STRABISME INTERMITTENT. — STRABISME PERMANENT

Nous concluons, en terminant, que le strabisme peut être unilatéral ou alternant. Unilatéral, il ne mérite pas, pour cela, l'épithète de simple; alternant, il n'est pas, pour cela, double.

ARTICLE V

STRABISME INTERMITTENT OU PÉRIODIQUE. — STRABISME PERMANENT OU CONSTANT.

Nous avons dit, dans les articles précédents, ce qu'il faut entendre par strabisme, et à quels caractères on reconnaît que le strabisme est concomitant, monolatéral ou alternant. Il nous reste à exposer les conditions dans lesquelles ce symptôme peut se produire, soit d'une manière intermittente, soit d'une manière permanente. L'acte de la vision binoculaire joue dans l'étiologie du strabisme intermittent un rôle capital; on peut même dire que la périodicité, dans le strabisme, résulte d'interruptions passagères survenues dans l'accomplissement de cet acte.

Les développements qui suivent ont pouv objet d'établir que, dans une première catégorie de faits (a), le strabisme peut être interrompu par un effort ou une série d'efforts réussissant à accomplir l'acte de la vision binoculaire dont le sujet était privé ; qu'au contraire, dans une seconde catégorie de faits (è), l'apparition du strabisme résulte de l'impuissance du sujet à maintenir plus longtemps la vision binoculaire; que, dans l'un et l'autre cas, un accomplissement inconstant de cet acte est l'origine de la périodicité du strabisme, et qu'enfin l'abolition complète de la vision binoculaire détermine un strabisme permanent. Hâtons-nous de le dire : le strabisme intermittent tend, en général, à devenir permanent.

a. Le strabisme périodique ou intermittent peut se présenter à la snile d'anciennes paralysies musculaires, lorsque la mobilité s'est complètement rétablie dans le muscle atteint. En effet, il arrive parfois, en cas semblable, que pendant le retour progressif de la mobilité dans le muscle paralysé, son antagoniste se raccourcit d'une longueur variable et dévie l'œil de son côté. Lorsque cette déviation est faible, et que l'innervation du muscle paralysé a recouvré son intégrité primitive , si le sujet vient à fixer un objet, il devra, pour voir simple et avec les deux yeux, contracter ce dernier muscle avec plus d'énergie qu'à l'ordinaire. Cet effort détruira l'effet de la déviation produite par l'anlagoniste rétracté, fera cesser le strabisme et rétablira, dans certains cas, la vision binoculaire pour tout le temps que durera le regard attentif; mais le strabisme se reproduira, dès que le regard deviendra vague.

Dans un autre ordre de faits, ou sait que certaines personnes affectées

d'une myopie de moyen degré ont, de naissance, les muscles droits internes faibles. La ligne visuelle de chaque côté peut exceptionnellement former chez eux, avec l'axe cornéen correspondant, un angle ouvert du côté de la tempe ; ce qui oblige les sujets à converger pour regarder des objets éloignés. Cette convergence permanente, exécutée par des muscles relativement faibles^ finit par devenir impossible à ces personnes : aussi arrive-t-il, à la longue, qu'un de leurs yeux diverge, quand elles regardent de loin ou vaguement. Si, cependant, elles viennent à fixer un objet, une tendance instinctive à la vision binoculaire et, souvent aussi, la nécessité de prévenir une diplopie capable de mettre obstacle à l'observation, engagent ces personnes à un effort tel qu'elles entrecroisent leurs lignes visuelles sur l'objet fixé, ce qui fait cesser passagèrement leur strabisme.

Dans ces derniers cas, l'accomplissement de l'acte de la vision binoculaire met un terme au symptôme que nous avons appelé strabisme ; dans les cas suivants, au contraire, ce symptôme est produit par l'impossibilité de maintenir ce même acte.

b. Supposons un sujet hypermétrope : ses lignes visuelles forment avec les axes de ses cornées des angles beaucoup plus ouverts du côté du nez que chez l'emmétrope. Pour voir distinctement un objet placé à peu de distance, l'hypermétrope doit faire un effort considérable d'accommodation ; car lors même que ses lignes visuelles seraient parallèles (position à laquelle correspond une divergence des axes cornéens), il lui faudrait un effort d'accommodation pour s'adapter aux rayons parallèles. Un tel hypermétrope ne peut accommoder fortement sans que ses yeux convergent à un certain degré ; car plus on converge, et mieux on réussit à tendre son accommodation. Mais une convergence aussi prononcée que celle dont l'œil hypermétrope a besoin pour s'adapter ainsi peut trouver un obstacle dans la position des lignes visuelles ; aussi arrive-t-il que le sujet cité dans notre exemple ne tarde pas à en éprouver de l'embarras, tantôt en ce qu'il voit double, quoique distinctement, tantôt en ce que, voyant simple, il perçoit des cercles de diffusion, attendu que le foyer des milieux de son œil n'est pas encore amené sur la rétine. C'est, dans de pareilles circonstances que certains sujets sont conduits à augmenter encore la convergence de l'un de leurs yeux, afin de recevoir une image nette sur la tache jaune de l'autre ; ils dissocient alors leurs lignes visuelles, interrompent, pour fixer les objets., l'acte de la vision binoculaire, et deviennent au moins au début périodiquement strabiques.

Dans un autre ordre de faits, on cesse de pouvoir accomplir ce même acte, faute d'une force musculaire suffisante pour l'entretenir plus longtemps. C'est ce qui arrive aux personnes atteintes de myopie. Pour des degrés très-élevés de myopie (l,%), l'entrecroisement des lignes visuelles peut devenir impossible, lorsqu'il s'agit de voir de près un objet avec leJ

deux yeux. Cette impossibilité a pour causes, eu ce cas, la forme ellipsoïde de l'œil, la situation particulière de la ligne visuelle par rapport à l'axe coruéen, enfin la faiblesse relative des muscles adducteurs ; alors il se produit un strabisme divergent, toutes les fois que le sujet tend à voir distinctement un objet, c'est-à-dire le transporte dans le champ de son accommodation.

Le même phénomène s'observe aussi chez certaines personnes affectées d'une myopie moins excessive, mais qui, néanmoins, ne sauraient voir distinctement de près, sans une assez forte convergence. Souvent cette convergence nécessaire ne peut être maintenue au delà d'un certain temps, les muscles contractés se fatiguent, et ces myopes sont placés dans l'alternative de voir double, en relâchant la convergence de leurs yeux et en déviant l'un de ces organes, ou de maintenir, pour voir simple, un effort musculaire dont ils ne sont plus capables. Après une vaine résistance, un œil finit par se dévier; puis, à la longue, cette déviation s'opère instinctivement et le strabisme apparaît, dès qu'un certain degré de convergence devient nécessaire.

Il est aisé de comprendre que, dans les deux ordres de faits que nous venons de signaler en dernier lieu, il s'associe bientôt à la déviation forcée et, en quelque sorte, passive, dont nous venons de parler, une déviation active et volontaire qui s'ajoute à la précédente et a pour objet de combattre une diplopie très-gênante. C'est ici le lieu de rappeler que la diplopie est d'autant plus incommode que l'image reçue par la rétine de l'œil dévié est plus intense ; c'est-à-dire est projetée sur une partie plus voisine de la tache jaune. Il est bien plus facile de négliger l'impression d'une image faible, reçue par une partie périphérique de la rétine. C'est pour cette raison que, dans le cas précité, le sujet, se résignant à voir double, s'efforce instinctivement de dévier le plus qu'il peut l'œil exclu de l'acte de la vision binoculaire, de se rendre ainsi sa diplopie de moins en moins pénible, et enfin de s'en défaire complètement, en négligeant tout à fait une image rétinienne, de la manière indiquée plus loin. C'est dans cette déviation en quelque sorte active, et dans le raccourcissement musculaire qui en résulte,, qu'il faut chercher les causes de la transformation insensible du strabisme intermittent en strabisme permanent.

ARTICLE VI

STRABISME AVEC OU SANS DIPLOPIE. — NEUTRALISATION DE LA RÉTINE, PROJECTION PERVERSE, STRABISME INCONGRUENT.

Pour celui qui observe un grand nombre de strabiques, il est facile de reconnaître que ceux qui se plaignent de diplopie sont relativement peu

nombreux : ia plupart voient simple. De plus, on constate sans peine que, chez la plupart des sujets atteints de diplopie, le strabisme peut se rapporter à une origine paralytique et date d'une époque plus ou moins récente. Chez les autres, au contraire, le strabisme est ordinairement ancien ; presque toujours il remonte à la première enfance.

Parmi les strabiques sans diplopie, il convient d'établir deux classes distinctes. Dans la première, l'œil dévié est plus ou moins amblyope ; dans la seconde (et c'est le cas ordinaire du strabisme alternant), l'acuité visuelle est sensiblement égale pour les deux yeux. C'est la vision simple constatée chez les strabiques de cette classe qui a surtout étonné les médecins : car comment s'expliquer l'absence de diplopie dans des cas où, un seul œil présentant sa tache jaune à l'objet fixé, cet objet dsssine néanmoins son image dans l'œil dévié, en un point non correspondant, sur une rétine parfaitement sensible? De cette difficulté ont surgi les interprétations les plus diverses.

Lorsque, dans notre enfance nous apprenons à voir, nous présentons naturellement à l'objet que nous voulons fixer la partie la plus sensible de chaque rétine. Les images qui se forment sur ces parties les plus sensibles, celles aussi qui se forment sur des points excentriques de chaque rétine par rapport aux taches jaunes, mais égaux entre eux en sensibilité, sont réunies dans une impression unique. Vacte de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines.

Cette tendance en partie innée, en partie acquise à recevoir sur les deux yeux des degrés égaux d'irritation lumineuse ou, en d'autres termes, à diriger les taches jaunes de telle sorte que, les lignes visuelles s'entrecroisant sur l'objet, l'image se dessine sur les parties centrales ou sur des points symétriquement excentriques des deux rétines, afin de produire une impression unique ; cette tendance, disons-nous, qui aboutit, en somme, à Vacte de la vision binoculaire, gouverne, chez nous, les mouvements des yeux,, dès que nous apprenons à voir. L'action directrice qu'exerce la vision binoculaire sur ces mouvements peut être entravée, dès la plus tendre enfance, par des causes diverses : de là des prépondérances fonctionnelles de certains muscles qui éprouvent alors, dans leur longueur relative, des changements auxquels ils auraient échappé, si l'acte de la vision binoculaire n'eût pas cessé d'équilibrer les mouvements des yeux.

Dès les premières années de la vie, l'accomplissement de la vision binoculaire peut rencontrer des obstacles plus ou moins sérieux, parfois absolus, dans une différence de la réfraction des deux yeux. En pareil cas, la netteté des images est inégale ; inégale est donc aussi la répartition de l'excitation nerveuse dans les deux yeux, ce qui rend moins vive, bien entendu, 1 impulsion à l'accomplissement de la vision binoculaire. Le même effet

peut être causé par une opacité des milieux de l'œil, opacité qui diminue l'éclairage et la netteté de l'image reçue par les rétines. A une époque plus avancée de la vie, l'acte de la vision binoculaire peut encore cesser par suite d'une insuffisance des forces musculaires destinées à maintenir les yeux dans une position favorable à l'accomplissement de cet acte, etc.

Il nous reste maintenant à examiner la question suivante : Pourquoi, dès que la vision binoculaire ne se fait plus, et dès que l'un des yeux, s'étant dévié, reçoit l'impression sur une partie excentrique de sa rétine, pourquoi, dans ces conditions, n'y a-t-il pas constamment diplopie ?

Lorsque nous voyons isolément avec les deux yeux, notre attention est absorbée par l'image la plus distincte ; c'est-à-dire par celle dessinée sur la tache jaune de l'œil qui fixe. L'autre image, bien qu'elle tombe sur une partie plus périphérique de la membrane nerveuse, bien qu'elle offre un contour moins distinct, ainsi qu'une grandeur différente (par suite de l'adaptation inégale, souvent même de la conformation de cet œil), est néanmoins perçue, au début du strabisme; cela est évident. Mais, voyant isolément avec chaque œil, et absorbé par l'observation de l'objet fixé, le sujet néglige de plus en plus l'image reçue par l'œil dévié. Nous faisons exactement de cet œil ce que nous faisons des deux lorsque, préoccupés d'une idée, nous avonsleregard vague ; nous recevons alors sur nos rétines des impressions variées ; mais nous ne les voyons jias. Chez le strabique, celle même préoccupation d'une part, d'autre part, l'attention portée sur l'objet fixé, suffisent pour que l'image de l'œil dévié cesse, peu à peu, de l'impressionner : bientôt donc le sujet la néglige et, au bout d'un certain temps, il lui est devenu tout à fait impossible de voir double dans les conditions ordinaires. En voici la raison : si le strabisme s'est développé dans l'enfance, et si l'œil dévié n'est jamais employé isolément; bref, si le strabisme ne possède pas le caractère de l'alternance, l'abstraction constamment faite par le sujet de l'impression qu'il reçoit sur l'œil dévié finit par émousser la sensibilité (en quelque sorte tactile) de la rétine, et de là résulte une amblyopie de plus en plus prononcée.

Cette décroissance dans la sensibilité rétinienne est, en ce qui concerne la rapidité de sa marche et son mode de localisation, directement proportionnelle à l'inaction de l'œil dévié. Dans le strabisme interne ou convergent, cette diminution de sensibilité marche des parties externes vers les parties internes de la rétine : elle peut dépasser la tache jaune, de sorte que, au summum de cette amblyopie, une partie de la rétine située en dedans de la macula (du côté du nez) peut l'emporter en impressionnabilité sur cette dernière, Dans le strabisme divergent, les choses peuvent se passer inversement. Cette amblyopie produite par le défaut d'action, ou, mieux, par l'absence d'une irritation physiologique normale et d'une élaboration (centrale) de cette impression, se développe principalement dans les cas où un Wecker. — 2 e ÉDIT. II. — 63

œil a cessé d'être exercé, alors que ses membranes étaient encore en voie de formation ou de croissance (1). Jamais on n'observe les degrés extrêmes de l'amblyopie dont nous parlons chez les sujets devenus strabiques pendant l'âge adulte. On comprend sans peine que lorsqu'un œil reçoit d'aussi faibles impressions, il lui est facile de les négliger, surtout quand le strabique est attentif à l'objet fixé : dans ces conditions, l'une des images a sur l'autre une telle prédominance, qu'il devient impossible de les apercevoir simultanément.

L'amblyopie et la faculté de faire abstraction d'une image reçue sur l'une des rétines, c'est-à-dhe la neutralisation (2), se suppléent : il y a surtout neutralisation quand il n'y a pas d'amblyopie ; comme cela se présente pour le strabisme alternant dans lequel l'acuité de la vue est à peu près la même pour les deux yeux. En pareil cas, il est évident que l'œil dévié reçoit une impression relativement intense, et si la diplopie n'apparaît point, cela tient à ce que l'habitude de faire abstraction de la seconde image empêche le sujet, dans les conditions ordinaires, de voir les deux images à la fois.

La neutralisation de la rétine n'est autre chose qu' un défaut d'habitude, par suite duquel on ne peut être, à la fois, attentif à deux impressions dont l'une, transmise par la partie la plus sensible de la rétine, la tache jaune, est plus intense que l'autre, produite par l'irritation d'une partie périphérique de la membrane nerveuse. On peut faire disparaître ce manque d'habitude, c'est-à-dire corriger la neutralisation de la rétine en empêchant le sujet, pendant un temps variable, de négliger l'impression reçue par l'œil dévié. On obtient ce résultat en tenant l'un des yeux constamment bandé pendant quelque temps. Lorsqu'on lève ce bandeau, on constate que le strabique voit double ; mais, ordinairement, il ne tarde

(1) On ne trouve, chez les strabiques, dans les plus hauts degrés d'amblyopie par défaut d'usage, aucun signe d'atrophie de la papille et de la rétine; contrairement à ce que les auteurs se sont complus à transcrire l'un après l'autre. Nos recherches nous permettent de contredire leur assertion de la manière la plus posilive. Ce fait tend bien à prouver que le défaut d'élaboration centrale d'une impression périphérique est pour beaucoup dans la progression de l'amblyopie, à laquelle il faut reconnaître une origine bien plus centrale que périphérique. Je serais curieux de savoir de quelle manière on a pu constater, au moyen de l'ophthalmoscope, les signes des modifications atrophiques que la rétine a subies dans sa partie externe,. (Voy. Ed. Meyer, Du strabisme, thèse de Paris, 1863, p. 41.)

(2) C'est ainsi qu'on a nommé l'absence d'impressionnabilité simultanée sur l'œil dévié. Celte même abstraction d'une partie des images s'effectue normalement dans la vision stéréoscopique, comme l'a démontré M. Javal (Ann. d'OcuL, t. LIV, p. b, 1865).

guère à reprendre son ancienne habitude, c'est-à-dire à faire abstraction de la seconde image (Javal) (1).

La diplopie se reproduit chez ces personnes, parce que, en leur tenant un œil bandé pendant un certain temps, on leur a fait momentanément perdre l'habitude de négliger une image. On arrive encore, d'une autre manière, à rétablir la diplopie ; c'est-à-dire à augmenter l'attention que le sujet accorde à l'image de l'œil dévié : il suffit, pour cela, de changer les conditions de inutilité de cet œil, de manière à donner au strabique conscience du déplacement que cet organe subit lorsqu'il suit son congénère.

Dans les cas de strabisme alternant, on voit généralement (et nous n'hésitons pas, pour nous, à dire toujours) si l'acuité de l'œil dévié est bonne, l'opération de la strabotomie donner lieu à la diplopie. Jusqu'à présent, on a expliqué ce phénomène en disant que l'image de l'œil opéré tombe alors sur une partie de la rétine non encore capable de supprimer, de neutraliser l'impression reçue. Mais pour donner cette interprétation, on omettait de remarquer que si, avant la strabotomie, on amenait l'image, au moyen d'un prisme, sur la portion même de la rétine où elle venait tomber après la lénotomie, la diplopie ne se produisait pas constamment. La diplopie apparaît donc après l'opération, non parce qu'on a amené l'image sur une partie de la rétine plus voisine de la tache jaune, par conséquent plus sensible et moins apte à la neutralisation ; mais bien parce que la ténotomie a modifié les conditions de myotilité existantes sur l'œil strabique.

En effet, le nouveau mode d'innervation devenu nécessaire pour mouvoir alors cet œil de pair avec l'autre, y détermine un appel d'attention et prive passagèrement le sujet de la faculté de négliger l'impression qu'il reçoit sur cet œil. De même, lorsque, chez un sujet incomplètement guéri par la strabotomie, la diplopie cesse, cela ne résulte pas de ce que la portion de rétine qui reçoit l'image, après l'opération, apprend à neutraliser cette image ; elle est due à ce que le strabique, après une certaine éducation, s'est accoutumé à ces conditions nouvelles de myotilité, et a réacquis l'habitude de faire abstraction de l'œil dévié et de son image pour porter du côté opposé toute son attention (2).

(1) On sait qu'en exerçant un œil strabique et amblyope, on peut augmenter assez notablement son acuité, résultat qu'on obtient encore, jusqu'à un certain point, en régularisant, par la strabotomie, la position de l'œil ; mais, en pratique, on n'a pas, jusqu'à présent, accordé assez d'importance aux exercices isolés de l'œil strabique. Ces exercices peuvent, nous avons eu l'occasion de nous en convaincre, augmenter la sensibilité d'une façon tout inattendue. On arrive ainsi, lorsque la fixation centrale existe encore, après avoir corrigé, au moyen de verres, les différences qu'on observe si fréquemment dans la réfraction des yeux des strabiques, à rétablir l'acte de la vision binoculaire ; c'est-à-dire à guérir radicalement le strabisme dans des cas où, d'après l'état actuel des connaissances, on ne croirait pas pouvoir espérer ce résultat.

(2) Une expérience personnelle nous a confirmé dans l'opinion que nous venons

Ajoutons que les strabiques soumis à l'opération ne sont pas les seuls chez lesquels il soit possible de faire apparaître de la diplopie. On parvient encore à provoquer ce phénomène sans opération, en exerçant, au moyen du stéréoscope, l'antagoniste du muscle par lequel la déviation est produite. Dans ce cas même, on ne doit pas expliquer la diplopie en disant qu'on a déplacé l'image dans l'œil dévié en corrigeant partiellement la déviation par des exercices. S'il en était ainsi, des prismes convenablement disposés pour produire un déplacement analogue de l'image dans le même sens auraient également réussi à provoquer de la diplopie. Celle-ci résulte uniquement de ce que, par ces exercices orthopédiques, le strabique arrive à modifier la dose d'innervation qui gouverne les mouvements de l'œil dévié; de ce qu'il reporte, par conséquent, instinctivement, une partie de son attention sur le jeu de cet organe, et de ce qu'il cesse alors, pendant un certain temps, de pouvoir négliger l'impression qu'il reçoit de ce côté.

Nous avons cru devoir insister assez longuement sur l'absence de la diplopie dans le strabisme et sur ce qu'on appelle neutralisation de la rétine ; parce que ces questions ont, dans l'étude qui nous occupe, une grande importance : nous nous arrêterons beaucoup moins sur une particularité toute spéciale à quelques strabiques, à la vérité, fort peu nombreux. Ces derniers accusent des images doubles situées de telle sorte qu'au premier

d'exprimer. Le docteur W. était atteint d'un strabisme alternant, convergent et concomitant, causé par une différence dans la réfraction de ses deux yeux. Chaque œil possède une acuité parfaite. L'œil le plus ordinairement dévié était le droit, atteint

a M — ; l'autre, à part Ash — , est emmétrope. Une ténotomie fut pratiquée, de 5,5 60

6e côté, en 1856. Aussitôt, il apparut une diplopie qui n'avait jamais existé et qu'on n'avait pas pu provoquer au moyen de prismes : elle dura pendant quelques semaines. Il resta une faible convergence contre laquelle on pratiqua, sept ans plus tard, deux ténotomies sur l'œil gauche (œil emmétrope, celui qui regarde de loin et qui n'était dévié, divergent relativement à l'objet fixé, que lors du regard de près). Il ne survint aucune diplopie après ces deux opérations qui eurent sur la position relative des deux yeux une influence manifeste : ce fut à grand'peine que l'opéré détermina une diplopie de quelques instants, en se plaçant au-devant de l'œil gauche un verre coloré. Deux ans après, nouvelle ténotomie sur l'œil droit, le plus ordinairement dévié, et réapparition immédiate de la diplopie observée après la première opération. — Voici encore une preuve en faveur de cette opinion: que la sensibilité musculaire joue un grand rôle dans l'apparition de la (Bplopie. Lorsqu'un sujet intelligent a subi, sur l'œil dévié, une ténotomie qui lui a occasionné de la diplopie, il lui est facile, quelque temps encore après la disparition de cette dernière, de la provoquer de nouveau, en contractant assez énergiquement le muscle opéré ; ou, en d'autres termes, de ramener, au moyen de cette contraction, son attention sur l'image reçue par l'œil en question. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, d'images doubles par insuffisance musculaire.

abord on pourrait soupçonner un défaut d'identité des points symétriques des deux rétines ; autrement dit, une incongruence de la rétine de l'œil dévié par rapport à celle de l'œil avec lequel le sujet fixe.

Depuis longtemps, on a cru possible l'incongruence des rétines ; on est même allé jusqu'à regarder cette incongruence comme la cause déterminante générale du strabisme. On croyait, par exemple, qu'un sujet déviait un œil dans le but de présenter à l'objet fixé le point de la rétine le plus sensible, point anormalement situé par rapport à la tache jaune de l'autre œil. Des travaux sérieux, d'origine récente, ont fait justice de cette prétendue incongruence.

Cependant, quelques strabiques accusent, du côté de l'œil dévié, une position de l'image correspondante tellement anormale qu'on pourrait, assez vraisemblablement, supposer dans leurs rétines l'existence de points symétriques non identiques. Analysons rapidement les cas dans lesquels cette particularité se présente. Elle s'observe chez des sujets strabiques depuis l'enfance, et chez lesquels il est survenu de la diplopie, soit après une ténotomie, soit après des exercices isolés de l'œil, soit après l'emploi méthodique du stéréoscope. Dès que la diplopie se montre, ces sujets éprouvent beaucoup de difficulté à définir les rapports de position des images doubles : s'il s'agit, par exemple, d'un strabisme convergent, ils accusent ordinairement, entre les images, une distance excessive relativement au degré de la convergence, et cette distance augmente à mesure que le malade s'efforce de la déterminer; quelquefois même les malades signalent alors dans la position réciproque des images une perversion plus grande encore; par exemple, ils les indiquent croisées, lorsque, d'après la position des yeux, elles doivent être homonymes. D'autres fois, le sujet ne saurait dire au juste si ces images sont homonymes ou, au contraire, croisées.

Ces mêmes personnes éprouvent communément ce qu'on appelle Yhorreur de la vision binoculaire, dénomination par laquelle on entend une extrême difficulté de fusionner les images, après que, au moyen de prismes ou par la ténotomie, on a corrigé le déplacement de l'image sur l'œil dévié. Les rapides oscillations de la seconde image, à droite et à gauche de celle de l'œil qui fixe au moment où le malade tend à la fusionner, se produisent aussi bien, alors, dans le stéréoscope que sous le prisme correcteur. Dans cet état singulier, lorsque, suivant 31. Javal, on pousse le sujet à fusionner, dans le stéréoscope, deux pains à cacheter disposés de telle sorte que, vu le degré de la déviation existante, ce fusionnement soit le plus facile possible, alors même, cette répugnance du sujet à voir simple binoculairement se manifeste encore. Or, ce phénomène est le résultat, non pas d'une fausse projection de l'image sur l'œil dévié ; mais d'une fausse appréciation.

Un sujet auquel on a rendu la faculté de ne plus négliger (neutraliser)

l'image de l'œil dévié, n'est pas devenu, pour cela, capable d'apprécier avec cet œil, en même temps qu'avec l'autre ou isolément, la distance de cette seconde image à celle de l'œil qui fixe. Lorsqu'on le prie d'apprécier la distance de ses images doubles, ce strabique doit, pour cela, faire un acte très-complexe. Il lui faut, sans le secours de l'œil qui reste fixé sur l'objet, mesurer la distance et taxer la position de l'image de l'œil dévié, relativement à l'objet fixé. Or, une pareille appréciation est impossible sans un certain exercice pour les personnes qui mettent de la précision dans leurs réponses et qui ne s'en tiennent pas, comme la plupart des malades, à un jugement grossier et approximatif.

L'opération par laquelle doit s'effectuer la mensuration [de l'œil dévié pour permettre une appréciation exacte, nécessite, dans cet œil, le maintien d'une stabilité absolue dans la position de déviation relativement à l'autre œil. Quand certains malades s'efforcent d'arriver à cette stabilité, ils n'y réussissent qu'incomplètement; des mouvements oscillatoires, des contractions cloniques, surviennent du côté du muscle le plus fort, du droit interne (strabisme convergent), et de là viennent la mobilité observée dans la position de l'image et les oscillations de cette dernière. On se rend bien compte ainsi de cette prétendue répugnance (ou horreur) pour la vision binoculaire.

Cette horreur n'est que l'impossibilité de maintenir l'œil en question dans une position stable et telle que le fusionnement des images soit possible. Ce t[ue ces personnes présentent n'est évidemment pas de la répugnance, comme on l'a dit ; c'est tout simplement de V inexpérience et de l'incapacité relatives aux mouvements de l'œil dévié.

Au moyen d'exercices stéréoscopiques, on parvient, comme l'a si bien démontré M. Javal, à remédier à cette anomalie chez des sujets affligés de cette prétendue incongruence et de cette horreur de la vision binoculaire (1).

(1) Nous nous ferons mieux comprendre en donnant ici un exemple de cette fausse projection. Le docteur W., dont nous avons déjà parlé, présente une déviation imperceptible, en dehors, consécutive à la dernière des opérations qu'il a subies sur l'œil droit. 11 voit double par moments. Il se place en face d'un pilier situé à 4 mètres de distance, large de un mètre et qui sépare deux croisées larges chacune de un mètre et demi. Une bougie allumée est posée, vis-à-vis le malade, précisément entre les deux croisées, préalablement garnies de rideaux pour faciliter l'appréciation des images doubles. Le malade doit, en raison delà faible divergence de ses yeux, avoir des images croisées et, de plus, eu égard au degré de cette divergence, des images distantes à peu près de 30 centimètres, si l'objet fixé est à k mètres. Dans cette expérience, l'image de la bougie est distante de 20 centimètres du bord de la croisée gauche. A sa grande surprise, cette image lui apparaît au-devant de la croisée gauche, et près du bord de cette dernière opposé au pilier. Veut-il préciser davantage son ob-

Nous ne croyons pas devoir pousser au delà de ces limites restreintes la discussion relative à la projection perverse et l'incongruence rétinienne. Cette question, que nous n'avons pas épuisée, n'a pas, selon nous, assez d'importance pour mériter plus de place dans un livre destiné à des praticiens. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs qui voudraient approfondir davantage ce sujet aux principaux ouvrages écrits sur la matière et que nous signalons (1).

servation, il fronce le sourcil du côté de l'œil dévié, tout à coup, il voit l'image correspondante au-devant de la croisée droite; c'est-à-dire que les images sont devenues homonymes; et cependant la divergence persiste. Pendant un certain temps, ce confrère indique, bien qu'avec un peu d'hésitation, la persistance des images homonymes. 11 va même jusqu'à signaler, soit un écartement, soit un rapprochement des images homonymes, suivant que les mouvements des yeux et la position du malade augmentent ou diminuent la divergence de l'œil droit consécutive à l'insuffisance du muscle droit interne droit. On croit avoir affaire à une incongruence rétinienne ; mais on ne tarde pas à remarquer beaucoup d'inconstance et d'hésitation dans les observations du malade qui, à tout instant, apprécie d'une manière différente l'écartement des images. On a alors recours à l'expérience suivante : On cache, par instants, l'œil gauche, qui est en fixation, et Ton engage le sujet à préciser exactement la distance que parcourt l'image de l'œil droit (à chaque fois qu'on voile l'autre œil), pour prendre la place qu'elle occupe lorsque ce même œil droit fixe la flamme. Or, après plusieurs essais de ce genre, le confrère ne signale plus les images homonymes ; il déclare des images croisées ; mais avec un écartement bien supérieur à celui que la divergence semble comporter. Lorsqu'il continue à masquer à plusieurs reprises, sous la main, l'œil fixateur, et à faire voyager l'image pendant que l'autre œil entre en fixation, le malade constate manifestement que l'image de l'œil dévié se rapproche de l'autre ; c'est-àdire, d'après ce que nous avons dit plus haut, qu'elle avance vers le milieu de la croisée gauche, et qu'elle finit par dépasser le bord du pilier, en se plaçant là où, en raison de sa position sur la rétine, elle devait être projetée. C'est en faisant apprécier au sujet (par le moyen de la sensibilité spéciale que développe la contraction musculaire), le degré du déplacement effectué par l'image de l'œil dévié, lorsque, d'une portion excentrique de la rétine, elle gagne la tache jaune, que nous arrivons à procurer à cette personne la notion de l'excentricité de cette image, et à supprimer la fausse projection. Chez notre malade, on peut, au moyen d'un faible prisme ayant sa base tournée en dedans, faire alors disparaître la diplopie, ce qui était impraticable avant l'occlusion répétée et souvent interrompue de l'œil gauche. Ainsi, avec la fausse projection a disparu l'horreur de la vision binoculaire qui se constate, presque toujours, en pareille circonstance.

(1) Voyez : Buffon, Dissertation sur la cause du strabisme. Mém. de l'Académie roy., 1743, p. 338, Amsterdam, 1748 ; J. Miiller, Zur vergleichenden Physiologie des Gesichtsinnes , Leipzig, 1826 ; Ruete, ~Neue Untersuchungen und Erfahrungen ûber das Schielen und seine Heilung, Gôttingen, 1841 ; et Strabismus et Luscitas dans Lehrbuch der Ophthahnologie, Braunschweig, 1845; de Graefe, Ueber Doppelsehen nach Schieloperationen und Incongruenz der Netzhâute (Ârch. fur Ophth.

ARTICLE VII

STRABISME LATENT (DYNAMIQUE, DE DE GRAPPE). — INSUFFISANCE ET ASTHÉNOPIE MUSCULAIRES.

Nous avons avancé, dans l'article précédent, que l'acle de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines, et que cette tendance innée (et développée par l'éducation) à recevoir, dans les deux yeux, des degrés égaux d'irritation lumineuse est précisément ce qui gouverne les mouvements de ces organes. Nous avons ajouté que l'interruption passagère de l'influence directrice exercée par la vision binoculaire sur les mouvements des yeux n'implique pas nécessairement le développement du strabisme, mais seulement en favorise la production.

Cette restriction permet de comprendre comment, chez un certain nombre de sujets^ l'abolition passagère ou définitive de la vision binoculaire n'altère en rien les mouvements d'excursion associés et combinés que les deux yeux accomplissaient auparavant ; tandis que, chez les autres, avec une intégrité apparente des mêmes mouvements, un examen attentif démontre que l'œil exclu de la vision binoculaire ne suit pas exactement l'autre dans les changements de position que ce dernier exécute (notamment dans les efforts de convergence associés aux efforts accommodateurs). Enfin, dans un troisième ordre de faits, on observe des déviations manifestes et permanentes de l'œil qui s'est soustrait à l'acte de la vision binoculaire.

De ces considérations il ressort que l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur la mobilité des yeux n'a pas, chez tous les sujets, une égale puissance. Tantôt, soit primitivement, soit par suite d'un fonctionnement prolongé, les muscles des yeux se sont développés d'une ma-

Bd. I, A. 1, p. 82. 1854) ; et Nachtrâgliche Bemerkunyen ùber Incongruenz der Netzhuute, ibidem, Bd. I, A. l,p. 294; Arlt, Article: Schielen, die Krankheiten des Auges, t. III, p. 294, 1865 ; Alfred Graefe, Schielen bei Netzhautincongruenz dans : Klinische Analyse des Motilitàtsstoerungen, Berlin, 1858, p. 228; et Ueber einige Verhaeltnisse des Binocularsehen bei Schielenden, etc. (Arch. fur Ophth., B. XI, A. 2, p. 1, 1865); E. Javal, Note sur la neutralisation et sur l'incongruence des rétines (Ann. d'Ocul., t. L, p. 76, 1864); et De la neutralisation dans l'acte de la vision, ibidem, t. L1V, p. b, 1865 ; Nagel, Zur Symptomatologie des Schielens, Klinische Monatsblàtter, t. III, p. 63, 1865; Schweigger, Beitraege zur Lehre vom Schielen, ibidem, t. V, p. 1, 1867). E. Javal, Du strabisme dans ses applications à la physiologie de la vision (thèse de Paris, 1868).

nière tellement régulière et symétrique, que leurs mouvements synergiques restent normaux sans le secours d'une régularisation permanente; tantôt, au contraire, la coordination des mômes mouvements rencontre une certaine résistance et ne persiste que parce que l'accomplissement régulier de la vision binoculaire est impossible sans elle : tels sont les cas dont nous avons à nous occuper ici. Nous rangerons sous quatre chefs les causes capables d'entraver, d'une manière plus ou moins continue, l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur les mouvements des yeux.

1° L'un des muscles peut, de naissance, avoir un développement ou une insertion telle qu'il remplisse sa fonction avec bien plus de facilité que les autres muscles la leur, et qu'il soit capable, par conséquent, de troubler la Coordination des mouvements, si cette suprématie fonctionnelle cesse d'être modérée par l'influence régularisatrice de la vision binoculaire.

2° De même, un des muscles peut, de naissance,, avoir un développement ou une insertion si défavorable à l'exercice de sa fonction que la vision binoculaire doive^ pour se maintenir, d'une part, stimuler le jeu de ce muscle par une impulsion nerveuse plus intense; d'autre part, modérer l'énergie de son antagoniste, pour empêcher que l'action de ce dernier ne devienne prépondérante. On objectera sans doute que ces deux propositions sont de pures hypothèses ; nous répondrons qu'elles nous paraissent seules expliquer pourquoi, dans certains cas, à la vérité rares, étant donné deux yeux emmétropes, de même acuité et de même pouvoir accommodateur, l'interruption passagère de l'acte de la vision binoculaire est immédiatement suivie d'une déviation de l'œil exclu ; preuve évidente que, dans ce cas, la vision binoculaire seule tenait à l'état latent un strabisme devenu manifeste, dès que cet acte a cessé de s'accomplir ; on se rend, il est vrai, bien plus facilement compte des perturbations de mouvement qui dépendent d'une conformation anormale du globe oculaire:

3° Dans les yeux myopes, auxquels la longueur exagérée de l'axe antéropostérieur donne une forme ellipsoïde, le centre de rotation est anormalement et défavorablement déplacé en avant. Pour cette cause et pour d'autres déjà exposées (voy. § 31), l'adduction devient plus difficile. En pareil cas (par une influence en tout comparable à celle que nous avons, tout à l'heure, signalée au sujet des muscles atteints de faiblesse congénitale) l'accomplissement instinctif de la vision binoculaire nécessite, dans certaines positions du regard, une activité plus grande des muscles relativement trop faibles (droits internes) et moindre de leurs antagonistes (droits externes). Bref., la vision binoculaire agit encore ici en maintenant les yeux dans une position telle que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé et que le sujet ne louche pas. Si alors, la vision binoculaire vient à être interrompue, aussitôt se manifestera une disposition au strabisme restée latente jusqu'à ce moment.

U° De même pour les hypermétropes. L'axe antéro-postérieur de leurs yeux est trop court* pour amener sur la rétine le foyer des milieux, ils sont contraints de tendre, d'une manière permanente, leur accommodation, et de faire des efforts constants de convergence. Par suite de ces efforts, les droits internes tendent à l'emporter en énergie sur leurs antagonistes. L'acte de la vision binoculaire met un frein à cette tendance ; mais à peine est-il interrompu que la tension des droits internes, jusque-là contenue, devient aussitôt apparente ; l'œil exclu se dévie en dedans et le strabisme qui était latent se manifeste.

Peut-être le lecteur se demandera-t-il quel intérêt il y a à rechercher les conditions du strabisme latent et s'il ne serait pas temps de s'occuper de ce symptôme le jour où son existence deviendrait manifeste? Cette objection est juste en ce qui concerne les cas exposés dans les divisions 1° et 2°, où il s'agit d'yeux emmétropes, égaux en réfraction et en acuité visuelle. Alors, en effet, il est tout naturel de négliger un strabisme latent, attendu que ce dernier ne s'accuse généralement, en pareille circonstance, par aucun symptôme, et que, chez ces sujets, ce n'est guère que le hasard qui fait découvrir la prédisposition dont nous traitons. Mais il n'en est plus de même des cas mentionnés dans les divisions 3° et k°. Les personnes comprises dans ces deux catégories se plaignent sans cesse et viennent nous consulter sur divers phénomènes dont l'ensemble a été appelé asthénopie musculaire. Il importe donc de savoir reconnaître une prédisposition au strabisme ou un strabisme latent, et remédier aux symptômes si communs de l'asthénopie musculaire.

La plupart des sujets, et principalement ceux qui sont assez intelligents pour bien observer la gêne qu'ils éprouvent par une application prolongée, accusent une tension qu'ils localisent dans les yeux mêmes, plutôt que dans la région sus-orbitaire ou frontale, comme dans les formes d'asthénopie accommodative (dépendant de l'hypermétropie). Cette sensation qu'ils éprouvent, les malades eux-mêmes la qualifient de fatigue, et jamais, du moins quand l'asthénopie musculaire est simple et indépendante d'une myopie progressive, ils n'accusent ni pesanteur ou douleur dans les yeux, ni sensibilité à l'action de la lumière. Lorsque la tension dont nous parlons a duré un certain temps, les sujets ne voient pas, comme dans l'asthénopie accommodatrice, les caractères pâlir et s'effacer de manière à rendre la lecture et l'écriture impossibles ; mais ils constatent que les lettres, tout en restant distinctes individuellement, se dissocient; que les lignes s'écartent et finissent par paraître doubles. Au moment où elles éprouvent ces phénomènes, les personnes intelligentes sentent très-bien qu'un des yeux se dévie et qu'il est besoin d'un effort nouveau pour faire cesser la diplopie, en ramenant cet œil en fixation. Presque toujours, les malades ajoutent qu'ils préviennent ces embarras en prenant la précaution de cacher, avec

la main, un des yeux pendant le travail et surtout après un certain temps d'application.

L'attention étant éveillée sur ce point par les déclarations du malade, on procédera, sur-le-champ, à une exploration minutieuse des yeux, pour découvrir la cause (insuffisance d'action musculaire) qui empêche le sujet de s'appliquer d'une manière continue. Le médecin commencera par rechercher comment les deux yeux se comportent lorsqu'il met passagèrement obstacle à l'accomplissement de la vision binoculaire, et si, alors, l'action d'un muscle devient prépondérante, il observera le degré d'énergie avec lequel son antagoniste se contracte.

Le moyen Je plus simple d'apprécier la position respective des yeux, après une interruption de la vision binoculaire, consiste à placer devant l'un de ces organes une plaque de verre dépoli, à travers laquelle l'observateur peut contrôler très- exactement le déplacement de l'œil ainsi exclu de la fixation. A.vant tout, on engage le malade à fixer un objet fin, la pointe d'une plume, par exemple, tenue à 6 ou 8" en face du nez. Cela fait, on dispose la plaque comme il a été dit, et, à ce moment, dans les cas où la fixation nécessitait une tension excessive des muscles droits internes (yeux myopes), l'œil exclu se dévie, d'une certaine quantité, en dehors, pour reprendre ordinairement sa position dès que, en écartant le verre dépoli, on permet a la vision binoculaire de se rétablir. Si, au contraire, la tension des muscles droits internes, au moment où ils accomplissent un effort considérable d'adaptation (yeux hypermétropes), est disproportionnée avec la résistance que peuvent, sans se fatiguer, leur opposer leurs antagonistes ; c'est-à-dire lorsqu'il y a insuffisance des muscles droits externes, l'œil placé sous le verre dépoli se dévie d'un certain degré, en dedans, pour reprendre sa position, par un mouvement d'abduction, Flg' 181' lorsqu'on écarte le verre.

Ce moyen fort simple peut néanmoins échouer quelquefois, lorsque l'asthénopie musculaire due à ce qu'un muscle est tendu outre mesure, eu égard à sa force, n'est pas trop prononcée. Il faut alors contrôler, au moyen des images doubles, la position de l'œil exciu. C'est de Graefe qui, le premier (1), a eu recours à ce mode d'exploration. On place devant le malade, à la distance à laquelle il lit habituellement, un gros point noir dessiné sur le trajet d'une ligne verticale déliée (fig. 181), puis on couvre un des yeux d'un prisme d'environ 12° ou 15° dont l'arête est tournée en haut. Dans les cas normaux, la suppression de la vision binoculaire ainsi obtenue ne change en rien la tension des muscles, et l'action déviatrice du prisme fait apparaître un second point situé au-dessus du premier et sur la même ligne. Mais lorsque

(1) Archiv. fur Ophthalm., Bd. VIII, A. 2, p. 327, 1862.

le jeu des muscles était équilibré, pendant l'acte de la vision binoculaire, par une inégale répartition d'influx nerveux, on constate, après l'apposition du prisme, que le second point subit un déplacement latéral et n'est plus sur la ligne.

En cas d'asthénopie musculaire par insuffisance des droits internes (yeux myopes), les images doubles sont croisées (divergence fautive) (1). Si, au contraire, les droits internes, pour accomplir simultanément un effort considérable d'adaptation, se contractent avec une énergie excessive et telle que les muscles externes aient peine à y résister (par insuffisance), les images doubles provoquées par le prisme sont homonymes (convergence fautive). Cette méthode n'a pas seulement l'avantage de rendre manifeste, au moyen des images doubles, l'excès de tension supporté par un des muscles, pendant l'acte de la vision binoculaire ; elle donne encore la mesure exacte de cet excès.

Avec un second prisme dont on tourne l'arête en dehors (lorsque les images sont croisées) ou en dedans (lorsqu'il s'agit d'images homonymes), on arrive à déterminer l'excès de tension rendu latent par la vision binoculaire et rendu manifeste par la suppression de cette dernière. Toutefois, nous devons faire ici une réserve : la vérité est que, dans les cas où les muscles droits internes (insuffisants chez les myopes et emmétropes, et, par exception, chez l'hypermétrope) ont à supporter une tension excessive pour eux, on peut assez facilement apprécier la déviation en dehors et le déplacement des images croisées, au moyen d'un second prisme ayant sa base tournée en dedans et qui dévie en dedans l'image rétinienne d'un chiffre égal à celui de la déviation en dehors, causée par le relâchement du droit interne.

Mais il n'en est pas de même quand les conditions sont inverses ; si, par exemple, l'œil placé derrière le prisme destiné à interrompre momentanément l'acte de la vision binoculaire s'est dévié, d'une certaine quantité, en dedans (preuve que les droits internes, sous l'influence d'un effort accommodateur, étaient trop énergiquement tendus pour que l'équilibre pût être maintenu par les droits externes insuffisants) ; alors il n'est pas aisé de mesurer cet excès de tension au moyen d'un second prisme à base tournée en dehors. En pareil cas, en effet, au moment où l'on interrompt la vision binoculaire, le sujet fixant un objet rapproché, l'œil en expérience s'adapte

(1) M. de Graefe dit que, dans les cas où le second point se dévie fort peu à côté de la ligne, et où ce déplacement disparaît dès qu'on incline un peu en dehors la base du prisme, cet état peut encore être regardé comme normal et ne provoquant pas de troubles de la vue. Lorsque ces troubles existent, ajoute cet auteur, le second point éprouve une déviation de latéralité manifeste quand la base du prisme est placée horizontalement.

énergiquement à cette courte distance, et une convergence excessive de l'autre œil lui facilite cet effort accommodateur. II en résulte que sa déviation en dedans et, par suite, la mesure de cette dernière, obtenue au moyen du second prisme, doit donner un chiffre de beaucoup supérieur à celui de l'excès réel de la tension que fournissent les droits internes pendant que s'accomplit l'acte de la vision binoculaire.

Lorsqu'une fois on a constaté que l'équilibre fonctionnel des muscles en jeu dans la vision binoculaire est détruit, et que ce dernier acte ne s'accomplit que grâce à la tension anomale d'un groupe musculaire, il est indispensable de s'éclairer davantage sur la force des principaux muscles qui entrent ici en action; c'est-à-dire des droits internes et des droits externes. Dans cette recherche on procède, en suivant l'ordre que nous avons déjà indiqué, d'abord par l'exploration directe ; puis par l'examen des images doubles, au moyen des prismes.

Pour l'exploration directe, on prie le sujet de fixer un objet situé à une dislance de 5 à 3", et l'engageant à maintenir,, pendant quelque temps, cette forte convergence, on observe avec soin la manière dont ses yeux se comportent. Dans les cas d'asthénopie par insuffisance des muscles droits internes, on remarque que les yeux ne peuvent entrecroiser leurs lignes visuelles sur l'objet fixé que pendant un temps plus ou moins court. L'un d'eux quitte bientôt sa position fixe, et après quelques mouvements saccadés de dehors en dedans (mouvements analogues à ceux dont il a été question à propos des parésies musculaires), il se dévie franchement en dehors.

Si, au contraire, les muscles droits internes se contractent à l'excès, sous l'influence de l'effort accommodateur (hypermétropes), on voit, dans cette expérience, les yeux converger avec une facilité extrême; mais on constate que le sujet ne saurait continuer à voir distinctement à très-courte distance, et que, dès qu'il le tente, un de ses yeux se dévie fortement en dedans.

Cette première exploration ne fournit pas, à la vérité, des renseignements précis ; mais elle nous indique les muscles qui ont sur leurs antagonistes une prépondérance d'action. Il reste à apprécier avec plus d'exactitude la force contractile des groupes musculaires en jeu. L'œil qui se dévie en dehors, en cas d'insuffisance des droits internes, est celui auquel appartient le droit interne le plus faible ; l'œil qui se dévie en dedans, en cas de tension excessive des droits internes et d'insuffisance de leurs antagonistes, est celui auquel appartient le droit interne le plus fort et le droit externe le plus faible.

On a déjà traité, à diverses reprises (voy. p. 528 et 952), de l'action des prismes. Rappelons, à cet égard, que des yeux normaux, fixant un objet situé à une distance de 5 mètres et sur la ligne médiane, peuvent vaincre

un prisme de 25 à 30 degrés, ayant l'arête tournée en dedans, grâce à un mouvement énergique d'adduction exécuté par l'œil au-devant duquel le prisme a été placé (1). Il est rare qu'on réussisse, sans exercices préalables, à vaincre par un mouvement d'abduction un prisme de plus de k à 5 degrés ayant l'arête tournée en dehors.

Bien qu'il existe, à cet égard, des variétés physiologiques notables, on peut cependant avancer qu'en règle générale, pour la vision de loin, la force neutralisante par adduction est huit fois plus énergique que celle par abduction. Il est bien entendu que cette faculté varie sensiblement avec la distance de l'objet fixé, et5 quand cet objet est rapproché, selon qu'on s'adresse à un sujet amétrope ou emmétrope; enfin, et surtout, suivant l'emplacement de l'amplitude relative d'accommodation. D'ailleurs, en donnant cette règle, nous devons dire qu'elle n'est applicable que relativement à la fixation d'objets situés à une certaine distance déterminée (h ou 5 mètres). Mais, facile à retenir de mémoire, elle est commode en pratique (2).

Oç, selon que l'insuffisance musculaire existe dans les droits internes (myopie) ou, au contraire, dans leurs antagonistes les droits externes (hypermétropie), il apparaît des modifications dans la faculté abdutrice ou dans l'addutrice. Si, par exemple, ce sont les droits internes qui restent insuffisants; la faculté abductrice augmente dans la vue à dislance, jusqu'à égaler et surpasser la faculté adductrice; dans la vue de près, la faculté abductrice est sensiblement augmentée, et ordinairement supérieure àl'adductrice, du quart ou de la moitié ; elle atteint, dans les cas extrêmes, trois ou quatre fois la valeur de cette dernière (3).

Un exemple nous fera mieux comprendre :

Un sujet fixe à 12" de distance; sa force adductrice est exprimée par un

(1) Vaincre un prisme signifie : compenser l'action déviatrice de ce dernier par une contraction musculaire qui agit sur le centre de la cornée en sens inverse du déplacement de l'image rétinienne exécuté par le prisme.

(2) Rappelons seulement ici que la force adductrice (celle qui neutralise un prisme à arête interne) ne change pas sensiblement lorsqu'on rapproche l'objet fixé jusqu'au

punctum proximum binoculaire ; tandis que la force abductrice (celle qui neutralise un prisme à arête externe) augmente beaucoup à mesure qu'on rapproche l'objet de la distance des occupations ordinaires : toutefois, là encore, la première l'emporte sur la seconde, et ce n'est qu'au voisinage du punctum proximum binoculaire que ces deux forces tendent à s'égaliser davantage, et en deçà du punctum proximum binoculaire, la force adductrice descend rapidement au-dessous de la force abductrice.

(3) On prend pour mesure de comparaison le nombre de degrés du prisme vaincu par abduction ou par adduction. On note aussi le chiffre du prisme qui ramène sur la ligne verticale le point dévié latéralement au moyen d'un autre prisme connu ; ce qui donne la mesure de l'insuffisance. La relation qui existe entre les numéros de ces trois

prisme de 2/r ; sa force abductrice par un prisme de 30°. L'insuffisance est exprimée par un prisme de 8°, force du prisme qui neutralise la déviation de l'œil en dehors consécutive à l'interruption de la vision binoculaire, et qui mesure l'excès de la tension supportée par le droit interne. Physiologiquement, la force adductrice aurait dû surpasser ici la force abductrice (à peu près dans le rapport de 30 à 20) ; mais comme l'insuffisance ne mesure qu'un tiers (S) de la force adductrice (2k), il est douteux que l'asthénopie se fasse sentir.

Ce symptôme serait bien plus à craindre chez un sujet fixant à la même distance et dont les forces adductrice et abductrice seraient exprimées par les mêmes chiffres que précédemment, mais dont l'insuffisance serait mesurée par une prisme de 10° à 12° ou, en d'autres termes, équivaudrait à la moitié, ou à peu près, de la force adductrice.

Enfin, l'asthénopie serait presque inévitable, si le prisme de l'insuffisance était supérieur à celui de l'adduction ; si, par exemple, on trouvait chez un sujet myope, fixant un objet situé à la-distance de 8", une force adductrice équivalente à un prisme de 6°, une force abductrice de 20° et une insuffisance mesurée par un prisme de 8°.

Cette mensuration permet d'apprécier assez bien la force musculaire employée à maintenir une certaine convergence des yeux, et celle qui reste encore, pour ainsi dire, en réserve ; néanmoins, à cet égard, il existe de grandes différences physiologiques, sans compter celles que développe l'exercice (occupations du sujet). Aussi ne croyons-nous pas qu'on puisse établir, par cette exploration, autre chose que l'existence ou l'absence d'une perturbation de l'équilibre musculaire; on irait trop loin si l'on prétendait déterminer ainsi quel est le chiffre exact qui exprime la perturbation, et à quel degré précis apparaissent la gêne et l'incommodité dont se plaignent les malades (1).

verres indique si la vision binoculaire s'accomplit, ou non, avec un équilibre musculaire normal. D'après M. de Graefe, dans les cas d'insuffisance des muscles droits internes, il ne faudrait pas considérer la prépondérance de la force abductrice sur l'adductrice comme le signe principal du défaut d'équilibre des muscles qui rend toute application pénible et provoque de l'asthénopie. Pour cet auteur, le signe le plus important de cet état serait fourni par le rapport du prisme qui indique l'insuffisance, à celui qui exprime la force adductrice. Quand le premier surpasse le second d'un tiers, c'est qu'il existe une disposition favorable à l'asthénopie.

(1) On observe des phénomènes inverses chez les hypermétropes dont les droits internes se contractent avec une tension à laquelle les droits externes ont peine à résister. Dans ce cas, des prismes très-faibles, ayant l'arête tournée en dehors, provoquent très-vite, dans la vue à distance, des images doubles; et la force abductrice augmente si peu, dans la vue de près, par rapport à la force adductrice, qu'elle ne mesure souvent que le quart ou le cinquième de cette dernière.

Telles sont les perturbations de l'équilibre musculaire sur lesquelles les malades appellent notre attention en accusant, d'une manière plus ou moins évidente, les symptômes de l'asthénopie musculaire. Il nous reste à indiquer la marche que suivent ces troubles lorsqu'on n'y porte pas remède, et la conduite que doit observer le médecin en pareille circonstance.

En cas d'insuffisance des muscles droits internes, le strabisme, tenu à l'état latent par l'influence de la vision binoculaire, peut devenir manifeste d'une façon passagère (strabisme périodique) ou constante (strabisme permanent). Le strabisme peut se produire pour deux raisons différentes : 1° lorsque la force musculaire dont le sujet dispose est insuffisante par rapport au degré de convergence nécessaire et au temps pendant lequel celle-ci devrait être maintenue; 2° lorsque, des causes débilitantes ayant affaibli tout le système musculaire, le sujet est incapable de maintenir, pour ce motif, une convergence même peu prononcée et de courte durée.

On peut en dire tout autant pour les cas où les droits internes sont tendus à l'excès dans l'effort d'accommodation, comme il arrive chez les hypermétropes. Mais, en pareille circonstance, si le sujet veut fournir un travail disproportionné à ses forces, travail pour lequel il lui faille s'adapter longtemps à une courte distance, la cause pour laquelle le strabisme devient manifeste réside en ce que le muscle accommodateur, forcé de se contracter avec une grande énergie, s'aide d'une forte convergence qui donne lieu à la déviation d'un des yeux en dedans. Ajoutons à cela que si, dans les mêmes circonstances, le sujet est soumis à des influences débilitantes et, par suite, atteint de strabisme convergent, il en faut chercher la raison bien moins dans un affaiblissement des muscles droits externes (à la vérité, insuffisants) que dans une diminution de l'amplitude d'accommodation qui contraint le sujet, lorsqu'il veut prolonger son adaptation à courte distance, à employer un effort accommodateur plus ou moins supérieur à celui dont on a normalement besoin pour la même distance. Or, c'est pour accomplir et surtout pour prolonger cet effort d'accommodation, qu'il emprunte le secours d'un mouvement violent de convergence.

Le traitement du strabisme latent pourrait être remis jusqu'à la manifestation de ce symptôme : si, d'une part, l'asthénopie musculaire et l'incommodité qu'elle engendre ne rendaient pas l'intervention du médecin nécessaire ; et si, d'autre part, il n'y avait pas, dans les cas de myopie, un inconvénient sérieux à laisser persister une tension anormale des muscles extrinsèques de l'œil, c'est-à-dire une condition favorable aux progrès de la myopie.

Comme l'asthénopie musculaire dont l'hypermétropie s'accompague ne détermine, même quand elle se prolonge, aucun symptôme plus fâcheux qu'un strabisme d'abord périodique, puis permanent; et comme alors la correction de l'hypermétropie, par des verres convenables, est un moyen très-

simple de soustraire les droits externes à la nécessité de contre-balancer, par une activité excessive, la tension anormale de leurs antagonistes, nous croyons pouvoir négliger ici cette quesiion. Nous y reviendrons, dans l'article suivant, à propos des formes de strabisme hypermétropique auxquelles il faut appliquer des moyens optiques : nous nous contenterons d'analyser ici, au point de vue thérapeutique, les cas, moins nombreux, où l'insuffisance des muscles droits internes existe chez des emmétropes, et les cas, beaucoup plus fréquents, où elle coïncide avec la myopie. Dans un intérêt purement pratique, il convient d'établir, à cet égard, trois catégories.

La première (a) comprendra les cas dans lesquels, en rapprochant l'objet fixé et en sollicitant une forte convergence, on obtient que cette dernière soit maintenue pendant un temps assez long. C'est ce qui arrive généralement lorsque la déviation en dehors de l'œil caché par le verre dépoli est à peine sensible, lorsque le prisme à arête externe, qui exprime rinsufîîsance (après qu'on a interrompu la vision binoculaire en déplaçant une des images dans le sens vertical), ne dépasse pas 6°, lorsqu'enfin la faculté abductrice, dans la vision à distance (prisme à arête externe), équivaut à un prisme de 20°. Ces malades n'accusent généralement les symptômes de l'asthénopie musculaire qu'après une application continue.

La seconde catégorie (6) renfermera les cas dans lesquels les yeux, tout en se prêtant à une convergence forcée, sont incapables de la maintenir pendant un certain temps, et dans lesquels un de ces organes s'écarte aussitôt, d'un certain angle, en dehors. Alors on voit immédiatement se produire la déviation sous le verre dépoli : le prisme qui exprime l'insuffisance peut atteindre de 12° à 16° : la faculté abductrice peut être égale à celle du groupe précédent ; mais elle l'emporte, d'une manière notable, sur l'adductrice. Les malades de ce groupe accusent ordinairement les symptômes de l'asthénopie, dès qu'ils commencent à s'appliquer.

Dans la troisième catégorie (c) se placent les sujets (emmétropes, ou myopes) chez lesquels, même lors du regard indifférent, les yeux semblent diverger. Si l'on sollicite une certaine convergence, l'un des yeux se dévie dès que l'objet fixé n'est plus qu'à U ou 5 pouces. L'insuffisance correspond à un prisme de 20° à 1h° ; la force abductrice peut ne pas dépasser celle des cas compris dans les deux premières catégories : elle peut même lui rester sensiblement inférieure; mais la disproportion qui existe entre cette force et l'adductrice est encore plus marquée que précédemment. En effet, celte dernière, dans la vue à distance, est presque réduite à rien, et les plus faibles prismes à arête interne suffisent pour donner lieu à des images doubles croisées.

Tous les malades atteints de ce haut degré d'insuffisance ne profèrent pas les mêmes plaintes. En général, ils ont conscience de la déviation d'un de leurs yeux; mais ils n'éprouvent de gêne que lorsqu'ils s'obstinent Wecker. — 2e ÉD1T. II. — 64

à maintenir cet œil dans une position de convergence forcée. Ils éprouvent, au contraire, un prompt soulagement lorsque, au moment où ils sentent se produire la déviation en dehors, ils préviennent la diplopie consécutive en se masquant un œil avec la main. Ordinairement, ce qui les amène au médecin, c'est le trouble visuel auquel donne lieu, chez ces sujets, la diplopie déterminée par une application continue.

Pour parer aux inconvénients de l'asthénopie musculaire et pour empêcher que le strabisme latent ne devienne manifeste, nous disposons de quatre moyens différents. Nous devons, avec ces moyens, employés isolément ou bien combinés., arrivera rétablir l'équilibre des muscles dans l'acte de la vision binoculaire ; si toutefois la disproportion qui existe entre la force des muscles et le travail à fournir n'est pas telle qu'il y ait intérêt pour le malade à renoncer à l'accomplissement de la vision binoculaire pendant une application continue. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les hauts degrés de myopie avec tendance au progrès du mal : alors il faut soigneusement éviter toute tension excessive des muscles extrinsèques (1).

On peut remédier à l'asthénopie musculaire, chez les sujets dont nous nous occupons : 1° par l'usage de verres concaves qui, en reculant le punctum remotum des myopes, suppriment la nécessité d'une forte convergence ; 2° par l'action prismatique des verres concaves à centres écartés; 3° par l'action de prismes à arête externe employés seuls ou combinés avec des verres concaves (verres concaves prismatiques) ; k° par la ténolomie seule, ou suivie de l'emploi des moyens optiques précités.

1° L'usage des verres concaves est surtout indiqué pour les malades du premier groupe, lorsqu'ils présentent les symptômes d'une insuffisance musculaire peu accusée et d'un moyen degré de myopie. Les verres concaves prescrits ne doivent pas neutraliser toute la myopie (surtout si les sujets ne sont plus jeunes) : il suffit qu'ils reculent le punctum remotum binoculaire à la distance de 12 ou 15" (distance ordinaire de Sa lecture). Ces verres rendent inutile une convergence aussi prononcée que celle dont les malades auraient eu besoin, pour voir binoculairement sans le secours de lunettes; ces verres ont pourtant fréquemment un désavantage. Comme les personnes en question, lorsqu'elles les portent pour lire, adaptent ordinairement, non pas à leur punctum remotum, mais bien à une distance sensiblement plus proche, le mouvement d'adaptation qu'elles exécutent leur permet de disposer d'une plus forte convergence et de se rapprocher trop, ce qui est à craindre pour les progrès de la myopie. Avant d'avoir leurs lunettes, les malades conservaient, à la vérité, la ressource de faire un effort d'adaptation ; mais ce dernier, nécessitant alors le rapprochement

(1) En pareil cas, on doit souhaiter, bien plutôt que redouter, l'établissement d'un strabisme périodique [strabisme divergent relatif de Donders) .

du point d'intersection des lignes visuelles, sollicitait évidemment une augmentation encore plus grande de la convergence.

Les verres concaves suffisent souvent à produire l'effet désiré, à la condition que le malade se tienne à la plus grande distance possible ; mais lorsque les symptômes de l'insuffisance sont un peu plus prononcés, comme chez les sujets du second groupe, on peut employer avec succès la décentra lion des verres concaves.

2° On décentre les verres concaves, en augmentant leur distance par l'écartement de leurs axes. Avec des verres concaves ainsi décentrés, c'està-dire tels que le sujet qui les porte regarde, non pas à travers leurs centres, mais bien à travers une partie plus voisine de leur bord interne, on obtient un effet prismatique d'autant plus prononcé que le foyer des verres est plus court. Il est bien entendu que les verres concaves décentrés agissent à la manière des prismes à arête externe. Les prismes de ce genre ont pour effet de dévier du côté de leur base l'image rétinienne de l'objet fixé; ils ont donc une action adductrice relativement à l'image rétinienne et abductrice par rapport aux muscles extrinsèques.

Par conséquent, ils diminuent ie degré de convergence nécessaire, et, leur action se combinant à celle des verres concaves, ils diminuent la tension des muscles droits internes pendant le travail. Ces mêmes verres, appliqués à la vision à distance, produiraient un effet très-funeste, car ils ne sauraient manquer de provoquer de la diplopie, à moins toutefois que le sujet ne diverge et n'augmente ainsi la force des droits externes, déjà doués d'une prépondérance fâcheuse sur leurs antagonistes.

On comprend sans peine que l'action prismatique d'un verre concave ne puisse être sensible qu'à la condition que ce verre soit à court foyer ; mais comme, pour reculer le punctum remotum à la distance des occupations ordinaires, on n'emploie, en général, que des verres relativement faibles

f de à — — j, il vaut mieux, lorsque les symptômes de l'asthénopie

musculaire sont plus prononcés et qu'il s'agit de malades du deuxième groupe, se servir de verres concaves combinés avec des prismes à arête externe. On choisira le degré de ces derniers en rapport avec la force du prisme à arête externe qui ramène les deux points sur la ligne, après qu'on a interrompu la vision binoculaire au moyen d'un prisme à base horizontale.

L'effet du prisme à arête externe se partage entre les deux yeux : s'il a pour chiffre 7°, 9° ou 11°, on placera un prisme de k°, 5° ou de 6° devant l'œil qui se dévie en dehors, lorsque la vision binoculaire a été interrompue, et un prisme de 3°, h° ou de 5° devant l'autre. La force des prismes ne doit pas dépasser 10° pour chaque œil ; car au delà de ce degré, les verres deviennent trop lourds pour la monture des lunettes, donnent des

images irisées et produisent un tiraillement des images excentriques trèspénible pour le malade (1). On voit qu'avec des lunettes concaves prismatiques dans lesquelles chaque prisme est de 8 à 10°, on a atteint la limite des cas où Pasthénopie musculaire peut être corrigée par des moyens optiques (2), et que, au delà, c'est-à-dire quand il s'agit de malades du troisième groupe, on est contraint de pratiquer la ténotomie du muscle droit externe; soit sur l'œil seulement qui se dévie d'ordinaire, soit sur les deux yeux, ce qui est le cas le plus commun.

Comme il s'agit ici d'yeux myopes dont les mouvements excursifs ont déjà perdu de leur étendue, il serait, en théorie, beaucoup plus rationnel de déplacer, en la rapprochant du bord cornéen, l'insertion antérieure des muscles droits internes, et d'augmenter ainsi leur puissance ; mais comme cette opération est beaucoup plus compliquée et moins facile à doser que la ténotomie qui recule l'insertion des muscles antagonistes, et comme d'ailleurs on peut négliger une perte de 2 millimètres de mobilité dans l'extrême abduction, il faut recourir à la ténotomie simple des droits externes.

On dosera celte ténotomie suivant le degré de la déviation qu'un des yeux exécute sous le verre dépoli, ou suivant la force du prisme (à arête externe) qui, dans l'expérience souvent citée, ramène le point sur la ligne verticale (prisme de l'insuffisance).

Dans le but d'équilibrer les mouvements des yeux, sous l'influence régularisatrice de la vision binoculaire, on peut, sans rien craindre, corriger une déviation encore latente, attendu que celte correction doit faire cesser

(1) Il faut complètement renoncer à chercher à guérir l'insuffisance des muscles droits internes en diminuant progressivement la force des prismes et en sollicitant, par degrés, les contractions de plus en plus énergiques des muscles droits internes (la déviation de l'image rétinienne diminuant graduellement de pair avec l'angle du prisme employé). Les malades recommencent aussitôt à se plaindre et cessent de pouvoir s'appliquer, ainsi qu'il arrive dans le traitement de l'asthénopie accommodatrice chez les hypermétropes^ lorsqu'on essaye de diminuer la force des verres convexes grâce auxquels ils trouvaient le travail aisé; sous le prétexte, purement théorique, de fortifier leur muscle ciliaire. Les tentatives faites par de Graefe (Archiv fur Ophthalmologie, B. II, a, 1, et B. III, a, 1, p. 309), dans le but d'augmenter la puissance des muscles droits internes, en les excitant à se contracter, dans la vue à distance, au moyen de faibles prismes à arête interne, ont dû être entièrement abandonnées. De tels essais ont pour conséquence ordinaire un épuisement rapide de la force adductrice qui subsistait encore.

(2) Il est vrai qu'en combinant pour la vision de près les prismes avec des verres concaves, on n'a pas besoin de donner précisément le prisme qui corrige toute l'insuffisance^ et qu'on peut ainsi recourir à des prismes beaucoup plus faibles. Nous n'en prescrivons pas qui dépassent chacun 6° , et nous croyons avantageux de faire teinter en bleu de cobalt ces verres, ordinairement portés par des personnes dont les yeux sont très-sensibles (myopie progressive).

un excès anomal de tension musculaire et rétablir, de cette manière, l'équilibre fonctionnel des muscles. Aussi ne faut-il pas hésiter le moins du monde, par crainte de produire une correction supérieure à celle que nécessite le strabisme latent qui existe, et de s'exposer par là à produire une convergence défectueuse. Du reste, lorsque, ayant sollicité une forte convergence des yeux, puis interrompu la vision binoculaire, on constate aussitôt une divergence marquée, il n'y a pas à craindre de pratiquer la ténotomie des deux muscles droits externes. Les images doubles que les malades accusent d'abord dans la vision à distance ne tardent pas à disparaître, et trop souvent même, l'opération ne suffisant pas, on est obligé de confirmer la guérison par l'usage ultérieur de verres concaves décentrés, ou combinés à des prismes.

Nous renvoyons le lecteur, pour ce qui concerne le dosage de la ténotomie, à l'article où nous traitons de la section des muscles droits externes ; mais nous pouvons dire, dès à présent, que, relativement aux malades du troisième groupe, cette opération, exécutée avec soin, ne peut jamais donner aux muscles droits internes une prépondérance d'action excessive, telle, par exemple, que les sujets ne puissent plus, dans la vision à distance, redresser convenablement leurs yeux. Aussi n'est-ce pas contre ce danger que nous voulons prémunir les jeunes chirurgiens qui débutent; mais ils ne doivent proposer l'opération qu'à des malades chez lesquels il peut y avoir du danger à temporiser (comme dans les cas de myopie progressive), et chez ceux où il n'est pas possible de parer aux inconvénients de i'asthénopie par des moyens optiques très-simples. Un examen attentif et minutieux de chaque cas, en particulier, peut seul préserver le praticien du reproche, toujours fâcheux, d'avoir proposé l'opération dans des circonstances où, par un traitement optique, on serait arrivé, aussi vite et aussi bien, à dissiper I'asthénopie sans recourir à l'intervention chirurgicale.

ARTICLE VIII