IV. Traiter les complications secondaires

I. Dans l'exposé que nous avons déjà fait, je crois avoir prouvé que, là où il y a prédisposition, une accommodation soutenue pour les objets rapprochés favorise le développement du staphylôme postérieur. Là où cette prédisposition existe, nous avons donc à être sur nos gardes dès la jeunesse. J'ai déjà remarqué que l'accommodation, proprement dite, n'est pas dans ce cas la cause efficiente ; car la forme seule du cristallin est

(1) Loc. cit., p. 49.

modifiée par elle, tandis que, dans la myopie, elle n'a subi aucun changement. C'est donc par des circonstances accessoires et d'une manière médiate que l'accommodation, pour les objets vus de près, avance la formation du staphylôme. Notons particulièrement deux de ces circonstances, une forte convergence et la position inclinée. En ce qui concerne la première, les myopes sont obligés, pour voir avec netteté, de porter l'objet dans leur parcours d'accommodation. Si la myopie est un peu avancée, la vision binoculaire demande, dans ces circonstances, une forte convergence. Les enfants et les jeunes myopes munis d'une grande puissance accommodatrice ont même coutume, surtout avec un mauvais éclairage, de rapprocher les objets de leurs yeux beaucoup plus que ne l'exige le degré de leur myopie. Cette forte convergence augmente la tension du globe par la pression des muscles, peut-être aussi par la pression contre les tissus voisins, et cette augmentation de pression favorise la distension staphylômateuse.

Principalement lorsque le début de l'insuffisance des muscles droits internes rend la convergence difficile, cette dernière s'accompagne d'une grande tension du globe oculaire. Une forte convergence peut être évitée de plusieurs façons. D'abord nous engageons le malade à regarder fréquemment à distance. Mais nous ne pouvons pas défendre de regarder des objets rapprochés, et c'est pourquoi nous lui faisons porter des verres qui ont pour effet de reculer suffisamment le punctum remotum, par exemple à 16 ou 18 pouces. On recommande en même temps sérieusement de ne pas regarder à une moindre distance que 16 ou ïh pouces, ce à quoi les jeunes sujets sont tout particulièrement disposés : les parents et les précepteurs peuvent, aussi bien que le myope lui-même, se servir comme mesure d'une règle de la longueur indiquée. En outre, il est désirable que le travail soit souvent interrompu pendant quelques minutes (toutes les demi-heures par exemple). Dans les forts degrés de myopie, ordinairement un seul œil est employé à la vision, et la convergence est exclue; cette condition me paraît souvent désirable, car, dans une forte myopie, la vision binoculaire perd de sa valeur, et la tension que demande cette dernière ne peut agir que défavorablement. Dans ces cas, on ne donne pas de lunettes pour lire, d'abord parce que l'acuité de la vision s'est ordinairement un peu affaiblie et que la réduction des images par les verres concaves apporte encore quelque trouble, en second lieu, parce qu'en éloignant on provoque des tentatives funestes, de plus pour la convergence et la vision binoculaire : les lunettes doivent, en tout cas, être assez faibles pour obvier à ces inconvénients.

La myopie, avons-nous dit, est souvent favorisée dans ses progrès par une position inclinée; cette dernière congestionne nécessairement l'œil: l'afflux du sang se produit sous l'influence de la gravitation, avec une pression plus élevée, et, aussi pendant le reflux du sang, les veines supportent une pression plus grande. La pression du sang augmentant, la tension des

milieux de l'œil augmente aussi. Les symptômes d'irritation concomitants de l'hypérémie, qui accompagnent d'ordinaire la myopie progressive chez les jeunes sujets, devraient être attribués pour la plupart, à mon avis, à la cause dont je viens de parler. Même lorsque les personnes qui ne sont pas myopes tiennent la face dans une position horizontale, il survient rapidement une sensation pénible de pression dans l'œil. Cette exagération de tension des liquides favorise sans contredit à elle seule le développement du staphylôme.

La congestion est encore nuisible à un autre point de vue, c'est en augmentant, peut-être même en excitant les affections inflammatoires sous l'influence desquelles le staphylôme se produit si rapidement. La première chose à observer dans l'hygiène de la myopie, c'est d'éviter une position inclinée pendant le travail. Les myopes n'y sont que trop portés, l'objet de la plupart des occupations étant d'ordinaire situé sur un plan horizontal. On prohibe souvent cette position en la déclarant dangereuse pour le jeu des organes thoraciques : sans nier complètement ce danger, je crois que cette prohibition devrait surtout être faite en prévision des inconvénients qui peuvent en résulter pour les yeux. Tous les préceptes que nous avons donnés concernant une forte convergence seront utiles pour notre but ; c'est ainsi qu'on doit tenir les objets aussi éloignés que le permet le degré de la myopie, interrompre souvent le travail, porter le punctumremotum à une distance suffisante, au moyen de verres appropriés : ajoutons qu'il est bon de tenir le livre à la main, et de se servir, pour écrire, d'un pupitre élevé et incliné. J'attache à ce dernier beaucoup d'importance. Le dessin linéaire, sur un plan horizontal, est décidément nuisible pour les yeux myopes. Également dans l'intérêt des organes thoraciques, quelques auteurs pensent devoir recommander d'écrire dans la station verticale : pour moi, je n'y vois pas de raison particulière. Il suffit que la hauteur du bureau soit en rapport avec celle de la tête et que l'inclinaison soit aussi grande que le permettent les circonstances : par exemple, pour le travail d'écriture, jusqu'au moment où l'encre cesse de couler le long de la plume, et l'on peut même alors faire usage d'un crayon. Il faut dissuader sérieusement les personnes fortement myopes de tout ce qui peut accélérer les mouvements du cœur et congestionner la tête, et cela autant pour éviter les progrès de la myopie que pour prévenir des complications secondaires.

IL La prescription des lunettes pour les myopes est d'une très-grande importance. Tandis que les emmétropes et les hypermétropes n'éprouvent pas grand inconvénient à se servir de verres non appropriés, les myopes peuvent courir un très-grand danger, principalement à cause de la distension morbide du globe de l'œil et de la tendance du mal à progresser. On redoute, en général, beaucoup l'usage de verres trop forts ; et l'on émet comme règle générale, qu'il vaut mieux n'employer que des verres trop faibles, ou

pas du tout, que d'en employer de trop forts. On a omis d'établir dans cette règle la distinction indispensable entre les divers états de réfraction. Des verres trop forts rendent myopes les hypermétropes et réciproquement. La règle ne s'applique donc pas avec une égale vérité à l'un et l'autre cas. En effet, il est, en général, beaucoup moins nuisible de provoquer un certain degré de myopie que d'hypermétropie, cette dernière faisant tout particulièrement appel au pouvoir d'accommodation. La règle serait plus correcte si elle était ainsi formulée : éviter de donner, dans l'hypermétropie, des verres trop faibles, et d'en prescrire de trop forts dans la myopie. C'est sur cette dernière partie de la règle que nous insistons le plus. Mais cette formule, elle-même ne nous avance pas à grand'chose, car il peut également être nuisible aux myopes de ne point porter de lunettes ou d'en porter de trop faibles. Il faut donc étudier toutes les circonstances qui peuvent exercer une influence sur le choix des lunettes. Il est difficile de réduire ces circonstances à des règles définies : pourtant notre tâche est ici de tendre vers là nos efforts.

Au premier coup d'oeil, il paraît juste de croire qu'il suffit de neutraliser chaque degré de myopie afin d'obtenir tous les avantages que possède l'œil emmétrope; il n'en est rien cependant. Si, dans la myopie neutralisée, l'œil a le même punctum remotum que l'emmétrope, il y a une grande différence des limites relatives de l'accommodation pour chaque degré de convergence et l'acuité de la vision est généralement encore défectueuse. Ces seules différences seraient suffisantes pour restreindre l'indication d'une parfaite neutralisation de la myopie, mais nous rencontrerons encore d'autres raisons pour la défendre d'une manière positive. L'indication d'une neutralisation complète n'existe que :

1° Quand on se sert des verres, seulement pour la vision à distance, par exemple, un lorgnon droit, qu'on tient de temps en temps devant les yeux. En regardant à une grande distance avec de semblables lunettes, l'accommodation se trouve évidemment en repos et leur emploi ne peut jamais être nuisible. Aussitôt qu'on se sert des mêmes verres pour des distances plus faibles, pour regarder des dessins, des gravures, etc. , se présentent des exceptions dont j'aurai à parler plus tard.

2° Quand la myopie est légère relativement à l'amplitude d'accommodation, et l'œil sain d'ailleurs. Dans ce cas, on peut se servir de verres neutralisants sous forme de lunettes, et les porter pour lire et pour écrire ; je crois même qu'il est bon d'en agir ainsi. Quand les personnes faiblement myopes sont habituées à porter, dès la jeunesse, des verres neutralisants, leurs yeux sont en tout semblables à ceux des emmétropes, et la myopie est alors décidément moins progressive. Je connais beaucoup d'exemples semblables, même parmi mes a;nis qui ont passé leur vie dans l'étude. Les

verres de — — , prix à dix-sept ans, sont souvent encore suffisants à quarante-cinq ans, et pour voir à distance, et pour les travaux ordinaires de près. À l'âge seulement où les emmétropes ont besoin de verres convexes et souvent même quelques années plus tard, les verres neutralisants deviennent un peu trop forts pour les travaux fins, et il faut donner des verres un peu plus faibles, qui, joints à l'étroitesse de la pupille propre à ce âge, sont presque suffisants pour voir aussi à distance. A un âge encore plus avancé, selon le degré de la myopie, des lunettes suffisamment correctrices peuvent être portées, en les mettant de côté pour le travail.

Afin d'obtenir tous les avantages des verres concaves, les myopes devraient se servir de bonne heure de ces derniers. Si la myopie n'atteint qu'un tiers ou un quart de l'amplitude d'accommodation, nous pouvons immédiatement la neutraliser en totalité. Si elle est supérieure, il faut généralement commencer par des verres plus faibles et les remplacer, au bout de six mois, par des verres plus forts. Si nous donnons de prime abord, sans ces transitions, des verres trop forts, on peut immédiatement s'en apercevoir par la trop grande distance du punctum proximum binoculaire, et, dant tous les cas, cela se manifestera par un sentiment de fatigue (asthénopie) pour les ouvrages rapprochés. Il existe, à cet égard, de grandes différences individuelles, qui dépendent surtout de l'emplacement de l'amplitude relative de l'accommodation. Si ce dernier est défavorable, il ne faut augmenter que lentement la force des verres. L'usage des lunettes a en réalité pour effet de déplacer l'amplitude relative de l'accommodation de manière qu'elle occupe peu à peu la même position que celle de l'œil emmétrope et le punctum remotum binoculaire se rapproche donc de l'œil, tandis que le punctum remotum absolu ne le fait nullement. La myopie, ainsi neutralisée, est moins progressive, parce que la trop grande convergence et la position inclinée sont évitées. Mais si la tendance à ces dernières est si grande qu'elles se produisent encore dans la myopie neutralisée, l'usage des lunettes est dangereux et doit être interrompu dès que la myopie paraît manifestement progressive. Dans ce cas, il est nécessaire de défendre, pendant un certain temps, les travaux minutieux. Du reste, si, dans les cas mentionnés, l'usage des verres est désirable, il n'est pourtant pas tellement nécessaire qu'on se voie dans chaque cas contraint de les prescrire. On doit surtout réserver aux dames quelques privilèges à cet égard.

Plusieurs circonstances prohibent une complète neutralisation de la myopie. Elles sont en rapport avec :

a. Le degré de la myopie. — Dans les degrés très-faibles de — à -—,

nous pouvons abandonner le myope à ses propres ressources. Pour les plus hauts degrés, il est désirable de neutraliser, comme je l'ai indiqué sous 2° ;

dans les degrés les plus forts, au-dessus de -, la neutralisation parfaite

n'est pas agréable pour les travaux de près, parce que, eu égard à la diminution ordinaire de l'acuité de la vision, les images deviennent trop petites. Mieux vaut alors ramener r à 12 ou 1G pouces et permettre au malade de porter ses lunettes. On lui donnera, en même

temps, un lorgnon de ou — • --qu'il placera devant ses lunettes pour

la vision à distance. L'idée que cette combinaison peut être le moins du monde funeste, est un préjugé dénué de fondement. Avec des lunettes plus faibles pour le travail, on pourrait encore en donner de plus fortes poulie dehors ; mais des verres complètement neutralisants ne sont pas agréables à porter constamment, parce que la myopie est ordinairement moindre dans la vision indirecte que dans la vision directe. S'il faut, en général, éviter soigneusement des verres trop forts dans la myopie, le danger d'en faire usage est d'autant plus à craindre que le degré de la myopie est plus élevé.

b. L'amplitude d'accommodation. — Si l'amplitude de l'accommodation est proportionnée à l'âge du sujet, comme c'est habituellement le cas, la conduite à suivre est déjà tracée dans ce qui est dit sous 2°. En parlant ainsi, nous supposons cependant que, dès la jeunesse, on s'est servi de verres à peu près neutralisants : dans le cas contraire, la position particulière de l'amplitude, relative de l'accommodation entraîne des difficultés- A trente-cinq ans on ne peut déjà plus neutraliser complètement des degrés

modérés de myopie, de — par exemple. Tant qu'on regarde seulement des

objets éloignés avec des verres neutralisants, tout va passablement bien ; mais nous entendons déjà les personnes se plaindre de fatigue lorsqu'elles veulent en nous parlant voir nettement les yeux et la figure, et, pour un travail soutenu, de pareilles lunettes sont tout à fait impropres. Il faut nous en tenir à des verres qui reculent r jusqu'à 2i pouces environ ; donnons, s'il le faut, des verres encore plus faibles pour le travail, et, au bout de six mois ou plus encore, il faut examiner s'il est possible d'augmenter un peu la force des verres sans causer de l'asthénopie. En traitant des anomalies de l'accommodation, nous parlerons des moyens optiques à diriger contre les troubles réels de cette même accommodation.

c. Acuité de la vision. —L'acuité de la vision influe beaucoup sur le choix des verres. Nous savons que dans les plus hauts degrés de myopie, l'acuité de la vision est ordinairement diminuée, et pour cela, il faut prendre beaucoup de précautions. De Graefea fortement insisté sur le grand danger de donner des verres trop forts pour les objets rapprochés, dans les cas où

'acuité delà vision est diminuée. Les objets, surtout les lettres, paraissent

alors plus petits, et pour les voir sous un plus grand angle visuel, de tels myopes amblyopes, afin de les rapprocher, forcent leur puissance d'accommodation de tout leur pouvoir, et autant par cela que par la convergence dont cet effort s'accompagne, ils avancent le staphylôme qui existait déjà. Mais d'un autre côté, sans verres, la convergence est encore plus grande ainsi que la tendance à la position inclinée. Nous nous trouvons dans un triste embarras, qu'on ne peut éviter qu'en défendant presque complètement les travaux minutieux. La circonstance la plus favorable qui puisse encore se présenter, est celle dans laquelle, pour la vision de près, la convergence n'a pas lieu, et où un œil seul est employé. Il y a alors moins d'inconvénient à lire sans lunettes le livre à la main, mais il faut éviter d'écrire. Dans les mêmes cas, nous pouvons permettre aux personnes plus âgées de porter des lunettes qui neutralisent en partie. Avec ces lunettes, aidées d'une grande loupe, qui leur permettra de tenir les objets plus éloignés, elles .peuvent de temps en temps travailler quelque peu (voy. §18). Smee conseille son amplificateur dans ce cas. Toutefois il faut insister pour qu'on lise peu, et sur le choix de gros caractères, quoique cette dernière condition soit aussi accompagnée de difficultés particulières. Pour distinguer assez bien à distance dans les plus hauts degrés de myopie, avec acuité moindre de la vision, il n'y a d'autre moyen que de se servir du binocle, ou du verre conique très-portatif de Steinheil (1), pour un œil seulement. Dans de tels cas, un verre concave qui neutralise en totalité agit de telle façon que les images distantes paraissent si petites, et les objets si éloignés, que la vision n'est nullement satisfaisante. Des verres qui neutralisent imparfaitement, dans une monture sténopéique qui limite les cercles de diffusion, répondent encore mieux au but qu'on se propose.

d. Age. — L'influence de l'âge est, en majeure partie déjà, comprise dans la diminution de l'amplitude d'accommodation et de l'acuité de la vision. A une période très-avancée de la vie, on doit plutôt se préoccuper du présent que de l'avenir. On peut donc, clans un léger degré de myopie, pour rendre possible la lecture, quand l'acuité de la vision est altérée, avec des verres convexes, porter r' jusqu'à 6 ou 5 pouces et même plus près ; seulement il faudrait prescrire, dans ce cas, des lunettes d'une forme telle que

(1) Un simple cône solide de verre, d'un pouce de largeur à peu près, dont la base est convexe, la surface opposée concave à rayon plus court que la surface convexe. Son action est analogue à celle de la lunette de Galilée ; les rayons parallèles sont réfractés à la surface convexe ; rendus convergents dans le verre, ils prennent, par réfraction à la surface concave, une direction divergente qui leur permet de se réunir sur la rétine d'un œil myope proportionnellement à la surface du verre. L'agrandissement augmente pour les cônes destinés aux sujets fortement myopes. On peut se procurer ces cônes chez Steinheil à Munich. (D.)

le malade pût aisément voir par-dessus. Les personnes âgées savent rarement tirer grand profit des verres à double foyer.

e. Nature du travail et distance à laquelle on doit y vaquer,— Celui qui neutralise sa myopie dès l'enfance peut aussi à un âge plus avancé travailler à une distance quelconque, si sa vue est bonne d'ailleurs. Par contre, celui qui n'a pas pris ou n'a pas voulu porter des lunettes, conserve l'amplitude relative de l'accommodation particulière aux myopes, et lorsque, dans une circonstance donnée, il est obligé de regarder à une distance plus grande, il ne peut pas se servir de verres complètement neutralisants : il s'agit alors de porter r, au moyen de verres, exactement à la distance à laquelle on doit voir distinctement. Les dames surtout s'aperçoivent de cette nécessité, lorsque, pour lire la musique, r doit être porté à 18 ou 1k pouces; elles peuvent, en outre, se servir pour la vision à distance de lorgnons neutralisants. En général il est aussi à désirer, afin d'éviter une position inclinée et une trop forte convergence, de porter en écrivant r à \k ou 15 pouces, souvent même à 18 (cela est moins nécessaire pour la lecture). Enfin pour lire dans des conférences, principalement en chaire, r doit être porté exactement à la distance voulue. Une attention toute particulière est nécessaire, même lorsque des lunettes ont été portées constamment, chez les personnes âgées qui ont perdu de leur puissance accommodatrice et dont l'acuité visuelle n'est pas parfaite, — en général, chez ceux dont la myopie ne peut pas être complètement neutralisée. Tout particulièrement, quand il y a une diminution de l'acuité visuelle, nous éprouvons des difficultés que bien souvent nous tâchons en vain de surmonter, soit en diminuant, autant que possible, les distances, soit en donnant des verres relativement faibles. Les personnes ainsi affectées sont difficiles à satisfaire; elles lisent les plus petits caractères à 3 ou h pouces de distance et sont surprises de ne pouvoir distinguer, même avec des lunettes, de l'écriture bien plus grosse à 18 pouces. Elles ne tiennent pas compte de ce que la distance est quatre ou six fois plus grande et que les images sont encore diminuées par les verres concaves. Il n'y a donc rien autre chose à faire que d'écrire en gros caractères.

Nous avons traité, dans un paragraphe séparé, de la vision des myopes; nous avons étudié l'influence directe des verres sur la vision et sur l'appréciation de ce qu'on a vu (voy. § 12); nous reviendrons d'autant moins sur ce sujet, que beaucoup de points qui y ont rapport ont été de nouveau traités à propos des indications et contre-indications des verres concaves. Quant à l'influence indirecte de ces verres (par suite d'un usage prolongé), nous savons déjà le déplacement de l'étendue de l'amplitude relative d'accommodation et le rapprochement du punctum proximum binoculaire. Nous pouvons encore ajouter que le défaut initial d'exactitude dans l'estimation de l'étendue, de la distance et de la forme, se perd assez vite. Il est à remarquer que les

myopes, quand ils se servent de lunettes, commencent, sans s'en douter, à écrire plus gros, et qu'après quelque temps ils reviennent involontairement à leur écrilure fine, s'ils ne résistent énergiquement à cette tendance. Un autre effet de l'usage des lunettes, c'est de restreindre les mouvements des yeux, par suite de l'habitude de regarder à peu près constamment dans l'axe des verres. Si l'on met les lunettes de côté, cette restriction des mouvements continue et ceux de la tête y suppléent; cela donne aux myopes habitués à porter des lunettes une physionomie spéciale.

III. Nous avons déjà vu que, dans les degrés élevés de myopie, les muscles droits internes sont souvent insuffisants, et que cette insuffisance peut aboutir, par différents degrés, à un strabisme relatif et même à un strabisme divergent absolu. L'insuffisance se traduit, tout d'abord, par de l'asthénopie musculaire dans la vision binoculaire des objets rapprochés. Nous trouvons quelquefois, du moins temporairement, un remède à cet état de choses dans l'usage de verres concaves qui amènent i\ à 12 ou 14 pouces, et nous pouvons les essayer s'il n'y a pas des contre-indications. Nous pouvons ainsi restreindre la dislance qui sépare les verres, et par ce moyen, donner un peu de repos aux droits internes. Dans d'autres circonstances, l'usage de lunettes peut en effet donner naissance à de l'asthénopie musculaire. Nous avons vu qu'un strabisme divergent relatif est très-fréquent dans les degrés élevés de myopie : la convergence est, en effet, insuffisante pour la faible distance à laquelle la vision est distincte, et, pour cette raison, on se sert d'un œil seulement, tandis que l'autre se dévie en dehors. Or, si l'on porte dans ces cas, au moyen de verres concaves, r à une plus grande distance, il y a parfois un retour de la tendance à la vision binoculaire, et les droits internes sont forcés de se contracter avec une telle énergie, que l'asthénopie musculaire s'ensuit nécessairement. Et celle-ci est non-seulement pénible et fatigante, mais elle est réellement nuisible parce qu'elle favorise le développement ultérieur de la myopie. Si un œil se dévie en dehors d'une manière apparente, dès qu'on le couvre, et se porte de nouveau en dedans après qu'on a enlevé la main qui le couvrait, pour reprendre sa direction primitive, on peut s'attendre à de l'asthénopie musculaire. Il est souvent difficile de préciser la conduite qu'on doit tenir en pareil cas. Les règles applicables à l'insuffisance des droits internes chez les non-myopes ne le sont nullement àl'asthénopie musculaire des myopes. D'abord, l'état mentionné est sans danger chez les premiers, pour lesquels il est même permis de tenter par un usage méthodique des prismes, afin d'exciter l'énergie des muscles internes. Dans la myopie au contraire, il ne faut pas songer à la guérison de cette insuffisance. Cette dernière, dès qu'elle s'est manifestée, s'accroît de jour en jour, et avec d'autant plus de rapidité que, comme c'est habituellement le cas, la myopie est progressive. On ne peut souvent obtenir d'autre résultat que l'exclusion d'un œil, avec strabisme divergent. Dans lescas les moins favorables, la mobilité est

si restreinte, qu'il y a insuffisance interne et externe. Ces deux conditions ont été assez distinctement définies dans le paragraphe précédent. Voyant le danger qui accompagne une action trop forte des droits internes, et ayant en perspective l'impossibilité d'arrêter le progrès de l'insuffisance, je me suis souvent demandé si nous ne devions pas céder à cette tendance à la déviation en dehors, qui fait cesser l'asthénopie musculaire, par l 'intervention d'un strabisme divergent relatif. De Graefe (1) croit qu'il ne faudrait faire ce sacrifice que dans les cas de myopie excessive, afin d'éviter l'asthénopie. Nous pouvons prendre un terme moyen. Permettons la lecture sans verres, c'est-à-dire avec l'exclusion d'un œil, mais pour l'écriture ou d'autres ouvrages, qui doivent être faits à une plus grande distance, donnons, pour éviter une position inclinée, des verres prismatiques concaves. La concavité de ces derniers doit être telle que le punctum remotum soit porté à 12 ou 16 pouces, et l'angle des prismes doit être assez grand pour qu'en regardant à 12 pouces ou 16 pouces, l'exclusion d'un œil ne soit plus accompagnée de la moindre déviation en dehors. De Graefe est très-partisan de celte combinaison^ qui en réalité, si elle est appliquée avec beaucoup de soin pour chaque cas particulier, peut rendre la vision binoculaire possible sans asthénopie. Si nous obtenons un bon résultat, nous pouvons même permettre l'usage des mêmes verres pour la lecture. Si, au contraire, les difficultés ne sont pas tout à fait surmontées, leur usage doit être borné à l'écriture, et même ici il faut de la modération : quand, après des tentatives répétées, le malade continue à se plaindre, il ne faut pas hésiter à sacrifier l'usage d'un œil.

« Le véritable remède, dit de Graefe, est la ténotomie du droit externe. » Elle peut même parfois, là où la myopie est la cause du mal, rendre d'excellents services. En pareil cas, cependant, on la pratique d'une manière relativement moins fréquente, tant qu'il y a simple insuffisance des muscles droits sans strabisme divergent. La mobilité restreinte des yeux, dont nous avons déjà indiqué l'origine dans les hauts degrés de myopie, en est la cause. En général, on ne peut, en effet, pratiquer la ténotomie que dans les cas où, après l'opération, on n'a pas à s'attendre à un strabisme convergent pour la vue à distance, lors même qu'on regarderait un peu vers le côté opéré. A ce point de vue, de Graefe a établi lès indications avec beaucoup d'exactitude. La condition sine quâ non, pour la ténotomie, est que sous l'impulsion de la vision simple un certain degré de divergence des lignes visuelles puisse s'effectuer. Ceci doit être essayé au moyen des prismes (après avoir neutralisé la myopie avec des verres concaves placés à une distance couvenable l'un de l'autre) : il faut voir avec quel prisme, la base étant placée en dedans, on obtient encore la vision simple à distance. Le plus fort

' (1) Archiv far Ophtha/mologie, R. VIII, p. 314.

prisme qu'on puisse encore surmonter donne la mesure de la divergence possible. Il est maintenant permis de pratiquer la ténotomie de telle façon que cette divergence possible soit tout à fait abolie. On peut même avoir au début, en regardant droit devant soi, une convergence de 1 ou 1/2 millimètre, vu qu'après la cicatrisation cette convergence disparaît. 1) n'y a pas la moindre hésitation à faire la ténotomie, quand la divergence des lignes visuelles existe déjà, pour la vision à distance, sans l'emploi des verres prismatiques, quoique, là encore, nous devions chercher à déterminer l'effet qu'on veut produire par le prisme maximum surmonté. Il ne faut pas croire qu'en faisant disparaître cette divergence nous ayons toujours rendu facile la vision binoculaire pour les objets rapprochés. Quand la déviation de l'œil derrière la main, à cette distance où la vision binoculaire est désirable, est beaucoup plus forte que la divergence maximum qu'il nous est permis de corriger par la ténotomie, il nous restera, après la correction, pour cette distance, une insuffisance qui, si elle est surmontée complètement avec la vision binoculaire, donnera lieu à de l'asthénopie. Nous devons donc par conséquent, dans ces cas, avoir présent à l'esprit qu'il faut, après la ténotomie, compléter la correction par des verres concaves prismatiques. Conséqueinment, lorsque, dans la vision à distance, on ne peut vaincre que l'action de prismes relativement très-faibles, l'opération produira, à coup sûr, un résultat presque nul, et lorsque toute divergence est impossible, la ténotomie est absolument contre -indiquée. De Grœfe a posé certaines règles pour calculer l'effet de la tétonomie sur le degré de dévialion. Il faut cependant expérimenter par soi-même; j'ai trouvé, pour ma part, qu'en général l'effet de la ténotomie était moins marquant dans les yeux fortement myopes.

IV. Traitement. — Il n'y a pas, à proprement parler, de traitement de la myopie. Cette dernière consiste dans une anomalie de conformation qui n'est pas susceptible d'être améliorée, et tout au plus les moyens hygiéniques peuvent-ils l'arrêter dans son développement ultérieur. Pourtant elle se trouve assez souvent compliquée de symptômes d'irritation et d'inflammations et d'autres processus pathologiques de diverse nature, auxquels elle donne, en partie, naissance et qui, en partie, favorisent son développement. Il est du devoir du médecin d'intervenir de son mieux dans ces complications. Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de discuter avec détail des questions de thérapeutique. En traitant des anomalies de la réfraction, nous devons indiquer les moyens dioptriques propres à y remédier, mais nous ne pouvons traiter in extenso des complications qui n'en font pas essentiellement partie et qui n'en sont pas caractéristiques. Nous pouvons encore moins nous appesantir sur leur traitement. On doit donc s'attendre à ne rouver ici que de courtes indications thérapeutiques, avec quelques données sur le pronostic.

Au premier rang se placent les symptômes d'irritation, à l'âge de la puberté ; ils sont caractérisés par l'hypérémie capillaire de la papille (et de la rétine), ainsi que par un sentiment de gêne et de fatigue dans les yeux, surtout pendant le travail du soir. Il faut, dans ces circonstances, insister avec un soin tout particulier sur les mesures hygiéniques, qui suffisent généralement. Il est très-important d'éviter le froid aux pieds ; une douche sur les paupières closes est souvent agréable. Si les symptômes persistent, tout en évitant un régime stimulant, on peut ajouter quelques dérivatifs vers le canal intestinal, et recommander, en outre, une embrocation stimulante sur les régions temporale et frontale. Cette embrocation doit être faite avec des agents non volatils, s'il y a, en même temps, une irritation externe des yeux. En outre, surtout si la myopie paraît faire des progrès rapides, on doit éviter toute espèce de tension. Le travail, si tant est qu'on le permette, doit, dans les légers degrés de myopie, être exécuté sans lunettes, et, dans les degrés plus élevés., être exactement amené à 12 pouces. Dès qu'il survient de la douleur ou de la fatigue, le travail doit dans chaque cas être interrompu, et si les lunettes paraissent occasionner rapidement de la fatigue, il ne faut pas insister sur leur usage, mais avoir soin seulement que le malade, quelque travail qu'il fasse, se tienne dans une posture convenable. Si l'on a lieu de croire que les symptômes d'irritation aient excité un spasme de l'appareil accommodateur, comme cela arrive souvent dans la jeunesse, pour de forts degrés de myopie, il faut employer le sulfate d'atropine, aussi bien pour vérifier l'exactitude de cette supposition que pour éloigner le spasme et empêcher son retour à chaque effort nécessité par la vision. On peut même continuer cette instillation pendant quelques jours, ce qui force le myope à regarder à la plus grande distance de sa vision distincte. On évite ainsi une convergence inutile, et il n'y a rien à redouter de ce mode de traitement, pourvu que le malade évite une lumière trop vive ou qu'il la tempère avec des verres grisâtres. En cas de récidive des symptômes d'irritation, avec spasme de l'accommodation, l'application des sangsues Heurteloup à la tempe, suivie d'un séjour de vingt-quatre heures dans l'obscurité avec transition graduelle à la lumière, a donné d'excellents résultats. Dans quelques cas, en dépit de tous nos efforts, ces symptômes d'irritation se reproduisent constamment. Alors, principalement si la myopie est rapidement progressive, l'état du malade est assez sérieux pour qu'il soit nécessaire de l'engager à ne pas choisir une profession qui nécessite un travail continu de près. Par-dessus tout, ces myopes ne doivent pas se faire hommes de bureau. Mais ces cas sont rares. Sauf quelques exceptions, les embarras disparaissent avant la vingtième année.

A une époque plus avancée de la vie, l'acuité de la vision, dans les hauts degrés de myopie, diminue quelquefois en peu de mois, de façon à causer beaucoup d'inquiétude. Alors l'hypérémie des bords de l'a-

trophie, ainsi que les signes concomitants habituels d'irritation, nous conduisent souvent à soupçonner l'existence d'une myopie progressive. Si, dans ces cas, l'ophthalmoscope ne révèle aucun changement organique dans la région de la tache jaune, nous obtenons presque toujours en quelques semaines, une amélioration considérable dans l'acuité de la vision par la saignée, d'après la méthode Heurteloup, pratiquée toutes les semaines, en tenant le sujet dans un jour modéré et en évitant toute application des yeux. L'usage des douches et des embrocations stimulantes, ou une dérivation sur le canal intestinal, et des pédiluves irritants peuvent au besoin être ajoutés à ce traitement. Il n'y a pas lieu de désespérer, même dans les cas où il existe des changements morbides appréciables dans la région de la tache jaune, tant qu'il n'y a pas un scotôme circonscrit qui empêche la vision directe.

Chez les per sonnes âgées de soixante ans et plus, avec M == — et même

I 1 de —, j'ai vu, en suivant ces prescriptions, l'acuité de la vision monter de —

ou — à - ou -, et devenir ainsi tout à fait suffisante pour la lecture et

l'écriture. Il en est tout autrement quand un scotôme circonscrit, perceptible dans la tache jaune, au moyen de l'ophthalmoscope, est vu aussi par le sujet. Cela indique un trouble profond dans le siège de la vision directe. Une cécité complète n'est pas particulièrement à craindre, mais on ne peut pas s'attendre à une amélioration de cette vision directe ; et si les deux yeux sont également atteintss il faut que le malade se résigne à ne pouvoir ni lire, ni écrire, ni s'occuper d'ouvrages minutieux. Les mêmes instructions conviennent dans les cas de choroïdite disséminée accessoire. Ici, il faut s'attendre à des améliorations et à des rechutes répétées. Après quelques années, le résultat devient en général si défavorable, qu'il est impossible de vaquer encore aux occupations ordinaires.

On trouve, en même temps, dans le corps vitré, des flocons sur l'origine desquels j'ai déjà parlé plus haut. D'ordinaire, on a l'habitude de prescrire, dans ces cas, de petites doses d'iode ou de mercure pendant un temps assez long. Je l'ai fait aussi bien des fois, mais je n'ose pas affirmer que j'en aie obtenu des résultats favorables. Nombre de malades se préoccupent de ces mouches beaucoup plus que cela n'en vaut la peine. S'il n'y a pas de lésion morbide déterminée qui menace la tache jaune, le pronostic est relativement favorable. Nous pouvons conseiller au malade de prêter à ces mouches le moins d'attention possible, et nous leur venons en aide en prescrivant des verres presque neutralisants construits de façon à modérer en même temps la lumière, afin que les ombres des flocons du corps vitré paraissent moins bien définies (1).

(1) Un trouble plus notable résulte de la présence d'opacités membraneuses du

On se plaint bien plus vivement de la photopsie persistante; mais heureusement cela arrive plus rarement. Elle se trouve surtout là où il y a une atrophie diffuse, et elle indique alors un état d'irritation du nerf optique. Outre le traitement ci-dessus, j'ai essayé différentes espèces de remèdes contre la photopsie et, parmi eux, des narcotiques, mais, autant que je me le rappelle sans résultat. Les plaintes fuient pitoyables en quelque cas, surtout chez des femmes nerveuses, et j'ai été souvent surpris qu'avec de tels signes d'irritation continuelle, l'acuité de la vision eût à peine diminué même dans le cours de quelques années.

Contre les complications les plus tristes de la myopie, l'épanchement de sang et le décollement de la rétine, le traitement est presque inefficace. Quand il y a des épanchements de sang dans le corps vitré, on peut s'attendre à les voir disparaître par la résorption, laissant derrière eux quelques flocons opaques et des membranes. La métamorphose par laquelle l'absorption a lieu est un procès spontané que la thérapeutique ne peut activer. Le médecin doit, par conséquent, se borner à de simples règles hygiéniques et à un traitement dérivatif et général approprié à chaque cas particulier. La pression au moyen d'un bandage appliqué par intervalles favorisera probablement l'absorption ; mais après avoir ôté le bandage, la pression intraoculaire est diminuée et les vaisseaux, comme le fait voir l'ophlhalmoscope, se montrent distendus ; le danger d'un nouvel épanchement doit se trouver ainsi nécessairement augmenté : Après des rechutes répétées, le corps vitré reste opaque, et le fond de l'œil est parfois tout à fait invisible.

Quelquefois, après des épanchements de sang répétés dans le corps vitré, il survient un décollement local de la rétine causé assurément, dans quelques cas, par la présence du sang entre la rétine et la choroïde. On peut aussi espérer une résorption partielle ; mais la partie de la rétine qui s'est détachée ne recouvre jamais ses fonctions. Le pronostic du décollement de la rétine par un liquide séreux, tel qu'il se présente souvent dans les hauts degrés de myopie, est un peu moins défavorable. L'irritation de la choroïde et la diminution de son adhérence à la rétine, qui résultent du déplacement de cette dernière sur la partie atrophiée et démesurément distendue de la choroïde doivent évidemment favoriser cet épanchement séreux. Dans des cas très-rares, l'absorption peut avoir lieu, et quelques médecins tâchent de l'activer au moyen de remèdes de toutes sortes, très-problématiques dans leur action (mercure, iode, dérivatifs, sudorifiques). Mais, en général, l'amélioration de la vue dépend de ce que le liquide s'affaisse au-dessous du siège de la vision directe, ou

corps vitré : les expériences les plus récentes de de Graefe discutent la question de savoir s'il faut, en pareil cas, s'attendre à quelque résultat favorable par l'intervention chirurgicale. (D.)

d'une diminution de la condition morbide des parties de la rétine qui bordent le décollement.

La rupture de la rétine est avantageuse, en ce sens qu'elle prévient le danger d'un décollement plus grand (1). Ce fait surtout a suggéré l'idée de diviser la partie décollée par une incision. Siebel avait déjà, antérieurement, conseillé d'évacuer le liquide en ponctionnant la sclérotique au sié°-c du décollement. Cette opération n'est accompagnée d'aucune difficulté, mais elle ne paraît pas offrir de grands avantages. L'incision de la partie décollée fut faite surtout par Adolphe Weber et par de Graefe (2) avec une aiguille à deux tranchants, portée de l'intérieur à travers le corps vitré. De cette façon, une communication fut établie entre le liquide épanché derrière la rétine et le corps vitré avec lequel il se mêlait, et la différence de pression, qui joue un certain rôle dans l'origine et le développement ultérieur de cette affection fut ainsi écartée. L'opération n'eut pas de suites fâcheuses. Dans quelques cas, au moins au début, on a observé de l'amélioration, mais l'expérience n'a pas encore décidé si et dans quels cas on peut s'attendre à un résultat favorable et permanent. Jusqu'ici on s'est servi presque exclusivement de cette méthode dans des cas anciens et presque sans espoir. L'expérience a démontré que l'extension d'un décollement commençant, et par conséquent l'abolition progressive de la vue, sont très-imminentes dans le staphylôme postérieur. Ceci justifie le praticien d'attaquer précisément ces cas avec plus de hardiesse dès le début. — Dans les cas de décollement récent de la rétine, en outre des mesures hygiéniques ordinaires, il faut proscrire sévèrement toute espèce de secousse et d'ébranlement du corps (voiture ou chemin de fer), aussi bien que tout exercice violent et tout travail pénible.

Pour faire ressortir ce que je viens de dire, je vais essayer d'esquisser en peu de mots les types de myopie que l'on rencontre le plus fréquemment.

Un faible degré de myopie peut échopper même a l'observation du sujet.

I. — - M. S... m'amène son fils^ âgé de quinze ans, qui, à cause de sa vue basse, aélé refusé à l'école militaire. « Ce garçon n'a pas la vue basse : il lit les caractères les plus petits au delà de la portée de sa main. » A la distance de 20 pieds, il ne reconnaît

que le n° GO, avec -il lit le n° 20 ; avec — — il ne le distingue pas mieux,

avec — — et surtout avec — — il le lit sensiblement moins bien. Par consémtei't 24 26 \

il a M = — , et le refus qu'il a subi est motivé. A l'ophllialmoscope, on distingue

(1) M. Liebreich en donne une bonne reproduction dans son Atlas d'ophthalmoscopie, t. VII, iig. 1.

(2) Comp. Arehiv fur OphthalmQlogie, t. IX, p. 85.

Wecker. — 2 e édit. il. — 51

à peine une trace d'atrophie ; mais la papille est rouge. Ce garçon a, dans ces derniers temps, travaillé très-assidûment, le soir, pour préparer ses examens, et cela avec un éclairage modéré. En cela il n'éprouvait aucun inconvénient. Cependant il a remarqué, dans ces dernières années, qu'il ne pouvait reconnaître les personnes d'aussi loin qu'auparavant. Mais il n'attribuait pas cette particularité à une vue basse, attendu qu'il pouvait voir distinctement les objets les plus fins à la distance de 2 pieds. — Je pense que la myopie augmentera encore un peu : pour l'empêcher d'augmenter notablement, faites travailler votre fils à un bon éclairage (principalement au jour), qu'il tienne la tête droite, à Iti" ou 16" d'un pupitre incliné, et que, toutes les demi-heures, il interrompe son travail pendant quelques minutes. J'ajoute : — « Courage, mon jeune ami : vous pouvez devenir tout ce que vous voudrez, excepté soldat (1). Vers l'âge de

dix-huit ans (avec M environ = — ) vous porterez des lunettes, vous travaillerez, et

vous les quitterez, pour le travail, à peu près à l'âge où d'autres personnes commencent

à en porter. »

Dans les degrés plus élevés de myopie, les personnes jeunes doivent tout de suite s'habituer à porter des lunettes.

II. — H... arrive, à l'âge de dix-huit ans, à l'université. Il a la vue basse et voudrait,

très-volontiers, si cela était permis, porter des lunettes pour mieux voir de loin. En

l'examinant, je trouve M = — , S= — , un croissant étroit près du nerf optique, 11' 20

une bonne amplitude d'accommodation, et, d'ailleurs, des yeux sains sous les autres

rapports. Avec — , il voit distinctement à 4" de distance, et lit sous mes yeux,

pendant un quart d'heure, sans trouble aucun. Pourtant, afin d'éviter sûrement l'asthé-

nopie s'il lisait plus longtemps, on ne lui donne actuellement que — — , lunettes dont

il estTparfaitement content et qu'il échange, un an plus tard, contre — — . Trois ans * 11

après,^il pensait ne plus voir, avec ces verres, aussi distinctement à distance. Je trouve

alors M — — , et ie n'hésite pas à lui donner . Dans aucune circonstance, en

portant ces lunettes, il n'éprouve aucun inconvénient, et je me hasarde à pronostiquer

que sa myopie ne fera plus de grands progrès.

Avec une diminution de l'amplitude de l'accommodation, on ne doit plus neutraliser la myopie.

III. — Le docteur L.., âgé de trente-sept ans, avecM= —, avec des yeux d'ailleurs

(1) En Angleterre et eh Allemagne, M n'empêche pas d'être soldat ; en Hollande,

les personnes atteintes de M jusqu'à — sont admises; elles sont refusées comme élèves

de l'école militaire lorsque M atteint à peine — •

sains, a, pendant ces douze dernières années, porté, de temps à autre, des lunettes

qiu corrigeaient environ -à - de sa myopie; mais toujours il a lu et écrit sans

verres. Le degré de sa myopie a, pendant ce temps, augmenté ; mais, à coup sûr, pas beaucoup. Il n'y a pas longtemps, il a consulté un opticien qui lui a dit de porter

— -, tout en lui conseillant de continuer à travailler sans lunettes. Le docteur L...

trouva immédiatement que ces verres lui étaient désagréables ; en se promenant et en regardant à distance, tout allait bien ; mais, à 2 pieds, il ne pouvait voir distinctement sans faire un effort, ce qui, en société, l'incommodait beaucoup lorsqu'il voulait regarder ses interlocuteurs, et dans maintes autres circonstances. Il me demanda ce qu'il fallait faire. Je lui répondis : — Si vous aviez commencé, dès l'âge de vingt-cinq ans, à porter des verres neutralisants, ou si vous aviez au moins fait usage de vos verres plus faibles, aussi pour le travail, vous n'éprouveriez aujourd'hui aucun am* barras avec des verres neutralisants, lorsque vous convergez pour une distance de '2 pieds, et même en accommodant vos yeux pour une distance de 1 pied. Vous êtes

maintenant contraint de porter des lunettes plus faibles ; par exemple — — , avec

lesquelles vous verrez encore très-distinctement à 3 pieds, et assez ^bien encore à une

grande distance. Vous êtes élancé, et, par conséquent, porté à vous courber en avant;

il est donc désirable que vous vous accoutumiez à porter des lunettes en travaillant;

mais elles ne doivent pas être, pour le moment, plus fortes que — — ; peu à peu,

leur force pourra être graduellement augmentée, et, peut-être, arriverez-vous, dans

quelques années, a vous accoutumer a — — , sans que leur emploi vous donne de l'a-

sthénopie. Dans ce cas alors vous pourrez facilement, sans aucun inconvénient, porter les

mêmes verres — en toutes circonstances, pendant une douzaine d'années.

Lorsqu'il survient des symptômes d'irritation, les yeux myopes ont besoin de repos.

IV. — Mademoiselle de D..., âgée de dix-huit ans, très-adonnée à la lecture ainsi

qu'au travail, s'est, à cet égard, complètement abandonnée à ses penchants, alors

même que ses yeux étaient devenus faibles et assez sensibles à la lumière. Maintenant,

surtout lorsqu'elle s'applique, le soir, elle éprouve bientôt des douleurs dans les yeux,

et c est pour cela qu'elle vient me consulter. Je constate M= - , S = — , une hvpéré-

mie capillaire du nerf optique et un croissant étroit, à double contour, demi-atrophié, à bords très-rouges. A l'extérieur, je remarque quelque injection des vaisseaux sousconjonctivaux. La mobilité latérale des yeux et leur convergence sont étendues et

libres. Sa mère porte M = -. La jeune dame se rappelle avoir eu, autrefois, une

vue bien plus nette pour les objets à distance : sous ce rapport elle a perdu, principalement pendant ces deux dernières années. — Pour le moment, elle ne doit ni lire ni travailler ; elle doit éviter une lumière intense : on lui prescrit de porter des lunettes à

vjrres ronds et bleus, de se donner, trois 'fois par jour, pendant cinq minutes, une douche sur les paupières fermées: elle doit en outre être assise, droite, avoir soin de se tenir les pieds chauds, se coucher de bonne heure et s'abstenir de toute excitation. Un mois après, les symptômes d'irritation paraissent avoir cédé. De son propre gré, elle quitte ses lunettes et recommence à travailler ; il en résulte que les douleurs reviennent au bout de quelques jours. Après une nouvelle période de repos, on lui permet, à la condition d'observer strictement les conseils donnés, et de porter des verres

—, — (avec lesquels elle voit distinctement à 18"), de toucher du piano pendant deux

heures par jour, les notes de son piano étant placées exactement à 18". Mais en outre,

on lui recommande, de se reposer quelques minutes tous les quarts d'heure. Un mois

plus tard, cette personne peut graduellement recommencer à lire un peu. On continue

de défendre tout à fait les travaux minutieux, de faire observer une très-grande réserve

pour l'écriture; d'autant plus qu'avec tout cela la malade refuse déporter des lunettes,

ce qui l'oblige à converger toujours fortement et à s'incliner beaucoup en avant. On

lui recommande soigneusement de tenir toujours l'objet qu'elle regarde à la plus grande

distance de la vision distincte. — Une année plus tard, cette personne se présente à notre

observation. La myopie s est accrue jusqu a ; parfois, quelque sensibilité des yeux a

engagé la malade à observer un peu plus strictement les conseils donnés, ce qui a prévenu des symptômes plus alarmants. La seule chose qu'on lui accorde, c'est délire avec modération sur un livre tenu à la main, et de jouer du piano, en se servant, pour

cela, de lunettes. On lui donne, pourvoir à distance, des verres Grâce à beaucoup de précautions, les incommodités qu'elle éprouve diminueront graduellement ;

mais il faut s'attendre a ce que, a l'âge de cinquante ans, la myopie ait atteint -, et à

ce que, à un âge plus avancé encore, l'acuité de la vue ayant plus baissé que dans les

conditions ordinaires, ses yeux seront encore sujets à d'autres accidents.

Un spasme de l'accommodation peut s'ajouter aux symptômes d'irritation.

V. — T. W..., âgé de dix-sept ans, a la vue basse depuis son enfance et s'est trouvé, pour quelque temps, incapable de faire un travail suivi, à cause d'une douleur rapidement croissante des yeux qui, à part cela, sont toujours très-sensibles. Je trouve une

myopie de — , un peu plus forte encore dans l'œil gauche. En outre, il existe une

hypérémie capillaire de la papille, en dehors de laquelle est un croissant complètement atrophié, blanc, nettement limité et d'une largeur de 8 millimètres, dans sa direction transversale (son axe) -, les vaisseaux rétiniens sont tendus ; il n'y a pas trace de choroïdite ; la pupille est étroite ; la convergence des lignes visuelles à 2" 1/2 est facile (il lit, par conséquent, aussi binoculairement) ; il existe à peine quelque injection sousconjonctivale ; les yeux ne sont pas proéminents4, les paupières sont saines; mais le sujet a de la tendance à les rapprocher, non-seulement afin de mieux voir, mais encore

à cause de quelque intolérance pour la lumière. 11 me montra des lunettes ■ qu'il avait

portées autrefois et dont il s'était servi aussi pour travailler ; mais, sur d'autres conseils, il les avait quittées, sans pour cela se trouver mieux. L'acuité visuelle ne

s eleve qu a — . Cette dernière circonstance, principalement, m engage a lui prescrire

une déplétion sanguine avec la ventouse de Heurteloup appliquée aux deux tempes, et de le laisser après, pendant vingt-quatre heures, dans l'obscurité. Après une transition graduée, au jour, on détermine de nouveau avec le plus grand soin et au moyen de

de la vue s'est accrue jusqu'à — . Une instillation d'atropine amène alors la myopie

à — . On tient encore le malade, pendant quelques jours, dans une pièce à demi 3,7

éclairée, et, plus tard, on a de nouveau recours à une déplétion sanguine double,

en même temps qu'on recommande rigoureusement l'observation des règles d'hygiène

déjà mentionnées à diverses reprises. De la sorte, au bout d'un mois, l'acuité de la vue

a atteint — , et la myopie reste fixée à — .On prescrit alors des lunettes 20 3,6

, pour les porter habituellement et même pour lire et écrire, à l'occasion, pendant

un quart d'heure, ce qu'on peut et doit faire à une distance d'environ 10". De temps

en temps, de faibles attaques de douleurs reviennent encore ; mais elles se dissipent à

la suite d'un repos absolu. Les lunettes sont, peu a peu, portées jusqu'à — Ces

verres, tenus tout près des yeux, mettent le punctum remotum à 14", ce qui est tout

à fait suffisant. — La forte convergence et la mauvaise attitude (qui n'avaient pas été

complètement corrigées par les lunettes — - antérieurement portées), ainsi qu'une

conformation myopique originelle très-élevée, avaient déterminé une congestion du nerf optique, avec diminution de l'acuité de la vue, spasme de l'accommodation et d'autres symptômes. Ces phénomènes cédèrent à un traitement assez énergique en évitant toute forte convergence, etc. ; grâce à l'emploi de verres convenables, ils ne revinrent plus avec la même violence. Cependant il faut s'attendre que la myopie continuera à être constamment progressive et, qu'à un âge plus avancé, l'acuité de la vue s'en ressentira. Ces yeux doivent, par conséquent, être toujours surveillés, et il importe au malade de choisir une position sociale qui ne réclame pas beaucoup d'application.

Pendant la jeunesse même, un très-haut degré de myopie peut occasionner de l'incommodité.

VI. — Mademoiselle S..., petite et déformée, âgée de vingt-sept ans, a des yeux proéminents dont tous les axes sont notablement agrandis (forme buphthalmique). Elle a des cornées en apparence petites, une sclérotique quelque peu bleuâtre, une

fente palpébrale large, une myopie de — — , et, après neutralisation de la myopie, une

acuité de la vue à distance de — — seulement. Dès l'âge de douze ans, sa vue basse

79â DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA REFRACTION.

lui causait des embarras, et elle alla constamment en augmentant jusqu'à ce que cette personne ne réussît plus à écrire et à lire des caractères relativement gros, tenus tout près des yeux. Elle ne le fait, bien entendu, qu'avec un seul œil, sans convergence. Elle accuse, en outre, des mouches volantes qui voltigent devant ses yeux et des phosphènes sous forme d'éclairs, principalement dans l'obscurité. L'ophthalmoscope montre une papille en apparence étroite, d'une couleur blanche, entourée d'une atrophié, semielliptique et irrégulièrement délimitée, des vaisseaux rétiniens tendus, un fond de l'œil d'un rouge clair, çà et là quelques taches jaunes et grises, avec des vaisseaux choroïdiens séparés. L'emploi de la ventouse Heurteloup et une hygiène rigoureuse des yeux n'amènent guère d'amélioration. La malade désire ne pas porter de lunettes: celles-ci, eu égard à la réduction de grandeur des images, n'ajoutent que fort peu à la netteté des objets. La malade trouve également fatigant de persister à lire de gros caractères avec ses lunettes : elle consent donc finalement à se borner à des ouvrages manuels, qu'elle réussit à faire par tâtonnements. Elle lit quelques mots avec un œil et sans

lunettes. Pour voir à distance, ce qu'elle préfère c'est un verre sténopéique — — . J'es-

sayerai actuellement un cône de Steinheil que je n'avais pas alors. — Dans ces circonstances fâcheuses, on ne doit s'attendre qu'à une aggravation ; les progrès du mal peuvent bien être ralentis par une bonne hygiène des yeux, mais ils ne sauraient être prévenus. Si les symptômes inflammatoires s^aggravaient, on pourrait encore, à l'occasion, trouver de l'avantage dans l'emploi de la ventouse Heurteloup.

L'apparition de fatigue pendant le travail indique une insuffisance des muscles droits internes.

VII. — Mademoiselle de R. .., âgée de dix-huit ans, est, depuis quelques années, fré*

quemment forcée d'interrompre son travail par suite d'une sensation de fatigue et de

tension qu'elle éprouve. Elle a essayé, mais en vain, différentes lunettes. Je constate

M = -, S= 1, avec l'atrophie en croissant ordinaire. D'ailleurs, les yeux sont sains,

ainsi que les paupières. Je soupçonne une insuffisance des muscles droits internes. Tandis que la malade lit, avec les deux yeux, à 6" de distance, je place un petit écran devant l'œil gauche, que je vois aussitôt se dévier en dehors. L'écran retiré, l'œil converge de nouveau suffisamment. Après quelques questions, j'apprends qu'au bout d'une demi-heure de lecture, l'œil gauche est toujours attiré en dehors, ce qui détermine une sensation désagréable, et que l'effort nécessaire pour vaincre cette déviation est plus pénible encore. Ainsi, cette malade a, elle-même, remarqué déjà l'insuffisance, sans avoir pu s'en rendre bien compte et sans en avoir parlé. En rapprochant un objet, elle converge jusqu'à 4", après quoi l'œil gauche se dévie rapidement et notablement en dehors. Néanmoins l'excursion des mouvements de latéralité semble normale, les yeux prennent également, en regardant de loin, une direction normale, qu'ils conservent si l'on cache l'un d'eux. Un prisme placé devant un des yeux, l'arête tournée en haut, donne des images doubles d'une flamme éloignée, sans déviation latérale, une des images étant presque directement placée au-dessus de l'autre. Un prisme de 6° dont l'arête est placée en dehors donne des images croisées qui ne disparaissent pas. Il s'ensuit que notre malade peut diverger un peu plus qu'à l'état normal et a, comparative-

1 , 1 ment, beaucoup trop de difficulté pour converger. Avec des verres de — — à — -, elle

peut, en regardant à une distance comprise entre 13" et 16", maintenir la convergence

beaucoup plus longtemps, mais d'une manière encore insuffisante. L'œil couvert se

dévie toujours encore directement en dehors. En combinant — — avec un prisme de

8°, il semble qu'on supprime la difficulté, et alors l'œil couvert ne se dévie guère de la direction qu'il a précédemment prise. Outre ces lunettes, on donne à la malade un

lorgnon avec de simples verres — — . Elle est très-satisfaite de ce dernier ; mais la combinaison des verres concave et prismatique la fatigue. Elle se prêterait volontiers à la ténotomie, dont il a été question ; mais comme il est probable que, pour le regard direct en avant, et surtout pour le regard latéral gauche, cette opération ne préviendrait pas les images doubles dans la vision des objets éloignés, je ne considère pas

la ténotomie comme indiquée. Je finis par prescrire des verres — — , dont les axes

soient plus rapprochés l'un de l'autre, et la malade préfère ces lunettes à la combinaison ci-dessus, toutes les fois qu'elle n'en a que pour une heure de travail. Elle prendra bien soin de ne pas employer ces verres pour la vue de loin ; car, vu la position des verres, elle serait alors contrainte de diverger un peu, ce qu'elle ne pourrait faire sans préjudice pour l'action musculaire de ses droits internes.

V insuffisance musculaire peut , quelquefois, être entièrement corrigée par la téno~ tomie.

VIII. — M.C., mécanicien, porte M=r -, et à part le croissant atrophique ordinaire,

les yeux sont sains et la vue bonne. Cependant son travail le fatigue rapidement et il

croit mal faire en continuant à se servir de ses yeux. Lorsqu'il regarde de loin, il ne

présente pas la convergence apparente ordinaire, mais plutôt semble diverger. Cela me

fait aussitôt penser à l'insuffisance des muscles droits internes. En l'examinant, on

remarque que, dans le regard indifférent de loin, il a de la tendance à diverger, ce qui

n'avait pas lieu lorsqu'il regardait fixement avec des verres — - Et pourtant, avec

— -' il pouvait, afin de voir simple, vaincre l'effet d'un prisme de 12° ayant l'arête

tournée en dehors, c'est-à-dire diverger notablement. Si, pendant la lecture à la distance de 8", on plaçait un écran devant l'un de ses yeux, celui-ci se tournait manifestement en dehors pour se reporter en dedans, après la suppression de l'écran, et ce mouvement semblait à peine plus étendu que celui qu'on observait précédemment, pour la vue à distance, après avoir retiré le prisme 12°. Par conséquent, l'insuffisance musculaire ne paraissait pas plus prononcée quand il s'agissait d'accomplir une certaine convergence que dans la vue à distance. La ténotomie était donc indiquée. Elle fut immédiatement pratiquée, d'abord sur l'œil gauche, puis, comme l'effet en était encore insuffisant, sur l'œil droit. L'effet obtenu fut alors excessif, de telle façon que les objets éloignés n'étaient vus simples qu'à la droite de la ligne médiane ; mais tout de suite, la

convergence à 8" s'effectua avec la plus grande facilité, et, quelques semaines après,

les images doubles disparurent, même pour la vue à distance. Le succès fut complet.

Il n'était plus question de fatigue, principalement après que le malade, sur notre avis,

se fut mis a porter des verres — — et qu'il eut commencé à s'en servir aussi pour le

travail.

Même chez des sujets d'un certain âge, l'amblyopie myopique peut } en grande partie , s'améliorer à la suite d'un traitement convenable.

IX. — M. M..., banquier, âgéde soixante-troisans, a passé sa vie à écrire. «Il a », ditil, « eu grand soin de s'abstenir de lunettes et n'en a pas moins peu à peu perdu presque entièrement la vue. » Pendant longtemps il avait encore été capable de lire avec l'œil gauche ; mais depuis quelque temps celui-ci est devenu pire que le droit. Je constate, dans

l'œil gauche, M = - avec S = — > dans le droit, M = avec S = - Ce der-

5 la 5,5 8

nier présente aussi une telle opacité du cristallin, que, sans cela, l'acuité visuelle serait encore passable. Au contraire, l'œil gauche présente une atrophie diffuse bien prononcée et une zone atrophique qui traverse la région de la tache jaune. J'exprimai mon regret que ces deux altérations ne fussent pas réunies dans le même œil, et, en même temps, l'espoir d'une amélioration de l'œil gauche, dans lequel la vue avait si sensiblement baissé en quelques semaines, sans épanchement de sang, sans décollement de la rétine et sans scotome fixe de la tache jaune. J'ordonnai un Uniment stimulant pour des frictions au-dessus des yeux, des pédiluves avec des acides minéraux, du rhamnus pour tenir le ventre libre, le repos des yeux, l'abstension de tout éclairage intense, l'usage de verres neutres, t, une fois par semaine, l'application à la tempe gauche de

la ventouie de Heurteloup. Au bout de trois semaines, l'acuité de la vue remonta à -,

et, en continuant ce traitement, ainsi qu'en appliquant une ventouse tous les quinze jours,

elle s'éleva jusqu'à près de un -' de telle sorte que le malade put, de nouveau, bien

lire des caractères ordinaires. On lui défend d'écrire; il lira sans lunettes, en tenant

son livre à la main, à la distance de 5", l'œil droit étant dévié en dehors. On lui donne,

pour voir de loin, un lorgnon de — -, pour s'en servir avec modération. Il a vécu

jusqu'ici sans porter de lunettes, et je ne trouve pas indiqué de lui en donner, dans sa

soixante-troisième année. Sans cela il aurait pu sans inconvénient se servir de — - ;

mais, vu la diminution de l'acuité visuelle, il ne devrait lire que sans lunettes, et heureusement dans ce cas la convergence n'a pas lieu.

Des scotomes localisés sur la tache jaune rendent bien la lecture et l'écriture impossibles, mais ne sont pas, pour cela, une menace de cécité.

X. — Le consul M..., âgé de quarante-sept ans, se présente avec toutes les allures d'une personne fortement myope : la nuque courbée, les fentes palpébrales serrées, les globes oculaires grands, et dont nous pouvons facilement constater l'exagération des axes. Sa

myopie date de la jeunesse et est d'origine héréditaire. Il a toujours beaucoup lu et écrit, habituellement avec des verres relativement faibles. Dans l'œil droit, la myopie

atteint actuellement 3s 3, S = -- ; dans le gauche, la myopie n'est pas moindre, mais

on ne peut la déterminer exactement à cause d'un scotome de la tache jaune. Celui-ci s'est développé dans l'espace de deux mois , au point que le sujet ne voyait plus l'objet qu'il fixait. Il était dans une disposition d'esprit désespérée et me demanda : « Dois-je donc devenir aveugle?» Je trouvai dans l'œil gauche, à l'ophthalmoscope, un croissant limité passablement étendu ; çà et là de l'atrophie diffuse, et sur la tache jaune une plaque grise et granulée, en partie couverte, en partie délimitée par des taches pigmentairesplus ou moins grandes, irrégulières et nettement circonscrites. Dans l'œil droit, le croissant était à peu près égal à celui de l'œil gauche, et le pigment de la tache jaune était faiblement granulé et irrégulièrement disséminé sur un fond plus pâle. Je pus alors lui répondre : — Ne craignez pas la cécité ; mais gardez-vous de toute application de vos yeux. Restreignez la lecture et l'écriture au strict nécessaire et ne vous y adonnez, à l'occasion, que pendant quelques minutes consécutives. Je ne puis vous dissimuler que votre œil gauche sera à jamais impropre aux travaux délicats et qu'il en serait de même pour le droit, si vous le fatiguiez. — J'ai l'habitude de ne faire connaître sans réserve au malade le danger de sa position que lorsque, pour l'éviter, il peut prendre des précautions efficaces. Il en est ainsi dans le cas actuel. Cependant, ce conseil ne me réussit pas. « Sa position ne lui permet pas de le suivre. » Il n'y avait aucune raison d'ajouter que, même s'il s'abstenait de tout travail, le développement progressif du scotome de l'œil droit ne pourrait être définitivement arrêté. Peu satisfait de mon avis, le malade consulta un oculiste étranger, qui lui promit et le convainquit qu'il le guérirait, même à l'œil gauche. Il passa toute une année chez lui, plein d'espoir et de confiance. Mais lorsque le second œil refusa son service pour la lecture, sa confiance commença à chanceler. Deux ans après, le malade vint me revoir. Un scotome s'était aussi développé sur l'œil droit, et tel qu'il lui était presque impossible de déchiffrer un mot. Il parut très-contrarié de n'avoir pas suivi mon conseil. Je lui fis les prescriptions d'hygiène ordinaires, et je pus lui déclarer, à sa satisfaction, que cet état n'empirerait pas beaucoup. Je crois vraiment qu'il restera toujours dans cet état et sera capable de se conduire librement et de distinguer de grands objets. On lui donne

des lunettes de

Le décollement de la rétine donne, en général, un pronostic désolant.

XI. — M. S..., âgé de quarante-trois ans, est, comme l'a été son père, extrêmement myope depuis sa jeunesse. Dans sa trente-deuxième année, il perdit, en grande partie, la vue de l'œil droit, où il se développa une cataracte. L'extraction de cette dernière détermina l'atrophie de l'œil. Tout à coup, la vue s'obscurcit aussi du côté gauche. Le lendemain, le malade vint me voir. Je constatai un décollement de la moitié interne de larétine, s'étendant vers le voisinage de la tache jaune. M. S... peut encore lire de gros caractères, mais plus ou moins bien, suivant les moments. Je pense qu'à une époque antérieure il s'est fait aussi dans l'œil droit un décollement rétinien, suivi d'une cataracte secondaire à laquelle on s'est attaqué, trompé par le reste de la perception lumi-

neuse, avec le résultat que nous avons dit. On fit, immédiatement, une déplétion sanguine avec la ventouse de Heurteloup, on prescrivit au malade du repos dans la position horizontale, et l'on établit une dérivation sur le gros intestin et les extrémités inférieures. Deux nouvelles déplétions furent faites ensuite et, grâce à elles, le malade parvint, au bout d'une semaine, à lire d'une manière satisfaisante. Néanmoins, le rétrécissement du champ visuel persistait comme auparavant. Peu à peu, M. S... reprit ses occupations ordinaires. De temps à autre on lui faisait une déplétion sanguine à la tempe; il menait une vie très-régulière, évitait la fatigue, les exercices excessifs, la lecture dans des voitures mal suspendues et voyageait, autant que possible, en bateau. Mais il put continuer à lire son prix-courant et autres papiers d'affaires dont la connaissance lui était indispensable. Il préférait ne pas sortir avec des verres neutres, parce que, avec ces lunettes, il ne pouvait se diriger dans la rue: en effet, on constate, à un éclairage faible, une augmentation de la torpeur et du rétrécissement du champ visuel. Au bout de six mois, le décollement a descendu davantage, suivant les lois de la pesanteur, et, en même temps, le rétrécissement du champ visuel s'est déplacé, sans, pour cela, cesser d'affleurer en dedans la fossette centrale. — Un an après, la lecture est devenue plus difficile et l'usage de la sangsue artificielle ne procure que peu de soulagement. Actuellement, presque deux ans après le début du décollement, il existe des traces manifestes de cataracte : des mouches volantes avaient déjà été constatées quelque temps auparavant dans le corps vitré, sans que cependant on ait vu de rupture à la partie décollée. Il est certain qu'on ne peut prévenir les progrès de la cataracte. Quand elle sera complète, il sera de notre devoir de chercher â l'extraire ; si toutefois le décollement ne semble pas avoir fait beaucoup de progrès. Quoi qu'il en soit, nous sommes contraints de donner un pronostic fâcheux, car nous pouvons à peine espérer prévenir à la longue une cécité absolue.

Un décollement rétinien circonscrit peut rester longtemps stationnaire .

XII. — M. V. de W... , âgé de vingt-trois ans, a M = — sur les deux yeux, avec un

croissant étroit, nettement délimité et complètement atrophié. Depuis des années le travail lui était pénible et il n'aimait pas ses lunettes. Il y a quelques mois, son œil droit empira et beaucoup, au point qu'il avait de la peine à lire avec cet œil. Je trouvai, de ce côté, une papille rouge et une procidence de la rétine, circonscrite, peu étendue, arrondie, plissée, mobile et de couleur bleuâtre, avec rétrécissement du champ visuel correspondant. Après les déplétions sanguines artificielles, pratiquées à la tempe, et sous l'influence d'une hygiène oculaire rigoureusement observée, l'acuité visuelle

s'éleva, en un mois, de — ■ a — . Dans l'autre œil, elle alla même jusqu'à -. Je fis au

malade des représentations sérieuses, lui disant qu'il ne pourrait conserver sa vue que

s'il menait une vie régulière et faisait un usage très-modéré de ses yeux. Je lui permis

de lire au plus quatre fois par jour, une demi-heure chaque fois, ce qu'il réussit à faire

binoculairement avec des verres — -—. Ces mêmes verres purent être portés d'une

manière permanente, et il fut permis d'y superposer par moments, pour voir nettement a distance, un lorgnon de — — . Deux ans plus tard, le malade revient: il se trouve

dans les mêmes conditions. Peu de temps après, on me fait demander, par les parents d'une jeune fille qu'il désirait épouser, s'il courait le danger de devenir aveugle. Ma réponse, que je déclarai ne vouloir donner qu'avec le consentement du malade, fut la suivante: — « M. de W... est très-myope : en rapport avec sa vue basse, il est survenu dans l'œil droit une altération qui, si elle augmentait de proportion, pourrait abolir la vue de ce côté. Cependant, depuis deux ans le mal est stationnaire et l'on peut espérer qu'il restera tel longtemps encore, sinon jusqu'à un âge très-avancé. L'œil gauche ne présente rien de particulier que sa structure myopique ; mais l'expérience prouve que lorsqu'un décollement de la rétine s'est développé d'un côté, l'autre œil étant myope à un égal degré, il n'est pas rare que ce dernier soit pris de la même manière. Eu égard au degré de la myopie et à son caractère stationnaire, il n'est cependant pas probable que l'œil gauche soit atteint, si les conseils donnés sont soigneusement observés. » Six mois après, M. V. de W... me présenta sa jeune femme. Je lui dis encore une fois combien il était nécessaire qu'il prît soin de sa personne, sous tous les rapports. Depuis il s'est écoulé plus de sept ans; son état est en général stationnaire, aussi sa myopie n'a que très-faiblement augmenté.

Celui qui, avec une myopie modérée, a soin de ses yeux, n'a rien à redouter, à une époque plus avancée de la vie.

XIII. — M. M. ., un confrère et ami âgé de cinquante-deux ans, quilit et écrit beaucoup,

a, pour le faire, employé deslunettes — -, par lesquelles sa myopie est exactement neutralisée. En même temps S= 1. Jusqu'à présent il a aussi gardé ses lunettes pour voir les objets rapprochés : il ne les retirait, pour quelques minutes, que lorsqu'il s'agissait de distinguer quelque chose dans le demi-jour, alors que d'autres sont forcés d'employer des loupes. Dans ces derniers temps, il observa qu'en voulant voir de petits objets très-rapprochés, instinctivement il ôtait ses lunettes. — Est-ce que, le soir, vous continuez, sans en éprouver d'embarras, à travailler avec vos lunettes ? — Comme je m'y attendais, il répondit : « Seulement quand l'éclairage est bon et quand le caractère n'est pas trop petit. » — Alors, lui dis-je, le moment approche où il faudra diminuer la concavité de vos verres, en proportion du degré des verres convexes dont vous auriez

besoin à votre âge, si vous n'étiez pas myope. Ainsi, le soir, prenez — — , et plus tard,

des verres encore un peu plus faibles, et vous serez peut-être satisfait de les porter

constamment, même en ne voyant pas les objets éloignés aussi nettement qu'avec — -.

Une fois devenu vieux, vous aurez deux paires de lunettes : pour le travail et

pour l'usage habituel. Enfin vous finirez par lire sans lunettes et vous arriverez même, lorsque l'acuité de votre vue diminuera, à vous servir de verres convexes. Votre myopie

diminuera en effet un peu, elle descendra peut-être à — . Alors vous vous trouverez,

comme un homme très-vieux, mais robuste et bien portant, encore parfaitement satisfait

de porter des lunettes — a r ou — — . 10 18

Dans certains cas rares, un décollement de la rétine, qui s'est produit dans un liaut degré de myopie, peut être guéri, d'une manière permanente, par une opé~ ration (par M. L. Rydel) .

XIV. — L.P..., âgé de vingt-six ans, serrurier, est, depuis l'enfance, très-myope. Au commencement de 1864, il reçoit sur l'œil droit plusieurs coups de poing, d'où s'ensuivent des ecchymoses des paupières qui disparaissent en quinze jours, sans laisser de traces. La faculté visuelle n'est pas altérée. Seulement trois semaines après le traumatisme, le 27 avril au matin, le malade est surpris en s'éveillant de voir tout à fait trouble de cet œil, comme à travers un voile. Il ne peut pas dire si la vision a été différente dans les diverses directions du champ visuel. Le 29 avril, on l'admet, avec un décollement de la moitié inférieure de la rétine droite, dans le service du professeur Jaeger. Le lendemain, la rétine était réappliquée et ne présentait qu'un faible trouble de transparence. Le 6 juillet, le décollement se reproduisait et il durait encore le 2 août, jour de la sortie du malade. Le 6 octobre, le malade fut de nouveau reçu avec le même diagnostic dans le service du professeur Jaeger, à cause d'une diminution sensible de sa vue. Il reste en traitement dans ce service jusqu'au 13 février 1865. Pendant ce temps, d'après des rapports oraux, l'image oplithalmoscopique offrit de notables variations : tantôt, la partie décollée paraissait fortement bosselée et faisait une forte saillie ; tantôt au contraire, elle était sensiblement affaissée. Le 18 février 1865, le malade fut reçu à la clinique du professeur Arlt. L'examen démontre dans les deux yeux une structure fortement myope: le droit avait une tension un peu plus faible, et était dévié de plus de 2 millimètres en dehors ; sur la cornée se voyaient d'anciennes taches grosses comme des pointes d'aiguille. L'ophthalmoscope démontre sur les deux cô-

tés M = -, une atrophie de la choroïde autour du nerf optique, une raréfaction trèsétendue de cette membrane et des amas irréguliers de pigment gris noirâtre dans ses parties périphériques. Dans la partie postérieure du corps vitré, d'ailleurs transparent, existent quelques opacités membraneuses en forme de toile d'araignée, fortement translucides et en partie fixes. La moitié inférieure de la rétine droite est décollée presque jusque vers la papille, peu soulevée, faiblement grisâtre et traversée de légers plis qui vacillent quand l'œil se meut.

L'œil gauche lit le n° 1 de Jaeger, l'œil droit difficilement le n° 8 à 3" de distance. A 20 pieds, le gauche ne distingue pas le n° 200 de Snellen, mais il y réussit avec

— - ; l'œil droit compte les doigts à 3 pieds de distance et avec — - à h, pieds. Il

n'existe pas de rétrécissement du champ visuel ; mais, dans la partie supérieure de ce dernier, l'œil droit ne compte les doigts qu'à 5" ou 6''' de distance, et avec incertitude. Par conséquent il y a abaissement de la sensibilité rétinienne dans la moitié inférieure de la rétine.

Le 23 février, section de la partie décollée ; après avoir dilaté la pupille, on introduit une aiguille courbe de Rosas à environ h millimètres de distance du bord inférieur et externe de la cornée, à travers la sclérotique, on la fait pénétrer de plusieurs lignes et on lui fait exécuter des mouvements de levier en trois sens différents, après quoi on la retire. Rien ne s'écoule de la plaie. Randeau compressif. Faibles picotements dans la soirée.

Le 23 février, injection ciliaire forte, sécrétion abondante de larmes ; sensibilité exagérée pour la lumière ordinaire. La pupille est large. Le soir, on fait, avec beaucoup de succès, une injection sous-cutanée de morphine contre de violentes douleurs survenues dans l'œil et le front.

Le 24 février, nuit calme, irritation de l'œil plus forte encore que la veille, mais qui diminue rapidement à partir de ce jour.

Le 26 février, l'examen ophthalmoscopique dénote une réduction notable du décollement, en étendue et en hauteur, un éclaircissement de la partie décollée, de faibles opacités diffuses du corps vitré. II n'est possible, ni cette fois, ni une autre, de constater la perforation. Pas de pansement.

Le 1er mars, le malade lit rapidement le n° 4 à 3 pouces, compte les doigts à 4' ', avec — - ^ à 8', en haut sans verres, à 2'.

Le 10 mars, à part un déplacement parrallactique un peu plus sensible d'un seul Vaisseau, il n'est pas possible de découvrir trace de décollement dans tout le tiers inférieur de la rétine.

Le 18 mars, le malade lit assez couramment le n° 2 à 3" de dislance, quelques mots

du n° 1 ; avec — - il compte les doigts à 11 pieds; en haut, rien de changé.

A sa sortie, le 4 avril 1865, le vaisseau rétinien susmentionné ne présente qu'à l'extrême limite du champ visuel ophthalmoscopique un déplacement parallactique un peu plus sensible. La rétine n'est nullement trouble et la vision centrale et périphérique se comporte comme nous venons de le dire. Les opacités diffuses du corps vitré ont complètement disparu.

Lors d'une nouvelle présentation, le 10 avril 1866, l'état fonctionnel est le même, l'ophthalmoscope ne révèle plus trace de décollement ou de trouble de transparence de la rétine. La conductibilité de cette membrane n'est altérée dans aucun sens.

C'est à Kepler que nous devons les premières notions sur la nature de la myopie. C'est lui qui a jeté les fondements de la dioptrique en général, et en particulier de la dioptrique physiologique. L'influence que les lunettes ont exercée sous ce rapport est extrêmement remarquable. J'ai montré plus haut déjà que ces verres comptent parmi les instruments les plus indispensables aux hommes. J'ai prouvé l'importance qui leur revient dans l'histoire de la science, en rappelant qu'ils ont conduit à la découverte et du microscope, et du télescope. Je vais encore plus loin, et après une étude sérieuse des ouvrages de Kepler, je crois pouvoir affirmer que le développement de la dioptrique physiologique a pris son point de départ dans la connaissance de l'action des lunettes. Vers l'année 11Q0, Alhasen démontra (Opiicœ Thésaurus, Bas'ùesd, 1572) que l'œil n'est pas la source de la lumière, mais que cette dernière vient des objets visibles et pénètre dans l'œil. Néanmoins cet auteur avait sur la formation des images dans l'œil des idées complètement inexactes. Chose plus étonnante, il en fut de même de Jean-Baptiste Porta, qui, tout en comparant l'œil à la chambre obscure dont il était l'inventeur, pensait que les

images se forment sur la surface antérieure du cristallin (voyez sa Magia nuturalis^ 1558 (?) et son ouvrage De refractione opiices parte, librinovem. Neapolis, 1593). Son contemporain, Maurolycus (Photismi de lumine et umbra. Ven., 1575), arriva à des idées plus exactes. Cet auteur pense qu'on doit comparer le cristallin à une lentille convexe ordinaire ; il s'imagine qu'il est plus convexe chez les myopes, plus plat chez les presbyopes, explique l'action des verres convexes et concaves, et, néanmoins, afin d'éluder le renversement des images sur la rétine, il propose une théorie absolument confuse de l'action du cristallin et fait tomber les images sur la surface du nerf optique, sans même faire mention de la rétine.

Ce fut dans l'année 1601, comme le rapporte Kepler lui-même, que D. Ludovicus L. B. de Dietrichstein lui posa cette question : Pourquoi les personnes à vue longue voient-elles mieux les objets rapprochés avec des verres convexes, alors que celles à courte vue voient plus distinctement les objets éloignés avec l'aide des verres concaves? Kepler ne connaissait pas l'ouvrage de Maurolycus. Tout ce qu'il put d'abord répondre, c'est que les verres convexes agrandissent les objets rapprochés. Mais de Dietrichstein ne se tint pas pour satisfait et objecta que la question ne portait pas sur la grandeur, mais sur la netteté ; attendu qu'autrement les verres concaves, qui rapetissent les objets pour tous les yeux, ne sauraient être d'aucun secours. Lorsque enfin Kepler, après trois ans de recherches, se trouve en état de donner une réponse : « Responsum » , dit-il, « si non satis clarum et indubium, satis certe tardum», le ton reconnaissant de ses paroles montre combien vivement l'avait aiguillonné la demande de celui qu'il nomme « Msecenatum meorum prœcipuus » . Nous trouvons la réponse de Kepler dans ses Paralipomena ad Vitellionem quitus Astronotniœ pars optica traditur, etc., Francofurti, 1604, pag. 201. Mais nous y trouvons encore bien d'autres choses. Il est évident que Kepler, et lui-même l'avoue, ne pouvait d'abord pas trouver une réponse à la question qu'on lui proposait, par la raison qu'il n'avait pas une idée juste sur la vision. C'est ici pour la première fois qu'il est question du renversement de l'image sur la rétine, fait que démontrèrent, quelques années plus tard, les curieuses expériences de Scheiner. Pour prouver la réalité du phénomène, Kepler s'appuya sur de bonnes raisons et il l'interpréta en disant que les rayons émanés de chaque point de l'objet se réunissent de nouveau en un point de la rétine, par suite de la réfraction qu'ils éprouvent sur la cornée, et principalement en traversant le cristallin. Kepler savait aussi que pour donner lieu, sur la rétine, à une image nette, l'objet doit se trouver à une distance déterminée (Propositio XXVIII ), et c'est à cela que se rattache la réponse sur l'action des verres de lunettes. Elle se formule ainsi : Comme, chez les personnes à vue courte, les cônes de lumière émanés de chacun des points d'un objet rapproché se réunissent sur la rétine, et comme, chez les sujets à vue longue, au contraire, la même chose a lieu pour les cônes lumineux émanés d'un objet éloigné, de même les rayons de chaque cône, après avoir été réfractés par des verres concaves, prennent la même direction que s'ils venaient d'un point plus rapproché, et, inversement, après réfraction par des verres convexes, celle qu'ils auraient eue s'ils étaient partis d'un point plus éloigné. Cette explication ne laisse, on le voit, rien à désirer. Montucla appelle l' Astronomiœ pars optica, « un ouvrage plein d'idées neuves et digne d'un homme de génie, mais dans lequel il ne faut pas chercher cette précision qui caractérise ceux de notre siècle. C'est ce qu'on ne saurait dire du livre de Kepler, intitulé: Dioptrice, seu demonstratio eorum quœ visui et visibilibus propter Conspicilla

non ita pridem inventa accidunt. Augustœ Vindelicorum, 1611, ouvrage, à ce qu'il semble, trop peu connu, — je ne l'ai trouvé cité ni chez Montucla, ni chez Priestley ( The History and présent state of discoveries relating to vision, light and colours. London, 1772), — mais dans lequel la dioptrique et spécialement la dioptrique physiologique est traitée avec clarté et précision. C'est là que nous trouvons, pour la première fois, démontrée la nécessité d'un changement de forme pendant l'accommodation.» Il n'est pas possible, est-il dit dans sa « Propositio LX1II », que, si la rétine conserve toujours dans l'œil la même situation, cette membrane puisse recevoir des images nettes des objets éloignés et des objets rapprochés ; et, cela bien établi, nous lisons dans la Proposition LXIV : « Les uns voient distinctement les objets éloignés et indistinctement les objets rapprochés (presbyopes) ; d'autres voient nettement les objets rapprochés et confusément les objets éloignés (myopes) ; d'autres voient mal de près et de loin (divers états morbides); quelques-uns, enfin, voient bien de loin et de près. «De ces derniers l'auteur dit : aOculum et sanum liabent et figura mobilem, » c'est-à-dire ils accommodent pour des distances différentes au moyen d'un changement de forme de l'œil. « Qui vero alterutra, poursuit-il, solum distincte vident, oculum habent sanum quidem, sed jam indurescentem, adsuefactum et quasi senilem.n Ces paroles il les applique aussi bien aux myopes qu'aux presbyopes, et met les uns et les autres sur la même ligne. Il a donc, bien que myope lui-même, méconnu l'accommodation des myopes. Kepler développa son idée sur l'origine de la myopie d'une manière plus explicite encore, dans les^termes suivants : « Celui qui, pendant sa jeunesse, s'exerce à voir des objets rapprochés et des objets éloignés, devient, dans sa vieillesse, presbyope, attendu que l'exercice diminue avec les années, et que la position parallèle des axes visuels est la plus naturelle ; mais celui qui, dès l'enfance, s'occupe d'études ou de travaux délicats, s'habitue vite à l'examen attentif d'objets rapprochés, et cela va croissant avec le3 années, en sorte que la vision des objets éloignés devient de plus en plus incomplète. » Ainsi, aux yeux de Kepler, la myopie consiste dans l'état d'accommodation par rapport aux objets rapprochés, devenu immuable par suite d'un exercice partiel ou exclusif (oculus indurescens adsuefactus et quasi senilis). Et en quoi pour Kepler, cet état consiste-t-il ? L'auteur explique l'accommodation en disant que la rétine change de place et se rapproche ou s'éloigne du cristallin ; il doit donc avoir admis que, chez les myopes, la rétine se trouve à une plus grande distance du

Par ce qui précède, nous voyons que Kepler considérait la myopie et la presbyopie comme deux états opposés, et, à son point de vue, cela était complètement logique car il n'admettait, dans ces deux états, aucune accommodation.

La vision des myopes fut encore plus étudiée et mieux expliquée par Scheiner (voy . son ouvrage : Oculus, 1625), et surtout, à une époque plus rapprochée, par Dechales (voy. p. 747). Cependant l'erreur de Kepler prévalait toujours; ou, pour mieux dire on n'arrivait pas à combler la lacune par lui laissée. On négligeait de remarquer que les myopes sont pourvus d'une accommodation. Il est difficile de comprendre que les oculistes, en prescrivant des lunettes neutralisantes, prescription pour laquelle on donna des règles presque complètement justes, aient pu méconnaître l'existence de l'accommodation chez les jeunes myopes ; et cependant je n'ai pas pu me convaincre qu'aucun auteur du xvne siècle en ait fait directement mention. Je trouve cette notion pour la première fois, clairement exprimée chez Robert Smith (voyez ses Remarques

page 2, à la lin de son Complète System of Optics, Cambridge, 1738, vol. II). Nonseulement il fait remarquer qu'un myope est capable de -voir distinctement des objets distants et rapprochés au travers des mômes lunettes ; mais encore il montre qu'il n'est pas besoin, pour cela, de plus d'accommodation que n'en emploie l'œil myope dépourvu de verres dans le champ restreint dont il dispose alors. L'accommodation dans les yeux myopes une fois démontrée, on aurait dû cesser de considérer la myopie et la presbyopie comme deux états opposés.

Le point le plus important qui restât encore à étudier était la base anatomique, la cause réelle de la myopie. Sous ce rapport, on ne trouve chez les anciens auteurs rien de précis ; apparemment ces derniers n'attachaient pas à ce sujet l'importance qu'il a. C'est pourquoi ils négligeaient de l'étudier sans prévention d'esprit, et ils se contentaient d'énumérer toutes les déviations qui auraient donné lieu à la myopie, mais dont l'existence ne fut pas démontrée. Parmi les déviations de l'état normal qui sont surtout mentionnées, nous trouvons un excès d'épaisseur du cristallin, une trop grande convexité de la cornée et un axe visuel trop long. Il fut aussi question de changement dans les coefficients de réfringence, et d'une anomalie de position du cristallin, et lorsque, après les physiciens, les oculistes eux aussi commencèrent à prendre part à la discussion, on ajouta encore à cette énumération un épaississement de la surface postérieure de la cornée, un accroissement du coefficient de réfringence du corps vitré (bien que ce dernier soit précisément de nature à produire l'effet contraire), une large pupille et même une certaine « turgor vilalis ». L'histoire n'a pas à s'occuper de toutes ces opinions complètement arbitraires. Elles ne méritent d'être signalées que lorsqu'elles sont, en partie du moins, fondées sur des observations, et celles-ci ne firent pas absolument défaut. C'est ainsi que Boerhaave (1708), dans ses leçons « De morbis oculorum, prœlectiones publicœ, éd. altéra, p. 211, Gôttingœ, 1750 », publiées d'après les manuscrits de quelques auditeurs de Iialler, s'exprime en ces termes : « Infinita sunt in oculo, nec unquam exp/icauda quœ hos effectus (myopiatn) faccré possunt^ duas vero saltem scepissime observatas causas hic proponemus, » et ces causes, il les nomme : 1° nimia oculi longitudo; 2° corneœ convexitas nimia. — En réalité, ces deux conditions sont plus qu'une fiction optique. Par suite d'un excès de profondeur de la chambre antérieure, la cornée des myopes, vue de côté, parut plus convexe, et assurément ce fut aussi un objet d'observation que, chez les sujets myopes à un haut degré, le globe de l'œil est souvent grand et proéminent.

Ces deux conditions, nous les trouvons déjà signalées par des auteursbien antérieurs à Boerhaave. D'autres indiquèrent, plus tard, même la forme ellipsoïdale, ovale de l'œil myope (Gendron, Traité des maladies des yeux, Paris, 1770, tome II, p. 359). Mais cettecause n'était pas encore, en général, suffisamment mise en évidence, et jusqu'à ce dernières années aucune opinion n'était encore considérée comme irréfragablement exacte; deGraefe même reconnaît qu'avant d'avoir examiné des yeux atteints de staphylôme postérieur, il était porté à rechercher dans le corps vitré la cause de la myopie (Arch. f. Ophtli., 1854,1, 1, p. 399). J'ajouterai que Mackenzie [A practical treatise on the Diseases of the Eye, 1. éd. 1830, p. 718) écrit qu'une « preternatural elongation ofthe eyeball » appartient aux «efficient causes of myopia, and has eveu been regarded by some as the only admissible cause », mais j'ignore à qui il fait ainsi allusion.

APPENDICE DU CHAPITnK VII. 805

Il est actuellement bien évident pour nous qu'un progrès fut accompli, le jour où, laissant de côté toutes les autres causes de myopie invoquées, on n'admit qu'un excès de longueur de l'axe visuel. Ce fut en 1801 que, pour la première fois, Scarpa constata anatomiquement dans deux yeux de femme (voyez p. 730) cette élongation, qu'il décrivit sous le nom de staphyloma, parce qu'il reconnut une extension morbide. C'est là peut-être la raison pour laquelle Scarpa ne songea pas à mettre en relation avec la myopie la déviation qu'il constatait; car on était alors bien éloigné de penser qu'il se rattachait à la myopie un état d'atrophie. Plus tard, de Ammon (Zeitschrift fur Ophthalmologie, 1832) fit la remarque que le staphyloma posticum Scarpœ n'est pas si rare qu'on l'avait cru, et que, en généra], la distension est à son maximum dans la région du pôle poslérieur. Cependant lui non plus ne chercha pas de relation entre le staphylôme et la myopie. Le premier qui déclara avoir trouvé, sur le cadavre, l'œil d'un myope en forme de poire, est Ritterich, 1839. Mais ce n'est qu'à la suite des recherches d'Arlt (voyez p. 730), qui, en 1854, trouva sur différents yeux myopes un allongement démontrable de l'axe visuel, produit par l'extension de la paroi postérieure, que le rôle important que joue, dans la myopie, celte extension, fut étudié, et que par des nécropsies on prouva la constance de cette dernière dans la myopie. A ce résultat contribua, sans doute, pour beaucoup ce fait que, après la découverte de l'ophthalmoscope, on reconnut, de divers côtés (v. Grœfe, l. c. ; Jœger, Sitzungsberichte der Wiener Akademie, 27, 4, 1854), les altérations particulières du fond de l'œil des myopes, altérations qui sont évidemment en corrélation avec l'extension du segment postérieur du bulbe. De Grœfe avait même déjà, en 1854 (/. c, p. 394), examiné deux yeux dans lesquels il avait reconnu avec l'ophthalmoscope l'atrophie caractéristique {sclerutico-choroiditis posterior), et où il avait trouvé pour longueur de l'axe visuel 29 et 30,5mm.

La question était maintenant de savoir si la myopie devait être, dans tous les

cas, attribuée à un allongement de l'axe visuel. Dans les plus hauts degrés du mal, cela

était indubitable. De Grœfe établit aussitôt que, de tous les sujets qui, pour neutraliser

leurmyopie,avaientbesoindeverresde a , 90 0/0 présentaient, dans toutes

les circonstances, l'altération caractéristique du fond de l'œil. D'autres auteurs confirmèrent la fréquence de cette coïncidence, ou la constatèrent indépendamment de de Grœfe. J'acquis bientôt moi-même la conviction que le rapport ci-contre est encore plus voisin de 100 0/fj. Je constatai qu'en fait, si l'on excepte certains cas rares d'extension morbide de la cornée, le croissant atrophique ne manque jamais dans Ips hauts degrés de myopie, et que si, dans les moyens degrés, on ne l'aperçoit pas encore pendant la jeunesse, il se développe toujours, et même sans augmentation de la myopie, avec les progrès de l'âge, ce qui conduit à admettre que, même dans ces cas, l'excès de longueur de l'axe visuel existait originellement. D'après cela, il était très-invraisemblable que la cornée ou le cristallin jouassent un rôle quelconque dans la production de la myopie. En ce qui concerne la cornée, cela est actuellement démontré par un grand nombre de mensurations (voyez p. 493). Peut-on en dire autant du cristallin, ou bien une certaine forme de myopie acquise (Pësiopie) dépend-elle de cet organe (Stelhvag, Jacger) ? C'est ce qui semble actuellement encore pour le moins très-douteux (p. 715). Il est certain, du reste, que la myopie type dépend d'une trop grande longueur de l'axe visuel.

Wecker. — 2* ÉDIT. II. — 52

Quant au mode de développement de l'anomalie, de Graefe considérait tout d'abord l'extension de l'oeil comme le résultat d'un procès inflammatoire. Stellwag (die Accommodationsfehler des Auges, Wien, 1855) démontra qu'elle peut être déterminée par un défaut congénital de conformation. — A la même époque, plusieurs auteurs observèrent et reconnurent les altérations morbides secondaires. — • Je déterminai, en collaboration avec le Dr Doyer (voyez §§ 15 et 31). la position du centre de mouvement dans les yeux myopes. — Antérieurement, j'avais déjà remarqué le changement de direction qui s'opère dans la ligne visuelle par suite du déplacement de la tache jaune (p. 740). — De Graefe étudia les mouvements de l'œil myope et la relation qui existe entre la myopie et l'asthénopie musculaire (Archiv, 1862); je contribuai aussi à démontrer le lien qui rattache à la myopie le strabisme divergent (§ 3). Enfin, M. Gillavry (Over de hoegrootheid van het accommodatie-vermogen, Utrecht, 1858) commença, d'après mes indications, des recherches sur l'amplitude relative d'accommodation des myopes, recherches que je poursuivis seul et dont les résultats furent appliqués à l'usage des lunettes. — L'étude anatomique des yeux myopes, à laquelle Arlt et de Jseger ont apporté un sérieux contingent, laisse encore beaucoup à désirer.

Tout récemment aussi, on a commencé, dans les recherches entreprises sur les mouvements des yeux, à tenir compte de l'état de réfraction de ceux avec lesquels les expériences sont faites (voyez Berthold, Veber die Bewegungen des kurzsichligen Au' ges, in Arch. f. Ophth. XI, 3, p. 107). Par là on est entré, croyons-nous, dans la voie qui doit nous conduire au but souhaité. En effet, pourquoi tant d'excellents travaux relatifs à l'optique physiologique sont-ils restés complètement stériles? Cela tient justement à ce qu'on a négligé de faire connaître les qualités des yeux mis en expérience, et qu'il est, par conséquent, impossible de distinguer, dans les résultats, ce qui est individuel de ce qui peut être accepté à titre de fait général.

CHxlPITRE VIII.

Astigmatisme, As.

Par le Dr EMILE JAVAL (1).

§ 33. — Définition et fréquence de l'Astigmatisme.

Les deux défauts de structure dont il a été question jusqu'ici, la myopie et l'hypermétropie, ne sont pas, à rigoureusement parler, des défauts

(1) Dans la première édition de ce livre, j'avais essayé de traiter à fond la question de l'astigmatisme. Quelques lecteurs s'étant plaints du caractère trop scientifique de mon travaille l'ai remanié entièrement en laissant de côté toutes les discussions théoriques et en insistant davantage sur les applications pratiques. Malgré les additions qui portent surtout sur les procédés de détermination, la nouvelle rédaction occupe bien moins de pages que celle qu'on peut lire dans la première édition.

ASTIGMATISME. 807

de réfraction. Un œil peut être trop long ou trop court sans que son appareil réfringent soit vicieux. En effet, reportons-nous à la comparaison classique de l'œil avec une chambre noire de photographe. Si cet instrument est trop long ou trop court, c'est à l'ébéniste que nous nous adresserons pour le faire mettre en bon état. Il n'en sera plus de même si, malgré la mise au point ia plus soigneuse, nous ne pouvons pas obtenir d'images nettes sur le verre dépoli ; c'est alors à l'oplicieu que nous aurons recours. — On peut réunir sous le nom à' astigmatisme tous les défauts de l'appareil réfringent oculaire, considérés indépendamment de la longueur plus ou moins grande de cet appareil, et qui correspondent aux défauts optiques que peut présenter une chambre noire.

Pour se conformer à l'usage, on doit continuer de comprendre la myopie et l'hypermétropie parmi les défauts de réfraction, bien que l'expression de défaut de réfraction, en donnant aux mots leur sens rigoureux, ne puisse s'appliquer qu'à l'astigmatisme.

L'expression OC astigmatisme a été introduite dans la science par le Dr "Whewell. Étymologiquement, ce mot signifie que dans les yeux affectés d'astigmatisme, l'image d'un point lumineuxne se peint plus suivant un point.

En pratique, on donne à l'expression d'astigmatisme une signification bien moins étendue. En effet, aucun œil n'est achromatique ni exempt d'aberration de sphéricité. Cependant on ne parle pas de ces deux défauts quand on dit qu'un œil est astigmate.

Une seconde restriction est la suivante : Dans un grand nombre d'yeux l'irrégularité est de telle nature qu'on peut, sans erreur sensible, assimilerla forme de leurs surfaces réfringentes à celle d'un ellipsoïde à trois axes inégaux. Quand l'irrégularité affecte cette disposition, on lui donne le nom ^astigmatisme régulier ou simplement d'astigmatisme.

Ceci demande quelques explications.

On sait qu'on appelle solide de révolution tout corps qui pourrait se fabriquer sur le tour: une toupie, un gland, un œuf...... sont autant de solides

de révolution. Un œuf, un oignon, sont des solides de révolution d'une forme particulière ; en effet, coupés par des plans passant par l'axe, ces solides ont pour sections des ellipses identiques. Dans l'œuf, c'est le grand axe, dans l'oignon, c'est le petit axe de ces ellipses qui coïncide avec l'axe de révolution. Tout solide de révolution qui, coupé par un plan passant par l'axe, a pour section une ellipse, porte le nom ({'ellipsoïde de révolution.

Il n'est pas beaucoup plus difficile de se figurer un ellipsoïde qui ne soit pas de révolution. — En effet, si la plupart des dômes de nos monuments publics sont des ellipsoïdes de révolution, cela tient à ce que l'espace à couvrir est circulaire ; mais proposons-nous de construire une coupole dont la base soit une ellipse, si le profil de notre coupole est elliptique, sa surface est celle d'un ellipsoïde, qui, cette fois, n'est plus de révolution et auquel

les géomètres donnent le nom à' ellipsoïde à trois axes inégaux. Dans une pareille surface, les plans sécants perpendiculaires à l'axe découpent des ellipses, et non plus des cercles comme dans une surface de révolution.

Quand on veut étudier les propriétés d'une surface, on cherche à la remplacer par une autre aussi simple que possible. C'est pour ce motif que l'on considère habituellement la surface de la cornée comme sphérique ; mais puisque l'œil astigmate agit différemment dans les différents sens, il faut le remplacer par quelque chose de plus compliqué, par une surface gaine soit pas de révolution, et pour des considérations de géométrie analytique fort simples, la surface la plus convenable à choisir était précisément Vellipsoïde à trois axes inégaux.

Comme on ne saurait trop insister sur les définitions, j'intercalerai ici quelques pages empruntées a M. Gavarret (1).

« Dans un œil normalement constitué, les surfaces de séparation des » milieux réfringents sont assez régulières pour que, sans erreur sensible, î on puisse les considérer comme des surfaces de révolution autour de l'axe » optique. Dès lors la puissance de l'appareil dioptrique est sensiblement la « même dans tous les méridiens; à la distance d'accommodation, un point » lumineux donne sur la rétine une image qui se réduit à un point ou du » moins à une tache de diffusion circulaire, de diamètre excessivement » faible, et toute droite tracée sur un plan perpendiculaire à l'axe de l'œil » peut être vue nettement, quelle que soit sa direction. En résumé, la » lumière, dans sa marche à travers les milieux transparents d'un œil nor- » mal, obéit aux mêmes lois que dans les appareils dioptriques ordinaires.

» Les nombreuses mesures exécutées par les physiciens et par les phy- » siologistes nous ont appris que, dans un grand nombre de cas, la courbure » des surfaces de séparation des milieux transparents de l'œil varie sen- » siblement d'un méridien à l'autre, el que ces surfaces ne sont pas centrées « sur l'axe optique. Ce vice de conformation de l'œil, cette asymétrie des » surfaces réfringentes, par rapport à l'axe optique, d'où résulte une iné- » gale puissance de l'appareil dioptrique dans ses divers méridiens, constitue » l'amétropie étudiée par les auteurs modernes sous le nom d'astigmatisme. » — On désigne sous la dénomination de méridiens principaux, les méri- » diens auxquels correspondent le maximum et le minimum de courbure ; » l'observation montre que ces méridiens principaux sont sensiblement » perpendiculaires l'un à l'autre.

» Lorsque l'asymétrie des surfaces réfringentes consiste en ce que la » courbure, différente dans les divers méridiens, augmente ou diminue » progressivement d'un méridien principal à l'autre et reste sensiblement

(1) Bulletin de l'Académie impériale de médecine. 1867, t. XXXII, p. 872.

ASTIGMATISME. 809

» constante dans l'étendue découverte d'un même méridien, on dit que » l'astigmatisme est régulier. Dans ce cas, l'expérience, d'accord avec le » calcul, prouve que l'amétropie peut être corrigée et qu'il suffit de com- » battre les effets de l'asymétrie des deux méridiens principaux pour que la » correction soit effectuée dans tous les autres méridiens.

» Lorsque la courbure, restant constante dans l'étendue découverte d'un » même méridien, ne varie pas d'un méridien principal à l'autre suivant la » loi précédemment énoncée, il n'est pas possible de faire disparaître les » troubles de la vision ; il en est de même lorsque, congénialement ou par « suite d'une maladie de l'œil, la courbure varie dans l'étendue découverte » d'un même méridien. Ces amétropies, de causes très-diverses, sont corn- » nues sous le nom collectif et provisoire d'astigmatisme irrégulier ; » elles sont au-dessus des ressources de l'art et nous n'avons pas à nous en » occuper.

» Supposons un point lumineux rayonnant vers un œil astigmate et placé » sur son axe, tous les rayons qui se meuvent dans les plans des méridiens « principaux viennent former foyer sur l'axe, mais à des distances inégales. » Évidemment le foyer des rayons contenus dans le plan du méridien prin- » cipal à maximum de courbure, est plus rapproché que celui des rayons « contenus dans le plan du méridien principal à minimum de courbure. La » distance comprise entre ces deux foyers est nommée l'intervalle focal. — » Quant aux rayons incidents situés en dehors de ces deux plans, ils sont ré- » fractés suivant des droites dont aucune ne rencontre l'axe, mais qui sont » assujetties à s'appuyer sur les lignes focales, c'est-à-dire sur des lignes » perpendiculaires à l'axe, menées par le foyer antérieur dans le plan du o méridien principal à minimum de courbure, et par le foyer postérieur dans » le plan du méridien principal à maximum de courbure; ces lignes focales » sont nécessairement perpendiculaires l'une à l'autre comme les méridiens » principaux eux-mêmes.

» L'image d'un point lumineux n'est donc jamais un point, mais une » tache de diffusion qui change de forme et d'étendue suivant la position de » la rétine; aux extrémités de l'intervalle focal, cette image est une droite » lumineuse ; pour toute autre position de la rétine, cette image est une

Fig. 103.

^- JL-.-' v -v ™ J-'

» tache lumineuse, elliptique ou circulaire, d'autant plus étendue que la >) rétine est plus éloignée des extrémités de l'intervalle focal.

» Une ligne droite, pour être vue nettement, doit nécessairement être » comprise dans le plan de l'un des deux méridiens principaux ; pour qu'une » droite, située clans le plan du méridien principal à minimum de courbure, a soit vue nettement, la rétine doit être au foyer du méridien principal à » maximum de courbure et réciproquement

» Pour la commodité du langage, on s'est habitué à dire que l'un des » méridiens principaux est vertical et l'autre horizontal; en réalité, dans le » plus grand nombre des cas, ces méridiens ne s'éloignent pas beaucoup » de cette position, mais le fait est loin d'être constant

» De ce que nous avons dit de la marche de la lumière dans ce genre » d'amétropie, il résulte que:

» 1° Si l'on présente à un astigmate un carton sur » lequel sont tracées des lignes noires en étoile, les » deux lignes perpendiculaires l'une à l'autre et com- » prises dans les plans des méridiens principaux, » pourront seules être vues nettement. Suivant l'état » de l'accommodation, la vision sera nette tantôt pour )) l'une,, tantôt pour l'autre de ces droites, mais ja- » mais pour les deux à la fois.

» 2° Si un astigmate regarde un carton blanc sur » lequel on a tracé des lignes parallèles, les unes verticales, les autres

» horizontales, il pourra voir nettement, à

F|'g- i65- » volonté et en modifiant son accommodation,

» les verticales ou les horizontales, mais sa

B » vision ne sera jamais nette à la fois pour

» les deux systèmes de lignes objectives.»

■i Prenons un exemple :

Supposons qu'un myope examine une croix formée de deux fils très-fins. En éloignant graduellement cette croix, il remarque qu'à une certaine distance de l'œil les fils cessent d'être vus nettement et qu'un I peu plus loin la croix disparaît complètement. Supposons que ce soit à 12 pouces de son œil que le trouble commence à se produire, la myopie de notre sujet est 1/12. Pour la plupart des yeux, en répétant celte expérence avec les précautions convenables, il arrive que l'un des fils se brouille avant l'autre. Supposons que cela ait lieu à 8 pouces de l'œil pour le fil horizontal et à 12 pouces pour le fil vertical, nous sommes forcés de conclure que l'œil examiné possède une myopie 1/12 pour les lignes verticales et une

ASTIGMATISME. 811

myopie 1/8 pour les horizontales. Cette différence de réfraction constitue précisément ce qu'on nomme Y astigmatisme.

Séparons nos deux fils et plaçons, simultanément, le vertical à 12 pouces de l'œil et l'horizontal à 8 pouces, ils seront vus à la fois avec une égale netteté. Des observateurs anciens (Fick, etc.) avaient déjà remarqué que, faite de cette manière, l'expérience ne peut être troublée par des variations dans l'état d'accommodation de l'organe, et c'est sous cette forme que Helmholtz (1 ) la décrivait il y a douze ans.

La différence de la myopie relative à nos deux fils est, par définition, égale à 1/8 — 1/12 = 1/24. Nous sommes donc amenés à dire qu'il y a un astigmatisme de il 1k. — Cette notation est de Th. Young (2), et date presque du siècle dernier. C'est à M. Donders qu'appartient l'honneur de l'avoir introduite dans la pratique de l'oculistique.

Voyons maintenant quels verres nous pourrons employer pour corriger une pareille vue. — On sait qu'une myopie 1/12 est corrigée par un verre sphérique concave de 12 pouces de foyer, et une myopie 1/8 par un verre concave de 8 pouces. Pour voir distinctement un objet éloigné, il faudrait donner des verres ■ — 12 ou — 8, suivant que l'objet serait composé de lignes verticales ou de lignes horizontales, et, pour un objet d'une forme plus compliquée, nous ne saurions plus nous tirer d'affaire en employant exclusivement les verres sphériques. — Divisons la difficulté et proposons-nous, d'abord, de faire voir distinctement le fil horizontal, supposé tenu à 12 pouces de l'œil: pour y arriver, il faut remplacer la myopie 1/8 relative à ce fil, par une myopie 1/12. Si nous y parvenons, il restera une myopie 1/12 pour les deux fils, qui corrigera par un verre sphérique concave 12.

On le voit, il nous faut un verre qui agisse sur l'image du fil horizontal et n'agisse pas sur celle du fil vertical; et la seule forme de verre qui puisse remplir cette condition est le cylindre. Dans notre exemple, l'astigmatisme est 1/24 : il faut donc mettre un cylindre concave 24, à axe horizontal. — C'est Airy (3) qui proposa, il y a plus de quarante ans, l'emploi des verres cylindriques contre l'astigmatisme.

Il nous faut voir maintenant ce que deviennent les lignes autres que la verticale et l'horizontale. — L'expérience montre qu'une fois l'astigmatisme corrigé par un cylindre, toutes les lignes deviennent aussi nettes que les deux premières. — Pour nous en assurer, au lieu d'une simple croix, prenez pour objet une étoile analogue à celle représentée par la figure 164.

(1) Physiologische Optik, p. 145 (premier fascicule), p. 199 de la traduction française.

(2) Philosophical Transactions for 1801, p. 43. — Ce mémoire se trouve reproduit dans Miscellaneous Works of Th. Young, vol. I, p. 12.

(3) Transactions oftlie Cambridge philosophical Society, 1827, vok II, p. 267-271,

Pour l'œil dont nous avons parlé jusqu'ici, l'étoile étant tenue à une distance de 12", le rayon vertical est seul parfaitement net, et le rayon horizontal est le moins net de tous. MeLtons devant l'œil un cylindre concave — .24 à axe horizontal: non-seulement le rayon horizontal devient aussi net que le rayon vertical, mais tous les autres rayons sont parfaitement égaux à ces deux-là.

L'astigmatisme de l'œil que nous avons pris pour exemple porte le nom d 'astigmatisme régulier. Un œil tel qu'on ne puisse trouver aucun cylindre qui ramène tous les rayons à être également nets est affecté, au contraire, d'astigmatisme irrégulier.

Si donc, au lieu de définir l'astigmatisme anatomiquement, nous voulons le définir par ses effets, nous pouvons dire que l'astigmatisme régulier est celui gui peut se corriger au moyen d'un verre cylindrique.

Ce n'est que pour faciliter le langage que j'ai pris le cas particulier d'un œil moins myope pour les verticales que pour les horizontales ; le défaut peut se présenter sous toutes les orientations imaginables. — C'est aussi pour plus de rapidité dans l'exposition que j'ai pris l'exemple d'un œil myope; pour répéter avec un œil, même hypermétrope, les expériences indiquées plus haut, il suffit de l'armer préalablement d'un verre convexe, destiné à rapprocher suffisamment le point le plus éloigné de la vision distincte. Cela est évident si l'on se souvient de ce que nous avons remarqué en commençant, à savoir, que l'astigmatisme est un défaut optique indépendant de la longueur plus ou moins grande de l'axe antéro-postérieur de l'œil.

Un passage de Helmholtz (1) résume ce qui précède sous une forme plus concise.

« L'astigmatisme régulier existe à un faible degré dans presque tous les » yeux. Pour en exprimer la valeur, Young suivit le même principe qu'il » avait employé pour mesurer l'amplitude de l'accommodation. Comme » nous avons dit plus haut, les yeux astigmates ont des distances visuelles » différentes pour des lignes qui occupent, dans le champ de la vision, des » directions différentes. Soient Ph plus grande de ces distances visuelles, » p la plus petite, l'accommodation restant invariable, on a pour mesure de » l'astigmatisme:

As= -•

» Tant que As est plus petit que 1/24 suivant Knapp, 1/40 suivant » Donders, 1/60 suivant Javal, il n'en résulte pas de trouble notable dans

(1) Optique physiologique, p. 194 de la tradiictiga française,

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