CARIE ET NÉCROSE DES PAROIS DE L'ORBITE

Considérations générales. — Il faut oublier la succession naturelle des phénomènes pathologiques, pour séparer, comme nous le faisons, la description de ces altérations de l'histoire de la périostite qui leur donne naissance dans le plus grand nombre des cas ; mais comme ie but que nous poursuivons dans ces études consiste à donner, aussi exactement que possible, les traits cliniques de chaque maladie, ce dessein nous autorise à consacrer un chapitre particulier à celles que nous venons de désigner.

Symptômes. — Abstraction faite des circonstances où ces altérations pathologiques des os, la carie et la nécrose, surviennent comme la conséquence manifeste de l'inflammation du périoste et où celte dernière suit une marche assez rapide, il est des cas où les lésions osseuses se produisent d'une manière si lente et si peu sensible, qu'elles ne se révèlent à l'observateur que grâce à l'accumulation des produits morbides auxquels elles donnent naissance, à la compression des organes voisins, enfin à la réaction qui se produit consécutivement dans l'état général du sujet. Quoiqu'il soit toujours difficile de reconnaître ce qui, dans ces maladies, appartient au périoste ou aux os eux-mêmes, on peut dire que le rôle important revient généralement ici au tissu osseux.

Les symptômes généraux, nous l'avons vu, manquent, dans certains cas, presque complètement au début de la nécrose ou de la carie des os de l'orbite, et ils n'éclatent que quand les phénomènes locaux ont déjà atteint un certain degré d'intensité. Ces derniers varient suivant le siège du mal. Ainsi une collection purulente succédant à la carie d'une partie des parois de l'orbite aura pour conséquence le déplacement du globe de l'œil, si la maladie occupe la profondeur de la cavité orbilaire. Au contraire, si la carie siège au niveau du rebord de l'orbite ou dans le voisinage, elle ne s'accompagne pas

de la moindre exophthalmie. De même, les douleurs et la réaction fébrile sont bien plus intenses dans la carie ou la nécrose du sommet de l'orbite, que dans les affections semblables du bord antérieur de cette cavité ; dans ce dernier cas, en effet, la sensibilité au toucher n'est véritablement très-vive que si le doigt vient à comprimer un point malade.

Le gonflement des paupières, particulièrement de la supérieure, est, en général, le premier symptôme qui fixe l'attentiondu médecin, et ce gonflement porte souvent les caractères d'un simple œdème. A cette époque, il peut encore s'écouler un temps assez long avant qu'une collection purulente qui s'effectue dans la profondeur de l'orbite n'amène une exophthalmie (plus prononcée dans un sens que dans l'autre) et que le repos du malade ne soit souvent troublé par de vives souffrances. L'ouverture de l'abcès se fait vers le cul-de-sac conjonctival ou au travers du tégument de la paupière la plus voisine, préalablement amincie par une inflammation phlegmoneuse. Il semble résulter d'un nombre considérable d'observations que les abcès profonds ont plus de tendance à percer par la conjonctive que ceux qui suivent une altération du rebord orbitaire; mais il est impossible d'instituer, à cet égard, une règle générale. Il n'est ni plus facile, ni plus important de déterminer si c'est vers le bord interne ou le bord externe de l'ouverture orbitaire antérieure que les abcès se fout le plus fréquemment jour ; mais on peut affirmer avec certitude qu'il est bien rare de voir un abcès provenant d'une partie nécrosée des parois de l'orbite s'ouvrir un passage dans les cavités voisines.

Le pus qui s'échappe de l'ouverture produite soit artificiellement, soit d'une manière spontanée, est généralement peu épais, mal lié et répand rapidement une odeur désagréable. Les bords de l'ouverture ne tardent pas à se renverser vers l'extérieur, à se couvrir de quelques bourgeons charnus flasques, d'une coloration brunâtre ou violacée, et la sonde introduite n'atteint assez souvent l'os malade qu'au travers d'un trajet étroit plus ou moins sinueux. Ce trajet offre d'autant plus de longueur que la carie ou la nécrose est plus rapprochée du sommet de l'orbite, et, dans ce cas, on trouve communément le tissu cellulo-graisseux voisin devenu le siège d'une induration permanente déterminant une exophthalmie légère qui ne se dissipe, qu'avec la maladie de l'os et la suppuration qui l'accompagne. La sonde conduite avec prudence dans le trajet fistuleux rencontre une surface rugueuse entourée de bourgeons charnus, et si la maladie dure depuis quelque temps, si la suppuration est bien établie, il n'est pas rare de pouvoir constater la mobilité d'une esquille isolée par la nécrose. C'est surtout alors que ces explorations deviennent dangereuses, si le mal occupe la voûte de l'orbite; car on risque, en ce cas, de pousser l'instrument vers la cavité crânienne.

La marche de ces maladies est, en général, très-lente. Il se passe des