SÉCRÉTÉS

Kystes folliculaires.

Les tumeurs de la seule variété que nous devions signaler dans ce groupe sont les kystes folliculaires.

du secours. La ponction, pratiquée avec le bistouri, laisse échapper, sur-le-champ, une certaine quantité de liquide parfaitement limpide, et la tumeur s'affaisse au fur et à mesure. M. Bowman agrandit horizontalement l'ouverture, afin d'y passer le doigt qui pénètre jusqu'au sommet de l'orbite et lui permet de se convaincre que le kyste a pénétré dans l'interstice des muscles de l'œil et du nerf optique. C'est en vain qu'on recherche avec la curette la présence d'hydatides. Une mèche de charpie est introduite dans le but de provoquer la suppuration. Celle-ci une fois bien établie, c'est-à-dire huit jours après, trois hydatides apparaissent dans la matière de l'écoulement. Deux d'entre elles ont le volume de grosses billes et la troisième est moitié moins grande. Elles sont presque globuleuses : leur paroi est mince et composée d'une membrane semi-transparente. La guérison est complète.

Observation III. — Un cas assez analogue est rapporté par Weldon (Cases and observations in Surgery, p. 104, London, 1 800, Mackenzie, t. I, p. 467). Le kyste est ponctionné au niveau de la partie médiane du bord inférieur de l'orbite et il s'en échappe environ deux cuillerées à bouche d'un liquide transparent et légèrement visqueux. A travers les lèvres delà plaie tenues écartées, on extrait, au bout de cinq à six jours, un kyste pris par Weldon pour une hydatide. La paroi en était sphérique et un peu plus épaisse que ne le sont ordinairement les enveloppes des hydatides de même dimension. Sa surface était unie et brillante.

Observation IV. — M. J. Ansiaux publie (Annal. d'Ocul., t. XXXII, p. 90) l'observation suivante : « J. L. P..., âgé de dix-huit ans, s'est présenté à mes consultations le 12 avril 1846, pour une tumeur siégeant à la partie inférieure et externe de l'orbite gauche et placée entre les muscles droit inférieur et droit externe. Cette tumeur, dont l'apparition remonte à la fin du mois d'octobre 1845, avait toujours gagné en volume, et par suite de son développement avait forcé l'œil à se dévier en haut et en dedans. Dans les premiers jours d'avril, elle avait pris un accroissement assez rapide ; les mouvements de l'œil étaient devenus tout à fait impossibles en dehors et en bas, et cet organe pouvait à peine se diriger en dedans. Lorsque je vis le malade pour la première fois, l'œil était saillant, repoussé en haut et en dedans ; la paupière inférieure, légèrement abaissée et écartée du globe vers l'angle interne, laissait voir en dessous de son bord libre une tumeur arrondie et assez proéminente ; elle formait une saillie de la grosseur d'une amande, bosselée et résistante. Cette tumeur était indolente, ne présentait pas de battements et se. laissait légèrement déplacer, quand on exerçait sur elle des pressions latérales. Vers le 15 avril, l'enfant commençait à ressentir des élancements dans la partie malade et des symptômes de phlegmon. Je me décidai à ouvrir cette tumeur. Il s'échappa d'abord un liquide clair, transparent, puis une légère traînée de pus, et enfin une hydatide se présenta à l'ouverture du kyste et fut extraite avec des pinces. Elle avait le volume d'une noisette. Je cherchai par des pressions

Les kystes folliculaires de l'orbite sont, comme le prouvent plus ou moins clairement la plupart des observations, en rapport avec une des paupières, et prennent leur point dedéoart dans un des follicules du derme. Gomme nous l'avons dit des tumeurs semblables qui siègent aux paupières, ils peuvent s'enfoncer à une profondeur variable dans la cavité orbitaire. Il arrive alors, comme cela s'observe dans d'autres régions du corps, qu'ils dissimulent, en se développant notablement, leur origine primitive. En effet , le follicule s'étant oblitéré à son orifice, et des masses épithéliales et graisseuses s'étant

méthodiques à provoquer la sortie de nouveaux zoophytes, si le kyste en renfermait encore, mais il ne sortit pius rien. Le lendemain, l'enfant pouvait un peu tourner l'œil en dehors ; ce mouvement s'étendit à mesure que la tumeur diminuait, ce qui se fit rapidement, car, après une quinzaine de jours, les mouvements de l'œil étaient rétablis. Pour traitement je prescrivis des applications d'eau froide pendant deux jours sur l'œil malade, et j'introduisis tous les jours un stylet dans la cavité du kyste, dans l'intention de provoquer l'inflammation adhésive de ses parois. Cette simple manœuvre a suffi pour amener la guérison. L'acéphalocyste n'a pu être examinée au microscope ; elle avait été déposée provisoirement dans un verre avec un peu d'eau qui fut jetée par un domestique, n

Observation V. — M. de Graefe (Archiv fur Ophthalmologie , t. X, A. 1, p. 205, 1864) observa chez une jeune fille de dix ans une tumeur siégeant entre le plancher de l'orbite et le globe de l'œil et qui, après s'être développée sans causer de douleurs, avait fortement refoulé l'œil en haut et tout en restant extérieure à l'espace infundibuliforme limité par les muscles, avait considérablement diminué les mouvements d'abaissement. Comme cette tumeur, observée pendant six semaines de suite, augmentait visiblement, l'extirpation parut en être indiquée. Une section pratiquée au niveau du rebord orbitaire divisa le tégument de la paupière, l'orbiculaire et le fascia. La surface de la tumeur se présenta immédiatement dans la plaie, et ayant soulevé le globe de l'œil et la conjonctive, on la dégagea du tissu cellulo-graisseux ambiant. La guérison fut prompte ; l'œil n'eut rien à souffrir, et sa mobilité se rétablit complètement. La tumeur, dont les premières traces avaient apparu trois mois auparavant, était longue de 2 centimètres et se terminait vers la paupière inférieure, qu'elle avait refoulée devant elle, par une extrémité sphérique, de 6 millimètres de diamètre. Son extrémité postérieure était conique et aplatie dans le sens de la hauteur. On reconnut, sur une coupe, qu'elle était composée d'un tissu dense, homogène, d'un reflet presque tendineux. Tout près de son extrémité sphérique se trouvait un kyste de 6 millimètres de diamètre renfermant un liquide trouble légèrement purulent et un cysticerque cetluleux. Tout le reste de la tumeur était formé d'un tissu fibreux qui, comme le constatèrent les recherches de M. de Recklinghausen, constituait une poche de cysticerque extraordinairement développée. (Voyez le dessin et la description de M. de Recklingshausen, Archiv f. Ophthalmologie, t. XII, A. 2, p. 196.)

Des observations analogues se trouvent relatées par Guthrie et Travers {Dictionnaire de médecine, Velpeau, art. Orbite) ; — Lawrence (Med.-chir. Transact., t. XVII, p. 148) ; Cloquet (Arch. gén. de mèd., t. XIII, p. 385) ; — Garcia Romeral (Boletin dé med. de Madrid et Ann. d'ocul., t. XIV, p. 125); — Wharton Jones (Brit. med. journ.} 17 décembre 1864); — Waldhauer. {Klin. Monatsbl., t. III. p. 385).

peu à peu accumulées à l'intérieur, la portion du follicule la plus voisine de la surface du derme s'allonge, se pédicule et s'amincit de telle sorte qu'il devient fort difficile d'apercevoir les rapports du kyste avec la peau mobile au-dessus de la tumeur. Si l'on rencontrait des tumeurs formées par des kystes à contenu sébacé, développés dans la profondeur de l'orbite, sans être le moins du monde en rapport avec le tégument externe, il faudrait nécessairement les ranger dans le groupe suivant ; car on aurait a (faire à une néoplasie dermoïdale cyslique qui , à ce qu'il nous semble, n'a pas encore été assez manifestement constatée dans cette région.

Les kystes folliculaires de l'orbite se différencient de ceux qui ont été précédemment décrits, par la nature de leur contenu, essentiellement composé de cellules épithéliales , de masses graisseuses, de cristaux de cholestérine, de dépôts calcaires, etc. Suivant que l'un ou l'autre de ces divers éléments prédomine, le kyste reçoit différentes dénominations. Ainsi, quand les éléments épithéliaux et les molécules graisseuses entrent à peu près par parties égales dans la constitution de la tumeur, on l'appelle atkérome. Si les masses épithéliales sont très-compactes, et si la graisse a la densité de la stéarine, on a affaire à un stéatome (nom employé par Galien, qui a plus tard servi à désigner des tumeurs de tout autre nature et qui doit être, pour ce motif, abandonné). Dans le cholestéatome, il existe une grande proportion de cholestérine ; enfin, dans les kystes décrits sous le nom de mélicérides, la graisse qui s'y trouve en abondance est à l'état fluide. On voit quelle large part est laissée dans cette appréciation au libre arbitre du médecin.

Quant au contenu de ces kystes, en général, ajoutons qu'on y a signalé la présence de poils (Kerst (1), de Ammou) (2), et, dans un cas particulier, d'un germe dentaire (BarnesJ (3). Les kystes folliculaires peuvent atteindre un développement très-considérable, et, à mesure qu'ils grandissent, nonseulement chasser l'œil de sa cavité, mais encore dilater singulièrement celle dernière, amincir et user ses parois.

Vétiologie des kystes folliculaires de l'orbite apprend que leur présence est plus fréquente chez les jeunes sujets que chez les adultes, et il a été quelquefois possible de constater, au début, l'existence d'une petite tumeur sous-dermique qui, après s'être insinuée dans l'orbite, a fini par repousser l'œil du côté opposé au point de départ du kyste. On a souvent signalé, comme cause de cette maladie, une violence portant sur la région orbi taire.

La lenteur qu'affecte la marche de ces tumeurs, la saillie plus ou moins marquée qu'elles font vers un point du rebord orbitaire, la fluctuation, il

(1) Annales d'oculistique, t. XII, p. 41.

(2) Klinische Darstellungen, t. I, pi. XI. fig. 14.

(3) Meclico-chirurgical Transactions, t. VI, p. 316, London 1813, et Mackenzie, t. I, p. 471.

est vrai, assez obscure, dont elles sont le siège; tels sont les faits sur lesquels le diagnostic doit s'appuyer.

Le pronostic n'est fâcheux que dans les cas où ces tumeurs ont atteint un développement très-considérable, et quand leur évolution a parcouru toutes ses phases dans un espace de temps assez restreint. Non-seulement alors, elles peuvent directement exercer une influence fâcheuse sur les fonctions de l'œil; mais encore leur ablation, qu'il n'est pas toujours possible de pratiquer d'une manière complète, expose le malade à une suppuration funeste pour cet organe. Au reste, quand ces tumeurs mettent un temps assez long à se développer, l'œil peut subir un déplacement considérable sans que le malade en sou lire beaucoup et sans que sa vue s'affaiblisse sensiblement. Nous devons ajouter que c'est ce mode d'évolution que suivent ordinairement les kystes folliculaires.

Il ne faut s'arrêter à une méthode de traitement déterminée, pour les kystes de l'orbite considérés d'une manière générale, qu'après s'être assuré de la consistance de leur contenu, lequel peut être liquide, semi-liquide ou dense. Dans ce but, on ne saurait s'en rapporter purement et simplement à la sensation que donne la fluctuation ; mais quand l'auscultation, la palpation et l'anamnèse ont démontré qu'il ne s'agit pas d'une tumeur anévrysmale, on procédera, pour fixer définitivement le diagnostic, à une ponction exploratrice, au moyen d'un trocart à large canule. Ce moyen est infidèle, il faut l'avouer, pour dissiper les doutes qu'on peut avoir sur l'existence d'une umeur solide, quand le contenu du kyste offre une certaine consistance ; et l'on n'arrive ainsi à une certitude absolue que lorsqu'il s'écoule par la canule un liquide plus ou moins fluide. Encore est-on sujet à se tromper sur le volume du kyste, si ce dernier est multiloculaire. D'ailleurs, il n'arrive que dans des cas très-rares que l'amincissement de la paroi du kyste et de la peau qui le recouvre, ait rendu ces membranes assez transparentes pour permettre d'apprécier, à première vue, la nature de son contenu. (Carron du Villards, Sanson.)

Selon que le kyste est reconnu contenir une matière consistante ou un liquide et selon qu'il est plus ou moins développé, on choisira pour procédé opératoire tantôt l'extirpation du kyste, tantôt l'incision, à laquelle doit succéder une suppuration adhésive. Une simple ponction , suivie ou non d'injections irritantes, ne trouve son application que dans un petit nombre de cas. Lorsque les kystes ont un contenu dense et sont de dimensions médiocres, il faut en pratiquer l'extirpation. La dissection de ces tumeurs dont les parois sont, le plus souvent, très-faibles, doit s'opérer, lorsqu'on est arrivé sur la membrane d'enveloppe, avec le doigt et le manche du scalpel, plutôt qu'avec le tranchant de l'instrument; car s'il arrive qu'on produise une solution de continuité dans cette membrane , il devient, sinon impossible, du moins très-difficile d'extirper le kyste en totalité. Une sim-

pie incision de ces kystes à contenu épais donnerait lieu à une suppuration tellement lente (1), qu'on serait souvent contraint de procéder à une opération nouvelle et d'essayer l'énucléation partielle ou totale de la tumeur.

L'incision n'est donc indiquée que pour le traitement des kystes à contenu fluide, et encore faut-il, en l'employant, prendre la précaution de ne pas interposer de charpie entre les lèvres de la plaie, lorsque les kystes sont très-considérables et s'insinuent dans la profondeur de l'orbite. En pareille circonstance, il serait téméraire de provoquer la suppuration dans un kyste dont la paroi s'est mise en contact avec les enveloppes du cerveau, soit en traversant les fentes qui occupent le sommet de l'orbite, soit après avoir détruit par compression les parois de cette cavité. Alors, il est prudent d'évacuer le kyste, à différentes reprises, par des incisions et des ponctions, en favorisant la réduction de ses dimensions au moyen du bandeau compressif.

Les injections iodées (une partie pour sept d'eau distillée) , poussées par la canule d'un trocart, ont donné de bons résultats (Tavignot, Monod); mais c'est un moyen auquel nous aurions beaucoup de peine à nous décider sans avoir acquis une notion très-exacte des dimensions du kyste.

Au reste, il faut le dire, l'extirpation et la simple incision ont été parfois le point de départ d'une suppuration fatale ; c'est pourquoi, avant de s'arrêter à une méthode plutôt qu'à l'autre, le chirurgien devra prendre en sérieuse considération l'état général du sujet, sa position sociale, l'habitude qu'il a lui-même de telle ou telle de ces opérations, ce qui n'est pas une circonstance insignifiante quand on doit agir sur une région aussi délicate que l'orbite (2).

C. — TUMEURS PRODUITES PAR HYPERGENÈSE ( PROLIFIC ATION ) DES TISSUS CONSTITUANTS DE L'ORBITE (2) .

1° Fibrome.

Le fibrome est assez peu commun dans l'orbite. Il est constitué par un tissu dense, résistant à la section, peu vasculaire et d'une coloration qui varie entre le gris pâle et le blanc jaunâtre. Au microscope, on le voit composé de faisceaux de tissu cellulaire fortement serrés les uns contre les autres. Cette tumeur prend presque uniquement son point de départ dans

(1) "Voyez à ce sujet l'intéressante observation de M. Testelin (Traduction de Mackenzie, t. I, p. 471).

(2) Voyez l'observation de kyste de l'orbite (t. Il, Tumeurs des muscles de l'œil).

(3) Nous négligeons, dans cette description, les tumeurs de la glande lacrymale, des enveloppes de l'œil et du nerf optique qui sont étudiées dans les chapitres consacrés à ces différentes parties.

le périoste ; car il est rare et mal démontré que la gaine du nerf optique lui serve de matrice.

Le fibrome se distingue des tumeurs inflammatoires du périoste par sa densité qui est considérable et par son mode d'implantation ; il est presque toujours muni d'un pédicule simple ou divisé en plusieurs branches. D'après celle disposition de structure, on est en droit de comparer cette tumeur au polype fibreux des régions voisines, par exemple, au polype naso-pharyngien, à celui du sinus maxillaire , etc. Un caractère propre au fibrome de l'orbite est que, dans cetle cavité même, il s'isole d'une manière assez complète dans une enveloppe de tissu cellulaire condensé.

Tout en adhérant intimement au périoste, le fibrome oflïe plus de tendance à se développer du côté de la cavité orbitaire, en refoulant le globe de l'œil, qu'à excaver ou à user en totalité, la paroi de l'orbite, ce qu'il ne fait que dans les cas où il atteint des proportions considérables.

Le fibrome contient quelquefois des noyaux osseux ; mais ceux-ci affectent constamment la forme d'aiguilles ou de grains. Il n'arrive jamais que la tumeur s'ossifie en totalité, comme on l'observe pour certaines tumeurs inflammatoires du périoste. Des cas remarquables de fibrome, ont été relatés par MM. Critchett (1) et Zehender (2). Au reste, le nombre des observations de pareilles tumeurs est assez restreint, et il semble que la membrane fibreuse dont l'orbite est tapissé soit moins sujette à donner naissance à cette sorte de néoplasie que les cavités voisines de la face, en particulier les fosses nasales et le pharynx.

Le développement singulièrement lent du fibrome, développement qui ne s'accompagne d'aucune sensation douloureuse jusqu'à l'époque à laquelle l'exophthalmie devient manifeste, l'absence de tout symptôme inflammatoire pendant l'évolution du mal et l'intégrité de la santé générale, enfin, les antécédents du sujet ; tel sont les éléments du diagnostic. En outre, si la tumeur a pris son origine au voisinage du rebord orbitaire, et si l'on a eu l'occasion d'observer le sujet à une époque peu avancée de la maladie, on pourra s'éclairer encore en obtenant la sensation d'une petite tumeur circonscrite, consistante et mobile. Lorsque, au contraire, le fibrome a pris naissance au fond de l'orbite, et que l'exophtlialmie est le premier des symptômes par lesquels il révèle sa présence, le médecin en est réduit, s'il veut préciser le diagnostic, à de pures hypothèses.

Le pronostic du fibrome qui a pris un certain développement est peu favorable, à cause des dangers que présente alors le traitement chirurgical. En effet, si, comme il arrive assez fréquemment, son pédicule s'insère par plusieurs racines jusque vers le fond de l'orbite, l'inflammation consécutive

(i) Med. Times and Gazette, 6 nov. 1852, p. I&â. (2) Arch. fur Ophthalmologiè, t. II. A. 2, p. 55.

WECKER. — 2e ÉI)1T. I. — 51

794 Maladies de l'orbite.

à l'extirpation de la tumeur, peut se propager au périoste de cette partie et avoir des conséquences fatales.

2° Sarcome (fumeur flbro-plastique).

En parlant du sarcome des paupières, nous avons cité les paroles par lesquelles notre illustre maître Virchow établit les différences qui existent entre cette tumeur et la précédente, et ces différences sont assez peu tranchées pour que l'examen microscopique même ne suffise pas toujours à dissiper les doutes. S'il faut avouer que la distinction de ces deux néoplasies est parfois presque impossible, lorsqu'elles occupent des parties aussi accessibles que les paupières aux moyens d'investigation, combien cetie proposition doit-elle être plus juste encore, lorsque la cavité orbitaire est le siège du mal. Le traité de M. Demarquay (1) renferme, au chapitre des Tumeurs (îbro- plastiques, quatre observations empruntées, à MM. Guersant, Nélaton, Quain et Mackenzie. La dernière laisse des doutes quant à la nature de la néoplasie. Dans trois de ces observations, les tumeurs de l'orbite s'étaient développées simultanément avec des tumeurs semblables des régions voisines, fait bien capable de fixer l'attention sur la malignité du sarcome de ces parties, malignité suffisante pour le différencier, au point de vue pratique, de la forme précédente.

3° Lipome.

Tandis que les tumeurs ci-dessus décrites prennent, comme on l'a vu, leur point de départ le plus commun dans le périoste de l'orbite, celle-ci naît ordinairement du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire, et y constitue une hyperplasie partielle ou générale. Quand il s'agit d'une hypertrophie partielle du tissu cellulo-graisseux de l'orbite, elle peut se développer dans différents points de celte cavité, et le nombre des observations exactes qui existent actuellement dans la science est si peu étendu, qu'il est impossible de dire si le lipome est plus fréquent dans l'intervalle des muscles droits et dans l'espace pyramidal qu'ils circonscrivent (Travers) qu'en dehors de ces muscles, comme le pense Carron du Villards. Au reste, cet auteur est seul à prétendre avoir observé un grand nombre de ces tumeurs.

Le lipome de l'orbite peut être congénital, comme le prouve l'observation de Hauser (2).

(1) Loc. cit., p. 438.

(2) Cornaz. Des abnormités congénitales des yeux et de leurs annexes. Lausanne. 1848, p. 17.

L'excessive lenteur du développement de cette tumeur, l'absence de tout désordre dans la santé générale, la sensation d'empâtement et de fausse fluctuation qu'on obtient par le toucher, enfin les résultais de la ponction exploratrice, sont les moyens propres à donner au médecin une opinion sur la nature du mal. L'extirpation du lipome offre peu de difficultés, car il est généralement enveloppé d'une sorte décapsule composée de tissu cellulaire condensé dont on le détache sans peine, même lorsqu'il s'insinue dans la profondeur de l'orbite.

4° Tumeurs vasculaires.

On peut distinguer parmi les tumeurs vasculaires qui naissent dans l'orbite trois formes principales : A, les tumeurs érecliles (caverneuses) ; B, les tumeurs variqueuses ; G, les tumeurs anévrysmales.

A. Les tumeurs êrectiles ou télan g iectasies peuvent, comme nous l'avons déjà dit des tumeurs semblables qui se développent aux paupières, pénétrer dans la profondeur de l'orbite ; et il est presque certain qu'on les a confondues avec des tumeurs anévrysmales, toutes les fois qu'on leur a fait prendre leur point de départ au fond même de la cavité orbitaire (Stellwag de Carion) (1). M. Desmarres (2) nous paraît être beaucoup plus près de la vérité lorsqu'il déclare que ces tumeurs débutent, dans la plupart des cas, par une simple tache pigmentaire ou par un naavus ; mais nous ne partageons pas sa manière de voir sur les productions décrites comme tumeursêrectiles dans le chapitre qu'il a consacré à cette maladie. Les observations relatées par M. Demarquay (3) sous le titre de Tumeurs êrectiles veineuses, distinction qui nous semble peu admissible, en dépit des affirmations de cet habile chirurgien, prouvent que ces tumeurs, à l'exception de deux (Velpeau, Dieulafoy), avaient, avec les paupières, d'intimes connexions. Jusqu'à de nouveaux éclaircissements, nous croyons donc que le développement des tumeurs êrectiles au fond de l'orbite n'est pas suffisamment démontré, tandis que la migration de tumeurs semblables vers le sommet de cette cavité et le développement de tumeurs caverneuses nous paraît aujourd'hui hors de doute.

La confusion jetée par la difficulté du diagnostic dans la classification des tumeurs de l'orbite a eu pour résultat de faire ranger une variété bien définie de tumeurs vasculaires, soit parmi les anévrysmes, soit parmi les tumeurs malignes, très-riches en vaisseaux (fungus hémalodes). On a même été jusqu'à nier complètement l'existence des tumeurs caverneuses de l'orbite,

(1) Die Opldhahnologie, etc., t. III, p. 1275. (2)Loc. cit., t. I, p. 234.

(3) Loc. cit., p. 351.

Ainsi M. Demarquay, dans sa précieuse monographie, ne parle, en traitant des tumeurs sanguines de l'orbite, que des diverses variétés d'anévrysmes et des tumeurs érectiles et variqueuses. Aucune notion exacte d'analomie pathologique ne permet de définir le caractère propre de ces deux dernières variétés de tumeurs. M. Virchow (J)ie krankhaften Geschwùlste, t. III, p. 358; Berlin, 1867), en traitant des angiomes (tumeurs jvasculaires), dit : a Sans aucun doute, il se rencontre dans la profondeur de l'orbite des angiomes caverneux ; un cas de ce genre a été décrit en détail par M. de Graefe (1). J'ai vu et examiné la préparation anatomique, et je ne puis que confirmer ses assertions. C'était une tumeur munie d'une forte capsule, si peu adhérente au tissu graisseux de l'orbite qu'elle a pu être enlevée

Fig. 68.

presque sans écoulement de sang. Néanmoins, elle se composait (fig. 68) d'un tissu spongieux à mailles fines et très-ténues. » Nous donnerons cette observation en abrégé (2) et nous nous contenterons

(1) Archiv fur Ophthalmologie , t. VII, A. 2, p. 12.

(2) « M. S..., âgé de cinquante -cinq ans, sanguin et d'une bonne santé, s'aperçut en chassant; pendant l'année 1848, qu'il ne voyait plus aussi distinctement avec l'œil droit que par le passé. Un an plus tard, il reconnut que cet œil proéminait, au point d'empêcher l'occlusion complète des paupières, ce dont ses parents furent frappés comme lui. Bientôt, il vit double lorsqu'il dirigeait ses regards en haut ; mais les progrès de l'exophthalmie continuèrent à être très-lents. En 1850, M. S... fut tourmenté par des douleurs siégeant sur le trajet des nerfs frontaux assez intenses pour lui causer des insomnies pénibles ; mais ces douleurs se dissipèrent d'elles-mêmes au bout de quelques mois. Dans cette même année, le malade constata l'existence d'une tache nébuleuse au centre du champ visuel de l'œil affecté. Ces symptômes persistèrent jusqu'à l'année 1854, où le malade se soumit à l'observation d'un praticien fort habile qui porta le doigt dans le cul-de-sac conjonctival et le promena, pour s'éclairer sur la nature du mal, autour de l'équateur de l'œil. Au dire du malade, ce serait à parlir de cette dernière époque que l'œil aurait, à des intervalles irréguliers, proéminé au-devant de la paupière inférieure. Ce fut en 1856 que je vis le malade pour la première fois, et à cette époque, la cornée de l'œil déplacé en dedans et en bas faisait une saillie de 10 millimètres. La moitié de la mobilité manquait en haut. L'examen de l'orbite exigeai»; déjà la plus grande réserve, à cause de la facilité avec

de mentionner les cas où une dissection a jeté du jour sur la nature des tumeurs enlevées. Il ne nous restera ainsi, à part l'observation de de Graefe, qu'à rapporter trois autres dont l'une a été recueillie par nous.

laquelle l'œil faisait hernie. L'orbite était occupé par une tumeur située en haut et en dehors du globe, et formant dans la région de la glande lacrymale plusieurs bourrelets élastiques et tendus. Il existait, de ce côté, une hypermétropie de -^, une légère diminution de la Jatitude de l'accommodation ; mais le malade pouvait encore lire des caractères fins, même à travers la tache nébuleuse mentionnée plus haut. L'examen ophthalmoscopique montra les veines rétiniennes turgescentes et tortueuses, la papille un peu gonflée et opaque. En 1857, la proéminence de l'œil était encore un peu plus prononcée. Le globe oculaire se herniait, principalement quand la tête était le siège d'un afflux sanguin. Le malade éprouvait même parfois de la difficulté à replacer cet œil en arrière de la paupière inférieure. La faculté visuelle baissait alors considérablement et le malade ne pouvait plus lire de forts caractères qu'en s'aidant de verres grossissants. En 1858, je revis le malade, chez lequel le centre de rotation de l'œil s'était déplacé de 12 millimètres. Le globe de l'œil faisait hernie, presque chaque jour, au-dessus de la paupière inférieure, tandis que la paupière supérieure, qui s'était progressivement allongée, en recouvrait encore une partie. Le malade ne distinguait avec cet œil que les gros objets, et le tiers inférieur du champ visuel manquait complètement. Toutes les veines rétiniennes étaient très-tortueuses, turgescentes ; les artères pâles : la papille, à peine gonflée, avait pris une teinte blanchâtre et ses bords étaient diffus. Évidemment on assistait à la formation d'une dégénérescence avec atrophie du nerf. C'est au mois d'août 1859 que le malade vint me prier de le débarrasser de son mal, qui lui causait beaucoup de tourment. L'œil élait alors atteint d'une cécité presque complète ; l'atrophie du nerf était plus avancée ; on était frappé de l'intégrité des mou. vements latéraux, tandis que la mobilité était complètement abolie en haut et diminuée en bas. La tumeur avait toujours le même aspect, seulement les bourrelets qui s'y rattachaient étaient plus proéminents. Supposant que la tumeur occupait Tinfundibulum musculaire, on procéda à l'extirpation de l'œil. On fendit la commissure externe et l'on enleva le globe oculaire d'après la méthode de Bonnet, puis on pratiqua à travers la capsule de Tenon une incision horizontale au-dessus du nerf optique. On dut dégager une couche de tissu cellulo-graisseux épaisse de plusieurs millimètres et inciser la commissure interne, pour mettre la tumeur complètement à jour ; on supposa un moment qu'on avait affaire à un sarcome mélanique, tant sa coloration était foncée. Elle fut séparée du tissu cellulo-graisseux ambiant, complètement sain, et la guérison se fit avec rapidité. La tumeur avait une forme à peu près ovoïde et possédait plusieurs appendices qui correspondaient aux bourrelets ci-dessus mentionnés ; sa face supérieure était convexe, tandis que l'inférieure était plutôt aplatie et se trouvait munie en arrière d'une rainure peu profonde, creusée par le nerf optique. La tumeur était entourée d'une couche de tissu cellulaire condensé, lisse, et la couleur foncée qu'elle devait à la rétention du sang dans ses mailles avait été remplacée par une coloration gris bleuâtre. Sur une coupe, on put y constater une texture réticulée, dans laquelle les mailles représentaient les espaces vasculaires, et le réseau les cloisons de tissu cellulaire qui séparaient ces espaces. L'examen histologique de ce tissu mon'.ra qu'il s'agissait, dans ce cas, d'une tumeur caverneuse type. »

La première est due à M. Lebert [Abhandlungen mis dem Gebiete der Chirurgie. ; Berlin, 1848, p. 88), qui donne la description d'une tumeur congénitale enlevée par Dieffenbach au-dessous de la paupière supérieure chez un jeune homme âgé de vingt-quatre ans ; elle était composée d'un tissu spongieux et aréolaire, et ses parois auraient été constituées par des vaisseaux qui n'auraient pas communiqué avec les aréoles, ce qui ne fut nullement démontré par une injection.

Une seconde observation appartient à de Ricci [Dublin Quart. Journal, novembre 1856, p. 338). Il s'agit d'une jeune personne âgée de vingt-deux ans, qui, seize années auparavant, avait vu survenir une protrusion de l'œil à la suite d'une forte contusion sur la tête, déterminée par une chute. Une première fois on extirpa une tumeur lobulée ronde et rouge pourpre, qu'on déclara être manifestement de nature veineuse. Peu de temps après, une récidive étant survenue, Bowman enleva l'œil avec la tumeur. Celle-ci aurait été composée d'un amas de veines variqueuses traversées par des cordons tendineux analogues aux fibres tendineuses du cœur.

Nous donnons, en dernier lieu, l'observation d'une tumeur caverneuse que nous avons recueillie à notre clinique.

Observation. — Madame Lépinay, âgée de trente et un ans, vint au mois de juillet 1865 me consulter pour une exophthalmie considérable. Le globe de l'œil avait été chassé hors de l'orbite (voy. fig. 69), à peu près dans la direction de son diamètre

antéro-postérieur, et faisait une saillie d'environ 1 centimètre comparativement à l'autre œil. La malade raconte qu'il y a quatorze ans, en tissant du coton, la navette

avait sauté vers sa tempe près de la commissure externe de l'œil droit. A part une (orte ecchymose, l'accident n'avait eu aucune suite immédiate. Quinze jours plus tard, l'œil sortit de l'orbite pendant la nuit, au point de constituer une difformité aussi choquante que celle qui existe actuellement. Cette procidence rétrograda peu à peu, mais l'œil ne reprit pas complètement sa position normale. Environ deux ans plus tard, il commença à proéminer de nouveau, et la saillie acquit, dans l'espace de douze années, le degré qu'elle a aujourd'hui. Quelques douleurs ciliaires se firent senlir au début, mais ce n'est en réalité que le volume de la tumeur qui inspira des inquiétudes à la malade. La mobilité du globe est abolie presque complètement en haut et en dehors, très-fortement réduite en dedans et en bas. La vision a baissé au point que la malade ne distingue les doigts qu'à quatre pieds de distance. Le champ visuel est sensiblement rétréci dans tous les sens, les veines de la papille sont grosses et tortueuses, les artères amincies, le disque du nerf optique faiblement nacré dans sa totalité. Au toucher, on perçoit une tumeur mollasse, faiblement bosselée, qui enveloppe toute la sphère postérieure du globe de l'œil, mais proémine surtout en haut et en dehors, et, en ce dernier point, a manifestement soulevé le muscle droit externe, qui fait relief sous la conjonctive. La tumeur ne montre aucune sensation de fluctuation, ni de vibration ; l'auscultation ne donne aucun résultat, pas plus que la compression de la carotide et des veines jugulaires. Le diagnostic inscrit sur le registre porte : tumeur fibreuse probablement très-vasculaire.

Le 24 juillet, après avoir anesthésié complètement la malade, on procède à l'extirpation de la tumeur. Je pratique une incision du côté supéro-externe à 1 centimètre de

Fig. 70.

distance de la cornée, mettant à nu par le dégagement du tissu sous-conjonctival les muscles supérieur et externe droits. Après avoir pénétré un peu plus en arrière, on

voit apparaître une tumeur bleuâtre que je m'efforce de détacher aussi complètement que possible du globe de l'œil avec les ciseaux fermés. Je reconnus bientôt que, pour isoler davantage cette tumeur de la partie postérieure du globe, et pour ne pas sectionner par un imprudent coup de ciseaux le nerf optique sur lequel elle était implantée, il fallait détacher le droit supérieur et le droit externe près de leur insertion. Cela fait, je réussis, après un travail fort pénible de trois quarts d'heure et en n'employant les ciseaux qu'avec la plus grande réserve, à retirer une tumeur de la grosseur d'une forte noix faiblement bosselée et entourée d'une sorte de capsule fibreuse. L'écoulement du sang avait été très-modéré, quoiqu'il eût été impossible de ménager complètement la tumeur. Un bandeau compressif fut appliqué, et après dix jours la malade quitta la clinique sans qu'il se fût montré trace de suppuration. Le globe de l'œil n'était pas complètement rentré dans l'orbite, la mobilité était abolie dans tous les sens, et la paupière supérieure complètement abaissée. Peu à peu l'exophthalmie disparut, au point même que l'œil parut un peu plus enfoncé que l'autre (voyez fig. 70, faite, comme la précédente, d'après des photographies), et la mobilité se rétablit. La paupière ne resta que très-peu abaissée, et seuls les mouvements en haut tardèrent beaucoup à revenir, ce qui m'engagea, huit semaines après l'opération, à pratiquer, sans grande amélioration, la section du droit inférieur. La vision diminua sensiblement à partir du moment où l'œil rentra dans l'orbite. Actuellement, c'est-à-dire quinze mois après l'opération, la malade compte à peine les doigts à un pied de distance. Les vaisseaux rétiniens, surtout les artères, se sont sensiblement amincis, et la section du nerf, probablement par suite de la rétraction du tissu cicatriciel voisin, est faiblement excavée, et a pris une teinte franchement nacrée.

La malade, quoique ayant perdu du côté de la vue, est très-satisfaite d'être débarrassée d'une difformité aussi choquante.

La tumeur ressemblait beaucoup comme grandeur et comme aspect à la section de l'angiome caverneux enkysté représenté par M. Virchow (fig. 08). Elle était aussi entourée d'une couche de tissus condensés, mais elle montrait des espaces vasculaires plus larges et en nombre proportionnellement égal. La structure réticulée de la tumeur ressort surtout lorsqu'on évacue le sang des aréoles par la pression ; le tissu prend alors une teinte franchement grisâtre. L'examen microscopique fait par M. Corail démontre que la tumeur est exclusivement composée d'un tissu fibreux circonscrivant de nombreux espaces vasculaires de différentes dimensions, dont les parois ne sont pas recouvertes d'une couche épithéliale, et dans l'épaisseur desquelles on ne trouve que peu de fibres élastiques et pas de fibres musculaires.

Ce qui fait que cette observation diffère de celle de de Graefe, c'est qu'à l'époque de l'opération l'exophthalmie était devenue à peu près stationnaire. Aussi, pendant cette opération, la quantité de sang perdue était très-f.iihle. Toute la difficulté consistait à enlever la tumeur sans énucléer Je globe et sans élargir la fente palpébrale. M. Broca avait déjà été frappé de ce fait particulier en présentant en 1856, à la Société anatomique, une tumeur « érectile » enlevée par M. Paris (de Lille) ; il avait signalé « la circonscription » nette et franche delà tumeur, à ce point qu'on n'a eu à faire qu'une seule ligature pour arrêter rhémorrhagie (voy, Pemarquay, loc, cit.,

p. 299). Du reste, l'idée que les tumeurs érecliles seraient presque toujours enkystées a déjà été émise, il y a vingt-cinq ans, par Dieulafoy (1).

Les tumeurs caverneuses de l'orbite, qui, suivant leur siège plus ou moins profond, montrent une disposition plus ou moins prononcée à se gonfler et à se dégonfler, se différencient justement de tous les autres angiomes de la même région par leur enkystemenl, ce qui permet de les attaquer directement, à l'inverse des autres tumeurs sanguines.

B. Les tumeurs sanguines intra-orbitaires de la seconde forme, les tumeurs variqueuses, se rapprochent des précédentes. Elles débutent presque toujours par les paupières, et on les a fréquemment confondues avec des anévrysmes. Ces tumeurs ne se développent que sous l'influence d'un embarras survenu dans la circulation veineuse de l'orbite et l'on comprend sans peine que, dans la plupart des cas, la dilatation des vaisseaux doive s'étendre aux régions voisines. La science compte un certain nombre d'observations portant sur des varices de l'orbite (Ad. Schmidt, Himly, Chelius). L'exemple que nous publions en abrégé a été recueilli par Toucher (2) sur une femme de trente-sept ans.

G. Les anévrysmes de l'orbite sont tantôt des anévrysmes vrais, tantôt des anévrysmes faux ou diffus (Broca).

(1) L'Examinateur méd., n° 26. 1842.

(2) La tumeur occupe la partie interne du pourtour de la cavité orbitaire et soulève la paupière supérieure dans l'espace compris entre le rebord orbitaire et le grand angle de l'œil du côté gauche. Quand la malade tient la tête droite, la tumeur n'existe pas : lorsqu'elle baisse la tête en avant, celle-ci apparaît sous le volume d'une petite noix et soulève la peau de la moitié interne de la paupière supérieure, en la portant vers le sourcil. La tumeur se réduit complètement, en quelques minutes, quand la tête est redressée ; on n'y constate aucun battement ; elle est molle et fluctuante. Le globe de l'œil est un peu gêné dans ses mouvements. Les renseignements que nous avons pu recueillir sur cette malade nous ont appris qu'entrée en 1858 dans le service de M. Nélaton, elle a été, dans l'espace de six semaines, soumise, deux fois, à l'injection de quelques gouttes de perchlorure de fer. Une guérison complète, qui s'est soutenue depuis cette époque, a été le résultat de ce traitement. Gazette des hôpitaux, 2 déc.

M. de Graefe (Àrchiv, t. \II, A. 2, p. 222) rapporte sous le nom de tumeur caverneuse une observation analogue à la précédente, qu'ailleurs il considère comme une télangiectasie veineuse congénitale. Il s'agit d'une femme enceinte, d'une trentaine d'années, qui, lorsqu'elle se baisse, voit apparaître entre les paupières, près de l'angle externe de l'œil droit, une tumeur rouge-cerise, mollasse, de la grosseur de la moitié d'une noisette, et ne présentant aucune pulsation. Conjointement à cette observation, on trouve rapportée celle d'un enfant de dix-huit mois, chez lequel on peut, enintro-" duisant le doigt le long du bord orbitaire supérieur, faire saillir une tumeur dure comme de la pierre, longue de 6 millimètres sur ?> de large et entourée d'un réseau déveines distendues, que M- dp Graefe se croit en droit de regarder comme un phléholithe.

V anévrysme proprement dit ou vrai de l'orbite est une maladie fort rare et, vu le faible volume des artères qui se répandent dans cette cavité, il n'atteint que des dimensions assez peu considérables pour se soustraire généralement à tout examen. Les artères où l'on a constaté cette dilatation sont l'artère ophthalmique et l'artère centrale de la rétine. Guthrie (1) rapporte un fait exceptionnel où un anévrysme volumineux des artères ophthalmiques s'était compliqué d'une altération des muscles. Les yeux avaient tellement été déviés qu'ils semblaient sortir des orbites. On entendait distinctement dans la tête un bruit de sifflement. L'exophthalmie provenait de chaque côté d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, du volume d'une grosse noix. La veine ophthalmique, très- dilatée, était obstruée au niveau de la fente sphénoïdale, consécutivement à l'augmentation de volume des quatre muscles droits, qui avaient, en outre, acquis une consistance presque cartilagineuse. Comme le mal existait au même degré à droite et à gauche, on renonça à lier l'artère carotide. Des observations moins authentiques ont été relatées par quelques autres auteurs (Carron du Villards, Giraudet, etc.)

Les anévrysmes vrais de l'artère centrale de la rétine sont plus rares encore que ceux de l'artère ophthalmique. Nous n'en trouvons que trois observations dans le traité de M. Demarquay (de Graefe père, A. Gooper, Schmidler); encore offrent-elles beaucoup de prise à la discussion.

L' anévrysme faux ou diffus est celui qu'on a le plus souvent rençon- Iré dans l'orbite. C'est lui que l'on a vu produire une exophthalmie énorme et des symptômes tellement pénibles pour les malades, qu'ils ont dû se résigner, pour y échapper, aux opérations les plus dangereuses.

L'anévrysme faux succède à la- lésion d'une artère de l'orbite, et c'est le tronc ophthalmique qu'on a vu atteint dans le plus grand nombre des cas. Le sang épanché dans le tissu cellulaire s'y creuse une sorte de poche que des dépôts fibrineux et des poussées inflammatoires peuvent cloisonner à la longue, et dont le volume s'accroît d'une manière variable sous l'influence des mêmes causes. M. Demarquay a démontré très-clairement que ces anévrysmes faux peuvent être primitifs ou consécutifs; primitifs quand ils sont la suite d'une lésion directe de la paroi artérielle, et alors ils sont toujours traumatiques et immédiats ou presque instantanés; consécutifs quand ils suivent un anévrysme vrai qui, en se rompant, donne soudain lieu à des phénomènes très-graves et tout à fait inattendus.

Néanmoins, nous ne croyons pas avec M. Demarquay que l'anévrysme diffus consécutif soit nécessairement le second degré d'un anévrysme

(1) Lectures on the operative surgery of the eye, p. 158 ; London, 1823; et Maçkenzie, t. I, p. 488.

(2) Des anévrysmes intra- or bitqii'es, Gazefte hebdomadaire, p. 597, 1859, et (oc. cit., p. 295.

vrai, et nous pensons qu'il peut, au contraire, s'expliquer fort bien par une dégénérescence graisseuse des parois de l'artère, dégénérescence reconnue i aujourd'hui comme un fait assez commun (voy. les travaux de M. J. Arnold sur l'arc sénile. Heidelberg, 1860.) Ainsi, dans l'observation bien connue de M. Herpin, on ne pouvait invoquer l'effet d'aucune cause prédisposante autre que l'âge de la malade (femme de soixante ans); et nous n'avons aucune raison d'admettre ici la préexistence d'un anévrysme vrai. La céphalalgie et les douleurs périorbitaires et intra-orbilaires, observées dans certains cas analogues, seraient, à la rigueur, des signes capables de faire penser à l'augmentation progressive du calibre de l'artère malade.

L anévrysme diffus consécutif a été observé un certain nombre de fois, et ces cas ont été publiés sous le titre à'anévrysmes par anastomose ou de tumeurs érectiles. Bien rarement une autopsie complète est venue éclairer définitivement le médecin sur la nature intime de la maladie. Toujours cet anévrysme est survenu brusquement, après un effort, une fatigue, pendant la grossesse, etc. Les symptômes les plus importants paraissent être la sensation de craquement et de déchirement perçue par les malades, bientôt suivie par la production d'un bruit de sifflement ou de bourdonnement variable en intensité et d'une exophthalmie plus ou moins prononcée, accompagnée de vives souffrances. Les paupières se prennent bientôt d'œdème, et l'on peut constater, dans un point du pourtour de l'orbite, l'apparition d'une tumeur bosselée, mollasse, élastique et qui, au toucher, quelquefois même à l'inspection, présente des pulsations isochrones avec celles de l'artère temporale et qui disparaissent pendant la compression de la carotide du même côté. La coloration de cette tumeur est bleuâtre, et devient plus foncée en même temps que les pulsations augme nten t de force, lorsque le malade baisse la tête. Les battements sont accompagnés d'un bruit de souffle très-distinct, soit continu, soit interrompu, et qu'on entend très-nettement en appliquant l'oreille ou le stéthoscope sur l'œil proéminent.

De curieuses observations du même genre ont été publiées par Travers, Dalrymple, Freer, Roux, Jobert, Herpin, etc. Dans celle de Freer (1), où il est question d'un « fongus hématode », l'exophthalmie qui était survenue dans l'espace de peu jours entraîna la suppuration de l'œil, et le malade succomba à des hémorrhagies abondantes.

L 'anévrysme diffus primitif a été plus fréquemment observé que la forme 'précédente; il reconnaît pour cause, soit une lésion directe desparties profondes de l'orbite, soit une contusion de la région orbitaire, soit enfin une chute sur la tête. Nous avons observé une tumeur semblable dans la clientèle d'un de nos confrères, M. Passavant (de Francfort-sur-Mein). Il s'agissait d'une petite fille de neuf ans, qui avait reçu en plein visage un tricot

(1) Voyez Demarquay, toc.cit,, p. 304.

lancé par sa sœur, dans un mouvement de colère. L'une des aiguilles avait pénétré du côté externe entre les paupières ; mais avait été aussitôt retirée. Peu de temps après, il survint une exophthalmie de 6 millimètres avec tous les symptômes d'une tumeur anévrysmale (1). M. Busk (2) a observé un fait analogue extrêmement intéressant.

(1) Cette observation offre un intérêt tout particulier, puisqu'on tenta de lier directement la tumeur anévrysmale dans l'orbite. Comme l'œil était proéminant, fortement porté en dedans et avait perdu toute mobilité en dehors, on supposa qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'artère lacrymale et l'on essaya d'arriver directement sur l'anévrysme en réséquant une partie de la paroi externe de l'orbite. M. Passavant exécuta cette opération en présence de plusieurs confrères, le à mai 1860. Il incisa la commissure externe dans une longueur de un pouce et demi, et après avoir sectionné toutes les parties molles et l'aponévrose temporale, il disséqua avec soin le périoste. Pour faciliter les manœuvres, une seconde section fut pratiquée de haut en bas et d'arrière en avant ; les extrémités antérieures des sections se correspondaient. On réséqua ensuite dans l'os une portion cunéiforme assez large pour permettre au doigt de pénétrer sans difficulté derrière le globe de l'œil ; puis on enleva une partie du tissu graisseux rétro-bulbaire et l'on attira aussi fortement que possible l'œil en dedans, au moyen d'un petit crocheta strabisme glissé sous le tendon du droit externe. Voici les détails que notre honoré confrère nous a communiqués au sujet de l'exploration de l'orbite. « L'espoir que nous avions de trouver un anévrysme de l'artère lacry- » maie à côté de l'œil et à une certaine, distance en arrière de cet organe fut mal- » heureusement déçu ; car ce n'était pas en ce point, mais bien vers le sommet de » l'orbite que siégeait l'anévrysme, et la pointe du doigt dépassant le nerf optique » sentait à son côté interne, et très-profondément, les pulsations de la poche anévrys- » maie. La déviation de l'œil en dedans et l'abolition complète des mouvements en » dehors n'étaient donc pas le résultat d'une pression directe : elles dépendaient, soit » d'une déchirure, soit d'une paralysie du muscle droit externe. L'anévrysme prove- » nait non de l'artère lacrymale, mais bien de l'artère ophthalmique. Les tentatives » qui furent faites pour lier un pareil anévrysme, situé au sommet de l'orbite, devaient » nécessairement rencontrer des difficultés d'autant plus grandes qu'il ne s'agissait » pas d'un anévrysme vrai, mais bien d'un anévrysme diffus, dont les parois s'étaient » formées aux dépens du tissu cellulo-graisseux déplacé.» On tenta vainement, à deux reprises, de lier l'anévrysme, et de peur de le léser, on renonça à ces tentatives. La réunion de la plaie fut pratiquée de manière à comprendre le périoste, et on laissa à sa partie postérieure une boutonnière destinée à l'écoulement des liquides. 11 survint une tuméfaction notable des paupières et delà joue : un abcès qui s'était formé dans cette» dernière fut ouvert vers le rebord du maxillaire inférieur et la peti:e malade quitta la clinique le 23. « J'ai, dit M. Passavant, revu plus tard cette enfant : la plaie s'est » cicatrisée sans difformité ; la crainte que nous avions d'une rupture de l'anévrysme

» ne s'est heureusement pas réalisée, et la malade est dans le même état qu'avant » l'opération. »

(2) Un marin, âgé de vingt ans, reçoit sur le côté droit de la tête le choc d'un vergue mue avec force. Le sang s'écoule en abondance par l'oreille droite et le blessé

Des observations curieuses d'anévrysme diffus primitif sont dues à HM. Curling, Velpeau, Pétrequin, Vanzetti, etc. Les limites restreintes d'un traité pratique ne permettent pas d'entrer dans plus de détails au sujet de ces tumeurs anévrysmales si intéressantes ; nous nous contenterons donc d'insister sur deux points importants de ïeur histoire, c'est-àdire sur leur diagnostic différentiel et le traitement qui leur convient.

Il semble que l'anévrysme diffus, avec l'exoph thaï mie qui l'accompagne, l'apparition presque constante de la tumeur au voisinage du rebord orbitaire, les pulsations qu'elle présente et un bruit de souffle perceptible pour le malade lui-même et pour ceux qui l'entourent, ne devrait susciter aucune difficulté de diagnostic; néanmoins il n'en est pas ainsi. Il est permis de négliger ici la confusion qu'on peut faire entre un anévrysme de la carotide interne (1) et un anévrysme de l'artère ophthalmique : car, au point de

demeure jusqu'au lendemain dans une insensibilité complète. Il reste sourd du côté droit et paralysé des muscles de l'œil gauche et du côté correspondant delà face. Par suite de l'impossibilité où il est de fermer l'œil gauche, la cornée s'enflamme et devient opaque à la partie inférieure. Six mois après l'accident, on constate clairement que cet œil est le siège de pulsations et l'on découvre à la partie supérieure et interne de l'orbite, immédiatement en dedans de l'arcade sourcilière, une tumeur ferme et pulsatile, mesurant environ un demi-pouce dans son plus grand diamètre, et qui semble située entre le releveur de la paupière supérieure et la paroi osseuse. La carotide gauche, qu'il suffit de comprimer pour interrompre les pulsations, est liée et la guérison s'ensuit. Quelques années plus tard, M. Busk peut constater, par l'autopsie, l'ancienne rupture de l'artère ophthalmique. (Medico-chirurgical Transactions, t. XXIf, p. 124. London, 1839.)

(1) M. Nélaton a vu un fait semblable fort curieux, relaté par M. Henry (T/ièses de Paris, 1S56, p. 13). Un étudiant en droit est atteint à la partie externe de la paupière inférieure gauche, par un violent coup de parapluie. Celui-ci, après avoir déchiré la paupière, glissa, de dehors en dedans, jusqu'au voisinage du nez. Deux mois après, M. Nélaton constate une paralysie de la troisième paire avec exorbitisme. En posant le doigt indicateur sur l'œil et l'arcade sourcilière, on perçoit des soulèvements de l'œil isochrones aux pulsations de la radiale, et l'auscultation révèle un bruit de souffle assez fort, correspondant à la diastole artérielle et se prolongeant en s'affaiblissant de manière à fournir un bruit presque continu, mais cependant intermittent. La compression de la carotide droite fait disparaître tous ces symptômes. On diagnostique un anévrysme de l'artère ophthalmique ou de la carotide interne. La compression de la carotide droite ne réussit pas à arrêter les épistaxis auxquelles le malade devient sujet trois semaines après l'accident, et bientôt il succombe. « A l'autopsie, faite par M. Sappey, on trouva une fracture comminutive du sommet de l'orbite gauche, et dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux droit, à la partie postérieure, une esquille oseuse large de plus de un centimètre. A la partie antérieure et supérieure du sinus se voyaient deux orifices distants l'un de l'autre de 6 millimètres, conduisant l'un dans le bout inférieur, l'autre dans le bout supérieur de la carotide nterne qui avait été complètement divisée dans l'intérieur du sinus. Le sang de la

vue pratique, une erreur serait alors sans importance ; mais il n'en serait If plus de même, si l'on venait à confondre, comme on l'a fait dans certains

cas, une altération morbide des veines orbitaires (phlébite), ou une affection »

cancéreuse, avec l'anévrysme diffus de cette région. Nous donnons en f

note (1), en les abrégeant, quatre observations qui rendront, mieux que "

! i carotide interne se mêlait ainsi directement à celui du sinus caverneux. Les deux artères ophlhalmiques étaient d'égal calibre. »

(1) Observation I. — M. Gendrin (Leçon sur les maladies du cœur et des grosses artères, t. I, p. 240, 1841-42) rapporte l'observation suivante. Une couturière, âgée de trente-deux ans, entre à l'hôpital Cochin le 12 décembre 1835. Elle avait été prise, le soir du 29 novembre, en revenant du spectacle, d'une douleur vive dans l'œil gauche. Le lendemain matin, elle se réveille ayant l'œil projeté en avant, comme hors de l'orbite. La vue était éteinte de ce côté. Des douleurs temporales et frontales se manifestèrent immédiatement du côté gauche et il survint une formication et une faiblesse marquées dans les bras et la jambe droite. Le 14 décembre, l'œil se présentait avec l'aspect suivant. Les paupières étaient rouges, tuméfiées et portées en avant comme si elles eussent été soulevées par un corps étranger. En les écartant, on voyait le globe de l'œil porté en dehors et immobilisé dans l'orbite. 11 avait son aspect et ses dimensions ordinaires (pupille dilatée). La main, appliquée sur le globe oculaire recouvert par les paupières, percevait une chaleur assez vive et des soulèvements du globe de l'œil isochrones aux diastoles artérielles. La compression de l'œil n'était pas directement douloureuse, mais elle déterminait de vives souffrances dans la région temporopariétale. Paralysie du bras droit et hyperesthésie cutanée de tout le côté correspondant. Le stéthoscope appliqué sur cet œil et comprenant dans son pavillon la tumeur qu'il formait, recouverte par la paupière, transmettait d'abord l'impulsion qui s'y renouvelait à tous les battements isochrones aux diastoles des artères temporales. A chaque impulsion, on entendait un bruit de frottement sec très-prononcé, diastolique par rapport aux battements artériels. Ce bruit de frottement ne se percevait pas au delà du pourtour de l'orbite. En appliquant le stéthoscope sur l'œil droit, on entendait très-profondément, mais d'une manière faible, le bruit de frottement artériel sec ; mais on ne percevait aucune impulsion. Le diagnostic est porté de la façon suivante. Anévrysme probable de l'artère ophthalmique : artérite occupant principalement les artères supérieures : induration des valvules tricuspide et mitrale portée au point d'occasionner l'inocclusion des orifices auriculo-ventriculaires. La paralysie est déterminée par une lésion cérébrale inhérente à une tumeur anévrysmale ou à une affection de l'artère cérébrale moyenne gauche. Les phénomènes paralytiques augmentent, tandis que la propulsion de l'œil reste la même. La conjonctive devient insensible. Le 27 décembre, l'œil, moins saillant, n'est plus le siège d'un bruit de frottement: la cornée s'ulcère, l'humeur aqueuse se trouble. Le 16 janvier, la chambre antérieure est pleine de pus, la cornée se ramollit, s'affaisse ; le 8 janvier, l'œil continue à rentrer dans l'orbite : le 9, la cornée se perfore à la partie inférieure ; le 11, la malade succombe brusquement. L'autopsie montre un grand foyer ramolli dans la partie supérieure du lobe moyen de l'hémisphère gauche : il comprend plus de la moitié postérieure de l'épaisseur de ce lobe. L'œil est mis à découvert par l'ablation de l'arcade sourcilière et de la voûte de l'orbite. On remarque,

toute description, compte de l'erreur dans laquelle on est tombé, et qui

en dehors du muscle droit supérieur de l'œil, une veine ophthalmique variqueuse et gonflée par le sang coagulé au point de présenter un diamètre de 6 à 7 millimètres. Cette veine s'étend d'avant en arrière et de dehors en dedans vers le fond de l'orbite, au point où le nerf optique croise l'artère ophthalmique. Une deuxième veine variqueuse, presque aussi grosse que la première, est située en dehors du globe de l'œil sur le muscle abducteur. Ces veines variqueuses étaient tellement gonflées par le sang qui les remplissait qu'elles avaient l'aspect de caillots cylindriques. Leur paroi était extrêmement mince et adhérait au sang qu'elle contenait. Dans le tissu cellulaire graisseux de l'orbite qui entoure ces vaisseaux, on ne trouvait aucune trace de sang extravasé. Le sinus caverneux du côté gauche était obstrué par du sang coagulé d'un brun grisâtre et jaunâtre, déjà en voie de décomposition. La carotide était enveloppée dans le caillot librineux qui contournait aussi comme une enveloppe extérieure l'artère ophthalmique, jusqu'au point où elle croise le nerf optique. On constata sur la membrane interne de la carotide des rugosités jaunâtres, inégales : elle se trouvait obstruée par un caillot jaunâtre et adhérent. La tunique interne de l'artère ophthalmique était altérée comme celle de la carotide et également adhérente au sang coagulé en un caillot solide qui obstruait cette artère et toutes ses branches, principalement la lacrymale, l'artère centrale de la rétine et les ciliaires. Cette artère, ainsi que la carotide, était bosselée et mamelonnée par suite de la présence d'un épanchement de sang coagulé qui avait son siège sur la tunique externe. La saillie de l'œil, dit M. Gendrin, était due évidemment à la congestion et à la dilatation des veines ophthalmiqueset à l'hémorrhagie infiltrée qui s'était produite, autour du sinus caverneux, dans la tunique celluleuse des artères. Les pulsations isochrones au pouls qui se percevaient dans l'œil gauche saillant, quand la malade vint à l'hôpital, étaient le résultat des battements artériels de la carotide et de l'ophthalmique, transmis par le sang accumulé en excès dans le sinus et par la masse des veines ophthalmiques distendues. Ces conditions pathologiques, continue l'auteur, avaient pour effet de déterminer derrière l'œil une masse anomale qui repoussait le globe oculaire et servait de moyen de transmission aux battements artériels. A une période plus avancée de la maladie, ces battements isochrones aux diastoles artérielles ont cessé d'être perçus lorsque la circulation s'est interrompue dans les artères, qui ont fini par s'obstruer : à cette période aussi, l'œil est rentré en partie dans l'orbite, par suite de la condensation du sang dans les sinus caverneux, les veines ophthalmiques, et par suite de la suppression de l'afflux sanguin, une fois les artères devenues imperméables.

Orservation II. — Recueillie par M. Hulke dans le service de M. Bo\vman. (Ophthalmic hospital Reports, numéro 7, 1859, p. 6, et Annales d'oculistique, t. XL1II, p. 113.) Une femme âgée de quarante ans avait reçu, cinq mois auparavant, dans une rixe, sur la tempe et le côté gauche de la tête, un coup de poing qui la renversa. 11 survint dans la tempe gauche des douleurs qui durèrent quinze jours et furent remplacées par un bruit de sifflement. Quatre mois après, elle voyait double. 11 y a quinze jours, l'œil devint rouge et fit sensiblement saillie. On constate une tuméfaction générale de la région orbitaire gauche avec proéminence de l'œil, qui est congestionné. Dépression abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os

mettront le praticien en garde contre une pareille confusion. Elles sont tres-

malaire et maxillaire supérieur. Un bruit de sifflement s'entend de loin dans le côté gauche de la tête ; mais il est plus prononcé au-dessus et au-devant de l'oreille. Le son est synchrone avec les battements du cœur. Les doigts placés sur les paupières fermées perçoivent une pulsation sensible et on les voit s'élever et s'affaisser successivement. On entend un bruit très-fort, lorsqu'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. Croyant qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'orbite, qui allait, en apparence, en croissant, M. Bowman pratiqua la ligature de la carotide primitive. Dès qu'on a serré la ligature, toute pulsation et tout bruit cessent dans l'œil qui devient moins saillant et moins congestionné. La malade succombe huit jours après l'opération à des hémorrhagies réitérées provenant de la plaie. L'autopsie démontre que la dure-mère qui forme la paroi externe du sinus caverneux est gonflée et ramollie : la cavité du sinus contient un fluide puriforme qu'un examen attentif fait reconnaître pour un coagulum ramolli et désagrégé. Le sinus transverse est rempli d'un caillot ancien adhérent à la paroi. Le sinus circulaire contient la même masse. La double courbure de la carotide baigne dans une sanie ichoreuse, l'artère n'est point dilatée et sa surface interne est parfaitement saine. L'artère ophthalmique et ses branches n'offrent aucune anomalie. L'os malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé en haut : c'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophthalmique a beaucoup augmenté de volume ; elle ressemble à une varice, comparée à celle du côté opposé ; on reconnaît que cette augmentation de volume est due à un épaississement de ses tuniques et non à une dilatation de son calibre. Dans le point où cette veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle est obstruée par un caillot mou, tout semblable à celui que conlient le sinus. Ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine jusque dans l'orbite ; mais là, ainsi que dans les veines collatérales, il paraît d'une date plus récente que celui qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux. «Il est difficile, dit M. Hulke, d'expliquer la cause qui a ici donné lieu aux symptômes d'anévrysme. Les altérations cadavériques étaient celles d'une plébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux. La carotide interne peut avoir été partiellement comprimée par les parois tuméfiées du sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, en donnant ainsi naissance à un bruit qui se sera transmis par les os du crâne, agent de transmission si favorable. L'obstruction par un caillot de la veine ophthalmique dans son point d'union avec le sinus caverneux, en gênant le retour du sang de l'orbite, explique la propulsion de l'œil et peut-être aussi la pulsation perçue lorsqu'on appliquait les doigts. En effet, chaque diastole de l'artère ophthalmique devait occasionner l'accroissement momentané de la quantité générale du sang dans l'orbite. Or, la sortie du sang par la veine ophthalmique étant empêchée, les parois résistantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant. L'état sain de la carotide interne et de ses branches, ainsi que celui de la veine jugulaire interne excluent l'idée que les altérations pathologiques des sinus ne se soient développées que consécutivement à la ligature. »

Observation III. — Par M. Aubry (Gazette des hôpitaux, n° 43, 1864). Une femme âgée de trente-deux ans présente une exophthalmie de l'œil droit qui a Gonservé ses fonctions et que la malade, peu intelligente, attribue à une fièvre typhoïde dont elle fut prise il y a quatre ans. A la partie interne de la paupière supérieure, se

propres, comme on le verra, à élever quelques doutes sur l'interprétation d'observations nombreuses qu'on a rapportées à des anévrysmes vrais ou

voit une tumeur grosse comme une noisette, offrant une largeur de 20 millimètres sur 17 millimètres de hauteur. Elle est sous-cutanée, sans changement de couleur de la peau. Plus en dedans, dans la rainure qui sépare le nez des paupières, existe une autre tumeur divisée en deux portions par le tendon de l'orbiculaire. Le lobe supérieur a 13 millimètres dans le sens vertical sur 5 millimètres de largeur. Le lobe inférieur est situé au devant du sac lacrymal, et simule une tumeur lacrymale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, disparaissent sous la moindre pression et réapparaissent immédiatement après. Le doigt qu'on y applique très-légùrement perçoit des pulsations isochrones aux battements artériels, un frémissement, un frôlement trèsmanifestes. On entend un bruit de souffle très-distinct, intermittent, isochrone à la systole ventriculairc. On diagnostique une tumeur anévrysmale siégeant dans l'orbite et développée dans l'artère ophthalmique. La malade, sujette à des éblouissements et à des vertiges, succombe brusquement neuf jours après son entrée à I'Hôtel-Dieu de Rennes. Avant de procéder à l'examen de la tumeur de l'orbite, une injection solidifiable est poussée dans la carotide primitive droite, pour permettre de distinguer plus nettement la branche de l'artère ophthalmique où siège l'anévrysme. La tumeur était constituée par la dilatation et l'amincissement de la veine ophthalmique, et les bosselures observées à la paupière supérieure étaient constituées par cette veine. Elle offre le volume du petit doigt ; ses parois sont tellement minces qu'on pourrait- les comparer à une séreuse ouverte en arrière dans le sinus caverneux qui est lui-même trois fois plus large que celui du côté gauche. Elle parcourt l'orbite, du sommet à la base, en décrivant des flexuosités. Au niveau de Téchancrure sus-orbitaire, elle reçoit la veine de ce nom, qui présente elle-même, en ce point, une dilatation notable. La veine nasale et la veine faciale sont aussi dilatées et annexées dans leur point le plus rapproché de l'angle interne de l'œil. Le sinus caverneux, largement dilaté, communique librement avec la veine ophthalmique variqueuse ; il se termine en arrière par un cul-de-sac et n'est dans aucun rapport, au moins autant qu'on peut le voir, avec le sinus pétreux inférieur. M. Aubry rend compte des pulsations par deux explications différentes. Ou bien, elles sont dues aux battements de la carotide interne dans le sinus caverneux dilaté et à la transmission de ses battements au sang contenu dans la veine ; ou bien, leur présence résulte de ce que, par suite du développement vasculaire des parois crâniennes, les capillaires plus dilatés ont établi entre les artères et les veines une communication assez large pour que l'action du cœur sur le cours du sang veineux se soit fait sentir plus facilement qu'à l'ordinaire.

Observation IV, recueillie par Lenoir {Bulletin de la Société de chirurgie, t. Il, p. 141). — La femme Remy, âgée de vingt-six ans, entre à l'hôpital Necker pour une tumeur de l'œil gauche, à base large et à sommet saillant. Ce sommet correspond à l'angle interne des paupières et les bords sont bien limités. L'œil repoussé de l'orbite fait sur cette tumeur une saillie considérable. Il jouit d'ailleurs de tous ses mouvements, et la vue n'est pas troublée ; seulement un épiphora continuel empêche la malade de fixer pendant quelque temps le même objet. Elle n'accuse de douleurs ni dans l'orbite, ni dans la tempe, mais une céphalalgie assez vive et des bourdonnements d'oreilles qu'elle compare au bruit d'un rouet. La tumeur est légèrement bleuâtre ; Wecker. — 2e édit. I. — 52

diffus (1). Il estd'autant plus probable qu'on a souvent alors méconnu d'autres états morbides, que l'évolution spontanée de plusieurs de ces tumeurs s'est accompagnée de phénomènes inflammatoires intenses.

Nous reproduisons, en terminant l'étude des tumeurs sanguines (angiomes) de l'orbite, l'observation d'un anévrysme cirsoïde(2) publiée dans la thèse de M. Laburthe (Paris, 1867). Il nous a été donné d'examiner ce malade dans le service de M. Desormeaux, et nous devons dire que ce cas est remarquable par la compression que la tumeur exerçait sur le nerf optique (fait naguère décrit dans les observations d'anévrysmes orbitaires), et surtout par le ré- ! sultat thérapeutique obtenu.

Trois principales méthodes de traitement ont élé jusqu'à présent mises !

lorsqu'on la presse sous la main, on sent manifestement îles pulsations isochrones aux battements de l'artère carotide primitive. Quand on comprime ce vaisseau, tout battement cesse dans la tumeur, qui devient moins tendue, plus molle et semble s'affaisser, on y entend un susurrus léger. Il y a environ un an, la malade fit une chute dans son escalier et s'évanouit. Ayant repris connaissance, elle ressentit dans la tète une vive douleur et s'aperçut qu'elle avait le côlé gauche de la face paralysé. Il y a quatre mois que la paupière supérieure gauche devint proéminente et se tuméfia. Peu à peu elle augmenta de volume, l'œil fut chassé de l'orbite et la tumeur gagna la fosse temporale. Supposant qu'on avait affaire à une tumeur anévrysmale, on lia l'artère carotide primitive gauche. Immédiatement, les battements se dissipèrent et la tumeur s'affaissa un peu; mais quoique tout bruit cessât de s'y faire entendre, elle augmenta de volume et la cornée se détruisit. Neuf mois environ après l'opération, 1.1 malade succombe et l'on trouve à l'autopsie, dans la région de l'orbite, une saillie grosse comme le poing, de couleur grisâtre, divisée transversalement en deux lobes inégaux. Les os frontal, malaire et maxillaire supérieur sont repoussés en dehors et sont partiellement envahis par le produit morbide. On trouve de plus dans la cavité crânienne, dans le cerveau, le cervelet, les poumons et le mollet gauche, des tumeurs encéphaloïdes.

(1) Dans l'excellent traité des lésions de l'œil (Die Verletzungen des Auges, par Ad. Zander et Arth. Oeissler, Leipzig et Heidelberg, 1864), on trouve réunies toutes les observations d'anévrysmes, au nombre de trente et une, auxquelles il faudrait ajouter celles de MM. Pétrequin, Passavant et Z. Laurence. Parmi ces trente et un cas, seize se trouvent notés comme anévrysmes vrais.

(2) Louis Floquet, âgé de trente-trois ans, reçoit le 2 février 1867, sur la répion temporale gauche, une énorme caisse qui le jette sur une grue de fer, contre laquelle vient frapper la région temporale droite. Aussitôt le sang coule à flots de la narine et de l'oreille droite ; les yeux chassés de l'orbite pendent sur les joues ; plaie insignifiante à la région temporale. A son entrée à l'hôpital Necker, on constate que l'œil droit est à moitié vidé. L'humeur vitrée est presque entièrement expulsée, et le cristallin se présente à l'ouverture de la plaie sclérotico-cornéenne qui est très-large. L'œil gauche ne présente pas de lésions graves. On opère la réduction, on fait un traitement antiphlogistique, et le 20 février Floquet sort de l'hôpital : l'œil droit est entièrement perdu, l'œil gauche fait légèrement saillie, et la vision y est un peu affaiblie. Le 6 janvier

en usage: la compression, la ligature et la coagulation du sang par des moyens directs.

La compression immédiate n'est indiquée que dans les cas où la tumeur anévrysmale présente encore un petit volume, et le plus souvent, la sensibilité des organes renfermés clans l'orbite empêche les malades de la supporter pendant un temps suffisant. La compression digitale du tronc carotidien a eu, entre les mains de M. Gioppi (1), un succès complet; tandis que la compression exercée au moyen d'appareils plus ou moins compliqués ne réussit pas, à cause de la difficulté qu'on a de les maintenir en place, ou à cause de l'indocilité des malades.

La ligature de la carotide est encore le moyen le plus usité; et, à ce qu'il

suivant, Floquet revient à l'hôpital et présente à gauche tous les signes d'un phlegmon de l'orbite, mais un coup de bistouri n'a donné issue qu'à un peu de sang et de sérosité. Le 18 janvier, le gonflement péri-orbitaire ayant disparu, on s'aperçoit de la présence d'une tumeur grosse comme une aveline, siégeant près de la moitié interne et supérieure de l'arcade orbitaire et s'étendant profondément en bas. Le malade, au moment où il était sorti de l'hôpital l'avait déjà remarquée et elle avait alors le volume d'un petit pois. Il avait vu également un vaisseau sinueux qui, partant de cette tumeur, remontait vers le front pour se perdre dans les téguments. Le vaisseau, qui présente tous les caractères d'une artère, a le volume d'une plume d'oie, et est en communication avec plusieurs autres vaisseaux moins volumineux. La tumeur offre des pulsations isochrones au pouls radial, un mouvement d'expansion très-prononcé, et l'on y entend un bruit de souffle intermittent. L'œil gauche exécute des mouvements de projection en avant en rapport avec les battements du pouls. La tumeur donne tout à fait la sensation d'un anévrysme cirsoïde ou varice artérielle. Le 20 février, injection de 8 gouttes de perchlorure de fer ; la compression est faite sur les artères autour de la tumeur et maintenue dix minutes après l'injection. Immédiatement la branche artérielle signalée plus haut s'affaisse et n'offre plus de battements ; ils s'affaiblissent dans la tumeur ainsi que le bruit de souffle. La moitié interne de la tumeur s'indure, la moitié externe n'est que peu modifiée. Le 26 février, MM. Wecker et Desormeaux trouvent une dilatation considérable des veines rétiniennes, les contours de la papille sont mal délimités la rétine est œdématiée. Le 7 mars, MM. Wecker, Perrin et Desormeaux font un nouvel examen. L'emplacement exact de la papille n"est indiqué que par le point d'émergence des vaisseaux; elle est pâle, d'un blanc jaunâtre; les vaisseaux décrivent, à partir du centre, une inflexion descendante sur laquelle M. Wecker s'appuie pour admettre une hypertrophie du tissu cellulaire de la papille œdématiée ; les veines vont très-dilatées ; l'une surtout, qui remonte à la partie supérieure delà rétine, offre des dimensions considérables. Les artères paraissent saines. A la partie inférieure de la papille, il y a deux ou trois petits foyers hémorrhagiques. Le 9 mars, deuxième injection de 12 gouttes de perchlorure de fer, qui ne donne lieu à aucun accident. Le 13 mai, le malade sort ; la tumeur avait beaucoup diminué, plus d'exophthalmie, plus de souffle. Trois mois après, il restait une petite induration au niveau de la tumeur; la vue était presque normale.

(1) Archives de médecine, 1858, p. 73*

paraît, le plus sûr. M. Demarquay en a réuni douze observations, dont huit notent un succès complet, trois un succès partiel et la dernière une terminaison fatale (Pélrequin). Ad. Zander et Arth. Geissler rapportent sur vingt ligatures de la carotide, quatorze guérisons assez complètes, cinq guérisons incomplètes et un cas de mort (Nunnely)(l). L'isolement de l'appareil circulatoire artériel de l'orbite explique la fréquence de ces guérisons. Néanmoins, il faut le reconnaître, on ne doit se résoudre à une opération aussi sérieuse que lorsque la maladie marche avec une certaine rapidité et quand les douleurs sont assez intenses pour rendre urgente l'intervention chirurgicale.

Les tentatives exécutées dans le butde coaguler le sang dans la tumeur par l'acupuncture (Pétrequin), ou par l'injection de perchlorure de fer (Monteggia, Desormeaux), serapportentàunsi petit nombre défaits, qu'il serait vraiment, téméraire de vouloir se prononcer sur leur innocuité et leur efficacité. Dans un cas relaté par M. Bourguet (2), deux injections faites, l'une avec 6 ouï 7 gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 28 degrés, l'autre avec 17 ou 18 gouttes de la même solution, pendant qu'on comprimait les carotides, furent suivies d'un succès complet. Il en fut de même dans un ; autre cas, où M. Brainard (3) employa une solution delactatedefer (40 centigrammes pour 4 grammes d'eau distillée).

L'acupuncture et l'électro-puncture sont des moyens auxquels il est permis de recourir quand la tumeur a des dimensions modérées. On peut en dire autant de la compression directe et des réfrigérants mis en usage d'une manière continue., desquels on prétend avoir obtenu des effets remarquables (Herpin).

5° TMmseua's osseuses.

Dans l'étude des tumeurs osseuses, qu'on rencontre assez fréquemment dans l'orbite, nous négligerons celles qui représentent de simples exostoses et celles qui offrent les attributs de la malignité, comme l'ostéo-sarcome. Nous nous contenterons donc d'appeler l'attention sur une espèce particulière de tumeurs osseuses décrites sous le nom de tumeurs éburnées.

Tandis que les exostoses ordinaires sont, comme il a été dit plus haut, composées soit dîme masse molle de tissu cellulaire imprégné d'une sérosité abondante et renfermant dans son épaisseur des aiguilles osseuses en proportion variable ; soit d'un noyau osseux occupant le centre d'une masse cartilagineuse où s'observent tous les degrés de l'ossification, on rencontre

(1) Il faut ajouter un succès complet obtenu par M. Z, Laurence. (Op.Rev., oct. 1807.)

(2) Voyez Demarquay, loc. cit., p. 347.

(3) The Lancet, 20 Augustl853.

certaines tumeurs composées d'un tissu osseux tellement dense qu'elles répondent très-exactement au nom de tumeurs éburnées qui leur a été I donné. Elles peuvent se développer sous le périoste, à la façon de certaines ii autres exostoses, ou, comme le prétend Mackenzie (1), dans le diploé des parois de l'orbite, en distendant les lamelles de tissu compacte entre lesquelles il est contenu. Elles seraient alors le résultat d'une véritable ostéite. Il est défait que ces tumeurs éburnées sont, de toutes les tumeurs osseuses, celles qui siègent le plus fréquemment dans l'orbite (Mackenzie, Grùnhoff), et il n'est pas douteux que souvent leur évolution a débuté par les symptômes d'une périostite (Knapp).

Ces tumeurs présentent des dangers sérieux, en ce sensqu'elles ont une tendance manifeste às'accroître, à envahir les cavités voisines, etqu'elles opposent à l'extirpation les plus grands obstacles, puisque leur dureté les rend presque inattaquables par les instruments chirurgicaux. Il paraît ressortir assez clairement des observations recueillies dans la science que ces tumeurs éburnées prennent ordinairement leur point de départ dans l'ethmoïde ou le frontal. Dans les deux cas où M. Maisonneuve (2) fit l'opération avec un succès si éclatant, la tumeur naissait de l'ethmoïde. Heynes-Walton (3) enleva une tumeur semblable, développée aux dépens du frontal. Mackenzie (4) opéra un malade atteint d'une exostose éburnée delà voûte orbitaire. Dans les observations de MM. Knapp (5) et ïextor (6), c'était l'os frontal qui était atteint i d'exostose. Enfin, dans un cas que nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de Morel-Lavallée, le même os avait donné naissance à une tumeur éburnée qui déprima l'œil et souleva le rebord orbitaire supérieur.

A l'origine, les tumeurs éburnées, vu le siège qu'elles occupent, peuvent simuler la dilatation des sinus ethmoïdaux et frontaux; mais bientôt la résistance quasi pierreuse qu'elles présentent au loucher, n'autorise plus une semblable méprise.

Elles s'accroissent moins rapidement que les exostoses des autres espèces et peuvent quelquefois s'arrêter complètement dans leur développement. Leur surface est généralement irrégulière, noduleuse, fait d'autant plus fa„ cile à constater que ces tumeurs siègent près du rebord orbitaire antérieur et sont, en général, dès le début, accessibles au toucher.

Le traitement de ces productions consiste à les extirper, opération d'au-

(1) Loc. cit., t. I, p. 56.

(2) Yoy. Gazette des hôpitaux, 1853, numéro 95, et Annales d'Oculist., t. LI,p.i34.

(3) Opérative ophthalmic surgery, London, 1853., p. 345.

(4) Loc. cit., t. I, p. 69.

(5) Arch. fur Ophihahnologie, t. VIII, A. i, p. 187, et Klinische Monatsblâtter, t. III, p. 376.

■ (6) Wûrz. lied. Zeitschr., t. VII, H. 5.

tant plus dangereuse et difficile, que les rapports de la tumeur avec l'os sont plus intimes. Si l'on parcourt les observations de tumeurs éburnées ayant donné lieu à une opération de ce genre, on est surpris de la différence des résultats qu'elles mentionnent suivant les cas. En effet, toute concession faite à la hardiesse si connue de M. Maisonneuve, hardiesse qu'il pousse quelquefois jusqu'aux limites extrêmes de l'art chirurgical, on accordera que, dans les deux observations qui appartiennent à ce chirurgien, l'exostose avait avec les os voisins des rapports bien moins intimes que dans les cas où l'on s'est vu forcé de renoncer à l'opération. Il en est de même de la seconde observation de M. Knapp et de celle de M. Textor (1). Dans les observations précitées, la tumeur, volumineuse, fut détachée en masse, laissant, chez le premier des malades de M. Maisonneuve, l'excavation qu'elle avait occupée, « parfaitement lisse, et tapissée par une sorte de membrane tomenteuse», tandis que l'excavation, d'une grande profondeur, ne corn muniquait ni avec l'intérieur du crâne ni avec les fosses nasales.

Au contraire, dans les cas où l'on dut s'abstenir de l'opération (Mackenzie, Knapp, etc.) l'exostose avait une base tellement large et des embranchements si considérables, que l'extirpation fut complètement impossible. On est donc porté à croire qu'il s'est agi, dans ces cas, de tumeurs très-différentes quant à l'origine, et que celles dont la base est étroite (2) représentent de véritables exostoses, tandis que celles dont la base est large et qui se ramifient dans plusieurs directions sont le produit d'une ostéite et se sont développées dans le diploé des parois de l'orbite. En faveur de cette manière de voir, nous pouvons ajouter que, chez l'un des malades de M. Knapp, la mort est survenue à la suite du développement intra-crânien que la tumeur avait pris.

Il est facile de comprendre combien le traitement doit alors se modifier, selon l'origine de la tumeur, et de reconnaître que dans plus d'un cas il faut renoncer à l'extirper, si l'on ne veut pas courir le risque d'ouvrir la cavité crânienne. Heureusement, ces tumeurs s'arrêtent parfois dans leur évolution, et d'ailleurs on n'a pas toujours d'accidents à déplorer lorsqu'on a fait pour les enlever de vaines tentatives. Mackensie rapporte une observation dans laquelle de semblables essais restèrent infructueux et où, dix ans plus tard, la tumeur se présentait à travers la plaie, avec le trait de scie

(1) M. le professeur Textor fit l'ablation d'une tumeur éburnée de l'os frontal qui dans l'espace de dix ans avait acquis le volume de la tête d'un enfant. Pendant l'opération et après de vains efforts pour enlever cette tumeur volumineuse avec la scie, elle se détache en masse des coques osseuses environnantes, laissant une vaste cavité à parois tomenteuses. (Voy. Wùrzb. Med. Zeitschrift, t. VII, S. 5.)

(2) C'est un fait très-important au point de vue pratique, de savoir que le point d'attache d'une exostose ne s'étend presque jamais, et que l'accroissement de la tumeur a lieu principalement par la périphérie (Mackenzie, t. I, p. 73).

-qu'elle portait et qui semblait dater de la veille. Dans quelques cas favorables, l'exfolialion ou l'élimination complète de la tumeur s'effectua après une suppuration prolongée.

6° Encbondrome.

Si l'on cesse de regarder tonte tumeur de l'orbite dans la constitution de laquelle il entre du tissu cartilagineux comme un encbondrome, on arrive à conclure que la néoplasie qui mérite vraiment ce nom est extrêmement rare dans la région qui nous occupe. Il ne faut pas oublier que le tissu de bon nombre des tumeurs inflammatoires du périoste passe» avant de s'ossifier, par l'état cartilagineux, et, lorsqu'on en pratique l'ablation à cette période de leur évolution, on aurait grandement tort de les ranger dans le groupe des chondromes (Virchow). Pour ce motif, nous n'hésitons pas à considérer les observations que M. Demarquay (1) a recueillies dans son traité, à l'article Enchondrome, comme n'appartenant pas à cette néoplasie.

L'enchondrome est une tumeur dans la constitution de laquelle doivent prédominer les éléments du cartilage hyalin, fibrillaire ou réticulé, soit simultanément soit isolément. Il peut se développer dans les parois osseuses, ou, plus rarement, dans les parties molles de l'orbite; car, on le sait, sur quatre cas d'enchondrome, trois prennent dans le tissu oseux leur point de départ. L'enchondrome s'observe ordinairement chez de jeunes sujets (dans les dix premières années), comme d'ailleurs un grand nombre des tumeurs de l'orbite. Or, il est surprenant que cette néoplasie qui, à cause de sa malignité et de l'importance de la région qu'elle occupe, ne saurait échapper à l'observation, ait été, dans cet âge même, si rarement signalée par les auteurs.

9° Carcinome,

Les formes de cancer qu'on rencontre le plus fréquemment dans l'orbite sont le cancer médullaire et le cancer mélanique. Ces néoplasies peuvent prendre leur point de départ dans les cavités voisines de l'orbite, qui communiquent avec lui ou n'en sont séparées que par de minces cloisons; elles peuvent aussi naître dans les parois orbitaires elles-mêmes, ou enfin se développer au sein du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire. C'est par exception que le cancer occupe primitivement le tissu graisseux de l'orbite ; au contraire, il siège ordinairement dans le globe oculaire lui-même, d'où il se

(1) Loc. cit., p. 365.

propage en perforant ses enveloppes ou en gagnant le nerf optique, vers le fond de la cavité.

On ne voit presque jamais les phénomènes morbides suivre une marche inverse, et il n'est pas démontré qu'un cancer du fond de l'orbite ait atteint l'œil en suivant la voie contraire. Nous ne croyons pourtant pas que le mal ne puisse se développer simultanément et dans les parois de l'orbite et clans le globe de l'œil.

Lorsqu'un cancer du fond de l'orbite acquiert un développement considérable, il chasse l'œil devant lui, et détruit cet organe délicat par la compression qu'il exerce sur lui; mais dans les cas même où les enveloppes de l'œil sont revenues sur elles-mêmes, après l'expulsion de son contenu, et où elles plongent au sein de la masse cancéreuse, on n'a presque jamais occasion d'y constater un foyer cancéreux secondaire. Le cancer de l'orbite offre encore ceci de particulier que lorsqu'il prend beaucoup d'étendue, il manifeste très-peu de tendance à envahir les cavités voisines, en traversant les fentes naturelles. Il les atteint bien plus souvent après avoir nécrosé les minces cloisons qui les séparent. Ainsi, on ne connaît presque aucun fait dans lequel le cancer, primitivement développé dans l'orbite, se soit propagé vers la cavité crânienne à travers le trou optique, sans rester contenu dans la gaîne du nerf optique (Stellwag de Carion).

Quant au diagnostic, le cancer de l'orbite offre, au début, des difficultés souvent insurmontables ; et vu la divergence des opinions qui ont cours sur la nature essentielle du cancer, même examiné sous le champ du microscope, nous sommes, à ce qu'il semble, encore loin de l'époque où l'on pourra diagnostiquer avec quelque certitude telle ou telle forme de cancer dans l'orbite. Tout ce que nous sommes actuellement en droit d'avancer, c'est que les formes de cancer dur, fibriilaire, en un mot squirrheux, ne sont pas fréquentes dans l'orbite, et, d'autre part, que le cancer mélanique s'observe assez souvent dans cette région, comparativement avec les autres parties du corps. Pour ce qui concerne le siège d'élection du cancer de l'œil en général, M. Lebert(l) rapporte que sur vingt-trois cas de cancer de 'œil, dont quinze sont empruntés à son observation propre, la néoplasie débuta sept fois par l'orbite, quatre fois par la conjonctive, cinq fois par le nerf optique, et sept fois par le globe de l'œil. Parmi les sept cas de cancer orbitaire, trois étaient de nature mélanique.

Il est bien connu que le cancer de l'orbite et de l'œil en général diffère, au point de vue étiologique, du cancer des autres régions, en ce qu'il s'attaque de préférence au jeune âge : ainsi, d'après Lebert, dans un tiers des cas, les sujets affectés n'ayaient pas dix ans. Cette considération est importante au point de vue du diagnostic différentiel qui, comme nous venons de

(1) Traité des maladies cane<:rcuses; 1851, p. 841.

le dire, expose le médecin à de nombreuses erreurs, tant qu'il n'est pas contrôlé par l'examen histologique des produits morbides.

On peut dire que la marche des tumeurs cancéreuses de l'orbite est, en général, moins rapide que celle des tumeurs intra-oculaires de même nature, et qu'elles nécessitent parfois plusieurs opérations successives (neuf opérations, Jobert de Lamballe).

Dans le traitement de cette terrible affection, on doit avoir toujours en vue deux, considérations importantes.

Le cancer a-t-il débuté par le fond de l'orbite, et notamment par ses parois: non-seulement, si on l'opère, on expose le malade à de promptes récidives, vu la difficulté où l'on se trouve de tout enlever; mais encore on risque de trouver, consécutivement à la nécrose des parois, une large communication de l'orbite avec la cavité crânienne. En effet, il ne faut pas s'y tromper, l'exorbilisme n'est aucunement proportionné aux désordres survenus dans les parties profondes.

Il faut, en second lieu, considérer que l'évolution des cancers de l'orbite se fait avec bien moins de rapidité, tant que le globe de l'œil, retenu par les muscles, exerce sur eux une certaine compression, qu'à partir de l'époque à laquelle cet obstacle, une fois vaincu, la tumeur s'est fait jour soit spontanément, soit au travers d'une ouverture artificielle. Ce point mérite surtout d'être pris en considération pour les jeunes enfants. En effet, il n'est pas un praticien répandu qui n'ait eu, dans sa clientèle, à déplorer des extirpations hâtives, suivies de récidives si effrayantes pour l'entourage de ces malheureux enfants, qu'il ne soit devenu plus réservé dans l'emploi de l'instrument tranchant.

Les énormes difficultés que l'on éprouve à extirper complètement les néoplasies malignes de cette région, rendent suffisamment compte de la fréquence des rechutes signalée par les auteurs (M. Lebert parle de neuf récidives pour dix opérations).

ARTICLE VIT

En signalant les différentes causes d'exophthalmie (voy. p. 771), nous avons mentionné une classe d'altérations par suite desquelles la cavité orbitairese rétrécit. Le rétrécissement qui résulte d'un épanchement gazeux ou sanguin, du développement d'une exostose, a été décrit dans le chapitre précédent. Il ne nous reste donc qu'à passer rapidement en revue les rétrécissements qui proviennent soit d'un épaississement des parois de l'orbite, comme celui qu'y détermine le développement d'une tumeur, soit de la

déviation vers l'axe antéro-postérieur de la cavité orbitaire de ces mômes parois plus ou moins intactes dans leur épaisseur.

Nous avons dit des tumeurs éburnées, qu'elles peuvent prendre naissance dans le diploé des os qui limitent la cavité orbitaire. Si leur évolution se faisait constamment de la même manière, elles auraient évidemment dû trouver place dans ce chapitre; mais il n'en est pas ainsi.

Une tumeur d'une autre espèce, au développement de laquelle on peut quelquefois assister quand elle se montre dans lesos voisins des parois de l'orbite est l'ostéo-sarcome. A notre connaissance, il n'existe dans la science aucune observation bien authentique et confirmée par l'autopsie d'après laquelle cette néoplasie ait pris naissance, d'une manière manifeste, dans l'épaisseur des parois de l'orbite, si pauvres en diploé. D'autre part, on a d'assez nombreux exemples d'ostéo-sarcomes nés dans les os plus épais de la face ou du crâne et s'étant propagés de là dans les parois de l'orbite qu'ils finissaient par remplir après en avoir chassé le contenu au dehors. On comprend sans peine qu'en pareille circonstance les désordres soient, en général, trop avancés pour que l'exorbitisme ne devienne plus qu'un symptôme de second ordre.

Parmi les autres tumeurs susceptibles de produire l'épaississement des parois orbitaires, nous citerons les kystes qui, à la vérité, sont excessivement rares dans ces parois mêmes. Ainsi Mackenzie cite une observation deJVI. Keate (1), où une tumeur partant du front, au-dessus de l'orbite gauche, offrait la forme et les dimensions des trois quarts d'une grosse orange. Après l'ouverture de cette tumeur, il en sortit vingt-huit hydatides et le malade guérit complètement.

Une autre observation de kyste des parois orbitaires, due à M. Gosselin (2), se rapporte évidemment à un kyste folliculaire juxtaposé à l'angle supérieur et externe de l'orbite, région où ces sortes de tumeurs sont si fréquentes.

Lorsqu'on rencontre une exophthalmie sur la nature de laquelle on éprouve quelque difficulté à se renseigner, par suite de l'impossibilité où l'on se trouve de constater la présence d'une tumeur, il faut aussitôt rechercher si la cavité orbitaire ne s'est pas rétrécie consécutivement à l'augmentation de volume d'une des cavités voisines. Il est donc indispensable de connaître les différents changements qui peuvent s'opérer dans ces cavités et modifier les rapports qu'elles affectent naturellement avec l'orbite. Nous signalerons donc eu peu de mots les altérations les plus fréquentes des sinus maxillaires, des sinus frontaux et ethmoïdaux.

(1) Medico-chirurgical Transactions, t. X, p. 278, London, 1819, et Mackenzie, t. I, p. 70.

(2) Demarquay, lot. cit., p. 78,

Le sinus maxillaire peut augmenter de capacité lorsqu'il est dilaté par des produits solides ou liquides, qu'il est le siège d'une hydropisie, d'une collection purulente ou d'une tumeur. Dans l'un et l'autre cas, toutes les parois qui circonscrivent cette cavité sont plus ou moins sensiblement déviées, le plancher de l'orbite est soulevé, l'œil refoulé en haut et le rebord orbitaire distendu d'une manière anormale.

Le sinus maxillaire communique, comme on le sait, avec la partie supérieure du méat moyen des fosses nasales. Si l'orifice qui réunit ces deux cavités s'oblitère, soit indirectement, soit directement, par suite d'un gonflement de la muqueuse qui tapisse le sinus, celui-ci peut devenir le siège d'une abondante collection de pus ou de muco-pus. La pression que ce liquide exerce sur les parois amincies du sinus est quelquefois assez considérable pour empêcher de percevoir la sensation de parchemin froissé qui dénote habituellement l'amincissement des parois du sinus dilaté, Une ponction exploratrice devient alors indispensable pour convaincre le médecin qu'il n'a pas affaire à une tumeur solide du sinus maxillaire. Les tumeurs qu'on rencontre dans celte région sont des tumeurs osseuses, des polypes fibreux ou des cancers de diverse nature.

L'exophthalmie que produit le refoulement du plancher de l'orbite s'accompagne presque constamment d'une déformation des autres parois du sinus plus accessibles au toucher et par conséquent mieux disposées pour fournir des éclaircissements sur la nature de l'exorbitisme. Les opérations que nécessitent ces états morbides ne sont plus du domaine de ce traité et nous renvoyons, pour leur étude, aux livres spéciaux.

L'orbite peut encore être rétréci par la dilatation des fosses nasales, dilatation qu'on peut regarder comme n'étant que par exception l'effet d'une rétention de liquide, toutes ces cavités communiquant largement avec l'air extérieur. Le diagnostic ne sera donc embarrassé qu'entre une exostose, un polype ou une affection cancéreuse des fosses nasales. Ici l'on cherchera les symptômes capables d'éclairer sur la nature de l'exorbitisme dans le déplacement des parois du nez, de la voûte palatine, ou encore dans l'oblitération plus ou moins complète d'une des fosses nasales.

Les sinus frontaux, qui, par l'intermédiaire des cellules ethinoïdales antérieures, communiquent avec le méat moyen, peuvent, à la façon du sinus maxillaire, être distendus par une collection de pus ou de muco-pus. La science renferme plusieurs observations d' hydropisie des sinus frontaux ayant déprimé la voûte orbitaire et dévié l'œil en bas (Béer, F. Jaager, Bellingham). On connaît aussi des cas dans lesquels une dilatation considérable occupait un des sinus frontaux, rempli d'hydatidcs ; mais ces derniers faits sont loin d'être parfaitement avérés (Langenbeck, Carron du Villards).

L'amincissement des parois et la sensation de crépitation qu'elles donnent, lorsqu'on les comprime, ne permettent pas de confondre l'affection que

nous étudions avec une tumeur solide, telle qu'une exoslose, un polype, un fibrome, un carcinome.

Les sinus sphénoïdaux, qui communiquent avec le méat supérieur de chaque fosse nasale et s'adossent à la paroi interne de l'orbite, sont si profondément situés, que les altérations dont ils paraissent devenir le siège, ne deviennent accessibles au diagnostic qu'à une époque où les désordres produits sont de beaucoup plus graves que l'exorbitisme consécutif: celui-ci n'est alors qu'un symptôme de second ordre.

La cavité crânienne, en augmentant de volume, par suite du développement d'une tumeur ou d'une collection de liquide, peut rétrécir la cavité orbitaire. Tel est, par exemple, l'effet des fongus de la dure-mère qui passe au-dessus de la voûte orbilaire. Des observations de ce genre, recueillies en certain nombre, prouvent suffisamment que le médecin est mis en garde, bien avant que l'exophthalmie survienne, par l'apparition de symptômes généraux (céphalalgie, paralysies, altération du caractère des malades, etc.).

Signalons enfin le rétrécissement de la cavité orbitaire consécutif à l'extirpation de l'œil, rétrécissement d'autant plus manifeste que le sujet est moins avancé en âge. Cette tendance qu'offrent les parois de l'orbite à revenir sur elles-mêmes est d'une haute importance dans la prothèse oculaire.

ARTICLE VIII