INFLAMMATION SUBAIGUE DU NEUF OPTIQUE

croise. Le chiasma repose sur la gouttière optique, creusée loin entière sur la paroi supéro- externe des sinus sphénoïdaux, lamelle osseuse d'une minceur extrême. Quant à la lace supérieure de la commissure des nerfs optiques, elle n'est séparée du troisième ventricule (|ue par une une membrane cellulo-nerveuse appelée lamelle sus-optique. Au niveau du point où chaque nerf optique pénètre dans le trou de môme nom, sa face postérieure est croisée par Tarière carotide interne, qui part du sinus caverneux pour monter verticalement et se rendre au cerveau.

Dans le trou optique, au delà duquel l'arachnoïde abandonne le nerf, et où la dure-mère crânienne se jelle sur lui, ce cordon nerveux est situé en

dedans de l'artère ophthalmique, Il pénètre dans l'orbite, au voisinage de l'insertion des muscles droils, qui est en dehors, par rapporta lui, et, pour atteindre l'œil, plonge dans le tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire. Là il répond : supérieurement, au tronc de l'artère ophthalmique, qui, en le croisant, lui fournit son artère centrale, et à la portion oblique du rameau nasal de la branche ophthalmique ; en dehors, au ganglion ophthalmique et

(l) Les enveloppes du nerf optique sont représentées ici d'après un dessin de M. Ritter. La section du nerf a été pratiquée à t> millimètres de distance de la papille. (Grossissement, I (i diamètres^) — A, gaine externe ; B, gaine interne ; C, tissu celluleux lâche interposé entre les deux gaînes : D, vaisseaux sanguins du nerf; E, vaisseaux centraux ; F, faisceaux les plus étroits du nerf; G, vaisseaux de la gaîne externe.

aux nerfs ciliaires. Au voisinage de la sclérotique, les nerfs et les artères ciliaires entourent le nerf optique dans tons les sens.

Anatomie pathologique. — En traitant (p. 318) de la neuro-rétinite, nous avons déjà mentionné une forme particulière d'inflammation du nerf optique, le plus souvent déterminée par un étranglement de ce dernier au niveau de l'anneau sclérotical. Nous n'aurons plus à nous occuper, dans cet article, des inflammations circonscrites de ce nerf, et nous nous contenterons d'étudier celles qui s'y développent spontanément, ou qui s'y propagent secondairement, tantôt après être nées sur un point de l'encéphale plus ou moins rapproché de son origine, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, après avoir éclaté primitivement dans les méninges de la hase du crâne. Dans ce dernier cas, ce sont les enveloppes du nerf qui sont tout d'abord atteintes par la phlogose. Il faut d'ailleurs reconnaître que les inflammations intraoculaires, notamment les retirâtes, peuvent elles-mêmes s'étendre au delà de l'oeil, le long des nerfs optiques ; mais ce mode de propagation est certainement exceptionnel.

Les dissections démontrent que les nerfs optiques peuvent conserver, pendant un certain temps, leur intégrité, alors que leur expansion oculaire est profondément altérée, à la suite de procès inflammatoires violents ou répétés (maladies choroïdiennes).

Les produits inflammatoires qu'on a eu l'occasion d'observer dans un certain nombre de cas, d'ailleurs assez restreint, de l'inflammation qui nous occupe, consistent dans un exsudât séreux abondant, qui détermine, dans le névrilème interstitiel des faisceaux secondaires, un gonflement notable, en même temps qu'il augmente de beaucoup l'épaisseur de la gaine celluleuse lâche qui enveloppe l'ensemble de ces faisceaux. Par l'effet de celte transsudation séreuse, le nerf optique s'épaissit considérablement et présente des bosselures nombreuses, dans le cas où le gonflement en question s'est inégalement réparti. En général, lorsque le gonflement œdémateux du névrilème a persisté un certain temps, on constate, au sein du tissu cellulaire devenu le siège de cet œdème, un grand nombre de noyaux de nouvelle formation et une véritable prolifération de ce tissu même, qui prend alors un aspect comme gélatineux et une coloration grisâtre.

A cette période du mal, les fibres nerveuses peuvent déjà présenter des altérations profondes : elles pâlissent, leur substance médullaire devient transparente; et les fibres nerveuses prennent peu à peu, comme on le constate avec le microscope, l'aspect du névrilème œdématié dont les éléments cellulaires sont en prolifération. Plus tard encore, des molécules graisseuses apparaissent dans les libres nerveuses, et des rangées de gouttelettes de graisse indiquent seules, en dernier terme, la direction des éiémcnts nerveux, qui tendent progressivement ii disparaître.

Tandis (pu: le tissu cellulaire de nouvelle formation se ratatine,, ou tombe

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lui-même en dégénérescence graisseuse, le nerf optique perd sa tuméfaction, parfois au point de se transformer en une étroite bandelette. Dans d'autres cas, le nerf optique ne diminue pas sensiblement d'épaisseur; mais, en pratiquant une section, on reconnaît (pie le contenu de la gaine s'est réduit à une petite quantité de substance grisâtre, gélatineuse, qui représente les vestiges des libres nerveuses et du névrilème hypertrophié, puis rétracté.

Il est fort rare que la prolifération des cellules du névrilème marche assez rapidement pour dégénérer en pyogenèse ; il n'existe guère d'observations de ce genre, en dehors des cas de pyohémie où l'on a constaté des foyers mélastatiques multiples dans l'orbite et dans la cavité crânienne. Il est aussi très-rare que l'inflammation reste localisée sur une partie circonscrite du nerf, comme cela s'observe, dans la neuro-rétinite, au niveau de l'anneau sclérotical. Mais ce n'est pas à dire qu'on ne puisse, dans un certain nombre de faits, retrouver sur le trajet du nerf les traces d'une inflammation trèsinégalement répartie ; car on a vu les fibres nerveuses entièrement détruites sur un point, alors que les points voisins du nerf avaient conservé une intégrité relative.

L'inflammation peut n'occuper qu'un des nerfs optiques, et s'étendre, au delà du chiasma, jusqu'aux corps genouillés correspondants où on l'a vue se délimiter assez régulièrement; mais ce sont des faits d'une grande rareté, et comme c'est presque toujours dans les méninges de la base du crâne que la phlogose prend son point de départ, elle atteint généralement les deux nerfs et ne se propage guère au delà du chiasma.

Symptômes. — Nous avons, en traitant de la neuro-rétinite, décrit l'image que fournit cette inflammation circonscrite au niveau de l'insertion oculaire du nerf optique. Il nous reste à parler ici des symptômes par lesquels se traduit une inflammation lente et chronique de ce nerf, étendue à une certaine longueur de son trajet, et se terminant par l'atrophie progressive des éléments nerveux.

L'affaissement du nerf, se manifestant à l'observateur par une excavation de la papille, est, en pareil cas, généralement peu prononcé. Les fibres nerveuses ont disparu, mais elles ont été remplacées, en partie du moins, par du tissu cellulaire de nouvelle formation. La papille est d'un blanc tendineux; les vaisseaux sont amincis, et il devient difficile de les poursuivre, à quelque profondeur, dans la papille. Ils semblent juxtaposés à la section du nerf, et la membrane criblée apparaît d'une manière peu accusée, sauf dans les cas où il existe fortuitement une excavation physiologique étendue.

Les premiers signes par lesquels s'annonce l'invasion du mal consistent dans une légère anesthésie de la rétine, produisant un faible degré d'amblyopie. En examinant le malade avec un éclairage peu intense, on constate un rétrécissement du champ visuel, qui débute ordinairement en dedans, et tantôt par la partie supérieure, tantôt par l'inférieure. Peu à peu ce rétré-

cissement augmente ; l'amblyopie s'accroît, la fixation centrale se perd ; il ne reste bientôt plus du champ visuel que son quart supéro-externe, et, finalement, la sensibilité rétinienne se détruit en totalité.

La maladie commence fréquemment par un seul œil ; mais elle ne tarde pas à envahir son congénère, car il est très-rare qu'elle n'atteigne pas les deux yeux. Les maux de tête dont se plaignent ordinairement les malades, au début de l'inflammation, présentent le caractère d'une douleur gravative, soit frontale, soit occipitale, et qui, dans beaucoup de cas, augmente lorsqu'on percute faiblement avec le doigt la voûte crânienne. Il ne faudrait pas confondre cette douleur avec la sensation d'un tiraillement pénible qu'accusent les sujets atteints d'anesthésie incomplète et de torpeur rétiniennes, et qui résulte de la tension d'esprit habituelle à ces personnes, ainsi que des eflbris prolongés par lesquels elles tendent à se rendre compte des impressions confuses et imparfaites qu'elles reçoivent du dehors.

On pourrait supposer qu'à cette époque, où les malades accusent quelques symptômes d'irritation (douleurs, phosphènes), la papille optique devrait présenter des altérations inflammatoires analogues d'aspect à celles que nous avons décrites à propos de la neuro-rétinite. Mais il n'en est pas ainsi: les seules altérations que l'on constate dans le tissu de la papille consistent dans un défaut de transparence et dans un changement de coloration, auxquels s'ajoutent, aune période plus avancée, un amincissement des troncs moyens des vaisseaux rétiniens, et une excavation atrophique peu prononcée.

On comprend de quelle difficulté doit être, en pareil cas, le diagnostic, et combien on a de peine à distinguer ces inflammations chroniques du nerf optique, avec atrophie progressive, de celles qui résultent d'une compression lente du nerf, ou qu'on observe à la suite de procès morbides développés au niveau de ses origines centrales. Dans ces derniers cas, il est vrai, des symptômes d'hémiopie, sur lesquels nous reviendrons, et la paralysie concomitante d'autres nerfs crâniens viennent souvent éclairer le médecin sur le point de départ du mal, en lui permettant de reconnaître s'il siège ou non en arrière de la décussation des fibres qui s'opère dans le chiasma.

Assez souvent, nous devons le reconnaître, ces éclaircissements sont plutôt fournis par la marche de la maladie, et par l'absence complète de symptômes d'altérations encéphaliques étendues, et le doute se dissipe mieux encore lorsque, après de longues années, le trouble fonctionnel des nerfs optiques reste le seul phénomène du même genre que le malade présente à l'observation.

En effet, lorsque l'atrophie du nerf résulte d'une altérai ion dont le siège avoisine de très-près ses origines les plus reculées, il esl rare qu'elle ne soit pas suivie, au bout d'un temps variable, d'un certain ensemble de symptômes de paralysie, d'un affaiblissement de la mémoire ci de troubles intellectuels plus ou moins caractérisés, ci' qui n'arrive jamais en cas