ÉCARTEMENT ANORMAL DE LA FENTE PALPÉBRALE, TAKSORKUAPH1E. C
siège clans les paupières elles-mêmes, et c'est le cas le moins fréquent; ou bien elle est due à un changement survenu dans la disposition des parties que l'orbite renferme. Ainsi on observe un élargissement de la fente, ordinairement unilatéral, pendant le spasme du releveur de la paupière, affection qui peut, du reste, lorsqu'elle est Irès-prononcée, simuler uneexophthalmie légère. On voit encore la fente palpébrale se distendre outre mesure et pathologiquemenl dans la paralysie du nerf facial, où la paupière inférieure tombe sur la joue (lagophthalmos), maladie sur laquelle nous aurons occasion de revenir. L'écartement morbide des paupières, produit par la propulsion du contenu de l'orbite, se rattache ordinairement à l'existence dans cette cavité de tumeurs qui chassent l'œil au dehors. Mais ces affections exigent un traitement propre, et le symptôme dont nous parlons ne saurait devenir l'objet de seins particuliers. Il n'en est pas ainsi de quelques autres états morbides, où la cause de l'écartement anormal des paupières, tout en étant persistante, ne se prête guère à un traitement direct, tandis que l'incommodité qui en résulte mérite d'être prise en sérieuse considération : tels sont le goitre exophlhalmique (maladie de Tîasedow), l'augmentation de volume de l'un des yeux, enfin l'état qui succède à quelques opérations de strabisme.
1° Dans le goitre exophthalmique, l'écartement des paupières peut être porté assez loin pour qu'elles ne puissent plus suffire à recouvrir les yeux, ce à quoi l'on est obligé de remédier, pour prévenir les accidents sérieux qui en pourraient résulter pour ces organes délicats.
2° Le développement excessif de Taxe antéro-postérieur d'un œil, tel qu'on peut l'observer à la suite de la scléro-choroïdite, engage de même le chirurgien à pratiquer le rétrécissement de la fente palpébrale, à cause de la difformité hideuse qu'il produit parfois.
3° A la suite de l'opération du strabisme, lorsqu'on n'a pas assez soigneusement ménagé la capsule de Tenon et le tissu sous-conjonctival, on peut voir la fente palpébrale gagner sensiblement en largeur (1) du côté où l'opération a été faite. Ce fâcheux accident est encore à craindre, lorsqu'il a fallu revenir à. plusieurs reprises à la ténotomie d'un des muscles de l'œil, ou lorsqu'on s'est vu contraint de sectionner les tendons de différents muscles sur le même organe. Cet inconvénient de l'opération du strabisme s'observait bien plus souvent encore du temps où l'on employait l'ancienne méthode, en s'écarlant, pour la section, du point exact d'insertion du muscle, et eu coupant celui-ci dans sa continuité. En même temps qu'un strabisme vers le côté bpposé survenait alors, à la suite d'une insertion vicieuse du muscle, ou d'un retrait de ce dernier au milieu du tissu graisseux intra-orbilaire,
(1) Souvent la différence en hauteur des fentes a préexisté et n'a échappé à l'observation qu à cause de l'asymétrie qui existe dans la position des yeux.
l'œil se portait fortement au dehors et la fente palpébrale s'élargissait considérablement (1).
On remédie à l'affection dont nous nous occupons en réunissant, dans une étendue variable, les bords libres des paupières vers l'angle externe de l'œil, procédé connu sous le nom de tarsorrhaphie, et introduit dans la chirurgie oculaire par de Walther (2). Cette opération a subi de légères modifications, dont l'auteur, M. de Graefe (3), procède comme il suit: Il pince d'abord, entre le pouce et l'index, la commissure externe, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. Après avoir ainsi déterminé très-exactement le point auquel doit correspondre la nouvelle commissure, point que l'on peut, du reste, arrêter par un trait de plume, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau ayant en hauteur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur de 3 à 6 millimètres, de telle façon que les deux plaies se réunissent à la commissure. Il est nécessaire que le tranchant du bistouri enlève tous les bulbes des cils. A leur extrémité interne, les deux plaies se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières; mais, pour assurer une réunion plus intime en ménageant les cils, on avive encore, et cette fois légèrement, le bord ciliaire, dans une étendue de 2 à 3 millimètres au delà de chacune des sections perpendiculaires supérieurement indiquées; une ou deux sutures suffisent pour garantir la réunion, surtout associées à l'emploi prolongé du bandeau progressif.
L'effet de l'opération, si elle a bien réussi, doit être tout d'abord excessif; mais il arrive insensiblement au degré voulu. Toutefois, la tarsorrhaphie a un inconvénient que l'on n'a pas longtemps méconnu, en ce que la nouvelle commissure est tiraillée d'une manière disgracieuse dans les mouvements que l'œil exerce en se portant en haut. Pour y obvier, M. de Graefe a proposé de modifier le manuel opératoire de la tarsoraphie, en prolongeant vers la tempe l'incision supérieure, de 3 à 5 millimètres, tout en l'inclinant légèrement en bas, puis en excisant de la paupière supérieure, comme dans le procédé d'ectropion de Dieffenbach (voy. fig. k\), un lambeau triangulaire ayant pour base le prolongement de l'incision supérieure. La réunion s'effectue alors au gré de l'opérateur, et, quand l'œil tend à entraîner en haut la
(1) Disons en passant que nous avons eu occasion de pratiquer la tarsorrhaphie dans des cas ou l'on voulait procéder à la prothèse oculaire, pour une phthisie complète de la cornée sans réduction du globe. Ici l'augmentation de volume produite par l'addition de la coque d'émail peut être complètement dissimulée au moyen d'une réduction proportionnée de la fente palpébrale.
(2) Journalde de Graefe et (le Walther, t. X, 1826.
(3) Archiv fur Uphtha/., t. III, A. 1, p. 24S.
paupière supérieure, cet effet est contre-balancé par les tractions que la cicatrice exerce en sens opposé.
Il appartient évidemment à l'expérience du chirurgien de décider s'il doit tâcher de remédier à un élargissement considérable d'une des lentes palpéb raies, en la rétrécissant par la tarsorrhaphie, dans une étendue trèsnotable, ou s'il ne vaut pas mieux, pour éviter un excès fâcheux, combiner celle opération avec l'élargissement de la fente palpébrale de l'autre côté (opération du blépharophimosis), et partager, de celte manière, aussi '''gaiement que possible entre les deux yeux, la correction nécessaire. Inutile d'ajouter que, par l'effet d'une coquetterie assez répandue, l'élargissement des fentes palpébrales est mieux goûté et plus facilement accepté des malades que le raccourcissement.
ARTICLE XV11I
L'ectropion est une éversion de la paupière qui tantôt se borne à une parlie, tantôt affecte la totalité de ce voile membraneux. L'éversion porte, suivant les cas, sur toute une paupière ou sur les deux à la fois.
>~ous nous attacherons moins h mettre sous les yeux du lecteur un tableau détaillé des différents degrés et des nombreuses variétés d'aspect que l'ectropion présente, qu'à déterminer le mode de production de cette altération et à mettre en lumière l'analogie des causes qu'elle reconnaît habituellement. En procédant ainsi, nous appelle! ons l'attention sur trois considérations importantes :
i° Le bord palpébral ne quitte le globe de l'œil que si une traction est exercée sur lui, soit par le tégument raccourci, soit par une action musculaire, soit enfin par le poids exagéré des parties constituantes de la paupière même.
2° Le bord palpébral et la paupière ne peuvent rester un certain temps attirés en dehors sans s'élargir et sans donner lieu à un changement dans la configuration du tarse ;
3° L'éversion de la paupière est rapidement suivie d'un trouble dans l'élimination des larmes et d'un changement morbide de la muqueuse, exposée anormalement au contact prolongé de l'air.
1° Le bord palpébral, nous venons de le dire, peut se porter en dehors sous l'action d'une rétraction de la peau. En parlant de la bléphariîe et de l'eczéma des paupières, nous avons insisté sur ce fait : qu'à mesure que le tégument externe conligu au bord de la paupière se raccourcit, ce bord tranchant quitte le globe de l'œil, se renverse en dehors et s'arrondit, dans la plupart des cas. A celle cause d'éversion il s'en ajoute bientôt une seconde
WECkER — 2e ED1T. I. — h'\
qui n'est pas moins puissante ; car l'inflammation, gagnant en profondeur, ne tarde pas à atteindre les fibres de l'orbiculaire les plus rapprochées du bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur de Henke, muscle ciliaire), et les prive de leur action spéciale, qui consiste, on le sait, à appliquer au globe oculaire le bord libre des tarses.
Les fibres musculaires qui se répandent dans les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur de Henke) mises à chaque instant en contraction par l'excitation qu'elles reçoivent de la conjonctive irritée, sont presque constamment livrées à des mouvements spasmodiques qui ont pour effet de faire basculer le tarse, une fois que celui-ci n'est plus appliqué contre le globe de l'œil. Primitivement, le bord ciliaire change de position en se mettant à angle aigu avec le globe de l'œil ; mais à mesure que se relâchent les fibres musculaires destinées à retenir ce bord, l'angle en question augmente jusqu'à ce que le bord supérieur soit devenu inférieur, et que le tarse tout entier forme avec le globe de l'œil un angle obtus. Ici trois actions concourent à la production de l'ectropion : le raccourcissement de la peau, le défaut d'action des parties les plus centrales du muscle orbiculaire (muscle ciliaire ou lacrymal postérieur) et l'exagération d'activité des fibres périphériques (muscle lacrymal antérieur).
Le mécanisme de l'ectropion peut se faire d'une autre manière et résulter plus directement du relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, lorsque ces parties sont tiraillées par une force agissant de dedans en dehors. Ainsi, quand, dans une conjonctivite purulente, la muqueuse se gonfle considérablement ; quand le corps papillaire s'hypertrophie et quand la conjonctive bulbaire montre un chémosis notable, on voit souvent les paupières, l'inférieure surtout, se renverser en dehors. Lorsque le contenu de l'orbite et la conjonctive des paupières augmentent ainsi brusquement de volume, ce sont les bords ciliaires qui supportent la plus grande partie des tiraillements ; c'est pourquoi les fibres musculaires qni longent ces bords sont aisément privées de leur action, tandis que les parties périphériques du muscle, celles qui parcourent les parties molles des paupières, continuent d'agir et font d'autant plus facilement basculer le tarse que ce dernier ne s'adapte plus exactement à la convexité de l'œil.
L'ectropion peut se produire de la même manière dans les conjonctivites purulentes chroniques ; mais, là encore, il doit son existence au tiraillement du bord palpébral, à la distension qu'il subit et à la prépondérance d'action des fibres périphériques du muscle orbiculaire (muscle lacrymal antérieur).
Il existe une troisième variété d'éversion particulière à la paupière inférieure, et qui a reçu le nom d'ecûropïon sénile, parce qu'on l'observe le plus communément chez les personnes avancées en âge et débilitées. Le relâchement de la peau et du tarse est ici la cause primitive du mal. Il
RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROl'ION). 68S
se manifeste tout d'abord par une adaptation incomplète de la paupière au globe de l'œil, par réversion des points lacrymaux et par un larmoiement suivi d'une irritation plus ou moins intense de la conjonctive. Le contact des sécrétions morbides enflamme et tuméfie rapidement le bord ciliaire. Le muscle orbiculaire étant souvent daus un état avancé d'atrophie chez les vieillards, atrophie d'autant plus marquée que la couche musculaire est plus mince, comme il arrive pour la partie ciliaire de l'orbiculaire, celle-ci est bientôt mise hors d'action par les tiraillements que la peau et le tarse relâchés exercent sur elle, tandis que la partie périphérique (le muscle lacrymal antérieur) du même muscle, quoique affaiblie par l'atrophie d'un certain nombre de fibres, continue à se contracter, et, comme dans les variétés d'ectropion précédemment étudiées, fait basculer le tarse. Ce mouvement d'éversion est, de plus, facilité par le poids même de la paupière ; car il n'est pas rare devoir, en pareille circonstance, la peau, infiltrée sous forme d'une poche pendante, tirailler, en se portant eu bas, la portion la plus fixe du tégument, c'est-à-dire celle qui adhère au bord libre du tarse.
Ici, nous devons donc signaler comme causes essentielles de l'ectropion le relâchement de la peau, l'atrophie du muscle orbiculaire, notamment de sa partie centrale, et le poids même de la paupière, portant particulièrement son action sur le bord ciliaire.
A côté de cette forme d'ectropion il s'en place une autre qui se rencontre daus la paralysie de la septième paire, d'où le muscle orbiculaire tire ses filets moteurs. A mesure que les paupières et le globe de l'œil perdent leur contiguïté, l'élimination des larmes devient plus difficile et finit par ne plus se faire, ce qui peut provoquer de l'œil une irritation permanente. L'ectropion atteint presque exclusivement la paupière inférieure ; celle-ci se porte en bas, et, si la peau s'iufiltre, elle contribue, par le poids qu'elle acquiert ainsi, à faire basculer le tarse. La paupière supérieure, au contraire, attirée en haut par le muscle releveur, résiste jusqu'à un certain point à cette attraction en vertu de sa propre pesanteur, et continue, par conséquent, à s'adapter, d'une manière incomplète, il est vrai, au globe oculaire (lagophthalmus paralytique).
Qu'il nous suffise d'indiquer en passant l'ectropion qui se produit dans les cas où des tumeurs de l'orbite ou des paupières chassent directement devant elles, en les renversant, ces voiles membraneux. Ce qui doit ici fixer l'attention, c'est le mal primitif, auquel il importe beaucoup plus de remédier que de chercher à combattre la position vicieuse des paupières. Notons encore comme une cause assez fréquente de la maladie qui nous occupe, la rétraction cicatricielle qui succède à une blessure ou à une suppuration des paupières ou des téguments voisins. On sait qu'on peut exciser de larges replis de la peau des paupières, sans que réversion de cette dernière en résulte : cet accident est, en effet, bien plus fréquemment
l'effet du travail qui s'opère dans une cicatrice profondément située que celui d'une cicatrice superficielle. On peut ajouter à cela qu'une cicatrice profonde est, en se rétractant, d'autant plus fréquemment suivie d'ectropion, qu'elle est plus proche du bord adhérent du fibro-cartilagc et qu'elle intéresse davantage l'aponévrose tarso-orbitaiie ; car ces deux conditions concourent efficacement à jfaire basculer le tarse. Ainsi on peut dire que de toutes les lésions, celles qui prédisposent le plus à la formation d'un ectropion sont ces cicatrices qui suivent la carie du rebord orbitaire. Il n'est pas rare d'observer alors des cas où la perte de substance qui s'est faite aux dépens du tégument externe a été presque insignifiante et où la rétraction de la cicatrice fortement adhérente à l'os a suffi pour faire basculer la paupière. Ce mécanisme est, à proprement parler, le seul qui produise réversion de la paupière supérieure aussi souvent au moins que celle de la paupière inférieure, la plupart des causes que nous avons signalées plus haut agissant presque exclusivement sur cette dernière. ]1 en résulteque l'ectropion de la paupière inférieure est beaucoup plus commun que celui de la paupière supérieure.
Disons, en terminant l'étiologie de l'ectropion, qu'il a été observé dans quelques cas très-rares à l'état congénital (Laschge, de Ammon, Riberi, Schiitte, Seiler) (1).
2° L'ectropion complet, s'il dure quelque temps, ne peut manquer de changer la configuration de la paupière. Non-seulement le relâchement sénile qui survient dans la peau et le tarse et qui peut agir comme cause prédisposante, non-seulement l'inflammation chronique de la muqueuse qui a des effets analogues, peuvent allonger la paupière et le fibro- cartilage ; i! faut en dire autant de réversion elle-même, qui contribue à cette augmentation en longueur de la paupière, par ce fait qu'elle détruit la courbure du tarse et qu'elle l'aplatit.
Toutefois, ces considérations ne s'appliquent ni aux formes tout à fait récentes ni aux formes tout à fait chroniques d'ectropion, où la paupière déformée a cessé complètement d'être en contact avec l'œil, où la sécrétion conjonctivale s'est tarie, où enfin la muqueuse s'est desséchée et s'est atrophiée, en même temps que le tarse correspondant.
3° Les tristes effets de réversion des paupières et surtout de l'inférieure, se font d'abord sentir par le trouble qui survient dans l'évacuation des larmes. Le point lacrymal inférieur perd rapidement ses fonctions et le repli muqueux situé entre le globe de l'œil et la paupière se remplit de larmes. Celles-ci coulent bientôt en abondance sur les joues et y déterminent des excoriations qui, en rétractant la peau, contribuent encore à
(1) Voyez de Ammon, Klinischc TJarstellungen der angeborenen Krankheiten des Auges und de?' Augenliedcr. Berlin, 4841, p. 1 et pi. I, fig, 7.
augmenter le mal. Si l'ectropion est double, de telle sorte que les larmes ne peuvent plus se porter, en quelque quantité que ce soit, dans le sac lacrymal, celui-ci revient fortement sur lui-même, quelquefois au point de s'oblitérer en partie, une fois l'ectropion guéri.
A mesure que la muqueuse se porte dehors, que l'occlusion de l'œil devient plus difficile., la conjonctive s'altère au contact prolongé de l'air, le corps papillaire s'hypertrophie et quelquefois il survient un gonflement si considérable qu'il a valu à certains ectropions l'épithète de sarcomateux , à cause des gros bourrelets rougeâtres que présente alors la paupière. Cet état peut durer très-longtemps sans incommoder le malade autrement que par la difformité qui l'accompagne ; si toutefois l'ectropion n'intéresse qu'une paupière et que la cornée soit encore à l'abri du contact de l'air. Dans le cas contraire, cette membrane devient le siège d'ulcères profonds qui peuvent entraîner sa destruction. '
Ces faits sont heureusement rares, et il est certains malades qui, avec un ectropion double, réussissent néanmoins, grâce à la rotation forcée de l'œil en haut et au froncement de la peau de la partie orbitaire de la paupière, à préserver de la destruelion l'organe menacé. Ainsi, nous avons eu occasion d'observer un jeune homme qui avait été horriblement mutilé par les éclats d'un flacon renfermant de l'élher qui avait pris feu. Les quatre paupières furent affectées d'ectropion complet, par suite de la cicatrisation des brûlures, et l'effet de ces désordres fut l'ulcération de la partie inférieure des cornées que le malade ne pouvait préserver du contact de l'air, pendant le sommeil. Nous crûmes assister à la destruction, au moins partielle, des cornées ; mais il n'en fut rien, car à mesure que les cicatrices voisines des rebords orbitaires perdirent de leur rigidité et permirent au malade de rapprocher davantage les bords adhérents de ses cartilages tarses, il put, en portant très-fortement ses yeux en haut pendant le sommeil, parvenir à voiler ses cornées^ et les ulcères qui s'y étaient développés se guérirent complètement. Dans ce cas, toute opération dut être abandonnée, car le tégument des parties environnantes des yeux s'était transformé en un tissu inodulaire fort dense.
Lorsque les paupières atteintes d'éversion n'ont plus de contact avec la muqueuse du globe de l'œil, lorsque les larmes ne les baignent plus avec autant d'abondance, à cause de la tolérance que l'œil manifeste fréquemment pour l'état dans lequel il est tombé, on voit la conjonctive se dessécher à partir du bord libre, et se recouvrir d'une couche épaisse d'épithélium. À la longue, la muqueuse s'affaisse, est sillonnée de traînées cicatricielles, et le tarse participe finalement lui-même à cet état d'atrophie.
Le pronostic de l'ectropion varie beaucoup selon la durée du mal, selon ses causes et selon les changements qui sont survenus dans la paupière. Entre toutes les variétés que nous avons signalées, celle qui provient d'un
gonflement excessif delà muqueuse (ophthalmie purulente) est encore celle qui permet le pronostic le plus favorable. On peut en dire autant de l'ectropion qui résulte du relâchement de la peau ou de la paralysie du muscle orbiculaire ; car alors la thérapeutique ne rencontre pas d'obstacles insurmontables. Il s'en faut de beaucoup qu'il en soit de même lorsque le raccourcissement de la peau a joué un rôle important dans le mécanisme de réversion. Les difficultés qui se présentent alors sont d'autant plus grandes que les pertes de substance ont plus profondément intéressé la paupière, ainsi que son bord libre. C'est ce qui arrive dans l'ectropion consécutif à une blépharite ancienne, au raccourcissement de la peau qui résulte d'une nécrose de la paroi osseuse de l'orbite, etc. ; car, même en recourant aux procédés d'autoplastie les plus ingénieux, on n'obtient jamais qu'un résultat bien éloigné de l'état normal des parties. Au contraire, les cicatrices superficielles de la peau, à la suite desquelles un ectropion est survenu, peuvent, au bout d'un certain temps, perdre toute action nuisible sur la position des paupières.
Le traitement de l'ectropion est, on le comprend sans peine, très-différent suivant qu'il s'adresse à l'une ou à l'autre des variétés énumérées plus haut. La plus simple, celle qui provient d'une tuméfaction aiguë de la muqueuse, est, en général, peu rebelle au traitement. Lorsque le mal est récent, il suffit de pratiquer la réduction des paupières déviées et de la maintenir au moyen du bandeau compressif, en renouvelant ce dernier toutes les deux ou trois heures, pour enlever soigneusement les sécrétions morbides qui s'accumulent dans le sac conjonctival. Lorsque la réduction dont nous parlons rencontre des difficultés, que la partie périphérique du muscle orbiculaire est prise de contractions spasmodiques, que la paupière est gorgée de sang, il est bon de faire précéder l'application du bandeau de scarifications multiples de la conjonctive. Si la réduction était difficile, ou si l'étranglement des paupières était assez prononcé pour faire redouter le sphacèle, il ne faudrait pas hésiter à fendre la commissure externe, dans l'étendue d'un centimètre; mais ce débridement n'est indiqué que dans les cas extrêmes. Pour les détails, nous renvoyons au traitement de l'ophthalmie purulente (voy. p. kk).
Lorsqu'il s'agit d'un ectropion sarcomateux, suite d'une ophthalmie purulente chronique ou d'un catarrhe chronique, ce qu'il faut surtout s'attacher à combattre, c'est l'état hypertrophique du corps papillaire. Dans ce but, on a recommandé et tenté, souvent sans beaucoup de succès, l'excision de plis plus ou moins étendus de la muqueuse, les cautérisations énergiques, et enfin ces deux moyens combinés.
Avant d'entreprendre un traitement quelconque, il nous semble urgent de voir si la paupière renversée paraît s'être notablement allongée, et si les parties voisines du tégument se sont fortement rétractées sous l'influence d'un
contact prolongé avec les sécrétions morbides fournies par la muqueuse, si, par exemple, cette rétraction est poussée assez loin pour contre-balancer le raccourcissement de la conjonctive qu'on obtiendrait par les moyens signalés plus haut. Lorsque la paupière renversée ne semble pas s'être trèsallongée et que. la peau du voisinage est encore saine, comme dans l'ectropion de date récente, on est en droit d'expérimenter un traitement destiné à ramener la muqueuse à son épaisseur normale, et il est permis d'espérer la guérison du mal. (En parlant de ce traitement, nous avons particulièrement en vue l'ectropion de la paupière inférieure.) Dans ces conditions, il faut tout d'abord s'efforcer de préserver la peau du contact des mucosités et des sécrétions morbides. On y arrive en fendant, suivant le procédé de Bowman, le conduit lacrymal inférieur, et en employant les corps gras en onctions. Cela fait, on pratique sur la muqueuse des cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, puis des scarifications multipliées. Lorsque la conjonctive commence à se dégonfler et la paupière à regagner une partie de sa mobilité, il faut essayer de replacer et de maintenir la paupière dans sa position au moyen du bandeau compressif qu'on applique alors à des intervalles assez rapprochés.
Ces cautérisations modérées avec un caustique dont on neutralise immédiatement l'excès, l'emportent, à nos yeux, sur les excisions larges et les cautérisations fortes qui donnent fréquemment naissance à un tissu modulaire très-irritant pour l'œil. Nous devons excepter les cas d'ectropion faciles à réduire avec le doigt et où le cul-de-sac inférieur a conservé toute son ampleur. Ici nous employons la cautérisation telle qu'on la pratique en Angleterre (1).
Il faut avouer que c'est la minorité des cas qui comporte un traitement aussi peu énergique ; car, si la paupière s'est allongée, on doit recourir à un traitement chirurgical répondant à la double indication de remettre la paupière en position et de réduire son volume. Les mêmes moyens curatifs doivent être employés quand l'allongement delà paupière est sénile ou consécutif à la paralysie du muscle orbiculaire.
Nous nous sommes contenté dans cet article de signaler les procédés mis en usage de notre temps, sans nous attacher à reproduire tout le manuel opératoire de l'ectropion, car il n'offre qu'un intérêt historique, et ne serait point à sa place dans un ouvrage où l'on recherche surtout l'utilité pratique.
(1) On renverse fortement la paupière, de manière à mettre le cul-de-sac complètement à découvert ; on l'étanche soigneusement avec un linge sec, puis on promène cinq à six fois le nitrate sur la partie du cul-de-sac la plus voisine du globe de l'œil, dans toute la longueur de la paupière. La cautérisation doit être limitée à une bande de 2 ou 3 millimètres, et il faut neutraliser le 'caustique après son application .
1° Le procédé d'Adams (fig. 39) (1) consiste à enlever au milieu de la paupière un lambeau triangulaire dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse, et il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformaton. Il suffit, en général, de lui donner 8 à 10 millimètres. On commence l'opération par déterminer très-nettement les dimensions de la partie qu'on veut exciser, après avoir préalablement mis la paupière dans sa position naturelle ; cela fait, on sectionne à l'aide d'un bistouri pointu les deux côtés du triangle, qui mesureront de 10 à 20 millimètre?, puis on saisit avec des pinces à griffes le bord de la paupière, tout près de l'une des incisions, dans la partie qui doit être excisée. En soulevant et en attirant à soi la paupière, on la tend suffisamment pour l'éloigner du globe de l'œil et pour pouvoir sans difficulté fendre en un seul temps la paupière, jusque près du rebord orbitaire inférieur, d'un coup de bistouri dirigé suivant l'une des sections. On en fait autant
Fig. 39. Fig. 60.
de l'autre côté. Comme on ne réussit pas à enlever du premier coup la portion de paupière comprise entre les deux sections, car elle adhère ordinairement au fond de la plaie, on coupe les brides qui l'y retiennent, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Si l'on employait les ciseaux seuls pour exciser le lambeau triangulaire on n'apporterait pas dans cette partie de l'opération la précision qu'elle exige.
La réunion de la plaie se pratique au moyen d'une suture entortillée et simple, et l'on a soin de placer l'épingle tout près du bord libre de la paupière.
Il faut reconnaître a ce procédé opératoire plusieurs inconvénients et le principal est qu'il expose à un coloboma de la paupière (Dieffenbacb). En
fl) Practical observations on ectropium or eversion of the eyelieds, London, 1812,
admettant qu'on échappe à ce danger, on a souvent à craindre une coaptation vicieuse, par suite de laquelle la cicatrice bosselée et difforme qui occupe le milieu de la paupière devient pour le malade une gêne et une source d'irritation. Pour éviter ces accidents et donner à la cicatrice un emplacement qui la dissimule davantage, on peut, avec de Ammon (1), placer le lambeau triangulaire dans une position telle que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe (voy. fig. 40). Il est important alors d'attirer la paupière, lorsqu'on la divise, en avant et en dehors, afin que l'angle que représente le lambeau de la muqueuse ne tombe pas trop près do la partie moyenne de la paupière.
2° Combinaison du procédé d'Adams avec la iarsorrhaphie de de Walther (2). — Dans ce procédé, le lambeau est taillé de telle sorte que le ligament palpébral externe le divise en deux parties égales. Avant de pratiquer cette opération, on introduit sous la commissure externe, afin de la distendre, une plaque d'ivoire; après quoi l'on sectionne, avec un bistouri pointu, les deux côtésdu triangle, en prenant leur point de départ à une distance d'un millimètre et demi du bord palpébral de la commissure, et en les faisant converger vers un point de la tempe éloigné de 15 à 20 millimètres de l'angle externe. La double section terminée, on saisit avec les pinces la pointe du triangle que l'on dissèque de dehors en dedans en n'intéressant dans celte dissection que le derme. Arrivé aux extrémités des sections sur les bords libres des paupières, on échange le bistouri contre les ciseaux et l'on ménage le tarse, en ayant soin d'enlever tous les bulbes pileux et de ne comprendre dans la section qu'une faible partie de la muqueuse. Puis, comme dans la iarsorrhaphie simple, on prolonge l'avivementdes bords libres des paupières de 2 à 3 millimètres vers l'angle interne en conservant les bulbes pileux, c'est-à-dire en n'excisant que la superficie du derme. Enfin on réunifies bords avivés des tarses au moyen d'une suture entortillée, tandis qu'on se contente de simples ligatures pour rapprocher les autres parties de la plaie.
De NTalther enlevait, dans sa Iarsorrhaphie, une partie du tarse, ce qui n'est pas nécessaire dans le procédé que nous décrivons.
L'opération d'Adams combinée à la Iarsorrhaphie n'enlève pas une portion aussi étendue de la paupière renversée que le procédé d'Adams modifié par de Ammon, employé seul. Elle agit principalement en relevant la paupière (et particulièrement la commissure externe), c'est pourquoi elle est surtout indiquée dans les cas où la paupière et la commissure externe sont fortement abaissées, sans que la première soit considérablement allongée, et quand
(1) Zeitschrift fur Augenheilkunde, t. I, p. 529.
(2) Journal de de Grctefe et de WaltherA- I,p. 1828, et System (1er Chirurgie, t. VI, 1828, p. 166.
le globe de l'œil se trouve trop proéminent du côté malade. Aussi l'emploi de cette opération mixte rend d'excellents services dans des cas de lagophthalmus paralytique ancien où, à la rigueur, on pourrait avoir recours à un procédé analogue pour l'angle interne de l'œil malade, si la première opération avait été insuffisante (Le Dran (1), deGraefe) (2).
Fig. 42.
3° Opération de Dieffenbach[Z). — On excise, comme l'indiquent les figures h\ et hl, un lambeau cutané triangulaire long de 6 à 8 millimètres, à base horizontale et contigu par son extrémité interne à la commissure externe de l'œil, qu'on dissèque et qu'on enlève dans sa totalité. On incise alors la commissure et l'on dégage la paupière par des sections qui longent sa face profonde, puis on avive le bord de la paupière renversée à partir de l'angle externe, dans une étendue égale à celle de la base du triangle détaché. La paupière est alors portée en dehors, et l'on réunit les points A et B, D et A. La suture entortillée sera employée pour la réunion des côtés du triangle, tandis que de simples ligatures suffiront pour la coaptation du bord palpébral à la base de ce môme triangle. De cette manière, aucune partie de la plaie ne restera à découvert, et si l'on n'obtient pas la réunion par première intention, on peut espérer la guérison de l'ectropion par suite de la rétraction cicatricielle qui succède à l'extirpation du lambeau ABC.
On voit que, dans cotte opération, tout consiste à porter en dehors l'angle
(1) Mémoires de l' Académie royale de chirurgie, t. II, p. 343. Paris, 1780.
(2) Archiv fur Ophthalmologie, U IV, 1858, A. 2, p. 209.
(3) Zeis, Handbuch der plastischen Chirurgie. Berlin, 1838, p. 380. Un procédé dû à l'invention si féconde de Dieffenbach, et que l'on retrouve dans tous les manuels, consiste à inciser la peau au-dessous de la paupière renversée, à se frayer, par l'ouverture, un chemin jusque dans Je sac conjonctival et saisir la conjonctive qu'on attire et qu'on fixe dans la plaie extérieure, eu imprimant au tarse un mouvement de bascule qui redresse la paupière. (Voy. Neue Heilmethode des Ectropium, v. Dr. J. F. Dieffenbach, Rust's Magazin, t. XXX, 1830.)
externe de la paupière, qu'on peut, suivant une légère modification du procédé de Dieffenbach, remonter ou descendre à volonté, en donnant à la base du lambeau qu'on excise une position plus ou moins inclinée. Le raccourcissement de la paupière n'est produit que par la traction continue qu'on fait subir à son angle externe de dedans en dehors. Aussi cette opéralion n'est-elle couronnée de. succès que dans les cas d'ectropion où la paupière renversée ne s'est pas trop allongée.
Les opérations que nous venons de décrire, et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des différents cas, ont principalement pour objet les variétés d'ectropion où la paupière renversée n'est retenue par aucune bride cicatricielle et peut, sous l'impulsion du doigt, reprendre momentanément sa position (1).
Les procédés opératoires que nous allons exposer se rapportent, d'une manière générale, aux ectropions dans lesquels la rétraction d'une cicatrice a raccourci la peau de la paupière et fait basculer le tarse correspondant.
Procédé de Sanson (2) et de Wharton Jones. — Lorsqu'il s'agit d'une
Fig. ti3.
Fig. kk-
(1) Si toutefois on en excepte les cas où la cicatrice en question occuperait précisément le lieu d'élection désigné pour l'excision du lambeau triangulaire. Il en était ainsi dans l'ectropion auquel de Walther appliqua pour la première fois la tarsoraphie et qu'il appela ectropion de l'angle externe.
(2) C'est à tort que ce procédé (attribué aussi à M. Wharton Jones qui semble l'avoir appliqué le premier pour la paupière supérieure) a reçu dans quelques manuels et traités le nom de blépharoplastie (procédé par extension du lambeau, Desmarres), il ne s'agit pas ici de la formation d'une nouvelle paupière^ mais simplement du dégagement de l'ancienne. Ce procédé porte dans la plupart des traités le nom de Sanson : nos recherches et les renseignements que M. Sichel nous a bien voulu donner à ce sujet n'indiquent nullement que Sanson en soit l'auteur.
cicatrice adhérente à l'os, comme dans la figure û3, on la circonscrit dans deux incisions qui, partant du voisinage du bord libre (dans la figure, elles sont trop éloignées du bord), comprennent la majeure partie de ce bord et convergent sur la joue ou sur le front au delà de la cicatrice. Cela fait, on détache soigneusement le lambeau, de son sommet vers sa base, en disséquant autant que possible la cicatrice, et en s'efforçant, une fois arrivé au rebord orbitaire, de détacher, par des incisions parallèles à ce bord, tout tractus cicatriciel qui serait un obstacle à la réduction de l'ectropion. Enfin on réunit, comme l'indique la figure hh, les lèvres de la plaie, après avoir dégagé préalablement la peau dans une certaine étendue, pour faciliter la coaptation. La réunion qu'on obtient par ce procédé affecte la forme d'un Y, tandis que la section pratiquée dans le premier temps de l'opération avait celle d'un V.
Procédé de de Amman (1). — Celui-ci diffère du précédent en ce que la double incision qui circonscrit la cicatrice est de forme circulaire. Si la cicatrice était plus étendue en largeur qu'en hauteur, cette incision prendrait la disposition d'un ovale couché (comme dans la figure k5). Dans le
Fig 45.
Fig. 46.
cas contraire, l'ovale devient vertical ou plus ou moins incliné. Les incisions terminées, on dégage soigneusement la peau vers la joue ou vers le front ainsi que du côté de l'orbite, en introduisant le bistouri à plat et en le conduisant parallèlement aux incisions serai- circulaires. Ensuite, on avive trèssuperficiellement la cicatrice et Ton réunit les lèvres de la plaie, après les avoir fait glisser au-dessus de cette surface avivée (fig. 46). Il est aisé de comprendre qu'en pareille circonstance l'îlot cicatriciel (Dreyer), pour permettre le glissement et la coaptation des parties, ne doit pas avoir une éten-
(1) Zeiischrift fur Ophtalmologie, t. I, H. I, p. 36, et Nova blepharoplasit . mçthodus, p. .1. F. Dreyer. Viwlojjonn?, 1831, p. 28.
due trop considérable, car tout le succès de l'opération dépend des chances que l'on a d'obtenir une réunion immédiate.
Procédé de Fred. Jœger (1). — Cette opération a quelque analogie avec celle de de Ammon ; seulement, elle y ajoute l'excision d'une partie de la paupière allongée et expose, pour ce motif, autant et plus que le procédé d'Àdams, au danger d'un coloboma artificiel ; mais comme elle a été cha-
Fig. 47.
leureusement recommandée par quelques auteurs, par M. Sichel (2) entre autres, nous la ferons connaître ici en peu de mots.
On a affaire, comme l'indique la figure L\l, à une cicatrice adhérente au
Fig. 68.
Fig. 49.
rebord orbitaire supérieur, et qui renverse la paupière en l'attirant de son côté. On commence par inciser cette dernière dans toute son étendue, à k
(1) Dreyer, loc. cit., p. 40.
^2) Iconographie, p. 653.
ou 6 millimètres de son bord et parallèlement à lui. Il est bon, pour faciliter cette incision, ouvrant, en quelque sorte, une seconde fente palpébrale, d'employer la plaque d'ivoire de Jaeger. Cela fait, on détache complètement du pont cutané compris entre la fente palpébrale et l'incision qui lui est parallèle une portion quadr angulaire, dont on mesure l'étendue à la disproportion pathologique des deux paupières ; puis on dégage la peau de la cicatrice adhérente à l'os, de manière à lui donner une grande mobilité (voy. fig. 48). Enfin, on réunit les bords de la plaie par la suture entortillée et la suture simple, comme on le voit dans la figure 49, en s'attachant surtout à affronter très-exactement les lèvres verticales. On conçoit sans peine que cette opération n'est d'une exécution facile que quand il est possible de détacher aisément la cicatrice et de rendre ainsi la peau très-mobile sur les parties sous-jacentes. Si ces conditions ne peuvent être remplies, il vaut mieux recourir à l'un des procédés suivants.
Second procédé de Dieffenbach (1). — Comme le montre la figure 50, on comprend la cicatrice adhérente à l'os dans une section triangulaire ayant sa base tournée vers la paupière, et dont les côtés mesurent de 1 h 2
Fig. 50.
Fig. 51.
pouces, puis on l'extirpe en totalité. Ensuite on prolonge des deux côlés la section qui représente la base du triangle. On s'efforce de dégager les lambeaux latéraux, pour en faciliter le glissement et la coaptation, et l'on achève cette dernière au moyen de la suture entortillée, pour la portion verticale de la plaie, et des ligatures simples, pour sa portion horizontale (fig. 51 Ce mode d'opération permet l'extirpation de cicatrices situées au-dessus, au-dessous, ou en dehors de la fente palpébrale.
Nous pouvons dire qu'assez souvent, dans des cas d'ectropion produit par une rétraction cicatricielle, nous avons obtenu de très-bons résultats en
(1) Zeis, Handbuchder plastischen Chirurgie, nebst einer }'orrede\. J. F. Dieffenbach. Berlin, 1838, p. 378.
nous contentant de dégager le tissu cicatriciel de l'os, et de faire alors la tarsoraphie dans une étendue proportionnée à la déviation première. Pourtant, nous n'avons eu jamais besoin de recourir à la suture temporaire des paupières, comme l'a conseillée Mirauld d'Angers (1) . Ce confrère, après l'avivement, réunit les bords des paupières au moyen d'une suture entortillée, et maintient cette réunion pendant un an environ. Dans les cas où le raccourcissement de la peau rendrait la tarsoraphie insuffisante, on peut avoir recours au procédé suivant.
Procédé de de Graefe(2). — Après avoir soigneusement nettoyé la paupière renversée, on tâche de découvrir le point d'implantation des cils, qui peuvent être en grande partie détruits par des blépharites de longue durée ; puis on pratique une incision horizontale le long du bord intermarginal allant du point lacrymal inférieur jusque dans la commissure externe (voy. fig. 52). A partir de ces deux points, on fait tomber en bas deux sections verticales de huit à dix lignes de longueur. Le lambeau quadrangulaire A
Fig. 52.
qu'on obtient ainsi est dégagé dans toute son étendue, et lorsque l'atrophie cutanée est notable, il faut pousser ce dégagement sous-cutané au delà des sections. Au moyen de deux pinces larges, on saisit alors ce lambeau près de son bord, pour l'attirer fortement vers le front et faire ensuite la réunion des sections verticales. Comme les extrémités du lambeau dépassent de beaucoup les angles de la paupière, on les raccourcit au moyen de deux sections B B qui se réunissent à l'angle obtus C, et l'on fixe cet angle dans le point occupé précédemment par l'angle aigu du lambeau. Ce raccourcissement a un double effet, celui de réduire l'étendue du bord palpébral et celui de relever le lambeau. Plus C se trouve placé près du bord palpébral, plus il raccourcit ce bord, moins il relève le lambeau, et vice versa.
(1) Annales d'oculistique, t. XXV, p. 131.
(2) Arch. fur Ophthalmologie, t. IX, A. 2.
Ou termine l'opération par la réunion de la section horizontale en traversant la conjonctive à 1 ou 2 millimètres du bord de la plaie, et la peau à 3 ou h millimètres, après quoi on tire les fils assez fortement en haut pour les fixer au front. Il va sans dire qu'une réunion par première intention doit par-dessus tout être recherchée : par conséquent, une coaplation aussi exacte que possible, quand l'écoulement du sang est arrêté, est de rigueur; on immobilise ensuite les parties avec le bandeau compressif. Il n'en est pas moins vrai que tout en obtenant le meilleur résultat, les sections verticales de ce lambeau tiraillé et tourmenté laissent des cicatrices désagréables.
Procédé de Friche (1). — Si la rétraction est très-intense, si les glissements de la peau voisine de la cicatrice sont très-difficiles, les procédés ci-dessus décrits peuvent être insuffisants et l'on est obligé de recourir à la restauration du tégument altéré de la paupière, en empruntant des lambeaux aux parties circonvoisines. Nous entrons ainsi dans l'étude des opérations autoplastiques, de la blépharoplastie.
D'après Fricke, on comprend la cicatrice entre deux sections semi- elliptiques et on l'excise. Dans le cas d'une cicatrice très-étroite, on se contente d'une simple incision dirigée parallèlement à cette dernière, du côté opposé au bord libre de la paupière; puis on coupe les brides cicatricielles. Pour cela, on dissèque la peau jusque vers la conjonctive, et l'on arrive ainsi à rendre la paupière aussi mobile que possible. A ce moment, un aide, après avoir élanché le sang, se charge d'écarter les lèvres de la plaie, en exerçant une traction continue de haut en bas. On obtient ainsi une plaie longitudinale d'une largeur variable, selon que l'on a dû recourir à deux sections semi-elliptiques, ou à une simple incision. On mesure avec soin les dimensions de cette plaie et l'on taille dans la peau du front ou de la joue un lambeau suffisant pour remplir l'espace laissé vide par l'écartement des lèvres de la plaie. Ce lambeau doit atteindre, par la face profonde, le muscle orbiculaire, peut même comprendre ce muscle dans son épaisseur et doit offrir un large pédicule. La portion de peau qu'on sectionne ainsi doit surpasser de 2 millimètres en longueur et en largeur l'intervalle qu'elle est destinée à combler, eu égard à la rétraction soudaine qu'elle montre, une fois détachée. Cela fait, il ne reste pour permettre au lambeau réparateur de glisser dans la plaie qui a succédé à l'extirpation ou au dégagement de la cicatrice, qu'à réunir par une simple incision les extrémités correspondantes de l'une et de l'autre ouverture. Pour éviter le tiraillement de la peau pendant le temps de l'opération qui consiste à mettre le lambeau en place, on peut prolonger l'incision qui limite ce dernier en dehors. De simples ligatures suffisent pour la réunion du lambeau : quant aux lèvres de la
(1) Die Bildung neutir Augenliedcr (Blep/iaroplastik), par J. C. G. Fricke. Hambourg, 1829.
TR1CHIASIS ET DISTICHIASIS. 697
plaie pratiquée sur le front ou sur la joue, on peut les rapprocher au moyen de la sature entortillée.
Pour les cas d'eclropion plus compliqués et où les procédés ci-dessus mentionnés seraient insuffisants, nous renvoyons à l'article de la blépharoplastie.
ARTICLE XIX
TRICHIASIS ET DISTICHIASIS (DE GptÇ, POIL, ET S\; crrfyos, DEUX RANGÉES].
Symptômes anatomiques. — ■ On entend par tiïchiasis une direction vicieuse des cils, en vertu de laquelle ceux-ci se portent vers le globe oculaire, sans que la paupière soit en aucune façon altérée. Lorsqu'on outre les cils déviés sont implantés de telle façon qu'ils forment distinctement plusieurs rangées, ou a, suivant les auteurs, affaire à un distichiasis. Cette distinction n'est pas très-importante, si l'on considère qu'à l'état normal les cils forment plusieurs séries linéaires, et que leurs pointes semblent seules à peu près au même niveau, de manière à simuler une régularité d'implantation qui n'existe pas (Moll, Donders). Néanmoins, nous ne nions pas que l'écartement physiologique de la base des cils puisse augmenter, comme nous le verrons tout à l'heure.
Il se présente un second point qu'il importe d'éclaircir pour faciliter le diagnostic du trichiasis. Frappés de l'irrégularité survenue dans l'implantation des cils, irrégularité révélée, la plupart du temps, par l'absence de parallélisme des poils, les observateurs n'ont pas tardé à invoquer, pour expliquer ce fait, une augmentation de nombre de ces derniers. Cette hypothèse, qu'on n'a jusqu'à présent appuyée d'aucune recherche attentive, n'en a pas moins fait son chemin dans tous les traités spéciaux. Si l'on remarque que pour la paupière supérieure, siège le plus ordinaire de l'affection dont nous traitons, le nombre des cils peut varier à l'état normal de cent à centcinquante, et, pour la paupière inférieure, de cinquante à soixante-quinze, on jugera quel cas il faut faire de cette prétendue multiplication des bulbes pileux. On a voulu chercher dans la coloration, la consistance, l'emplacement et la direction des cils déviés, la preuve de l'opinion qui les regarde comme étant de nouvelle formation ; mais en parlant des follicules pileux, de l'acné en particulier, nous avons dit qu'une fois le follicule devenu le siège d'une hypergenèse des éléments cellulaires qui tapissent sa cavité, ou d'une suppuration, il donne fréquemment naissance à un poil faible, décoloré et souvent dévié.
Dans la plupart des cas de triachiasis ou de distichiasis, l'intégrité du reste de la paupière fait distinguer ces affections de l'entropion ; toutefois il
Wecker. — 2e' ÉDIT. !• — 45
faut faire ici une réserve ; car il arrive fréquemment que le bord tranchant de la paupière malade soit émoussé, arrondi, comme dans la blépharite chronique, affection que d'ailleurs la maladie dont nous nous occupons reconnaît souvent pour cause.
Si la déviation des cils occupe une étendue assez considérable du bord libre, il n'est guère possible qu'elle échappe à l'observation, et c'est à juste titre alors qu'on lui attribue le larmoiement, l'injection conjonclivale, les affections patineuses de la cornée, enfin les souffrances du malade et la sensation de corps étranger qu'il accuse. Mais il n'en est pas ainsi lorsque les cils tournés vers le globe oculaire sont peu nombreux, quoique, même dans ces conditions, ils puissent devenir une source constante d'irritation et de douleurs. En pareil cas, on est exposé à méconnaître le principe du mal, et à le confondre avec une affection idiopathique de la conjonctive, tandis qu'en enlevant ou en redressant les cils déviés, on ferait assez rapidement disparaître les symptômes inflammatoires déclarés dans la muqueuse.
Pour se bien renseigner sur la présence des cils déviés, M. Mackenzie, ce praticien émérite, conseille de ne pas écarter les paupières du globe de l'œil, par la raison que les poils fins se redressent alors facilement et peuvent échapper à l'examen. Il est préférable, dit-il, pour les apercevoir, de laisser la paupière appliquée contre le globe de l'œil, de manière que l'iris ou la pupille y forme un arrière-plan, et de faire tomber la lumière latéralement. Nous ne croyons pas, quant à nous, que ce procédé d'exploration soit très-commode, car le malade cligne les paupières dès que les cils sont en contact avec l'œil. Ces mouvements gênent l'observateur qui se trouve bien plus à son aise en soulevant légèrement la paupière et en se plaçant de côté. De cette manière, il lui est très-facile de constater la présence des poils, même les plus fins, dont la pointe se montre en dedans de la lèvre interne du bord libre. L'éclairage oblique peut rendre service en pareil cas.
Etiologie. — Le irichiasis et le distichiasis sont presque toujours causés par une irritation prolongée du bord ciliaire, et nous négligeons entièrement l'hypothèse d'après laquelle un certain nombre de follicules pileux, datant de la vie fœtale et incomplètement organisés, se développeraient à l'époque de la puberté, en suivant une évolution analogue à celle des dents de certains sujets, et pousseraient dans une direction vicieuse en donnant lieu au distichiasis (Vidal de Cassis).
Eu parlant des différentes formes d'acné ciliaire et de blépharite, nous avons insisté sur ce fait que, dans la plupart des cas où une suppuration circonscrite se fait, dans plusieurs foyers, au bord de la paupière, il résulte assez souvent du travail cicatriciel consécutif une déviation des cils. Mais, faisant abstraction d'une cause aussi nettement déterminée, on nous accordera qu'il est peu de régions aussi exposées que le bord ciliaire à un gonflement inflammatoire de longue durée. Cette tuméfaction, loin d'être due,
TRIGH1ASIS ET D1ST1CH1AS1S. 699
comme le pensait l'école ancienne, à la présence d'un exsudât plastique ou séreux, provient d'une augmentation de volume et de nombre des éléments de tissu cellulaire que la paupière contient. Si le gonflement persiste un certain temps et s'il atteint un certain degré de développement, on peut être sûr que l'examen microscopique révélera la présence de tissu cellulaire de nouvelle formation, en quantité variable. Celui-ci peut, on le sait, disparaître en totalité ou eu partie, soit par voie de dégénérescence graisseuse, soit en se rétractant sensiblement. Le siège le plus commun de ces processus inflammatoires chroniques est le champ d'implantation des cils ; aussi ne faut-il pas s'étonner lorsque ces poils, irrégulièrement disposés à l'état normal, le deviennent bien davantage au moment où le bord ciliaire se dégonfle et où le tissu cellulaire de nouvelle formation revient sur luimême. La déviation et l'altération des poils ont, en ce cas, une seule et même source.
Si l'on considère combien sont nombreuses les causes d'hypérémie du bord ciliaire, et avec quelle insouciance certaines personnes supportent, pendant des années, de légers catarrhes conjonctivaux, un gonflement accompagné de rougeur du bord des paupières, on n'a pas lieu d'être surpris qu'à la longue les cils changent de position, alors qu'il serait impossible de préciser la cause fréquemment éloignée de la maladie.
Assez souvent, lorsqu'on s'occupe des maladies inflammatoires des paupières, on a occasion de signaler une sorte de cercle vicieux, en vertu duquel une affection en engendre une seconde, qui, à son tour, entretient celle qui lui a donné naissance. Il en est ainsi pour la maladie dont nous traitons. Lorsque quelques cils frottent contre l'œil, on voit, consécutive ment à l'irritation qu'ils déterminent, les paupières se fermer à tout instant, et ces mouvements s'exagérer, chez quelques personnes, au point de constituer un véritable spasme. Pendant ces contractions spasmodiques du muscle orbiculaire, la déviation des cils malades augmente ; car ces contractions forcées ont pour effet de faciliter, chez certains sujets, la production d'un entropion et de tourner davantage les cils déviés contre le globe de l'œil. La dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, signalée par quelques auteurs (Warlomont, Testelin) comme cause du trichiasis, nous paraît, au contraire, devoir agir en sens inverse. Ce n'est pas que nous prétendions que cet état ne puisse se rencontrer, chez des sujets avancés en âge, avec le trichiasis ; mais nous voyons dans ces faits une simple coïncidence, sans y chercher des relations de cause à effet. Nous avons reconnu d'ailleurs, en parlant de l'ectropion, que la dégénérescence graisseuse susdite peut provenir d'une inflammation prolongée de la muqueuse du bord de la paupière.
Traitement. — Le traitement du trichiasis et du distichiasis consiste à s'opposer à la direction vicieuse que prennent les cils et à combattre les
causes qui L'entretiennent. On ne remplit qu'une de ces indications, si l'on se contente d'enlever avec une pince à ciis (sans dents, à griffes plates) les poils déviés. Malheureusement il faut revenir à cette épilation à des intervalles parfois très-rapprochés, et l'atrophie des follicules pileux qu'on espère obtenir de cette pratique, se fait souvent attendre indéfiniment. Le sulfure de calcium donne une épilation plus complète et qui suffit fréquemment pour plusieurs mois (Duval, d'Argentan) (1). Cette substance ne doit servir que fraîchement préparée, car elle s'altère avec beaucoup de rapidité. On en fait sur le bord des paupières une légère onction, après avoir garanti l'œil du contact de ce médicament au moyen de la plaque d'ivoire. De quatre à six minutes après, on lave les paupières avec un linge mouillé et à grande eau.
Pour obtenir une épilation complète et encore plus prolongée, on fait suivre l'épilation ordinaire de la cautérisation avec le nitrate d'argent, la potasse caustique, ou le cautère actuel qu'on applique sur le bord libre, soit directement, soit par l'intermédiaire d'épingles d'entomologistes enfoncées préalablement dans les bulbes pileux et qui s'échauffent rapidement au contact du fer rouge. Enfin, on a tenté d'introduire du tartre stibié en poudre dans une section pratiquée Je long de la racine des cils.
Tous ces procédés, d'une exécution souvent assez délicate, ont deux grands inconvénients: 1° ils ne réussissent d'une manière absolue que dans des cas exceptionnels ; 2° ils causent une difformité assez choquante, puisqu'ils privent le bord libre de tous les cils et oblitèrent les glandes Meibomiennes qui le lubrifient (madarosis).
Un troisième procédé curalif, plus radical que les précédents, consiste à enlever dans sa totalité le champ d'implantation des cils. Dans la méthode ancienne, peu élégante, on se contentait d'enlever purement et simplement le bord ciliaire avec les poils qui le garnissent (Bartisch, Cor tu m et I-Ieister) (2). Béer et F. Jaeger (3) ont tâché de ménager le tarse et la conjonctive en se bornant à exciser aux dépens du tégument une bandelette large de 2 à 3 millimètres. Flarer (4) modifia cette méthode en dégageant d'abord le tégument externe à l'aide d'un couteau Iancéolaire enfoncé entre le tarse et la peau, parallèlement au fibro-cartilage, pour enlever ensuite la bandelette longitudinale et les cils. Il échappait ainsi plus facilement au risque de laisser des follicules pileux sur place. Vacca Berlinghieri (5) commençait
(1) Annales d'oculistique, t. XXXI, p. 155.
(2) InstituUones chirurgicce, t. I. Amsterdami, 1739.
(3) Dissertatio sistens diagnosin et cwam radicalem trichittsis, etc., auctore Christiano Hosp. Yienna3, 1818.
(4) Zanerini dissert, sopra Trichiasi. Pavia, 1829.
(5) Nuovometodo di curare la Trichiasis. Pisa, 1825, et Archives générales de médecine, t. IX, 1825.
TRICHIÀSïS ET DISTICHMSIS. 701
par pratiquer une section parallèle au bord des paupières, à 3 millimètres de distance de ce dernier, et terminait par deux autres sections perpendiculaires à la première ; puis il soulevait le lambeau et excisait les follicules pileux, ou les détruisait à l'aide d'un pinceau trempé dans l'acide nitrique ; enfin, il réappliquait le lambeau et le fixait au moyen d'une bandelette agglutinative. Ces divers procédés destinés à enlever le champ d'implantation des cils, en intéressant plus ou moins le G bro -cartilage et le tégument externe, ont bien un certain avantage sur la cautérisation seule, car ils sont d'un effet plus certain ; mais ils exposent bien plus que les autres aux inconvénients d'une cicatrisation vicieuse et de la déformation du bord libre qui, nonseulement défigurent le malade, mais exposent ses yeux à des irritations répétées, par le contact du tissu modulaire auquel ils donnent naissance. D'après nous, tous ces procédés devraient être relégués dans le domaine de l'histoire.
Un quatrième mode d'opérer consiste, non plus à enlever les cils, mais à déplacer directement ou indirectement leur champ d'implantation. Un procédé qui peut ici servir de type, en indiquant le but qu'on se propose d'atteindre, est celui de Jcesche (1), modifié par M. Àrlt (2). Il consiste à dégager la peau et les cils du tarse, comme le faisait Flarer, puis à délimiter une bandelette longitudinale au moyen d'une incision parallèle au bord ciliaire, distante de celui-ci de 3 ou k millimètres et qui sert de base à une autre incision semi-lunaire remontant à une hauteur variable et intéressant la peau jusqu'au tarse. On extirpe le lambeau ainsi déterminé, puis on rapproche les lèvres de chaque section, en faisant glisser sur ie fibro- cartilage la bandelette garnie de cils qui laisse ainsi à découvert dans une certaine étendue le bord libre du tarse. Il peut arriver que la bandelette de peau conservée et dégagée de ses adhérences dans toute sa partie moyenne, vienne à se mortifier ou à se détruire par suppuration, si la réunion ne se fait pas par première intention, et lorsque les extrémités de ce lambeau n'ont pas une largeur suffisante ou ne sont pas assez vasculaires. C'est le défaut principal de ce procédé qui a, en outre, l'inconvénient d'amener l'oblitération de presque toutes les glandes de Meibomius et de ne déplacer que très-incomplétement les cils, vers les angles des paupières.
Pour obvier, en partie, à ces derniers inconvénients M. deGraefe a cru devoir apporter à l'opération de Arlt les modifications suivantes (voy. fig. 53): On commence par deux incisions verticales de quatre lignes de longueur, qui partant du bord libre, remontent en traversant la peau et le muscle orbiculaire. Ces sections délimitent latéralement la partie destinée à être transplantée, etdoivent commencer, dans un cas de trichiasis complet, d'un
(1) Medic. Zeitung Russlands, 1844, n° 9.
(2) Prager med. Vierteljahrschrift, t. VII, 1845.
côté, juste à la commissure externe, de l'autre, près du point lacrymal supérieur. C'est alors que, comme dans l'opération de Arlt, on divise la paupière en deux couches par une seconde section qui passe entre la peau et le cartilage (section intermarginale), puis on attache la couche cutanée de
manière que le bord ciliaire soit remonté de deux lignes. Pour augmenter l'effet de l'opération on peut, soit exciser un pli ovale de la peau dont les extrémités n'ont nullement besoin de rejoindre les extrémités des sections verticales, ou se contenter de comprendre, sans excision préalable, un pli analogue de la peau entre deux ou trois sutures.
On dévie le champ d'implantation des cils moins directement, mais aussi plus simplement, en excisant une portion de la peau qui avoisine les cils, comme le faisait déjà Celse, de son temps, et comme M. Desmarres (1) le recommande. On coupe horizontalement, et tout près des cils, un ou plusieurs petits lambeaux ovalaires et l'on abandonne la cicatrisation à elle-même. On peut encore obtenir la rétraction cicatricielle recherchée, au moyen de cautérisations, d'un emploi d'ailleurs assez peu commode, par l'acide sulfurique (Callisen, Helling).
Une des meilleures méthodes, à notre avis, aussi simple d'exécution que sûre dans ses effets, est l'emploi des ligatures cutanées posées d'après les indications de M. Gaillard (2), avec cette différence toutefois qu'au lieu de placer ces ligatures aux angles des paupières, nous préférons les mettre audessous ou au-dessus des points où les cils sont le plus déviés en dedans. Une, deux ou trois de ces ligatures suffisent en général. On saisit avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à h millimètres de largeur, que l'on transperce de part en part avec une aiguille munie d'un fil de soie solide et double, et l'on tâche de glisser celte dernière sur le
(1) Loc. cit., t. I, p. 532.
(2) Bulletin de la Société de Poitiers, 1844.
tarse même. On fait ensuite nn nœud que l'on serre très- fortement et l'on abandonne l'élimination de la ligature à la suppuration. Le redressement des cils est immédiat et la réduction des poils déviés est maintenue par la rétraction cicatricielle qui succède à l'élimination suppurative des ligatures. Il ne faut pas se préoccuper de la difformité passagère que causent alors le gonflement de la peau et les nodosités qu'il produit autour des points occupés par les fils. Si la déviation des poils se combinait à des altérations survenues dans la configuration des paupières, on devrait recourir aux moyens indiqués dans l'article suivant.
ARTICLE XX
Quand le renversement des cils en dedans s'accompagne d'un déplacement analogue de la peau contiguë au bord libre et de ce dernier lui-même, on a affaire à un entropion. L'entropion peut être plus ou moins prononcé, intéresser une seule paupière ou les deux en même temps. Comme dans la description de réversion des paupières en dehors, nous nous attacherons ici à faire ressortir :
1° L'identité des causes qui donnent lieu aux différentes formes d'entropion ;
2° La nature des altérations produites dans la configuration des paupières ;
3° La gravité des suites que cette affection peut entraîner par rapport à l'œil.
1° Les causes prédisposantes de l'entropion peuvent se rapporter uniquement au raccourcissement du tégument interne de la paupière, comme celles de l'ectropion au raccourcissement du tégument externe. En parlant des granulations chroniques, du trachome (page 111), nous avons vu que, non-seulement la rétraction cicatricielle qui survient dans la conjonctive est suivie de l'inversion du bord palpébral ; mais encore que cette déformation coïncide avec un changement de configuration du tarse. Si dans l'ectropion produit par la rétraction du tégument externe, le fibro-cartilage perd sa courbure, s'élargit et s'allonge, on peut vérifier que dans l'entropion ayant une origine analogue, la courbure du tarse augmente, tandis que ses dimensions en largeur et en longueur diminuent.
Les effets que ces modifications doivent exercer sur la position des paupières sont faciles à concevoir: mais il n'est pas rare qu'à celte action mécanique s'en ajoutent d'autres, moins aisées à déterminer. Lorsque, par exemple, on observe attentivement un nombre considérable d'yeux atteints de véritables granulations, où la muqueuse se transforme peu à peu et
souvent malgré le traitement, en un tissu cicatriciel dense, on remarque avec étonnement que l'entropion se manifeste avec beaucoup plus de promptitude et d'intensité sur les uns que sur les autres. On en rencontre même chez lesquels l'entropion manque absolument, quoique le tarse correspondant soit déformé et la conjonctive palpébrale transformée en un tissu modulaire résistant. Quelle différence une observation minutieuse peut-elle donc signaler entre les uns et les autres, pour rendre compte de ce phénomène? On se rappelle que Yectropion se développe d'autant plus facilement qu'à mesure que le tégument externe se relâche ou se raccourcit, la portion ciliaire (muscle lacrymal postérieur) de l'orbiculaire perd de son action, tandis que la portion qui parcourt les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur) conserve la faculté de se contracter ou même gagne en puissance.
C'est le contraire qui arrive pour Venti^opion. Le raccourcissement de la muqueuse est d'autant plus vite suivi de l'inversion du bord libre, que la portion ciliaire de l'orbiculaire a mieux conservé sa contractilité, laquelle peut même avoir été, si même celie-ci ne s'est pas augmentée par une action réflexe, consécutive à l'excitation de la muqueuse malade. On peut ajouter à cela que si les granulations chroniqnes ont été fréquemment interrompues dans leur évolution par des poussées inflammatoires accompagnées d'un gonflement notable de la muqueuse, et si cette tuméfaction a eu pour effet d'exercer des tiraillements prolongés sur le bord libre, qui luimême peut avoir été envahi par l'inflammation, on a sous les yeux un concours de circonstances défavorables à la production de l'entropion, puisqu'elles peuvent avoir pour effet de relâcher etd'atrophier la portion ciliaire du muscle orbiculaire.
Supposons qu'alors la turgescence et la sécrétion puriforme de la muqueuse se dissipent, et qu'à la suite d'un développement abondant de granulations nouvelles, la muqueuse se change en tissu cicatriciel ; on verra l'inversion des paupières neutralisée en totalité ou en partie par la prépondérance d'action que la portion la plus périphérique de l'orbiculaire (le muscle lacrymal antérieur) possède sur la portion ciliaire du même muscle, affaiblie ou atrophiée. On a donc raison de dire, et la pratique journalière y autorise pleinement, que les personnes atteintes de granulations chroniques sont d'autant plus inévitablement atteintes d'entropion que les contractions de la portion ciliaire de l'orbiculaire peuvent mieux se faire sans interruption pendant toute la période de raccourcissement de la muqueuse, et qu'elles sont moins entravées par une tuméfaction ou des tiraillements excessifs.
Il a été, en second lieu, question d'une espèce à'ectropion qui survient consécutivement au relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, dans les cas où celles-ci sont soumises à l'action prolongée d'une force qui
s'exerce du dedans en dehors, comme il arrive dans l'oplithalmic purulente aiguë. C'est dans des conditions diamétralement opposées que se forme Ventropion, à la suite d'un gonflement considérable et rapide des paupières. Ici, en effet, la turgescence de ces voiles membraneux occupe principalement le bord orbitaire, où le tissu sous-dermique est beaucoup plus lâche et plus abondant qu'au voisinage du bord libre. En pareille circonstance, la portion de l'orbiculaire qui se répand dans les parties molles des paupières, considérablement distendue, peut être mise dans l'impossibilité d'agir, alors que les fibres de la portion ciliaire, moins fortement tiraillées, se contractent encore et peuvent renverser en dedans la peau voisine du bord libre et les cils qui y tiennent. Contrairement à ce qui arrive pour la paupière inférieure, dans les cas analogues à'ectropion, on peut observer ici, pour la paupière supérieure, que le poids des téguments tuméfiés contribue à renverser en dedans la peau voisine du bord libre.
En troisième lieu, il a été fait mention d'un ectropion sénile, causé primitivement par le relâchement de la peau et du tarse. Dans Ventropion sénile les choses se passent presque à l'inverse. En effet, l'absence d'une coaptation exacte des paupières contre le globe de l'œil résulte alors de l'enfoncement de l'œil dans l'orbite, phénomène consécutif à l'atrophie du tissu graisseux que cette cavité renferme. La portion ciliaire de l'orbiculaire, par ce fait moins distendue qu'à l'état normal, a donc une tendance à se raccourcir et à porter les téguments vers la fente palpébrale, tendance qui s'exagère si les personnes dont il s'agit clignent fréquemment les paupières, à la suite d'une irritation conjonctivale ou de la pénétration d'un corps étranger. L'inversion de la paupière peut alors affecter une forme aiguë qu'elle ne présente jamais lorsqu'elle résulte d'une rétraction du tissu conjonctival.
Ces variétés, à caractère spasmodique, s'observent parfois consécutivement à des opérations pratiquées sur le globe de l'œil, lorsqu'un pansement mal fait a favorisé l'inversion du bord pafpébral et que l'irritation qui s'ensuit augmente ce vice de coaptation par les contractions qu'elle détermine dans le muscle orbiculaire.
C'est ici le lieu de placer l'entropion qui survient parfois dans la phthisie de l'œil et dont le développement est singulièrement aidé par toute irritation de la muqueuse capable de donner lieu aux clignements signalés plus haut. Le même effet se produit lorsque, dans le cours de l'atrophie, le culde-sac, fortement tuméfié, a distendu outre mesure les parties périphériques des paupières. Toutes ces formes spasmodiques d'entropion affectent, le plus souvent, la paupière inférieure.
En traitant de X ectropion, nous avons cité, en dernier lieu, celui qui succède à une perte de substance du tégument externe et à la rétraction cicatricielle qui en est la conséquence. Les choses se passent d'une manière
analogue dans certains cas A'entropion qu'on observe après les brûlures par la chaux vive, les acides minéraux, enfin, après la destruction de la muqueuse qui survient dans la diphthérite. L'inversion de la paupière est alors d'autant plus facile que le mal a intéressé une partie plus notable du tissu sous-conjonctival et de la muqueuse des tarses ; car on sait qu'il est possible, sans exposer le malade à un entropion, d'enlever des lambeaux assez étendus de la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac.
Nous ne ferons que signaler en passant le cas tout à fait exceptionnel où de Ammon a rencontré l'entropion congénital (1).
2° Les altérations qui se montrent dans la configuration des paupières, à la suite du mal dont nous nous occupons, sont bien plus fréquemment la conséquence des causes primitives de l'entropion que de celui-ci même. Ainsi, le tarse est, comme le prouve la pathogénie des granulations, bien plus souvent raccourci dans tous ses diamètres et recourbé en dedans d'une façon anormale, qu'il ne le serait s'il existait une corrélation intime entre ces altérations et l'inversion de la paupière malade. On peut ajouter a cela que, s'il se produit un entropion dans les cas où les paupières ne s'appliquent pas rigoureusement contre le globe de l'œil enfoncé dans l'orbite, et si les fibres ciliaires de l'orbiculaire gagnent sur les autres parties de ce muscle une prépondérance d'action manifeste, de telle sorte qu'on ait affaire à un entropion spasmodique, on se convaincra aisément de cette vérité : que le renversement des paupières peut avoir atteint un degré considérable, sans que la déformation de ces voiles membraneux soit bien sensible. Sous ce rapport, nous trouvons donc, entre l'entropion et l'ectropion, une différence radicale. Aussi, est-il sensé de croire que la résistance opposée par le globe oculaire à l'incurvation des tarses n'est pas étrangère à cette particularité. Nous n'admettons pas, en vertu de la même considération, que l'entropion puisse être notablement favorisé par un ramollissement des tarses on par une altération qui émousse le bord marginal des paupières.
Dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue ; au contraire, dans les formes aiguës et spasmodiques, l'inversion des paupières peut simuler l'élargissement de cette ouverture.
3° On conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'ectropion, une source de tourments interminables. En outre, l'action réflexe excitée dans l'orbiculaire par le frottement des bords libres contre le globe de l'œil est une cause d'irritation plus puissante que l'exposition à l'air libre et le larmoiement résultant d'un défaut
(1) Voy. Klinische Darstellungcn der angeborenen Krankheiten des Auges und der Augenlider. Berlin, 1841, p. G et pi. II, fig. 15.
de coaptation des paupières, et, par conséquent, tend toujours très-activement à faire progresser le mal. Tandis, par exemple, qu'on voit des ectropions supportés pendant des années entières, 'sans que les personnes soient tourmentées de cette infirmité autrement que par la déflguration qu'elle produit ; les sujets atteints d'un entropion, même léger, sont bientôt contraints à chercher à y porter remède. Faute de combattre cette position vicieuse des paupières, on pourrait voir la cornée perdre sa transparence, et même se détruire partiellement ou en totalité. Il est vrai que, dans les cas d'entropion spasmodique interne, le tégument externe de la paupière peut s'enrouler si complètement de dehors en dedans qu'aucun cil ne touche le globe de l'œil : quoique, en pareille circonstance, les suites fâcheuses de la maladie soient moins promptes à paraître, le contact du derme avec la cornée et la rétention des larmes ont bientôt sur l'organe un effet fâcheux.
Le pronostic de l'entropion dépend du degré de déformation que présentent les paupières, Ainsi, tandis que les formes spasmodiques, consécutives à une ophthalmie aiguë, à un gonflement excessif des paupières^ permettent d'augurer une terminaison très-favorable, le contraire arrive pour l'entropion qui s'accompagne d'une rétraction de la muqueuse, surtout lorsque, comme dans le trachome, celle-ci s'est, en grande partie^ transformée en tissu cicatriciel.
Le traitement de l'affection dont nous nous occupons doit remplir deux conditions essentielles : replacer la paupière dans la position qu'elle occupait, et combattre la déformation de ce voile membraneux, de manière à empêcher le renversement de se reproduire. Il est peu de maladies des paupières qui aient donné lieu à tant de procédés opératoires que l'entropion, mais il n'y en a guère qui remplissent les deux indications ci-dessus indiquées ; c'est pourquoi ils sont, pour la plupart, insuffisants ou inefficaces. C'est ce qui arrive pour la déviation des paupières en dehors qu'on se propose d'obtenir par la rétraction cicatricielle, en excisant, suivant Celse, plusieurs ovales verticaux dans la peau des paupières (1), ou encore en cautérisant cette dernière avec le fer rouge, à l'aide de la galvano-caustique, des acides minéraux, etc.
Les destructions partielles de la peau par les caustiques, l'excision de replis cutanés, qu'on y comprenne (Haynes-Walton) (2) le muscle orbiculaire
(i) Pour pratiquer l'excision d'un ou de plusieurs plis cutanés, Himly, Béer, Adams, Langenbeck, ont fait construire des pinces munies à leur extrémité de tiges soudées à angle droit sur les branches, dont on retrouve des échantillons dans presque toutes les boîtes d'instruments de chirurgie oculaire. On les remplace facilement, comme l'a indiqué M. Jiinken,par deux pinces à mors au moyen desquelles on saisit un pli de la peau, eD confiant l'une d'elles à un aide.
(2) Operative Ophthalmie Sur g er y , t. XXXIII, p. 264. London, 1851.
ou non, qu'on y mette ou non, préalablement ou consécutivement, des ligatures et qu'on les modifie en les disposant de la façon la plus ingénieuse, restent inefficaces, lorsqu'il s'agit d'un entropion dans lequel la muqueuse est rétractée, la fente palpébrale raccourcie et où le tarse a changé de courbure.
Ces procédés pourraient à la rigueur trouver leur application dans les cas où l'entropion n'est pas compliqué de déformation de la paupière, où il s'agit d'une affection spasmodique et souvent passagère; mais, comme nous le verrons tout à l'heure, ils peuvent être remplacés avec avantage, dans ces circonstances, par des moyens moins rigoureux. Le traitement de M. Gaillard, exposé à l'article du trichiasis et modifié par Rau (l), qui au lieu de deux ligatures posées aux angles de l'œil, en mettait trois, peut, être insuffisant, pour les motifs que nous avons donnés ci-dessus.
Depuis longtemps, les médecins anglais avaient reconnu qu'il existe un nombre considérable d'inversions des paupières où la déformation du tarse, particulièrement son incurvation, joue un rôle important, et c'est sur cette complication qu'il leur parut urgent de diriger les efforts de la thérapeutique. C'est dans ce but que Ware (2) proposait d'exciser perpendiculairement toute l'épaisseur de la paupière, soit au milieu de ce voile membraneux, soit du côté de la tempe, en espérant de la cicatrisation une éversion de la paupière. Sir P. Crampton (3) pratiquait, aux extrémités de l'œil, deux sections perpendiculaires longues de 6 à 12 millimètres. Il faisait basculer le lambeau déterminé par les sections à l'aide d'une sorte d'écarteur des paupières (spéculum), ou en se servant de bandelettes de diachylon fixées à la joue ou au front.
Guthrie (Li) obtenait le même résultat en excisant, en même temps, un repli cutané et en réunissant à l'aide de quelques sutures les bords de la plaie. On peut encore favoriser singulièrement le mouvement de bascule du lambeau compris entre les deux sections verticales, en réunissant sur la paupière renversée les extrémités supérieures de ces dernières par une incision transversale qui n'intéresse que la conjonctive et le tarse (Adams).
On conçoi sans peine que l'opération de Crampton, modifiée par Guthrie et Adams, mérite le reproche d'amener une déformation permanente de la paupière, inconvénient auquel on peut échapper en usant du procédé de de Ammon(5) connu sous le nom de tarsoto?nie longitudinale. Cette opération consiste à couper la paupière parallèlement au bord palpébral, à
(1) Arc/tiv fur Ophthnlmolugie, t. I, A. Il, p. 170.
(2) Yoy. Mackenzië, forth édition, p. '225.
(3) Essay on the entropion. London, 1806.
(à) Lectures on the operntive surgery of the eye, p. 31 . London, 1825. (5) Voy. Zeis,/oc. cit. 1838, p. 391.
6 millimètres de celui-ci, comme d'ailleurs Richter (1) l'avait recommandé. On enfonce le couteau de dedans en dehors, en commençant l'incision près du point lacrymal, pour l'achever à quelque distance de la commissure externe. A cette tarsotomie, on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané horizontal, après quoi on procède à la réunion qui a pour effet de faire basculer les portions divisées du tarse.
M. Streatfeild (2) a modifié cette opération de la façon suivante: Il excise assez près du bord libre du (ibro-carLilage et dans l'épaisseur de ce dernier, un lambeau en coin dont le sommet regarde vers l'œil, et dont la base étroite a presque l'étendue de la surface externe du tarse. ïl enlève en même temps la portion correspondante du tégument et attend que le travail cicatriciel opère le mouvement de bascule qu'il veut provoquer dans la partie du tarse contiguë au bord libre.
Pour en finir avec les opérations d'entropion qui ont pour objet de remédier à nue conformation vicieuse du tarse, nous citerons le procédé de Saunders (3), qui ne consistait en rien moins qu'à extirper le tarse lui-même. Cette opération était aussi radicale que celle que Bartisch imagina contre le trichiasis, et où il enlevait complètement le bord libre de la paupière malade. Au reste, Saunders a quelquefois combiné les deux méthodes.
En considérant comme une des causes vulgaires d'entropion les contractions spasmodiques de l'orbiculaire, on en est venu à proposer de combattre ce mal d'une troisième manière, en attaquant directement le muscle.
Bieffenbach en conseilla la myotomie sous-cutanée, méthode qui a été introduite dans la pratique par Florent Cunier (lx). Il pénétrait, sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, avec un ténotome effilé, faisait glisser l'instrument, en arrière de l'orbiculaire, jusqu'au bord libre de la paupière et sectionnait le muscle en dégageant l'instrument.
Le procédé de Heidenreich (5) diffère un peu de celui-ci. La plaque d'ivoire étant introduite sous les paupières, on s'en sert pour tendre le muscle vers la commissure externe. Cela fait, on enfonce le ténotome près du bord libre, dans le tiers externe de la paupière inférieure ; puis l'instrument est poussé horizontalement sous le muscle, de dedans en dehors, et l'on achève la section en le retirant.
Il est encore un autre moyen d'opérer l'enlropion, en remplissant l'indication qui consiste à élargir la fente palpébrale anormalement raccourcie.
(1) Anfangsgrûnde der Wundarzneikunde. Gœttingen, 1799.
(2) Ophthalmic hospital Reports, n° 3, p. 121, et Annales d'oculistique, t. XL, p. 212.
(3) Tractise on some practica! points on the diseases of the eye, p. 41. London
(4) Annales d'oculistique, t. V, 1841, p. 264.
(5) Die subkutane Blepharotomie, v. J. W. Heidenreich. Ansbach, 1844.
On y arrive par l'opération du blépharophimosis imaginée par de Ammon. Ici, on le comprend aisément, on a encore affaire à une myotomie ; seulement elle est directe et non sous- cutanée et se rapproche de celle que Key (1) proposa en 1825. Après avoir passé en revue les différents procédés opératoires inventés contre Fentropion, arrêtons- nous un peu sur les diverses indications qu'ils ont pour but de remplir.
Les opérations comprises dans le premier groupe et dont Celse a donné le type, ont pour objet de redresser la paupière retournée en dedans, en exerçant, au moyen du tégument externe rétréci, une traction permanente.
Dans la seconde série étudiée plus haut, on attaque la courbure vicieuse du tarse, suivant la méthode de Crampton, à laquelle Guthrie combine le rétrécissement du tégument externe.
En troisième lieu, on tente de s'opposer aux contractions spasmodiques de l'orbiculaire par la myotomie.
Enfin la quatrième grande méthode consiste à élargir la fente palpébrale et comprend par conséquent l'un des temps de l'opération précédente.
On ne saurait nier que ces différentes méthodes d'opérer l'entropion méritent d'être conservées, si l'on considère la variété des causes susceptibles d'influer sur la formation du mal. Si chacun de ces modes opératoires a ses défauts, c'est, il faut le dire, parce qu'il est, à lui seul, insuffisant pour remplir toutes les indications que présente l'entropion le plus commun, celui dans lequel la muqueuse est rétractée, le tarse vicieusement incurvé, le muscle orbiculaire contracté d'une manière anormale, et la fente palpébrale raccourcie.
Dans ces conditions, en effet, il serait nécessaire de réunir en un procédé unique les moyens qui sont propres à chacun des groupes d'opérations esquissés plus haut. Ce but est rempli par la combinaison de l'opération du blépharophimosis avec celle que M. Gaillard a proposée contre l'entropion, combinaison vantée, à juste titre, par M. Pagenstecher et que nous avons décrite en traitant des granulations (p. 127).
Par cette méthode complexe on obtient :
1° Le raccourcissement du tégument externe produit par les ligatures dont on abandonne l'élimination à l'inflammation suppurative;
2° Un changement de courbure, des tarses dégagés préalablement par la section de la commissure externe. Ce changement de courbure est d'autant plus efficace qu'on met plus de soin à faire glisser les ligatures cutanées exactement contre les tarses et dans une hauteur correspondante à celle qu'ils présentent, de telle sorte que le tissu inodulaire qui se formera soit contigu aux fibro-cartilages. On combat encore la courbure vicieuse de ces
(1) The Lancet, November 5, 1825.
derniers en les allongeant au moyen des tractions exercées par les ligatures qui ont pour effet de réunir la muqueuse à la peau. Nous laissons ces ligatures deux ou trois jours sur place, après nous être attaché à y comprendre une assez grande épaisseur de la muqueuse pour y engager une partie dn tissu sous-muqueux avoisinant le bord temporal des tarses.
3° On combat la contraction de l'orbiculaire et la compression fâcheuse qu'il exerce sur le globe de l'œil, par la section destinée à élargir la fente palpébrale. L'énergie générale du muscle est fortement diminuée par l'interposition d'une partie de la conjonctive entre les extrémités des libres sectionnées, et l'on amoindrit l'action de la portion ciliaire au moyen des ligatures cutanées.
U° On neutralise par l'élargissement permanent de la fente palpébrale les effets fâcheux du raccourcissement qu'elle offrait avant l'opération.
C'est sans contredit à ce concours d'actions salutaires qu'est due la remarquable sûreté de ce procédé, et, pour ce motif, il se place au-dessus de tous ceux qui lui fournissent ses divers éléments (1). D'ailleurs, ce n'est pas, comme le croit M. Pagenstecher, à deux, mais bien à quatre méthodes qu'il a emprunté avec tant de succès les particularités de son procédé. Au reste, il est avéré pour tous ceux qui ont eu l'occasion d'en apprécier les effets, qu'il réalise l'accord assez rare de la théorie avec la pratique.
Malgré cela, il ne faudrait pas nous attribuer la volonté de l'ériger en méthode exclusive contre toute espèce d'entropion; car il serait peu sensé de conseiller, même contre des formes légères du mal, un moyen unique, qui., s'il est efficace, est aussi très-pénible pour le malade, le force à s'aliter pour quelques jours et le défigure pour deux à trois semaines au moins, par le
(1) M. Snellen (Compte rendu du Congrès d'ophtlialmologie, 1862, p. 237) indique, tout en se servant au besoin, dans les cas de rétrécissement de la fente palpébrale, de l'opération du blépharophimosis, l'usage d'une ligature de son invention et dont il donne la description suivante : « Nous nous servons d'un fil muni de deux aiguilles » et nous les passons de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur de la » paupière, en faisant en sorte que l'une d'elles traverse le tarse vers son bord supé- » rieur et que l'autre passe un peu au-dessus de ce bord. Ensuite, ces mêmes aiguilles » sont conduites en repassant par leur ouverture de sortie, le long de la face externe » du tarse, entre celui-ci et la couche musculaire, pour venir sortir dans le bord » ciliaire l'une à côlé de l'autre, à une distance de 2 millimètres environ. On parvient » facilement à faire parcourir cette direction aux aiguilles courbes en renversant » fortement la paupière. Le bord supérieur du tarse se trouve ainsi entouré d'une anse, » et en liant alors extérieurement le fil au bord ciliaire, ce dernier est attiré vers le haut » de la ligature. Il reste deux choses à observer dans l'application de la ligature : la » première, qu'on ait soin de perforer la conjonctive à un point assez élevé pour qu'il y » ait entre l'endroit ou elle a été traversée par l'aiguille et le bord libre de la paupière » une portion aussi étendue que possible de cette muqueuse, et ceci s'obtient natu- » Tellement en renversant fortement la paupière ; en second lieu, le fil ne doit pas
gonflement qui accompagne l'élimination des ligatures, et y succède pendant quelques semaines.
M. de Grasfe a recommandé contre les formes spasmodiquesd'entropion, le procédé opératoire suivant : on pratique (fig. 54), à 3 millimètres de
distance du bord palpébral inférieur et parallèlement à ce bord, une section cutanée qui reste distante de la commissure externe de 3 à k millimètres. On excise alors un lambeau triangulaire A et l'on réunit, au moyen de deux ou trois sutures simples, les lambeaux B et G préalablement dégagés. La largeur et la hauteur du lambeau varieront suivant le relâchement des parties cutanées ; sa base sera de 6 à 10 millimètres à peu près. Si, chez des personnes âgées, le relâchement des parties orbitaires du muscle orbiculaire est très-accusé, on donnera de préférence au lambeau à exciser une forme en coupole (lîg. 55).
Fig. 55.
» venir à jour au-dessous du bord ciliaire, car la petite plaie qui sera ensuite cica- » trisée pourrait occasionner plus tard de la difformité dans la rangée ciliaire de cet » endroit.» Lorsque M. Snellen vante les avantages de sa ligature, comparativement à celle de M. Pagenstecher, en disant qu'elle exerce une action mécanique en portant tout de suite le bord ciliaire vers le haut., et en ce qu'elle atteint promptement le but à obtenir sans exposer aune cicatrice comme celle de M. Pagenstecher, ni à une suppuration prolongée, accident indispensable de son procédé, nous ne saurions nous rallier à son opinion. Car non -seulement l'effet de la déviation du bord ciliaire s'effectue -immédiatement après qu'on a placé les ligatures, mais de plus il ne peut être ici question d'une suppuration prolongée. Celle-ci commence, en général, le quatrième jour après l'opération et se termine le dixième ou le onzième jour avec l'élimination des fils. Les cicatrices ne sont, nous l'avons dit, choquantes que pendant un temps fort court.
RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES Eïs DEDANS (ENTR0P10N).
M. de Graefe accorde lui-même que ce procédé auquel nous reprochons de produire plus de cicatrices vicieuses que l'opération précédemment décrite, prédispose lui-même au raccourcissement de la fente palpébrale. On est donc forcé, lorsque cette fente est trop étroite, de pratiquer encore l'opération du blépharophimosis. Évidemment, cette combinaison rend alors le procédé bien plus complexe.
Dans les cas d'entropion spasmodique de la paupière supérieure, où le larse correspondant a subi un ratatinemeut sensible, M. de Graefe recommande le procédé suivant qui, à notre avis, est inutilement compliqué. On procède à l'excision du lambeau triangulaire comme cela a été décrit pour la paupière inférieure, après quoi on écarte par traction les lèvres de la plaie, et l'on incise horizontalement et tout près du bord libre de la paupière, le muscle orbiculaire dont on repousse les fibres en haut, de manière à mettre à nu le cartilage larse. On excise alors de ce tarse un triangle B (fig. 56) dont
Fig. 56.
labase, tournée en sens inverse du triangle cutané, occupe le bord orbitaire du tarse, et mesure de 5 à 6 millimètres. La pointe du triangle effleure le bord marginal de ce même tarse, et comprend toute son épaisseur, de façon que la conjonctive seule reste. Les sutures doivent être placées de manière nue la movenne(A'A') comprenneàlafoisla peau et les couches superficielles du tarse. Ordinairement cette opération doit être combinée à celle du blépharophimosis.
Lorsqu'on a à combattre une simple inversion du bord de la paupière, résultant, par exemple, d'un défaut decoaptation consécutif à une opération pratiquée sur le globe de l'œil, ou produite par l'enfoncement de cet organe aidé de la contraction spasmodique du muscle orbiculaire, il suffit d'un pansement composé de bandelettes de taffetas ou de diachylon (recouvert au besoin de collodio:)), et destiné à renverser légèrement la paupière en Wecrep.- 2éi«it. I.— 46
■jlù. MALADIES MES PAUPIERES.
dehors. M. Arlt (1) conseille, en pareille circonstance, de placer entre le rebord orbilaire et la paupière une bouletie de charpie et de la fixer dans cette position au moyen d'un bandeau.
Si l'inversion de la paupière ne coïncide pas avec un enfoncement du globe de l'œil, ce célèbre praticien engage à prendre une bandelette de toile, d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur, d'en fixer, par une couche de collodion, une extrémité au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitaire et le bord adhérent du tarse, puis de tendre assez fortement la bandelette en la tirant horizontalement de dedans en dehors vers la peau de l'angle externe qu'on repousse avec le doigt de dehors en dedans sous la toile, avant de l'y accoler. Cela fait, on enduit la bandelette de collodion pour empêcher le retrait de la peau qu'elle embrasse. En s'enroulantsur elle-même, elle agit en redressant la paupière.
On arrive plus simplement encore au même résultat avec la pince à ptosis, entre les branches de laquelle on prend un repli cutané choisi au voisinage du bord libre de la paupière, ou avec des serres-fines qui ont, il faut le dire, comme la pince à ptosis, l'inconvénient d'être difficilement tolérées par les personnes qui viennent de subir une opération sur l'œil et chez lesquelles un entropion s'est produit.
Si l'on s'aperçoit que ces pansements ne suffisent pas, ce qui arrive dans les cas de spasme véritable de l'orbiculaire, on peut, suivant le conseil de "Wardrop, fendre le ligament palpébrai externe, puis appliquer le bandeau compressif ou un pansement approprié. Cette pratique est surtout recommandable lorsque le spasme de l'orbiculaire est entretenu par l'irritation de la conjonctive ou de la cornée. Si, après la seclion du ligament palpébr:fi externe, on n'arrivait pas, au moyen du pansement, à maîtriser l'inversion de la paupière malade, on pourrait y joindre les ligatures de M. Gaillard, eî., enfin, pour les cas les plus rebelles, il faudrait » en venir à l'opération de M. Pagenstecher.
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