REMARQUES

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La colonne H? donne l'hypermétropie totale, estimée par rapport à sa valeur pendant la jeunesse.

la valeur moyenne de l'angle a. des deux yeux, on a considéré celui de l'œil droit (trop réduit dans son acuité visuelle et incapable de fixer) comme étant égal à l'angle «, connu, de l'œil gauche. Nous avons trouvé, pour valeur moyenne, a =7°, 63. Ce chiffre ne dépasse que faiblement la valeur moyenne, 7°, 3 précédemment trouvée pour l'angle « des hypermétropes non strabiques; mais, chez ces derniers, pour mieux mettre en lumière l'influence de l'anomalie sur la position du centre de rotation de l'organe, on avait, à

dessein, choisi des cas d'hypermétropie très-élevés, dans lesquels aussi la valeur de a augmente. En conséquence, dans le but d'obtenir de meilleures bases de comparaison, on a mesuré encore l'angle « dans quelques cas d'hypermétropie environ du même degré que les cas de cette anomalie atteints de strabisme.

Le tableau II contient les résultats de ces mensurations.

On remarque, en premier lieu, que, chez ces hypermétropes non strabiques, « est, en moyenne, de 6°, 56, c'est-à-dire de 1°,07 plus faible que chez les slrabiques. En second lieu, on constate d'une manière plus sensible que la valeur de a est influencée par le degré de l'hypermétropie. Ceci ressort déjà du chiffre de 7°, 3 trouvé, comme moyenne de «, dans les hauts degrés d'hypermétropie ; mais ce même fait devient bien plus frappant encore, si l'on consulte le tableau II. Les sujets inscrits sur, ce tableau y sont rangés d'après la grandeur de «, et l'on y trouve, sous la rubrique H? le degré probable de l'hypermétropie totale, estimée par rapport à l'âge de quatorze ans. Or, cette dernière, comme cela saute aux yeux, suit, à peu près, la même progression que «. Pour obtenir H?, j'ai déterminé H?/?, quelquefois aussi H, et j'ai tenu compte de l'âge; les valeurs trouvées pour H? s'écartent donc bien peu des chiffres réels.

En résumé, il s'ensuit que, pour un même degré d'hypermétropie, plus l'angle a est grand, et plus le sujet est disposé au strabisme convergent. J'accorde à ce résultat d'autant plus d'importance qu'il démontre qu'en général la grande valeur de «, particulière à l'hypermétropie, n'est pas indifférente en ce qui concerne la relation constatée entre l'hypermétropie et le strabisme convergent.

Ce dernier ne s'observe que rarement dans les plus hauts degrés de l'hypermétropie. Mais cela ne peut pas surprendre. Ici, en effet, le pouvoir d'accommodation a beau chercher un auxiliaire dans un excès démesuré de convergence, il n'en reste pas moins impuissant à procurer des images nettes. Par conséquent, le sujet est plus porté à se faire par habitude des idées exactes par des images rétiniennes incomplètes, qu'à s'épuiser en efforts pour corriger, le plus possible, ses images rétiniennes. Le strabisme, nous l'avons déjà vu, se rencontre, le plus souvent, parmi les personnes atteintes d'hypermétropie de moyen degré. Or, ces degrés appartiennent à l'hypermétropie relative. L'œil peut s'adapter pour les rayons lumineux parallèles et même pour les rayons divergents ; même il peut tenir, pendant quelque temps, son accommodation tendue ; mais seulement à la condition de faire converger les lignes visuelles sur un point plus rapproché de l'œil que le point d'où partent les rayons.

Dans les degrés minimes d'hypermétropie qui se compliquent de strabisme, cette déviation dépend entre autres, sans aucun doute, de l'angle « et de l'amplitude d'accommodation ; plus cette amplitude est faible et plus «

est grand, plus les degrés d'hypermétropie dans lesquels le strabisme se développe peuvent être légers. Mais en elle-même, une diminution d'énergie ou une parésie d'accommodation est tout aussi impuissante à déterminer le strabisme que ne l'est la décroissance graduelle de l'amplitude d'accommodation liée aux progrès de l'âge.

Comme causes externes de strabisme convergent, on a souvent accusé l'action de fixer des objets rapprochés,, et notamment des objets situés latéralement (la plume d'une coiffure d'enfant, la flamme d'une bougie, un jouet, etc. etc.).

On peut voir, parce qui précède, combien j'attache à ces causes peu d'importance. Je suis, au moins, convaincu qu'elles sont impuissantes à déterminer le strabisme chez des sujets emmétropes. Mais, je ne voudrais pas affirmer aussi absolument qu'elles ne puissent servir de cause occasionnelle au développement du strabisme chez les hypermétropes. En particulier, la fixation d'objets situés latéralement pourrait avoir de l'influence. En effet, dans ce mode de fixation, le point fixé n'est souvent vu que d'un œil, tandis que le champ visuel de l'autre est, en partie, masqué par la saillie du nez. Si, dans ces conditions, il n'y a qu'un œil qui voit l'objet, son congénère sera, par le fait, privé du guide qui dirige ses mouvements, et rien ne s'opposera plus à ce que les yeux hypermétropes, dans le but d'obtenir plus de netteté dans la vision, produisent une convergence trop grande. On ne saurait, je pense, se refuser à admettre que les muscles droits internes puissent, de cette manière, acquérir une prépondérance de force très-propice au développement ultérieur du strabisme.

J'ai déjà fait remarquer plus haut que le strabisme varie, dans sa nature et sa forme, suivant les causes qui l'ont produit, suivant la nature de la maladie dont il est la conséquence et avec laquelle il forme un ensemble pour donner lieu à un seul et même type morbide. Ceci s'applique, sous tous les rapports, au strabisme convergent consécutif à l'hypermétropie. Mais comme cette forme de strabisme est la plus commune, et qu'elle représente, à vrai dire, la forme typique, il est tout naturel que la description du strabisme, en général, s'adapte précisément à celle espèce. Qu'il me soit donc permis d'en donner ici une rapide esquisse. Je serai contraint de mentionner dans cette esquisse beaucoup de points déjà connus ; mais j'aurai occasion d'y joindre quelques réflexions concernant la nature, les symptômes et la pathogénèse du strabisme.

Le strabisme convergent consécutif à l'hypermétropie apparaît, d'ordinaire, vers l'âge de cinq ans, probablement parce que c'est vers cette époque que la tendance à voir nette, commence à se développer ; aussi à cet âge, l'amplitude d'accommodation est assez grande pour permettre, en forçant un peu Sa convergence, de vaincre l'hypermétropie existante. En généra], il ne faut accorder aucune confiance aux récits d'après les-

quels le strabisme se serait établi au moment de la naissance ou peu de temps après, à la suite de convulsions ou d'autres manifestations morbides. Par exception, le strabisme peut ne débuter qu'après l'âge de sept ans ou même encore à dix-huit ans, sans qu'on puisse trouver des causes occasionnelles particulières. Dans le commencement, la déviation n'est que passagère : elle no se montre que pendant la fixation, en d'autres termes, quand le sujet cherche à voir très-distinctement; parfois seulement lorsqu'il vient à fixer des objets rapprochés : la fixation cessant, ou les yeux venant à se fermer, la déviation cesse de nouveau. C'est là ce qu'on appelle strabisme périodique, décrit par quelques auteurs comme un stade particulier. Aussi dans les cas où le strabisme tarde à paraître jusqu'à l'âge de seize ans, dix-huit ans, le sujet n'accuse plus, même pendant celte période, aucune diplopie. Cela résulte, je crois, de ce que la déviation ne se produit qu'au moment où le sujet cherche à voir nettement un objet déterminé. Touie l'attention se concentre sur cet objet. C'est sur lui que l'une des lignes visuelles reste dirigée, tandis que la seconde image, correspondant à l'œil dévié, occupe, dans ce dernier, uu point extérieur à la tache jaune, et, par cela seul, ne doit pas être distincte. En conséquence, cette image sera difficilement perçue à titre d'image double, à côté de l'image directe que fixe l'autre œil. Par contre, la tache jaune de l'œil dévié reçoit l'image d'un objet tout différent, dont le sujet ne s'occupe nullement et dont, par conséquent, il ne lui est pas difficile de faire abstraction. Quelquefois, cette forme de strabisme dit périodique persiste, comme telle, un temps trèslong ou même indéfiniment, pendant la vision des objets rapprochés. Stœber et Arlt ont, tous deux, décrit un cas remarqnable de ce genre, dont la cause leur est restée cependant inconnue.

Dans la plupart des cas, au contraire, le strabisme ne larde pas à devenir constant. Alors, en règle générale, c'est toujours le même œil qui reste dévié (strabisme simple), ce qui d'ailleurs avait déjà lieu quand le strabisme était encore périodique. Si, chez un hypermétrope, la déviation est alternante, cela tient souvent à ce que d'autres causes entrent en jeu. Le strabisme est ordinairement concomitant . Les mouvements sont libres, l'excursion normale; toutefois, la mobilité est excessive dans le sens de l'adduction, limitée dans celui de l'abduction, et cela pour les deux yeux , bien que ce soit toujours le même qui se dévie, tandis que l'autre reste constamment dans une bonne direction. Ceci a déjà lieu quand le strabisme n'est encore que périodique. Il faut donc considérer les deux muscles droits internes comme raccourcis. Ce raccourcissement, en premier lieu dynamique, est devenu organique dans le strabisme permanent : il est dû à la fois à la contraction excessive de ces muscles, et au relâchement de leurs antagonistes : on ne constate aucune altération de structure. Ce qui fait un raccourcissement porté, à

la fois, sur les deux muscles internes, c'est que le sujet s'est habitué à tenir l'objet qu'il fixe du côté de l'œil dévié : de cette manière, le droit interne de l'œil non dévié est, lui aussi, amené à une contraction relativement trop forte. C'est ainsi, en effet, que l'œil non dévié vient le plus facilement à bout de surmonter son hypermétropie. Alors même que le strabisme est devenu permanent, la fixation s'accompagne d'une contraction relativement plus considérable des deux muscles droits internes, contraction qui augmente l'angle du strabisme. Cependant, celte augmentation n'a lieu que dans une très-faible mesure dans les cas où l'angle de la déviation permanente est considérable; car alors une augmentation de la contraction musculaire ne détermine qu'un mouvement très-limité. On remarque fréquemment, dans ces cas, après la lénotomie, que la fixation fait de nouveau apparaître trèssensiblement la convergence. Cet accroissement de convergence pendant la fixation, \après qu'on a rétabli exactement, par la ténolomie, la position des yeux, est important à un double point de vue. En effet, on a ici affaire à des adultes et ceux-ci déclarent sentir très-nettement la convergence de leurs yeux, et tout à la fois, avoir conscience de la produire par un acte, en quelque sorte, volontaire, dans le but de mieux voir. On ne saurait certainement trouver une preuve plus directe du lien qui rattache le strabisme à l'hypermétropie. On a chez ces sujets, enquelqne sorte, comme un retour à lapermière période, avec cette différence toutefois qu'ici le sujet lui-même est en état d'observer la déviation, en ce qui concerne sa cause et sa signification ; et que c'est ici la récidive qn'on peut prévenir comme on prévient X origine par l'usage de verres convexes qui neutralisent l'hypermétropie. C'est précisément dans cette indication pratique de prescrire en pareil cas, après la ténotomie, l'usage de verres convexes pendant le travail, que réside le second motif pour lequel nous avons désigné le symptôme en question comme important.

Dans le strabisme simple, l'acuité visuelle de l'œil dévié va progressivement en diminuant. Au commencement, quand on masque avec la main l'œil en fixation, l'œil dévié se dirige convenablement sur l'objet : si même, on vient à découvrir l'autre, il peut arriver que l'œil primitivement dévié ne cesse pas de fixer; néanmoins, il ne tarde guère à céder la place à son congénère, et cela dès que les yeux font un mouvement, ou même au premier clignement des paupières qui survient.

A cette époque, il est vrai, l'acuité visuelle de l'œil dévié a déjà baissé ; mais elle reste encore, pendant un certain temps, suffisante, apte à se rétablir par l'exercice, et ordinairement elle s'améliore aussitôt après ia ténotomie. Mais enfin il arrive un moment où, si l'on vient à mettre l'œil sain hors de jeu, en masquant cet organe, l'œil dévié ne dirigera plus sa ligne visuelle sur l'objet. Celle-ci laisse alors l'objet en dehors d'elle, en sorte que l'image de ce dernier se forme sur la partie latérale interne de la rétine. Lorsqu'il en est ainsi, on peut en conclure que l'acuité fonctionnelle de l'œil dévié a nota-

blement baissé, et dans la direction de la ligne visuelle et aussi dans le champ visuel commun aux deux yeux, tandis que, au contraire, l'acuité de la vision indirecte, correspondant à la partie la plus interne de la rétine, n'a pas diminué, autant que celle-ci a son champ visuel propre et qu'elle voit des objets qui ne forment pas image sur la rétine de l'autre œil.

C'est encore de Graefe qui a, le premier, étudié à fond cette abolition de la sensibilité fonctionnelle par suite d'un acte psychique d'exclusion. En effet, phénomène bien remarquable! Notre aptitude à rendre plus précises, par une attention soutenue, les perceptions de nos sens, est une chose bien connue. Inversement , la rapidité avec laquelle peut s'émousser la sensibilité d'un nerf, dont nous voulons, par un acte psychique, négliger les impressions, ressort de l'exemple sus- mentionné, d'une manière bien frappante et en même temps bien instructive au point de vue de la physiologie tout entière. Dans ces cas, en effet , quoiqu'on ne puisse constater aucune altération organique de la rétine, on ne peut plus, en général , obtenir , soit par la ténotomie, soit par les exercices, une amélioration de quelque importance. Cependant, c'est un point sur lequel il ne faudrait pas se prononcer trop tôt. Il y a une époque à laquelle l'œil dévié ne voit plus, même de grands objets, qu'indirectement , et , alors pourtant , l'emploi des verres convexes pourra lui permettre d'arriver assez vite à voir directement, c'est-à-dire au moyen de la tache jaune, au point qu'il reconnaisse des objets relativement petits, comme des caractères des nos X et XX. A cette époque, nous pouvons encore quelquefois obtenir, par des exercices et par la ténotomie, des résultats brillants.

J'ajouterai quelques mots encore, par rapport aux applications pratiques de ce qui précède. J'ai déjà fait remarquer plus haut que, tant que le strabisme reste périodique et n'apparaît que pendant la fixation des objets, on peut enrayer son développement ultérieur en faisant porter des verres convexes qui neutralisent l'hypermétropie existante. J'ai fait, pour la première fois, cette observation chez un jeune homme qui avait commencé de loucher seule-

ment à l'âge de dix-huit ans, lorsqu'il venait à fixer. Il avait Hm = — . Après

avoir porté pendant deux jours des verres — , il n'était plus en état, pour

augmenter la netteté de sa vision, de dévier un œil. Alors aussi, il vit d'une manière confuse les objets éloignés, et ce n'est qu'une demi-heure après avoir quitté ses lunettes qu'il put, derechef, loucher et recouvrer, par là même, une vision nette. Un emploi plus prolongé de ces lunettes lui ôta complètement le pouvoir de loucher, et supprima définitivement, chez lui, toute tendance de le faire. Si le strabisme apparaît de très-bonne heure, il est naturellement difficile de recourir au traitement par les verres : les

jeunes filles, en particulier, ne peuvent supporter la pensée de porter, toute leur vie, des lunettes. Dans ce cas, je me contente ordinairement d'engager les malades à faire, deux ibis par jour, pendant quelques minutes, un usage exclusif de l'œil dévié (1), et ces exercices suffisent pour empêcher l'affaiblissement de l'acuité de vision et le rétrécissement du champ visuel. Plus lard, c'est-à-dire quand le strabisme est devenu permanent, j'ai recours à l'opération. Si le malade préfère, pour éviter de loucher, porter les lunettes convenables, j'y consens volontiers, et, en procédant ainsi, j'ai presque toujours atteint mon but.

Mooren(2), lui aussi, a publié dernièrement ce fait que, dans des cas d'Hm assez élevée, et pendant le premier stade du strabisme, ses malades se sont bien trouvés de l'emploi de verres convexes. Dans les degrés relativement assez forts d'hypermétropie, il est, en effet, spécialement avantageux de s'opposer ainsi à la déviation ; car dans ces cas, même après une ténotomie complète, il persiste une certaine tendance au strabisme, et l'usage des verres convexes, au moins pour les travaux qui s'exécutent de près, sera encore de toute nécessité pour prévenir une récidive. J'ai, de plus, observé que chez les hypermétropes, atteints de strabisme déjà permanent, notamment chez ceux qui ont subi une ténotomie restée insuffisante, souvent le degré du strabisme décroît à un tel point, consécutivement à l'usage continuel de verres convexes, que la difformité semble avoir presque entièrement disparu.

Si nous nous demandons si auparavant déjà la cause du strabisme a été recherchée dans l'hypermétropie, nous devons répondre par la négative. En effet, il pouvait difficilement en être autrement. Il n'y a que quelques années que l'hypermétropie est bien comprise; et les formes qui restent en majeure partie ou complètement latentes avaient complètement échappé à l'attention jusqu'à ce que je me convainquisse de leur existence et, en même temps je commençais à entrevoir leurs relations avec le strabisme. Sans aucun doute je fus guidé en cela, jusqu'à un certain point, par ce qui avait été observé et communiqué par mes prédécesseurs. Pour ne pas parler de quelques observations isolées (comp. de Haas, Qeschiedkundig onderzoek omtrent hypermétropie en hare ga~ volgen, 1862, p. 61) qui, après la découverte de l'hypermétropie, font assez manifestement ressortir sa présence dans le strabisme, je dois en première ligne attirer l'attention sur les recherches faites par Rohm sur le strabisme (das Schielen, Rerl., 1845). Ici il est

(1) Si l'on paralyse par l'atropine la fonction accommodatrice de l'œil avec lequel le malade fixe ordinairement, cela contraint aussitôt l'autre œil à entrer en exercice. Pour ce motif, on a quelquefois recommandé l'emploi de ce moyen chez les enfants très- jeunes, pour lesquels l'opération n'est pas encore indiquée.

(2) Klinhche Monatshlutter f. Augenheilkunde, Rd. i, H. 1,1863.

dit clairement que les personnes louches peuvent distinguer un certain caractère à l'aide d'un verre convexe à une plus grande dislance qu'avec l'œil non muni de verres. Dans cette observation, il y a un mérite essentiel, et elle aurait conduit à la découverte de l'hypermétropie, principalement à l'hypermétropie dans le cas de strabisme, si son auteur, guidé par des exactes notions de dioptrique, avait été en état de comprendre ce fait et de s'en donner une juste explication. Mais, au lieu de songer à un état dans lequel la rétine se trouve au devant du foyer de l'œil, Bôhm a recours à une connexion énigmatique d'une « presbytie physique » avec une « myopie'vitale», et il était évidemment loin de chercher la cause du strabisme dans l'hypermétropie. Dans son investigation sur l'origine et les causes de ce dernier, il tombe dans les mêmes erreurs que tous ses prédécesseurs. Il est à leur recherche non pour une forme déterminée de strabisme, non pour un véritable type de maladie, mais pour un symptôme, le strabisme en général. Par conséquent, les causes d'états complètement différents, sont tous examinés et étudiés ensemble, dans une connexion des plus hétérogènes. En réalité, on aurait pu prévoir qu'en suivant cette voie la pathogénie du strabisme ne dévoilerait pas ses secrets. Mais il y a autre chose encore à remarquer. Là où Bôhm traite « de l'origine du strabisme provenant des conditions de l'œil (p. 5) », et plus loin où il parle « de l'étiologie du strabisme originaire de l'œil (p. 16) », l'état de l'œil dévié est et reste pour lui le point principal. Il parle ici de « vue basse d'un œil et état normal de l'autre», de «hébétude d'un œil », et c'est toujours l'œil qui est atteint de l'anomalie qu'il laisse dévier. Dans cette déviation, il voit la tendance d'exclure cet œil, mais nullement un effort d'améliorer la netteté des image rétiniennes sur l'œil non dévié. Ce que nous avons admis plus haut comme l'une des circonstances dans lesquelles l'œil permet d'être plus facilement soustrait de l'acte de la vision binoculaire, est pour lui la cause déterminante absolue. Bôhm était donc aussi loin que tous ses prédécesseurs de comprendre l'origine du strabisme convergent.

Plus, tard, de Graefe (Archiv fur OphthaL, B. 111, A 1, p. 277) était certainement bien plus près de reconnaître dans l'hypermétropie la cause du strabisme convergent. Et cependant il ne traitait pas définitivement de la pathogénie du strabisme. Il demande même pardon si, 'en passant, quelques observations sur ce sujet échappent à sa plume. Mais nous apprécions ces observations comme autant d'indices utiles , bien que ses efforts dussent rester en majeure partie infructueux, parce qu'il ne lui vint pas à l'idée d'introduire l'hypermétropie comme élément essentiel.

De Graefe fait ressortir comme bien connu que le strabisme permanent est très-souvent et même généralement précédé d'un « strabisme intercurrent ou périodique » . Plus tard, il remarque que tous les cas de strabisme intercurrent ne se transforment pas en strabisme concomitant permanent. Tant que ceci n'avait pas eu lieu, ces cas devaient, eu égard à l'opération, lui susciter des observations particulières. C'est pour ce motif qu'il est amené à en parler. Mais évidemment il a aussi senti que les symptômes propres à ces cas devaient avoir une valeur toute particulière dans l'investigation de la pathogénie de cette affection. Aussi, c'est au point de vue pathogénique, qu'il considère spécialement les trois catégories qu'il distingue :

1° Des malades qui dans le regard indifférent ne montrent aucune déviation sensible, mais bien dès qu'ils fixent un objet déterminé, soit de près, soit de loin. De Graefe fait remarquer qu'une perturbation de la vision binoculaire pourrait provenir de l'œil louche et que, pour cette raison, son image serait volontairement mise de côté. 11 est

clair que de cette façon pourrait naître un strabisme permanent. Mais il ne pense pas que tout soit ainsi expliqué. « Si dans certaines circonstances de l'acte de la vision, principalement dans la perception nette des images rétiniennes » , c'est ainsi que nous lisons (foc. cit. p. 281) «une déviation a lieu, mais non autrement, il faut rechercher un terme moyen chaque fois actif entre l'acte de la vision et les muscles. En outre, si ce n'est pas le trouble des images rétiniennes des deux côtés, les conditions de l'accommodation se présentent à nous tout d'abord. » Relativement à ce qu'il a observé en premier lieu, de Graefe remarque pourtant que, pendant la fixation à une distance quelconque, l'un des yeux se dévie aussi derrière la main, et tandis que, relativement à ce qu'il mentionne en second lieu, l'idée ne lui vint pas que l'hypermétropie pouvait en être la cause, il ne pouvait donner que cette explication quelque peu obscure : « Chaque action de l'organe ayant traita l'élaboration d'une perception visuelle reflète son stimulus par une contraction irrégulière sur le muscle affecté. »

2° Des cas dans lesquels les axes visuels sont dirigés avec précision jusqu'à une distance définie (8 pouces, 1 pied, 4 pieds), mais où à une plus grande distance la déviation survient. Ces cas se rattachent, pour la plupart, à la myopie.

3° Des cas dont il dit : « La convergence pathologique ne survient que pendant l'accommodation de près. » Le symptôme survient aussi bien en couvrant l'œil louche, et doit, par conséquent, dit de Graefe, résider dans l'état d'accommodation «probablement dans une augmentation de la résistance musculaire, conjointement avec l'augmentation de la réfraction de l'œil. L'augmentation de la tension musculaire, « continue-t-il», réveille, dans le muscle affecté, l'impulsion assoupie pour une contraction anomale ». 11 attire, en outre, l'attention sur les cas singuliers, où le strabisme convergent survient aussi bien en regardantdes objets rapprochés qu'éloignés; mais à une distance moyenne la vision binoculaire a lieu, et il explique ceci en partie par la myopie. Mais souvent, dit-il, il se rencontre aussi, dans ce groupe, des hyperpresbytes et des presbytes. Quelquefois la myopie à distance paraît exister, etc. A la fin, il formule sa manière de voir de la manière suivante : «Pour toutes les distances de l'objet visuel, il existe, suivant l'inclination naturelle à la tension, un faible degré de convergence pathologique. Si une condition de réfraction plus élevée a lieu, soit en rapprochant davantage l'objet visuel, soit en tenant un verre concave devant l'œil, la contraction anomalement exagérée survient; dans un état d'accommodation moyen ou faible et avec des images rétiniennes proportionnellement larges, la tendance musculaire prédominante est contrebalancée dans l'intérêt delà vision simple. Pour une plus grande distance, avec diminution de la grandeur des images rétiniennes, ceci ne peut avoir lieu plus longtemps, les images doubles surviennent, qui sont de nouveau écartées l'une de l'autre par une contraction musculaire morbide. »

Finalement, Alfred Graefe (Klinische Analyse der Motilitutstbrungen des Auges, Berlin, 1858, p. 214) se pose dans un cas de strabisme intermittent, moins correctement appelé spasmodique, la question de savoir si ce sont « les conditions d'accommodation » qui « occasionnent la déviation de l'œil droit » ; et s'il répond à cela: « certainement non, car au commencement du chapitre il a été expressément démontré que la déviation survient toujours dès qu'un objet est fixé, et qu'elle est, par conséquent, complètement indépendante de l'état d'accommodation actuelle», il apparaît clairement que •l'idée d'hypermétropie ne s'est pas présenté à son esprit, qui réclame une tension de l'accommodation, même pour les objets distants.

APHAK1E. 671

De tout cela il ressort que l'existence de légers degrés d'hypermétropie une fois découverte, les indices propres à y rattacher le strabisme convergent ne manquaient pas dans la littérature. Je n'ai, moi-même (Amétropie, 1860, p. d5, Arch. f. Ophth., VI, Ab. I, p. 92) parlé qu'en passant de l'hypermétropie comme cause du strabisme convergent, mais j'ai, depuis longtemps, à diverses occasions, publié les résultats que j'avais obtenus. Je n'avais pas perdu ce sujet de vue, je désirais le traiter d'une façon plus complète et l'examiner à un point de vue général, avec quelles anomalies de l'œil les différentes formes de strabisme se trouvaient liées. Il me parut qu'une pareille recherche pourrait contribuer à éclaircir la pathogénie du strabisme. Cette recherche réclamait la méthode statistique. Par conséquent, chez un grand nombre de strabiques, on détermina, pour les deux yeux, tout ce qui pouvait, en apparence, être la cause ou le résultat de cette anomalie, et ce qui était, en quelque sorte, capable d'expliquer son origine. Le sexe, l'âge et l'occupation ordinaire furent notés; pour chaque œil, en particulier, on détermina les conditions de réfraction, l'amplitude d'accommodation, l'acuité de la vue, l'arc excursif des mouvements, ces derniers en connexion avec l'angle de déviation variable ou invariable. A ces données on ajoutait encore le temps et le mode d'origine, les causes héréditaires ; finalement, les complications de diverse nature et en particulier les troubles de la vision (rétrécissement du champ visuel, vision double, etc.). Dans ces recherches, plusieurs de mes élèves, et en particulier le docteur Haffmans, m'ont aidé avec zèle et intelligence. Les registres qui ont trait à ce sujet comprennentdeux cent quatre-vingts cas. Il est vrai que dans bien des cas, toutes les données ci-dessus n'ont pas été prises, et, dans d'autres, leur exactitude laisse quelque peu à désirer. Celui qui connaît, par expérience, combien il en coûte de temps et de peine pour examiner avec précision la fonction des deux yeux, surtout chez les enfants et les personnes peu intelligentes, comprendra cela facilement. Mais néanmoinsbien des questions relatives au strabisme trouvent leur réponse dans les faits recueillis. J'ai été obligé, ici, de me restreindre principalement à la pathogénie, et, à la vérité, en particulier au strabisme convergent. Dans le chapitre suivant, en traitant de la myopie, j'aurai à parler du strabisme divergent.

Après ma communication préliminaire, le fait que H existe souvent dans le strabisme convergent fut confirmé de différents côtés. Une communication particulière, à cet égard, fut faite par Pagenstecher et Sœmisch [Klinische Beobachtungcn aus des Augenheilanstaît zu Wieslmden Erstes Heft, 1861, and 2 Heft, 1862) ef par Mooren (Klin. Monatsbl. Jarhrg. 1863, p. 38 et seq.). Mais cesauteurs se sont restreints à la détermination de l'hypermétropie manifeste et ont, par conséquent, trouvé la proportion de H dans le strabisme convergent moindre que je ne l'avais trouvée moi-même.

§ 25 . — Aphakie.

L'absence du cristallin dans îe système dioplrique de l'œil est, à beaucoup d'égards, un état important. On doit donc considérer comme étrange que les auteurs aient négligé de lui donner un nom. J'ai proposé de le désigner par le terme aphakie, et l'on commence, peu à peu, à accepter ce mot.

L'aphakie peul être produite par des causes différentes» Le plus souvent, elle est le résultat d'une opération de cataracte ou d'une blessure, qui a donné lieu à une résorption graduelle du cristallin. Lorsque le cristallin a, par luxation ou abaissement de cataracte, disparu du champ pupillaire quoiqu'il soit encore dans l'œil, il n'appartient plus au système dioptrique ; nous sommes donc pleinement justifiés, lorsqu'il s'agit d'anomalies de réfraction, de désigner également cet état par le nom à'aphakie. La luxation du cristallin est généralement le résultat d'une blessure. Des cas très-remarquables de luxation spontanée du cristallin ont été communiqués par Bowman (i). Dans les ouvrages de de Graefe, j'ai vu mentionné qu'il avait observé l'aphakie congénitale chez plusieurs membres de la même famille. Je n'ai pas rencontré des cas pareils. J'ai, au contraire, rencontré trèsfréquemment la luxation partielle du cristallin qui fait que son équateur rentre dans le plan de la pupille ; on l'a observée assez souvent chez plusieurs enfants des mêmes parents. Cet état ne peut cependant être regardé comme aphakie ; il appartient plutôt à l'astigmatisme irrégulier.

Dans l'aphakie, l'œil, compliqué comme il l'est à l'état normal^ forme le système dioptrique le plus simple qu'on puisse imaginer. En raison du peu d'épaisseur de la cornée et des courbures presque égales de ses surfaces, nous pouvons sans inconvénient négliger la légère différence qui existe dans le coefficient de réfraction de la cornée et de l'humeur aqueuse et supposer, par conséquent, que l'humeur aqueuse s'étend jusqu'à la face antérieure de la cornée ; comme, de plus, les coefficients de réfraction des humeurs vitrée et aqueuse sont égaux, nous n'avons dans l'œil aphakique à tenir compte que d'une seule surface réfringente, de la face antérieure de la cornée. D'où il résulte que, pour trouver les points cardinaux, nous n'avons besoin que de connaître le rayon de la cornée et le coefficient de réfraction de l'humeur aqueuse. Nous avons admis, avec Helmholtz, comme coefficient, 1,3365 ; comme rayon de courbure au sommet de la cornée (2J, nous pouvons, d'après nos propres mensurations, prendre comme terme moyen 7mm, 7. Nous obtenons ainsi le système ci-joint (fig. 135) :

)mm

F" = h y" (= 7,7 XS ,3365 : (1,3365 — 1) = 30mm,58

hk'=¥"— F'=-7mm,7.

D'où il ressort que l'axe visuel, avec une courbure normale de la cor-

(1) Lectures on the parts concerned in ihe opérations on the eye. London, 1849, p. 131 et suiv.

(2) La cornée n'est pas sphérique^ mais tant soit peu ellipsoïde, et c'est avec une excentricité telle, que l'aberration de sphéricité se trouve en partie corrigée. Dans le calcul, on doit prendre pour base le rayon du sommet. (D.)

APHAKIE.

née, devrait avoir une longueur hf" = 30mœ,58 (fig. 135); afin, dans le cas d'absence du cristallin, de réunir en un foyer sur la rétine des rayons parallèles- Puisque cet axe est presque sans exception beaucoup plus

Fig. 135.

court, l'œil aphakique doit être en général hypermétrope à un haut degré. Pour trouver le degré de l'hypermétropie, avec une longueur donnée de l'axe visuel, nous n'avons qu'à calculer vers quel point derrière la cornée les rayons incidents doivent converger, afin qu'après avoir été réfractés par la cornée, ils s'unissent sur la rétine. C'est ce qu'on obtient par la formule :

fil yîl

dans laquelle /" est la longueur de l'axe visuel, et /' le point cherché derrière la cornée. Nous trouvons :

mm.

pouces.

co

D'où l'on voit directement quels verres exige l'aphakie, avec différentes longueurs de l'axe visuel, pour voir distinctement à distance. Nous n'avons en effet, qu'à ajouter à la distance déterminée /", la distance x du verre à l'œil (voyez fig. 135) pour trouver la distance focale du verre convenable.

Si nous mettons x = 0, 5", nous avons alors besoin, avec f = 29 mil-

limètres, de verres — (15,5 4- 0,5 étanl=l6) ; avec f"= 24 millimètres

des verres — (3, 1 4- 0,5 = 3,6), etc.

D'un autre côté, on peut, en outre, calculer la longueur de l'axe visuel lorsqu'on connaît la distance focale du verre convenable. Si l'on admet

x -— 0,5", des verres de

1 : 2,5 correspondent à une longueur de l'axe visuel, j" = 21,5