OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS L'ORBITE

sympathique fâcheuse ; lorsque, impropre à la vue, il est le siège de souffrances vives ; enfin dans quelques cas exceptionnels, lorsque, après s'être désorganisé, il acquiert, comme dans le staphylôme, des dimensions énormes. Voici comment Bonnet s'exprimait au sujet de cette opération qui, lorsqu'il la publia (1841), n'avait pas encore été pratiquée sur le vivant (1) :

« Si je rencontrais un cas favorable à cette application, voici comment je procéderais a l'extirpation de l'œil. Après avoir écarté les paupières au moyen d'instruments que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme; puis glissant les ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles, de l'autre, je couperais circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil. Après cette section, il ne resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de l'œil les deux obliques, puis le nerf optique. L'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf (?) et sans que j'eusse pénétré dans les graisses de l'orbite. »

Ce procédé opératoire n'a subi que des modifications insignifiantes destinées à conserver autant que possible la conjonctive, à couper les muscles le plus près possible de la sclérotique, ou à la combiner à l'extirpation (2). Fig. 71.

Les instruments nécessaires à cette opération sont deux élévateurs pleins, une paire de pinces à crochets, un crochet à strabisme ; une paire de ciseaux recourbés sur le plat, à pointe émoussée ; enfin la spatule dessinée (fig. 1\), mais dont on peut, à la rigueur, se passer.

Voici comment nous exécutons l'énucléation. Après avoir soumis le malade aux inhalations d'éther et saisi près de la cornée un repli de la conjonctive, nous l'incisons pour introduire le crochet à strabisme, avec lequel nous soulevons la muqueuse à mesure que nous la sectionnons, en suivant très- exactement le contour de la cornée au moyen de ciseaux dont une branche glisse sur la sclérotique. La conjonctive une fois détachée, nous coupons trèsprès de la sclérotique les muscles soulevés avec le crochet. Pour détacher le nerf optique et les obliques, il est nécessaire d'immobiliser l'œil à l'aide des pinces à griffes qu'on fixe à l'insertion du droit interne ou externe. Pour offrir plus de prise aux pinces sujettes

(1) Traité des sections tendineuses et musculaires. Lyon, 1841, p. 322.

(2) Voyez à cet égard H ôring, Combinaisons de l'énucléation avec le procédé opératoire Louis (Klinische Monatsblûtter, t. I, p. 219) et I. et A. Sicliel. De Vénuclèo- dissection du globe oculaire, c'est-à-dire de l'énucléation combinée avec l'extirpation etc. {Annal. <focw/.,1867, t. LYIK, p. 56 )

Wecker. — 2e édit. i. — 53

à glisser sur la surface polie de la sclérotique, quelques chirurgiens ménagent en partie l'extrémité tendineuse de l'un de cesmusles. Nous aimons mieux nous servir de la spatule indiquée plus haut, employée dans les hôpitaux anglais, et à l'aide de laquelle on soulève légèrement le globe de l'œil, pour faciliter le passage des ciseaux qui doivent sectionner le nerl optique tout près de son insertion. Celui-ci coupé, il est très-facile de luxer le globe de l'œil en imprimant à la spatule un mouvement de bascule ; puis on saisit cet organe avec les doigts et l'on termine l'opération en détachant avec précaution les muscles obliques.

Si l'on pratique l'énucléaliond'un œil qui renferme une tumeur, il faut porter toute son attention sur la partie du nerf qui adhère au globe détaché; et si elle présente sur la coupe la moindre altération, il faut, après avoir arrêté l'écoulement sanguin, généralement presque nul, réséquer une nouvelle portion du nerf optique.

Le pansement se fait ensuite au moyen du bandeau compressif. La guérison par première iutention s'effectue avec tant de rapidité, que nous avons quelquefois permis à nos malades de faire, pendant quelques heures par jour, usage d'une pièce artificielle, huit ou quinze jours après l'énucléation.

L'extirpation de l'œil et de toutes les parties molles contenues dans l'orbite est une opération bien autrement grave, à iaquelle on ne doit se décider que lorsqu'une tumeur maligne a pris dans cette région un développement considérable et aboli les fonctions de l'organe visuel. Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : des élévateurs pleins, un double crochet fort ou un fort lénaculum courbe très-pointu (alêne de Schmucker), une paire de pinces à crochets, des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat, un bistouri droit ou courbe.

S'il s'agit, par exemple, d'extirper une tumeur cancéreuse siégeant tout près de l'œil ou sur ses enveloppes mêmes, il faut s'attacher à conserver la plus grande partie possible de la conjonctive. On commence l'opération, après avoir écarté les paupières, en traversant le globe de l'œil avec l'érigne qu'on remet à un aide. Cela fait, on saisit la conjonctive bulbaire qu'on dégage du globe de l'œil, et portant les ciseaux courbes le long de la paroi orbitaire jusqu'au voisinage du sommet de cette cavité, on détache tout son contenu, en s'efforçant de sectionner aussi rapidement que possible le nerf optique, pour pouvoir luxer l'œil englobé dans les masses dégénérées au moyen des ciseaux manœuvres à la manière d'une curette (Louis). La glande lacrymale ne doit être enlevée que lorsqu'on est en droit de soupçonner qu'elle est malade.

Quand la dégénérescence a envalii dans sa totalité le contenu de l'orbite, quand il s'est développé au sein de cette cavité une tumeur considérable, il faut procéder d'une autre manière à l'extirpation de l'œil. On commence alors par fendre la commissure externe dans une grande étendue, en pous-

sant, d'après le conseil de Richîer et de Desault, le bistouri dans la direction delà fente, et non verticalement, comme le pratiquait Dupuylren. Gela fait, on fixe le globe de l'œil au moyen du ténaculum, et l'on tâche avec les ciseaux et le bistouri de se frayer un passage le long de la paroi inférieure et externe de l'orbite, de manière à pouvoir introduire le doigt, qui, dans cette région, est toujours le meilleur guide à donner aux instruments. Pour enlever la tumeur dans sa totalité, il est nécessaire de tenir ces derniers, aussi rigoureusement que possible, adossés aux parois orbitaires. La spatule que nous avons recommandée peut rendre ici d'excellents services pour faire basculer la tumeur, une fois qu'on l'a en partie dégagée de ses adhérences, et pour faciliter la section des parties qui la rattachent encore au sommet de l'orbite.

Le gros de la tumeur enlevé, on explore soigneusement avec le doigt la cavité orbitaire, on détache tout ce qui peut être resté de la glande lacrymale, et au besoin on rugine les os. Dans quelques cas, on peut même être contraint d'enlever une partie de la paroi osseuse, quand le pédicule de la tumeur ne paraît pas s'être insinué vers la voûte de la cavité orbitaire. L'hémorrhagie considérable à laquelle il faut s'attendre après l'extirpation de l'œil doit être combattue au moyen d'injections d'eau glacée, par l'introduction de boulettes de charpie imprégnées de perchlorure de fer, enfin par le tamponnement de l'orbite. On n'aura recours au fer rouge qu'à la dernière extrémité, et, en l'employant, on évitera avec soin de se porter vers la voûte orbitaire, de peur de provoquer ainsi l'inflammation des méninges. L'écoulement du sang arrêté, on procède à la réunion de la commissure externe au moyen de simples sutures.

ARTICLE X

PROTHÈSE OCULAIRE (?rpô8e<7£ç, propositio).

On fait généralement remonter la prothèse oculaire aux temps les plus reculés ; car on a vu des yeux artificiels sur quelques statues antiques. Les anciens les appliquaient, au dire de certains auteurs, sur les paupières (ecblepkari), ou .les insinuaient entre elles {hypoblephari). On dit même avoir trouvé des momies égyptiennes portant des yeux artificiels. Au fond, toutes ces données ne reposent que sur des indications très-vagues. C'est Ambroise Paré (1582) qui en donna, dans son Traité de chirurgie, le premier dessin connu; sans toutefois employer le terme technique de prothèse, qui appartient à une époque plus récente. Hieronymus Fabricius dit que l'usage de l'œil artificiel était, de son temps, déjà très-répandu (1613).

Tandis que, dans le principe, on se servait de pièces artificielles d'or ou de cuivre {auro encausto depicto et opère tectorio expolito, Ambroise

Paré), on en fit plus tard (H. Fabricius) qui étaient de verre ou de faïence, jusqu'à ce qu'enfin, vers le commencement du xvme siècle, on en vint à préférer à tous les autres l'œil d'émail, qui fut, pour la première fois, fabriqué en France (1).

On n'est que trop porté à regarder l'emploi de l'œil artificiel comme une question de coquetterie et une pure affaire de toilette, tandis que la prothèse oculaire peut, en réalité, rendre des services assez sérieux pour mériter une place auprès des opérations de prothèse chirurgicale les plus importantes. Nous lui reconnaissons plusieurs avantages, dont voici les principaux :

1° La pièce artificielle garantit les restes de l'œil des frottements pénibles que les paupières renversées en dedans peuvent exercer sur eux, comme il arrive si souvent.

2° Elle facilite l'écoulement naturel des larmes en régularisant les mouvements des paupières, et en empêchant que ce liquide ne stagne dans la poche que forme le cul-de-sac conjonctival, retiré en arrière vers le moignon, et où les points lacrymaux ne sauraient plonger. Elle prévient ainsi tous les inconvénients liés au larmoiement.

3° Ella peut débarrasser certains sujets des éblouissements qui leur viennent du passage des rayons lumineux au travers d'une cicatrice fine et transparente, seul vestige de leur cornée détruite. Ces éblouissements peuvent incommoder sérieusement les personnes chez lesquelles ils existent, etsimuler le début d'une irritation sympathique.

U° Elle facilite les rapports sociaux, et rend à bien des gens, en dissimii lant une infirmité grave, les moyens d'existence qui leur avaient été retirés. On sait, en effet, que la plupart des patrons des grandes manufactures se refusent à engager des ouvriers reconnus pour borgnes, aussi bien qu'ils excluent souvent de leurs ateliers les personnes que l'état de leurs yeux contraint à porter lunettes.

L'œil artificiel n'est toléré qu'à la condition que l'organe qu'il doit simuler ait diminué, au moins un peu, de volume, et que le cul-de-sac conjonctival ait encore une certaine profondeur. L'absence complète de l'œil et des parties molles qui y sont annexées est une condition trèsdéfavorable à la prothèse ; mais elle ne la contre-indique pas. Dans ces circonstances, on peut être obligé, pour prévenir l'enfoncement si disgracieux des paupières, de faire construire des pièces coniques qui prennent leur point d'appui plus ou moins profondément dans l'orbite (2). La

(1) Voyez, pour l'historique, les travaux de Hazard-Mirault, Traité pratique de l'œil artificiel, Paris, 1818, et Ritterich, Bas kiinstlische Auge, Leipzig, 1852.

(2) Voyez à ce sujet les bons travaux de Debout, Bulletin de thérapeutique , 15 nov., 15 déc. 1862 et 28 févr. 1863.

prothèse est bien plus facile et réussit beaucoup mieux après l'énucléation, alors que les muscles conservés forment avec la conjonctive un petit moignon, ou du moins un plan vertical contre lequel s'applique l'œil artificiel.

Tandis qu'après l'extirpation, la pièce réparatrice ne jouit d'aucune mobilité ; après l'opération de Bonnet, elle suit, au moins en partie, l'œil sain dans les mouvements qu'il exécute, et cela grâce aux tiraillements que la conjonctive bulbaire transmet à celle du cul-de-sac et des tarses, contre lesquels l'émail s'applique et frotte. Outre l'inconvénient d'abolir, en totatité ou en partie, la mobilité de l'œil artificiel, l'extirpation et l'énucléation ont encore celui de produire un enfoncement disgracieux au-dessous de l'arcade sourcilière. Pour obvier à cet inconvénient, M. Critchett emploie, comme nous l'avons fait aussi, de petites ligatures de fil d'argent fin, qu'il applique immédiatement au-dessous du sourcil, en y comprenant un pli cutané assez large pour attirer la paupière en avant. Les anses des fils sont dissimulées par le creux sourcilier et peuvent rester indéfiniment en place.

Les conditions les plus favorables à la prothèse oculaire sont une faible diminution du volume de l'œil, l'aplatissement de la cornée atrophiée et l'intégrité parfaite du cul-de-sac conjonclival. Alors la mobilité de la coque d'émail peut lui permettre des excursions si étendues, qu'à une certaine distance, elle induit en erreur l'observateur le plus attentif, sauf toutefois dans les cas où l'on a donné à la pièce artificielle un rayon de courbure excessif et des dimensions trop grandes.

On peut dire, d'une manière générale, que le volume de l'œil artificiel et son rayon de courbure doivent être proportionnés à la réduction survenue dans le globe oculaire qu'il est destiné à remplacer. La coque sera d'autant plus volumineuse que le moignon sera plus petit. Lorsque cet organe, tout en ayant diminué de volume, est pourvu d'une cornée assez bombée, il faut, pour que la pièce soit supportée, que l'arrière-plan formé par l'iris ne soit pas vertical; mais bien concave en arrière. Il est presque impossible de porter un œil artificiel, si mince qu'il soit, sur un œil de dimensions normales, surtout si la cornée a conservé son rayon de courbure. Aussi se voit-on parfois contraint de négliger le conseil de Hazard- Mirault (1), qui pense qu'une opération chirurgicale ne doit jamais précéder l'application d'un œil artificiel. Il faut bien s'y résoudre, au contraire, dans tous les cas où le volume de l'œil a augmenté par suite des altérations qu'il a subies. La plus simple de ces opérations consiste à traverser une partie du corps ciliaire d'un fil qu'on laisse en place jusqu'à ce qu'un léger chémosis annonce le développement d'une choroïdite puru-

(1) Luc. cit., p. 50.

lenie, capable de déterminer une atrophie modérée du globe oculaire. S'il existe un staphylôme antérieur, on peut être obligé d'en pratiquer l'ablation, et c'est le cas de recourir à l'ingénieuse méthode de M. Critchett (voy. p. 352).

Les principaux obstacles que rencontre la prothèse oculaire ne viennent pas de l'œil lui-même, mais bien du cul-de-sac conjonctival, qui, en se rétrécissant, peut finir par disparaître en totalité. Des brides cicatricielles peuvent s'étendre jusqu'au voisinage du bord libre des paupières et nécessiter l'usage de pièces échan crées ; mais, dans un grand nombre de cas, nous avons vu ces symblépharons plus ou moins complets s'opposer si énergiquement à l'introduction de l'œil d'émail, que les malades euxmêmes, après bien des tourments, y ont renoncé pour revenir au bandeau classique.

Nous ne croyons pas utile d'entrer dans beaucoup de détails sur la forme à donner aux yeux artificiels qui, actuellement répandus presque partout, sont à la portée de chacun. Nous insisterons seulement sur les conditions que doit réaliser une bonne pièce artificielle. Elle ne doit pas avoir des dimensions trop considérables, afin que, pendant les mouvements de latéralité, elle ne puisse blesser le cul-de-sac conjonctival en le tiraillant. Le bord de la pièce doit être très-lisse, émoussé et renversé. Son plan postérieur ne doit pas proéminer en arrière si le moignon sur lequel il vient s'appliquer est bombé en avant.

Dans les grands centres de population, on trouve facilement des artistes capables de fabriquer un œil artificiel approprié à un cas donné, mais il n'en est pas de même en province et dans les petites villes, et nous croyons utile de reproduire en note les sages conseils que M. Burow donne à ce sujet (1).

(1) On se procure chez un joaillier ou un mécanicien des demi-sphères de plomb battu très-minces ayant un demi-pouce de rayon. Le métal peut avoir unmillimètre d'épaisseur. Il est facile de tailler ces coquilles avec un canif et d'en enlever un segment aux deux extrémités d'un même diamètre, de manière à leur donner exactement la hauteur de la fente palpébrale, sans que l'occlusion des paupières en soit rendue plus difficile. Avant d'introduire le moule, ilfaut en émousser soigneusement les bords. Il est prudent de ne pas s'en tenir à un essai de peu de durée; caria fente palpébrale^ après avoir paru tout d'abord assez large, diminue ordinairement, et cela au bout de quelques heures. Ce phénomène s'observe principalement dans les cas où il existe dans la région du cul-de-sac de faibles adhérences qui cèdent sous la pression du moule. En conséquence, il est bon de conseiller au malade de le porter pendant une nuit, et de procéder ensuite à un nouvel examen. La différence survenue dans l'écartement des paupières fournit les indications d'après lesquelles doit être fait le nouveau moule. S'il existe entre les paupières et le moignon des adhérences résistantes, on peut donner au moule des échancrures qui s'y adaptent exactement et qui seront reproduites sur la pièce artificielle définitive. On obtient par ce moyen un moule qui repré-

L'introduction de la pièce artificielle, très-facile pour le médecin, nécessite cependant quelques précautions de sa part, s'il veut ne causer aucune souffrance au sujet, et montrer dans cette manœuvre autant de dextérité que les personnes qui s'occupent de prothèse oculaire. La paupière supérieure étant soulevée avec le doigt indicateur de la main gauche, on glisse sous cette paupière l'œil artificiel, préalablement humecté d'eau, en lui donnant la même direction que si l'on voulait pousser son bord supéro-externe vers la fossette orbitaire occupée par la glande lacrymale. Alors après avoir fait glisser toute la partie supérieure de la coque sous la paupière supérieure, on maintient la pièce aux trois quarts introduite avec le pouce et l'index de la main gauche, et, abaissant la paupière de l'autre main, on achève l'introduction de l'œil dans le cul-de-sac conjonctival. Il est aisé de l'enlever au moyen d'un petit crochet à strabisme (très-semblable au crochet dont Hazard-Mirault a donné le dessin) ; à défaut de cet instrument, on peut se servir d'une forte épingle dont on introduit la tête sous la coque d'émail, après avoir abaissé la paupière inférieure. Quand une fois le bord inférieur de l'œil artificiel a glissé au-dessus du bord ciliaire de la paupière, on repousse faiblement la pièce en arrière et il devient facile de la saisir avec les doigts.

Pour tenir l'œil artificiel dans un état de propreté satisfaisant et pour lui conserver son brillant, il est indispensable de l'enlever tous les soirs, d'en laver avec une petite éponge les deux faces, et de le conserver, non dans de l'eau, comme on le fait communément, mais bien dans du papier de soie. (Les pièces doivent être renouvelées à peu près tous les ans.) Les personnes de la classe pauvre portent souvent jusqu'au suprême degré la

sente rigoureusement les dimensions de l'œil artificiel, et, après l'avoir mis en place, on y marque avec une épingle le point de la cornée le plus voisin du bord ciliaire inférieur; puis, s'étant donné le rayon de la cornée, on trace avec un compas une circonférence aboutissant à ce point par l'extrémité inférieure de son diamètre vertical, circonférence qui fournit les dimensions et l'emplacement de l'iris. Après avoir réinlroduit le moule, on se renseigne sur la symétrie de cette figure par rapport à l'œil sain, ce qui n'offre pas plus de difficulté que le contrôle d'un strabisme. La correction se fait aussi de la même manière. Ayant noté la déviation, on décrit une nouvelle circonférence et l'on efface la première. Il ne reste plus qu'à déterminer les dimensions de la pupille, en suivant les procédés connus, et à saisir la nuance de l'iris au moyen d'une teinte plaie. En effet, de légères différences de couleur passeraient inaperçues, tandis que la moindre asymétrie dans la position et les dimensions de l'iris serait très-choquante. Il est facile de comprendre que la coloration qu'on donne à l'iris doit être un peu modifiée par l'effet de la transparence de l'émail qui lui permet de se combiner faiblement avec celle du moignon sous-jacent. Ce moule, emballé dans une petite boîte de fer-blanc, doit être ainsi expédié^ joint à la lettre d'envoi. [Archiv fur Ophthalmologie, t. VI, A. 1, p. 212.)

négligence de ces soins d'entretien: ainsi une femme nous a affirmé trèsécergiquemenl que, durant quinze ans, elle avait omis d'ôter son œil arli ficiel. Ce dernier représentait, avec beaucoup de fidélité, un œil atteint de xérophlhalmie. Ch. Deval, qui donne dans son traité des indications trèsdétaillées pour la prothèse oculaire, cite l'exemple d'une personne qui avait gardé son œil artificiel pendant trois années consécutives, faute de savoir qu'elle devait l'extraire à des intervalles rapprochés.

On peut commencer l'usage des yeux artificiels à une époque très-peu avancée de la vie, et nous conseillons vivement cette pratique, qui prévient dans l'orbite et la fente palpébrale des rétrécissements fâcheux. Nous avons fait porter un œil artificiel à un enfant de onze mois, auquel nous avions été contraint de pratiquer l'énucléation, et la coque d'émail fut parfaitement supportée.

En terminant cet article, il nous reste à dire de quel côté doit se porter l'attention du médecin, quand le malade manifeste pour la prothèse oculaire une intolérance inusitée. Il est rare que le moignon soit trop sensible pour supporter le contact de l'œil artificiel, et cette susceptibilité, lorsqu'elle existe, doit faire soupçonner l'existence d'un corps étranger (concrétions calcaires, coque osseuse). Si cette crainte se réalise, l'évacuation du corps irritant est indiquée, non-seulement pour permettre à la tolérance du moignon de s'établir, mais encore pour prévenir l'action sympathique qu'une irritation prolongée de cette nature pourrait exercer sur l'œil sain.

En second lieu, il peut arriver que la cornée, conservée en partie ou en totalité, fasse relief sur le moignon, et se mettant en contact avec l'arrièreplan de l'œil artificiel, devienne le siège de douleurs assez vives. On obvie, comme il a été dit, à cet inconvénient, en remplaçant par une concavité le plan postérieur de la coque.

Les obstacles que la prothèse peut rencontrer du côté de la conjonctive sont bien plus difficiles à combattre. Ils peuvent résulter d'une application prématurée de la pièce, comme dons le cas où l'œil s'est détruit par l'effet d'une ophthalmie purulente. L'irritation que la pièce détermine amène alors une hypertrophie du corps papillaire de la conjonctive qui, en rétrécissant l'espace occupé par la coque d'émail, augmente l'irritation que celle-ci exerce sur la muqueuse. Celte hypertrophie papillaire résulte, dans d'autres circonstances, de l'emploi d'une pièce trop volumineuse (se rapprochant de la forme hémisphérique), dont les bords coupent le cul-de-sac conjonclival, surtout pendant les mouvements de latéralité. Consécutivement a ces violences répétées, la muqueuse se hérisse de cicatrices, et le cul-de-sac se rétrécit tellement, que la pièce artificielle, si petite qu'elle soil, tombe hors de la fente palpébrale. Le meilleur moyen de combattre ces phénomènes d'intolérance consiste à renoncer pour quelque temps à la

prothèse et a soumettre le malade aux soins recommandés contre la conjonctivite purulente chronique.

Dans tous ces cas, la sensibilité du globe de l'œil ou de la conjonctive rend suffisamment compte de la difficulté qu'éprouvent les sujets à conserver cet œil artificiel; mais bien souvent aussi l'intolérance existe sans qu'on puisse l'attribuer à l'irritation directe de la muqueuse ou du moignon. C'est alors surtout qu'il importe de rechercher si cette irritabilité n'est pas entretenue par une rétention des larmes qui, s'accumulant derrière la coque d'émail, enflamment les parties par leur contact prolongé. S'il en était ainsi, Userait opportun de suivre le conseil de M. Boissoimeau pôre(l), c'est-à-dire, d'échancrer le bord inférieur de l'œil artificiel ou d'y percer une petite ouverture.

ARTICLE XL

Nous ne dirons que peu de mots des anomalies congénitales observées dans l'orbite, car elles ne présentent qu'un faible intérêt pratique. Elles se rencontrent, en effet, pour la plupart, en même temps que d'autres vices de conformation incompatibles avec l'accomplissement régulier des fonctions vitales, et, dans les cas où elles constituent de simples difformités chez des sujets d'ailleurs bien constitués, elles échappent toutes aux ressources de l'art, et ne peuvent être, pour le médecin, qu'un objet de curiosité.

Il est facile de prévoir que l'absence, l'arrêt du développement, eu enfin l'accroissement excessif d'un ou de plusieurs des os qui entrent normalement dans la composition de l'orbite, doivent déterminer, dans la forme générale de celte cavité, les différences les plus bizarres et les plus variées. Si, par exemple, les portions orbitaires du frontal, du maxillaire supérieur et de l'ethmoïde, enfin les os nasaux et lacrymaux, se sont en partie ou en totalité arrêtés dans leur développement, les deux orbites se rapprochent à divers degrés. Le dernier terme de cette progession est la fusion des orbites ou cyclopie.

Inversement, lorsque les cellules ethmoïdales se continuent en avant avec des cellules semblables creusées dans l'extrémité frontale de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et quand cette extrémité est aplatie, ainsi que l'os nasal correspondant, les orbites sont écartées outre mesure. L'épicanthus accompagne souvent cette anomalie du squelette.

Ailleurs, tous les os qui devaient former les parcis latérales de la cavité

(1) De la restauration de la physionomie chez les personnes privées d'un œil. Paris, 1S58; p. 12.

orbitaire sont rudimenlaires, soit d'un côté seulement (tnonopsie), soit des deux côtés. Alors il peut arriver, non-seulement que le contenu de l'orbite fasse plus ou moins complètement défaut ; mais encore que cette anomalie congénitale soit portée jusqu'à l'absence absolue des cavités orbitaires.

Les auteurs rapportent des exemples d'imperforation de l'orbite; dans ces cas aussi, on rechercha vainement la plupart des membranes de l'œil et des annexes vasculaires, nerveuses et musculaires de cet organe.

Telles sont les anomalies congénitales les plus saillantes qu'on ait observées dans l'orbite; à côté de ces faits, il en est d'autres, moins rares, dans lesquels on signale de simples déformations ou déviations congénitales des cavités orbitaires. Dans l'hydrocéphalie, par exemple, le fond de l'orbite est refoulé en avant par le liquide intracrânien, et ce phénomène produit l'exophthalmie. il peut exister, au contraire, un excès de saillie de la portion orbitaire du frontal, ou plus généralement un excès de profondeur de l'orbite envisagée dans sa totalité. Un larmoiement plus ou moins prononcé accompagne ces deux états : car dans le premier, les paupières sont repoussées en avant par le globe oculaire, tandis que dans le second elles perdent leurs rapports avec l'oeil profondément enfoncé dans l'orbite, de telle façon que les points lacrymaux cessent de plonger dans le lac lacrymal.

En résumé, absence, atrophie, réunion, écartement, déformations diverses des cavités orbitaires, telles sont les anomalies congénitales qu'on y constate.

Les tumeurs congénitales de cette région sont très-rares, si tant est que leur existence soit démontrée, et qu'on n'ait pas fait, à tort, dater de la vie fœtale quelques lipomes et quelques tumeurs érectiles ultérieurement développés (1).

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(1) Consultez pour les détails la monographie de M. Cornaz, Des abnormités congénitales des yeux et de leurs annexes. Lausanne, 1848, pour la littérature, la traduction de Mackenzie, t. I, p. 1, et la bibliographie ci-annexée.

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Qu'il nous soit permis, en commençant l'étude des maladies des voies lacrymales, de dire en peu de mots comment nous entendons traiter cette matière, si importante pour la pratique. De tout temps, on s'est jeté avec une sorte d'avidité sur l'étude des maladies qui vont nous occuper et science est d'une richesse peu commune en écrits publiés sur ce sujet. Toutefois un observateur attentif, examinant les résultats effectifs de ces nombreuses publications, ne manquera pas de s'apercevoir du peu de progrès que l'ophlhalmologie a fait dans cette branche, jusqu'à ces dernières aimées et de remarquer que, le plus souvent, les auteurs se sont contentés de rendre à des théories et à des procédés abandonnés une seconde vie aussi éphémère que la première.

Il est clair qu'on n'a pu faire une étude sérieuse des maladies des voies lacrymales avant l'époque h laquelle on a enfin possédé des notions exactes sur l'anatomie et la physiologie de ces parties ; aussi est-ce bien à tort que le besoin d'étaler une érudition stérile a entretenu, clans les descriptions que nous possédons, des théories et des méthodes de traitement appartenant à un temps où les notions anatomiques, qui sont la base principale des travaux modernes, faisaient encore défaut.

D'un autre côté, si l'on s'en tient à la littérature contemporaine, on trouve des différences, et qui plus est, des contradictions si manifestes entre les opinions des auteurs, qu'on se voit contraint d'en sacrifier une partie à la clarté et h la simplicité de la description. Nous exposerons donc les maladies des voies lacrymales, en nous attachant à négliger autant que possible sur notre route les citations d'auteurs et les discussions dont nous serions em-