FISTULE DE LA GLANDE LACRYMALE

Dans un petit nombre d'observations, on a relaté l'existence d'une ouverture très- Ane, située vers la partie externe de la paupière supérieure et donnant issue à un liquide tantôt parfaitement transparent, tantôt mêlé à

(1) M. Arlt (Archiv fur Ophthalmologie, t. II, A. 2, p. 137) a pu recueillir la sécrétion pure de la glande lacrymale chez un jeune homme atteint d'une fistule de la glande à la suite d'un lupus qui avait détruit la conjonctive en majeure partie. Voici les résultats de l'analyse de ce liquide faite par M. Lerch :

Eau 98,223

Chlorure de sodium 1,257

Albumine 0,504

Parties salines 0,01 G

Quelques traces de graisse

Voyez, page 9, l'analyse des sécrétions lacrymale et conjonctivalc réunies, par Frerichs.

des globules de pus. La fistule s'était établie, soit consécutivement à l'ouverture d'un abcès développé au voisinage de la glande lacrymale, soit après un traumatisme de ces parties, et surtout après une opération pratiquée dans le but d'extirper un kyste de cette région. La sonde introduite dans cette ouverture pénètre tantôt dans un trajet fistuleux étroit, à parois épaissies et en forme de cul-de-sac, tantôt dans une sorle de poebe due probablement à la dilatation extraordinaire d'un conduit excréteur de la glande (dacryops fistuleux).

Rosas (1) admet deux espèces de fistule de la glande lacrymale ; à l'une il donne le nom de ulcus carioso-fistidosum glandulœ lacrymalis, à l'autre il réserve la simple dénomination de fistula glandulœ lacrymalis. La dernière de ces variétés trouve seule place dans cet article, car la première ne présente aucun symptôme qui puisse la différencier d'une nécrose du rebord orbitaire, au voisinage de l'extrémité externe de la paroi supérieure. Si nous mentionnons ici l'opinion de cet auteur, c'est uniquement pour empêcher qu'on ne fasse une pareille confusion ; une exploration attentive au moyen de la sonde et l'examen des produits fournis par la fistule ne doivent laisser sur sa nalure aucun doute sérieux. En effet, dans la fistule vraie, une sonde fine portée dans l'ouverture extérieure ne rencontre jamais ni une surface osseuse malade, ni un point de la glande atteint d'induration. De plus, l'écoulement du liquide fourni par une fistule vraie est sujet à augmenter de quantité toutes les fois que, sous l'influence d'un grand vent, d'un air froid, d'une irritation extérieure, ou enfin d'une émotion morale vive, les larmes sont sécrétées en plus grande abondance qu'à Félat normal.

D'ailleurs, que la fistule provienne d'une altération osseuse, ou qu'elle communique avec le tissu glandulaire, elle offre ceci de constant qu'elle résiste d'une manière opiniâtre aux tentatives faites pour l'oblitérer, qu'on se serve pour cela, soit de sondes munies de nitrate d'argent fondu, soit d'aiguilles chauffées au blanc ou du fil de platine des appareils galvanocaustiques, soit enfin d'injections corrosives poussées dans le trajet, préalablement dilaté au moyen de cordes à boyau (Ad. Schmidt).

Nous donnons, en les abrégeant, quelques observations de celle rare maladie sur laquelle Ad. Schmildt (2) a principalement appelé l'attention des médecins, ce qui nous permettra de faire connaître en partie les moyens thérapeutiques auxquels on a eu recours (3).

(1) Loc. cit., t. II, p. 358.

(2) Die Krankheiten des Thriimn-Organes . Wien, 1803, p. 153.

(3) Observation I. — Par J. Béer (Lehre von den Augcnkrankheiten. Wien, 1817, pt 18G). — « Une seule fois, j'ai essayé sur un jeune paysan vigoureusement constitué, chez lequel le trajet listuleux ne mesurait que 5 millimètres et avait des parois calleuses, d'enfoncer rapidement jusqu'au fond de la fistule une aiguille à tricoter fortement

CORPS ETRANGERS DE LA GLANDE LACRYMALE. 857 ARTICLE Vf.

CORPS ÉTRANGERS DE LA GLANDE LACRYMALE (DAChYOLlTHES).

La science ne renferme presque pas d'observations authentiques de corps étrangers logés dans la glande lacrymale ; ce qui s'explique, en

rougie, en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe. Cinq jours après, l'inflammation s'était dissipée et la fistule était complètement fermée. Je ne voudrais cependant pas imposer cette observation isolée comme devant servir d'exemple pour des cas de fistules profondes, et recommander à tous les médecins l'usage de cette méthode. »

Observation II. — Far M. Jarjavay [Gazette des hôpitaux, 1854, n° 324). — Un homme âgé de quarante-cinq ans avait reçu, en 1844, un coup de couteau-poignard sur la partie externe de la région palpébrale droite. La plaie avait suppuré plusieurs mois, s'était incomplètement cicatrisée et il s'était formé sur la partie externe de la paupière une tumeur d'où l'on put faire jaillir un liquide transparent et incolore. Le malade porte une cicatrice étendue de la commissure externe, se prolongeant jusqu'à la queue du sourcil, au niveau de laquelle on sent une légère dépression sur le rebord osseux du frontal. Au-dessus et en dehors de la commissure cicatricielle, est une tumeur oblongue de la forme et de la grosseur d'une petite amande. Elle est molle, sans changement de couleur à la peau, et présente dans sa partie supérieure une dépression infundibuliforme au fond de laquelle est une ouverture étroite qu'on ne peut apercevoir qu'après avoir déplacé avec soin la peau, si mince dans cette région. La tumeur augmente de volume dès qu'une irritation quelconque provoque la sécrétion des larmes. Pour la vider, le malade exerce une pression au-dessus du globe de l'œil, de manière à la comprimer entre le bout du doigt indicateur et le pourtour de l'orbite. Cette manœuvre fait jaillir un liquide transparent comme de l'eau de roche en un filet très-iénu.

M. Jarjavay ajoute à cette observation l'histoire moins précise et moins détaillée d'un second fait, où la compression de la tumeur faisait couler le liquide dans le sac conjonctival.

Observation III. — Par M. Bowman {Ophthalmic Hospital Reports, t. I, p. 286, et Annales cToculistiaue, t. XLIII, p. 37). — Une gantière âgée de vingt-sept ans, s'adresse à M. Bowman, à cause de la gène que lui occasionne un écoulement de larmes s'effectuant par une petite ouverture située sur la peau de la paupière de l'œil gauche. Elle avait présenté, à l'âge de neuf ans, un gonflement de la paupière supérieure qu'on qualifia d'abord de tumeur, mais plus tard il s'y établit de la suppuration, on ouvrit avec la lancette et l'on put extraire un corps dur, ressemblant pour la forme et le volume à un noyau de prune. La plaie ne se ferma pas complètement, et depuis il s'est fait continuellement un suintement de larmes par une petite ouverture de la peau de la paupière. Il y a huit ans, l'écoulement s'arrêta pendant un court espace de temps ; cet arrêt fut suivi d'un tel gonflement des deux paupières que l'œil en resta parfaitement caché. Lorsque l'abcès s'ouvrit, le gonflement des paupières disparut, mais la fistule se montra de nouveau. Actuellement, il existe à la partie externe de la paupière supérieure gauche, à la distance d'un huitième de pouce environ du bord

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partie, par la mobilité et l'élasticité de cet organe qui peut ainsi fuir devant

libre, une petite ouverture d'où s'échappe continuellement, goutte à goutte, un liquide incolore et limpide: ce liquide, rdentique avec les larmes, n'excorie pas les parties sur lesquelles il coule. La petite ouverture admet une sonde fine que l'on peut pousser jusqu'à un demi-pouce de profondeur du côté de la glande lacrymale, et un examen attentif démontre que la fistule communique avec un kyste qui occupe la moitié externe de la paupière supérieure, mais qui, se trouvant revenu sur lui-même, n'occasionne aucune tuméfaction. Pour faciliter l'écoulement des larmes dans le sac conjonctival et déterminer ainsi l'occlusion de la fistule, on procéda de la façon suivante : Un fil de soie simple fut armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités ; l'une de ces aiguilles fut introduite par l'orifice fistuleux de la face externe de la paupière et dirigée un peu en haut, puis on lui fit traverser la paupière et la conjonctive de manière à la faire ressortir, entraînant une extrémité du fil à la face interne de la paupière. La même manœuvre fut exécutée avec la seconde aiguille en traversant la conjonctive à distance d'un quart de pouce de la première et un peu plus près du bord adhérent de la paupière. Les extrémités du fil furent ramenées en dehors de l'angle externe et fixées à la tempe. Dix jours après, introduction d'un fil plus gros qui occasionne plus d'irritation que le premier. On ferma l'ouverture externe en excisant la petite portion de peau qu'elle traversait, on rapprocha la plaie au moyen de deux serres-fines ; quatre jours après on retira le fil, la plaie était cicatrisée.

Observation IV. — Par M. Alfred Graefe (Arch. fur Ophthai. 1861, t. VIII, A. 1, p. 279). — On extirpa, chez un homme âgé de vingt et un ans, un kyste siégant à l'angle externe de l'œil gauche. Une inflammation violente de toute la région suivit l'opération et la formation d'un abcès nécessita des incisions profondes. Ces tentatives thérapeutiques combattirent avantageusement l'inflammation ; mais elles laissèrent près de l'angle externe une petite plaie par laquelle s'écoulait souvent un liquide transparent. Des essais d'oblitération au moyen de la galvano-caustique restèrent sans résultat ; d'ailleurs le malade n'éprouvait presque aucune incommodité de cette fistule. Lorsque ce jeune homme se présenta pour la première fois chez M. Alfred Graefe, celui-ci constata de la rougeur au voisinage de la commissure externe, où se voyaient quelques petites cicatrices, en partie adhérentes à l'os. Immédiatement au devant de la commissure se trouvait une petite ouverture, perméable seulement aux sondes les plus fines, qui n'y pénétraient qu'à la profondeur de A millimètres, et par laquelle les larmes s'écoulaient souvent. Quelque temps après la présentation du malade, la fistule se ferma spontanément. A partir de cette époque, ce jeune homme fut tourmenté par des poussées inflammatoires qui se répétaient avec une grande régularité, de quinzaine en quinzaine. La paupière supérieure se gonflait alors à partir de l'angle externe, de manière à réduire presque à rien la fente palpébrale. La conjonctive entourait la cornée sous forme d'un bourrelet épais, et, le quatrième jour, une pustule s'étant élevée au-dessus de l'ancien emplacement de la fistule, celle-ci, en se rompant, donna passage à un pus cohérent. En même temps que ce pus s'écoulait, la région de l'angle externe était baignée par un liquide transparent, et le malade pouvait accélérer l'évacuation de ces produits, en exerçant sur la paupière une pression qui la refoulât vers le nez. Deux ou trois jours après, tous les symptômes inflammatoires avaient disparu, pour se reproduire périodiquement au bout d'un espace de temps qui variait entre