REPRÉSENTATION D1AGRAMMATIQHE DE L'AMPLITUDE D'ACCOMMODATION

plus forte tension possible du pouvoir d'accommodation, le même œil voit

distinctement à la distance de 4"— ; les ravons doivent donc, dans ce cas,

diverger à partir de ce point pour former un foyer sur la rétine.

L'accommodation, utilisée par cet œil, a donc été en premier lieu

— pour voir a <x> , et en second lieu, de — pour parvenir au punctum

proximum de la vision distincte. C'est donc :

D'accord avec ce résultat, nous voyons que la ligne horizontale s'étend

6 1,., sur six espaces correspondant à — = - d'amplitude d'accommodation.

Dans l'œil hypermétrope, les distances sont négatives, c'est-à-dire qu'elles

sont derrière l'œil. Ceci s'applique aux nombres marqués sur la table à la

droite de oo , — 24, — 12, etc. Donc, dans la formule de l'amplitude d'accom-

modation, — — - = — les termes sont négatifs, en tant que les distances

exprimées par P et R sont négatives.

Dans l'exemple cité de la huitième ligne horizontale, c'était le cas de R. La formule devenait donc :

et en conséquence l'amplitude de l'accommodation doit être calculée

— -h , et non — — — •

Les autres yeux représentés sur la table n'ont pas besoin d'autre explication. Ce que nous venons de dire a pleinement montré comment on pouvait déduire des lignes transversales la nature et le degré d'amétropie, aussi bien que l'amplitude d'accommodation.

Il est inutile de faire remarquer que, par cette méthode, nous pouvons enregistrer facilement et aisément une série d'yeux dont nous déterminons l'accommodation, et que, sur un principe défini, nous pouvons facilement comparer l'un à l'autre les cas ainsi classifiés. Dans la suite, nous emploierons fréquemment cette méthode.

§ 9. — Détermination clinique tle i'amétropîe cbï général.

Gomme nous l'avons déjà vu et comme nous le verrons d'une manière plus particulière, la myopie et l'hypermétropie exercent une grande influence sur la fonction de la vue, et sont toutes deux intimement liées à de nombreuses affections de l'œil de nature différente. L'ophthalmologiste doit donc se faire une règle d'examiner la réfraction des yeux de tous les malades qui s'adressent à lui. Dans les affections inflammatoires aiguës, on peut, au premier moment, différer la détermination; quoique, lorsque l'inflammation cède, même dans ces cas, on ne doive pas la négliger. Je me suis depuis longtemps habitué à noter ce point chez tous mes malades : dans les registres de mon hôpital pour les maladies des yeux, une colonne spéciale est disposée à cette intention. J'ai, dans maintes circonstances, tiré grand parti de cette règle.

Avec un peu de pratique, la détermination s'effectue rapidement et sûrement. Deux méthodes ont été employées. La première consiste à essayer le pouvoir visuel avec des verres d'une distance focale connue; la seconde consiste à déterminer l'état de la réfraction au moyen de l'ophthalmoscope.

I. Pour la première méthode, il faut avoir : d'abord les verres nécessaires

de — à - et de — —à — — ; en second lieu, les objets nécessaires à

l'épreuve.

Les verres sont contenus par paires dans une boîte, avec une lunette d'essai dans laquelle on peut les fixer. Il convient aussi d'avoir une plaque métallique noircie, de même grandeur que les verres, qui, placée dans la lunette, masque l'un des yeux; en fermant l'œil avec le doigt, la netteté de la vision se perd facilement pour quelques instants, de telle sorte que nous ne pouvons examiner cet œil immédiatement après l'autre.

Les objets les plus convenables sont des lettres et des nombres. M. Snellen en a construit un système régulier, et a ainsi rempli un vide qui se faisait depuis longtemps sentir. Les principes qui l'ont guidé sont les suivants :

1° Les lettres sont détachées, séparées, noires sur un fond blanc, formant

une suite irrégulière.

2° La lettre est romaine, large, carrée; le trait vertical est -, le Irait

horizontal - de la largeur de la lettre.

3° Certaines lettres, plus difficiles à distinguer que les autres, sont exclues.

U° Les grandeurs augmentent de I à CC, et la grandeur est proportion-

nelle au nombre, de sorte que CG est deux cents fois plus grand que I ; XX dix fois plus grand que II, etc.

5° Les différentes grandeurs peuvent être distinguées par un œil perçant, avec un bon éclairage, à une distance qui, en pieds, correspond exactement au nombre indiqué. Ainsi II correspond à 2 pieds, VI à 6 pieds, XX à 20 pieds, etc. ; tous ces caractères, étant vus à ces distances sous des angles semblables (de 5 minutes), sont également distincts pour un œil accommodé à ces distances.

On obtient de grands avantages de l'application de ces principes. En premier lieu, l'existence del'amétropie est immédiatement évidente, lorsque, eu égard au pouvoir de distinguer, la proportion entre la distance et la grandeur est détruite : par exemple, si une personne voit I à 1 pied, II à 2 pieds et ne peut voir XX à 20 pieds, il y a myopie, etc. Si elle voit XX à 20 pieds, et ne voit pas I à une distance de 1 pied, le punctum proximum est à plus d'un pied de l'œil, etc. En second lieu, nous pouvons immédiatement déterminer avec une parfaite exactitude l'acuité de la vue. Celui qui, ayant ses yeux convenablement accommodés, distingue XX seulement

10 1 à 10 pieds au lieu de 20, a une acuité de vision S— — - ==— ; lorsqu'il

distingue III à 1 pied, sa vision est S = - ; lorsqu'il voit C à 20 pieds,

20 1 S = — - = - , etc. Celui qui distingue C, LX, XII, III à une distance d'un 100 5

pied seulement, a une vision respectivement égale à — • , —, — , -, etc.

Dans la recherche de l'amétropie, nous n'avons à nous occuper que de R, et, à cet effet, nous faisons regarder le malade à une distance d'environ 20 pieds. Sur le carton destiné à cette distance, on a figuré jusqu'au numéro CC; ce modèle est donc applicable tant que S n'est pas inférieur

à — • . Si l'acuité est encore moindre, nous approchons le carton davantage,

et, comme dernière ressource, nous pouvons remplacer les lettres par les doigts étendus ou les mouvements des mains. Les doigts étendus peuvent figurer comme CC, et les mouvements des mains comme D.

Quant aux personnes qui ne savent pas lire, nous pouvons leur faire compter des traits verticaux. Par cette méthode, cependant, il est difficile d'obtenir des résultats exacts, et, de plus, on ne saurait les comparer avec ceux obtenus par les lettres. Il est donc préférable d'apprendre à ces malades à reconnaître un couple de lettres et un couple de signes, ce qui se fait rapidement.

La meilleure manière d'apprendre à reconnaître avec rapidité l'amétropie serait une instruction pratique ; nous devons cependant nous efforcer de Wecker. — 2e ÉD1T. II. — 33

donner ici quelques indications à ce sujet. A cet effet, mettons-nous au point de vue clinique. Des détails plus minutieux seront donnés en traitant de certaines formes d'amétropie et des anomalies d'accommodation.

Un individu âgé de vingt ans se présente.

La question est : Y a-t-il amétropie ? Nous lui donnons à lire de fins caractères —

1 à IV des échelles typographiques de Snellen.

A. Il lit I sans difficulté à une distance de 6 « 12 pouces ; II à une distance de

2 pieds. Nous pouvons conclure premièrement que son pouvoir de vision est normal ; deuxièmement, qu'il est emmétrope ou du moins très-légèrement amétrope. Nous lui montrons XX à 20 pieds. Il le lit également. Est-il emmétrope, c'est encore la question.

1. Avec il ne voit pas XX à la distance citée, d'une manière plus distincte ;

il n'est pas myope. Avec — ■ il voit les lettres moins distinctes, moins noires, quoiqu'un peu plus larges : il n'a pas d'hypermétropie manifeste. Peut-il être néanmoins hypermétrope? Il peut exister une hypermétropie latente, qui peut ne pas paraître tant que l'accommodation est active. Elle peut ne se manifester qu'après l'instillation du sulfate d'atropine (solution ~^) qui paralyse l'accommodation ; s'il y a hypermé-

tropie, l'œil verrait alors beaucoup plus distinctement à distance avec — -, peut-être

même avec •— ou —

Devons-nous donc, pour nous assurer de l'existence ou de la non-existence de l'hypermétropie latente, chez chacun de nos malades, paralyser le pouvoir d'accommodation au moyen de l'atropine ? Nullement ; nous ne devons le faire que lorsqu'il existe une raison de suspecter l'hypermétropie, et, même dans ce cas, nous devrions avertir le malade que, pendant quelques jours, il subsistera, une faiblesse de la vision, principalement pour les objets rapprochés, accompagnée de vision indistincte et probablement de photophobie. Quand sommes-nous donc autorisés à admettre ou à suspecter, chez un individu jeune, l'existence d'une hypermétropie latente ? Nous pouvons l'admettre lorsque l'hypermétropie manifeste existe ; une portion reste toujours alors latente, grâce à l'action de l'accommodation. Nous pouvons la soupçonner avec de grandes probabilités : 1° lorsqu'il existe un strabisme convergent ; 2° lorsque le malade se plaint d'asthénopie ; lorsque P est sensiblement trop grand pour l'âge du malade. Si, par exemple, la personne examinée âgée de vingt ans dit qu'elle ne peut lire distinctement à la distance de 6", nous découvrirons dans 19 cas sur 20 une hypermétropie latente. Comme nous allons le voir plus bas, il peut alors devenir utile de lui donner des verres.

2. Siavec il voit plus distinctement à distance, il est très-légèrement myope.

3. Si avec — il voit aussi distinctement' que sans verres, i\ y a hypermétropie mani-

1 1 feste. Prenons des verres plus forts : — , — , etc. v 36 ' 30 '

Tant que le sujet voit également bien, l'hypermétropie manifeste n'est pas cor^

rigée. Les verres les plus forts avec lesquels il voit distinctement indiquent le degré.

S'il voit encore distinctement avec — , son hypermétropie manifeste est = — - . Dans

ce cas, nous ferions bien de déterminer aussi l'hypermétropie totale (manifeste -j- latente Hm -{- H/), après la paralysie par l'atropine.

B. Il lit le plus facilement 1 à 6", II à 9" ; il peut les lire beaucoup plus près, mais non plus loin. De 6" à 9", la lecture devient quelque peu plus difficile. La question est : Y a-t-il myopie ou diminution de l'acuité de la vision. A 20 pieds de distance, il ne voit ni XX, ni XL, ni LX, qui est trois fois plus grand que XX. Il y a presque cer-

tainement myopie. Nous essayons avec — -. Il voit maintenant beaucoup plus distinctement, et lit XXX ou même XX à une distance de 20 pieds : la myopie est prouvée. Son degré n'est cependant pas exactement connu. Pourquoi avons-nous essayé

des verres de — — ? Parce que le point le plus éloigné auquel existait encore une

vision suffisamment distincte était à environ 9". En faisant attention à ce dernier

point, nous obtenons M approximativement. Si le sujet voit avec , les rayons parallèles acquièrent la même direction que s'ils venaient d'un point situé à 9" en avant

du verre. En comparant avec des verres de — ~ , on reconnaît que sa vision est

encore plus distincte; avec — — elle n'est pas meilleure qu'avec ; avec — —

elle est décidément moins distincte ; M est donc = -.

C. Il ne peut, ou du moins il ne peut que difficilement lire I {ou même des lettres plus grandes), quelle que soit la distance du livre. Son âge exclut la presbyopie. Trois choses sont encore possibles : il y a diminution de netteté de la vision (S), ou hypermétropie, ou parésie (paralysie incomplète) de l'accommodation. Lorsque la pupille se contracte librement, cette dernière supposition peut être éliminée presque avec

certitude. Le moyen le plus simple est de le faire lire immédiatement avec — . Des

lunettes munies de ces verres doivent toujours se trouver sur la table de l'oculiste. C'est, dans un grand nombre de cas, le premier numéro qu'il essaye pour arriver rapidement à une conclusion. Si maintenant avec — I est lu à 12 pouces, même si I —

se ht à 16", nous ne pouvons soupçonner plus longtemps une diminution de netteté

de la vision, et H est devenue très-probable. A une distance de 20 pieds, le malade

distingue XL et aussi XXX; au contraire il ne distingue pas XX. Mais avec— le

malade les voit plus distinctement ; avec — il distingue XX; avec —il les voit en-

core aussi bien; avec — , les lettres deviennent diffuses : l'existence de l'hypermé-

tropie et même de H — —est ainsi établie : S est en même temps parfaite. Si des

verres positifs produisent une amélioration considérable, sans qu'on puisse en trouver avec lesquels XX puisse être distingué à 20 pieds, H est compliquée d'une diminution d'acuité de la vision, comme cela se rencontre fréquemment. Dans les deux cas, l'hypermétropie totale H se déterminerait alors par la production artificielle de la paralysie. S'il y avait eu pàrésie de l'accommodation, sans H, l'œil nu aurait vu distinctement à distance, et même de faibles verres positifs auraient diminué la netteté de la vision par rapport aux objets éloignés. Cet état aurait été immédiatement

distingué de H, car avec —, à plus de 10", les lettres seraient devenues un peu

diffuses, et, par conséquent, I- n'aurait pas été lu à 16". Lorsqu'il y a complication

d'une diminution de netteté dans la vision, un examen à l'ophthalmoscope des milieux et du fond de l'œil est nécessaire. Dans les cas d'hypermétropie, cette recherche est fréquemment sans résultat, quoique S soit diminuée. Assez fréquemment il existe en même temps de l'astigmatisme, état dont je dois remettre la description à un autre chapitre.

D. Le malade lit 11, ou au moins IV et VI à 3", 4" ou 5" de l'œil, mais non à une plus grande distance. Il y a ici une myopie avec diminution de netteté dans la vision, ou un haut degré d'hypermétropie. S'il lit VIII à 2 pieds, ce ne peut guère être que de

l'hypermétropie. Si, à distance, il ne voit que LX avec des verres de -, X XX avec

ceux de -, mais moins bien, il y a nm, a savoir H»z = — • une partie de cette hyper- 5 6

métropie est encore latente. S'il y avait eu de la myopie avec une grande diminution

de netteté de S, le malade aurait vu plus mal à 2 pieds de distance, et, ce qui est

décisif, la vision d'objets éloignés aurait diminué avec des verres positifs ; avec de3

verres négatifs, au contraire, elle aurait augmenté. Nous expliquerons dans le chapitre

de l'hypermétropie pourquoi, dans les hauts degrés d'hypermétropie, des lettres d'une

grandeur définie se voient mieux tout près de l'œil qu'à une distance de 1 pied.

E. Le malade dit qu'il voit complètement et parfaitement) particulièrement à distance, et qu'il voit aussi les objets rapprochés, mais que son œil se fatigue rapidement, qu'il ne peut endurer un travail minutieux. Il y a ici asthénopie : nous en parlerons en détail dans un article spécial. Je peux ici faire remarquer que, dans la grande majorité des cas, l'hypermétropie en est \&causa proxima. Nous devons essayer

si le malade peut lire à 6", 5", 4" ; si cette lecture est difficile ou non, nous le faisons

1 1 regarder à distance : de faibles verres positifs de — , —, etc. , améliorent , ou du

moins ne diminuent pas la netteté de la vision. L'existence de H est ainsi démontrée, et nous n'avons qu'à déterminer son augmentation par la paralysie artificielle (H latente). Mais quelquefois, malgré l'existence de l'asthénopie, les lettres à distance

deviennent diffuses par l'addition des verres positifs faibles, par exemple de — -. Pouvons-nous, de là, conclure à l'absence de H? Nullement; il est presque certain qu'il y a de l'hypermétropie latente. Nous devons donc, dans ces cas, déterminer P, et avoir ensuite recours à la paralysie artificielle de l'accommodation. Si l'on trouvait ainsi

que H n'existe pas, - = sera singulièrement petit ; il s'agirait alors de savoir

si nous avons affaire à une parésie de l'accommodation, qui est infiniment plus rare que H.

Tous ces cas dépendent delà détermination de R. Cette distance déterminée, on connaît l'existence ou la non-existence, et en même temps le degré de l'amétropie. De plus; nous pouvons, delà manière simple déjà décrite, déterminer le piinctum proxi-

muni; par lui on connaît l'amplitude d'accommodation— = — . Avec l'âge, elle

diminue, et la vision est pour ce motif considérablement modifiée. Il était donc nécessaire, dans les exemples précédents, de supposer un âge défini, et nous avons choisi un jeune homme de vingt ans. Il sera avantageux de présenter au lecteur quelques exemples de personnes plus âgées.

Un homme de cinquante ans se présente.

A. A une bonne lumière, il reconnaît facilement II à 20" et même à 24 ; I - d'une

manière douteuse à ces deux distances, et ne peut lire I à aucune distauce. A la distance de 16 pieds, il reconnaît les lettres de XX. La netteté de la vision est donc

pratiquement parfaite. Avec — il voit moins distinctement à distance, mais avec une

grande facilité les objets rapprochés. Notre conclusion est qu'il y a seulement presbyopie, et que le malade est déjà obligé, pour les travaux assidus, d'employer des lunettes.

R. Il ne peut lire sans lunettes. Il y a même dix ans qu'il a commencé à éprouver de la difficulté en travaillant. A distance, cependant, il voyait alors distinctement ; aujourd'hui il voit moins nettement ; il ne reconnaît pas XX à une distance de 20 pieds, XXX d'une manière douteuse, et les lettres ne sont pas noires. Nous pouvons être presque certains que, dans ce cas, la presbyopie a été surajoutée à l'hyper-

métropie. Avec — il Ht I à environ 12", plus près il lit plus difficilement : S est

parfaite; l'existence de H, à proprement parler, a déjà été prouvée, puisqu'il voyait

à 12" avec des verres de — . Déterminons-la pour la vue à distance : avec — ■ la 10 30

vision est aussi perçante qu'avec — ; avec ■— ■ elle est moins bonne. Nous avons

H = — . A cinquante ans, l'hypermétropie latente est très-légère ; il est inutile de la

déterminer. Le malade peut porter constamment des verres de rr; pour lire et écrire,

des verres plus forts sont nécessaires.

C. « Il a toujours eu une excellente vue, voyait extrêmement bien les objets distants et rapprochés ; il se vante de ses yeux, mais il a observé depuis quelques semaines qu'il ne voit plus aussi bien les objets éloignés de l'œil droit. » Il lit I de 6" à 12", II à 2 pieds, mais non III à 3 pieds de distance. Nous concluons qu'il y a myopie. Le malade se récrie; il est surpris de ne pouvoir reconnaître XX et même XXX à 20 pieds de distance, et encore plus de les distinguer nettement avec des verres

de — — -. L'œil avec lequel il pouvait encore lire, mais voyait moins distinctement

à distance, est affecté d'un commencement de cataracte.

Ces exemples peuvent suffire pour faire ressortir en général la manière d'examiner les cas d'amétropie. J'ajouterai seulement, comme une chose importante pour la première indication, que beaucoup d'hypermétropes se plaignent d'asthénopie ; que la plupartdes myopes savent le plus souvent qu'ils voient moins bien à distance; que, de plus, les premiers ont généralement une chambre antérieure moins profonde; les seconds une chambre antérieure plus profonde, qu'enfin l'âge donne une indication pour la presbyopie.

Dans la détermination de R à l'aide de verres, on néglige la distance x du verre au point nodal k de l'œil. En employant des verres à longue distance focale, x a moins d'influence ; mais lorsque les verres employés sont à courte distance focale, on doit tenir compte de x. Si nos verres sont positifs, x doit être déduit de la distance focale; s'ils sont négatifs, on doit l'y ajouter comme cela avait déjà été dit pages 681 et 685. Ainsi, si la myopie est

neutralisée par des verres de, — -et si x = l", M= - ; si l'hypermétio-

pie est corrigée par des verres de —, et si x = 1", alors H = — .

L'influence de x peut aussi nous aider à déterminer le degré d'amétropie. Si, par exemple, une image également distincte, ou même une image plus distincte, s'obtenait avec le verre employé, en l'éloignant de l'œil, le verre positif était trop faible et le négatif trop fort. Nous connaissons ainsi quel verre nous aurions ensuite à essayer. On pourrait peut-être supposer

que nous n'avons qu'à déterminer x avec ie verre primitivement essayé, et à tenir compte de sa valeur, Ceci peut cependant conduire à un résultat inexact. Les myopes, en effet, préféreront souvent tenir tout près de l'œil un verre trop fort : l'image est alors plus grande, et, par une tension modérée de l'accommodation, ils l'empêchent d'être diffuse. Nous devons donc toujours, pour une détermination finale, chez les myopes, essayer quel est le verre le plus faible qui, tenu tout près de l'œil, donne une image définie. Chez les hypermétropes, nous courons moins de risque à tenir compte d'une grande valeur de x; mais il est préférable, dans ce cas encore, de faire la détermination finale avec un verre qui, tenu près de l'un des yeux, donne des images définies. Dans les hauts degrés de myopie, et lorsqu'on n'a que des réponses incertaines, la recherche est souvent abrégée en con-

1 i statant l'influence de verres faibles, par exemple de — et , superposés alternativement au verre négatif le plus fort qui corrige à peu près la myopie, et qui est maintenu dans la lunette d'essai.

II. En second lieu, nous pouvons, dans un certain sens, déterminer plus objectivement l'état de réfraction par un examen à l'ophthalmoscope. Le grand inventeur de cet instrument ne s'est pas contenté de faire ressortir ce point, il a fait mention de l'application de cette méthode dans un cas spécial. Tâchons de l'expliquer en peu de mots. D'après des lois bien connues, les rayons venus d'un point de la rétine, réfractés par les milieux de l'œil, auront, à leur entrée dans l'air, une direction semblable à celle des rayons qui, tombant sur la cornée, s'unissent au même point de la ré-

tine. Si M = — , le point r, dont les rayons s'unissent sur la rétine, est à

8" en avant du point nodal; inversement, les rayons venus de la rétine et

convergeant en avant de l'œil, s'unissent au même point. Si H = -— , alors

s'unissent sur la rétine des rayons dont les prolongements au delà de la cornée iraient se rencontrer en un point r, situé à 10'' derrière le point nodal, et, vice versa, les rayons envoyés parla rétine atteignent l'air, en divergeant, et paraissent provenir du point cité. En dernier lieu, l'œil emmétrope en repos, qui a sur la rétine son foyer des rayons parallèles, donne aux rayons venus de la rétine, lorsqu'ils entrent dans l'air, une direction parallèle. En conséquence, l'œil de l'observateur, pour voir distinctement une image droite de la rétine de l'œil emmétrope, doit s'adapter pour des rayons parallèles; au contraire, il doit s'adapter pour des rayons convergents, afin de distinguer nettement l'image de la rétine sur des sujets myopes ; et pour des rayons divergents, chez les sujets hypermétropes. Donc, si l'ob-

servateur connaît l'état de réfraction et se rend compte des conditions d'accommodation de l'œil avec lequel il voit distinctement la rétine d'un autre, il peut se former une opinion de l'état de réfraction de l'œil observé. Le mieux est d'acquérir par l'exercice la faculté de relâcher à volonté son accommodation, de manière à adapter pour le punctum remotwn (dont on a préalablement déterminé la position), et d'essayer le verre que l'on doit placer devant son œil pour voir distinctement les vaisseaux de la rétine d'un autre. Afin de pouvoir mettre devant l'œil les verres les plus variés, j'ait fait placer sur l'ophthalmoscope un anneau qui peut tenir les différents verres de la boîte. Le grand ophthalmoscope de Jaeger (voy. p. 63) est pourvu d'un tel mécanisme. Mon œil est emmétrope et est habitué, en regardant dans les divers instruments d'optique, à s'accommoder pour des rayons parallèles. Si, maintenant, il me faut un verre

de pour voir distinctement une rétine, il y a M= — ; s'il me faut

un verre de — , il v a 0 = — . Une petite correction, négative pour M, 10 10

positive pour H, est nécessaire, pour tenir compte de la distance de l'œil observant à l'œil observé, et de la distance du verre à l'œil observant ; mais si nous nous approchons autant, que possible , cette correction peut se réduire à 1" : faisons donc cette correction dans les exemples

cités, et nous aurons M == - et H = -. De plus, en faisant varier la distance entre l'œil observant et l'œil observé, nous avons un moyen d'estimer si nous devons essayer un verre plus fort ou un verre plus faible. Si l'œil de l'observateur est amétrope, on tiendra facilement compte du degré d'amétropie. Si, par exemple, on avait dû employer les mêmes verres que

ci-dessus avec un œil chez lequel M = — , les yeux examinés auraient donné

i il i i î T/.

M =———■==--, H =-- -|- — = — . Vice versa, lorsque les mêmes

verres sont nécessaires à un œil observant dans lequel H = — , la M trou-

vée aurait monté à--j = -, la H = = — .

En observant à l'ophthalmoscope l'image renversée, l'estimation est plus

difficile; car l'influence du verre objectif qui doit être placé devant l'œil et

la position de l'image ne sauraient être bien définies. Cependant, les hauts

degrés de myopie se manifestent immédiatement, lorsque, sans tenir de

verre convexe devant l'œil observé, nous voyons au devant de cet œil

l'image rétinienne renversée. Si nous pouvons alors déterminer approxima-

tivement la distance de cette image à l'œil, nous connaissons approximativement le degré de la myopie.

Tels sont les principes d'une détermination d'amétropie au moyen de l'ophthalmoscope. Généralement, cette méthode est inférieure comme précision à la détermination de vision par des verres d'une dislance focale l connue. En voici les raisons.

1 . Il est difficile pour beaucoup d'observateurs, en employant l'ophthalmoscope, de relâcher entièrement leur pouvoir d'accommodation ; s'ils ne sont pas certains d'arriver à ce résultat, la méthode est inapplicable pour eux. Celui, au contraire, qui est arrivé par la pratique, nonseulement à relâcher complètement son pouvoir d'accommodation, mais aussi à estimer avec justesse le degré d'action volontaire, peut trèssouvent employer cette méthode avec grand avantage. Je le sais par ma propre expérience.

2. Si nous ne produisons pas la paralysie de l'accommodation, nous ne sommes jamais parfaitement sûrs de déterminer la réfraction à l'état de repos.

3. Il est parfois difficile, lorsqu'on est obligé d'employer dès verres fortement négatifs et que la pupille est étroite, de voir distinctement les vaisseaux de la rétine.

h. Les vaisseaux qui se trouvent à différentes profondeurs dans la couche des fibres ne donnent qu'un objet imparfaitement situé pour l'estimation.

5. De plus, un tel vaisseau n'est guère un objet convenable pour déterminer avec précision si nous voyons distinctement. En conséquence, la méthode exige, dans chaque cas, un grand degré d'attention.

6. La détermination sur la ligne visuelle, qui présente une importance particulière, est le plus souvent d'une exécution difficile, parce que la place de la tache jaune n'est pas facile à voir, ou parce que notre estimation sur la netteté avec laquelle nous la voyons est particulièrement difficile.

Si donc cette seconde méthode n'est pas égale à la première en exactitude, elle mérite néanmoins notre attention, car elle est applicable dans des cas où la première nous fait défaut complètement ou en partie. C'est ce qui est vrai d'abord chez les jeunes enfants, comme chez les amaurotiques, et même dans les hauts degrés d'amblyopie, où la connaissance de l'état de réfraction est parfois d'une grande importance. De plus, par cette méthode, nous pouvons déterminer mieux et plus aisément le degré d'amétropie pour la vision indirecte que par la première : daus maintes circonstances, j'ai, par ce seul moyen, réussi à me convaincre que la myopie pour la vision indirecte était moindre que suivant la ligne visuelle. En outre, le manque de fixation d'un œil hypermétrope, examiné à l'ophthalmoscope, produit parfois un relâchement plus complet du pouvoir d'accommoda-

don, grâce auquei l'hypermétropie latente, pendant l'exploration avec les verres, peut se manifester. Enfin, cette méthode peut être très-utile dans l'amétropie simulée.