POSITION

JJOS

des

jusqu'à

centre d'évolution

la surface postérieure

personnes

de la

derrière

rétine.

sclérotique.

la cornée.

'àti

Moyenne

a position du centre de mouvement et l'angle «. Les valeurs de l'œil réduit sont prises comme base du calcul, et celles trouvées pour la réduction de l'axe visuel sont déduites par soustraction de la longueur de l'axe visuel de l'œil schématique de Helmholtz (f= 22mm,231).

A la longueur de l'axe visuel à la rétine, trouvée par le calcul, il faut ajouter lmm,3 pour l'épaisseur des membranes, afin d'obtenir la longueur de l'axe optique jusqu'à la surface externe du globe de l'œil. Celle-ci monte, en moyenne, dans les douze yeux hypermétropes sus-mentionnés à 22mm,105; et le centre de mouvement, qui est situé à 13mm,22 derrière la faCe antérieure de la cornée, est donc à 8mm,885 en avant de la face postérieure de la sclérotique : ces distances sont Tune à l'autre comme 59,5 : ^0,0, c'est-à-dire presque comme 3 : 2. Ainsi, comme nous l'avons déjà observé, le centre de mouvement, pour l'œil hypermétrope, est dans un sens absolu, un peu moins postérieur ; mais relativement un peu plus postérieurement situé que dans les yeux emmétropes. Cette position du centre de mouvement, comme déjà la brièveté de l'axe lui-même, n'exige dans le mouvement qu'un léger déplacement du nerf optique de l'œil hypermétrope; en conséquence il n'est pas surprenant que les mouvements d'excursion de ces yeux soient généralement un peu plus grands dans les yeux hypermétropes (seulement pour le n° 6 on trouve une diminution). Dans la table, l'angle « est aussi indiqué. Sans exception, dans les yeux hypermétropes, la cornée est coupée sur le côté interne de son axe par la ligne visuelle, et comme nous le voyons, l'angle a ne s'élève pas en moyenne à moins de 7°, 55 dans le plan horizontal. Le maximum ici noté est de 9 degrés, le minimum de 6 degrés ; mais, dans quelques yeux, j'ai trouvé une déviation encore plus grande, montant même à 11°, 3. Dans l'œil emmétrope, cet angle monte, en moyenne, à 5°, 082 seulement; et dans l'œil myope, où il peut même être situé au côté externe de l'axe de la cornée et devenir ainsi négatif, nous le trouvons généralement d'un peu moins de 2 degrés. On voit le rapport intime qui unit cet angle à la myopie et à l'hypermétropie, spécialement parce que l'angle maximum de la myopie est dépassé par l'angle minimum de l'hypermétropie. Il résulte de ceci, comme nous l'avons déjà remarqué : chez les myopes, un strabisme apparent convergent ; chez les hypermétropes, un strabisme apparent divergent. Notre opinion sur la position des yeux est déterminée par la direction des axes des cornées, et, dans la position parallèle des lignes visuelles, ces axes sont, chez les hypermétropes, plus divergents que chez les emmétropes; chez les myopes, au contraire, ils sont moins divergents ou même convergents. Si nous considérons qu'avec des lignes visuelles parallèles, entre les cas les plus extrêmes de myopie et d'hypermétropie, il peut exister entre l'angle des axes des cornées une différence de 25 degrés, nous concevrons que cet angle est irès-caractéristique de la physionomie des myopes et des hypermétropes, et

peut même donner l'idée d'un strabisme. Nous allons bientôt voir quelle part importante joue le strabisme apparent dans la production du strabisme réel ; comment le strabisme apparent divergent provoque le développement du vrai strabisme convergent, et vice versa; et l'importance de l'angle a deviendra ainsi encore plus évidente. Il nous reste seulement à savoir de quelles valeurs différentes dépend cet angle. La figure 432 montre nettement qu'en premier lieu, la position de la taclie jaune / par rapport à l'axe de la cornée détermine cet angle. Mais, en second lieu, on doit aussi tenir compte de la distance kg du point nodal à la rétine. Il est évident que si, dans l'œil hypermétrope, où cette distance est particulièrement courte, la tache jaune / est seulement à la distance ordinaire de g (le point où l'axe prolongé de la coij née coupe la rétine), l'angle «, sous lequel W et ga se coupent en k, doit devenir plus grand. En ceci donc réside, en partie, la cause de la plus grande valeur de a dans les yeux hypermétropes; mais pour la plus grande partie, cette valeur plus considérable doit encore être expliquée par la position plus externe de la tache jaune. Cette position est spécialement en rapport avec l'arrêt de développement de la portion

externe de l'œil hypermétrope. C'est précisément, d'un autre côté, comme on le verra plus tard clairement, le développement extraordinaire et la distension morbide des parties extérieures des yeux myopes, qui font approcher la tache jaune de l'axe de la cornée et le lui font même quelquefois dépasser.

§ ^1. — Symptômes. — Diagnostic. — Vision des hypermétropes.

Le diagnostic de l'hypermétropie ne présente que peu de difficulté. J'ai déjà établi qu'il est de noire devoir d'examiner systématiquement l'état de réfraction de l'œil de chaque malade : aucun cas d'hypermétropie n'échappera facilement à celui qui agit ainsi. Mais, avant d'avoir commencé cet examen, avant même que nous ayons mesuré l'acuité de vision, l'apparence extérieure nous fera souvent déjà soupçonner la présence de l'hypermétropie. En premier lieu, nous trouvons une indication dans les particularités anatomiques dont il a été question dans le paragraphe précédent. L'aplatissement de la face antérieure de îa sclérotique, la forte courbure de ses méridiens dans la région de l'équateur, la position plane de l'iris, la petitesse relative de la pupille, le strabisme divergent apparent, tous ces signes donneront à l'œil une physionomie particulière. Il y a plus. Dans la forme de la face aussi, l'existence de l'hypermétropie est assez souvent exprimée. Si je

ne me trompe, la particularité qui l'emporte ici dépend principalement du peu de profondeur de l'orbite. Ses rebords sont plus plats, moins courbes ; toute la face est aplatie, avec peu de relief; les joues sont peu arrondies, parce que la partie antérieure de la face se continue rapidement avec les parties latérales peu saillantes. Souvent aussi, le nez n'est que •légèrement proéminent et la partie supérieure de son dos est si peu marquée, qu'elle peut, à peine, fournir un support aux lunettes ordinaires. Les paupières sont aplaties et larges, les yeux très-éloignés l'un de l'autre; il en est de même des orbites, du moins de leurs bords externes, dont la distance réciproque se mesure facilement. Autrement, pour ce qui est de la position de 4'œil hypermétrope, elle est quelquefois très-profonde, quelquefois très-superficielle, en sorte qu'on ne peut en tirer aucun signe. — Il faut observer, cependant, que la forme de la face ici décrite est loin d'être constante. Les rapports de la réfraction de l'œil et de la forme de la face ressortent trèsdistinctement de l'asymétrie de ses os, y compris celle du frontal, qui, presque sans exception, accompagne une grande différence de réfraction entre les deux yeux. En général, nous trouvons, dans ces cas, l'œil du côté hypermétrope éloigné de la racine du nez et en même temps reculant en arrière, ainsi que tout le côté de la face correspondant. Il semble que les os de ce côté de la face soient, en général, moins développés. Ainsi, l'orbite est moins profonde, l'œil correspondant est plus petit, et son axe plus court; celui-ci, à son tour, est lié au peu de profondeur de l'orbite. Nous consacrerons dans la suite un chapitre spécial à la différence de réfraction des deux yeux, et nous reviendrons alors sur cette question de l'asymétrie du crâne et de la face.

Si nous trouvons la physionomie ci-dessus décrite chez un jeune sujet qui se présente comme malade, sans que l'apparence extérieure des yeux dénote aucune maladie, nous pouvons, avec la plus grande probabilité, conclure à l'existence de l'hypermétropie. A la question : « Pouvez-vous continuer à travailler longtemps? » nous obtenons, presque sans exception, une réponse négative. Cette fatigue survenant rapidement, phénomène le plus ordinaire de certains degrés d'hypermétropie, nous l'étudierons avec plus de détail dans le paragraphe suivant, sous le nom d'asthénopie.

Nous avons maintenant, dans ces cas, aussi bien que dans tous ceux où toute indication manque, à déterminer plus exactement, à l'aide de verres, le véritable état des choses. Il a déjà été établi que l'hypermétropie est parfaitement caractérisée, lorsqu'à l'aide de verres positifs, la vision des objets éloignés est nette ; les verres les plus forts avec lesquels la netteté de la vision demeure parfaite nous montrent, selon la manière précédemment décrite, la position du punctum remotum, et, avec lui, le degré de l'hypermétropie. Néanmoins, même avec un pareil secours, nous sommes sujets à erreur. En premier lieu, ainsi que nous l'avons établi, l'hypermé-

tropie peut être latente. Après vingt -cinq ans, même dans des cas très-modérés d'hypermétropie, une partie devient ordinairement manifeste; mais, dans Je jeune âge, la force du pouvoir d'accommodation peut supprimer complètement une hypermétropie, comparativement élevée ; de tels degrés peuvent donc exister, alors même que des verres positifs faibles diminuent déjà la netteté de la vision à distance. Je supposais autrefois, quand les malades affirmaient qu'avec des verres négatifs faibles, par exemple

de — — ou — —, ils voyaient aussi bien ou même mieux que sans ver- 40 30 J

res, je supposais, dis-je, que nous pouvons conclure, sinon à la présence de la myopie, du moins à l'absence d'hypermétropie; mais cette opinion a aussi été corrigée par l'expérience. J'ai trouvé que les jeunes hypermétropes cachent quelquefois involontairement l'hypermétropie augmentée encore par le verre négatif, et qu'ils ont un tel caprice pour les formes plus petites de lettres et d'autres objets qu'ils s'imaginent les distinguer aussi bien, sinon mieux qu'à l'œil nu. Il est évident qu'ils se trompent, mais il n'est pas toujours facile de le démontrer ; car les personnes hypermétropes douées d'un bon pouvoir d'accommodation perdent très-peu avec des verres négatifs , et de toutes manières, beaucoup moins que les personnes myopes ne gagnent avec ces mêmes verres. Si des phénomènes d'un autre genre nous autorisent à soupçonner la présence de l'hypermétropie, mais ne la démontrent pas pleinement, nous devons avoir recours à un mydriatique qui paralyse le pouvoir d'accommodation, et l'hypermétropie, en tant qu'elle existe, devient entièrement manifeste. Parfois, dans ces cas, l'examen à l'ophthalmoscope suffit, sans employer le mydriatique, pour établir l'existence de l'hypermétropie. En effet, dans l'état passif de l'œil ainsi examiné, le pouvoir d'accommodation se relâche, assez souvent, encore plus que quand il regarde un objet avec des lignes visuelles parallèles.

En second lieu, nous devons particulièrement nous tenir sur nos gardes si l'acuité de la vision S est beaucoup diminuée. Dans ce cas, la reconnaissance des objets dépend moins de la netteté des images rétiniennes qui, déjà, ne sont pas vues nettement, que de la grandeur des images. Nous pouvons comparer la rétine des yeux amblyopes à un canevas très -grossier, sur lequel de très-petits objets, quoique dessinés aussi finement que possible, no sont pas aussi bien distingués que des objets plus larges dont les contours ne sont pas nettement définis. Nous pouvons encore supposer que les trèspetites images sont déjà moins nettement dessinées sur un tissu plus fin, sur lequel l'avantage obtenu par l'augmentation de grandeur contre-balance immédiatement le trouble causé par la perte de précision du dessin, — de même que les plus forts oculaires, dans les examens microscopiques, quoique rendant les images plus diffuses, nous mettent souvent à même de reconnaître la forme des plus petits objets visibles, mieux qu'il n'était possibl

avec des oculaires plus faibles (l'objectif restant le même). Nous comprenons ainsi facilement pourquoi les malades amblyopes, même lorsqu'ils ne sont pas hypermétropes, préfèrent souvent des verres positifs, la dimension plus grande des images leur étant particulièrement utile. S'il existe quelque doute, dans ce cas encore, l'examen à l'ophthalmoscope nous fait rarement défaut. Dans la mydriase, en raison de l'augmentation rapide des cercles de diffusion, des verres positifs ne seront pas volontiers choisis, à moins qu'il n'existe réellement de l'hypermétropie. J'ai vu à différentes reprises que chez des malades amblyopes avec des pupilles très-étroites, naturellement ou artificiellement, S pouvait obtenir au moyen des verres convexes un degré tel que l'observateur fût conduit à la conclusion erronée de l'existence d'un haut degré d'hypermétropie. Dans des cas très-rares aussi, les maladies de la cornée peuvent nous induire en erreur. Une légère facette, et spécialement des ulcérations à fond transparent situées en face de la pupille, font disparaître la myopie, ou rendent la personne hypermétrope ; cette altération de réfraction disparaît lorsque l'ulcération est cicatrisée, et souvent môme sous l'influence de la dilatation de la pupille. Enfin, je dois prévenir le lecteur de ne pas faire d'examen avec des verres sales ou ternes. Il est bien entendu que si le verre est sale ou se ternit devant l'œil, ce qui arrive immédiatement avec des verres froids, il sera rejeté, bien qu'il corrige l'anomalie existante de réfraction. Si nous soupçonnons que cette influence agisse, nous devrons tenir, devant les verres positifs placés dans la lunette d'essai, des verres d'une distance focale négative égale, et, dans ce cas, le malade doit voir aussi bien que sans verres.

A condition de tenir les verres Irès-propres, cette méthode mérite d'être recommandée dans les cas où nous obtenons des réponses contradictoires et, spécialement, si nous croyons avoir lieu de suspecter la bonne foi du malade.

Pour ce qui est des fonctions de l'œil hypermétrope, d'abord nous trouvons souvent l'acuité de la vision diminuée. Dans les degrés légers, il y a rarement, à cet égard, une différence à observer; mais, dans les hauts degrés, il est presque exceptionnel de trouver S = 1. Il est évident qu'avec des verres qui neutralisent l'hypermétropie, la netteté de la vision devient plus grande que sans verres ; en effet, grâce à eux, le point nodal est ramené plus en avant que quand la convexité du cristallin, augmentée par la tension extraordinaire de l'accommodation, forme le foyer sur la rétine, et les images rétiniennes deviennent plus grandes (voyez § 12). Même alors cependant, dans les hauts degrés d'hypermétropie, S demeure souvent au-dessous de la normale. Cette diminution de l'acuité de la vision s'explique, en partie, par la structure de l'œil. En raison de la distance plus courte du point nodal à la rétine, les images rétiniennes sont plus petites que dans l'œil emmétrope, ce qui, en général, persiste malgré l'usage de verres convexes, à

moins que de forts verres ne soient exigés, et que ceux-ci ne soient comparativement tenus loin de l'œil. C'est seulement si le nerf optique plus petit possédait le même nombre de fibres nerveuses, et si la surface de la rétine, plus petite, possédait autant d'éléments sensibles que l'œil emmétrope, qu'une grandeur moindre des images rétiniennes serait entièrement, ou du moins, en grande partie compensée ; mais rien ne nous autorise à supposer un tel rapport. De plus, comme je l'ai déjà remarqué, l'œil hypermétrope est, plus que les autres yeux, sujet à l'asymétrie. Au chapitre de l'astigmatisme, nous expliquerons avec plus de détails comment la netteté de la vision diminue par suite de cette asymétrie. Je ferai seulement remarquer ici que, même après la correction de l'astigmatisme et de l'hypermétropie, l'acuité de la vision demeure généralement assez fort au-dessous de la normale. Dans les hauts degrés d'hypermétropie, quand même les verres sont placés devant l'œil de telle sorte que les images rétiniennes puissent être considérées comme atteignant les dimensions normales, l'acuité de la vision n'atteint assez souvent pas encore la normale. Nous ne connaissons pas la cause de cet effet. Il est possible qu'un examen microscopique de la tache jaune, fait avec soin, nous en rende compte.

Outre cette diminution de la netteté de vision qui est congénitale, une autre, acquise, se présente fréquemment dans l'hypermétropie. Ainsi lorsqu'un seul des yeux est fortement hypermétrope, cet œil est généralement peu employé, et cette exclusion, avec la suppression psychique des images, conduit à l'amblyopie. Principalement lorsque le strabisme se développe dans un œil, et c'est juste là une tendance spéciale de l'hypermétropie (voyez § 2k), l'acuité de la vision diminue considérablement, et cela surtout dans la région de la tache jaune. Dans ces cas, lorsqu'un œil ne fixe plus après l'occlusion de son congénère, on ne doit s'attendre à aucune amélioration de l'acuité visuelle. Dans les cas au contraire, où il n'y a pas de strabisme, ou si l'œil dévié, l'autre étant fermé, regarde encore, du moins par préférence, directement, c'est-à-dire avec la tache jaune, un exercice systématique avec des verres positifs peut presque toujours améliorer considérablement la vue. Il suffit alors d'exercer l'œil faible, pendant huit ou dix minutes, trois fois par jour, l'autre œil étant fermé, à déchiffrer ou à lire, à l'aide du verre convexe fort, de larges caractères. Un grand nombre de cas m'autorisent à affirmer que le praticien qui appliquera cette méthode sera rarement désappointé.

Ce qui caractérise, à proprement parler, la vision des hypermétropes, ce n'est pas la diminution de l'acuité visuelle; mais l'état anormal de réfraction qui exige des efforts excessifs du pouvoir d'accommodation. Après tout ce qui a été exposé, je n'ai que peu de chose à dire à ce sujet. Il est entendu que les hypermétropes commencent leur accommodation avec un déficit. L'emmétrope relâche ce pouvoir autant que possible, et voit alors nettement

à une dislance infinie ; il converge et accommode, comme de son propre mouvement, pour un degré de convergence correspondant dans la jeunesse à la distance de 6, 5, h pouces et même moins ; il se meut partout environ dans le milieu de l'amplitude relative de l'accommodation qui appartient à un degré de convergence donné.

Au contraire, l'hypermétrope, pour voir à dislance, doit déjà faire agir son pouvoir d'accommodation, et c'est là son déficit, car alors il a encore, pour chaque convergence, à ajouter autant d'accommodation que la personne emmétrope. Il est vrai que nous pouvons dire que son accommodation s'adapte d'elle-même à l'état de réfraction ; il apprend, forcé par la nécessité, avec une convergence relativement petite, à mettre en jeu une partie relativement grande de son accommodation, et peut même, enfin, ne plus pouvoir relâcher cet excès de tension h volonté : mais constamment, à chaque degré de convergence, il se rapproche de plus en plus du maximum de tension possible correspondante, et finalement son punctum proximum absolu autantquebinoculaire est plus éloigné de l'œil que chez l'emmétrope. En outre, tout ceci est vrai pour l'hypermétropie facultative de la jeunesse : ici tout trouble manifeste réel peut encore manquer ; les yeux peuvent remplir leurs fonctions journalières; on peut n'entendre aucune plainte. Mais, avec les progrès de l'âge, tandis que l'amplitude absolue de l'accommodation diminue, l'amplitude relative, pour une convergence définie, ne suffit plus : survient alors rapidement, et ainsi, même dans les plus légers degrés d'hypermétropie, il se présente une presbyopie prématurée qui a d'autant plus le caractère de l'aslhénopie, qu'il existe un degré plus haut d'hypermétropie facultative, et que l'âge où se produit la difficulté de travailler à des objets rapprochés est moins avancé.

Le cas est bien pire dans l'hypermétropie relative. Dans celle-ci, comme nous l'avons vu, il peut y avoir encore accommodation pour les rayons parallèles et même pour les rayons divergents ; mais seulement à condition que les yeux convergent en un point plus rapproché que celui d'où partent les rayons. La vision binoculaire et la vision nette s'excluent donc l'une l'autre. Sous une excessive convergence, la vision monoculaire peut encore être nelte ; mais, en général, on n'emploie pas ce moyen ; si on l'emploie, il apparaît un strabisme périodique qui deviendra persistant. Chez les trèsjeunes sujets, l'hypermétropie relative est assez rare. Il faut que cette affection existe à un degré bien considérable pour ne pas être surmontée pendant

quelque temps, avec - = - ou -, et même pour qu une certaine convergence ne permette pas une accommodation binoculaire suffisante. Mais, à un âge quelque peu plus avancé, même à vingt-cinq ans, plus d'un cas d'hypermétropie appartient déjà à cette catégorie. La vision se fait, dans ces cas, dans des conditions malheureuses. A proprement parler, elle n'est jamais

nette, ni pour les objets éloignés, ni pour les objets rapprochés, et tout effort pour distinguer, accompagné d'un grand froncement de sourcils, est rapidement suivi de fatigue. Les personnes ainsi hypermétropes cherchent toujours la distance à laquelle elles distinguent relativement bien. Elles tiennent le livre tantôt plus près, tantôt plus loin, parfois à 2 ou 3 pouces seulement de l'œil ; mais, même si l'impression est grosse et distincte, elles se voient bientôt forcées de renoncer à ces essais et de rejeter le volume. Une lumière brillante leur est d'un grand avantage, car les cercles de diffusion diminuent, lorsque la pupille prend un diamètre moindre. Elles s'efforcent, quoique moins généralement que les myopes, de diminuer cette dernière par d'autres moyens, par exemple, en rétrécissant l'intervalle des paupières. J'ai vu un garçon de huit ans, très-faible et très-délicat, qui

avait une amblyopie de l'œil gauche, et H = - , avec une très-faible

amplitude d'accommodation de l'œil droit. Cet enfant se servait de son nez pour diminuer sa pupille. Lorsqu'il voulait distinguer un objet, particulièrement à distance , il tournait la tête à droite, et regardait avec l'œil droit directement le long du nez, qui couvrait ainsi une portion de la pupille.

On comprend le bonheur indicible que nous causons à de pareilles personnes avec des verres convenables, qui sont un complément naturel de. leurs yeux et dont elles ont été si longtemps privées.

On ne trouve presque jamais l'hypermétropie absolue avec le pouvoir normal d'accommodation des jeunes gens. Je n'ai rencontré que deux

de ces cas : dans l'une H = — — , dans l'autre = — . Mon ami William

Bowman ma communiqué un cas dans lequel, des verres de —

étant employés pour la vision à distance, le degré d'hypermétropie était égal à 1 : 1,7, et, en effet, plus que suffisant pour la rendre nécessairement absolue.

Presque tous les cas d'hypermétropie absolue, aussi bien que ceux des plus hauts degrés d'hypermétropie relative, se montrent sous l'apparence de la myopie compliquée d'amblyopie, avec laquelle on les confond souvent. Ces hypermétropes ne peuvent lire de petits caractères, — ils paraissent donc amblyopes, — et ils ne peuvent en lire de plus gros qu'à une très-petite distance de l'œil, —justement comme les myopes. — On les distingue des derniers en ce qu'ils voient comparativement aussi bien, c'est-à-dire sous des angles égaux, les objets distants que les objets rapprochés ; et par ceci encore, qu'avec des verres positifs, ils peuvent lire les mêmes caractères à une distance plus grande que sans verres. Le problème pour lequel l'œil hypermétrope voit les petits objets mieux près de l'œil qu'à une certaine

distance, par exemple à un pied, a été, en partie, résolu par Graefe (1) au inoYen d'un simple calcul d'où il ressort que, dans ces yeux, en rapprochant l'objet, la grandeur de l'image rétinienne augmente plus que les cercles de diffusion ; de sorte que la forme de l'objet peut être mieux reconnue (en partie, c'est parce que nous avons plutôt affaire à de la polyopie qu'à de simples cercles de diffusion).

Nous pouvons facilement nous convaincre de la justesse de ce fait, en nous rendant fortement hypermétropes au moyen de verres négatifs, et en portant alors de larges caractères à diverses distances de l'œil sans changer notre accommodation. Nous distinguerons ainsi plus facilement très-près de l'œil qu'à la distance d'un pied par exemple. Nous trouverons cependant en même temps que, pour ce qui est de reconnaître les objets, nous sommes bien inférieurs aux hypermétropes dont l'anomalie de réfraction a le même degré que celui que nous produisons artificiellement. Différentes causes concourent à ce résultat. En premier lieu, l'hypermétrope, dans ce cas, accommode aussi fortement que possible, et il y réussit admirablement en convergeant vers un point très-rapproché ; en conséquence aussi, sa pupille se rétrécit ; de plus, en rapprochant les paupières, il diminue davantage encore l'effet des cercles de diffusion, et amène probablement l'une des images de l'enchevêtrement polyopique à ressortir plus fortement que les autres; dans quelques cas aussi, l'astigmatisme régulier vient jouer un certain rôle, et enfin le sujet a appris par la pratique à déduire d'images rétiniennes imparfaites la vraie forme des objets. De cette manière, nous pouvons, je le pense, expliquer le degré, comparativement grand, du pouvoir de distinguer des objets très-rapprochés, possédé par des personnes fortement hypermétropes, sans être obligé d'avoir recours à une faculté quelque peu mystérieuse de supprimer ou de neutraliser les cercles de diffusion.

De ce qui précède il résulte que l'indication de l'existence des plus légers degrés d'hypermétropie dérive principalement des phénomènes de l'asthénopie, le plus important des résultats de l'hypermétropie, à l'examen duquel nous allons procéder.

§ 22.. — Asthénopie.

Il est un état morbide particulier des yeux qui a longtemps déjà attiré l'attention des ophtalmologistes. Les symptômes de cette maladie sont des plus caractéristiques. L'œil a une apparence parfaitement normale, ses mouvements ne sont pas troublés, la convergence des lignes visuelles ne

(1) Archiv fur Ophthahiotogie, Rd. II, H. 1, p. 181.

ASTHÉNOPIE. (325

présente pas de difficulté, l'acuité visuelle est généralement nette ; — et néanmoins, en lisant, en écrivant, et en s'appliquant à d'autres ouvrages minutieux, spécialement à la lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets deviennent bientôt indistincts et confus; il survient un sentiment de fatigue et de tension, siégeant principalement au-dessus des yeux et nécessitant un arrêt dans le travail. La personne ainsi affectée ferme souvent involontairement les yeux et se passe la main sur le front et les paupières. Après quelques instants de repos, elle voit de nouveau distinctement, mais les mêmes symptômes réapparaissent plus rapidement que la première fois. Plus elle s'est reposée, plus elle peut continuer longtemps son ouvrage. Ainsi, après le repos du dimanche, elle commence la semaine avec une nouvelle ardeur et un nouveau pouvoir, suivis cependant d'un nouveau désappointement. Si elle n'est pas occupée avec des objets rapprochés, le pouvoir visuel paraît normal et il n'existe aucune sensation désagréable. Si, au contraire, elle tonte, malgré toute la gêne qui survient, par un effort puissant, de continuer des ouvrages minutieux et assidus, les symptômes augmentent progressivement : la tension donne lieu à une douleur réelle et poignante au-dessus des yeux ; parfois même il s'ensuit une légère rougeur et un flot de larmes, et le malade s'aperçoit pour la première fois qu'il ne voit plus, même à distance, aussi bien qu'auparavant. Après une trop longue application, il est obligé de s'abstenir pendant longtemps de tout ouvrage. Il est remarquable que, même après un long effort, la douleur siège rarement à l'intérieur des yeux.

Cet état fut d'abord considéré comme une sorte d'amblyopie. Il fut appelé hebetudo visas, amblyopie presbytique, ou amblyopie par presbytie. Par degrés, la cause en fut cherchée de plus en plus dans les organes de l'accommodation, d'abord dans l'action des muscles extérieurs, par la suite dans celle des éléments musculaires internes; et à mesure l'importance de la rétine fut jetée dans l'ombre. La tension excessive de l'accommodation fut considérée comme une cause suffisante des symptômes incommodes qui, on l'espérait, pouvaient se guérir par le repos.

Évidemment, néanmoins, lorsqu'on supposait que l'origine de Tasthénopie s'expliquait ainsi d'une manière suffisante, on négligeait ce fait que des milliers de personnes faisaient subir à leur pouvoir de vision le même degré de tension ou des degrés encore plus considérables, sans éprouver ces phénomènes d'asthénopie ou de vision affaiblie ; on oubliait encore que cette dernière se rencontre assez souvent chez des hommes, et même chez des enfants n'ayant que fort peu demandé à leur pouvoir d'accommodation.

La même cause ne produisant pas, dans chaque cas, le même effet, les auteurs ont habituellement recours à une prédisposition spéciale et éludent ainsi la difficulté. Mais, si le fondement de cette prédisposition est obscur et inconnu, la pathogénie n'a que peu gagné en adoptant celte

expression. Je me sentis donc porté à me proposer cette question : De quoi peut dépendre la soi-disant prédisposition à l'asthénopie (tel est le nom sous lequel on désignait le plus ordinairement cet état) ? et je me convainquis bientôt qu'une anomalie congénitale, c'est-à-dire un degré modéré d'hypermétropie, en est la source. L'hypermétropie est ici, cependant, plus qu'une prédisposition. L'asthénopie, — je veux dire la tendance à la fatigue, en regardant de près, — y est déjà entièrement comprise.

Toute hypermétropie qui, par rapport à l'amplitude d'accommodation, a atteint un certain degré, est en môme temps de l'asthénopie. Si parfois les symptômes ne se manifestent qu'à vingt-cinq ans, ou même plus tard, on doit simplement l'attribuer à ce fait, qu'antérieurement l'amplitude d'accommodation était suffisante pour surmonter sans trop d'effort le degré existant d'hypermétropie.

Gardons-nous de confondre la cause occasionnelle avec la cause première de l'affection. La cause occasionnelle des phénomènes consiste en une tension continue pour regarder de près ; la cause première, au contraire, est la structure hypermétropique de l'œil. En effet, l'asthénopie n'est pas la fatigue elle-même; mais le manque de force qui donne lieu à la fatigue. La distinction établie ici peut être faite aussi dans d'autres circonstances. Si une personne gravissant une colline est vite épuisée, l'effort est, à la vérité, la cause occasionnelle de la fatigue; mais la cause première doit être cherchée dans le peu d'énergie des muscles, en comparaison avec le poids du corps. Cette disproportion existe à tout moment, même lorsque la personne ne gravit pas de collines. Par l'exercice, elle sera, en partie, surmontée ; et ce n'est qu'après des efforts excessifs et répétés, sans repos suffisant, que la fatigue surviendra plus vite encore que la première fois. Telle est justement le rapport de l'hypermétropie à l'asthénopie. Après chaque effort excessif, un plus long repos devient nécessaire ; mais le manque total d'exercice fait qu'au premier effort, les phénomènes surviennent encore plus rapidement. L'analogie est parfaite.

J'ai déjà affirmé que l'hypermétropie est généralement la source de l'asthénopie. La vérité de cette assertion a été mise en doute. Aujourd'hui, je fais un pas de plus, je vais jusqu'à soutenir que, dans la forme pure d'asthénopie, l'hypermétropie ne manque presque jamais.

Les doutes qui ont été exprimés doivent être attribués, d'un côté, à un examen insuffisant : — les observateurs parfois ne trouvèrent pas de Um, et négligèrent d'examiner si l'hypermétropie était supprimée par l'accommoda lion ; — d'un autre côté, on a fait confusion avec d'autres états morbides. J'admets volontiers que beaucoup d'états différents ont été compris sous le nom d'hebetudo ou d'asthénopie. Lorsqu'on ressentait de la fatigue à la suite d'un effort continu, quelques-uns se croyaient suffisamment autorisés à conclure qu'il existait de l'asthénopie. A ce compte, différentes

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formes d'irritation, de congestion des yeux myopes; d'hyperesthésie de l'œil, avec douleur augmentée par l'effort; différentes affections delà rétine et de la choroïde ; même le commencement du trachome, et les corps étrangers dans le sac de la conjonctive, pourraient tous être réunis sous la même dénomination. Mais je ne puis adopter une méthode sémiotique aussi primitive. Elle mène inévitablement à la confusion des idées et des choses. Lorsque j'affirmais que l'asthénopie est le résultat de la structure hypermétropique de l'œil, je ne pensais pas que l'asthénopie était un simple symptôme, mais une entité morbide telle qu'elle a été décrite précédemment, et, en ce sens, je puis complètement maintenir mon assertion. En général, si le portrait a été fidèlement et parfaitement copié sur la nature, nous ne courons que peu de risque de trouver plus d'un état auquel il s'applique.

Maintenant qu'il a été réellement montré que l'asthénopie dépend de H,, elle en paraît un résultat si naturel, que la conséquence se présente évidemment d'elle-même à priori. Une tension extraordinaire de l'accommodation est exigée par les occupations ordinaires de la jeunesse. Dès le jeune âge, l'œil se conforme à ces exigences, autant qu'il peut le faire, en sorte que l'amplitude d'accommodation modifie ses limites et que H devient en partie latente. Mais, en dépit de tout, elle devient définitivement insuffisante. La diminution avec l'âge de l'amplitude d'accommodation l'explique d'une manière satisfaisante. L'asthénopie se montre alors graduellement, d'abord seulement dans les conditions d'éclairage défavorables, à la suite d'un effort extraordinaire, d'un mal de tête; peu à peu à toute occasion et sans exception, lorsqu'on s'applique à un ouvrage minutieux, même pour un temps relativement court; En général, les symptômes de l'asthénopie apparaissent d'autant plus tôt que le degré de l'hypermétropie est plus élevé.

J'ai trouvé que l'âge auquel commence l'asthénopie est à peu près égal

au dénominateur de la fraction qui exprime le degré de H : avec H = — • ,

nous pouvons attendre le commencement de l'asthénopie à l'âge de dix ans ;

avec H = —, pas avant l'âge de vingt-cinq ans ; avec H = —, à quarante

ans, elle correspond presque avec la presbytie, et les symptômes sont alors moins caractéristiques. Enfin, s'il n'y a pas de H, la presbytie se développe comme nous l'avons vu précédemment (§ 18) ; le malade se plaint alors nort de fatigue, mais de voir d'une façon insuffisante les objets rapprochés. La cause de ceci est évidente.

L'asthénopie dépend de ce fait que, non-seulement à une distance de 6", 8" et 10", mais également à celle de 12", 16", 20" et même à l'infini, la vision ne devient nette qu'avec un effort spécial du pouvoir d'accommodation. Au contraire, dans l'œil normal, au commencement de la presbytie, la vision à 8" est absolument impossible; mais à 12", ou au moins

à 16", elle a lieu sans effort spécial, et à une cfislance plus grande, le plus faible verre positif réduit déjà S. L'hypermétrope n'a donc que peu ou pas d'avaniage à éloigner l'objet de quelques pouces; le presbyte, au contraire, s'exempte par ce moyen de tout effort extraordinaire. Le premier est obligé de cesser de travailler; le second continue à tiavailler sans fatigue, pourvu que l'angle visuel à la distance de 16" ne soit pas trop petit. Même au commencement de l'effort, le presbyte ne voit distinctement qu'à une distance assez grande; pour que la vision soit possible à une distance moindre, il a évidemment besoin de verres. Au contraire, l'hypermétrope peut d'abord distinguer parfaitement de près : on négligeait donc souvent le besoin de verres qui pussent lui rendre la vision plus facile à toute distance.

L'amplitude relative de l'accommodation de l'œil emmétrope, dans la presbytie commençante, rend suffisamment compte de cette différence entre la presbytie et l'hypermétropie. Au delà du punctum proximum binoculaire, clans la presbyopie commençante, la partie positive de l'amplitude en question augmente rapidement d'une façon assez considérable, tandis qu'elle n'augmente que lentement chez les hypermétropes, et ne reste, à chaque convergence, qu'une fraction très-minime. Mais ce n'est pas encore tout. Je suis parti provisoirement de cette supposition que, dans le même œil, pour des degrés égaux de l'amplitude d'accommodation, un effort égal du système musculaire est nécessaire. C'est cependant loin d'être parfaitement vrai. La complication du mécanisme et le mode d'action de l'effet obtenu rend presque inconcevable que cette exacte proportion puisse jamais exister. Mais; particulièrement chez les presbytes dont le cristallin est devenu plus dur et s'est graduellement porté en avant, on ne doit nullement s'attendre à cette proportion. // en résulte donc qu'en comparaison de la valeur totale de V amplitude d'accommodation relative, la partie positive de cette amplitude relative représente, chez le presbyte, une tension musculaire plus grande que la partie négative ; par suite, chez le presbyte, la relation entre ces deux parties peut être beaucoup plus défavorable que pour un organe jeune, sans que cependant la fatigue se produise aussi rapidement.

La condition de l'asthénopie peut maintenant se formuler d'une manière plus générale encore : c'est l'existence d'une amplitude d'accommodation assez considérable; mais en même temps insuffisante. Cette insuffisance est souvent attribuable à l'hypermétropie, comme nous l'avons complètement expliqué. Mais elle peut provenir aussi du manque d'énergie. Cette cause se rencontre exceptionnellement, spécialement dans un état de débilité générale provenant d'hémorrhagie ou d'autres causes, et dans les parésies. Il y a, dans les deux conditions, cette particularité qu'un effort musculaire court, mais assez puissant, est possible, mais que l'énergie employée est presque immédiatement

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épuisée. C'est ce que nous observons pour tous les muscles, et par conséquent aussi pour ceux de l'œil. On peut encore élever avec force un bras à moitié paralysé; mais il retombe immédiatement sans puissance. Une contraction unique et presque spasmodique a pour ainsi dire épuisé toute la puissance musculaire. De la même manière, l'œil s'accommode un instant à un point rapproché; mais il se relâche aussitôt, et toute tension persistante est impossible. Nous comprenons maintenant facilement comment, sous des influences affaiblissantes, par exemple aprèsles maladies débilitantes, après une hémorrhagie, il se manifeste des phénomènes qui ont la plus grande ressemblance avec l'asthénopie des hypermétropes.

Ces phénomènes se manifestent avec une rapidité spéciale et caractéristique, lorsqu'il existe un léger degré de H qui jusque-là encore avait été facilement surmonté par une accommodation énergique. La même chose est vraie de la parésie de l'accommodation, comme nous allons l'expliquer dans un instant. Si, dans ces cas, H est entièrement absente, cet état se dislingue, entre autres choses, de l'asthénopie ordinaire, par ce fait qu'alors, du moins, la vision à distance est possible sans tension de l'accommodation, et, par conséquent, d'une manière persistante. Ce n'est pas le cas s'il y a hypermétropie. Il est bien entendu que ces phénomènes se développent d'autant plus rapidement, que les objets doivent être vus à une distance moindre de l'œil (l'œil emmétrope, même doué d'un grand pouvoir d'accommodation, est asthénopique pour son pimctum proximum binoculaire); mais, même en regardant à distance, les phénomènes d'asthénopie ne manqueraient pas chez les hypermétropes, s'il étaient obligés d'accommoder pour des objets éloignés pendant longtemps et sans interruption. Je suis convaincu que la personne asthénopique qui prétend ne pas éprouver ordinairement de trouble et voir bien à distance , relâche de temps en temps son accommodation, et, par ce moyen seul, prévient la fatigue. D'accord avec ceci, quelques-uns, comme Mackenzie lui-même l'a remarqué, établissent aussi que les objets éloignés, lorsqu'ils sont fixés, deviennent parfois indistincts. Ceci, je le répète, est complètement iucompatible avec l'emmétropie, même lorsque tout le pouvoir accommodateur est perdu.

Il est encore quelques autres états morbides dont les symptômes ont quelque ressemblance avec ceux de l'asthénopie. Telle est spécialement l'insuffisance des muscles droits internes que de Graefe(l) a étudiée avec tant de succès, et sur laquelle je reviendrai en parlant des mouvements de l'œil myope, où cette insuffisance a une tendance particulière à se produire. Cette forme fut distinguée par de Graefe, sous le nom d'asthénopie musculaire, de celle ici décrite qu'on peut appeler asthénopie accommodâtive. Dans l'astigmatisme aussi, nous trouverons des phénomènes

(1) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. III, A. 1, p. 1, et Bd. VIII, A. 2, p. 314, Wecker. — 2e édit. n. — 41

ressemblant à ceux de l'asthénopie. Je m'efforcerai, en lieu convenable, d'examiner par quelles particularités se caractérise chacune de ces formas morbides.

Une personne emmétrope peut facilement se donner une idée de la vision de l'hypermétrope et des conditions et phénomènes de l'asthénopie, en se rendant hypermétrope au moyen de verres négatifs convenables. La seule condition nécessaire est d'avoir un assez bon pouvoir d'accommodation. Sa tendance à entrer en action agit immédiatement et, pour ainsi dire, invoontairement. Avec des verres négatifs d'une certaine force, le sujet voit nettement et distinctement en ajoutant à son accommodation, pour chaque convergence en particulier, une quantité égale à l'hypermétropie produite artificiellement par les verres concaves. Mais la fatigue ne tardera pas à venir, il se convaincra aisément de la difficulté de continuer de voir nettement, même à distance. — Les jeunes myopes n'ont qu'à prendre des verres négatifs trop forts pour arriver au même résultat. Si la personne myope a quelque peu dépassé cinquante ans, elle n'a qu'à neutraliser sa myopie pour observer chez elle-même les phénomènes de presbyopie ; pour ceux de l'asthénopie, elle a alors perdu le pouvoir de les éprouver.

Il est maintenant évident pour le lecteur que les phénomènes d'asthénopie ne proviennent que de la fatigue du système musculaire d'accommodation. Il convient d'examiner avec plus de détails en quoi consiste cette fatigue.

Dans mes recherches sur l'élasticité des muscles, j'ai distingué deux formes de fatigue.

Une forme provient de l'énergie actuelle produite par le muscle. Le travail consiste à mouvoir un fardeau. Ce fardeau peut être le corps luimême ou une partie du corps, auquel peut être surajouté un objet extérieur.

La fatigue qui résulte de la simple extension d'un muscle élastique dans un état de contraction est bien distincte de celte première forme. Elle a lieu lorsqu'on tient un fardeau sans le mouvoir, comme, par exemple, lorsque le bras étant plié au coude à angle droit, la main est chargée d'un poids ; le bras et le poids demeurent immobiles, et cependant la fatigue survient bientôt. Au moment où le poids a été placé dans la main, une certaine énergie actuelle (action chimique dans le muscle) a été nécessaire pour maintenir le bras immobile dans la même position. Les muscles (biceps et brachial antérieur) avaient à se contracter plus fortement pour rester aussi courts qu'auparavant, malgré l'état d'extension produit par le poids, et l'énergie actuelle (l'action chimique) a ainsi été convertie en énergie potentielle (tension élastique). En outre, la contraction musculaire augmente graduellement» autant que l'exige l'extensibilité plus grande qui accompagne l'augmentation de fatigue des muscles : il a été, en effet, prouvé qu'à

ASTHÉNOPIE. 631

mesure que le muscle se fatigue, son extensibilité augmente; cette augmentation d'extensibilité exige graduellement une contraction plus forte, afin que, sous l'action extensive du même fardeau, le muscle demeure aussi court qu'il était primitivement. Enlevons, en effet, subitement ce fardeau, le bras plie involontairement : c'est le simple résultat de l'extension antérieure du muscle contracté, — contracté d'autant plus fortement, que le poids est resté plus longtemps sur la main ; — et, dans ce mouvement involontaire du bras, l'énergie potentielle du muscle étendu devient de nouveau actuelle. En dernier lieu, une certaine énergie est représentée par les oscillations des courants électriques qui constituent la déviation négative (négative Spannung) des muscles et des nerfs tétanisés, énergie qui très-probablement se convertit en chaleur. Ainsi, pour plusieurs raisons, une certaine quantité d'énergie est employée sans qu'aucun phénomène externe le dénote, le bras et le poids restant immobiles. Mais cette quantité d'énergie employée dans ces circonstances paraît être très-minime, en comparaison de celle qui est exigée en mettant et en retirant fréquemment le même poids. C'est à cause de cela que la fatigue qui provient du travail réel doit être distinguée de celle qui résulte d'une simple extension. Suivant la loi delà conservation des forces, nous devons nous attendre, dans le premier cas, à une transformation de matière, dans l'organisme, bien plus considérable. L'accélération de la fonction cardiaque me paraît en être en quelque sorte le mensurateur. En effet, j'ai trouvé, lorsqu'un poids est tenu tranquillement pendant quelques minutes sur la main, le bras étant fléchi, la pulsation du cœur bien moins accélérée que quand, pendant un égal espace de temps, le poids est alternativement retiré du bras tendu et reposé sur lui, et que ce bras doit, par un mouvement, venir à la hauteur primitive. Pourtant la sensation de fatigue n'est pas plus prononcée dans ces circonstances que dan? le cas précédent.

Pour expliquer la fatigue résultant d'un travail, nous pouvons avoir recours à une accumulation des produits de métamorphoses de la matière dans le tissu musculaire, accumulation qui suit réellement pas à pas cette fatigue. La fatigue produite par l'extension, sous l'influence d'un fardeau tenu immobile, peut, en partie du moins, avoir d'autres sources. Ainsi, l'extension peut donner lieu à une compression des filets nerveux du muscle ; en effet, sans l'extension produite par un fardeau, il n'y a pas de fatigue dans le muscle, quoique le degré de contraction soit égal. Probablement, cependant, elle dépend, en partie aussi, d'une augmentation des produits de métamorphoses de matière clans le tissu musculaire, augmentation produite moins par une formation plus rapide que par un retard dans l'élimination. En effet, dans la contraction continue, les vaisseaux sont comprimés, la circulation est gênée, tandis que, dans le mouvement musculaire, elle est excitée, accélérée par cette action. Cette

accumulation de produits des métamorphoses est déjà admissible, pour cette raison que, dans les deux cas, le coefficient d'élasticité du muscle décroît, — lequel coefficient est, à mon avis, lié à la présence de quelques produits de métamorphoses dans le fluide nutritif du muscle. Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette question avec plus de détails. Il suffit d'avoir dirigé l'attention sur la distinction à faire.

Maintenant, à quelle forme de fatigue appartient celle de l'œil hypermétrope qui accommode d'une manière persistante pour voir distinctement ?

Évidemment nous avons ici affaire à une extension persistante du muscle contracté. L'extension est le résultat de la résistance exercée par les organes de l'accommodation, qui y participent passivement, en changeant de forme et de position. En vertu de leur élasticité, ils reprennent leurs formes et leur position premières, dès que cesse la contraction du muscle accommodateur. Ce dernier doit donc être, pour produire l'accommodation persistante, dans un étal de contraction permanente. Cette contraction permanente cause delà fatigue, et la fatigue produite par l'extension augmente, comme nous venons de le remarquer, l'extensibilité : en raison de cette loi, la contraction doit toujours augmenter pour que le muscle ne change pas de longueur et continue à exercer toujours la même force (en équilibre avec la résistance). Tôt ou tard la fatigue doit donc dégénérer en épuisement. Une contraction modérée, comme celle exigée par l'œil normal, peut être maintenue sans fatigue pendant une journée presque entière. Il peut aussi exister un degré de contraction où la puissance réparatrice du muscle vient compenser, pari passu, la fatigue provenant de la contraction : dans ce cas, l'extensibilité n'augmente pas. Ceci s'applique particulièrement aux muscles involontaires, composés de fibres cellules, qui forment (du moins dans les mammifères) les muscles intérieurs de l'œil. Mais, quand il y a de l'hypermétropie, le degré de contraction requis est tel qu'il se produit bientôt une fatigue croissante, et, à la longue, un épuisement complet. Ainsi s'expliquent sans peine tous les phénomènes de l'asthénopie. Il me semble qu'il n'y a pas de raison pour avoir en outre recours à l'état et à la fonctionde la rétine, ou à la pression des fluides, ou à l'arrêt de la circulation.

La même loi, avons-nous dit, est applicable à la fatigue produite par le travail : dans ces cas aussi, le coefficient d'élasticité diminue ; dans ces cas aussi, l'extensibilité augmente. Le système musculaire de l'accommodation fait un travail actuel, lorsque l'œil s'accommode alternativement pour différentes distances. Mais cela n'a presque jamais lieu à un degré suffisant pour donner lieu à de la fatigue.

Quels sont les résultats d'une tension excessive et continue de l'accommodation dans l'asthénopie ?

11 y a quelques années, on en prédisait les plus effrayantes conséquences. L'asthénopie était considérée comme le premier degré de l'amblyopie, ou

du moins comme lui étant intimement liée, et l'on supposait que cette dernière menaçait de destruction l'œil asthénopique, s'il n'était condamné à un repos presque absolu. Le mode de traitement qu'employaient précisément les oculistes, qui ne donnaient pas de verres ou n'en donnaient que d'insuffisants, m'a parfaitement mis à même de vérifier le peu de fondement de leurs craintes. J'ai vu des centaines de malades asthénopiques qui, depuis leur jeunesse jusqu'à trente ou quarante ans, quelques-uns jusqu'à un âge plus avancé, avaient tous les jours, sans verres ou avec des verres trop faibles, obstinément tendu, et le plus fortement possible, leur pouvoir d'accommodation, et je n'ai jamais vu une diminution d'acuité de la vision résulter d'un tel exercice. Il paraît aussi qu'il existe réellement dans l'hypermétropie une certaine immunité contre différentes maladies qui menacent la vision ; il est certain qu'une tension excessive de l'accommodation ne met pas la rétine en danger.

Dans des cas rares, peut-être une fois sur mille, j'ai observé qu'à chaque effort pour voir des objets rapprochés, il se produisait dans l'œil presque immédiatement une violente douleur, évidemment liée à une contraction spasmodique des muscles de l'accommodation et qui forçait aussitôt le malade à suspendre le travail. L'emploi de verres ne lui servait de rien, car il n'excluait pas la nécessité de converger pour voir les objets rapprochés, et la tension d'accommodation liée à celte convergence était suffisante pour provoquer les douleurs. On obtient la cure de ces cas remarquables en instillant régulièrement une solution d'atropine qui exclut complètement l'accommodation, tandis que des verres forts rendent alors le travail possible; je les décrirai plus en détail en parlant des anomalies d'accommodation.

Une preuve manifeste que ni la nature ni les causes des phénomènes de l'asthénopie n'étaient pas complètement déterminées, malgré les nombreuses recherches dirigées sur ce point, réside dans la série des dénominations employées par les différents auteurs pour désigner cet état. Ces dénominations sont presque innombrables : Taylor appelle cet état débilitas visus ; Plenck, amblyopia a topica retinœ atonia ; Wenzel, affaiblissement de la vue ; Jiingken, hebetudo visus ou Gesichtssv)àche ; Stevenson, dulness of sight ; Scarpa, debollezza di vista per stanchezza di nerm';Middlemore, dimnessof vision ; Walther, visus evanidus ; Tyrrel, impaired vision ; J. J. Adams, amaurosis muscularis ; Lawrence, affection ofthe retina from the excessive ernployment ; Bonnet, lassitudo ocularis ou disposition à la fatigue des yeux ; Pétrequin, kopiopie ou ophthalmokopie ; Chelius, Schwdche der Augen ; Sichel, amblyopie presbytique ou par presbytie ; Arlt, languor oculi; Smee, slowly adjusting sight; Cooper, impaired vision from overwork ; etc. , etc.

Nos connaissances sur l'asthénopie commencèrent avec la connaissance des symptômes de cette affection. Peu à peu la descriplion en fut plus fidèle et plus exacte, et, ce qui n'y avait point rapport fut écarté. Il est clair que dans un état comme celui-ci,

faisant partie de cette idée vague appelée faiblesse de la vue, accompagné de plusieurs complications et offrant de nombreuses variétés en rapport avec l'âge et l'usage des yeux, il est clair, dis-je, que Je tableau type de cet état ne pouvait être tracé qu'avec de grandes difficultés, tant que la cause du symptôme principal, et par là même la nature de cette affection, seraient inconnus. C'est ainsi qu'il fut possible, quoique Taylor (Nova Nosographia ophtha/mica, § 189, p. 151, Hamburgi et Lipsiœ, 1766) eût déjà donné une bonne description, dans les termes suivants: « Dantur exemplaubi » statim ab initio lectionis, et post eam, litterae confusas permixtse videantur, et hinc » legentes a lectione prohibeantur, quod etiam acu subtili nentibus, vel aliudquodcunque » negotium,ejusmodilongam axeos directionem certum versus objectumquoddam requi- » rens,tractantibus accidere solet», que les contours bien tracés du tableau delà maladie furent de nouveau effacés par des symptômes insignifiants et confondus avec ceux de l'amblyopie. Conformément à cela, la cause de la maladie fut donc aussi cherchée dans la rétine ou dans la choroïde. Qu'il en fut ainsi pour Plenck (Doctrina de morbis oculorum, p. 188, Viennse, 1792), cela ressort déjà de la dénomination : amblyopia a topica retinee atonia. »

Scarpa (Trattato délie principale malattie degliocchi, vol. II, p. 241, Pavia, 1816) voit dans l'affection une fatigue des nerfs^ et principalement de ceux qui se trouvent en rapport direct avec la vision ; et si l'on peut accepter le tableau tracé par Béer (Lehre von den Augenkrankheiten, Theil II, p. 17, Wien, 1817) comme suffisamment caractéristique, nous pouvons aussi dire de lui qu'il attribue le trouble visuel à une faiblesse de la rétine ou à une altération de son tissu. Lawrence (Treatise of the diseuses of the eye, p. 566, London, 1841) prétend, lui aussi, sans expliquer davantage la nature du mal, que son siège doit en être cherché dans la rétine, ou peut-être de prime abord dans la choroïde, et pourtant il fait clairement ressortir ce fait que l'acuité visuelle étant parfaite, on a tort de classer l'asthénopie dans le même groupe que l'amblyopie. Tyrrel (Practical Work on the diseases of the eye, vol. II, p. 25, London, 1840) cherche plus par le nombre que par l'importance de ses arguments à démontrer que la cause principale repose dans un état congestif antérieur de la choroïde qui peut même aller jusqu'à la choroïdite.

Au commencement, Sichel (Traité de Pophthalmie, de la cataracte et de l'amaurose, p. 646, Paris, 1837) est encore plus éloigné de la vérité. Il considère la maladie comme « le premier degré d'amblyopie où le malade voit parfaitement oupresque parfaitement bien, mais où la vue ne supporte pas la moindre fatigue et se trouble dès que le malade applique les yeuxpendant quelque temps ou même pendant quelques minutes ». Jùngken (Die Lehrevon den Augenkrankheiten, p. 780, Berlin, 1832) distingue, il est vrai, son hebetudo visus, dont il n'admet pas moins de dix variétés, de l'amblyopie proprement dite, et il remarque fort judicieusement qu'elle se différencie de l'amblyopie en ce que, dans cette dernière, « le pouvoir visuel a déjà souffert, que le malade ne peut plus déjà, en général, distinguer nettement les objets, ce qui, dans la faiblesse de la vision (asthénopie) n'a nullement lieu » ; mais il ajoute « que celle-ci peut se transformer en amblyopie et que ceci arrive habituellement lorsque les causes ne sont pas enlevées. »

Chez Bonnet (Gazette médicale de Paris, 4 septembre 1841), et surtout chez Pélrequin (Annales d'ocul., Y, p. 250, et VI, p. 72, 1841-1842), nous trouvons, pour la première fois, la rétine exclue, et la cause principale de l'asthénopie placée dans le système musculaire de l'œil, particulièrement dans le muscle accommodateur. Les

muscles externes furent mis, par eux, au premier rang ; et trop épris qu'ils étaient de l'idée de guérir l'asthénopie par la ténotomie, ils songèrent plus à une pression nuisible des muscles sur l'œil qu'à la fatigue. Mackenzie [Mémoire sur l'asthénopie ou l'affaiblissement de la vue ; dans Annales d'ocul., X, pp. 97-155) arrive aussi, dans son mémoire remarquable, à la conclusion « que ce sont les organes ou l'organe d'ajustement qui sont affectés dans cette maladie et qui en sont probablement le siège principal » . Il aurait peut-être osé exclure la rétine, mais il pensait avoir observé que les myopes aussi sont sujets à l'asthénopie, et que l'usage des verres convexes ne prévenait pas les attaques du mal. A un autre endroit, nous lisons encore (Practical Treatise, 1854, p. 984, 4e édition) : « Were it entirely a disease of the apparatus of accommodation, » looking through asmall aperture, by making the use of the accommodation power un- » necessary for the time, would make vision distinct. » Il parut ainsi tout à fait logique de ne pas rechercher exclusivement, dans l'accommodation, le siège de la maladie. Mais l'observation était inexacte, car les troubles qu'éprouvent parfois les myopes se présentent sous une tout autre forme d'affection, et nous avons en outre raison de penser que Mackenzie a admis, à tort, de la myopie chez certains de ses malades. Pour ce qui est des attaques, pendant l'usage des verres convexes, nous verrons que Mackenzie était trop timide pour donner des verres d'une force suffisante, tandis que l'asthénopie n'est pas écartée par l'usage de verres trop faibles; et enfin des malades asthénopiques, lorsqu'ils sont fatigués, voient, en réalité, à travers une petite ouverture, relativement bien et avec facilité.

A partir de cette époque, nous trouvons la fatigue de Faccommodation citée par divers auteurs, au moins comme cause adjuvante. Sichel (Leçons cliniques : Des lunettes et des états pathologiques consécutifs à leur usage irrationnel, Bruxelles, 1848) n'avait pas encore une idée juste de l'accommodation, mais il avait déjà acquis la conviction que son Amaurose presbytique, qu'il regardait maintenant lui-même comme identique avec l'asthénopie, ne se rencontrait que dans les yeux presbytes, et il soutient avec raison cette doctrine contre Mackenzie. Mais à côté de cela il maintient toujours encore le lien avec l'amblyopie, et il croit que l'asthénopie peut facilement se transformer en une amaurose incurable.

Avec beaucoup de succès, les rapports de la rétine d'avec l'asthénopie furent encore davantage éliminés par Bôhm (Dos Schielen,^. 117). Il fait surtout ressortir que les nerfs moteurs sont bien plus sujets à la fatigue que les nerfs sensitifs, et il cherche logiquement la cause première de l'affection dans les nerfs moteurs de l'œil. Il est vrai que la théorie de Bôhm, par suite de la part qu'il attribue aux muscles droits externes et à cause de l'idée peu claire qu'il eut de la myopie et de la presbytie, resta un peu obscure et indécise. Mais chez les asthénopes non louches, il reconnaît le manque d'un pouvoir accommodateur continu pour les objets rapprochés comme cause de l'affection, et il mentionne avec grande satisfaction qu'il a débarrassé de leurs tourments plusieurs malades asthénopiques par l'usage des verres convexes. Bôhm est en réalité le premier qui recommande sans réserve l'usage des verres convexes dans l'asthénopie. Mais ne connaissant pas le principe pour le choix de la force des verres, ceux qu'il ordonna étaient, en général, beaucoup trop faibles (1/80-1/40), et il ne pouvait, en réalité, pas s'attendre à grand^chose de leur emploi. En outre, comme il considérait l'asthénopie comme une anomalie de l'accommodation, il n'abandonna pas l'espoir de pouvoir la guérir. La théorie de Bôhm fut acceptée sans réserve par Buethe (Lehrbuch der

Ophthalmologie, p. 683). Cet auteur sagace dit expressément que les causes excitantes ne sont pas connues, et que l'affection est congénitale et parfois même héréditaire. Ainsi il paraît être sur le point de se demander quelle est la base organique de l'affection ; mais, finalement, il se contente de cette conclusion « que la cause la plus proche est, comme Bôhm l'a démontré, la faiblesse des nerfs moteurs de l'œil » ; de là aussi son espoir de guérir le mal.

D'autres auteurs ont été moins circonspects pour admettre des causes excitantes. La plupart de ces observateurs croyaient que les causes qu'ils avaient assignées étaient suffisantes pour produire l'asthénopie. Parmi ces causes, une excessive tension de l'accommodation pour les objets rapprochés fut spécialement mentionnée. Les noms que quelques-uns donnaient à l'asthénopie, tels que « affection of the retina from excessive employment » (Lawrence), « impaired vision from overwork » (Cooper, On near sight, etc., p. 124), montrent déjà quelle importance on attribuait à cette tension. Chez CarronduVillards {Annal, d'ocul., III, suppl., p. 256), nous trouvons l'asthénopie décrite comme forme de maladie particulière de laquelle souffraient beaucoup les brodeuses de Nancy, et bientôt aussi le mal fut observé chez les ouvrières en dentelle de Bruxelles. Sichel pense aussi que certains états provoquent cette affection. Ainsi la cause adjuvante sous l'influence de laquelle les symptômes morbides se manifestent, l'anomalie existant déjà, fut regardée comme la cause de l'anomalie même. Cela ne peut pas nous surprendre. Jusqu'à l'âge de seize, vingt et même vingt-cinq ans, la vision reste constamment normale. Aucune plainte ne se fait entendre, et ce n'est que peu à peu, surtout chez les personnes qui doivent s'appliquer constamment, que la continuation du travail devient de plus en plus difficile, tandis qu'une interruption momentanée apporte de l'amélioration. Comment aurait-il pu en être autrement, qu'on ait regardé la maladie comme une affection purement acquise, et qu'on en ait cherché la cause dans une tension excessive de l'accommodation? A part cela, Mackenzie et d'autres déduisent une longue série de causes, de circonstances qui étaient tout à fait accidentelles pour le développement des symptômes.

Si nous jetons un regard rétrospectif sur ce que nous venons de dire, nous trouvons que l'asthénopie fut au début confondue avec l'amblyopie ; que peu à peu, — quoique toujours en connexion avec Famblyopie, soit comme prédisposition, soit comme période initiale, soit enfin comme forme particulière de l'affection, — elle se dégage de l'obscurité ; que plus tard son siège, quoique la participation de la rétine ne fût pas encore reniée, fut de plus en plus recherché dans les organes de l'accommodation, jusqu'à ce qu'enfin on arrivât à exclure presque complètement la rétine, et à envisager le mal comme une affection du nerf et des organes moteurs de l'œil.

A cette époque, la source du pouvoir d'accommodation n'était pas encore découverte, et le mécanisme en était moins encore démontré. On avait, par conséquent, autant de raison d'attribuer la part principale à l'appareil musculaire externe qu'à l'appareil musculaire interne. Ceci conduisait à la supposition que l'asthénopie devait être recherchée dans une contraction spasmodique de quelques muscles externes de l'œil, et il se rencontra des praticiens qui eurent le courage de les sectionner. C'est une triste page dans l'histoire de la chirurgie opératoire en ophthalmologie ; elle est d'autant plus triste, qu'elle fait voir ici une ignorance telle qu'on n'arrivait même pas à distinguer la myopie de la presbytie et de l'asthénopie ; et que, d'un autre côté, on publiait des succès auxquels, pour ne pas les apprécier plus sévèrement, nous appliquerons avec Mackenzie les paroles de Scarpa : « Istorie di guarigioni sorprendenti, e poco dissimili dai prodigi. »

Bien des choses cependant peuvent dans ce qui précède plaider les circonstances atténuantes. En premier lieu, l'histoire nous montre que chaque nouvelle découverte et certainement aussi chaque nouvelle opération conduisent ordinairement à de l'exagération. C'est là le résultat d'un enthousiasme profondément enraciné dans la nature humaine et qui aaussi son bon côté. Sans cet enthousiasme, la vérité ne sortirait pas victorieuse dans le domaine de la science. En outre, par l'opération du strabisme, on avait en réalité obtenu une amélioration de la vue, et beaucoup pensaient alors que cette amélioration était le résultat d'un changement de réfraction. Ce qui, vu l'état de la science à cette époque, devait certainement paraître beaucoup plus probable qu'une augmentation de l'acuité visuelle non encore expliquée jusqu'à présent. Nous pouvons aussi admettre que même dans les cas où l'asthénopie existait sans strabisme, le repos, qui devait être observé pour quelque temps après l'opération, fit que la fatigue qui précédemment apparaissait en continuant à lire, ne se montra que beaucoup plus tard. De plus, il est facile de comprendre que si le muscle droit interne était coupé, une tension accommodatrice plus grande avec convergence des lignes visuelles à un certain point devenait possible, juste comme cela arrive par l'usage de prismes dont l'angle de déviation est tourné en dedans. En tout cas, nous ne voulons pas juger avec trop de sévérité la rage opératoire générale à cette époque. Il suffit de dire que pendant quelque temps la cause de l'asthénopie fut cherchée dans les muscles externes de l'œil, et qu'on prit les résultats obtenus par leur section comme une nouvelle preuve de la justesse de cette manière de voir. C'était bien réellement l'asthénopie dont il s'agissait dans ces cas. Car, quoique Bonnet (Annal. d'ocul.,\ï, p. 73), en faveur duquel Phillips et Guérin (ibicl., V, p. 31) réclament la priorité de la section musculaire, parle comme Cunier (ibid. , V, p. 139, 193) de myopie, il n'existe pourtant aucun doute sur la véritable nature de l'affection, dans les cas cités par ces auteurs. En effet, ils admettaient la myopie comme existante, toutes les fois qu'un individu pouvait mieux déchiffrer un certain caractère tout près de l'œil qu'à une distance d'un pied, et ils pensèrent que la myopie avait disparu ou diminué, si une pareille personne pouvait plus tard lire ce même caractère à une plus grande distance, ou continuer plus longtemps son travail. Ludwig Bohm lui-même n'était pas complètement affranchi de cette erreur.

Après la découverte du principe de l'accommodation, il ne fut plus question ni d'une pression anomale des muscles de l'œil, ni de leur section, comme remède de l'asthénopie. Stellwag de Carion (Die Ophlhalmoïogic vom naturwissemchaftlichen Stanrtpuncte aus, Bd. I, Erlangen, 1855) rapporte exclusivement l'asthénopie à une diminution de l'accommodation, — principalement à la presbytie. Dans la plupart des cas, suivant son opinion, « la vision normale se transforme, sous les phénomènes de l'asthénopie, en presbytie, et la kopiopie ne se présente nulle part d'une manière aussi éclatante à l'observation que dans l'œil des individus âgés. Elle appartient tout particulièrement à l'âge avancé, et si elle s'observeparfois dans la jeunesse comme précurseur de la presbytie, les circonstances concomitantes sont alors d'une nature telle, qu'un état analogue à l'involution (régressive) du muscle est très-présumable. » Stellwag ne pouvait pas dire plus clairement qu'il considérait l'asthénopie comme une maladie de l'accommodation.— DeGraefe(Jr?/uï> fur Ophthal., B. II, p. 169) généralise la question autant qu'il est possible en n'attribuant à l'asthénopie qu'une signification symptomatologique. Ainsi i! démontra l'existence d'une asthénopie musculaire dérivant d'une insuffisance des muscles droits internes. A part cela, il met l'asthénopie en connexion avec de faibles

degrés de presbytie, et si plus loin il voit naître l'asthénopie « là où le punctum proximum n'est que peu éloigné, et où pourtant le domaine de l'accommodation permanente est sensiblement plus écarté de l'œil qu'à l'état normal » , il paraît en réalité être sur le point de penser à l'hypermétropie. D'un autre côté, de Graefe attribue à l'influence de la rétine une importance plus grande que cela ne me paraît nécessaire. Enfin, il observe l'asthénopie comme conséquence « d'une véritable parésie de l'accommodation » , et en effet la description de cette dernière peut être appliquée presque complètement à l'asthénopie qui résulte de l'hypermétropie.

Nos connaissances sur l'asthénopie étaient arrivées à ce point, lorsque j'en découvris la cause dans la structure hypermétropique de l'œil {Nederlandsch Tijdschrift voor Geneesk, Jaarg. 1858, p. 473). C'est ainsi que l'anomalie supposée de l'accommodation devint une anomalie de la réfraction; que la connexion de l'asthénopie avec les circonstances dans lesquelles la fatigue se manifeste fut mise en lumière ; que la nécessité d'un soulagement complet au moyen des lunettes fut démontrée, et qu'en même temps fut à jamais détruit l'espoir d'une guérison radicale de l'asthénopie.

§ 23. — Traitement de l'hypermétropie considérée spécialement au point de vue de l'asthénopie.

Le traitement de V asthénopie a toujours été appelé rationnel. Je me rappelle l'époque où cette qualification était considérée comme un honneur, et où l'on dédaignait celui qui, en médecine, s'appuyait sur le terrain empirique. Heureusement il s'est fait, sous ce rapport, un changement dans les esprits. Il est devenu de plus en plus évident que, même avec la connaissance parfaite de la nature d'un mal, nous devons laisser à l'empirisme la décision finale; que, vu l'état de faiblesse et d'imperfection de nos connaissances, la science peut tout au plus, par rapport h la thérapeutique, nous indiquer parfois quels sont les points qui méritent d'être soumis à notre investigation, son devoir étant de s'efforcer ensuite d'expliquer ce que l'expérience a déjà confirmé.

L'asthénopie a été considérée comme le résultat d'un affaiblissement dans le pouvoir d'accommodation. De là ce traitement rationnel, dirigé contre les causes d'affaiblissement, qui prescrivait surtout le repos de l'accommodation. C'est dans cette idée que Tyrrell avait imaginé son système de traitement. Le repos pouvait s'obseryer facilement en évitant tout ouvrage qui vous forçait à regarder des objets rapprochés. Lorsqu'il était impossible de s'en dispenser entièrement, on prescrivait, dans le même but, l'usage de verres convexes, quoique, en raison de l'effort d'accommodation dont s'accompagne la convergence, ce dernier procédé dût être forcément moins avantageux. Telle était la première période du traitement, pendant laquelle le repos devait guérir les organes de l'accommodation de leur maladie. Toujours en se fondant sur des bases rationnelles, on arrivait ensuite à la seconde période, celle d'exercice. Dans celle-ci, on donnait des verres de plus en

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plus faibles, et l'on permettait les ouvrages délicats pour un temps de plus eu plus long, avec la recommandation expresse toutefois de les suspendre à la moindre fatigue. On espérait ainsi surmonter l'asthénopie d'une manière permanente. Beaucoup, et ils étaient de bonne foi, affirmaient avoir atteint le but. Mais les malades n'avaient-ils pas reçu la recommandation de se ménager ? Les lunettes prescrites ne leur restaient-elles pas dans les mains ? Beaucoup, désirant se relâcher d'un traitement longtemps continué, ne représeutaientils pas leur état trop favorablement et ne restaient-ils pas simplement chez eux lorsque le mal empirait? Je suis convaincu que la plupart, s'ils se servaient de leurs yeux comme auparavant, devaient être affectés des mêmes symptômes pénibles. — Supposant que la rétine entrait pour quelque chose dans cette affection, Bôhm et Piiïethe croyaient qu'il était rationnel de recommander l'usage des verres convexes bleus. Et, en effet, si, comme d'ordinaire, les verres employés étaient trop faibles, en raison de la grande réfrangibililé des rayons bleus, en l'absence même d'une hyper.esthésie de la rétine, leur emploi pouvait présenter quelque avantage. On n'en pourrait pas dire autant des verres fumés de Londres, que Fronmûller recommandait; par, ceux-ci n'agissant que pour diminuer la quantité de lumière, ne devaient pas profiter à beaucoup d'asthénopiques.

Du reste, tous les ophthalmologistes ne se vantaient pas autant de l'excellence de leurs résultats. « Dans beaucoup de cas, dit Mackenzie, traitant du pronostic de l'asthénopie, notre devoir est de déclarer la maladie incurable. Si le malade est un jeune homme engagé comme apprenti dans une profession sédentaire, et si la maladie, d'après sa durée et son mode d'origine, ne paraît pas devoir céder au traitement, nous devons lui conseiller de se faire boutiquier, cultivateur ou marin. Si c'est une femme constamment occupée à coudre, nous devons l'engager à s'occuper des affaires du ménage ou de quelque autre emploi actif et salutaire. Plus d'un pauvre homme a reçu de moi l'avis de quitter son métier sédentaire et de se faire cocher. A d'autres qui étaient dans de meilleures conditions et d'un âge moins avancé, j'ai conseillé l'émigration, disant que leur vue ne leur permettait pas d'occuper un emploi où il fallait lire et écrire beaucoup, tandis qu'elle leur suffirait toujours pour mener l'existence pastorale d'un colon d'Australie. »

Pourquoi, avant de prendre une décision aussi importante pour la vie d'un homme, n'a-t-on pas cherché, sans préjugé, quel effet produirait l'usage constant des verres plus forts ? Était-ce par suite du préjugé vulgaire qui s'oppose à l'usage de ces derniers chez les jeunes gens ? Ou bien était-ce par suite de cette vieille appréhension que l'asthénopie peut conduire à l'amblyopie, idée entretenue par l'expérience que l'usage des verres convexes suffisants (qui, comme nous le savons, déplacent le champ de l'accommodation relative) vous rend moins propre encore qu'auparavant aux ouvrages

délicats, lorsqu'on les quitte? Toujours est-il que le préjugé doit être profondément enraciné, témoin cette observation si vivante tirée de Mackenzie. Il s'agit d'un enfant sujet à l'asthénopie, qui, en apprenant sa leçon, se plaint de ne pas voir, et répète si souvent sa plainte, surtout à la lumière artificielle, qu'à la fin son père ou son grand-père lui dit : « Essaye mes lunettes. » Mackenzie nous dit : «U enfant voit alors parfaitement; si bien que, tous les soirs, il faut lui prêter les lunettes avant que son devoir soit fini. » Et sa conclusion : « Il aurait été préférable de choisir des lunettes à foyer plus long qui auraient permis à l'enfant de lire ; mais il aurait encore mieux valu l'envoyer coucher et remettre la leçon au lendemain matin. >> — Il est certain que Mackenzie se servait de verres beaucoup trop faibles. Aussi termine-t-il par ces paroles peu satisfaisantes : « Dans quelques cas, cet état d'asthénopie se reproduit si facilement, que le malade ne peut jamais se livrer à aucune profession exigeant l'usage ordinaire de la vue. Ces faits sont suffisants pour montrer la nature sérieuse du mal. C'est une infirmité beaucoup plus redoutable que bien d'autres maladies des yeux qui présentent, à une observation superficielle, une plus formidable apparence. »

C'est une grande satisfaction de pouvoir dire que l'asthénopie ne sera plus désormais une gêne pour personne. En ceci nous avons un exemple des moyens insignifiants qu'emploie quelquefois la science pour obtenir un véritable triomphe qui devient une bénédiction pour des milliers d'hommes. La découverte de ce simple fait, que l'asthénopie dépend de la structure hypermétropique de l'œil, en indiquait en même temps le remède.

En corrigeant l'hypermétropie par des verres convexes, l'asthénopie, qui en est la conséquence, pouvait-elle ne pas disparaître également ? Mais, ici encore, la science pouvait nous égarer. Car il paraissait rationnel de déterminer le degré de l'hypermétropie totale pour la neutraliser entièrement; et c'est ce que je faisais d'abord. Mais je n'avais pas remarqué un fait que l'expérience m'enseigna bientôt, c'est que, même avec des verres qui la neutralisent complètement, l'hypermétropie reste en partie latente. Il en résulte que, dans ces conditions de neutralisation complète, non-seulement la vision des objets éloignés devient confuse, mais que, même avec une convergence modérée, l'œil est encore accommodé pour un point toujours trop rapproché. La sensation désagréable engendrée par cet abaissement au minimum de l'amplitude relative d'accommodation, et qui, dans ce cas, empêchait la vision distincte, même à une distance ordinaire, faisait qu'on mettait l'objet de plus en plus près de l'œil. Aussi le malade tombait-il de Charybde en Scylla; c'est-à-dire de l'asthénopie accommodatrice dans l'asthénopie musculaire. Mon erreur venait de ce que j'assimilais à l'œil emmétrope l'œil hypermétrope neutralisé, qui, comme je l'ai montré plus haut (§ 10), en diffère réellement. Ainsi, en général, la science fait des théories; la pratique

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éprouve et rectifie ses hypothèses ; la science doit ensuite, pour se perfectionner elle-même, rendre compte de ces rectifications.

Pour poser les règles auxquelles l'expérience m'a conduit, je dois distinguer deux séries de cas : 1° ceux qui, avec une amplitude normale d'accommodation, sont simplement sous la dépendance de l'hypermétropie; 2° ceux chez lesquels la diminution de l'amplitude d'accommodation, ou son manque d'énergie, joue un rôle plus ou moins important.

La grande majorité des cas appartient à la première catégorie : l'hypermétropie est la cause et la seule cause qui fait que la vision des objets rapprochés ne peut demeurer distincte. Il est de toute évidence que cette forme ne se présente que pendant la jeunesse, c'est-à-dire, à l'âge où, la structure de l'œil étant emmétrope, les symptômes de presbytie ne se présentent pas encore. En effet, comme je l'ai déjà expliqué, une certaine amplitude d'accommodation est une des conditions de l'asthénopie.

Beaucoup s'annoncent eux-mêmes comme aslhénopiques, depuis dix-huit

jusqu'à vingt-six ans, quand — est descendue à - ou-, La plupart sont

des femmes. La cause de cette prédominance me paraît résider uniquement dans la nature des occupations. Celui qui n'est pas constamment occupé à des travaux de près, même avec un certain degré d'hypermétropie, n'a aucun symptôme d'asthénopie. On sait que, dans beaucoup de leurs occupations, les femmes ont plus souvent besoin que les hommes d'une vision exacte et prolongée. Dans certaines classes de la société, tandis que le mari n'a presque aucun besoin d'un effort d'accommodation, la femme, outre les soins du ménage, doit s'occuper, le soir, éclairée par une mauvaise lumière, de coudre et de repriser. C'est là, je crois, et non pas la plus grande fréquence de H, ce qui fait que nous entendons les femmes se plaindre plus souvent que les hommes d'être affectées d'asthénopie.

La première chose que nous avons à faire dans l'asthénopie, est de déterminer le degré de l'hypermétropie manifeste; en d'autres termes, d'examiner quel est le verre convexe le plus fort avec lequel la vision de loin est encore distincte. Ce verre est néanmoins rarement suffisant pour préserver complètement de la fatigue que cause l'application. Nous pouvons cependant faire lire le malade avec ce verre à la consultation, et ce n'est que s'il peut le faire avec facilité, et si le punctum proximum binoculaire p2 n'est guère plus éloigné que chez l'emmétrope du même âge, que nous nous déciderons à le donner d'abord. Mais nous trouvons souvent l'indication immédiate de donner des verres un peu plus forts, comme par

exemple — avec Um — — . En effet, chez les sujets très-jeunes chez lesquels nous pouvons attendre beaucoup de H/, et chez d'autres un peu plus âgés, les personnes de trente ans, par exemple, qui ont déjà subi une certaine

diminution de l'amplitude d'accommodation, il est rare que les verres qui ne corrigent que Hm soient suffisants. Si le malade peut revenir facilement, on lui donnera les verres que l'on croira convenables, en lui prescrivant seulement : de ne jamais travailler sans lunettes,, d'interrompre, toutes les demi-heures, son travail pour quelques minutes, d'éviter une fatigue excessive, et de revenir au bout de huit jours dire au médecin comment il se trouve. Règle presque invariable, il revient avec des expressions de joie et de reconnaissance. On lui permet alors de faire à discrétion usage de ses yeux, en lui recommandant de revenir au moindre embarras, et., en tout cas, au bout d'un an ou deux. Car il est probable qu'après ce temps Hm aura fait quelque progrès, et l'usage de verres plus forts sera devenu nécessaire. Mais il peut aussi arriver que le malade ne soit pas satisfait, les verres étant trop faibles ou trop forts. Dans le premier cas, l'asthénopie n'a pas entièrement disparu, et nous observons souvent, surtout dans les moments de fatigue, un degré de Hm un peu plus élevé qu'auparavant. Nous trouvons aussi, dans ce cas, que la position de p~, déterminée avec les lunettes, est un peu plus éloignée qu'elle ne devrait l'être, llvasansdire que nous devons alors monter, souvent même au delà du plus haut degré de Hm que nous venons de reconnaître, et amener le point p% au voisinage delà distance normale. Si, au contraire, les verres étaient trop forts, le malade a été obligé d'approcher l'ouvrage trop près de ses yeux : il obtenait alors la vision distincte, mais il éprouvait en même temps une sensation de fatigue particulière (asthénopie musculaire). Cette plainte, quoique rare, se produit quelquefois, même lorsqu'on a simplement neutralisé Hm. L'explication de ce fait est dans l'excès de puissance de tension accommodalrice, tension dépendant de l'habitude, et se produisant, à cause de cela, plus spécialement pour les distances de 10" àl/i". Dans ce cas, nous devons évidemment commencer avec des verres plus faibles, et n'en prendre de plus forts qu'à mesure que cette tension extraordinaire diminue. Parfois la nécessité de tenir son livre trop près fait que le malade se plaint d'avoir avec ces lunettes la vue des objets éloignés extrêmement confuse.

Je puis dire que, depuis ces dernières années, il m'est rarement arrivé de voir des verres, choisis avec attention suivant les règles énoncées, ne pas remplir complètement leur but. Rarement, dans l'asthénopie, je me suis vu dans la nécessité d'employer des mydriatiques pour déterminer le degré d'hypermétropie. Ce n'est que dans les cas où l'asthénopie nous conduit à soupçonner l'existence de l'hypermétropie, et où néanmoins nous n'observons pas de Hm, même après une certaine fatigue, dans ceux où les verres convenablement choisis et modifiés ne réussissent pas, et peut-être, enfin, quand nous devons ne voir le malade qu'une fois seulement, qu'il peut être nécessaire, dans son intérêt, de recourir à l'emploi d'un mydriatique. Cet emploi, du reste, est parfaitement justifiable pour étudier plus exactement la

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connexion de Hîw et de H/, d'autant plus que, durant la mydriase, le malade peut, si c'est nécessaire, s'acquitter parfaitement d'un travail de près, avec des lunettes plus fortes. Quand nous connaissons Hm et El, nous donnons des verres qui neutralisent Hm et environ le quart de H/. En général, ils remplissent leur but, soit immédiatement, soit au bout de quelques semaines.

Jusqu'ici, nous avons vu les ophthalmologistes essayer d'obtenir, par l'usage de verres de plus en plus faibles, une guérison radicale de l'aslhénopie. La connaissance de la cause de l'asthénopie a complètement renversé la manière de procéder. Nous déterminons de temps en temps, sur nos malades asthénopiques, les limites du parcours relatif d'accommodation, ou simplement Hm, et si cette dernière a augmenté, ce qui est la règle, nous augmentons la force des verres suivant les règles précédentes. Ce n'est que lorsque l'hypermétropie s'est presque entièrement transformée en Hm, que le parcours relatif d'accommodation a repris sa position normale, que nous trouvons dans l'usage des verres indiqués une garantie certaine contre le retour de l'asthénopie, et chez les jeunes gens les mêmes verres peuvent alors servir pour la vision de près et de loin. Cet usage d'augmenter la force des verres a fait que les gens du monde m'ont communiqué leur crainte de ne pouvoir trouver des verres assez forts pour leurs yeux. Une telle crainte pouvait avoir une apparence de raison; mais nous pouvons heureusement les rassurer complètement sur ce point. Je prends ordinairement la peine de leur expliquer que, lorsque ce qui manque en force à leur œil est entièrement complété, la limite pour la force des verres est atteinte pour le moment, et que l'augmentation exigée plus tard par les modifications séniles sera facile à ajouter. II est évident que, même dans les cas plus défavorables, il est difficile que nous soyons obligés de recourir à des verres aussi forts que ceux employés dans l'aphakie. Au nombre de ces cas défavorables, nous devons ranger l'amblyopie et surtout la faiblesse de l'amplitude d'accommodation. Ce que j'ai dit plus haut sur ce point, en parlant de la presbytie, peut ici également nous guider dans le traitement. Là sont tracées les règles de conduite pour la combinaison de l'hypermétropie avec la presbytie. Qu'il me suffise ici de mentionner que dans l'amblyopie d'un seul œil, en raison de son exclusion de l'acte de la vision, il est indiqué de l'exercer isolément plusieurs fois par jour, et chaque fois, pendant quelques minutes, avec le secours d'une loupe à lire ou d'un verre grossissant.

Voilà pour l'usage des lunettes destinées aux objets rapprochés. Il est maintenant très-important de savoir si les asthénopiques, dans les usages ordinaires de la vie, doivent conserver leurs lunettes pour la vision à distance. A un examen superficiel, cela ne présente pas d'inconvénient. Pourquoi ne doit-on pas supprimer Hm, et rendre ainsi possible la vision

distincte des objets éloignés sans une tension accommodatrice ? Évidemment, si nous pouvions faire des lunettes une partie intégrante de l'œil, il n'y aurait pas lieu d'hésiter. Nous aurions alors une raison de neutraliser presque tout H, convaincus que le parcours relatif d'accommodation s'adapterait bientôt aux nouvelles conditions de la réfraction. Mais ce n'est pas le cas. Les verres ne sont pas dans l'œil, mais devant l'œil, et quelquefois même on ne les a pas sous la main. Aussi est-il très-important que le malade puisse distinguer passablement bien sans lunettes; et il est certain qui si un hypermétrope s'habituait à porter des verres correcteurs, il perdrait graduellement le pouvoir de voir nettement sans lunettes. Tel est le revers de la médaille pour ce qui regarde leur emploi. Même en ne portant les lunettes que pour la vision des objets rapprochés, on perd, en partie, l'avantage de l'usage de son accommodation ; mais, comme dans ce cas, il s'agit d'une nécessité réelle, il n'y a pas de choix à faire. Il n'en est pas de même pour la vision des objets éloignés. Avec des efforts nombieux d'accommodation, la puissance visuelle, comme nous le savons, demeure inaltérée chez les individus hypermétropes. La tension nécessaire pour voir distinctement et sans lunettes les objets éloignés ne dure chaque fois qu'un instant, et ne peut certainement entraîner aucune influence fâcheuse. On peut donc sans inquiétude demander cet effort à l'accommodation. Conséquemment, lorsque l'hypermétropie est encore entièrement facultative, et lorsque les personnes nous disent : « Dans la vie ordinaire, je n'éprouve aucun embarras et je vois parfaitement à distance », ne devons-nous pas insister pour que les lunettes soient portées constamment. Tout au plus pouvons-nous dire aux malades que lorsqu'ils seront devenus plus âgés (c'est-à-dire quand l'hypermétropie facultative aura fait place à une hypermétropie relativement absolue), il leur sera avantageux de porter des lunettes,, même pour la vision à dislance, et de consulter l'oculiste aussitôt qu'ils observeront que la vision des objets éloignés n'a plus une netteté satisfaisante (1).

Mais la question est toute différente lorsque l'hypermétropie relative ou absolue se déclare dans la jeunesse : dans ce cas, en effet, en dépit des plus grands efforts d'accommodation, la vision à distance n'est jamais distincte;

(1) En 1863, j'eus l'avantage défaire la connaissance, à Marienbad, d'un célèbre géologue anglais. Je remarquai qu'avec des lunettes 1/8, il voyait à 11", et j'en conclus qu'il était hypermétrope. « Vous ne voyez pas bien au loin, lui dis-je un jour. — Oh non! répondit le vigoureux vétéran. Je ne reconnais plus les caractères des minéraux au loin, comme autrefois, et si je cherche à les regarder à mes pieds, au travers de mes lunettes, je trébuche dessus. — Venez, lui dis-je, et demandons à l'opticien des verres 1/30. » Le lendemain, il m'écrivait : « Je ne puis vous dire combien je vous suis reconnaissant du nouveau sens que vous m'avez donné. Je vois maintenant les yeux des jolies filles et les rides des vieilles dames aussi bien que quand j'étais ^eune soldat. » (D.)

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aussi ne faut-il pas hésiter à offrir le secours des lunettes. Le meilleur résultat que l'on puisse alors obtenir est que les mêmes lunettes, qui ne sont pas trop fortes pour la vision à distance, puissent suffire ordinairement pour le travail de près. Avec une amplitude ordinaire d'accommodation, on obtient ce résultat, malgré le désavantage provenant de l'emploi des verres convexes, chaque fois que le parcours relatif d'accommodation est suffisamment déplacé. Aussi, dans ce cas, l'indication est-elle de faire porter au malade des lunettes graduellement plus fortes, pour provoquer ce déplacement.

Pour ce qui est de la seconde espèce d'asthénopie, je n'ai que peu de chose à en dire. Les exemples qu'on en pourrait citer sont caractérisés par un trouble ou une diminution morbide de l'accommodation. Aussi leur place est-elle plutôt dans la seconde partie de cet ouvrage, où je traiterai spécialement des anomalies d'accommodation. Je me bornerai ici à cette remarque générale, que si, avec l'asthénopie, il n'y a que peu ou point d'hypermétropie, sans aucune trace d'asthénopie musculaire, nous pouvons soupçonner la présence d'un trouble ou d'une diminution morbide dans la faculté d'accommodation. C'est de ce côté que doivent se porter nos investigations. Si l'asthénopie reconnaît pour cause une faiblesse générale, nous pouvons espérer une guérison, si nous parvenons à relever les forces. S'il existe une parésie d'accommodation sans hypermétropie, il est évident que l'asthénopie guérira si la parésie disparaît. Dans chaque cas, l'usage temporaire des verres convexes est d'une grande utilité. Lorsque l'accommodation est douloureuse, il faut recourir à un traitement spécial.

Ce que j'ai à dire du traitement de l'hypermétropie, à part l'asthénopie en général, est renfermé dans ce qui précède. Pour les cas les plus légers d'hypermétropie qui ne produisent presque jamais l'asthénopie, on devra simplement, comme je l'ai dit déjà au sujet de la presbytie, permettre l'usage des lunettes, quelques années plus tôt que de coutume. Les degrés les plus élevés sont caractérisés par ce fait que, très-près de l'œil, le même caractère se lit plus facilement qu'à une certaine distance. L'explication de ce prodige apparent a déjà été donnée. Mais dès qu'à distance la vision n'est pas distincte, le soupçon d'une complication d'amblyopie et de myopie se présente facilement. De plus, la réunion des symptômes de l'asthénopie n'apparaît pas distinctement, car dès le commencement du travail il existe de la gêne et les suites de la fatigue ne se montrent pas promptement. Dans ce cas encore, [c'est surtout dans l'usage des verres convexes qu'on doit chercher le soulagement. Ils sont nécessaires, non- seulement pour faire avec facilité un travail de près; mais leur emploi est encore avantageux pour la vision à distance. Ici, nous n'avons pas à craindre d'obtenir par leur usage un déplacement moins désirable de l'amplitude relative d'accommodation. La force des verres à employer se déduit du degré de Hm et de H. Pour

Wecker. — 2e ÉDIT. ». — 42

l'usage ordinaire, les verres doivent complément neutraliser Hm. En lisant, les lunettes tombent un peu sur le nez, et fréquement les mêmes verres sont alors suffisants; s'ils ne le sont pas, on en donne d'un peu plus forts, de manière à porter /j2 en deçà de la distance de la vision distincte désirée. A mesure que Hm croît, nous augmentons la force des verres. Lorsqu'il existe une complication de presbytie, il faut nécessairement avoir deux paires de lunettes, une pour les usages ordinaires de la vie, l'autre pour les ouvrages minutieux. Quand de fortes lunettes sont nécessaires, on doit, pour plusieurs raisons, donner la préférence, mais surtout à cause de la position plus avantageuse des points principaux, à des verres périscopiques dont la surface concave doit être tournée vers l'œil.

Pouvons-nous, dans les cas d'hypermétropie, espérer une guérison radicale ? La réponse doit être négative ; à priori, nous pourrions penser que, puisque l'œil emmétrope peut devenir myope et la myopie être progressive, H peut faire place à E, ou même à M. En fait, il semble possible que H d'un œil incomplètement développé puisse disparaître pendant les années de développement. Mais après un développement complet, je n'ai jamais vu H disparaître et, jamais, dans l'état de santé du moins, passer à l'état de E ou de M. Ce phénomène ne s'observe que lorsqu'une maladie de la cornée augmente sa convexité.

Un examen superficiel peut nous tromper sous ce rapport. Un homme de cinquante- quatre ans avait été obligé de porter des verres convexes dès l'âge de trente-six ans ; à l'époque où je le vis, il préférait travailler sans lunettes.

Avec S= 1 , il avait M= — . Était-ce que, dans ce cas, H avait fait place à

M ? Je trouvai que son pouvoir d'accommodation était complètement paralysé, qu'il était dans cet état depuis l'âge de trente- six ans, et que l'observation ophlhalmoscopique indiquait une M progressive. L'idée qui se présentait alors d'elle-même, c'était qu'à l'âge de trente-six ans, la paralysie

de l'accommodation compliquée d'une M — — ou — avait tendu né-

cessaires les verres convexes, et que ceux-ci étaient ensuite devenus superflus et même gênants, par suite des progrès de M. L'œil d'une structure hypermétrope n'a aucune tendance à devenir myope. Et si une modification dans ce sens ne se fait pas spontanément, on ne doit rien attendre des ressources que l'art peut fournir. Gomment pourrions- nous, en elfet, sans danger pour l'œil lui-même, essayer de rendre la cornée plus convexe ou l'axe visuel plus long ? La guérison de l'aslhénopie ordinaire par la section des muscles appartient aux fables de la période de manie opératoire, période à laquelle, dans le cours de mes remarques historiques, j'ai fait allusion. On comprend que la ténolomie des muscles droits internes puisse rendre la convergence plus difficile et qu'avec certains degrés de celle-ci une forte

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 647

tension d'accommodation puisse alors s'associer avec elle, dans la vision binoculaire. Cette ténotomie agit de la même manière que les verres prismatiques leur angle étant tourné en dedans, et dont en réalité l'usage procure aux asthénopiques quelques avantages.

Dans deux cas, où l'action des muscles droits externes était évidemment très-faible, deGraefe a, de nos jours, pratiqué la ténotomie des droits internes. H ajoute, du reste, que ce procédé, comparé à celui du simple choix des lunettes, est plus intéressant que pratique. Et il est de fait que l'hypermétropie ne peut être diminuée, ni par ce procédé, ni par aucun autre mode opératoire, et que l'asthénopie ne peut être non plus surmontée d'une manière permanente. Je puis ajouter que, lorsque, dans la strabisme convergent confirmé, on pratique ia ténotomie corrective complète, l'usage des verres convexes est encore souvent nécessaire pour empêcher l'asthénopie et une rechute du strabisme. Ce n'est que lorsque l'asthénopie dépend d'une insuffisance musculaire que la méthode opératoire peut procurer un succès.

Quelques cas, que je vais relater pour finir, me donneront l'occasion d'ajouter quelques conseils pratiques.

L'hypermétropie n'est pas toujours la cause de troubles, et alors il n'est pas nécessaire de la corriger.

I. Une dame du monde, âgée de vingt-deux ans, se trouve en traitement pour de

légères granulations. A distance, sa vue est nette ; avec des verres négatifs, elle n'est

pas aussi bonne; avec des lunettes — et même — , elle est aussi nette que sans 1 ' 40 24 4

verres; mais les objets paraissent horriblement grandis, «les hommes ont l'air de

géants ». Il existe, par conséquent, HTO = —, et nous pouvons supposer, avec proba-

bilité, H; = Cette darne n'en éprouve aucun inconvénient ; il est vrai que, quant a

lire, « elle le fait peu », et, quant à travailler, « elle ne fait rien ». Si elle avait été obligée de s'appliquer, l'asthénopie n'aurait pas tardé à se manifester. En réalité, elle se rappelle qu'elle était incapable de voir les objets fins aussi distinctement que les autres dames de son âge, et, de plus, qu'en regardant de loin, elle avait eu parfois la vue obscurcie par un léger nuage. Elle a les lunettes en horreur; comme j'avais été à même de le supposer, j'aurais pu me dispenser de lui prédire qu'à l'âge de trente ans elle serait clans !a nécessité d'en faire usage. 11 m'eût suffi de lui recommander de venir me consulter aussitôt qu'elle cesserait de voir distinctement les objets rapprochés. En effet, pour le moment, les lunettes ne sont pas indiquées : elles n'auraient actuellement pour résultat qu'un déplacement peu désirable de l'amplitude relative de l'accommodation. Eu égard à l'existence de l'hypermétropie, il importe de recommander, tant que dureront les granulations, un repos plus rigoureux qu'il n'eût fallu dans toute autre circonstance.

Nous réussissons d'emblée à attribuer à l'existence de H un cas ordinaire d'asthé-

nopie.

§ II. On annonce mademoiselle H..., âgée de dix-neuf ans. Elle a l'extérieur florissant,

les yeux clairs, sans trace de maladie ; l'iris est bleu, la pupille mobile, la chambre

antérieure peu profonde, le globe de l'œil n'est pas enfoncé ; les rebords orbitaires sont

aplatis. Les axes visuels paraissent diverger. Je soupçonne une asthénopie. Je la fais

lire et je rapproche le livre : à 6", la lecture devient difficile; à 5", elle est impos-

sible. Il y a donc de l'hypermétropie, ou diminution de - , Mon regard tombe sur les

personnes qui accompagnent cette jeune fille ; je vois un frère avec un strabisme convergent. Cela me détermine à me prononcer en faveur de l'hypermétropie. « Vous ne pouvez continuer longtemps votre travail ? » La réponse est : — Non. — a En persistant, vous sentez une tension au-dessus des yeux ; en pressant sur cette partie et en frottant vos yeux fermés, cela se passe et vous pouvez retravailler, mais pour peu de temps?» — Exactement. — La confiance de la malade est gagnée. « Vous n'éprouvez pas de douleurs dans les yeux? » — Non. — « A distance vous voyez bien? » — Oui. — « Après un repos prolongé, vous pouvez plus facilement continuer votre

travail ?» — Oui, oui. — Avec des verres — . , elle distingue bien à distance, et, dès

qu'on éloigne les verres, elle voit d'abord moins nettement. Avec — , elle ne voit

pas aussi distinctement qu avec — ; avec — , pas davantage. Il existe une petite différence entre les deux yeux. Rien à l'ophthalmoscope. J'apprends alors que cet embarras qu'elle éprouve en travaillant date de quelques années et qu'il est allé croissant ; qu'il y a quelque temps, ayant été affaiblie par un accès de fièvre, elle ne pouvait ni lire ni coudre ; qu'elle avait essayé, une fois, des lunettes ; mais qu'on lui en avait sévè-

rement proscrit 1 usage, etc. On lui donne des lunettes — pour travailler, en lui re-

commandant d'interrompre son travail de temps en temps, à de petits intervalles,

et, en commençant, de ne pas trop s'appliquer le soir. A la fin de la semaine, tous

ses tourments sont oubliés. D'après mon conseil, elle travaillera même quelquefois, et

pour quelque temps, sans les lunettes, à la condition expresse de les reprendre dès

qu'il surviendra un peu de fatigue, ou, s'il se peut, avant qu'elle en ressente.

Les asthénopiques ont quelquefois un passé malheureux et redoutent un avenir triste.

îjgNI. Le Rév. G. D..., âgé de cinquante-deux ans, a l'air abattu. « Mon cher prpfesseur, dit-il, je viens à vous, car je sens que je deviens aveugle. » Depuis vingt ans il s'imagine, chaque année, que, la suivante, il ne verra plus. Il voit pourtant encore, et néanmoins ses appréhensions restent les mêmes. Ainsi est fait l'homme ! Sa vie tout entière n'a été qu'une lutte avec ses yeux. Enfant il éprouvait de la difficulté à lire. Étudiant, il était fatigué par la moindre application des yeux, ce qui l'obligeait à apprendre plutôt par l'audition que par la lecture. Prédicateur, il était obligé d'écrire ses sermonts en gros caractères, et encore lui fallait-il les apprendre par cœur. Mais le pire, c'est qu'il ne pouvait lire ou écrire sans être obsédé par la pensée qu'il hâtait

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. '* 649

ainsi la venue de sa cécité définitive, et cette idée absorbait son esprit, lorsqu'il lui fallait l'appliquer à un sujet quelconque. Cette crainte de devenir aveugle l'avait empêché de contracter un mariage auquel tenait le bonheur de sa vie. Il croyait à l'art, à la science ; il consultait avec soin les médecins du pays et les médecins étrangers. Quand un opticien lui avait donné des lunettes auxquelles il devait du soulagement, l'oculiste les lui retirait impitoyablement à sa première visite, comme un instrument trompeur dont l'usage lui ferait perdre complètement et irrévocablement la vue. Enfin,

a l'âge de quarante ans, il s'était procuré des verres de — , et il se sert actuellement

de verres — . « Voyez-vous de loin, avec ces verres? » fut ma première question. —

Un peu mieux, — répondit-il ; mais toujours bien imparfaitement. — J'essayai — . —

Bien mieux avec ceux-là, — répliqua-t-il ; par conséquent, je lui donnai - . — Eri-

core mieux ! — En un mot, il avait H = - . Avec S = — et avec sa faible amplitude

d'accommodation, pour lire facilement à la distance de 1 pied, il avait besoin de

verres . Nous lui donnâmes des lunettes - pour porter habituellement. Cet homme

était reconnaissant comme un enfant. lime quitta comme on quitte un sauveur. On

rencontre encore assez fréquemment de pareilles victimes du préjugé qui existe contre

les verres forts.

Dans les cas d'hypermétropie, la paralysie de l'accommodation peut déterminer des symptômes inquiétants.

IV. S. K..., garçon de dix ans, fils du docteur K«.., remarque un matin qu'il lu est impossible de lire. Son père constate que ses pupilles sont plus larges qu'à l'ordinaire et immobiles. Il songe à une paralysie de l'accommodation; mais son fils ne peut pas non plus bien distinguer les objets éloignés. « Par conséquent, il doit y avoir une affection cachée du nerf optique ou du cerveau. » Il m'amène son enfant. Je reconnais, en effet, une paralysie du sphincter des deux iris. Impossible d'amener la contraction des pupilles, soit par des mouvement de convergence, soit sous l'influence d'une forte lumière. Les mouvements accommodateurs et réflexes font également défaut. Il y a donc lieu de penser à une paralysie de l'accommodation. Mais pourquoi, cet enfant ne peut-il voir distinctement de loin ? Un coup d'œil jeté avec l'ophthalmoscope vient nous éclairer. Il me faut accommoder à 12" environ, pour voir le fond de l'œil à l'image droite; et, comme je suis emmétrope, notre garçon doit avoir appro-

ximativement H = — . Avec —, il voit en effet admirablement de loin ; avec- , il lï £ 12 12 6

à la distance de 1 pied. Ainsi se dissipe toute appréhension de maladie du nerf optique. A propos des anomalies de l'accommodation, nous aurons à revenir sur des cas semblables. Qu'il suffise de faire remarquer ici, qu'au bout de quatre semaines, la para^ lysie avait disparu ; l'hypermétropie était redevenue, en partie, latente, et l'enfant ne se plaignait même plus de fatigue dans le cours de ses occupations. Il faut s'attendre à ce qu'il soit, dans peu d'années, atfeint d'asthénopie, état qui nécessitera l'emploi de verres convexes, aux heures de travail.

La paralysie incomplète {parésie) de l'accommodation est, chez de jeunei sujets, trh-difficile à distinguer de l'asthénopie provoquée par H.

V. H. J..., âgé de quatorze ans, m'est amené, parce que, depuis quelque temps, il se plaint de ne pouvoir plus lire. Il a le teint pâle et l'air faible. Je soupçonne une asthénopie consécutive, soit à un faible degré d'hypermétropie, soit à des causes débilitantes spéciales, soit enfin à une parésie de l'accommodation. Les pupilles se contractent bien. « Vous sentez-vous faible ? » — Oui, je n'ai pas encore repris mes forces depuis que j'ai été atteint d'un mal de gorge. — L'articulation des mots est imparfaite ; il nasille, et les consonnes douces explosives b, d et g sont prononcées, surtout à la fin des mots, comme les résonnantes correspondantes m, n, ng, abbé comme ammé, tiède comme tienne, bague comme bangue (parésie du voile du palais). Ces symptômes sont les restes caractéristiques d'une angine diphthéritique (diphtheritica, mieux diphtherina). J'incline donc à admettre une parésie de l'accommodation, malgré la mobilité des pupilles. A distance, S= 1. Ni les verres convexes, ni les concaves ne sont supportés : en conséquenee, nous avons affaire à l'emmétropie. Le punctum proximum est situé à 9" au lieu de 3, et ne peut être maintenu qu'un instant à cette distance, comme par un effort spasmodique. La constatation de ce fait éclate mieux encore par cet aveu que, tandis que le sujet ne réussit à lire que pendant un moment, il voit parfaitement à distance. Ces phénomènes ne se distinguent des symptômes de l'asthénopie lrypermétropique ordinaire que par la soudaineté de leur apparition (quinze jours environ après la fin des accidents de l'angine) ; par la conservation de la vue distincte et continue des objets éloignés (fait révélé non par le malade, mais par l'examen) ; enfin par l'apparition presque instantanée de la fatigue et de l'impossibilité absolue de distinguer les objets rapprochés.

L'asthénopie musculaire peut s'adjoindre à H.

VI. P. C..., âgé de vingt ans, se présente en proférant les plaintes ordinaires de

l'asthénopie; état qui date de sa première jeunesse. On constate Hm = — et on lui

donne pour la lecture des verres — -, ce qui porte p à 6" de distance. A la fin de la

semaine, le malade revient : il peut tenir ses occupations un peu plus longtemps ; mais pas beaucoup. La paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine dénote

H = — . On permet alors des verres — avec lesquels, après la disparition de la para- 12 16

lysie artificielle, les objets éloignés sont vus couverts d'un brouillard. Avec ses lunettes, le malade lit, de préférence, à une distance de 8" seulement, quoique S = 1. Néanmoins, la tension désagréable dont les yeux et le front sont le siège augmente. La possibilité d'une insuffisance musculaire se présente alors à l'esprit. Les mouvements des yeux sont libres dans toutes les directions : seulement, la convergence des yeux ne se maintient pas quand l'objet fixé est placé à moins de 5" ; et même à une plus grande distance, l'un des yeux se dévie rapidement en dehors, quand la main de l'observateur vient à lui cacher l'objet. D'un autre côté il ne perd pas la vision simple, à distance, en plaçant devant un des yeux un prisme de 10°, dont l'angle est tournée en dehors, bien que, pour produire la vision simple, une divergence de 5° à peu près soit nécessaire. Cela prouve évidemment que les muscles droits internes sont insuffi-

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 651

sànts. L'emploi de verres —, placés très-près l'un de l'autre, diminue un peu la

convergence nécessaire, mais ne soulage pas le sujet. Il lui faut, pour obtenir une

amélioration permanente, se servir de verres sphérico-prismatiques J — avec prismes

de 5°). Dans ce cas particulier, nous aurions eu le droit de faire, au moins d'un côté,

la ténotomie du droit externe. La convergence en serait devenue plus facile, et même

à distance, il n'y aurait pas eu diplopie. « Pourrai-je, en m'y soumettant, lire plus

tard sans lunettes ? » Je fus obligé de repondre négativement. En effet, la convergence

étant facilitée, il en résultera une diminution de la tension d'accommodation qui s'y

associe, et l'hypermétropie existante provoquera conséquemment de l'asthénopie, plus

facilement encore qu'auparavant. C'est pour la même raison qu'en combinant des

prismes avec les verres convexes, il convient de choisir ces derniers relativement forts

f — ; J. Ma réponse détermina le malade à refuser l'opération. L'existence d'une hypermétropie presque entièrement latente se trouvait, dans ce cas, en connexion avec de l'insuffisance des muscles droits internes. Les prismes seuls, non combinés avec les verres sphériques, auraient rendu manifeste une plus grande fraction de l'hypermétropie.

Une forte hypermétropie H existant chez un enfant est presque toujours confondue avec une myopie.

VII. Une enfant de six ans passe pour avoir les yeux très-faibles. Lorsqu'elle veut voir quelque chose, elle court au grand jour, et tient les objets tout près de ses yeux. Les parents, inquiets, ont beaucoup consulté à son sujet. On Ta généralement regardée comme ayant la vue basse. Ce fait qu'elle est très-préoccupée de se procurer un jour éclatant, lorsqu'elle veut bien voir quelque chose, me porte à rejeter cette opinion. Si elle eût été exacte, une amblyopie notable aurait dû s'ajouter à la myopie. L'aspect extérieur des yeux ne me laisse guère de doutes sur l'existence de l'hypermétropie. A la distance de 3", l'enfant lisait, la tête penchée et les paupières presque fermées, le n° III de Snellen -, elle ne pouvait pas distinguer des caractères plus fins. Au con-

traire, avec -, elle distinguait II à 8". L'existence de H était ainsi prouvée :

S= -. Il y a probablement aussi de l'astigmatisme, ce que l'on vérifiera a une

époque plus avancée de la vie, lorsque l'enfant sera capable de fournir des réponses

plus nettes. Elle pourra se servir de verres -pour étudier ; si elle le veut, elle pour-

ra s'en servir constamment; mais, quant à cela, « elle aimera mieux ne pas le faire».

Même avec un faible degré d'hypermétropie toute tension de l'accommodation peut être pénible.

VIII. M. X..., lithographe, âgé de vingt et un ans, a pu, sans effort, se livrer à ses occupations jusqu'à il y a quelques mois. Il est vrai que, de temps à autre, il sentait des douleurs dans ses yeux, mais il attribuait cette gêne à une application trop continue. Pourtant, dans ces derniers temps, les douleurs se reproduisirent si souvent, d'une manière si prompte, avec tant de violence, qu'il fut obligé de suspendre son travail. Au-dessus des yeux, il n'éprouve qu'une faible pesanteur; mais, la douleur se

fixe dans les yeux mêmes où elle détermine des élancements et une pression pénible. Peu de temps après l'interruption de son travail, les douleurs se dissipent toujours, pour ne réapparaître que quand le malade s'est appliqué ou a fixé avec une certaine force. L'inspection des yeux ne révèle rien d'anormal : les mouvements sont, eux-mêmes, normaux. Desprismes placés devant les yeux (les angles tournés en dehors), ne sollicitent

aucune divergence. L'examen de sa réfraction ne fait constater que Hm=-^-;. Après la

mydriase artificielle, on obtient H — — -. Les verres —et rrné sont d'aucune utilité.

En effet, à l'âge du malade, et avec l'amplitude d'accommodation dont il est doué,

(= 1 : 4,3), il ne lui aurait pas été difficile de surmonter son hypermétropie.

D'autres cas, observés antérieurement, m'ont appris qu'en pareille circonstance

toute médication est inutile, sauf la mydriase artificielle quotidienne par l'atropine.

Je me hâtai donc, ici, de recourir à ce moyen, en même temps que je prescrivis

des verres •—- pour la vue à distance et - pour la vue de près. Les douleurs cessèrent

aussitôt. Ce cas rentre à proprement parler dans les anomalies de l'accommodation. J'ai rapporté cette observation ici, parce que je n'ai vu des exemples semblables de spasme douloureux à chaque tension de l'accommodation, que lorsqu'il existait en même temps de l'hypermétropie. Il est vrai de dire que ces cas sont très-rares ; je n'en ai observé^ en tout, que trois.

// faut se bien garder de prendre une asthénopie apparente pour une asthénopie réelle.

IX. Madame N.., âgée de trente-trois ans, petite femme nerveuse et faible, se plaint de ne pouvoir pas continuer ses occupations. Elle se fatigue rapidement et éprouve en même temps des douleurs. Les yeux se mettent à pleurer et elle est incapable de reprendre son travail pendant le reste de la journée. Dans la soirée surtout, elle est contrainte d'éviter soigneusement toute application. De temps à autre, elle éprouve de la photophobie : je la fais lire ; elle tient son livre à 10" environ, et dit qu'elle peut encore distinguer nettement les caractères lorsqu'on approche le livre à 5". Je soupçonne

déjà qu'il ne s'agit pas de H. A distance, S est seulement = -. Mais, tandis que les

verres positifs diminuent encore la netteté de sa vue, on constate, avec — — , S = 1.

Par conséquent, il y a ici M =— ■ Un examen plus attentif nous montre que ce cas

diffère, sous bien des rapports, de l'asthénopie causée par l'hypermétropie. Cette personne accuse une douleur siégeant dans les yeux mêmes, douleur qui est, à proprement parler, continue, mais que l'exercice ne fait qu'augmenter : la tension sus-orbitaire caractéristique fait ici défaut. Néanmoins, elle voit distinctement jusqu'au dernier moment, et ce ne sont que ses douleurs qui l'obligent à interrompre son travail. Outre ces symptômes, elle présente, en ce moment, une faible irritation des yeux qui lui est habituelle. L'ophthalmoscope révèle une hypérémie capillaire du nerf optique, et rien de plus. De pareils faits ne sont pas rares : cet état se rencontre principalement avec

TRAITEMENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 653

de la myopie ; mais parfois aussi dans d'autres yeux. C'est une forme d'hyperesthésie encore mal définie dans sa nature liée à des symptômes congestifs. L'usage des verres bleuâtres, le repos, les dérivatifs stimulants, restent souvent sans efficacité. Désigner l'ensemble de ces phénomènes sous le nom d'asthénopie, c'est appliquer un même terme à deux états qui diffèrent sensiblement dans leur essence et dans leurs manifestations.

H absolue, portée àun très-haut degré, simulante, avec amblyopie. (Ce cas est gracieusement communiqué à l'auteur par M. Bowman.) M. T..., âgé de vingt-cinq ans, a des globes oculaires très-petits. Autant qu'il est permis d'en juger, ils semblent avoir une section horizontale de la grandeur indiquée, figure 133. La figure 134 représente, à peu près, les diamètres de la cornée et de la pupille. Le diamètre antéro-pos- Fig. 133.

teneur est trop court : il en est de même des diamètres ..

horizontal et vertical, ce qui fait que, vu latéralement, l'œil / \

ne semble pas aplati outre mesure. La chambre antérieure \ /

est étroite (l'iris rapproché de la cornée) ; la pupille montre ^^^

celte forme (g) à divers degrés d'éclairage. Au moment de

contrôler la présence du cristallin, le malade refusa de se

laisser dilater la pupille par l'atropine ; mais la preuve fournie

par l'examen catoptrique suffît amplement à me convaincre de

l'existence de cet organe. Le reflet de sa face antérieure

est très-marqué. De plus, la forme convexe de l'iris et la

proéminence de la pupille étaient évidemment le résultat

de la propulsion de ces parties par le cristallin. Lorsque,

en 1856, je vis, pour la première fois, M. T..., il était au Fi". 134.

collège, où il se distinguait par son assiduité ; mais, sa vue

s'étant très-fatiguée, il vint me consulter à ce sujet. Il se servait, pour voir de loin

avec l'œil droit, d'un verre convexe -'et, lorsqu'il tenait ce verre à 2" ou 3" pouces

de l'œil, il pouvait lire sur un livre tenu à 2'. Sans verre, il lisait les caractères les

3" plus fins (caractère diamant — Jseger, n° 1), à — de l'œil. Jusqu'à cette époque, il

n'avait employé que l'œil droit et je fis faire des exercices pour utiliser en même temps le gauche. Cependant ces exercices furent sans résultat pour la commodité du malade, mais non quant à l'augmentation de l'acuité delà vue. Pendant l'été de 1857, il commença à lire de l'œil droit sans le secours de verre, et en tenant l'imprimé très-près de l'œil, il y réussit assez bien. Au mois de mai 1862, il prit l'habitude d'employer,

pour voir de loin, des verres convexes forts, tels que - , ce qui lui permit de lire Jœger

18 à 8 pieds. Avec -, il parvint à lire Jœger 2, sans difficulté à 4", et cela d'une

manière satisfaisante quand l'éclairage n'était pas trop intense.

§ 2i. — Un strabisme convergent, comme conséquence de l'hypermétropie.

Le strabisme est une déviation dans la position des yeux, par suite de laquelle les deux taches jaunes reçoivent les images d'objets différents. Dans cet état, les lignes visuelles ne s'entrecroisent pas sur le point dont le sujet désire avoir la perception : une seule est dirigée sur ce point, celle de l'œil non dévié. Cette déviation n'altère pas seulement l'expression du visage, en détruisant la symétrie des parties qui concourent à cette expression ; mais toujours aussi elle porte atteinte au pouvoir visuel, tout au moins de l'un des deux yeux, et le strabique est toujours privé des avantages de la vision binoculaire.

Le strabisme n'est pas un état morbide essentiel, comme cela ressort de la définition ; ce n'est qu'un symptôme. Ajoutons que c'est un symptôme qui appartient à des états très-variés, et se combine, comme tel, à d'autres symptômes d'ordre très-différent.

L'auteur qui se donne pour lâche d'écrire un traité renfermant, dans un ordre systématique, toutes les maladies des yeux, doit s'attendre à rencontrer plus d'une fois, chemin faisant, le strabisme, comme suite plus ou moins constante d'états entièrement distincts les uns des autres.

Fréquemment, le strabisme se présente comme partie constituante d'une anomalie complexe, à la cause de laquelle il se rattache, ainsi qu'à toutes les conséquences de cette cause. Mais on ne saurait trouver place, pour lui, dans la nosologie, parmi les entités morbides d'existence indépendante ; la sémiotique seule peut légitimement traiter du strabisme, en général.

Bien que celte manière de voir fût acceptée depuis longtemps, on ne s'y tenait pas avec la fermeté nécessaire. Feuilletez les manuels, vous y trouverez toujours un chapitre consacré au strabisme. Dans ce chapitre on a rassemblé tout ce qui a rapport à cette déviation ; ailleurs on se contente de la nommer en passant. Même dans Sa recherche des causes, on traite de toutes les formes à la fois, bien qu'au fond leur nature soit essentiellement différente. Dans certaines monographies, le sujet n'est pas mieux compris. Est-il donc surprenant que la pathogenèse du strabisme soit encore dans l'obscurité? Il est dans la nature humaine, quand une manifestation quelconque se produit, d'y supposer une cause extérieure, et d'accepter comme telle la première qui se présente. Or, la pathologie ne s'est pas encore entièrement affranchie de celle légèreté et de celte crédulité. En ce qui concerne le strabisme, on a souvent, sur l'autorité des mères et des nourrices, recherché la cause de cette déviation dans toutes sortes de circonstances fortuites, et l'on en a ainsi méconnu la véritable origine qui, dès le principe, résidait dans la forme de l'œil.

Actuellement, nous savons que la très-grande majorité des cas de strabisme se rattachent à des anomalies de la réfraction.

Suivant le sens de la déviation, on doit distinguer, surtout, deux formes de strabisme : le strabisme convergent et le strabisme divergent. Or, nous pouvons exprimer les résultats fondamentaux de nos recherches par les deux lois suivantes ;

1° Le strabisme convergent dépend ordinairement d'une hypermétropie, 2° Le strabisme divergent est généralement une suite de la myopie.

iNous n'avons à nous occuper ici que du strabisme convergent.

Tout d'abord, l'expérience apprend que le strabisme convergent est, dans ia très-grande majorité des cas, combiné avec l'hypermétropie. Sur 172 cas qui se sont présentés à mon observation, je trouvai 133 fois l'œil non dévié hypermétrope. Dans 9 cas, il y avait myopie; 5 fois même, à un degré tel que, vu la distension du globe oculaire et son peu de mobilité, toute autre position de l'œil était impossible; dans 13 cas, on nota une différence dans la réfraction des deux yeux ; 5 fois, la cause du strabisme avait été inflammatoire ; 5 fois au moins, il y avait eu paralysie ; enfin, 3 fois, le strabisme compliquait une cataracte congénitale, et 2 fois, il s'accompagnait de nystagmus. Cette simple énumération montre combien l'influence de l'hypermétropie est prépondérante, puisque cette anomalie se présente dans plus de 77 pour 100 des cas. Et pourtant, j'ai la pleine conviction que si l'on pouvait examiner, sans distinction, tous les cas de strabisme qui se présentent sur un chiffre donné de population, on y trouverait l'hypermétropie dans une proportion plus grande encore. Et cela se conçoit aisément; car ce sont les cas ordinaires de strabisme convergent qui se présentent le moins à l'oculiste, ceux-là précisément dont la cause unique est l'hypermétropie. Si, au contraire, le strabisme coïncide avec une inflammation, une paralysie, ou d'autres complications particulières, les malades ne tardent pas à rechercher du secours, ce qui fait que ces cas exceptionnels représentent dans le chiffre total une proportion plus élevée. En outre, dans rémunération, on fait rentrer des cas que l'on ne range pas ordinaiment sons le chef du strabisme convergent, comme, par exemple, des faits de paralysie assez récente du muscle droit externe, des cas de myopie avec convergence excessive et mobilité presque nulle des yeux, etc. Enfin il est certain qu'on a bien plutôt négligé, dans l'examen, quelques cas tout à fait simples que des cas extraordinaires, dont la pathogénèse s'enveloppait d'une certaine obscurité. Par conséquent, je n'hésite pas à regarder comme exceptionnel un cas de strabisme convergent où l'hypermétropie fait défaut. En général, ce n'est pas aux degrés les plus élevés d'hypermétropie que le strabisme se relie. Souvent même, principalement pendant la jeunesse, l'hypermétropie qui l'accompagne est complètement à l'état latent; elle se trouve

involontairement neutralisée par une tension permanente de l'accommodation et ne devient manifeste qu'après la paralysie artificielle de cette dernière.

1 1 Dans les cas où l'hypermétropie était manifeste, elle s'élevait de — à — ,

30 10' rarement a - ou au-dessus. Ordinairement, quand nous constatâmes une

hypermétropie manifeste, l'hypermétropie totale ne fut pas déterminée, et pourtant il est clair qu'elle atteignait, surtout chez les jeunes sujets, un

degré bien plus élevé. Ainsi, pour une hvpermétropie manifeste de —

on pouvait généralement admettre, en toute assurance, plus de — d'hy-

permétropie totale; attendu que, dans les cas où toute l'hypermétropie était latente, et où elle ne se manifestait qu'après paralysie artificielle de l'accom-

modation, elle se trouvait rarement inférieure à — •

Or, puisque en général l'hypermétropie coexiste avec le strabisme convergent, il est tout naturel de penser qu'il y a là une relation de cause à effet, c'est-à-dire que l'hypermétropie est la cause de la déviation. En tout cas, l'hypermétropie est l'anomalie primaire liée à la structure de l'œil, et, dès l'origine, particulière à celui-ci; le strabisme est l'état secondaire, qui n'apparaît que quelques années après la naissance. Dans la première période, au début du strabisme dit périodique, on peut constater qu'il existe déjà de l'hypermétropie : elle préexiste donc indubitablement au strabisme. Et si nous ajoutons qu'un strabisme qui débute se dissipe dès qu'on corrige l'hypermétropie, au moyen d'un verre convexe, nous serons nécessairement forcés de conclure que l'hypermétropie peut être la cause du strabisme. Mais de quelle manière l'hypermétropie produit-elle ce résultat? La réponse est toute prête.

Pour voir distinctement, l'hypermétrope doit relativement accommoder avec force, et cela quel que soit l'éloignement de l'objet. Même dans la vision à distance, il lui faut surmonter son hypermétropie au moyen d'une certaine tension accommodatrice, et, à mesure que l'objet se rapproche, il lui faut employer encore, outre cette fraction de son amplitude d'accommodation, une partie de cette dernière égale à celle qui eût été seule mise en réquisition, si l'œil avait été normal ou emmétrope. La vision des objets rapprochés nécessite donc, en particulier, un effort considérable d'accommodation. Or nous avons vu (page 510) qu'il existe une certaine corrélation entre l'accommodation et la convergence des lignes visuelles. Plus celles-ci convergent sur l'objet fixé, et plus aussi la tension accommodatrice peut être énergique. En conséquence, à chaque effort notable du

pouvoir acconimoclaleur, il se produira une certaine tendance à l'exagération de !a convergence. Celte disposition existe chez tous les hypermétropes. L'emmétrope lui-même peut se convaincre de l'exactitude de ce fait, en mettant devant ses yeux des verres concaves, et en se rendant, par là même, momentanément hypermétrope. Il remarque alors que toutes les fois qu'il fait effort pour voir distinctement, il est aussitôt menacé d'une diplopie consécutive à l'exagération de la convergence, et que, bientôt, il se trouve dans l'alternative inévitable, ou de loucher, ou de voir d'une manière confuse. Peut-être tous les hypermétropes sont- ils, sans en avoir conscience, plus (ht moins dans cette situation embarrassante.

L'hypermétropie est une anomalie très-répandue; j'ai la conviction qu'elle est encore beaucoup plus fréquente que la myopie. Donc s'il est vrai que le strabisme convergent s'observe, en général, comme conséquence de l'hypermétropie, il existe bien évidemment des cas très-nombreux d'hypermétropie sans complication de strabisme. On peut même dire que le strabisme ne survient que chez un nombre restreint d'hypermétropes. Mais il n'y a là rien qui doive nous surprendre. En effet, en général, il existe un besoin trèspuissant à voir simple, simultanément des deux yeux, l'objet que l'on fixe. Cette tendance gouverne donc énergiquement la direction des lignes visuelles. Depuis plusieurs années déjà je me suis convaincu de ce fait, dans le cours de mes recherches sur l'action des verres prismatiques. Si l'on tient devant l'un des yeux un verre prismatique faible ayant l'angle tourné en dedans, tout aussitôt l'objet fixé apparaît double; mais, immédiatement et involontairement, la convergence augmente, et, par ce fait, les images doubles se réunissent. Si alors, peu après, on ôte le prisme, les images doubles réapparaissent un instant pour se dissiper tout aussitôt, et pour se confondre, en quelque sorte, d'elles-mêmes, par suite de la diminution de convergence survenue. Or ce mouvement s'opère d'une façon si spontanée qu'il se fait sans qu'on en ail conscience. Celte horreur de la diplopie, ou, pour mieux dire, cette tendance instinctive à voir binoculairement, est ce qui préserve du strabisme la plupart des hypermétropes. Ils aiment mieux sacrifier la vision aisée et nette plutôt que de consentir à recevoir simultanément sur les deux taches jaunes les images d'objets différents. Tel est, en effet, le motif pour lequel le strabisme ne se rencontre pas chez presque tous les hypermétropes. Que l'on vienne, chez ces sujets, à couvrir un des yeux avec la main, cet œil restant, d'ailleurs ainsi que l'autre, bien ouvert, et presque toujours on constatera immédiatement une déviation en dedans de la ligne visuelle. C'est encore ce qui arrive lorsque, dans la même expérience, l'emmétrope place un verre concave au devant de son.œil laissé libre.

La question qui naturellement se présente est celle-ci : Quelles circonstances doivent concourir, chez les hypermétropes, à la production du strabisme ?

Ces circonstances sont de deux sortes :

a. Les unes portent atteinte aux avantages de la vision binoculaire ;

b. Les autres favorisent un excès de convergence. A la première catégorie appartiennent :

1° Une différence congénitale dans l'acuité de vision ou dans l'état de réfraction des deux yeux. Chez les hypermétropes, il exisie souvent une acuité visuelle incomplète, tantôt sur un seul œil, tantôt sur les deux; elle doit être imputée, en partie, à l'astigmatisme, en partie à une anomalie rétinienne encore inconnue.

Si la réduction de l'acuité visuelle est limitée à un seul œil, il en résultera (rue, la convergence devenant excessive, l'image correspondante à cet œil ne sera pas trop gênante. C'est encore ce qui arrive lorsque l'œil qui se dévie est le plus hypermétrope des deux, et lorsque, par conséquent, l'image formée dans cet organe a moins de netteté que l'autre. Donc, dans les deux cas, le strabisme se développera plus facilement. Mais la tendance à loucher deviendra plus grande encore à ce double titre que, comme il arrive fréquemment, l'un des yeux a, tout à la fois, moins d'acuité visuelle et plus d'hypermétropie que son congénère. Si un œil est resté longtemps dévié, ce strabisme a pour conséquence un affaiblissement secondaire de l'acuité de la vue sur lequel nous reviendrons plus tard. Souvent alors à l'ophthalmoscope, on peut encore constater que cet œil est atteint d'un plus haut degré d'hypermétropie.

2° Les taies de la cornée.

On a fréquemment constaté, dans le strabisme, sur l'œil dévié ou même sur les deux, l'existence d'opacités ou de taies cornéennes. Récemment encore, Pagenstecher et Saemisch ont appelé l'attention sur cette fréquente coïncidence des taches de la cornée avec le strabisme. Mais il ne me semble pas que des taies cornéennes soient, à eiles seules, capables de déterminer le développement du strabisme. Quand bien même l'image serait dans l'un des yeux moins parfaite, l'expérience a démontré que cette condition ne fait pas renoncer aux avantages de la vision binoculaire, et, d'aiileurs, on a peine à comprendre qu'un des yeux doive être porté à se dévier, dans le seul but de faire tombersur sa tache jaune une certaine image plutôt qu'une autre, à la vérité différente de la première, mais au moins analogue à celle-ci. Ruete (1) a résolu dans ce sens, en s'appuyant sur de bonnes raisons, le conflit soulevé entre Béer et Job. Mûller. Tout autre est la question desavoir si, l'hypermétropie existant, des taches delà cornée et d'autres opacités doivent augmenter la prédisposition au strabisme; si, en d'autres termes, la diminution de netteté de l'image formée à l'extrémité de l'axe visuel ne rend pas la diplopie moins gênante, et, ce faisant, n'atténue pas la résistance instinctive qui doit s'op-

(1) Lehrbuchder Ophthalmologie, Bd. II, S. 520. Braimschweig, 1854.

poser au développement du strabisme. Je suis,pour ma part, très-disposé à admettre qu'il en est ainsi. Du moins,, je trouve plus souvent des taies cornéennes chez les hypermétropes affectés de strabisme que chez les hypermétropes exempts de cette déviation. Il existe encore, à la vérité, comme Ruete l'a fait remarquer entre les taches de la cornée et le strabisme un rapport d'un autre genre, c'est ainsi qu'une inflammation qui donne lieu, sur la cornée, à des opacités, peut se propager, sous la conjonctive, jusqu'aux muscles de l'œil ou à leur enveloppe, et déterminer, dans ces derniers, un raccourcissement, d'abord spasmodique, et finalement organique. J'ai déjà mentionné plus haut des faits de cette nature. Ces cas sont d'ailleurs relativement rares ; mais ils peuvent pourtant rendre en partie compte de la prépondérance des taies cornéetmes chez les hypermétropes atteints de strabisme.

En second lieu, le développement du strabisme est, comme je l'ai observé, favorisé par des conditions qui facilitent la convergence. Parmi celles-ci, nous devons considérer :

1° Certaines particularités de forme ou d'innervation des muscles, et une mobilité facile des yeux dans le sens de l'adduction. On sait qu'il existe assez souvent une insuffisance congénitale des muscles droits internes; il est donc tout naturel d'admettre que Finverse peut aussi avoir lieu, et, en réalité, certains yeux peuvent converger, sans effort notable, jusqu'à 3", 2", et même jusqu'à 1",5. Il est permis de penser que la forme et la position du globe oculaire, aussi bien que la disposition et le degré d'énergie des muscles, exercent ici une certaine influence.

Or, si l'insuffisance des mouvements adducteurs garantit du strabisme convergent, une grande mobilité des yeux dans le même sens constituera une prédisposition à cette forme de strabisme. Beaucoup de personnes peuvent, sans effort, la produire volontairement à un haut degré ; d'autres n'y parviennent point, ou seulement avec grand'peine; et quand j'entends dire qu'un strabisme volontaire de ce genre, reproduit à plusieurs reprises, par esprit d'imitation ou de raillerie, a fini, chez quelques personnes, par donner lieu à une déviation permanente, je suis prêt à le croire, mais à la condition que chez ces sujets il existait de l'hypermétropie. Du reste, je n'ai jamais pu nie convaincre suffisamment qu'il y "ait une prédisposition héréditaire spéciale au strabisme. Que l'on me comprenne bien! L'hypermétropie est héréditaire à un très-haut degré. Il est rare, dans une famille où l'un des parents a des yeux hypermétropes, de ne pas constater aussi, chez une partie des enfants, la même anomalie. Mais que l'hypermétropie des parents soit ou non compliquée de strabisme, cela n'exerce que peu au point d'influence sur le développement de cette dernière déviation chez ceux des enfants qui sont hypermétropes. Si l'un ou l'autre des membres d'une famille est affecté de strabisme convergent, on peut ad-

mettre comme à peu près certain qu'il existe de l'hypermétropie chez d'autres membres de la famille ; mais je n'ai observé que très-rarement l'existence du strabisme chez la plupart des hypermétropes appartenant à la même famille.

2° Le rapport entre la ligne visuelle et l'axe cornéen. En général, comme on l'a vu plus haut, pour que les lignes visuelles d'un hypermétrope prennent une direction parallèle, il faut que les axes de ses cornées divergent plus que ceux d'un emmétrope. De là le strabisme divergent apparent qu'on observe chez tant d'hypermétropes. D'autre part, nous savons que la plupart des yeux se prêtent difficilement à diverger ; car, en présentant audevant d'un œil un faible prisme dont l'angle soit tourné en dehors, on donne aussitôt lieu à une diplopie que la plupart des sujets ne réussissent pas à vaincre, faute de pouvoir mettre leurs lignes visuelles en divergence. Bien des personnes ne parviennent pas, même pour obtenir la vision binoculaire simple, à faire diverger leurs lignes visuelles de quelques degrés de plus. Il est donc tout naturel d'admettre que si , pour voir simple, une divergence plus qu'ordinaire des axes cornéens ou visuels devient indispensable, il arrivera fréquemment que la divergence nécessaire ne sera pas obtenue. De là il résulte que, même dans la vision des objets moins éloignés, il pourra souvent se produire une convergence trop grande.

Les conditions qui viennent d'être énoncées sous la rubrique 1° favorisent la convergence, d'une manière absolue ; or, le rapport entre la ligne visuelle et l'axe cornéen, chez les hypermétropes, donne lieu, d'une manière relative, au même résultat. Si maintenant, dans la vision à distance, la divergence des axes cornéens demeure souvent insuffisante ; de même, sous l'influence de l'hypermétropie, la convergence de ces axes deviendra, dans la vision de près, relativement trop considérable. Telle est la condition déterminante de la production du strabisme. En effet j'ai souvent observé, chez des slrabiques opérés par ténotomie, qu'un degré notable de divergence des axes cornéens était nécessaire pour avoir les lignes visuelles parallèles. Souvent, la direction des yeux est, en apparence, excellente, et cependant, lorsque, faisant fixer au sujet un objet éloigné, on couvre alternativement les deux yeux avec la main, on constate que l'œil laissé libre doit faire encore, chaque fois, un mouvement abducteur étendu pour fixer le point éloigné en question. Ce phénomène se produit parfois à un degré tel que la vision binoculaire à distance ne peut s'accomplir sans être accompagnée d'une divergence disgracieuse. Ceci m'a amené à supposer que comme en général la grande valeur de l'angle a favorise, chez les hypermétropes, le développement du strabisme convergent, une grandeur extraordinaire de cet angle prédispose tout particulièrement à cette forme de strabisme. Pour contrôler cette hypothèse, j'ai fait mesurer

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