quart snpéro-exlerne du globe de l'œil, où il s'insère par un tendon large de 1 0 millimètres. La convexité de cette extrémité tendineuse est dirigée en hautet en avant. Sa terminaison antérieure est à \U millimètres du nerf optique, tandis que la postérieure s'en approche jusqu'à une distance de 'i à 5 millimètres. Il est à remarquer que l'oblique inférieur, qui, comme le supérieur, s'insère au quart postéro -externe du globe de l'œil, doit, pour atteindre ce point si éloigné de son insertion osseuse, décrire, en s'aplatissant notablement, une forte courbe de bas en haut, en même temps que le bord antérieur de ce muscle doit former une ligne convexe dont la courbure regarde en avant (Arlt).

Pour simplifier l'étude de l'action musculaire des obliques, on est dans la nécessité de commettre encore une erreur volontaire, en rapportant cette action à une plan musculaire unique. Ce plan ne concorde pas, comme on le croyait autrefois, avec le plan équatorial de l'œil, mais s'en écarte par sa circonférence interne en avant, par sa circonférence externe en arrière. Le centre de l'œil est situé en dedans de ce plan musculaire, qui s'écarte plus du plan équatorial en avant et en dedans qu'en arrière et en dehors. Son axe d'évolution ne concorde donc pas non plus avec l'axe optique, mais forme avec lui un angle de 35 à ZiU degrés (de Graefe). L'extrémité antérieure de cet axe aboutit en dehors du pôle antérieur de l'œil.

L'immobilité du centre de mouvement de cet organe étant un fait acquis, ces muscles ne peuvent produire que des rotations de la sphère.

L'action de chacun des muscles obliques est triple, comme celle des muscles du second groupe. Le grand oblique dévie le centre de la cornée en bas et en dehors ; mais son action principale a pour objet d'attirer l'extrémité supérieure du méridien vertical en dedans et, par suite, d'incliner ce méridien en dedans. L'oblique inférieur dévie la cornée en haut et eu dehors, et, attirant l'extrémité inférieure du méridien vertical en dedans, incline ce méridien en dehors.

L'effet que produira la contraction de ces muscles, soit comme déviation

de hauteur, soit comme inclinaison du méridien, variera, comme on l'a vu à propos du second groupe, suivant l'angle que formera l'axe optique avec l'axe d'évolution ; c'est-à-dire suivant que le pôle antérieur de l'œil sera dirigé en dehors ou en dedans. L'effet que les obliques produisent sur la hauteur de la cornée est d'autant plus prononcé que l'œil est plus fortement porté en dedans ; car alors l'axe d'évolution des obliques forme avec l'axe optique un angle de plus en plus voisin de l'angle droit. Au contraire, cet angle diminue par le rapprochement des deux axes, quand la cornée se dirige en dehors, et c'est pour cette raison que la contraction musculaire produit alors, presque exclusivement, son effet sur le méridien qu'elle dévie et non sur la hauteur du centre de la cornée.

Si nous résumons l'action des droits supérieur et inférieur et des obliques, nous sommes frappé de l'antagonisme qui existe entre les groupes qu'ils forment. L'action combinée des premiers attire l'œil en dedans, celle des obliques l'attire en dehors. L'influence la plus prononcée qu'exercent les premiers sur la hauteur de la cornée s'observe dans les cas où l'axe optique est dirigé en dehors. L'inverse a lieu pour les obliques. Ceux-ci exercent leur maximum d'action sur le méridien vertical, lorsque le regard est porté en dehors ; tandis que c'est le contraire qui arrive pour les droits supérieur et inférieur.

L'action commune du droit supérieur et de l'oblique inférieur dévie la cornée en haut, et ces muscles sont antagonistes relativement à la déviation de latéralité et à l'inclinaison du méridien. Les mêmes rapports existent entre le droit inférieur et le grand oblique.

Après avoir étudié isolément l'action des muscles de l'œil et des groupes qu'ils forment, il nous reste à examiner la part que chacun d'eux prend aux divers mouvements dont cet organe est. capable.

lre position. — L'œil regarde droit en avant, dans un plan horizontal. Les muscles se font alors équilibre et le méridien vertical du globe est exactement perpendiculaire. Faisons encore remarquer ici que, dans cette position, ainsi que dans toutes celles que l'œil peut occuper, il y a toujours égalité de pression, et que, lorsqu'un seul muscle se contracte, son antagoniste s'allonge d'une longueur équivalente. Le centre de rotation et la forme de l'œil ne changent pas.

2e position. — L'œil regarde en dedans, dans un plan horizontal. Le seul muscle qui entre en action est le droit interne, qui, n'exerçant, comme on l'a vu, aucune influence sur l'inclinaison du méridien, le laisse dans sa position verticale.

3e position. — L'œil regarde m dehors, dans un plan horizontal. Pour qu'il puisse occuper cette position, il n'est besoin (pie d'une contraction du droit externe. Le méridien conserve encore sa situation verticale. Dans les mouvements associés des deux yeux, deux muscles seulement entrent donc

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on action lorsqu'il s'agit de tourner les yeux en dehors où eh deduiîs, dans un plan horizontal : et l<;s méridiens, exactement parallèles, gardent constamment leur direction verticale.

V position. — L'œil regarde droit en haut, dans un plan vertical. Ce mouvement revient essentiellement au droit supérieur; mais si ce muscle se contractait seul, il ne pourrait exécuter une déviation directe du centre de la cornée en liant. D'ailleurs, les expériences de Donders, au moyen des images persistantes, ont prouvé que, dans cette direction du regard, le méridien reste absolument vertical, ce qui ne pourrait arriver si le droit supérieur était alors seul à se contracter. Il faut donc, pour dé\ier directement le centre de la cornée en haut, que le droit supérieur s'associe un muscle doué d'une action antagoniste par rapport à la déviation du centre de la cornée et à l'inclinaison du méridien vertical en dedans, c'est-àdire l'oblique inférieur. En conséquence, lorsque les deux yeux se portent directement en haut, quatre muscles entrent en action (deux de chaque côté).

5e position. — L'œil regarde directement en bas. — D'après les mêmes considérations, ce mouvement est produit par le droit inférieur et l'oblique supérieur.

§• position. — L'œil regarde en haut et en dehors. — Les expériences de Donders ont prouvé que, dans cette position, le méridien vertical est incliné en dehors. Les muscles qui exécutent, en majeure partie, ce mouvement, sont le droit externe et le droit supérieur ; mais si ces muscles se contractaient seuls, le méridien devrait, par suite de l'attraction qu'exerce le droit supérieur sur son extrémité supérieure, s'incliner en dedans, lue traction de l'oblique inférieur sur l'extrémité opposée du méridien s'ajoute alors à celle qu'exercent les muscles précédents et détermine l'inclinaison du méridien en dehors.

Rappelons ici que, le regard étant dirigé en dehors, l'œil Occupe une position qui favorise beaucoup cette inclinaison du méridien par l'oblique inférieur; tandis qu'au contraire, dans celte direction de l'axe optique, le droit supérieur ne peut guère produire d'effet (pie sur la déviation en hauteur du centre de la cornée et non sur l'inclinaison du méridien. Donc, lorsque les yeux regardent simultanément en haut et de côté, six muscles sont contractés. Le droit externe n'agit, en ce cas, qu'en produisant l'abil action de l'œil; le droit supérieur élève le centre de la cornée, et enfin l'oblique inférieur corrige et détermine la direction du méridien.

7e position. — L'œil regarde en bas et en dehors. — L'expérience des images persistantes a démontré que le méridien est, dans cette position, incliné en dedans. Pour diriger l'œil, dans ce cas, le droit externe l'attire directement en dehors ; le droit inférieur l'abaisse et incline faiblement le méridien en dehors, vu que l'axe optique est alors tourné de telle sorte

([lie la contraction (la muscle ne puisse guère influencer la position du méridien. Pour que ce dernier soit incliné en dedans, il faut qu'un nouveau muscle intervienne, et c'est l'oblique supérieur qui, dans la position indiquée, esl le plus capable d'entraîner Je méridien dans ce sens. Donc, pour porter les yeux en bas et latéralement, il faut encore que six muscles se contractent. Le droit externe dévie l'œil en dehors, le droit inférieur l'abaisse et l'oblique supérieur corrige el détermine la position inclinée du méridien.

8e position. — L'œil regarde en haut et en, dedans. — Le méridien vertical est incliné en dedans. Le droit interne attire simplement en dedans le centre de la cornée, le droit supérieur, en portant l'œil en haut, incline le méridien en dedans, d'autant plus énergiquement que l'axe optique esl dirigé en dedans.

Mais si nous nous rappelons qu'en même temps l'autre œil étant dirigé en haut et en dehors, l'inclinaison de son méridien en dehors ne se produit que par l'intervention de l'oblique inférieur, après qu'il a neutralisé l'effet du droit supérieur sur ce méridien, on voit que, pour maintenir l'harmonie des actions musculaires simultanées et le parallélisme des méridiens, il faut qu'un troisième muscle agisse sur l'œil, dont le pôle antérieur est porté en haut et en dedans. Ce muscle sera l'oblique inférieur, qui modérera l'inclinaison du méridien en dedans produite par le droit supérieur, sans toutefois la neutraliser, attendu que la position de l'axe optique lui permet d'influer bien plus notablement sur la hauteur du centre de la cornée que sur l'inclinaison du méridien. Donc, lorsque le regard se porte en haut et en dedans, six muscles se contractent : le droit interne comme adducteur, le droit supérieur comme releveur de l'œil et déviateur du méridien, et l'oblique inférieur comme releveur de. l'œil et modérateur de la déviation du méridien.

9e position. — L'œil regarde en bas et en dedans. — Le méridien vertical se trouve incliné en dehors. L'attraction en dedans est effectuée par le droit interne. Le centre de la cornée est porté en bas par le droit inférieur, qui, en même temps, trouve l'œil dans une position très-favorable pour incliner le méridien en dehors.

Il faut ici rappeler de nouveau que, dans cette position, l'autre œil est porté en bas et en dehors et son méridien incliné en dedans. Cette inclinaison est ici produite par le grand oblique, une fois qu'il a corrigé la déviation du méridien produite par le droit inférieur. Pour maintenir l'harmonie musculaire et le parallélisme des méridiens, il faut donc que, sur l'œil dont la cornée est dirigée en bas et en dedans, l'inclinaison excessive produite par le droit inférieur soit modérée par la contraction du grand oblique. Six muscles interviennent donc encore lorsque le regard se porte en bas et en dedans. Le droit interne esl alors simplement adduc-

tour, le droit inférieur abaisseur el déviateur du méridien, l'oblique supérieur abaisseur de l'œil el modérateur de la déviation du méridien.

Tour mieux fixer dans In mémoire la position qu'occupe le méridien, lorsque le regard se dirige en diagonale, nous dirons: quand l'œil sedéplace dans mi plan strictement vertical ou horizontal, le méridien reste vertical ; dans les positions en dehors, ce sont les obliques qui déterminent l'inclinaison du méridien; dans les positions en dedans, c'est le droit supérieur ou l'inférieur, il faut, en outre, se rappeler que, dans ces diverses positions, les muscles en question peuvent d'autant mieux agir sur le méridien que l'axe optique tend davantage à se confondre avec leur axe d'évolution.

ARTICLE PREMIER