ACCOMMODATION ET RÉFRACTION

AMBLYOPIE ET AlfAUROSE.

ARTICLE PREMIER

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUUOSE PROPREMENT DITE

Considérations générales. — Depuis plusieurs années, l'examen ophthalmoscopique a permis d'apercevoir la lésion constituante d'un assez grand nombre de maladies oculaires jusque-là inconnues dans leur nature ; de plus, on est arrivé à déterminer rigoureusement les différents états de réfraction des yeux et les anomalies de l'accommodation, double progrès grâce auquel le chiffre des affections vaguement désignées sous les termes d'amblyopieetd'amaurose s'est notablement restreint.

Néanmoins, il reste un certain nombre de troubles de la vue, caractérisés essentiellement par une diminution variable de son acuité, et dont on ne parvient pas à se rendre exactement compte, en dépit de l'exploration la plus scrupuleuse de l'œil, de son appareil dioptrique et de sa faculté accommodatrice. Nous consacrerons, en conséquence, un chapitre à l'étude de ces troubles, dont le nombre se réduira très-probablement encore, à mesure que nos moyens d'investigation deviendront plus précis.

Mais pourquoi, dira-t-on, ne pas classer ces altérations fonctionnelle;* parmi les anesthésies de la .rétine? A cela nous répondrons qu'en l'absence de toute lésion apparente, nous sommes dans l'impossibilité de déterminer précisément si le siège du mal existe dans l'appareil sensoriel de l'œil (les différentes couches de la rétine), dans son appareil conducteur, ou si. laissant ces derniers intacts, il occupe le foyer central même où l'impression lumineuse est élaborée et d'où elle s'extériore.

Nous avons étudié, dans d'autres chapitres de cet ouvrage, les troubles visuels manifestement déterminés par les altérations des milieux réfringents de l'œil, de ses membranes et du nerf optique : nous nous bornerons à

Wecker. — 2e ÉDTT. II. — 28

traiter ici de ceux qu'il est impossible de rattacher à une quelconque de ces altérations. Nous aurons donc à nous occuper, dans cet article, des moyens de constater la diminution de l'acuité de la vue, de préciser le degré de cette diminution, et enfin de déterminer le rapport existant entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui qui se manifeste dans l'acuité des parties périphériques de la rétine.

En reconnaissant une diminution de l'acuité de la vue disproportionnée avec l'âge du sujet, on constate l'existence d'une amblyopie. Le degré de cette diminution permet de décider si l'on a affaire à une amblyopie simple, à une amblyopie amaurotique, ou en dernier lieu, à une amaurose proprement dite. Enfin, la connaissance du rapport qui existe entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui de l'acuité des parties périphériques de la rétine fournit des renseignements très-précieux sur la marche, le pronostic, et parfois même sur l'étiologie du trouble fonctionnel observé.

Acuité de la vue. — On sait qu'on explore la sensibilité du tégument cutané en recherchant la distance variable à laquelle les deux pointes d'un compas écarté donnent une sensation double : c'est du même principe qu'on part pour explorer la sensibilité de la rétine.

La partie la plus impressionnable de cette membrane est la tache jaune, où il existe une accumulation caractéristique des éléments rétiniens connus sous le nom de cônes, A partir de la tache jaune, la sensibilité de la rétine diminue rapidement vers la périphérie, comme nous l'indiquerons plus loin. Actuellement, nous n'avons à considérer que cette sensibilité centrale appartenant à la partie de la rétine avec laquelle nous fixons les objets.

Pour déterminer le degré de cette sensibilité, il faut connaître l'étendue de l'image la plus petite qui, à une dislance donnée, peut être encore nettement perçue, c'est-à-dire distinguée d'une autre semblable et séparée de la première par un intervalle de même grandeur. Dans l'œil adulte et normal, ce minimum d'étendue sous-tend un angle d'une minute (1).

G'est de cette unité qu'on part pour mesurer le degré d'acuité centrale de chacun des yeux : on détermine ensuite l'angle visuel minimum qui correspond à cette unité. A cet effet, on se sert actuellement d'échelles composées de caractères dont l'image, à une distance donnée, correspond, à peu près, à deux ou trois demies d'élément rétinien primaire (cône).

(1) La grandeur de l'arc rétinien qui correspond à un angle d'une minute mesure de 4 à 5 millièmes de millimètre. Si$ suivant M. Schultze (Sitzungsberichte der niederrh. Gesellsch., in Bonnj 1861, p. 97), les cônes mesurent, à l'état frais, dans la tache jaune, un peu moins de 3 millièmes de millimètre, l'image rétinienne en question recouvrirait et impressionnerait, à peu près, trois demies d'élément primaire rétinien. On admet que chacun de ces éléments de la rétine peut conduire vers les centres une impression isolée. «^ Pour plus de détails, voyez Helmholtz, Optique phi/' siologique,Pa.vis} 1867.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAÙROSE, 423

Ainsi, chacun des traits qui constituent les lettres du numéro Ides échelles de Snellen et de Giraud-Teulon (1) a une étendue de 1 dixième de millimètre. Un tel trait sous-tend, sur la rétine, un angle d'environ une minute, c'est-à-dire, correspond à un arc de h à 5 millièmes de millimètre.

La grandeur des caractères augmente suivant la progression arilhmé tique 1, 2, 3..., et le nombre de pieds que mesure la distance à laquelle on doit placer ces caractères s'accroît suivant la même progression, de telle sorte que les images qui se produisent sur la rétine ne dépassent jamais en étendue h à 5 millièmes de millimètre. Ainsi le n° III, dont les dimensions sont triples de celles du n° I, donnera, à 3 pieds de distance, une image égale en étendue à celle du n° I placé à 1 pied de distance.

Plus est grande la distance à laquelle un pareil caractère est perçu nettement et plus l'acuité centrale est intense. Au contraire, moins cette distance est étendue, plus est grand l'angle visuel sous lequel est vu le caractère, et moins l'acuité de la vue est élevée. A mesure que l'angle visuel diminue, l'image dessinée sur la rétine, de moins en moins étendue, nécessite une acuité plus intense pour donner une perception distincte. On peut donc dire que : « L'acuité de la vue d'un sujet est inversement proportionnelle à la grandeur de l'angle visuel minimum qui peut l'impressionner. » (Giraud-Teulon.)

Il résulte de ce qui précède que le degré de l'acuité de la vision (S) s'exprime par le rapport de la distance (d) à laquelle les caractères sont distingués, à la distance (D) où les traits qui constituent ces caractères se

montrent sous un angle d'une minute: S = — ■ Dans les cas où d = D,

l'acuité de la vue est \. (Voyez § 9 et § 16 de Donders.)

Ainsi, l'acuité de la vue a pour mesure « une fraction dont le dénominateur est le rang, dans la série, du caractère le plus petit vu nettement, et le numérateur la distance à laquelle est placé le sujet » (Giraud-Teulon).

On dit qu'un sujet qui peut lire tous les caractères de Snellen et de Giraud-Teulon aux distances qui leur correspondent (le n° II à 2 pieds, le n° X à 10 pieds), sans le secours de lunettes, jouit d'une acuité vi-

(1) L'échelle de Jàger, autrefois si justement répandue dans la pratique, ne permet pas de déterminer par un chiffre exact le degré d'acuité de la vue. Elle ne permet donc pas non plus de préciser mathématiquement, dans un cas donné, l'accroissement ou la décroissance de cette acuité. En effet, d'une part, Jâger n'avait pas pris pour unité des caractères de son échelle une image rétinienne d'une grandeur fixe, en rapport avec l'étendue d'un élément rétinien primaire, et, d'un autre côté, ses caractères s'accroissent en dimension d'une manière irrégulière, accroissement incompatible avec le maintien d'une image de dimension déterminée, correspondant à des distances réguièrement progressives. Dans toutes ces échelles, les distances doivent aussi s'exprimer en chiffres ronds pour plus de facilité dans le calcul.

suelle centrale normale; mais il ne s'ensuit pas, pour cela, qu'une personne incapable de remplir celte condition ne possède pas cette acuité. Ainsi, il peut arriver qu'une personne lise parfaitement les caractères, à partir du n° CC jusqu'au n° III, aux distances voulues, et soit pourtant incapable de distinguer les caractères placés en deçà de 3 pieds de distance, c'est-à-dire les nos I et II. L'emploi d'un verre convexe lui est nécessaire, car il existe chez ce sujet de la presbytie, c'est-à-dire un éloignement du punctum proxîmum, mais non une diminution de l'acuité de la vue.

Inversement, il peut arriver que les caractères qui doivent être lus à de courtes distances soient, à ces distances mêmes, perçus avec beaucoup de facilité, tandis que les plus éloignés paraissent diffus et ne reprennent leur netteté qu'après l'interposition d'un verre concave. Il suffit, dans ces deux cas, pour que l'acuité de la vision centrale soit bonne, que Vun des caractères de l'échelle soit vu très-nettement à la dislance qui lui correspond ; car alors on a la preuve qu'un objet, aperçu sous un angle visuel déterminé et occupant une fraction minima de la surface rétinienne, est aperçu distinctement.

Mais les choses se compliquent un peu lorsque, par suite d'une altération de la réfraction, altération combinée ou non à une diminution de l'amplitude de l'accommodation, le sujet ne peut distinguer aucun des caractères de l'échelle, en se plaçant à la distance même qui lui correspond. On pourrait alors être tenté d'admettre une altération de la sensibilité rétinienne. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'un œil trop court, c'est-à-dire fortement hypermétrope, présente, en devenant presbyte, une diminution notable de son amplitude d'accommodation. Il se peut alors que le punctum proximum soit reculé au delà de l'infini, et que le parcours d'accommodation se trouve en dehors de la portée du champ de l'échelle. En pareil cas, l'emploi de fortes lentilles convexes peut changer la direction des rayons convergents (pour lesquels seulement cet œil hypermétrope est capable de s'adapter) et les réunir sur la rétine. Dans ce cas encore, la possibilité d'obtenir, au moyen d'un simple verre convexe, des images distinctes des caractères successifs de l'échelle, à des distances régulières, nous garantit l'intégrité de l'acuité centrale.

Une autre difficulté résulte parfois de l'irrégularité prononcée qui peut exister dans la réfringence des différents méridiens de la cornée, c'est-àdire d'un astigmatisme (voyez l'article correspondant). Il existe un moyen assez simple d'éluder ordinairement cette difficulté. Celui-ci consiste à placer au devant de l'œil observé un diaphragme percé d'une petite ouverture, pour empêcher la production des cercles de diffusion qui résulteraient de cette réfraction irrégulière. Si le malade accuse alors une amélioration sensible de la vue, il n'est pas possible qu'il existe un degré élevé d'arablyopie, attendu que la diminution notable qu'on a produite,

AMBLYOl'IE, AMBLYOP1E AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 425

par l'interposition du diaphragme, dans l'intensité de l'éclairage, est incompatible avec une amélioration manifeste de la perception des fins objets, pour les cas où il existe en réalité une certaine diminution de l'impressionnabilité rétinienne. Il est alors indispensable de corriger l'asligmatisme par l'emploi de verres cylindriques, afin d'être certain que le trouble visuel observé est uniquement en relation, lorsqu'il persiste, avec un affaiblissement de l'acuité de la vue (1).

Il ne suffit pas d'avoir constaté une diminution de l'acuité visuelle pour être autorisé à considérer ce trouble fonctionnel comme un fait pathologique. On sait, en effet, qu'au fur et à mesure du progrès de l'âge, l'acuité de la vue baisse peu à peu. Ce phénomène tient, en partie, à l'altération progressive de la transparence des milieux de l'œil, aux changements séniles de ses membranes profondes (épaississement verruqueux de la membrane vitreuse de la choroïde), et enfin aux modifications de la conductibilité des éléments rétiniens et centraux.

L'acuité visuelle ne commence à diminuer d'une manière sensible qu'à

partir de trente ans ; cependant, de trente à quarante ans, elle ne baisse

pas beaucoup. A partir de la quarantaine elle s'affaiblit rapidement, et à

cinquante ans elle s'est déjà amoindrie de -, à soixante, de -, enfin à qua-

ire-vingts, de - environ (de Haan) (2).

(1) Nous devons, pour ne rien omettre de ce qui peut éclairer le diagnostic des amblyopies, faire remarquer que, dans les hauts degrés de myopie, où le punctum remotum est situé en deçà de 12 pouces, aucun caractère des échelles désignées, même le n° 1, ne peut être lu à la distance indiquée, sans l'emploi de verres. Si, par exemple, dans ces conditions, le malade ne lit, à 6 pouces de distance, que le n° I, on pourrait croire qu'il ne dispose que d'une fraction d'acuité visuelle exprimée par le nombre 1/2, car cette distance est exactement la moitié de celle à laquelle les caractères du n° I devraient être aperçus distinctement (1 pied). Si, alors, l'emploi de verres concaves convenables permet de lire ce caractère à 1 pied de dislance, on peut être assuré que l'imperfection de la vue ne tient pas à un défaut d'acuité. La difficulté qui se présente nous rappelle le cas où l'hypermétropie et la presbytie combinées s'opposent à la lecture des caractères des échelles, aux distances indiquées, en l'absence de verres convexes. — 11 faut, toutefois, convenir que la correction qu'on obtient au moyen, soit de verres convexes, soit de verres concaves, ne laisse pas d'exercer sur les dimensions mêmes de l'image rétinienne une certaine influence ; car les verres concaves, surtout lorsqu'ils sont à court foyer, déterminent, comme il sera dit plus loin, une faible diminution dans les dimensions de l'image, tandis que les verres convexes produisent un effet inverse. Cependant ces modifications de la grandeur de l'image peuvent, en pratique, être négligées lorsqu'on fait usage de lentilles dont la distance focale n'est pas très-courte.

(2) Voyez §16 de Donders.

Lorsque l'on connaît l'acuité centrale.il devient indispensable de mesurer l'acuité des parties périphériques de la rétine. A diverses reprises, nous avons traité du mode d'exploration du champ visuel, et nous avons avancé que cette recherche doit être faite avec un éclairage dont l'intensité varie. Aussi nous contenterons-nous, pour le moment, d'appeler l'attention du lecteur sur quelques nouveaux procédés d'exploration auxquels on a eu recours dans ces derniers temps.

Nous nous servons actuellement d'un appareil représenté fig, 54 et pour lequel nous revendiquons les avantages suivants :

1° La tête du malade est appuyée sur une mentonnière dont le support gradué indique la distance, qui reste la même pendant toute la durée de l'examen. 2° L'objet

Fig. 54.

g= CRE.TEÏ

qui doit impressionner les parties périphériques de la rétine étant toujours d'une grandeur déterminée, la distance restant la même, ainsi que l'intensité de l'éclairage artificiel, ou peut avec ces données calculer à la rigueur la sensibilité de la rétine explorée. 3° Au moyen d'un mécanisme très-simple, dès que la petite boule a marqué la limite du champ visuel, on la retourne, et elle "devient invisible, parce qu'elle pré-

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE

sente un côté noir et ne peut troubler en rien la suite de l'exploration, à0 Le déplacement des petites boules blanches s'effectue derrière le tableau, de façon que la main n'intervient nullement et que le malade ne peut se méprendre, comme cela arrive si souvent dans les autres modes d'exploration. 5° En même temps que la boule blanche marque au devant du tableau la limite du champ visuel, d'autres boules indiquent ces limites en centimètres sur la face postérieure du tableau.

M. Robert-Houdin a construit un petit instrument fort ingénieux pour mesurer le champ visuel et auquel il a donné le nom de Diopsimètre (voy. Compte rendu du Congrès ophthalmologique, 1867). M. Heymann vient, lui aussi, de présenter au Congrès de Heidelberg un nouvel instrument pour mesurer le champ visuel superficiel (voyez le Compte rendu, Klin. Monatsblâtt., t. VI).

M. Fôrster, qui s'est tout particulièrement occupé des mensurations du champ visuel superficiel, procède à ces recherches d'une tout autre manière. Notre estimé ami nous donne les renseignements suivants sur son mode d'examen : « Comme l'exploration du champ visuel, exécutée sur un plan, est entachée de diverses imperfections, j'ai projeté le champ visuel à examiner sur une demi-sphère et ai fait construire dans ce but l'appareil suivant : Les figures 55 et 56 représentent en ab

Fis. 55.

une demi-circonférence de laiton noirci, large de 2" et d'un rayon de 12". Au milieu de cette demi-circonférence est vissé un axe ce autour duquel elle peut tourner.

AMBLYOPIE ET AMATJROSE

Chaque moitié delà demi-circonférence est divisée en 90 degrés, le 0 se trouvant près de l'axe et le 90 aux deux extrémités de l'arc. Pendant que le demi-cercle exécute une évolution autour de son axe ce, il circonscrit une surface concave représentant une demi-sphère creuse et chaque degré un cercle de latitude (cercle parallèle) de cette

Fig. 56.

même sphère. Au contraire, chaque position que la demi-circonférence peut prendre pendant cette évolution, autrement dit, son inclinaison par rapport à une verticale, correspond à un méridien (cercle longitudinal). Cette inclinaison par rapport à une verticale peut être lue sur un disque dd, divisé dans chaque moitié en 180 degrés et au moyen d'un indicateur c, parallèle à la demi-circonférence et attaché à l'axe ce. Sur cette demi-circonférence est fixé un petit curseur g qui porte l'objet qu'on doit voir indirectement, et qui consiste dans une carte noire sur laquelle se trouve un carré blanc, dont les côtés ont un demi-pouce de longueur. Cet objet peut, en déplaçant le demicercle, être porté dans les divers méridiens et, par son déplacement propre, dans les divers cercles de latitude delà demi-sphère. On marque la position de ce carré par la division du disque dd et par celle de la demi-circonference elle-même.

On place vis-à-vis de cette demi-circonférence l'œil h (fig. 55) de telle façon que son centre optique concorde avec celui de la demi-circonférence. Il est clair que le champ visuel de cet œil peut se projeter sur cette demi-sphère, qui lui offrira amplement d'espace, si l'axe optique se trouve dirigé sur le centre de la demi-circonférence. Afin de maintenir l'œil dans une pareille position, il est ajusté au support ii et au devant de la demi-sphère attachée à la colonne zz qui la supporte, une baguette kk de fer rigide, courbée en bas et se terminant en haut par une traverse d'ivoire /, laquelle reçoit dans sa partie moyenne un appui mobile pour le menton, mm. Cet appui peut être déplacé et fixé au moyen de la vis n, aussi bien verticalement que latéralement. L'arête supérieure de la traverse d'ivoire se trouve à 1/4" de distance au devant et à 1/2" audessous du centre de la demi-sphère. Pendant l'examen, elle se trouve adossée au bord

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inférieur de l'orbite, tandis que le support pour le menton est placé dans une position convenable.

On se sert pour point de fixation d'une petite boule d'ivoire , mobile sur un fil de fer courbé pp. Ce fil est, au moyen d'une charnière à frottement dur r, attaché à un arc de fer qq en forme de fourche, dont les extrémités inférieures sont vissées à la baguette de fer kk. Grâce à la charnière r et à la mobilité de la sphère /, il est possible de transporter le point de fixation dans les positions les plus diverses au devant et près de la demi-sphère. Ainsi dans la figure 55, par exemple, il se trouve au devant de son centre ; dans la figure 56 à 15 degrés sur le côté. J'ai déjà exposé ailleurs (Compte rendu du Congrès international d'ophthalmologie, p. 126) pourquoi, dans les mensurations du champ visuel, je place actuellement le point de fixation non au devant du centre de la demi-sphère, mais à 15 degrés sur le côté.

Pour mesurer, par exemple, le champ visuel de l'œil gauche, je procéderai de la façon suivante. Je commencerai par placer le sujet aussi commodément que possible devant l'instrument, de telle façon que l'arête supérieure de la traverse d'ivoire / soit ajustée au rebord orbitaire et reste fixée perpendiculairement au-dessous du centre de la cornée gauche. L'œil droit est fermé. On donne alors à la demi-sphère une position horizontale, comme le montre la figure 56, et la boule f est placée à 15 degrés en dedans de l'axe de la demi-circonférence, après quoi on engage le sujet à maintenir constamment sa ligne visuelle sur ce point de fixation. De cette façon, le punctum cœcam se trouve exactement placé sur le point marqué o sur la demisphère, ce dont on peut aisément se convaincre en y transportant le curseur muni du carré x. Pour commencer alors la délimitation du champ visuel, ce curseur est déplacé en dehors, et l'on retient le degré de latitude où le carré x disparaît. On repousse alors de nouveau le carré pour le voir réapparaître. On répète successivement et rapidement ce va-et-vient jusqu'à ce qu'on ait bien déterminé la limite de la vision indirecte, et l'on note finalement le cercle de latitude trouvé dans ce méridien. J'ai l'habitude de marquer toujours comme limite celui des cercles de latitude dans lequel le carré apparaît encore, mais si peu distinctement qu'il menace de se soustraire à l'observation. Dans le méridien horizontal et avec un champ visuel normal, cette limite correspond ordinairement à 70 degrés. On déplace alors le curseur du côté interne de la demi-sphère, et l'on cherche ici de la même façon la limite du champ visuel. Ces deux limites trouvées, on fait subir à la demi-circonférence une évolution de 10 à 20 degrés et l'on procède à la détermination dans ce méridien. J'ai l'habitude de faire prendre à la demi-sphère dix positions différentes et de déterminer vingt points limitants, ce qui, pour un grand nombre de cas, donne une délimitation suffisante qu'on peut à la rigueur pousser plus loin.

Afin d'obtenir un dessin graphique du champ visuel qui permette en un coup d'œil d'en embrasser la configuration, les points limitants sont marqués sur la projection d'une sphère (planiglobe). Le cercle PPP, fig. 57 et 58, représente la projection de la demi-sphère, jusqu'à son 70e" degré de latitude, telle qu'on l'a obtenue par la rotation de la demi-sphère graduée; c'est donc en quelque sorte un planiglobe. Son centre M correspond au point de rotation m de la demi-sphère, fig. 56 ; le point F à 15 degrés en dedans de M correspondau point de fixation /dans la figure 56, etlesrayons du cercleM à ceux des méridiens ; de sorte que leur notation concorde avec la division du disque dd dans la figure 56. De cette manière la division d'un méridien principal commence à o,

AMBLYOPIE ET AMAUROSI

qui monte perpendiculairement (fig. 57 et 58) du centre en haut, et elle est progrès* sive vers les deux côtés. Le méridien horizontal reçoit ainsi de chaque côté la notation 90, celui dirigé de M en bas, au contraire, celle de 180. 11 y a donc des méridiens extérieurs de 0-180 et des méridiens intérieurs de 0-180.

Chaque méridien du planiglobe est divisé en 70 degrés de latitude et cette division est rendue manifeste en ce que les degrés de 0-10, 20-30, 40-50, 60-70, sont marqués par des points placés en série, et les degrés de 10-20, de 30-40, de 50-60,

Fig. 57.

sont au contraire indiqués par des petites lignes. Dans ce réseau de degrés de latitude et longitude, j'ai maintenant marqué les limites du champ visuel, et j'ai trouvé ainsi, pour l'œil gauche et pour l'œil droit, les figures 57 et 58, où les parties ombrées représentent le champ visuel. Il faut pourtant ici remarquer que les limites de ces parties ombrées n'ont pas été faites d'après deux champs visuels donnés, mais d'après la combinaison d'examens multiples, où chaque fois la limite la plus étroite a été choisie de préférence ; aussi représentent-elles l'idéal d'un champ visuel à limites étroites mais normales, et l'on peut dire que si, dans un cas donné, le champ visuel

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n'atteint pas ces limites dans un point quelconque, il s'écarte de l'état normal, En jetant un regard sur ces figures, dans lesquelles F représente le point fixé, M le punctum cœcum, on est d'abord frappé de l'étendue du champ visuel à partir de F jusqu'à sa limite externe qui est beaucoup plus grande que celle en dedans. La première comprend 85 degrés et la seconde 45. Le point de la vision la plus distincte est donc placé d'une façon très-excentrique, tandis que le pundum cœcum se rapproche beaucoup plus du centre. Une ligne perpendiculaire ss tirée à travers F di-

Fisr. 58.

vise le champ visuel en deux portions très-inégales, dont l'interne n'est pas beaucoup plus que la moitié de l'externe. Afin de construire le champ visuel des deux yeux à la fois, nous devons superposer les deux figures 57 et 58 de telle façon que les points F coïncident. Le point de fixation binoculaire est alors F dans la figure 59. De chaque côté de celui-ci et à 15 degrés de distance se trouvent MM, les taches de Mariotte. La partie foncée située|des deux côtés de ss est donc vue par les deux yeux et représente le champ visuel commun. Les parties plus claires sont vues isolément par chaque œil, à savoir, celle située à droite par l'œil droit, celle située à gauche par l'œil gauche.

Sachant que, dans les apoplexies centrales suivies d'hémiplégie, un seul œil n'est pas frappé de cécité, mais que les deux yeux sont atteints dans des moitiés correspondantes de leurs champs visuels, et comme les mensurations ont démontré que les limites de ces lacunes sont tracées assez perpendiculairement à travers le point de fixation (dans lafig. 59 à travers la ligne ss)} nous pouvons, d'accord avec les données

anatomiques du chiasma publiées par Hannover, accepter que toute la partie située à droite de la verticale ss dans le champ visuel appartient au tractus opticus gauche , tout ce qui est situé à gauche de ss, au tractus opticus droit. Dans les portions du champ visuel commun situées à gauche de la ligne visuelle (ainsi que dans celles situées à droite de cette même ligne), il faut distinguer deux portions : 1° une plus petite qui, à l'œil

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 433

droit, forme la moitié interne et la moins étendue de ce champ visuel (dans la fig. 59, elle va de ss à gauche jusqu'à la limite de la partie la plus sombre). Comme, dans des apoplexies siégeant à droite (hémiplégies gauches), cette portion est abolie, et comme dans ces circonstances, le tractus opticus droit souffre, on peut conclure qu'elle appartient au faisceau latéral du tractus opticus droit. Il en résulte que tout ce qui se trouve dans un champ visuel monoculaire en dedans du point de fixation, autrement dit toute la portion de la rétine placée en dehors de la macula est fournie par le faisceau latéral du même côté. 2° Uns portion plus considérable, comprenant non-seulement la partie sombre, mais aussi la partie plus claire, forme la plus grande moitié externe du champ visuel gauche. Comme elle devient aussi insensible dans une apoplexie droite, elle ne peut appartenir qu'au faisceau croisé du tractus opticus droit ; par conséquent, la portion du champ visuel monoculaire qui est située en dehors du point de fixation^ en d'autres termes, la moitié de la rétine située en dedans de la macula, est innervée par le faisceau croisé du côté opposé.

Il résulte de ce qui précède que du champ visuel commun représenté dans la figure 59, la partie sombre n'appartient qu'aux deux faisceaux latéraux, qui de leur côté ne contribuent en rien à compléter la totalité du champ visuel, et que ce complément est exclusivement donné par les faisceaux croisés. On peut en outre conclure encore, qu'un objet perçu des deux yeux à la fois, qui se trouverait alors situé dans la partie sombre du champ visuel, fait parvenir au cerveau ses impressions perçues par les deux yeux à travers les mêmes tractus.

Avant de procéder, dans un cas donné, à l'exploration de la sensibilité des parties périphériques de la rétine, il faut être suffisamment édifié sur l'état fonctionnel normal de ces parties. La sensibilité de la rétine ne diminue pas suivant une série de cercles concentriques groupés autour du pôle postérieur de l'œil : elle décroît bien plus rapidement de haut en bas que de dehors en dedans (Aubert, Fœrster) (1).

L'étendue du champ visuel mesure sur une surface plane, le regard étant supposé immobile, dans le sens vertical, environ 120 degrés, tandis qu'elle en comprend 140 dans le sens horizontal. Cette décroissance ne tientpas à ce que l'image, en traversant dans telle ou telle direction les milieux réfringents de l'œil, perde de sa régularité et de sa netteté; elle résulte, comme l'ont prouvé les expériences de E. "Weber, Fœrster, Aubert, elc, de la raréfaction progressive des éléments sensoriels de la rétine, qui s'opère du centre vers la périphérie. Cette diminution périphérique de la sensibilité rétinienne ne se fait pas, chez tous les sujets, d'une manière uniforme : elle présente, sous ce rapport, des variations physiologiques analogues à ce qui s'observe pour la sensibilité cutanée.

Les travaux de Purkinje, Hueck et Aubert nous ont appris que la propriété de distinguer les couleurs appartient exclusivement aux parties centrales de la rétine, où elle n'existe que dans une étendue assez restreinte.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. III, A. 2, S. 1.

434 AMBLYOPIE ET AMAUROSÈ.

La dégradation de cette propriété ne se fait pas non plus d'une manière uniforme dans toutes les directions. Elle s'effectue bien plus rapidement en haut et en bas qu'en dedans et en dehors du pôle postérieur de l'œil (Aubert) (1). Jusqu'à présent, ces données physiologiques relatives à la perception des couleurs n'ont pas encore trouvé d'application pratique, bien qu'on sache que, dans les cas où il existe un abaissement marqué de l'acuité visuelle., il peut se produire un phénomène désigné sous le nom de daltonisme, et sur lequel nous reviendrons dans un article spécial.

Actuellement, on ne demande à l'exploration du champ visuel que de constater l'existence ou l'absence de la diminution de la sensibilité dans les parties périphériques de la rétine ; mais nous sommes absolument incapables d'indiquer cette diminution par un chiffre exact, comme on le fait pour celle de la sensibilité centrale. La raison de cette impuissance est qu'il nous manque un terme de comparaison, attendu que cette sensibilité périphérique n'est pas encore suffisamment connue et dosée à l'état physiologique et qu'elle varie d'ailleurs notablement, suivant qu'on l'exerce ou non. Or, il faut, en pratique, une unité de comparaison susceptible de peu de variations.

Dans les affections amblyopiques, le champ visuel peut se présenter sous trois principaux états différents :

1° La vision centrale a baissé jusqu'à un certain degré, sans, pour cela, que le champ visuel présente la moindre anomalie. C'est dans ce cas qu'il faut être parfaitement sûr de n'avoir pas pris un trouble de la réfraction pour une diminution de l'acuité centrale et, par suite, de la sensibilité rétinienne.

2° La sensibilité centrale ayant baissé, la vision périphérique présente une décroissance analogue et qui lui est exactement proportionnelle. Ainsi, lorsqu'on procède à l'exploration avec un éclairage de très-faible intensité, on doit observer un rétrécissement concentrique du champ visuel, rétrécissement tout à fait proportionnel au degré d'abaissement de l'acuité centrale.

3° Enfin, on constate une diminution de la sensibilité périphérique qui ne concorde pas avec la diminution de la vision centrale. La sensibilité périphérique peut, sur différents points, être complètement abolie et le champ visuel présenter des lacunes.

On comprend bien que cette dernière variété est celle qui comporte le pronostic le moins favorable; car, en pareil cas, un certain nombre d'éléments rétiniens sensoriels ou conducteurs sont mis hors d'action, défininitivement ou pour un temps.

Lorsqu'on ne savait pas encore désigner par un chiffre exact l'abaisse-

(1) Arcfuv fùrOphthalm., Bd. III, A. 1, S. 38.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMATJROSÉ. 435

ment de l'acuité centrale, et indiquer en degrés le rétrécissement du champ visuel dont cet abaissement pouvait être compliqué, on était nécessairement fort embarrassé relativement à la nomenclature des altérations dont le symptôme essentiel consiste dans une diminution de l'acuité de la vue.

On disait alors avoir affaire à une amblyopie simple, lorsque le sujet distinguait encore des caractères de diverse grandeur, et l'on qualifiait cette amblyopie de faible, de moyenne ou de forte, en tenant purement compte de la dimension des caractères de Jaeger perçus par le malade. On parlait, au contraire, d'amblyopie amaurotique, lorsque la distinction des caractères, quelle que fût leur grandeur, était impossible, et lorsque le malade ne jouissait plus que de la perception des gros objets. Enfin, on prononçait le nom d'amaurose lorsque la perception de la lumière n'existait plus qu'au point de vue quantitatif, et l'amaurose était appelée absolue dans le cas où, ce reste de sensibilité n'existant même plus, le sujet était plongé dans une obscurité complète.

Il est nécessaire, on le comprend, de modifier les termes beaucoup trop vagues sous lesquels on a, jusqu'à présent, désigné l'amblyopie, et la nomenclature la meilleure nous paraît être la suivante.

Il y a amblyopie tant que l'acuité de la vue n'a pas baissé au point qu'il ne soit plus possible de déterminer le chiffre de l'acuité visuelle restante. Ce chiffre indique alors le degré de l'amblyopie. On désigne sous le nom ÏÏ amblyopies amaurotiques les affections dans lesquelles la perception des caractères de l'échelle est impossible à toute distance, et où l'on ne peut par un chiffre indiquer l'abaissement de la vue. On maintient ainsi l'ancienne dénomination pour cet état. Enfin on conserve également sa signification ancienne à l'expression amaurose simple ou absolue.

Vétiologie des affections qui font le sujet de ce chapitre est de la plus haute importance, au point de vue du pronostic et du traitement. Nous avons annoncé qu'il ne serait ici question que des troubles visuels que nous ne sommes pas autorisés à rapporter à des altérations des milieux, des membranes enveloppantes de l'œil, ou de son appareil de conductibilité nerveuse. Nous nous bornerons, par conséquent, à traiter des amblyopies et des amauroses sans lésions ni vices de conformation appréciables, affections que l'on peut, à notre avis, ranger, au point de vue étiologique, sous trois chefs distincts.

1° Dans les unes, la cause morbide a porté, plus ou moins directement, sur l'appareil sensoriel.

2° Dans la seconde catégorie se placent les troubles dans lesquels l'action nuisible occupe une partie plus ou moins voisine de cet appareil sensoriel. 3° Enfin, dans les autres, la cause efficiente du mal doit être rapportée à l'appareil circulatoire.

1° Dans le premier groupe des amblyopies et des amauroses, nous devons ranger celles qui ont été déterminées par une commotion de l'œil. Des faits de ce genre ont été observés consécutivement au passage d'un projectile au devant des yeux, à l'action de la foudre, à une compression instantanée, mais très-violente, des yeux. Il faut reconnaître qu'en pareil cas la papille et la rétine peuvent ne présenter aucune lésion visible, peu de temps après l'accident; mais il n'en est pas moins vrai qu'il se manifeste parfois, au bout d'un certain temps, des changements très-facilement appréciables dans l'appareil conducteur de l'œil (1).

La plupart des observations qui signalent une suppression instantanée de a vue par le fait d'une simple commotion datent d'une époque à laquelle l'exploration du fond de l'œil n'était pas encore possible sur le vivant, et il est à présumer qu'à un certain nombre de ces faits se rattachaient des lésions matérielles appréciables.

Dans cette catégorie de troubles nous devons toutefois ranger les amblyopies et amauroses, le plus souvent passagères, produites par l'éclat soudain ou l'action prolongée d'une très-vive lumière. Nous rappellerons, à ce sujet, les lacunes du champ visuel (scotômes) observées chez des personnes qui s'étaient appliquées à examiner les phases d'une éclipse de soleil.

Dans le groupe des troubles fonctionnels déterminés par une action nuisible ayant agi plus ou moins directement sur l'œil, nous rangerons

(1) Nous en avons observé un exemple frappant chez un jeune ouvrier ajusteur. Cet homme avait été blessé par un fil de fer qui, en se cassant, avait jailli contre son œil gauche et avait fendu profondément le tiers interne de la paupière inférieure. Le blessé avait dû abandonner aussitôt ses occupations d'ajusteur , car, à la suite de cet accident, il avait perdu complètement l'usage de l'œil. Il vint, peu de temps après, nous consulter, et nous constatâmes une amaurose absolue de l'œil gauche, sans aucune lésion appréciable. La pupille de l'œil amaurotique était moyennement dilatée, ne réagissait pas à l'action directe de la lumière , mais se contractait et se dilatait aussi énergiquement que celle de l'œil sain, suivant les variations de l'éclairage auquel ce dernier était soumis. Sous l'emploi d'injections sous-cutanées de strychnine, il revint, au bout de quelques jours, dans la partie supéro-externe du champ visuel, une sensation lumineuse vague, et, dans l'espace de dix jours, le malade arriva à compter les doigts, suivant la direction indiquée, à 2 pieds de distance. Malheureusement, cette amélioration rétrocéda, quoique l'on eût persévéré dans l'emploi des injections du strychnine, et mis en usage quelques moyens dérivatifs. Deux mois plus tard, quand le malade se présenta de nouveau, il fut facile de constater une décoloration de sa papille gauche et une diminution du calibre des artères rétiniennes, rendue très-manifeste par la comparaison qu'on fit entre le volume de ces vaisseaux, des veines du même côté et des artères du côté sain. Le malade ayant cessé de venir à ma consultation, il m'a été impossible de constater si ces symptômes d'atrophie commençante du nerf optique se sont plus caractérisés encore.

AMBLY0P1E, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 437

enfin les amblyopies et amauroses occasionnées par nn défaut d'exercice. A propos de l'étude du strabisme, nous aurons à revenir sur ces états qui nous intéressent aussi bien au point de vue de leur mode d'évolution que du traitement qui leur convient.

2° Dans le second groupe rentrent les amblyopies et les amauroses observées à la suite de lésions ou d'irritations prolongées de la cinquième paire. Nous avons parlé plus haut (t. I, p. 724) de l'influence fâcheuse que la lésion du nerf sus-orbitaire peut exercer sur la fonction visuelle. Récemment encore, M. Hutchinson (1) et nous (2) avons attiré^ de nouveau, l'attention sur l'influence désastreuse que l'irritation des nerfs dentaires peut exercer sur la vision. Cette influence a été en outre confirmée par un travail de M. Schmidt (3), qui a vu concorder une réduction variable de l'amplitude d'accommodation avec des névralgies dentaires. L'action réflexe des filets de la cinquième paire sur les nerfs moteurs, notamment sur les filets du facial qui se jettent dans l'orbiculaire des paupières, est connue depuis longtemps, et l'on s'est empressé de déduire de celte notion un certain nombre d'indications thérapeutiques. Les mêmes indications existent, à notre avis, dans les amblyopies et les amauroses qui se rattachent à des névralgies localisées dans la cinquième paire.

3° Le troisième groupe comprend les troubles de la vue qui dépendent d'altérations du sang, parmi lesquelles nous citerons, en première ligne, l'anémie aiguë. Le trouble visuel peut alors être causé par une insuffisance de l'excitation des éléments nerveux de la rétine, insuffisance que détermine la diminution rapidement survenue dans l'afflux du sang artériel. En pareil cas, l'ophthalmoscope révèle ordinairement des modifications du calibre des vaisseaux, et pour cette seule raison, les cas de ce genre devraient être exclus de ce chapitre. Aussi ne parlons-nous pas ici des affaiblissements passagers de la vue ; mais de ceux dans lesquels, à la suite d'épistaxis abondantes, de mélœna ou de métrorrhagies, la vue s'est abolie en grande partie ou en totalité et est restée dans cet état, sans que l'inspection du fond de l'œil ait permis d'apercevoir la lésion. On est donc porté à localiser cette dernière dans les centres nerveux eux-mêmes.

Dans d'autres circonstances, c'est l'introduction dans le sang de principes nuisibles de nature toxique qui porte entrave à l'exercice delà vision. Nous citerons, comme faisant partie de cette catégorie de faits et suivant V ordre de la fréquence, les intoxications du sang par l'alcool (4), la nico-

(1) Ophthalmic Hospital reports , t. Iî, part. IV, 1865, p. 381.

(2) El Pabellon -médico. Madrid, febrero 1866, nog 6 et 7, et Annales d'Omlis» tique, t. LV, p. 134.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. I, A. 1, p. 107.

x (4) Nous ne savons ce qui a pu engager M. Galezowski à dire dans sa brochure sur

WECKER.— 2eÉDlT. H. — 29

tine, l'opium, la belladone, le plomb, la quinine, le sulfure de carbone (Delpech), i'urée. Le plus souvent les intoxications alcooliques, et celles produites par la nicotine se rencontrent simultanément. Les traits caractéristiques qui leur sont communs sont : 1° L'acuité centrale de la vision baisse d'une manière tout à fait disproportionnée avec la perception périphérique, et au début de la maladie cette dernière se conserve dans toute son intégrité comme le prouve l'exploration attentive du champ visuel à un très-faible éclairage. 2° Il est presque constant que dans cette sorte d'intoxication il y ait trouble dans la perception des couleurs, et très-fréquemment les malades se plaignent de voir tous les objets recouverts d'une teinte jaunâtre. 3° Il est rare qu'à ce défaut de sensibilité de la rétine il ne s'ajoute pas (comme cela s'observe parfois pour le tégument externe) un certain degré d'hyperesthésie, qui a pour effet de rendre la vue plus nette lorsque le jour baisse et de permettre l'usage des verres bleus dans le but d'améliorer la vision.

Quoique l'ophthalmoscope ne révèle, ordinairement, au début de ces intoxications, aucune altération du fond de l'œil, il nous a été possible de constater, chez certains sujets dont la cécité est devenue complète et a persisté un temps assez long, qu'il s'était développé des troubles graves dans la nutrition du nerf optique.

Nous devons encore citer, parmi les amblyopies et les amauroses par intoxication du sang, celles qu'on a observées après la suppression brusque d'une transpiration abondante (des pieds, par exemple), du flux menstruel, etc. Peut-être faut-il ranger sous ce même chef les amblyopies et amauroses qu'on a vues instantanément se produire après un vif chagrin, une grande terreur et une forte excitation morale.

Les observations qui signalent ces faits deviennent de moins en moins fréquentes, depuis que l'exploration ophthalmoscopique permet de rapporter, dans la plupart des cas, ces troubles fonctionnels à des altérations des membranes profondes de l'œil. Le meilleur exemple que nous puissions citer à l'appui de cette assertion est celui que nous offre l'amaurose dite urémique. Tandis qu'on regardait généralement autrefois l'amaurose par urémie comme assez fréquente, aujourd'hui les praticiens les plus compétents admettent que cette cause de cécité est relativement très-rare et que des lésions inflammatoires de la rétine déterminent, presque toujours, les troubles visuels qui compliquent les affections rénales.

Le pronostic des anomalies fonctionnelles dont nous traitons est en rapport intime avec la nature de leur cause, leur mode de développement et

la chromatoscopîe rétinienne, p. 219, que nous n'avions même pas fait mention de cette forme d'amblyopie, puisque nous avons assez longuement insisté sur le traitement de celte affection.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROT1QUE ET AMAUROSE. 439

le degré qu'elles ont atteint. Ainsi, ce pronostic diffère notablement suivant que la maladie a débuté brusquement ou s'est établie d'une manière progressive, et suivant qu'il est possible ou impossible de mettre fin à l'affection qui lui a donné lieu. D'ailleurs il serait, en général, téméraire de se prononcer sans hésitation sur la marche et la terminaison de troubles fonctionnels généralement si peu connus. En pareil cas, il faut, au contraire, se bien garder d'affirmations imprudentes que l'événement ne viendrait pas justifier.

On ne peut, dans cet ordre de faits, s'appuyer que sur une expérience éprouvée; mais il importe desavoir qu'alors même qu'on dispose de cette précieuse ressource, on n'en reste pas moins exposé à formuler plus d'un pronostic erroné. L'incertitude sur laquelle nous venons d'insister existe particulièrement dans les cas où la marche de la maladie a été fort lente, et où l'amblyopie qu'on observe a déjà atteint un certain degré de développement. Si, en pareille circonstance, l'examen ophthalmoscopique révèle dans le nerf optique le moindre trouble de nutrition (décoloration partielle et amincissement des artères), il convient, presque toujours, de s'en tenir à un pronostic défavorable.

Le traitement prescrit doit être entièrement subordonné lui-même à la cause présumée de l'altération, et nous sommes amené à rappeler, àce sujet, les trois catégories de faits que nous avons établies.

Lorsque le mal provient d'une commotion de l'appareil sensoriel et que le médecin est appelé aussitôt après l'accident, il y a presque toujours lieu de recourir aux antipblogistiques ; applications de la sangsue artificielle, dérivatifs cutanés et abdominaux, etc. Mais, s'il s'est écoulé entre l'accident et la consultation un certain nombre de jours, il nous paraît préférable d'employer une médication excitante, des injections sous-cutanées de strychnine, l'application d'un courant continu au pourtour de l'orbite, etc.

Lorsqu'on a affaire à une amblyopie ou à une amaurose en quelque sorte réflexe, il faut agir sur les branches des nerfs où l'on a quelque raison de placer le siège de l'irritation primordiale. On sait, par exemple, qu'on dit avoir obtenu d'excellents résultats de l'excision de cicatrices frontales ayant occasionné des tiraillements du nerf sus-orbitaire; on sait aussi que l'avulsion de dents cariées, que l'ablation de petits séquestres, et l'extirpation de corps étrangers du maxillaire supérieur, ayant appartenu, presque toujours, à des appareils de prothèse, ont, dans certains cas, mis un terme plus ou moins prompt à des troubles variables de la vision (1).

(1) Il existe des observations de faits semblables rapportés par Howship, Travers, Watson, Galezowski, Caffe, Desmarres, Hutchinson, Wecker, Alexander, de Witt, etc. Voyez aussi, à ce sujet, un travail très-intéressant de Charles Teirlinck : « Essai sur les rapports pathologiques du système dentaire et de l'appareil visuel » , ouvrage

Parmi les intoxications que nous avons surtout occasion de combattre, nous signalerons, au premier rang, les empoisonnements chroniques par l'alcool et le tabac, soit isolés, soit, plus souvent encore, associés. L'abstinence la plus rigoureuse possible de ces substances toxiques est la première condition d'un traitement efficace. Des déplétions sanguines rapides, pratiquées aux tempes avec la ventouse de Heurtelop, et des transpirations prolongées, sont aussi d'un excellent effet. Nous avons l'habitude de corroborer ce traitement par l'administration de pilules de narcéine (1 centigramme matin et soir), préférables aux pilules d'opium, en ce sens qu'elles ne déterminent pas de constipation incommode.

Dans les cas où l'intoxication a été produite par l'usage de l'opium ou de la belladone, on peut utiliser, avec beaucoup de fruit, l'antagonisme que l'on sait exister entre l'action physiologique de ces principes, et qui du reste, au point de vue thérapeutique, s'observe aussi entre la nicotine et la morphine ou la narcéine.

Quant aux intoxications qui ont une cause différente et aux altérations amblyopiques ou amaurotiques dont l'origine échappe, il est nécessaire de baser le traitement qu'on y applique sur une étude très-approfondie de l'état général du sujet et, dans ces conditions encore, les abondantes transpirations qu'on obtient par l'emploi d'une température élevée (35 à UO degrés centigrades), comme dans les bains romains, les dérivations cutanées et les moyens hydrothérapiques sont les seules ressources auxquelles on puisse recourir avec quelque confiance (1).

ARTICLE H

HÉMÉRALOPIE, NYCTALOP1E (NIGHT-BLINDNESS, SCHNEEBLUNDHEIT).

L'observation a démontré que les éléments rétiniens, sans présenter d'altérations dans leur structure histologique, peuvent être temporairement privés de leurs fonctions :

1° Lorsque le sang artériel y arrive en quantité insuffisante et n'y détermine plus qu'une excitation incomplète ;

2° Lorsque, et surtout dans les conditions précitées, l'irritation physiologique qu'y produisent les impressions lumineuses s'est exercée pendant un temps trop long.

Sous ce rapport, l'appareil sensoriel de l'œil est exactement comparable

présenté à la Société médicale de Gand, en janvier 1848 (Anna/es d'oculistiqne) t. IX, p. 92) et le travail déjà cité de M. Schmidt.

(1) Nous renvoyons le lecteur, pour la Bibliographie, à la page 404 de ce tome.

HÉMÉRALOPIE, NYCTALOPIE. 441

à l'appareil tactile de la peau. Nous voyons donc des causes et des actions en apparence opposées donner lieu à des effets très-analogues.

Une personne est héméralope, lorsqu'elle est incapable de voir distinctement les objets, s'ils ne sont fortement éclairés. Un éclairage faible, principalement celui de la nuit, et, en général, l'éclairage artificiel, sont incompatibles, en ce cas, avec l'exercice de la vision. Cet éiat peut résulter d'un défaut d'irritabilité de la rétine consécutif à l'insuffisance de l'afflux du sang ou à une altération chimique de ce liquide nourricier. Il s'observe encore dans les cas où une lumière trop intense a, en quelque sorte, fatigué les éléments sensoriels de l'œil. Le plus souvent, toutefois, ces deux ordres de causes agissent simultanément. Si, en effet, le sang perd une partie de sa propriété excitante, comme, par exemple, lorsqu'il est appauvri en globules et en sels, la rétine ne dispose plus d'assez d'excitabilité pour résister à la fatigue que des impressions lumineuses prolongées outre mesure peuvent lui causer. L'état fonctionnel de cette membrane est alors troublé par une sorte de torpeur que les auteurs ont désignée sous des noms variés.

Nous savons que l'héméralopie constitue un des symptômes les plus caractéristiques de la rétinite pigmentaire. Bien avant que les altérations propres à cette maladie eussent été révélées par l'examen ophthalmoscopique et étudiées au microscope par Donders, Mackenzie écrivait, à ce sujet, les lignes suivantes : « En disséquant l'œil d'un sourd-muet atteint d'une cécité nocturne congénitale, j'ai vu sur la rétine de nombreuses taches noires, ressemblant à la mélanose de la rétine décrite par Langenbeck et figurée par de Ammon. » Mackenzie ne sut pas reconnaître le lien qui existe entre cette pigmentation spéciale et l'héméralopie, et cette coïncidence ne fut expliquée que lorsqu'on apprit que, dans celte maladie, les vaisseaux et notamment les artères sont le siège d'un épaississement notable, par sclérose de leur paroi. Il résulte, en effet, de cette altération une diminution considérable de la masse du sang en circulation dans la rétine et, par suite, une certaine torpeur de ses éléments nerveux.

Si nous négligeons ici les faits dans lesquels l'héméralopie s'explique par les altérations anatomiques, pour ne nous occuper que des cas dans lesquels l'ophthalmoscope et le microscope ne révèlent pas la moindre lésion, nous pouvons classer en deux catégories les observations d'héméralopie connues dans la science. Dans l'une, la principale cause nuisible est une excitation exagérée de la rétine par une lumière trop intense; dans l'autre catégorie, une excitation modérée produit des résultats identiques, en agis sant sur des sujets affaiblis.

1° On n'ignore pas que les voyageurs qui traversent des plateaux étendus et couverts de neige sont quelquefois frappés d'une cécité dont ils ne

sont délivrés que lorsqu'ils quittent ces plaines ou lorsque, pendant un temps suffisant, ils s'abritent les yeux derrière des lunettes foncées, des voiles de crêpe noir, etc. Il se produit, dans ce cas, un épuisement d'excitabilité nerveuse identique avec celui que nous pouvons déterminer sur une portion restreinte de notre rétine en fixant assez longtemps, dans un lieu faiblement éclairé, un petit disque blanc, attaché à un écran noir. Ce disque finit par disparaître, lorsqu'on l'a fixé pendant un certain temps.

Nous ne voulons pas affirmer que, chez ces voyageurs, ce soit là la cause exclusive de l'héméralopie qui les affecte. Il se peut que la faible densité de l'air, sous cette altitude, modifie d'une manière sensible les conditions de la circulation oculaire. Du reste, les hémorrhagies abondantes qu'ona vues se faire alors à la surface de la conjonctive (Boussingault) plaident assez fortement en faveur de cette influence. En outre, la lassitude et la prostration générale des forces, auxquelles sont sujets les voyageurs qui parcourent ces régions élevés, prouvent surabondamment que l'excitabilité de leurs centres nerveux a cessé d'être normale. Il semble pourtant certain que l'irritation produite par l'excès de la lumière puisse, dans quelques cas, déterminer, à elle seule, l'héméralopie, attendu qu'on a observé ce trouble fonctionnel chez des voyageurs qui traversaient les plaines du nord de la Russie, les régions polaires, etc.

2° Dans le second groupe, nous placerons les observations d'héméralopie dite endémique ou épidémique. On sait que les équipages des navires sur lesquels l'alimentation est insuffisante et propice au développement du scorbut, sont, parfois, lorsqu'ils traversent les parages des tropiques, frappés d'héméralopie (1).

A côté de ces faits se rangent les cas d'héméralopie épidémique signalés dans les régiments que l'on a, durant la saison chaude, surmenés à force d'exercices et de parades dans des plaines arides, en même temps qu'on les affaiblissait par un régime incomplètement réparateur. Et la preuve que la réverbération des rayons solaires par le sol n'est pas, dans ces circonstances, la cause unique de l'héméralopie, c'est qu'on observe parmi les officiers de ces corps une immunité presque absolue.

(1) Ce qui jette un certain jour sur l'étiologie de la maladie dont nous parlons, et qui prouve que c'est à la fois par l'épuisement et la surexcitation des éléments rétiniens qu'elle se développe, c'est que les nègres^ qui plus que tous les autres sont soumis aux privations des voyages lointains, ne sont jamais atteints d'héméralopie. Le rôle que joue la pigmentation du fond de l'œil dans l'étiologie de l'héméralopie permet aussi de comprendre pourquoi, dans les contrées du Nord, particulièrement en Russie, on a vu cette maladie apparaître sous forme épidémique ou endémique à la suite de jeûnes prolongés, tandis que, comme l'a montré la dernière famine qui a sévi en Algérie, rien de pareil ne s'observe chez les populations à teint basané.

HÉMÉRAL0P1E, NYCTALOPIE. 443

L'influence exercée par une nourriture défectueuse sur la rétine, qui se trouve ainsi temporairement épuisée, ressort, d'une manière éclatante, des épidémies d'héméralopie dont on a donné la relation (Hubbenet) et qu'on voit se produire dans les provinces méridionales de la Russie lors des jeûnes rigoureux imposés par le carême. On devine que la noblesse et le clergé sont complètement à l'abri du mal.

On doit attribuer à des influences de même ordre l'héméralopie observée dans les prisons et les maisons d'éducation, et l'on remarquera que ces accidents surviennent principalement dans les conditions où une lumière excessive frappe, pendant un temps assez prolongé, les yeux des personnes qui sont assujetties, dans ces établissements, à un régime incomplet. Ainsi, M. Stellwag de Carion rapporte que, dans le grand asile de Vienne, l'héméralopie frappait surtout les vieillards logés dans les chambres des pavillons pourvus de fenêtres sur trois faces.

On a tenté de rattacher l'héméralopie à des altérations du sang, notamment au scorbut et aux fièvres paludéennes, et cela par une simple raison de coïncidence entre ces diverses affections. Récemment encore, on a signalé une sorte de xérosis conjonctival comme un phénomène lié à l'héméralopie. Évidemment, cette sécheresse de la conjonctive y produisant des plaques nacrées n'est, comme le pityriasis de la peau, que le témoignage d'états anémiques de cause différente (1).

Le pronostic de l'héméralopie est en rapport direct avec l'étiologie de ce phénomène. Nous savons qu'il est fort grave dans les cas où ce symptôme est lié à une altération anatomique importante, telle cju'une sclérose des vaisseaux rétiniens. Si, au contraire, l'ophthalmoscope ne nous apprend rien, l'héméralopie n'a généralement qu'une durée faible et disparaît dès qu'onsoustrait le malade aux influences à la fois débilitantes et surexcitantes qui ont agi sur son appareil sensoriel.

Le traitement de l'héméralopie est des plus simples, dans les cas où cet accident ne signale qu'un épuisement temporaire. On s'appuie alors, pour le diriger, sur deux principes différents. Le premier consacre la nécessité de soustraire, pendant quelque temps, la rétine à une irritation intense, ce qu'on a proposé de réaliser en enfermant le malade dans une pièce sombre ("Wharton, Netter), ou en lui prescrivant l'usage de verres teints

(1) M. de Hubbenet avait, dans la séance de la Société médicale des Hôpitaux (26 sept. 1860), signalé, chez les héméralopes, la sécheresse de la conjonctive, d'où se détachent de petites écailles qui ne sont autre chose que des cellules épithéliales atteintes de dégénérescence graisseuse ; cette même altération a été rapportée par M. Bittot (Gaz. hebdom., 1863, p. 284, et Union méd., 30 avril 1863), comme une lésion conjonctivale non encore décrite, coïncidant avec l'héméralopie. Elle a été étudiée avec beaucoup de soin par M. Blessig {Petersbg. med. Zeitschr., 1866, n° 6) et par M. Cohn (Ueber Xerosis conjunctivœ. Breslau, 1868, p. 38).

en bleu de cobalt ou fumée. On a même vu cesser des épidémies d'héinéralopie par le fait d'un temps pluvieux et nuageux de quelque durée. Le second principe du traitement commande de tonifier le malade. Le foie rôti et l'huile de foie de morue, si chaleureusement recommandés en pareil cas, n'agissent alors qu'à la façon d'aliments gras. C'est encore à juste titre qu'on vante les préparations du quinquina, du fer et les médicaments amers (1).

1736. D'Entrecolle. Traitement de la nyctalopie par les fumigations avec du foie de mouton, rapporté dans les Lettres édifiantes et curieuses écrites des Missions étrangères. Nouvelle édition, t. XXII, Paris. Lettre datée de Péking, 8 novembre.

1754. Weisse. Dissert, de nyctalopia seu cœcitate diurna. Francofurti.

1791. Kraft (Franciscus). Dissert, inaug. de nyctalopia. Halae.

1814. Bampfield. A practical essay on hemeralopia commonly called nyctalopia. (Med. chir. Transact., t. V, London.)

1834. Ehrle. Dissert, inaug. de hemeralopia. Tubingse.

(1) En terminant cet article, nous devons attirer l'attention du lecteur sur un travail très-consciencieux de M. Forster (Ueher Hemeralopie, etc., Breslau, 1857), et nous en extrayons les conclusions auxquelles cet auteur est arrivé. L'héméralope voit aussi mal à un éclairage diurne peu intense qu'à la tombée de la nuit. La torpeur héméralopique de la rétine existe à des degrés très-variables. Au grand jour, les héméralopes observés par l'auteur jouissaient d'une excellente vue ; si ce n'est toutefois dans les cas où la maladie est d'ancienne date et très-prononcée. Les parties les plus sensibles de la rétine sont les premières qui présentent cette torpeur morbide : l'altération fonctionnelle se propage ensuite, à partir de la macula, dans une direction centrifuge. Dans l'héméralopie, la faculté de distinguer les couleurs devient aussi plus ou moins obtuse. Les deux yeux sont souvent atteints de la maladie à des degrés très-différents. Les pupilles qui, pendant le jour, se contractent comme à l'état normal, se dilatent fortement lorsque la perception des objets commence à devenir difficile. A la fin de sa brochure, Fauteur cite un cas d'héméralopie congénitale chez un collégien de quatorze ans, dont le fond de l'œil ne présentait, à l'examen ophthalmoscopique, aucune altération. Il signale, en outre, deux cas de torpeur héméralopique consécutive à une dégénérescence brightique de la rétine. Relativement à la coïncidence de l'héméralopie avec l'amblyopie cérébrale, il est démontré que la diminution de l'étendue du champ visuel ne correspond pas exactement à la diminution de l'impressionnabilité de la rétine, soumise à des éclairages d'intensité différente.

1838. Cunier (Florent). Histoire d'une héméralopie héréditaire depuis deux siècles.

(Extrait des Annal, de la Soc. de méd. de Gand.) » — Héméralopie. (Ann. d'Ocul., t. I, p. 30.) » Pétrequin (J. E.). Héméralopie double. (Ann. d'Ocul., t. I, p. 30.)

1839. Mancini. Amblyopie héméralopique. Altération remarquable de l'humeur

aqueuse. (Gaz. des hôp., et Ann. d'Ocul., t. II, p. 259.) » Fleury (E. J.). Note sur l'héméralopie épidémique. (Ibid., t. II, p. 197.) » Gueneau de Mussy. De la berlue, de la diplopie, de l'héméralopie et de la

nyctalopie. Thèse de Paris, in-4% p. 1-66.

1840. Wharton(W. L.). Quelques cas d'héméralopie guéris par la privation de lu»-

mière (chambres ténébreuses). (Amer. Journ. Mag.) 1842. Stoeber. Héméralopie. Amaurose intermittente. (Ann. d'Ocul., t. VI, p. 47.)

1845. Netter. Remarques sur l'héméralopie. [Gaz. méd. de Paris, n° 9.)

1846. Magne. Note sur un cas curieux d'héméralopie. (Rev. méd. franc, etélrang.,

et Ann. d'Ocul., t. XVI, p. 233.)

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ARTICLE III

DALTONISME, ACHROMATOPSIE (DE HELING), AKYANOBLEPSIE (DE GOETHE), CHROMATOPSEUDOPSIE (DE SOMMER).

Suivant la théorie généralement admise de Young, toute sensation de couleur perçue est la résultante de la perception des trois couleurs élémentaires. En acceptant cet axiome, on admet que la rétine renferme trois espèces de fibres nerveuses diversement impressionnables par les diverses ondulations de l'éther. Les unes seraient particulièrement impressionnées par les ondes les plus excursives, par les rayons qui nous donnent la sensation subjective du rouge. Les secondes recevraient leur impression principale des ondes moyennes, qui nous donnent la sensation subjective du vert. Enfin, les dernières seraient essentiellement impressionnées par les ondes les moins excursives, celles qui nous donnent la sensation subjective du violet.

De cette organisation de la rétine il résulterait que les fibres les plus particulièrement impressionnables par les rayons rouges le seraient faiblement par les rayons verts et violets, sans, pour cela, être complètement insensibles à ces deux ordres de rayons. La perception des couleurs intermédiaires serait donc, en quelque sorte, la résultante de perceptions complexes, réparties

entre ces divers ordres de fibres. La notion de la couleur blanche se produirait par une irritation également intense des trois espèces de fibres admises, et celle de la couleur noire par l'absence de toute irritation.

Celte théorie paraît appuyée par une remarque de M. Schelske (1), que si la perceptibilité d'une couleur est anéantie, celle des autres doit être modifiée par l'absence de la première. On trouve la vérification de ce principe dans l'insensibilité normale de la périphérie de la rétine pour la couleur rouge, insensibilité qu'on rencontre d'ailleurs accidentellement, à l'état congénital, ou, pathologiquement, dans les parties centrales de la membrane nerveuse. Dans ces divers états, la perception des couleurs est la résultante des impressions combinées de deux couleurs élémentaires seulement. La non-perception de la troisième couleur élémentaire explique les modifications survenues dans l'appréciation de toutes les couleurs en général.

Nous ne pouvons passer sous silence une théorie énoncée sur la production du daltonisme par M. Max Schultze (2), théorie qui se base sur les variétés que présente la tache jaune, relativement à l'intensité de sa coloration. Le pigment de celte portion de la rétine existe, d'après les recherches de cet auteur, dans les couches internes, et exerce évidemment une certaine influence sur la perception subjective de la raie bleue du spectre, ainsi que sur celle de l'ultra-violet. Cette influence est bien plus marquée que celle que produit la fluorescence des milieux de l'œil (Helmhollz, Setschenow). Cependant il n'est pas prouvé que les rayons bleus puissent être absorbés en totalité par le pigment de la tache jaune.

Les remarquables travaux de M. MaxSchullzesurl'anatomiedela rétine et sur la structure en paillettes des bâtonnets et des cônes (voy. t. II, pi. III, fig. 2 et h de cet ouvrage), ont inspiré à M. Zenker une idée très-originale sur le rôle que joue cet arrangement en paillettes dans la perception des couleurs. Voici comment son ami M. Max Schultze s'exprime à cet égard (3) : « Après avoir connu les dispositions anatomiques des cônes et des bâtonnets, et ma manière de voir sur la réflexion à laquelle elle doit nécessairement donner lieu, M. Zenker a eu l'heureuse idée que celte réflexion aurait pour effet d'arrêter plus ou moins complètement la propagation des ondes lumineuses. Pour arriver à ce résultat, il faut un système de surfaces miroilanles telles qu'elles se rencontrent dans les portions externes des éléments sus-men lionnes avec un écart de ces surfaces miroitantes de la moitié ou d'un multiple de la moitié de la longueur de l'onde lumineuse en mouvement. Nous devons revenir à l'épaisseur des paillettes et supposer une épaisseur particulière pour chaque couleur de la partie visible du spectre

(1) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. XI, A. i, p. 171 .

(2) Ueber dengelben Flcck der Retina, etc. Bonn, 1866.

(3) Archiv fur mikrosk. Anat,, B. III, p. 243.

DALTONISME, ACHROMATOPS1E, AKYANOBLEPSIE, CHROMATOPSEUDOPSIE. 449

qui, eu égard au coefficient de réfraction de la substance des portions externes des bâtonnets et des cônes, se trouverait dans le rapport voulu avec la longueur des ondes lumineuses en mouvement. Les mesures données pour les paillettes, c'est-à-dire environ 0,0005 — 0,0008 millimètres, correspondent à peu près aux longueurs des ondes de l'extrémité violette à l'extrémité rouge du spectre se propageant dans une substance qui réfracte la lumière plus faiblement que l'air et dans laquelle la longueur des ondes est à peu près de 0,000i — 0,0007. Cette concordance est certainement très-remarquable » (1).

On sait que l'ingestion de la santonine détermine une variété particulière de daltonisme, en rendant la rétine insensible aux rayons violets. M. Edm. Rose, qui a étudié cette question avec un soin extrême, a trouvé, ainsi que M. Schultze, que l'ingestion du santoniate de soude produit, de son côté, un certain nombre de phénomènes, dont les plus caractéristiques sont : 1° une réduction du spectre aux dépens de son extrémité violette, et pouvant aller jusqu'à déterminer dans la rétine une insensibilité complète pour les rayons bleus ; 2° une réduction analogue, mais ordinairement beaucoup moindre du spectre, aux dépens de son extrémité rouge ; 3° enfin, une coloration jaune ou jaune verdâtre des objets perçus. M. Schultze pense que ces divers phénomènes peuvent parfaitement s'expliquer par une augmentalion d'intensité dans la coloration de la tache jaune.

Cette modification aurait encore, d'après M. Schultze, un effet sur lequel cet auteur insiste, et jusqu'à présent peu connu, qui consisterait en ce que les sujets atteints, avant d'avoir une rétine complètement insensible aux rayons violets, ou alors qu'ils présentent déjà cette anomalie fonctionnelle, verraient en violet, au début de l'intoxication, les objets qui les entourent. Notre savant auteur croit pouvoir interpréter ce curieux désordre par le fait d'images persistantes teintes de la couleur complémentaire du jaune, c'està-dire violettes. La santonine produit vers la tête des congestions passagères qui favorisent singulièrement l'apparition des images persistantes.

On sait que, dans l'ictère, on devient parfois insensible aux rayons violets et qu'on voit les objets en jaune. Or, ce phénomène n'est pas suffisamment expliqué par la teinte que l'ictère communique aux milieux réfringents de l'œil, et M. Max Schultze se demande si cette anomalie ne tiendrait pas

(i) La disposition en paillettes des portions externes de3 cônes et des bâtonnets, admise aujourd'hui par tous les anatomistes compétents dans ce genre de recherches, constitue évidemment un système de miroirs plans superposés. A elle seule, cette disposition rend absolument impossible la théorie récente de M. Galezowski, par laquelle un faisceau lumineux qui frapperait la surface d'un cône se diviserait en le traversant et se décomposerait « selon les lois des réfractions pour produire à la base des cercles concentriques du spectre solaire », etc. (Voyez Chromatoscopie rétinienne. Paris, 1868, p. 101.)

plutôt à une augmentation survenue dans la coloration de la tache jaune (1).

Si l'on parcourt les auteurs, on est surpris de la multiplicité et de la barbarie des noms attribués par eux à ces troubles fonctionnels. C'est, sans doute, le motif qui a fait prévaloir la dénomination beaucoup plus euphonique de daltonisme, sous laquelle tout le monde connaît aujourd'hui cette anomalie, signalée par Dalton qui en était affligé (2).

V achromatopsie constitue, suivant les auteurs, un état caractérisé par l'impossibilité complète d'apercevoir les couleurs. Les personnes affectées de cette achromatopsie ne distingueraient que les degrés de clair et de sombre et ne verraient, par exemple, les objets que tels qu'ils sont rendus par la photographie. A un degré moindre, la perception du jaune s'ajoute à celle des nuances du clair et du sombre.

On désigne sous le nom à'akyanopsie l'état d'un homme qui ne perçoit pas le bleu, état qui concorde toujours avec l'insensibilité de la rétine aux rayons rouges.

Dans la chromopseudopsie, il n'existe, pour aucune couleur déterminée, d'insensibilité rétinienne capable de faire confondre cette couleur avec le blanc, le gris ou le noir; mais les sujets sont inaptes à distinguer entre elles les différentes couleurs.

La variété de daltonisme qui a été le plus souvent signalée, a été désignée sous le nom de chromatodysopsie. Elle est caractérisée par l'insensibilité de la rétine au violet, les autres couleurs étant perçues à la condition que les nuances soient pures et l'éclairage intense. Les couleurs le plus difficilement perçues par les personnes atteintes de daltonisme sont, en général, les plus réfrangibles du spectre, c'est-à-dire le violet, l'indigo et les teintes voisines, le lilas et le rose.

Les sujets atteints de daltonisme n'ont souvent même pas conscience de leur état et se servent, pour traduire leurs impressions, des termes généralement employés. Aussi, pour éviter de commettre une erreur à leur sujet,

(1) Il ressort d'une d'observation curieuse de M. Schultze une forte présomption en faveur de l'influence que les degrés de pigmentation de la tache jaune semblent exercer par rapport à la perception des couleurs, et peut-être aussi par rapport à l'action chimique des différentes parties du spectre sur les éléments délicats de la rétine. En effet, M. Schultze a remarqué que la plupart des oiseaux ont la tache jaune très-fortement pigmentée, tandis que le hibou, oiseau nocturne, a une macula lutea presque incolore. Une étude approfondie et comparée sur la coloration des taches jaunes d'un grand nombre d'espèces d'oiseaux diurnes et nocturnes, jetterait sans doute, sur cette question, une lumière qu'elle réclame encore.

(2) Dalton avait lui-même localisé cette insensibilité partielle pour les couleurs dans ses cristallins, et il ordonna qu'on les soumît, après sa mort, à un examen attentif. Sauf les altérations séniles ordinaires, ils furent, on le pense bien, trouvés parfaitement sains (voy. Froriep's Notizen^ n 737, 1845).

DALTONISME, ACHROMATOPSIE, AKYANOBLEPSIE, CHROMATOPSEUDOPSIE. 451

ne faut-il pas leur demander autre chose que d'indiquer si tel ou tel objet est, ou non, de même couleur que tel ou tçl autre, sans chercher, bien entendu, à leur faire apprécier les nuances et procéder à cet examen à la lumière vive du jour (1).

Les anomalies qui peuvent se produire dans la perception des couleurs ont été reconnues beaucoup plus fréquentes qu'on ne le supposait autrefois, depuis l'époque à laquelle fut institué l'usage de signaux de diverses couleurs sur les voies ferrées. C'est en Angleterre principalement qu'on s'est aperçu, non sans frayeur, que cette anomalie, en apparence inoffensive, avait parfois des conséquences désastreuses.

On a généralement admis jusqu'à ce jour que le daltonisme, bien plus fréquent chez l'homme que chez la femme, à quelque degré qu'il existe, est toujours congénital et souvent héréditaire. On est surpris de lire dans le traité de M. Stellwag (1858) que cet état est toujours congénital, alors que, quelques pages plus loin, ce savant auteur déclare que la faculté de distinguer les couleurs est presque absolument anéantie dans les amblyopies d'un degré élevé. C'est M. Benedict (2) (de Vienne) qui, plusieurs années plus tard, attira l'attention sur la fréquence du développement du daltonisme dans l'atrophie progressive du nerf optique. M. Schelske a, plus récemment encore, vérifié ces faits par des recherches très-approfondies. Wilson et Tyndall ont rapporté des faits ou le daltonisme s'était développé à la suite de blessures graves de la tête et il paraît que même la simple commotion de l'œil peut provoquer un daltonisme transitoire.

D'après les observations que nous avons eu personnellement l'occasion de faire, nous croyons que celte coïncidence éclate surtout dans les cas d'atrophie progressive des nerfs optiques, en rapport avec l'ataxie locomotrice. Ici, en effet, le daltonisme apparaît souvent à une époque où l'acuité de la vue n'a pas sensiblement baissé et où le champ visuel est à peine rétréci.

On a constaté que l'affaiblissement de la faculté de distinguer les couleurs n'est pas toujours en rapport avec l'affaiblissement de l'acuité de la vue, et ce sont précisément ces amblyopies cérébro-spinales ou, mieux, ataxiques, qui confirment cette assertion. On a, de plus, observé que le trouble fonctionnel qui nous occupe peut alors rétrocéder et même se dissiper en majeure partie, alors que l'acuité visuelle continue à baisser. Dans l'état actuel

(1) Le but de cet ouvrage ne nous permet pas d'insister plus longuement sur les modes d'investigation applicables à la recherche du daltonisme ; aussi nous contenterons-nous de renvoyer le lecteur aux deux excellents procédés indiqués par MM. Rose (Archiv de Virchow, t. XXXVJ1I, p. 35) et Schelske (Archiv fur Ophthalmologie, Bd. XI, A. 1, p. 175).

(2) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. X, A. 2, p. 185. 1864.

de nos connaissances, il est donc impossible d'utiliser cette particularité au point de vue du pronostic.

Les cas les plus fréquents où l'on peut rencontrer le daltonisme acquis sont évidemment ceux qui se rapportent à l'intoxication alcoolique et nicotique. Ce qui caractérise cette forme de daltonisme par intoxication c'est qu'en même temps que les malades perdent la faculté de distinguer les couleurs, ils voient les autres objets légèrement teintés en jaune (1).

Pour ce qui regarde le daltonisme congénital nous faisons remarquer que le défaut de perception des couleurs concorde très-souvent avec une imperfection semblable pour la perceptibilité des sons. D'un autre côté on ne rencontre guère de grand compositeur ou chanteur qui ne soit très-sensible à l'harmonie des couleurs.

Que le daltonisme soit d'ailleurs congénital ou acquis, il échappe généralement à tous les moyens dirigés contre lui. On doit seulement excepter à cet égard le daltonisme par intoxication. Ajoutons que, si grande que soit la valeur scientifique de cette anomalie dans l'étude de la vision et des lois de l'optique, elle n'offre au praticien qu'un intérêt fort secondaire, motif pour lequel nous n'avons pas cru devoir lui consacrer ici plus d'espace. Pour plus de détails, renvoyons à l'admirable paragraphe 20 de VOptique physiologique d'Helmholtz.

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(1) Combien de fois nous est-il arrivé d'entendre les malades en question se plaindre de ne plus pouvoir distinguer les pièces d'or des pièces d'argent, et des marins dire qu'ils voyaient tous les objets a travers une eau jaunâtre.

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