OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA GLANDE LACRYMALE. SGI

terre par Todd, Lawrence, O'Beirne, Warner, Travers et autres, n'offrentelles qu'un intérêt médiocre, puisque l'état des parties nécessite alors l'ablation d'un organe dont les fonctions propres ont subi une altération plus ou moins profonde.

Mais les conditions sont tout autres lorsqu'on s'applique à extirper plus ou moins complètement la glande saine, dans le but de faire cesser un larmoiement continuel. Ici l'organe présente, à ce qu'il semble, ses dimensions normales et ses fonctions ne sont pas sensiblement troublées. C'est dans ces circonstances que P. Bernard (1) proposa, en 18^3, l'extirpation de la glande, comme traitement curât if de la fistule lacrymale. Il commença par pratiquer l'ablation d'une partie de cet organe ; mais il n'obtint un succès complet que lorsqu'il l'enleva en totalité. Le malade auquel il avait fait subir cette opération guérit promplement, et son œil conserva une intégrité parfaite. Plus tard, Textor père (2) exécuta deux fois, en Allemagne, dans des conditions analogues et avec un succès égal, la même opération. Celle qui s'en rapproche le plus par ses indications est celle que nous avons relatée et à laquelle M. Alfr. Graefe a attaché son nom. Il'n'eut à lutter lui-même contre aucuue difficulté sérieuse, ce qui infirme l'opinion des auteurs d'après lesquels cette opération serait dangereuse et toujours suivie d'une suppuration abondante ("Weller (3), Stellwag de Carion) (U). Est-ce crainte de se frayer un chemin dans la profondeur de l'orbite, pour saisir la totalité de la glande, est-ce méfiance inspirée par un aussi petit nombre d'observations ? toujours est-il que jusque dans ces derniers temps, on s'était résigné à laisser, dans les cas d'obstruction irrémédiable des voies lacrymales, les malades tourmentés indéfiniment par un larmoiement considérable, au lieu de leur faire courir les chances d'une opération réputée périlleuse (5).

C'est surtout en Angleterre que, par les soins de M. Z. Laurence, l'extirpation de la glande lacrymale a été remise en honneur, et adoptée par quelques-uns de ses confrères. Nous donnons en note le manuel opératoire décrit par cet auteur (6).

(1) Annales d'oculistique, t. X, p. 193. Mémoire sur un nouveau moyen de guérir les fistules lacrymales et les larmoiements chroniques réputés incurables.

(2) Journal fur Chirurgie u. Augenheilkunde, t. IV, H. 3, et Stoltenberg, Ueber die Ausrottung der 1h.ranendrv.se beini Thranentrâufeln. Wiirzbourg, 1849.

(3) Loc. cit., p. 175.

(Il) DieOphthalmologie, etc., t. II, p. 1043.

(5) M. Desmarres a eu, à la vérité, à déplorer la perte d'un œil consécutivement à l'extirpation d'une tumeur grosse comme une noisette et qui était située dans la région lacrymale, mais où est la preuve que cette tumeur avait avec la glande elle-même les moindres rapports ? Ajoutons qu'on devrait complètement renoncer à l'oblitération du sac lacrymal, si l'on prenait autant en considération les accidents qu'on a vus, dans plus d'un cas, suivre ce mode de traitement.

f6) Les instruments nécessaires sont : un scalpel étroit et long, des ciseaux mousses .

Les procédés mis en usage pour l'extirpation de la glande sont au nombre de trois. Dans le premier (auquel on a attaché, pour une raison que nous ignorons, le nom d'Acrel) (1), on incise la paupière supérieure sur le point le plus saillant de la tumeur que forme la glande altérée, en proportionnant l'incision au volume qu'elle présente. On divise ensuite l'aponévrose tarsoorbitaire, et l'on énuclée la glande en se servant, autant que possible, des doigts et du manche du scalpel. La tumeur enlevée et l'écoulement du sang arrêté, on réunit au moyen d'une simple suture.

Une deuxième manière de procéder consiste à inciser le tégument exun crochet double pointu et étroit et des pinces à ligature. Après avoir complètement anesthésié le malade, on incise la peau immédiatement au-dessus du rebord orbitaire dans son tiers externe ; on divise ensuite le fascia, qui réunit le cartilage tarse au périoste de l'orbite et l'on pénètre par des incisions successives, très-prudemment faites, dans la cavité orbitaire. Après s'être ainsi frayé un chemin, et en glissant le petit doigt le long du plancher de l'orbite, il est aisé, avec quelque expérience, de sentir la glande sous forme d'un corps lisse, arrondi et consistant. Il faut pourtant prendre soin de ne pas pousser avec trop de violence le doigt dans l'orbite, de crainte de luxer la glande qui n'est que faiblement attachée au périoste. Si pareil accident arrivait, ou si l'on rencontrait dans cette exploration quelque difficulté à sentir la glande, il serait préférable de diviser la commissure externe par une incision qui se réunirait à la première. Par ces incisions, qu'on a soin de placer de manière à ne pas intéresser l'artère temporale, on met à nu toute la partie externe du rebord orbitaire, et l'on tombe bien plus aisément sur la glande qu'on trouve, dans ces cas, beaucoup plus rapprochée du globe de l'œil que des parois orbitaires. Une fois renseigné sur la position de la glande, on introduit le double crochet avec le doigt qui lui sert de guide et qui en recouvre les pointes, et par .une demi-rotation imprimée à l'instrument, on saisit la glande qu'on attire en avant pour la détacher avec l'extrémité du scalpel. Je ne manque pas, dit M. Lawrence, de diviser chaque fois la portion enlevée afin de m'assurer que je n'ai pas enlevé un peloton de graisse, mais la glande elle-même. La section de la glande est dense, brunâtre et montre la structure lobuleuse des glandes en grappes. Quoiqu'il soit désirable d'extirper la glande aussi complètement que possible, le succès n'est pourtant pas compromis quand on ne réalise pas tout à fait cette condition. Généralement, une hémorrhagie assez forte a lieu après l'excision de la glande, mais on l'arrête par une irrigation d'eau fraîche, et l'on ne doit réunir la plaie que quand le sang a cessé de couler, si l'on ne veut pas avoir une infiltration sanguine considérable dans la paupière. La réunion doit être faite avec grand soin, surtout dans les cas où l'on a fait un lambeau triangulaire. Les accidents auxquels on s'expose dans cette opération consistent à entraver les mouvements du releveur (ptosis) et du droit externe, quand on n'a pas assez ménagé le fascia tarso-orbitaire, ou qu'on a froissé des parties qu'il fallait respecter. Du reste il paraît facile d'échapper à ces inconvénients passagers. (Voy. Ophthal. Iieview, octobre 1867, et Compte rendu du Congrès ophthalmologique international, session;i867.

(1) Voyez Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, p. 373.

lerne après avoir attiré fortement la paupière en bas, en poilant le couteau dans la peau du sourcil soigneusement rasée (Halpin). Après avoir, en second lieu, dégagé la glande autant que possible, on l'attire h soi avec une érigne ou après l'avoir embrassée dans une ligature.

On peut enfin se frayer un passage jusqu'à la glande, en fendant, d'après le conseil de Velpeau, la commissure externe des paupières jusque vers la tempe, de manière à mettre à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire.

Nous ne savons pas sur quelles observations M. Desmarres s'appuie, lorsqu'il affirme que la réunion qui succède à l'extirpation de la glande ne se fait pas, en général, par première intention (suivant M. Z. Laurence, le contraire a lieu). Il est urgent d'affronter aussi exactement que possible les lèvres des plaies par lesquelles on a pénétré à travers le tégument à côté du globe oculaire, dans la profondeur de l'orbite (1).

ARTICLE VIII

Parmi les anomalies congénitales de la glande lacrymale, deux sont importantes : l'absence et l'ectopie de cet organe. L'une et l'autre coïncident presque toujours avec des vices de conformation de l'orbite et de son contenu. L'absence complète de la glande, d'ailleurs très-rare, n'implique pas nécessairement l'absence de ses canaux excréteurs. Elle coïncide, dans la plupart des cas, avec l'anophthalmie. On a vu quelquefois la glande lacrymale occuper l'espace réservé au globe de l'œil. Quelques auteurs ont signalé, dans la paupière supérieure, l'existence d'une tumeur consécutive

(1) Encouragé par les succès de M,. Laurence, nous avons nous-même fait une fois l'ablation de la glande lacrymale (5 décembre 1867). C'est, à notre avis, la seconde opération de ce genre faite en France pour remédier à un simple épiphora. (M. Laurence relate vingt opérations d'extirpation de cette glande saine , exécutées une par Taylor, une par Textor, une par Bernard, une par Windsor, deux par Carter et enfui les quatorze autres par lui-même.) L'opération faite par nous fut pratiquée sur un ouvrier âgé de trente-huit ans, chez lequel nous n'avions pas réussi à forcer un rétrécissement du canal nasal du côté droit, et qui était atteint d'un larmoiement si intense, que pendant son travail les larmes s'échappaient goutte à goutte de la fente palpébrale. Le manuel opératoire ne présenta rien de particulier, et fut absolument le même que celui décrit par M. Laurence ; la partie enlevée fut envoyée à M. Cornil, qui quelques jours après m'adressait le note suivante : « La grosse masse grise et lobulée que vous m'avez envoyée, était uniquement composée du cul-de-sac provenant d'une glande acineuse, etc. » La réunion se fit par première intention, le gonflement et le faible ptosisde la paupière supérieure se sont dissipés rapidement et le malade ne se plaint (quinze jours après l'opération) que d'un larmoiement insignifiant.

à la déviation des conduits excréteurs, qui aboutissaient alors dans l'épaisseur de ce voile membraneux (Benedict, Ad. Schmidt, Rosas). Les conduits peuvent aussi faire complètement défaut (Wardrop, Jurine). Enfin on connaît quelques exemples de tumeurs congénitales de la glande (hydatides, dacryops). Pour plus de détails, nous renvoyons à la monographie de M. Gornaz [lac. cit., p. 2h).