ABSENCE DES PAUPIÈRES

P.Lftl'HAKOPLASTIE.

M. Hnsner d'Àrtfea (i) a employé de la même manière la méthode de torsion en se servant d'un lambeau pris surle front etsur le nez. Dans ses opérations aussi, la réunion des plaies fut pratiquée dans la plus grande étendue possible. Les figures suivantes, empruntées à M. Hasner, offrent un certain intérêt pratique ; car on a assez souvent l'occasion de séparer les angles des paupières envahis par un épiihélioma. Si le mal occupe le grand angle de l'œil (voy. fig. G3ct6i), on circonscrit la partie malade entre deux sections elliptiques distantes de quelques millimètres du foyer morbide. On sectionne alors un lambeau assez grand pour combler la perte de substance produite, en l'empruntant au tégument du nez.

Ce lambeau se termine par une extrémitée bifurquée (fig. 63) destinée h la réparation du bord libre. Après avoir coupé le pont qui sépare le lambeau de l'endroit où il doit être fixé, on l'y maintient à l'aide de simples sutures. Le pont sectionné constitue lui-même un lambeau qu'on repousse en bas et en dedans, afin de réunir, autant que possible, par une suture entortillée, les lèvres de la plaie qu'il a fullu pratiquer en disséquant le lambeau réparateur.

Dans la restauration des parties voisines de la commissure externe (fig. 65 et 66) on procède d'une façon tout à fait analogue, en prenant un lambeau dans la région de la tempe. La restauration simultanée des deux paupières

Fig. G3.

(méthode de M. Hasner d'Artha) est une opération qui ne trouve que trèsexceptionnellement son application dans la pratique.

Du reste, il ne faut pas vouloir aller trop loin dans de pareilles tentatives, et dès qu'on a obtenu une protection suffisante pour l'œil, en lui rendant une paupière, surtout la supérieure, il est prudent de s'abstenir d'autres essais. Les lambeaux attirés par torsion et destinés à remplacer la paupière

(1) Entwurf einer anatomischen Begrùndung cler Augcnheilkunde. Prag, 18à7. p. 248.

inférieure ont une tendance fâcheuse à se rétracter; ou bien, en s'œdématiant, ils tombent par leur seul poids et manquent alors leur double but qui

est de protéger l'œil et de remédier à la difformité survenue dans le visage. Pour la paupière supérieure, la chute du lambeau, privé de toute action musculaire, peut devenir bien plus pénible encore, en masquant la cornée et en forçant le malade à remplacer par les doigts l'action du releveur qu'il a perdue. En résumé, il faut une grande expérience et un maniement trèshabile des procédés autoplastiques, pour arriver par les opérations que nous venons de décrire à procurer aux malades un soulagement véritable.

ARTICLE XXII

On trouve dans les traités un nombre considérable de faits relatifs à des blessures des paupières et des sourcils qui sont intéressants à double titre, soit à cause de la difformité consécutive, soit à cause des suites déplorables qui, dans certains cas, en sont résultées pour l'œil correspondant. Nous nous attacherons principalement, dans cette étude, à l'histoire des plaies faites par des instruments tranchants ou piquants, et de celles qui ont été produites par une déchirure, en négligeant les brûlures et les plaies empoisonnées, dont nous avons déjà parlé ailleurs.

Les plaies par instrument tranchant ont plus ou moins de gravité, suivant qu'elles sont plus ou moins profondes, qu'elles ont plus ou moins attaqué le bord libre de la paupière, et aussi suivant leur direction. Les plaies horizontales qui n'intéressent que la peau, le muscle et le tarse se guérissent généralement avec beaucoup de facilité sans défigurer le malade. Une semblable lésion ne devient sérieuse que si elle porte sur la paupière supérieure, et si elle a blessé son ligament suspenseur, le fascia tarso-orbitaire. En pareil cas, le muscle releveur peut avoir été détaché, d'où résulte la chute de la paupière. En outre, ces blessures profondes, lorsqu'elles ne guérissent pas par première intention, entraînent facilement une suppuration étendue, surtout lorsqu'elles se compliquent d'une forte contusion. La rétraction de la cicatrice fait bientôt basculer le tarse et produit un ectropion par le mécanisme que nous avons fait connaître plus haut (voy. article Ectropjon). On peut néanmoins avancer que les plaies horizontales, même profondes, ne sont pas si souvent la cause d'une difformité permanente que les plaies verticales, surtout lorsque ces dernières ont intéressé toute l'épaisseur de la paupière, principalement au niveau du bord libre. Si des soins minutieux ne réussissent pas alors à favoriser une coaptation très-exacte, on risque de voir persister l'écartement des parties sectionnées et survenir la lésion désignée sous le nom de colobomades paupières.

D'un autre côté, si la réunion s'est faite^ mais d'une manière irrégulière, on voit le bord libre se bosseler en u6 point où les cils, implantés d'une façon vicieuse, se dévient parfois vers le globe de l'œil en donnant lieu, nonseulement à une difformité désagréable, mais encore à un état fâcheux pour la vue du malade. Les blessures verticales, même profondes, ne se guérissent facilement sans laisser beaucoup de traces que lorsque le bord ciliaire a été épargné.

Les plaies produites par des instruments piquants sont, dans la plupart des cas, rapidement cicatrisées ; mais il ne faut pas perdre ici de vue une considération importante: c'est qu'elles peuvent, en traversant la paupière dans toute son épaisseur, avoir intéressé le globe de l'œil ou les parties situées dans l'excavation orbitaire. D'un côté, une telle complication peut amener la perte de l'œil; de l'autre, la propagation de la phlogose vers les enveloppes du cerveau y peut déterminer les accidents les plus redoutables. Mais, en admettant même que ces conséquences extrêmes ne soient pas la suite d'une blessure pénétrante de la paupière, rien n'empêche que, la conjonctive bulbaire ayant été lésée, il ne se forme un symblépharon capable d'opposer peu à peu un obstacle aux mouvements des paupières et du globe de l'œil lui-même.

Les plaies par déchirure des paupières se guérissent, en général, aussi bien que les plaies produites par des instruments tranchants, sauf les cas où la déchirure s'est compliquée d'une contusion très-inlense des parties. C'est

72i MALADIES DES PAUPIÈRES.

alors qu'on peut observer un sphacèle plus ou moins étendu. Ces plaies exposent encore le malade à un autre danger, en vertu du préjugé commun à bon nombre de chirurgiens pour lesquels toute tentative de réunion immédiate doit être abandonnée ici, puisque, d'après eux, la suppuration est inévitable. Ce principe est faux, comme le prouve l'expérience de tous les jours, et non-seulement on peut hardiment recommander, d'une manière générale, de réunir immédiatement toutes les plaies et déchirures des paupières capables d'entraîner quelque difformité, mais encore il faut essayer de ce moyen lorsqu'il s'est écoulé quelques jours depuis l'accident et que la suppuration a commencé. En effet, si les résultais de la réunion tardive qu'on obtient en pareille circonstance ne sont pas aussi satisfaisants qu'ils l'eussent été après une coaptation immédiate, ils n'en seront pas moins de beaucoup supérieurs à ceux que donne la cicatrisation consécutive à une suppuration prolongée. A l'appui de cette assertion, nous citerons en note les faits suivants (1).

Lorsqu'il s'agit de plaies simples faites avec un instrument tranchant et réunies au moyen d'une suture, le meilleur pansement qu'on puisse employer est le bandeau compressif, dont on prolonge l'usage quelques jours encore après l'ablation des points de suture. Les applications de glace ne sont indiquées que dans les cas où la lésion s'est compliquée d'une forte contusion.

Un point important de l'histoire des plaies du sourcil accompagnées d'une blessure du nerf sus-orbilaire est la complication redoutable qui survient parfois, c'est-à-dire la cécité de l'œil correspondant. Il est bien entendu qu'il faut exclure des cas de ce genre tous ceux où la blessure s'est accompagnée d'une commotion de la région orbi taire ou du crâne assez intense pour

(1) M. N..., en entrant dans le corridor de sa maison, fut heurté en plein visage par le manche d'un balai avec lequel un petit garçon se disposait à effrayer ses camarades. Le choc fut assez violent pour déchirer la moitié de la paupière inférieure et produire une plaie qui, partant du grand angle de l'œil, longeait parallèlement le bord libre en formant un lambeau d'un demi-centimètre de hauteur. Le conduit lacrymal inférieur avait été déchiré et l'on voyait très-nettement l'ouverture de la partie déclive du conduit resté "en rapport avec la paupière. C'était un dimanche que l'accident avait eu lieu, et quoique la paupière fût retombée sur la joue, en causant une difformité très-notable, le malade ne demanda du secours que le lundi. Je lui proposai la réunion de la plaie qu'il refusa, par crainte de manœuvres chirurgicales. Le quatrième jour seulement, sur mes instances, le malade consentit à se laisser appliquer une suture. Je commençai donc à placer un point de suture à l'aide d'un fil d'argent très-fin que je pouvais laisser sur place à volonté et avec lequel je réunis aussi exactement que possible l'angle interne de la paupière déchirée. Cela fait, le malade se refusa obstinément à supporter la coaptation du reste de la plaie. Néanmoins, ce pansement incomplet et tardif eut pour effet défaire adhérer entre elles les parties précédemment réunies

expliquer, par elle seule, les troubles fonctionnels immédiats de la vue. De plus, il faut négliger ici tous les cas où la blessure du nerf sus-orbitaire a été faite par un instrument piquant, et où il n'est pas très-certain que le corps vulnérant n'a pas pénétré plus profondément qu'on ne le supposait au premier abord, et entraîné une inflammation des parties profondes de l'orbite ou des enveloppes de l'encéphale (Petit). Cette exclusion faite, il ne reste dans la science qu'un petit nombre d'observations où des lésions du nerf sous-orbitaire, non compliquées d'autres blessures, ont causé une amaurose complète, regardée par Sabatier et Béer comme sympathique et produite par l'intermédiaire du fdet nerveux du rameau nasal qui concourt à la formation du ganglion ophlhalmique. Cette amaurose sympathique ne surviendrait, suivant ces auteurs, qu'à la période de cicatrisation, c'est-à-dire au moment où ce nerf est exposé à des tiraillements continuels dus à la rétraction modulaire.

11 est à regretter que la plupart des observations de ce genre (1) aient été recueillies à une époque où l'on n'avait pas de moyens suis d'explorer les modifications survenues dans le uerf optique et où il n'était pas aisé de négliger les troubles de la vue produits par une simple paralysie de l'accommodation.

Toutefois, il faut avouer que l'irritation assez prolongée d'une branche de la ciuqième paire pourrait bien se transmettre par le fdet que ce nerf envoie au ganglion ophthalmique, en propageant ainsi jusqu'à l'œil une irritation des nerfs de la sensibilité générale qui, on le sait, gouvernent les sécré-

et de remédier au plus fort de la difformité, c'est-à-dire à la chute de la paupière.

L'observation suivante prouve d'une manière péremptoire que la contusion violente des parties déchirées ne s'oppose pas davantage à une réunion immédiate.

Au mois de janvier 1863 je fus appelé chez M. de L.... qui entraîné par la chute de son cheval, était tombé de telle sorte que le côté droit de son visage avait porté sur la terre gelée. Par bonheur, la violence du coup fut amortie par le chapeau de chasse de M. de L..., néanmoins le choc avait été assez considérable pour causer la déchirure de toute la paupière inférieure. Il existait à 3 ou 4 millimètres du bord libre une plaie qui, partant de l'angle externe, se terminait au voisinage du grand angle et qui, descendant vers la joue^ avait une profondeur de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Deux heures après l'accident, une tuméfaction considérable occupait toule la figure. Ayant nettoyé la plaie des caillots et du sable qu'elle contenait, et l'ayant régularisée en excisant avec des ciseaux les tissus broyés qui adhéraient à sa lèvre inférieure, je procédai aussi exactement que possible à la coaptation avec de simples sutures. Ce pansement, joint à l'application d'une vessie remplie de glace, amena une cicatrisation

tellement rapide que huit jours après, M. de L pouvait reprendre ses occupations,

sans que la paupière fût déformée ou seulement déviée.

1 Voyez les observations citées dans l'excellente publication : Die Verletzungen des Auges, v. Adolph Zander, et Arth. Geissler Zvieite Hœ/fte, 1864. p. 472.

lions intra-oculaires (1). Il résulterait de ce l'ait une hypersécrétion de liquide dans l'intérieur de l'œil, et il surviendrait une forme simple de glaucome chronique, si longtemps confondue avec l'amaurose.

Un grand nombre de faits, dans lesquels on a pratiqué-, dans un but thérapeutique, la section du nerf sus- orbitaire, prouvent suffisamment, de même que les expériences de Vicq d'Azir, JVIagendie et Romberg, que de simples blessures et de simples sections de ce nerf ne suffisent pas à déterminer une irritation sympathique de l'œil correspondant. En conséquence, il faut pour amener de pareils désordres, une irritation continue, comme celle que peut provoquer une cicatrice adhérente à l'os, en privant en. partie la peau de sa mobilité. Aussi, doit-on accorder au conseil de Béer toute l'attention qu'il mérite, lorsqu'il engage à terminer la section du nerf sus-orbilaire blessé, ou à pratiquer l'ablation de la cicatrice.

Disons, en terminant ce chapitre, que la présence de corps étrangers dans les paupières constitue un fait des plus exceptionnels; cependant il faut en être prévenu pour ne pas tomber dans une erreur de diagnostic fâcheuse, comme il est arrivé dans l'observation que nous citons en note (2).